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Simpsio:

FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 3 Parte Captulo VIII

Dr ena gem pleur al Drena enag pleural


Drainage of pleural fluids
Federico Garcia Cipriano, Lycio Umeda Dessote

RESUMO A drenagem pleural procedimento cirrgico largamente utilizado na prtica mdica diria, que permite o restabelecimento das presses negativas no espao pleural. Apesar de ser considerado ato relativamente simples, poder levar graves complicaes devido a falta de cuidados que precisam ser respeitados. Procuramos ressaltar alguns aspectos que, se no respeitados no seu conjunto, acabam determinando o insucesso dos procedimentos de drenagem de trax. Palavras-chave: Drenagem Pleural. Drenagem/tcnicas. Derrame Pleural. Drenagem/mtodos.

"Drenagem pleural, um procedimento aparentemente simples deve ser realizado de forma correta, sem as imperfeies comumente observadas". Adib D. Jatene. A drenagem pleural um procedimento mdico largamente empregado na prtica mdica diria, em situaes eletivas e de emergncia. Considerado como ato relativamente simples, poder levar a severas complicaes devido falta de cuidados que precisam ser respeitados. Como o procedimento usado em diferentes especialidades mdicas, no apenas sua instalao, mas tambm seu controle so frequentemente, atribuies de no especialistas em cirurgia torcica. Desta forma, procuramos, de maneira simplificada, ressaltar alguns aspectos que, se no respeitados no seu conjunto, acabam determinando o insucesso dos procedimentos de drenagem de trax.

1. Introduo
O fator responsvel pela entrada e sada de ar dos pulmes o gradiente de presso gerado pela movimentao da caixa torcica. Esse gradiente, transmitido atravs do espao pleural (espao compreendido entre as pleuras parietal e visceral) que mantm sempre uma presso negativa, faz com que mesmo em repouso os pulmes permaneam expandidos. E a presso pleural que de -4 cm de H2O na expirao vai a -8 cm de H2O na inspirao, em condies normais (Figura 1). Inmeras causas como traumas, atos cirrgicos e doenas pleurais podem provocar acumulo de gs ou lquido na cavidade pleural alterando esse sistema pressrico, determinando colapso pulmonar e insuficincia respiratria de intensidade varvel (Figura 2).

1. Docente. Diviso Cirurgia Torcica e Cardiovascular. Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da USP.

Correspondncia: Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. Hospital das Clnicas da FMRP-USP - 9 andar Avenida Bandeirantes, 3900 14048-900 - Ribeiro Preto/SP Artigo recebido em 20/07/2010 Aprovado para publicao em 24/02/2011

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Cipriano FG, Dessote LU. Drenagem Pleural

Figura 1: Anatomia da cavidade pleural e presso intra-pleural

Nessas situaes uma drenagem pleural est indicada. Porm, embora seja procedimento rotineiro em hospitais, o que se observa que os cuidados com os drenos torcicos costumam variar muito, no s de um hospital para outro, como tambm entre as vrias equipes (mdica, fisioterpica e de enfermagem) que assistem ao paciente, podendo comprometer o resultado de uma drenagem torcica.

A seguir descrevemos as caractersticas ideais desses componentes. 2.1 Dreno de trax Tubular multiperfurado pela maior superfcie de drenagem e menor chance de obstruo (Figura 4). Siliconizado, pois dificulta a aderncia de cogulos. Consistncia firme pela menor chance de colapsar e de formar cogulos; evite drenos rgidos que provocam dor e podem lesar o pulmo. Calibre em adultos: 36 F (3/8') em hemotrax ou derrames espessos; 28 F (1/4') em pneumotrax ou derrames fluidos. Calibre em crianas: 16 F em recm nascidos; 22 F com 1 ano de idade.

2. Caractersticas Ideais do Sistema de Dr ena gem Torcica Drena enag


Um sistema de drenagem composto por: 1) dreno de trax 2) conexes intermedirias e extenses 3) frasco selo de gua.

Figura 2: Indicaes de drenagem pleural.

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Figura 3 - Sistema de drenagem pleural

Radiopaco ou com linha radiopaca o que permite confirmar, por radiografia, se a ltima perfurao do dreno est na cavidade pleural e a sua posio.

frouxamente pele, ajudando a fix-lo no local de sua insero. - O "meso" e o "contra-meso" so feitos a seguir e devem permanecer enquanto permanecer o dreno, sendo refeitos sempre que necessrio. Eles auxiliam na fixao, reduzindo a dor e risco de sada acidental do dreno. Para fazer o "meso" e "contra-meso" recorte uma tira de 20 cm e duas tiras de 10 cm de comprimento de fita adesiva hospitalar de 5 cm de largura (micropore ou esparadrapo). Envolva o dreno na metade da fita longa (20 cm), e colando fita com fita por 2 cm abaixo do dreno. Fixe o restante da fita adesiva na pele. Faa o "contra-meso" afixando as fitas menores (10 cm) sobre cada lado do "meso", paralelamente ao dreno (Figura 5). - Posicione adequadamente o dreno em relao ao corpo do paciente evitando dobras em relao ao seu maior eixo. Evite fixaes na regio do quadril, pois a movimentao do doente pode provocar angulaes no dreno. - A fixao do dreno depende muito mais do "meso" e "contra-meso" do que do ponto na pele. 2.2 Conexo intermediria e extenso Conector (intermedirio) entre o dreno e a extenso, preferencialmente de plstico transparente e de calibre compatvel. Conectores ou extenses de calibre reduzido no do boa vazo ao fluxo de ar em fstulas areas de alto dbito e se obstruem facilmente por cogulos (Em tempo: fstula area decorre das roturas de brnquios ou de bolhas de enfisema que mantm um escape constante de ar para a cavidade pleural). Use fita adesiva hospitalar para fixar a conexo. (Figura 6)

Figura 4: Drenos tubulares multiperfurados.

Fixao deve ser feita com um ponto de nylon ou algodo na pele, alm de fixao adicional por "meso" e "contra-meso" para evitar deslocamentos que alterem a posio do dreno (Figura 5). Orientaes para fixao do dreno pleural: - O ponto dado pelo cirurgio logo aps a drenagem amarrado firmemente em torno do dreno e

Figura 5: Esquema de fixao do dreno com "meso"e "contrameso".

Figura 6: Conexo dreno-extenso fixada com fita adesiva hospitalar em espiral.

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Extenso de ltex ou plstico transparente (com dimetro interno mnimo de 0,95 mm) permite a visualizao da coluna lquida no seu interior. Evite extenses reesterilizadas e que perdem a consistncia e colabam naturalmente ou com a aspirao do sistema. O comprimento da extenso deve ser suficiente para permitir a mudana de decbito do paciente, mas na muito longa, evitando a formao de alas que podem criar colunas hidrostticas dificultando a drenagem. 2.3 O frasco selo de gua (Figura 7) Frasco de vidro ou plstico transparente e graduado para permitir o controle do volume drenado. Conexo e respiro de calibre adequados: pacientes com fstulas podem ter fluxo areo alto principalmente durante a tosse ou ventilao mecnica. Nvel lquido o mecanismo que funciona como vlvula no sistema de drenagem, cobrindo os 2 cm distais do tubo do frasco selo de gua. Esse mecanismo permite a drenagem do lquido ou gs e impede a entrada de ar na cavidade pleural. Entretanto se o tubo estiver mergulhado mais que 2 cm, a drenagem area acaba sendo prejudicada porque aumenta a resistncia ao fluxo de drenagem.

so negativa no frasco facilitando a drenagem. Sua indicao formal nos casos de drenagem sem expanso pulmonar completa, geralmente quando h grandes fstulas areas. A aspirao do sistema de drenagem pode ser feita com frasco de aspirao, tubo regulador de vcuo ou sistema de alto fluxo. 3.1 Frasco de aspirao A presso negativa aplicada ser determinada pelo comprimento do tubo regulador de presso que estiver mergulhado no lquido. Se o tubo estiver mergulhado 20 cm no lquido, a presso ser de -20 cm H2O. (Figura 8).

Figura 8: Sistema de aspirao com dois frascos.

3.2 Tubo regulador do vcuo Mesmo princpio de funcionamento do frasco de aspirao (Figura 9). Esses dois sistemas tm o inconveniente de serem sistemas de baixo fluxo, independente da presso negativa que est sendo empregada. Alm disto, podem bloquear o sistema se houver diminuio ou interrupo do vcuo. Importante: o frasco de aspirao ou o tubo regulador de vcuo devem manter um borbulhamento constante enquanto esto sendo aspirados. A parada do borbulhamento , durante a tosse ou expirao forada, significa que o dbito areo da drenagem maior que a capacidade de vazo de fluxo do sistema.
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Figura 7: Frasco selo de gua.

3. Aspirao do Sistema
A aspirao aplicada ao respiro do frasco selo de gua anula a presso atmosfrica e produz pres-

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Observao: o importante num sistema de aspirao no o nvel de presso negativa empregada, mas sim o fluxo que o sistema alcana. Mantenha a presso de aspirao entre -10 a -20 cm H2O para crianas e -20 a -30 cm H2O para adultos. Procure utilizar sistemas de aspirao com alto fluxo de drenagem.

4. R ecur sos Alter na ti vos do SisteRecur ecursos Alterna nati tiv ma de Drenagem
Embora se consiga resolver a maior parte dos casos de drenagem torcica apenas com o uso do frasco selo de gua e do frasco de aspirao, existem outros recursos que podem ser teis em situaes especiais. 4.1 Frasco Coletor Quando o volume de drenagem for alto pode ser utilizado um frasco coletor, que pode ser um compartimento isolado, evita a necessidade de esvaziar constantemente o nvel do lquido do frasco selo de gua. Todavia, lembre-se que o frasco coletor aumenta o espao morto do sistema funcionando como uma extenso do espao pleural do paciente. Por isso sempre que usar um frasco coletor utilize um esquema de aspirao associado ao sistema (Figura 11). 4.2. Sistemas industrializados combinados que funcionam baseados no princpio clssico de drenagem, e que incorporam na mesma unidade o frasco coletor, o frasco selo de gua e o frasco de aspirao. Apesar de funcionarem interligados, suas 3 cmaras so independentes, facilitando seu manuseio e fazendo com que o volume de drenagem no interfira com o nvel lquido do no frasco selo de gua. Sua desvantagem o alto custo e o fato de no ser produzido em nosso meio (Figura 12).

Figura 9: Tubo regulador de vcuo.

3.3 Aspirador de alto fluxo o melhor sistema de aspirao com nvel de presso facilmente regulvel, no bloqueia o sistema mesmo se o aparelho estiver desligado, porm no disponveis em nosso meio alm do custo elevado (Figura 10).

5. Cuidados com o sistema


5.1 Curativo dirio Deve ser mantido sempre limpo e seco em torno do dreno. Use uma gaze dobrada em tringulo envolvendo o dreno junto inciso cutnea e fixada na fita adesiva. Drenagem peritubular pode significar infeco no trajeto do dreno, obstruo do sistema ou um orifcio do dreno na parede torcica. (Figura 13).

Figura 10: Aspirador de alto fluxo

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Figura 11: Sistema de aspirao com 3 frascos.

Figura 12: Sistemas industrializados combinados

5.2 Fixao Refaa o "meso" se necessrio e confira o ponto de fixao. Lembre-se, um "meso" bem feito evita sadas acidentais do dreno. 5.3 Conexes e extenses Verifique se no h cogulos; fixe os conectores com fita aplicada em espiral de tal forma que voc consiga ver os pontos de conexo, que so os mais propensos a reter cogulos.
Figura 13 - Curativo de insero do dreno torcico

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5.4 Nvel lquido do selo de gua Mantendo-o de forma que o tubo fique mergulhado 2 cm no lquido. Se houver muita drenagem voc ter que esvaziar constantemente o frasco selo de gua (ou usar o frasco coletor). Troque o lquido do frasco selo de gua ao menos uma vez ao dia: pince o dreno o tempo mnimo necessrio, desconecte a tampa do frasco, esvazie e anote o volume drenado, e reponha o nvel lquido do frasco com gua destilada ou soro fisiolgico. Cuide para no contaminar o sistema. 5.5 Controle da drenagem anote rigorosamente qual o volume drenado por unidade de tempo (Ex.: 250 ml/6h). Para isso, utilize a fita adesiva junto a escala do frasco selo de gua. Marque o dia e a hora da troca do lquido de drenagem. Trocando o lquido, troque tambm a fita adesiva pois marcas sobrepostas prejudicam um controle adequado. anote o aspecto do lquido drenado: amarelo citrino, sangue, pus, quilo. anote se existe fstula area (borbulhamento no frasco selo de gua). 5.6 Evitar alas na extenso do sistema Pois elas dificultam a drenagem do ar. 5.7 Evitar formao de bolhas Coloque 10 gotas de silicone lquido ou lcool no frasco selo de gua para evitar a formao de bolhas que podem esgotar o lquido do selo de gua por evaporao e produzir pneumotrax ou subir no aspirador, danificando-o. 5.8 Localizao do dreno Verifique na radiografia de trax se no houve deslocamento e confirme se o ltimo orifcio do dreno permanece na cavidade pleural. Drenos deslocados, com o ltimo orifcio na parede torcica podem causar pneumotrax ou enfisema subcutneo. Quando excessivamente introduzidos podem provocar dor referida no ombro. Drenos angulados podem comprometer a drenagem e provocar dor ou soluos por estmulos no diafragma. 5.9 Vazamento no sistema Borbulhamentos no frasco selo de gua podem ser devidos a: fstula area;

drenos mal posicionados; vazamento no sistema. Para excluir vazamentos conecte um sistema de aspirao no respiro do frasco selo de gua. A seguir pince o dreno prximo parede torcica. Se para de borbulhar, trata-se de fstula area. Se persistir borbulhando significa que h entrada de ar em algum local do sistema. Cheque as extenses e conexes. Se necessrio, troque o sistema.

6. O que deve ser feito:


A sada acidental de um dreno de trax nunca deveria ocorrer. Por isso fundamental que o mesmo esteja bem feito. 6.1 Se ocorre sada acidental do dreno em paciente que no tem fstula area: Ocluir RAPIDAMENTE o orifcio do dreno; no fique esperando material de curativo, use o que tiver s mos (lenol, toalha, etc.) ou simplesmente aproxime as bordas do orifcio com os dedos; Avisar o mdico responsvel; Fazer curativo compressivo; No deixe o paciente sozinho; procure tranqilizalo; Administrar O2 se o paciente apresentar desconforto respiratrio; Se o paciente piorar descomprima o orifcio; na dvida prefervel um pneumotrax total a um pneumotrax hipertensivo. 6.2 Se ocorre sada acidental do dreno em paciente que tem fstula area: Ocluir o orifcio do dreno na inspirao e abrir na expirao; a ocluso continua provoca um pneumotrax hipertensivo que pode levar a balano de mediastino e parada cardaca; Avisar o mdico responsvel rapidamente; Preparar material para drenagem de emergncia. 6.3 Se o paciente apresentar enfisema subcutneo aps a drenagem: Afastar hiptese de obstruo do sistema; Checar se o ltimo furo do dreno no est fora da cavidade pleural; Avaliar se o dreno consegue dar vazo ao fluxo de fuga area da fstula.

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Ocasionalmente so necessrios dois drenos e aspirao do sistema em pacientes com fstula area de alto dbito. 6.4 Se o dreno borbulhar excessivamente? Voc tem trs possibilidades: ser uma fstula area de alto dbito; certifique-se que o mdico responsvel pelo paciente esteja ciente; o ltimo furo do dreno est fora da cavidade pleural; uma radiografia de trax pode esclarecer, se tiver sido utilizado dreno com linha radiopaca com o ltimo furo feito sobre a linha; haver perfurao ou vazamento nas conexes ao longo do sistema de drenagem. 6.5 Se a coluna lquida do dreno parar de oscilar? Verifique se: o sistema est ocluido; trata-se de dreno mediastinal: em geral drenos no mediastino oscilam pouco com a respirao e mais com os batimentos cardacos; o paciente encontra-se sob ventilao mecnica: nesses casos o paciente respira pela presso positiva do aparelho e no por "aumento" na presso negativa do espao pleural; o pulmo est totalmente expandido: quando isso ocorre as pleuras parietal e visceral se acolam tornando virtual o espao e diminuindo a presso negativa intrapleural fazendo a coluna lquida do dreno parar de oscilar. Observao: Num dreno intrapleural a coluna lquida oscila para cima na inspirao e para baixo na expirao; oscilao em sentido inverso significa que o dreno deve ter sido colocado inadvertidamente na cavidade abdominal.

8. O que deve ser evitado


Evite clampear o dreno no transporte do paciente. Evite ordenhar o dreno, pois esse procedimento pouco efetivo e pode gerar uma presso negativa muito alta (com exceo dos drenos mediastinais). Quando necessitar desobstruir o sistema, desconecte a extenso, e introduza uma sonda nasogstrica calibrosa pelo dreno, aspirando intermitentemente. Notado que o dreno est prvio, retire rapidamente a sonda e clampe o dreno at conectar novamente a extenso do selo de gua. Lembre-se de retirar o clampe do dreno. Tome todos os cuidados de antissepsia para esse procedimento.

9. O que nunca deve ser feito


Nunca eleve o frasco selo de gua ao nvel do trax do paciente pois o lquido drenado ir refluir para a cavidade pleural. Nunca desligue uma aspirao sem antes desconectar o sistema de aspirao do respiro do frasco selo de gua. Nunca clampeie um dreno que estiver borbulhando quando for trocar ou elevar o frasco, se possvel use apenas os dedos para pinar a exteno. Lembre-se: um dreno clampeado pode provocar um pneumotrax hipertensivo, com balano do mediastino e parada cardaca (Figura 14). Nunca conecte a rede de vcuo direto no respiro do frasco selo de gua, use sempre um sistema regulador (frasco de aspirao ou tubo regulador de vcuo).

7. Retirada do dreno
Critrios para retirada de um dreno pleural: a radiografia de trax mostrar que o pulmo est completamente expandido; o volume da drenagem for pequeno (entre 50 a 100 ml em 24h); aspecto claro (seroso) do volume drenado; o dreno no borbulhar a pelo menos 24h.

Figura 14: Pneumotrax hipertesivo provocado por clampamento de dreno borbulhando.

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ABSTRACT Drainage of pleural fluids, which allows for the reestablishment of negative pressures in the pleural space, is widely employed in routine medical practice. Despite being considered a relatively simple act, it may lead to severe complications if adequate care is not taken. We will highlight some aspects which, if not well tended to, will result in unsuccessful outcome of chest drainage procedures. Keywords: Pleural Drainage. Drainage/techniques. Pleural Effusion. Drainage/methods.

Bibliografia recomendada
1. Miller KS, Sahn SA. Chest Tubes - Indications, Technique, Management and Complications. Chest 1987;91:258-64 2. Munnell ER. Thoracic Drainage. Ann Thorac Surg 1997;63:1497502 3. Perfeito JAJ. Tcnicas cirrgicas de pleurodese nas afeces pleurais - Puno e drenagem pleural. In: Cukier, A.; Nakatani, J.; Morroni, N. - Pneumologia: atualizaao e reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1997. p.609-15. 4. Perfeito JAJ, Crotti PLR, Succi JE, Leo LEV. Procedimentos de urgncia em cirurgia torcica. In: Burihan E. Emergncias em cirurgia. So Paulo, Sarvier, 1995. p.125-36.

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