Você está na página 1de 9

LA CONSULTA MDICA

a) La comunicacin en la consulta mdica, entrevista En el desarrollo de la entrevista mdica se establece una "relacin social" a travs de la cual se obtienen enunciados y verbalizaciones. Es una de las tcnicas ms apropiadas para acceder al universo de significaciones de los entrevistados y adems una instancia de observacin de sus caractersticas fsicas y conductales. Es de creencia general que para saber "algo de alguien" basta con preguntar, pero sto es slo parcialmente cierto, ya que supone que las preguntas formuladas por el mdico, pertenecen al mismo universo de sentido que las respuestas del paciente. El mdico que se pone en contacto con pacientes cuya cultura desconoce, incorpora respuestas de su propio marco. En el proceso de conocimiento, las preguntas y respuestas no son dos bloques separados, sino partes de una misma reflexin y una misma lgica, que es la de quien interroga: el mdico. Esto no se debe a que el paciente responda lo que el mdico quiere or (o no diga la verdad), sino a que cuanto diga, ser incorporado por el mdico a su propio contexto interpretativo, segn su propia lgica. Al plantear sus preguntas, el mdico establece el marco interpretativo de las respuestas, es decir, el contexto donde lo verbalizado por los pacientes tendr sentido para la consulta y el universo cognitivo del mdico. Este contexto se expresa a travs de la seleccin temtica y los trminos. Comprender los trminos de una cultura o de un grupo social, consiste en reconocer que el de los pacientes es un universo distinto al del mdico. Y esto no vale slo para los grupos tnicos (extranjeros, gitanos, tobas, matacos, mapuches etc.) sino para todos los agrupamientos humanos, a quienes se les reconoce una lgica propia para organizar su universo, en funcin de una especifica situacin socioeconmica. Este reconocimiento es vital para acceder a un universo diferente y peculiar de significaciones porque, de lo contrario, el mdico puede

suponer que est obteniendo respuestas a sus preguntas y a su universo; en realidad, esas respuestas estn siendo planteadas desde otro universo, pero el mdico las interpreta como respuestas dentro de su propio marco. Dicho de otro modo: aunque aparentemente manejen el mismo idioma, hablan de cosas diferentes pero no lo saben. Por ello se debe evitar proyectar conceptos y sentidos del mdico en las palabras del informante, corroborando lo que se propona encontrar. Esta es la diferencia entre una relacin que busca descubrir y otra que pretende ratificar; entre un enfoque que aspira integrar las significaciones del paciente y otra que proyecta en ellos los supuestos y la lgica del mdico. En sntesis, esta es la diferencia entre una entrevista centrada en lo social y otra que no lo es. A pesar de que la bibliografa mdica se refiere a la relacin mdicopaciente como entrevista individual, se observa que de cada tres consultas, una de ellas tiene a otras personas aparte del paciente, lo que origin en llamar relacin mdico-paciente-familia-comunidad al trmino anterior. As la entrevista puede ser individual colectiva: Se entiende por entrevista individual aquella que se realiza exclusivamente entre el mdico y el paciente. Las entrevistas colectivas son aquellas dnde participan, el paciente, el mdico y otras personas. Estas personas suelen ser familiares amigos del paciente, pero tambin se debe considerar la presencia de otros agentes del sistema de salud (mdicos consultores, asistentes, estudiantes, enfermeros, tcnicos, etc.). Adems es importante conocer las condiciones que hacen a las entrevistas (ver captulo variables a tener en cuenta en el interrogatorio), como los casos en que se entrevistan nios, adolescentes, intrpretes por otras lenguas culturas y personas incapacitadas para hablar, escuchar entender el dilogo establecido. Durante la entrevista existen habilidades a desarrollar, que incluyen: a) entender inquietudes preguntas sobre el estado del paciente proveniente de los miembros de la familia.

b) problemas ticos que determinan privacidad confidencialidad. c) cuestiones legales financieras que ataen al paciente. d) reconocer al miembro capaz de ayudar en las decisiones a tomar a partir de la entrevista.

La efectividad de estas consultas se basan en la observacin del desarrollo de las mismas durante un clima de tranquilidad, dnde se respeten las intervenciones y no se monopolizan los dilogos, dnde no ocurren comentarios sarcsticos, ni existen demandas por parte de los acompaantes. Durante la entrevista el mdico puede advertir conflictos entre los miembros de la familia que obran en forma negativa sobre el resultado esperado. El propsito es identificar los problemas que se perciben y los beneficios de la situacin para incentivar probables soluciones al respecto bien derivar a un terapeuta de familia. Es necesario reconocer las configuraciones familiares y los roles desempeados dentro de las distintas estructuras de familia, pues de esto dependen los conceptos de adaptacin reaccin al desequilibrio del proceso salud-enfermedad. La entrevista tiene diferentes lugares de desarrollo, los cuales pueden ser: consultorio, internacin, casa de cuidados crnicos, hogar, escuela, aulas, centro de trabajo, comunicaciones telefnicas, e-mail, etc. El logro de una buena comunicacin durante la entrevista permite recoger informacin sobre el problema presentado, desde la esfera fsica, emocional, conductal y cognitiva. Como tambin conocer estilos de vida, intereses, valores y preferencias, todo dentro del contexto que atraviesa al sujeto tal como su vida, situacin financiera, familia y planes futuros. El desafo es aprender a "escuchar" las respuestas del paciente, no interrumpir, no pensar sobre lo prximo que se piensa interrogar antes que el paciente finalice su exposicin, y fundamentalmente estar atentos a los sentimientos expresados por l como miedos, frustraciones prdidas. La comunicacin es necesaria para instrumentar la historia clnica

b) La Historia Clnica La historia clnica se estructura en tres partes principales: a) Anamnesis (es la que se trabajara en el ciclo que estamos atravesando) b) Examen fsico (se trabajaran las generalidades) c) Exmenes complementarios (se recorrer en el ciclo de diagnostico tratamiento y recuperacin).
*Se desarrollar nicamente la anamnesis, que tiene por finalidad obtener las caractersticas bio- psico-sociales del sujeto (variables) que conformarn la singularidad del paciente.

En el desarrollo de la anamnesis se debern tener en cuenta los siguientes ejes: 1) Explorar las experiencias de salud y malestar del paciente. 2) Entender la integridad de la persona y su contexto. 3) Encontrar una meta comn con el paciente. 4) Realzar la relacin con el paciente. 5) Incorporar la prevencin y promocin de la salud. 6) Tender hacia decisiones mutuas para lograr adherencia a las metas.

1) El malestar es una experiencia prctica de sntomas, sentimientos, disconfort, debilidad, actitudes y deterioro, representado por reacciones personales, interpersonales y culturales. El mdico debe investigar el malestar, tanto como la saludenfermedad y brindar el cuidado clnico a ambas. Es necesario que el mdico implemente una serie de preguntas direccionadas a los conceptos y significados (representaciones), que tiene el paciente acerca de los malestares sntomas (2) experimentados.

2) Entender la integridad de la persona y su contexto, debe considerar la familia, el trabajo, las crisis de vida, las influencias multiculturales y el efecto de la comunidad en la vida de la persona. Debemos recordar que, el entendimiento que el paciente tiene de su propio contexto (universo de significados), se encuentra en la consulta con el entendimiento que el mdico tiene de su propio contexto (universo de significados), que incluyen en ambos, creencias, educacin familiar y prejuicios. Las familias tienen una profunda influencia en las creencias, conductas y actitudes de sus miembros y en la respuesta al mejoramiento agravamiento de los malestares experimentados. Todo paciente est en una fase especfica en un estadio de vida, tal como, infancia, escuela primaria, adolescencia, adulto joven, formacin de familia, ser padres, adulto mayor, jubilacin y ser abuelos. Estas etapas influyen y determinan cambios que pueden dar origen a una buena adaptacin a dificultades. Conocer el trabajo la prdida del mismo, hace que conozcamos cmo puede afectar la salud de la persona, no slo en trminos de factores materiales, tal como recurso financiero, sino la salud mental de ese individuo. El tipo de trabajo tambin es importante para establecer posibles perjuicios a la salud, tales como enfermedades ocupacionales.

La comunidad influye con sus peculiaridades e influencias: - En los grupos sociales subalternos existe un alto ndice de pobreza, que determina: enfermedades infecciosas, deficiencia sanitaria y poblaciones rurales con limitado acceso a aguas limpias. - La urbanizacin y los movimientos migratorios tanto internos como externos.

- La influencia de los sistemas de salud la carencia de ellos. - La prevalencia del crimen y la violencia, afectan las situaciones de salud de las poblaciones y la comunidad .
*La problemtica de salud-enfermedad, es una expresin de las condiciones de vida de diferentes grupos de poblacin y que se articulan entre stas y los procesos sociales ms generales.

3) Encontrar una meta comn, no slo involucra al mdico y al paciente, sino a otros miembros de la familia u otros profesionales. Ambas partes deben participar en el proceso de acuerdo de metas, compartiendo informacin y de acuerdo a los valores, preferencias y posibilidades del paciente. Cuando se realiza una decisin de tratamiento, ambas partes deben acordar la decisin y llevar adelante el plan, dejando en claro los roles a cumplir y las responsabilidades a asumir.

4) La relacin mdico-paciente debe estar basada en los siguientes atributos: - Respeto - Empata - Honestidad -Tolerancia 5) Incorporar la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud, es alcanzar no slo el cuidado individual sino el comunitario, articulando los distintos niveles de atencin.

6) Las decisiones mutuas se realizan dentro de un esquema de objetivos comunes con el paciente. Compartir el significado de estas decisiones, las recomendaciones del tratamiento, de acuerdo a las preferencias y valores del paciente, no slo incrementa la satisfaccin de la prctica, sino la efectividad del tratamiento y reduccin de costos en el uso de recursos.

(1) y (2 ) Muniagurria, A. J. , La historia clnica en "Semiologa , Arte y Ciencia " U.N.R. Editora. ; de Muniagurria A. J. y Libman J., " Semiologa Clnica " edit. El Ateneo, Rosario. Argentina, 1998.

c)La Historia Clnica como tcnica del "Proceso Comunicacional"

Las habilidades de comunicacin son efectivas dentro del mtodo clnico y el mejor aprendizaje es la observacin durante una consulta real, video desarrollo de un juego-rol. Puede seguirse una secuencia de pasos para entender cmo establecer el proceso comunicacional, recordando una palabra gua (PRACTICA).

P- preparando la visita El paciente tiene una forma de establecer la comunicacin que es personal y nica, llamada singularidad. El mdico necesita adoptar una actitud que transmita la interpretacin: " Estoy listo para escuchar tu historia" (la "mirada mdica", envolvente, interesada y observadora). No deben existir interrupciones a partir del momento de iniciada la entrevista, para lograr el clima de contencin y confort .

R- relacin mdico-paciente El mdico debe hacer saber al paciente que est naturalmente interesado en establecer una buena relacin. Saludar de una manera respetuosa, presentarse y estar atento al confort del paciente. Brindarle total atencin, no escribir notas hablar por telfono durante la entrevista. Las preguntas debern ser abiertas animando al paciente para establecer las razones del encuentro, por ej. : -Qu te trajo aqu hoy? -Qu puedo hacer yo por ti? -Cul es t problema?

No interrumpir la apertura al dilogo, es quizs la habilidad ms importante.

Una de las habilidades a desarrollar para la comunicacin es:

"hacer contacto con la mirada"

- Menear la cabeza. - Facilitar con gestos como: ah, s-s, adelante. - Permitir un tiempo de espera silencio: poniendo atencin a esos silencios y al lenguaje corporal y gestual. - Interrogar: algo ms? - No apurarse por escribir y no interrogar rpidamente otra cuestin. - No elaborar juicio de valor para lograr la confidencialidad y la confianza de nuestro paciente. Los mdicos tocan al paciente durante el examen, sin embargo tocarlo sensiblemente y naturalmente durante la entrevista puede ayudarlo a expresar sus sentimientos.

A- ansiedades- Cules son los deseos del paciente?

Las preguntas abiertas permiten que el paciente responda en sus propias palabras. Nosotros podemos explorar de la siguiente manera:

-ideas:

Qu piensas que te ocasiona este problema?

-sentimientos: Cul fue la peor cosa que pensaste sentiste que podra sucederte? Cmo piensas que podras dejar de sentir sto?

-expectativas: Qu imaginas t qu podramos hacer por sto?

C- Claro lenguaje Se debe conseguir un claro lenguaje de comunicacin, para lograr la colaboracin y participacin del paciente en la consulta. El mdico una vez que ha valorado los problemas del paciente, proceder a explicar lo que est sucediendo, informando la causa probable del problema (etiologa), el diagnstico probable y el futuro (pronstico) que se espera. Tambin har saber al paciente lo que piensa al respecto y formular el plan de manejo. Una vez finalizada la explicacin deber cerciorarse que el paciente ha entendido y de ser posible que repita lo que se comprendi al respecto.

TI- trato interaccin mutuo Se establecer un trato de interaccin mutuo, entre mdico-paciente, dnde las necesidades de ambos se encuentren reconciliadas para el desarrollo de un plan de manejo. La negociacin est definida como una concesin con un alcance de acuerdo y compromiso. El compromiso est definido como un acuerdo conjunto de concesiones en ambos lugares.

CA- convertir en accin Se debe establecer cmo convertir en accin el manejo del plan, de acuerdo a las necesidades, valores, preferencias y posibilidades del paciente y aceptadas mutuamente entre ambas partes. Esto involucra medicacin, investigaciones interconsultas, pero podra englobar tambin modificaciones de estilo de vida, plan para mejorar dificultades en las relaciones familiares acuerdos de organizacin de recursos basado en la comunidad.