Universidad Nacional Autnoma de Mxico Facultad de Estudios Superiores Iztacala Mdico Cirujano Segundo Semestre Prctica Clnica II

Profesores

Dr. Granados Lpez Rommel

Dra. Muoz Carlin Mara de Lourdes

Quinta Semana

Nombre: De la Fuente Hernndez Jos Alfonso Grupo: 2256 Entrega: 11 de Marzo de 2013

Distribucin de los Dermatomas y/o de los nervios perifricos:

Para poder hablar de dermatomas es necesario hablar antes de la sensibilidad. La sensibilidad es la facultad de un ser vivo de percibir estmulos externos e internos a travs de los sentidos, es la funcin del sistema nervioso que permite detectar a travs de los rganos sensoriales las variaciones fsicas o qumicas que provienen del interior del individuo o de su medio externo. La sensibilidad se hace consciente en el cerebro como experiencia subjetiva. A travs del sistema nervioso es por donde el organismo adquiere el conocimiento de las modificaciones del medio que lo rodea y de los posibles estmulos que pueden afectar la integridad del mismo, ah es donde entra en accin la funcin de la sensibilidad.

Los dermatomas son reas de la piel que tienen una inervacin por uno o ms nervios que se originan de las races dorsales de la medula espinal, es por estos dermatomas que se recoge informacin de tipo sensorial gracias a los estmulos que interactan con la piel, pudiendo ocasionar sensaciones como las cosquillas, comezn, ardor, temperatura, dolor entre otros. Hay varios tipos de sensibilidad: De la piel o sensibilidad consciente: Comprende la sensibilidad tctil, trmica y dolorosa, que en conjunto se denomina sensibilidad superficial. Estas sensaciones son el producto de los estmulos que interactan sobre la piel excitando un receptor u rgano sensorial, ya sea de naturaleza trmica, sensitiva o nociceptiva. Muscular y sea o sensibilidad profunda consciente: Consiste en el conocimiento del peso de los objetos o presiones ejercidas en una parte del cuerpo, tambin llamado barestesia, otro tipo de sensibilidad es la palestesica o de vibraciones captada por los huesos o periostio y la batiestesia, que consiste en el conocimiento de la posicin y lugar de las extremidades o diversas partes del cuerpo sin necesidad de verlas. Sensibilidad visceral: Es de tipo doloroso y es perceptible en distintos tipos de rganos, cabe decir que su percepcin es un tano difusa, no se localiza en un punto exacto, sino en la periferia o un dolor puede ser referido a otra zona cercana al punto exacto del origen del dolor. Superficial y profunda: Consiste en la sensibilidad estereognsica que le permite al paciente en cuestin identificar un objeto por sus caractersticas, ya sea textura, tamao, temperatura, etc. Sin el auxilio de la vista por ejemplo. Tambin comprende la sensibilidad grafestsica, que es la capacidad de percibir y reconocer sobre su piel algn dibujo o numero hecho con un objeto, esto sin la ayuda de la visin.

La evaluacin de la sensibilidad superficial abarca muchos aspectos: En primer lugar debemos de pedir al paciente que cierre los ojos. Se compara la sensibilidad en puntos simtricos de ambos lados del cuerpo as como en las reas proximales y distales de las extremidades cuando se examina la sensibilidad dolorosa, tctil y la temperatura. Las sensibilidades posicional y vibratoria se valoran primero en reas distales y, si estas son normales, se omiten las proximales. El estudio se divide en sensibilidad superficial (tctil, dolorosa y trmica) y sensibilidad profunda (artrocintica o posicional, vibratoria y apreciacin de peso).

1. Sensibilidad tctil: Para esta se utiliza un algodn o cerdas de crin de caballo o de pincel, se irn tocando con stas regiones del cuerpo sucesivamente y el paciente debe de ubicar el lugar (topognosia) y le momento en el que percibe el estimulo, al igual que la cantidad de veces que ha sido tocado consecutivamente en un rea en especifico. Tambin se evala l discriminacin entre dos puntos con un comps de weber para determinar la distancia mnima en que un paciente es capaz de distinguir o discriminar la percepcin de dos puntos distintos que estn estimulando una zona en concreto. 2. Sensibilidad dolorosa: Se explora causando el dolor mnimo a un paciente, ya sea aplicando presin o pinchando una zona, claro que sin provocar un dao. Se debe de interrogar sobre las reas de mayor o menor intensidad de dolor y las zonas en las que cambia la intensidad. Debe de dejarse un tiempo de unos dos segundos para evitar el efecto sumatorio. 3. Sensibilidad Trmica: Se usa un tubo de ensaye con agua caliente y con agua fra, el paciente por su parte debe tocar el tubo y poder referir si el objeto est caliente o frio.

La evaluacin de la sensibilidad profunda abarca: 1. Presin y peso: Barestesia y barognosia, estos se evalan aplicando presin sobre una zona, por ejemplo el dedo ndice, el paciente debe de referir que es lo que siente y en donde lo siente, mientras que la barognosia se evala pidiendo al paciente que sopese dos objetos similares y que ste refiera cual es el de mayor peso. 2. Sensibilidad vibratoria. Se explora con ayuda de un diapasn de 128Hz que, despus de hacerlo vibrar se coloca sobre los salientes seos. En circunstancias normales el paciente debe de percibir un extrao cosquilleo. Tanto la sensibilidad superficial como la profunda se alteran en caso de lesiones del nervio perifrico (polineuropatas, mononeuritis, etc.), races raqudeas, cordones medulares, tronco cerebral, tlamo, radiaciones talamocorticales y corteza cerebral. Dependiendo de las reas lesionadas y del tipo de sensibilidad alterada, es posible localizar el lugar de la lesin, los trastornos de la sensibilidad adoptan una topografa especfica. 3. Sensibilidad artrocintica oposicional. Se explora moviendo pasivamente una articulacin, frecuentemente las metacarpofalngicas y metatarsofalngicas; el paciente debe de sealar la posicin en que queda sta.

Clasificacin de los trastornos de la sensibilidad Positivos: Incluyen el dolor, las parestesias y las hiperestesias. Las parestesias son sensaciones extraas, percibidas generalmente como hormigueo o adormecimiento y espontneas, sin estmulo. La hiperestesia es la percepcin de los estmulos como s fueran ms intensos de lo que realmente son. Negativos: Incluyen la hipoestesia y la anestesia, que consisten respectivamente en la reduccin o anulacin de la capacidad de percibir estmulos.

Movimientos voluntarios e involuntarios

La exploracin del sistema motor debe realizarse de manera sistemtica abordando la inspeccin, la valoracin de la fuerza o balance muscular, el tono y los reflejos. El movimiento es una actividad regida por la inervacin de los msculos, es decir depende del sistema nervioso, en concreto por neuronas eferentes. La motilidad es el resultado de la suma de una o varias contracciones musculares breves, rpidas o bruscas que tiene como resultado el mismo movimiento y el desplazamiento del cuerpo o de la zona que se mueve. Aunque es destacable que en estado bipedestacional sigue habiendo contraccin muscular y no un movimiento, por lo que a una contraccin no necesariamente le procede un desplazamiento, y es en ste en que se puede medir un componente muscular muy importante, el tono.

Algo muy importante es la distincin de movimientos voluntarios, que son todos aquellos movimientos que el paciente controla y que tiene la disposicin de hacerlos o no a voluntad del mismo, y los movimientos involuntarios, que seran los movimientos reflejos y los automticos. El movimiento voluntario es el resultado de la transmisin del impulso nervioso proveniente de la corteza cerebral rumbo a las races ventrales de la mdula espinal gracias a la denominada va piramidal, que adems promueve la inhibicin de los movimientos involuntarios, mientras que en un movimiento reflejo o involuntario, el movimiento se da a nivel medular tras recibir un estimulo, la neurona aferente hace sinapsis con la neurona eferente provocando el movimiento, por lo que el centro de integracin no es en la corteza, conociendo a esta va como la va extrapiramidal. Exploracin La exploracin de los movimientos voluntarios comprende el examen de movilidad activa, fuerza muscular, motilidad pasiva y el tono muscular. Motilidad Activa Voluntaria: En el examen se evala que el paciente pueda realizar movimientos que normalmente son ejecutados por la accin de la voluntad, para ello el mdico le pide al paciente que mueva los distintos segmentos de su cuerpo como la cabeza, miembros superiores e inferiores. Cabeza y Cuello: Se evala la motilidad, los movimientos de extensin y flexin de la cabeza, su rotacin e inclinacin de los msculos del cuello. Miembros Superiores: Se evala la flexin y extensin de dedos, juntar y separar los dedos, tocarse los dedos con las yemas, abrir y cerrar los dedos, girar la mueca, extenderla y flexionarla, realizar supinacin y pronacin, doblar el codo, levantar el hombro, girar el brazo, etc. Miembros Inferiores: Flexin y extensin de los dedos del pie, girar el pie, doblar la rodilla mover la cadera, flexionar y extender la pierna, girar toda la extremidad y realizar movimientos de pronacin, supinacin, abduccin, aduccin y rotacin. En caso de que los movimientos no puedan hacerse plenamente se puede pensar en una paresia si hay prdida de la fuerza muscular y de una parlisis si hay prdida del movimiento en su totalidad. Aqu tambin se evaluara el trofismo muscular, es decir, la inervacin e irrigacin a un cuerpo muscular, si una de estas o ambas es deficiente se produce una prdida del volumen y una atrofia muscular, tambin se puede apoyar el mdico de la palpacin comparativa de los grupos musculares.

Para evaluar la posibilidad e paresias se utilizan las maniobras de Mingazzini, en esta se le pide al paciente que ponga en extensin los miembros superiores y en caso de paresia uno de los miembros caer lentamente, es igualmente aplicado para las extremidades inferiores.

La maniobra de Barr consiste en pedir al paciente, en decbito ventral, flexione sus piernas en un ngulo de 90 grados, en caso de paresia se ver caer un miembro lentamente.

Fuerza Muscular: consiste en que el paciente realice movimientos musculares mientras que el mdico se opone al movimiento aplicando su propia fuerza a manera de resistencia y se debe hacer de manera homloga, en caso de no hacerlo de esta manera se puede hacer la evaluacin con un dinammetro.

Tono Muscular: El tono muscular consiste en la resistencia que se percibe cuando se moviliza pasivamente una articulacin de un paciente en reposo. Se realiza en los miembros superiores e inferiores, que es donde mejor se aprecia, por ejemplo con el bailoteo de las muecas sacudiendo los antebrazos, estando el enfermo de pie, se rotan los hombros a uno y otro lado. En las extremidades inferiores, con el enfermo acostado, se observa el desplazamiento lateral de los pies al sacudir las piernas por las rodillas, o la oscilacin de las piernas con el paciente sentado en el borde de la camilla. Es importante evitar la tensin psquica o actividad voluntaria del paciente, para lo cual es til conseguir que este se relaje con frases como: ponga el brazo flojo .Se procede con la palpacin para distinguir su volumen y consistencia para despus mover las extremidades del paciente sin que ste lo haga de manera voluntaria, es decir, el mdico mueve las extremidades.

Hipotona muscular: En la inmensa mayora de los casos, en el adulto se debe a una lesin del sistema nervioso perifrico (SNP) o del cerebelo. La miopata tambin puede producir hipotona, no as las alteraciones de la transmisin neuromuscular. En el adulto las lesiones del sistema nervioso central (SNC) producen hipotona en la fase aguda por el shock funcional asociado, pero una vez establecida la lesin del SNC produce espasticidad.

Hipertona muscular: Hay dos grandes tipos de hipertona muscular por lesiones del SNC

Hipertona piramidal o espasticidad: Predomina en los msculos antigravitatorios (flexores de miembros superiores y extensores de miembros inferiores): extremidad superior semiflexionada, con aproximacin al tronco y flexin de la mueca y la pierna en extensin y rotacin interna con pie en equino y varo. Se observa el fenmeno de navaja de muelle, resistencia inicial que desaparece rpidamente a medida que el movimiento contina. Se acompaa de otros fenmenos de liberacin, como son hiperreflexia y clonus que, junto a paresia o parlisis y aparicin de reflejos patolgicos (Babinski) constituyen el sndrome piramidal. Este tipo de hipertona se considera expresin de una lesin de la primera neurona motora (vas piramidales).

Hipertona extrapiramidal o rigidez: Consiste en el aumento de resistencia a los movimientos pasivos por contraccin de los msculos extensores y flexores. Cuando la resistencia est presente durante todo el recorrido del movimiento se dice que es crea, cuando se detectan pausas se designa fenmeno de la rueda dentada. La resistencia se incrementa cuando se realiza un movimiento simultneo en otro segmento del cuerpo (se le pide al paciente que con el brazo opuesto realice la prueba dedo-nariz). Estos fenmenos son propios de alteraciones del sistema extrapiramidal.

Entre los movimientos encontramos: Temblor: Es el ms frecuente de los movimientos involuntarios y se caracteriza por movimientos rtmicos, regulares que pueden afectar la cara, las manos, la voz, la cabeza y los miembros inferiores. Su origen puede ser multicausal, implicando a causas metablicas, txicas, farmacolgicas, familiares o degenerativas.

Distonas: Constituye un trastorno del movimiento caracterizado por contraccin simultnea de msculos con actividades opuestas (antagnicas) que llevan a generar posturas anormales. Distona con afectacin general del cuerpo y otras que afectan reas muy limitadas como los prpados, las manos o tareas especficas como las que aparecen durante la escritura, durante el habla o la interpretacin de un instrumento musical. Coreas: Se define como movimiento coreico aquel movimiento involuntario, estereotipado, repetitivo, que interfiere con la actividad voluntaria; clsicamente se lo describi como Mal de San Vito. Las coreas comprenden un gran grupo de enfermedades, algunas espordicas y otras familiares. Entre stas ltimas se destaca la enfermedad de Huntington.

Mioclonas: Se define a los movimientos involuntarios, bruscos, de muy breve duracin cuya distribucin puede ser focal, multifocal o generalizada. Ataxia: Comprende un extenso nmero de entidades que se caracterizan por inestabilidad, incoordinacin motora y dificultad en la precisin de los movimientos al afectado, y que suele acompaarse de otras manifestaciones de compromiso del sistema nervioso.

Balismo: El balismo es un trastorno hipercintico caracterizado por un movimiento de lanzamiento violento e involuntario de las extremidades. Consiste en una liberacin excesiva de dopamina en el tlamo debido a una desinhibicin de los ncleos talmicos, que afecta a nivel cortical y que produce una influencia excitadora sobre las reas motoras de la corteza cerebral. Este tipo de afectacin tambin produce otras alteraciones como los tics o la corea.

Atetosis: Son lesiones en el sistema extrapiramidal que se manifiesta en movimientos lentos, involuntarios, incontrolados y sin objeto. Al tener los msculos de la boca afectados, los atestsicos presentan trastornos del lenguaje, pero son buenos formadores de conceptos y su inteligencia no se ve tan afectada como en otros subtipos de parlisis cerebral, como la rigidez o la espasticidad. Tics: Los tics son movimientos involuntarios y sin motivo aparente de grupos musculares. Tienen en comn que son movimientos convulsivos, inoportunos y excesivos y que el efecto de distraccin o el esfuerzo de voluntad disminuyen tal actividad. Convulsiones: Las convulsiones son sntomas de un problema cerebral. Ocurren por la aparicin sbita de una actividad elctrica anormal en el cerebro. Existen muchos tipos de convulsiones y algunos tienen sntomas leves. Las convulsiones se dividen en dos grupos principales. Las convulsiones focales, tambin llamadas convulsiones parciales, ocurren en una parte del cerebro. Las convulsiones generalizadas son el resultado de actividades anormales en ambos lados del cerebro. La mayora de las convulsiones duran de 30 segundos a 2 minutos y no causan daos duraderos. Las convulsiones pueden tener muchas causas, entre las que se incluyen medicinas, fiebre alta, lesiones en la cabeza y ciertas enfermedades. Las personas que tienen convulsiones recurrentes debido a un trastorno cerebral tienen epilepsia.

Coordinacin Motora y Equilibrio En este examen se evala desde la marcha hasta la coordinacin de movimientos tanto con los ojos cerrados como abiertos. La coordinacin y equilibrio se examinan por medio de una serie de pruebas que consiste en indicar un objetivo a los movimientos paciente: En un inicio se utilizan las pruebas ndice- nariz, ndice- oreja y dedo-dedo. Con el ndice extendido y los restantes dedos de la mano cerrados, se le ordena al paciente tocar la nariz con la punta del ndice, y luego el lbulo de la oreja, primero mirando y despus con los ojos cerrados. Se observar si el paciente alcanza directa y rpidamente el sitio sealado con el ndice, en forma precisa y justa, o si experimenta una serie de oscilaciones o bruscas proyecciones y toca primeramente otras partes de la cara que las sealadas, o bien se excede o detiene antes del lugar elegido.

Otra prueba es la de taln-rodilla, sta en decbito dorsal se le pide al paciente que toque con su taln la rodilla del lado opuesto deslizndolo luego, suavemente, a lo largo de la tibia hasta alcanzar el dedo gordo del pie, primero mirndolo y luego sin mirar. El mdico prestar atencin a la direccin del movimiento; reparar si el enfermo toca correctamente con su taln la rodilla o si el pie primeramente ejecuta toda una serie de oscilaciones o proyecciones laterales antes de llegar al fin propuesto, y alcanzado ste, si se desliza a lo largo de la tibia en lnea recta y apoyando levemente el taln, o lo hace en lnea quebrada o zigzag, con firmeza de apoyo y velocidad regular. Prestar atencin asimismo a la influencia del control visual, esto es, si la prueba se realiza igualmente bien al cerrar los ojos.

La coordinacin se evala con la marcha, en un inicio con los ojos abiertos, luego con los ojos cerrados, se observa si la marcha es normal o marcha de punta taln y cuando se evala con los ojos cerrados el mdico observa si no hay una marcha de estrella. La prueba se realiza en un pasillo donde el paciente pueda caminar a cierta velocidad.

La capacidad para estar de pie se valora con la prueba de Romberg. En esta prueba se evala la capacidad de equilibrio del paciente al estar parado, inicialmente con los ojos abiertos y pies juntos. Cuando hay alteraciones de la sensibilidad propioceptiva, al momento de cerrar los ojos el paciente oscila y puede caer, ese es el signo de Romberg.

Reflejos Definimos el termino reflejo como la respuesta motriz, secretoria o nutritiva inmediata, independiente de la voluntad, provocado por un estimulo adecuado, pudiendo ser o no consciente. Este acta mediante el arco reflejo el cual es entendido como unidad fisiolgica del sistema nervioso. Tipos de reflejos: Reflejo plantar: El sujeto examinado debe encontrarse en decbito dorsal y el miembro inferior extendido. Se roza la planta del pie en su parte externa desde el taln hacia arriba con un objeto romo. La respuesta que se obtiene es la flexin plantar de los dedos. Reflejo del trceps sural: Se estimula frotando la piel de la pantorrilla, logrando como respuesta la contraccin del msculo y la extensin del pie. Reflejos cutneo abdominales: Se roza la piel del vientre desde la parte lateral hacia la lnea media con un objeto afilado o borde de la ua. La contraccin muscular subyacente mueve la pared abdominal y arrastra el ombligo hacia el lado estimulado. Para el reflejo abdominal superior se estimula por abajo del reborde costal y para el reflejo abdominal inferior por arriba del pliegue inguinal. Reflejo cremasteriano y reflejo homologo en la mujer: En el varn se estimula la cara interna del muslo, en su parte superior, utilizando un alfiler, deslizndolo de arriba hacia abajo suavemente, la respuesta es la contraccin del cremaster del mismo lado. Con esta misma tcnica en la mujer se logra la respuesta de contraccin del oblicuo mayor. Reflejo corneal y conjuntival: Se exploran tocando la cornea o conjuntiva con un algodn o soplando ligeramente en el ojo abierto. La respuesta normal es la oclusin brusca de los prpados lo que indica que tanto la rama sensitiva (nervio trigmino) como la rama motora (nervio facial) no estn afectadas. Reflejo farngeo: Con el baja lenguas se procede a estimular la pared posterior de la faringe, la respuesta ser su contraccin, en algunas ocasiones produce sensacin de nauseas. Reflejo velopalatino: Estimulando el borde libre del paladar blando con un baja lenguas se observa su elevacin que normalmente es uniforme. Reflejo nasal o estornutatorio: Se logra introduciendo un pauelo en la nariz. La respuesta es el estornudo acompaado de lagrimeo. Este reflejo tambin se logra jalando de las vellosidades de la pared nasal.

Reflejo bicipital: El terapeuta debe sujetar el codo del paciente en semiflexion, se percute en el tendn del msculo y la respuesta ser flexin del antebrazo sobre el brazo. Reflejo tricipital: Se toma el brazo con una mano a nivel del codo dejando caer el antebrazo en ngulo recto, se percute el tendn del trceps y se obtiene como resultado extensin del antebrazo sobre el brazo. Reflejo estiloradial o del supinador largo: Para producir este reflejo se coloca el miembro superior con el antebrazo en flexin sobre el brazo, de manera que el borde cubital del antebrazo descanse sobre el terapeuta y se procede a percutir la apfisis estiloides del radio, la respuesta es flexin del antebrazo. Las respuestas accesorias son ligera supinacin y flexin de los dedos. Reflejo cubitopronador: En la misma posicin del anterior, se percute la apfisis estiloides del cubito, la respuesta es pronacin del antebrazo con ligera aduccin. Reflejo rotuliano o patelar: Se evala con el paciente sentado al borde de la camilla con las piernas en suspensin o con una pierna cruzada obre la otra. El estimulo es la percusin del tendn rotuliano, la respuesta es la extensin de la pierna. Reflejo aquiliano: existen 4 maneras distintas de evaluar este reflejo: 1. Paciente sentado al borde de la camilla o silla, se levanta ligeramente el pie con una mano y con lastra se percute el tendn de Aquiles. 2. Paciente de rodillas con los pies fuera del borde de la camilla, se lleva ligeramente hacia delante la planta del pie y se percute sobre el tendn. 3. En decbito dorsal, se coloca el pie del miembro a evaluar sobre el opuesto, con una mano se toma la planta del pie llevndolo ligeramente a dorsiflexion y se realiza la percusin. 4. Paciente acostado; se lleva la regin anterior de la planta logrando la dorsiflexion del pie, elongando de este modo el tendn aquiliano y se realiza la percusin.

Reflejo mediopubiano: Paciente en decbito dorsal con los muslos en ligera ABD y piernas en semiflexion; se percute sobre la snfisis pubiana, la respuesta es doble: una superior que consiste en la contraccin de los msculos abdominales y otra inferior que consiste en la aproximacin de ambos muslos por accin de los aductores.

Reflejo nasopalpebral: El estimulo es la percusin en la piel de le regin frontal media entre ambas arcadas superciliares, la respuesta es la contraccin del msculo orbicular de los parpados de ambos lados. Reflejo superciliar: Percutiendo la arcada superciliar se produce la contraccin del orbicular de los parpados del mismo lado. Reflejo maseterino: Se le pide al paciente que abra la boca y se percute sobre el mentn, o tambin se le introduce una cuchara con el mango apoyado en la arcada dentaria del paciente

Reflejos anormales Son aquellos reflejos que solo pueden ser despertados en condiciones anormales y cuya presencia indica la existencia de una interferencia orgnica en la funcin del sistema nervioso. Son provocados tambin por estmulos de distensin muscular o superficial pero se diferencian en que no pueden ser provocados en individuos normales y son ms complejos que el reflejo segmentario simple. Las alteraciones observables en los reflejos, bajo influencias patolgicas, se reducen a lo siguiente: Un reflejo normal puede tornarse vivo o exagerado; hiperreflexia. Un reflejo normal puede disminuir su intensidad o abolirse: hiporreflexia y arreflexia. Un reflejo normal puede invertir su respuesta: inversin del reflejo. Pueden aparecer reflejos que normalmente no existen: reflejos patolgicos.

Signo de Babinski. La estimulacin de la planta del pie extiende el dedo gordo, generalmente asociado a un movimiento de abanico de los dems dedos (abduccin y ligera flexin). No siempre es obvio, es decir, a veces la respuesta es ambigua o indiferente. En su expresin ms patolgica se produce la triple retirada: extensin del 1 dedo, flexin de rodilla y flexin de cadera. Si no se obtiene una respuesta, intentar otras maniobras. De Chaddock: se estimula la cara lateral del dorso del pie, desplazando el estmulo debajo del malolo externo y hacia los dedos de los pies. De Oppenheimer: Deslizar hacia abajo los nudillos o los dedos ndice y pulgar juntos, sobre el borde anterior de la tibia. De Gordon: oprimir firmemente los msculos de la pantorrilla. De Schaeffer: oprimir firmemente el tendn de Aquiles.

Bibliografa: Semiologa del Sistema Nervioso O. Fustinoni El Ateneo Mxico D.F. 1991 Pp.114-184, 192-281 Manual Mosby de Exploracin fsica M. Seidel, W. Ball Et. Al Elsevier Madrid, Espaa 2003 Pp. 786-808