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Alteraes osteomusculares durante a gravidez. As suas influncias no desempenho do trabalho da gestante


Cambios musculoesquelticos durante el embarazo. Sus influencias en el rendimiento laboral de las mujeres embarazadas
Fisioterapeuta pela UDESC (Brasil)

Anne Caroline Luz Grudtner da Silva


anne_clg@hotmail.com

Resumo A gravidez sinnimo de diversas mudanas, durante este perodo a mulher passa por alteraes fsicas e emocionais. Durante os nove meses de gestao, a futura me passar por mudanas hormonais, circulatrias, digestivas, metablicas, musculares, digestivas e outras; com o objetivo de se adaptar e permitir o desenvolvimento normal do feto. As mulheres tm participado cada vez mais do mercado de trabalho, e muitas delas precisam trabalhar mesmo durante a gestao, e assim enfrentam muitas dificuldades relacionadas s alteraes comuns ao perodo gestacional. Portanto torna-se importante para o fisioterapeuta conhecer as influncias das alteraes fisiolgicas da gravidez na execuo do trabalho da gestante, especialmente as relacionadas ao sistema msculo-esqueltico, podendo deste modo intervir e melhorar suas condies de trabalho e amenizar os problemas encontrados. Unitermos: Gestao. Alteraes msculo-esquelticas. Fisioterapia http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Ao 14 - N 141 - Febrero de 2010 1/1

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Gravidez

Dieta na gravidez

Trabalho de parto

Gravidez de risco

1.

Desenvolvimento
1.1. A mulher em nmeros

Para cada 100 mulheres havia no Brasil 96,93 homens, ou seja, em nmeros absolutos havia mais 2 647 140 mulheres do que homens. Os censos anteriores igualmente revelavam a maior presena de mulheres no Brasil, sendo a principal razo disso o diferencial de mortalidade que determina uma vida mdia mais elevada para as mulheres. Nas ltimas duas dcadas, a proporo de homens vem se reduzindo muito discretamente, passando de 98,7 em 1980 para 97,5 em 1991 e 96,9 em 2000 (IBGE, 2000). De acordo com o Censo Demogrfico 2000, havia no Brasil um contingente de 86 223 155 mulheres, das quais 11 160 635 eram responsveis pelos domiclios, correspondendo a 12,9% (IBGE, 2000). Este no um evento exclusivo do Brasil, visto que com o crescente aumento do desemprego em todo o mundo, comum que as mulheres provejam seu prprio sustento, bem como a grvida e a parturiente (POLDEN; MANTLE, 2000). A sociedade brasileira passou por profundas transformaes demogrficas, socioeconmicas e culturais nestes ltimos 20 anos, que repercutiram intensamente nas diferentes esferas da vida familiar. As tendncias que mais se destacaram quanto s formas de organizao domstica foram: a reduo do tamanho das famlias e o crescimento da proporo das famlias, cujas pessoas responsveis so mulheres (IBGE, 2000). Em 2000, o Censo Demogrfico verificou que 24,9 % dos domiclios tinham mulheres como responsveis. O Nordeste apresenta maior proporo de domiclios, cuja pessoa de referncia do sexo feminino, 25,9%, seguida pela Regio Sudeste, 25,6%. Porto Alegre a cidade que se destaca com a maior proporo, 38,2%, de domiclios com responsveis mulheres. Os domiclios com responsveis do sexo feminino podem ser considerados um fenmeno tipicamente urbano, visto que

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91,4% dos mesmos esto localizados em cidades, enquanto apenas 8,6% esto dentro dos limites rurais (IBGE, 2000). Um tero das mulheres responsveis pelos domiclios tem mais de 60 anos de idade, sendo a maioria delas vivas. A faixa etria que vai de 30 a 50 inclui, com maior freqncia as mulheres com casamentos dissolvidos. Segundo os dados mais recentes do Registro Civil, 60% das dissolues conjugais ocorrem justamente nesta faixa etria. Quando se analisa o conjunto de pessoas de 15 a 19 anos responsveis pelo domiclio, verifica-se que, neste grupo de 328 mil jovens, encontrada uma proporo de mulheres bastante elevada em relao aos outros grupos etrios, 27,4%. Certamente, trata-se de jovens mes solteiras e, tambm, de jovens arrimos de famlia (IBGE, 2000). Em 2000, no conjunto das crianas brasileiras de 0 a 6 anos de idade, 18% viviam em domiclios cujos responsveis eram mulheres. Sendo que nos municpios de Salvador, Recife e Belm, quase um tero das crianas na primeira infncia viviam em domiclios com mulheres responsveis. Este perodo inicial da vida das crianas requer uma slida infra-estrutura social e econmica que possa dar conta de seu pleno desenvolvimento, visto que o meio influencia este desenvolvimento (IBGE, 2000). 1.2. As alteraes fisiolgicas da gravidez

Para compreender melhor as dificuldades que a gestante enfrenta na realizao de seu trabalho, e assim poder intervir e facilitar a passagem por este perodo, necessrio conhecer a fisiologia da gravidez e todas as alteraes que a acompanham. A fisiologia materna fica alterada, durante a gravidez, por vrios modos. Primeiramente, modificaes acessrias ocorrem em seus rgos reprodutivos e em suas mamas para assegurar o desenvolvimento do feto e a nutrio da criana aps o nascimento. Segundo, todas as funes metablicas ficam aumentadas para suprir a nutrio do feto em crescimento. Terceiro, a grande produo de hormnios pela placenta produz efeitos colaterais, no diretamente relacionados com a reproduo (GUYTON, 1998). Ento, as mudanas da gravidez so, principalmente, o resultado da interao de quatro fatores: as mudanas hormonalmente mediadas no colgeno e no msculo involuntrio; o aumento do volume total de sangue com fluxo aumentado de sangue para tero e rins; o crescimento do feto que leva a ampliao e deslocamento do tero; e por ltimo o aumento do peso corporal e mudanas adaptveis no centro de gravidade e postura (POLDEN; MANTLE, 2000). Mudanas significativas no perfil endcrino ocorrem durante a gestao, destacando-se quatro hormnios que desempenham um papel fundamental para a me e para o feto. Dois desses so os hormnios sexuais femininos estrognio e progesterona, os quais so secretados pelo ovrio durante o ciclo menstrual normal, passando a ser secretados em grandes quantidades pela placenta durante a gestao. Outros dois importantssimos so: a gonodotrofina corinica e a somatomamotropina corinica humana (FISCHER, 2004). O estrognio leva ao aumento no crescimento do tero e ductos mamrios, aumento da reteno de gua, dilatao dos rgos sexuais externos e do orifcio vaginal, aumenta nvel de prolactina e ajuda no metabolismo do clcio (POLDEN; MANTLE, 2000; GUYTON, 1998). Ou seja, o estrognio responsvel por desenvolver as caractersticas sexuais femininas (FISCHER, 2004). Entre os principais efeitos da progesterona esto a reduo do tnus do msculo liso, aumento da temperatura, reduo na tenso alveolar e arterial, estmulo do centro respiratrio com aumento da freqncia e amplitude respiratria, desenvolvimento das clulas alveolar e glandular produtoras de leite, depsito de gordura aumentado (POLDEN; MANTLE, 2000; SOUZA, 1999). J a gonodotrofina corinica tem como funo manter ativo o corpo lteo durante o primeiro trimestre. Sem o corpo lteo em atividade a secreo de progesterona e estrognio seria afetada e assim o feto cessaria seu desenvolvimento e seria eliminado dentro de poucos dias. O hormnio somatomamotropina corinica humana responsvel principalmente pela nutrio adequada do feto, pois diminui a utilizao da glicose pela me e torna-a disponvel em maior quantidade para o feto; alm de aumentar a mobilizao de cidos graxos do tecido adiposo materno, elevando a utilizao dos mesmos como fonte de energia em lugar da glicose, por fim este hormnio tem efeito semelhante ao do hormnio do crescimento porm mais fraco (FISCHER, 2004; GUYTON, 1998).

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No sistema reprodutor nota-se aumento da vagina, desenvolvimento dos grandes e pequenos lbios, crescimento de pelos pubianos e alargamento plvico. As mamas logo comeam a crescer, h aumento no fornecimento de sangue, pigmentao dos mamilos e arolas (FISCHER, 2004; POLDEN; MANTLE, 2000). O corao aumenta de tamanho, o volume sangneo aumenta em 40%, mas h um aumento maior no plasma do que nas clulas vermelhas, e o dbito cardaco tambm aumenta em 30%. A diminuio da resistncia perifrica devido ao dos hormnios repercute na diminuio da presso arterial diastlica, mas o mesmo no ocorre com a presso sistlica. E ainda h uma predisposio a varizes, devido a dificuldade do retorno venoso ao corao (POLDEN; MANTLE, 2000; SOUZA, 1999). Quanto ao sistema respiratrio h um pequeno aumento na mdia respiratria de repouso e uma diminuio de 25% da tenso de dixido de carbono do sangue, que leva a falta de flego durante a atividade. O volume corrente e a ventilao alveolar aumentam, a capacidade vital parece permanecer a mesma, e a reserva expiratria est reduzida. A presso do feto para cima tambm afeta as costelas, fazendo-as dilatar. A cintura costal inferior materna aumentada de 10 a 15 centmetros, assim como o ngulo subcostal. Por isso, a excurso respiratria est limitada nas bases do pulmo e o maior movimento observado nas regies apical e mesocostal (POLDEN; MANTLE, 2000). No sistema gastrointestinal nota-se as nuseas e vmitos, um maior tempo de esvaziamento gstrico, demora no intestino grosso que resulta em maior absoro de gua e predisposio a constipao. As gengivas ficam hiperemiadas e amolecidas, e a salivao se torna excessiva (POLDEN; MANTLE, 2000; SOUZA, 1999). Um aumento no tamanho e peso dos rins uma das alteraes relacionadas ao sistema urinrio. A taxa de filtrao glomerular e o fluxo plasmtico renal so aumentados durante a gravidez e esses aumentos so relacionados ao aumento do dbito cardaco. A musculatura dos canais urinrios levemente hipotnica, alm disso, os canais parecem se alongar, resultando em maior armazenamento e estagnao da urina, e uma predisposio a infeces do trato urinrio. A bexiga muda de posio, sendo pressionada pelo tero, torna-se um rgo intra-abdominal, o ngulo uretrovesicular pode ser alterado e a presso intra-abdominal elevada. Como a funo renal muito sensvel postura durante a gravidez, geralmente aumentando a funo na posio supina e diminuindo na posio vertical, a mulher grvida pode sentir necessidade freqente de urinar quando tenta dormir (FISCHER, 2004; POLDEN; MANTLE, 2000). O sistema nervoso da gestante tambm modificado durante a gestao, a grvida mostra instabilidade de humor, insnia, pesadelos, manias, averses comida, redues na habilidade cognitiva e amnsia; mas estas alteraes no so bem explicadas, estando provavelmente relacionadas aos hormnios. A gestante tambm sofre com a presso nos nervos, causada pela reteno de gua e aumento de peso (POLDEN; MANTLE, 2000). A mulher grvida ganha uma mdia de 10 a 12 kg durante a gestao, no saudvel ganhar pouco ou muito peso. Esse ganho no est relacionado s ao peso do feto, sendo, em geral, explicado do seguinte modo: feto 3,3kg; volume sangneo aumentado 1,2kg; mamas 0,5kg; placenta 0,6kg; lquido aminitico 0,8 kg; tero dilatado 0,9kg; depsitos de gordura 4,0kg e fluido extracelular 1,2kg. O teor de aumento de gordura e nos lquidos corporais varia, de uma mulher para outra, na dependncia de seus hbitos alimentares, em especial da ingesto de sal e gua, e das quantidades secretadas dos diferentes hormnios durante a gravidez (GUYTON, 1998; POLDEN; MANTLE, 2000; HEALTHY MOTHERS HEALTHY BABIES, 2004). No sistema msculo-esqueltico h um aumento generalizado na flexibilidade e extenso das articulaes, hormonalmente mediado. Os estrgenos, progesterona e principalmente a relaxina parecem os responsveis por isso. A relaxina um hormnio peptdico produzido pelo corpo lteo gravdico, que est relacionada substituio gradual de colgeno em tecidos alvo, com uma forma remodelada e modificada, que tem maior extensibilidade e flexibilidade; alm de participar da disteno do tero. A gestante tambm altera sua postura para se adaptar mudana do centro de gravidade (POLDEN; MANTLE, 2000; SOUZA, 1999). Alm das alteraes j citadas, a futura me pode apresentar na pele reas de hiperpigmentao, chamadas cloasmas ou mscara da gravidez, e estrias. H aumento da atividade das glndulas

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sebceas e sudorparas. As unhas se tornam quebradias e h maior crescimento de plos (POLDEN; MANTLE, 2000; SOUZA, 1999). Geralmente a gravidez pode ser medida por trimestres, mas esses trimestres tm uma durao desigual uma vez que o terceiro trimestre varia de acordo com o tempo total da gravidez (FISCHER, 2004). Ento de acordo com os trimestres pode-se observar o seguinte. No primeiro trimestre (semana 1 a 12) a taxa metablica aumenta em 10-25%, acelerando todas as funes corporais; os ritmos cardaco e respiratrio aumentam medida que mais oxignio tem que ser levado para o feto e mais dixido de carbono exalado; ocorre expanso uterina pressionando a bexiga e aumentando a vontade de urinar; aumento do tamanho e peso dos seios, alm de aumentar a sensibilidade dos mesmos logo nas primeiras semanas; surgem novos ductos lactferos; as aurolas dos seios escurecem e as glndulas chamadas de tubrculo de Montgomery aumentam em nmero e tornam-se mais salientes; as veias dos seios ficam mais aparentes, resultado do aumento de sangue para essa regio. No segundo trimestre (semana 13 a 28) observa-se retardamento e menor nmero de evacuaes; os seios podem formigar e ficar doloridos; aumento da pigmentao da pele, principalmente em reas j pigmentadas como sardas, pintas, mamilos; as gengivas podem se tornar esponjosas devido ao aumentada dos hormnios; o refluxo do esfago pode provocar azia; o corao trabalha duas vezes mais do que uma mulher no grvida e faz circular 6 litros de sangue por minuto; o tero precisa de 50% a mais de sangue que o habitual, os rins precisam de 25% a mais de sangue do que o habitual. E durante o terceiro trimestre (semana 29 em diante) a taxa de ventilao aumenta cerca de 40%, passando de 7 litros de ar por minuto da mulher para 10 litros, as costelas so empurradas para fora devido ao crescimento fetal; os ligamentos inclusive os da pelve ficam distendidos, podendo causar desconforto ao andar; desconforto causado pelas mos e ps inchados; podem ocorrer dores nas costas devido a mudanas do centro de gravidade e por um ligeiro relaxamento das articulaes plvicas; os mamilos podem secretar colostro; aumenta a freqncia e vontade de urinar; aumenta a necessidade de repousar e dormir (FISCHER, 2004). 1.3. Principais queixas e sistema msculo-esqueltico

Como citado anteriormente, a gestante tem um aumento generalizado na flexibilidade e extenso das articulaes, relacionado principalmente ao hormnio relaxina. A relaxina permite que o tero aumente medida que o feto cresce, entretanto sua ao no se restringe ao tero, e assim, este hormnio age em todos os tecidos conectivos do corpo, como ligamentos e tendes (PARADISE VALLEY COMMUNITY COLLEGE, 2005). Durante a gravidez comumente necessrio para a mulher adaptar sua postura para compensar a mudana de seu centro de gravidade, como uma mulher faz isso ser individual e depender de muitos fatores, como fora muscular, extenso articular, fadiga e modelos de posio (POLDEN; MANTLE, 2000). Em uma mulher no grvida, o centro de gravidade est localizado bem em frente coluna vertebral, na altura dos rins. Mas na gestante, o centro de gravidade torna-se mais anterior, forando a coluna vertebral (OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998). H uma tendncia para o deslocamento para frente, devido ao crescimento uterino-abdominal e ao aumento das mamas. Para compensar, o corpo projeta-se para trs, amplia-se o polgono de sustentao, os ps se distanciam e a poro cervical da coluna alinha-se para frente (SOUZA, 1999). A deambulao da gestante comparada dos gansos, sendo chamada marcha anserina, caracterizada por passos curtos e base de sustentao alargada mais direita (NUBIOLA apud SOUZA, 1999). O peso do corpo aumentado deve resultar em mais presso atravs da coluna, e aumentados esforos de toro nas articulaes. As mulheres ficam desajeitadas e inclinadas a tropear e cair (POLDEN; MANTLE, 2000). Os msculos abdominais e da regio perineal passam a suportar mais peso, e muitos deles so solicitados em movimentos dos quais eles normalmente no participavam. Os ligamentos da pelve sofrem maior exigncia e tornam-se mais um foco de dor (POLDEN; MANTLE, 2000; OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998).

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Segundo Souza (1999), estas alteraes posturais se tornam mais evidentes aps a dcima sexta semana de gestao, quando se percebe a hiperextenso dos joelhos, anteverso plvica, causando aumento da lordose lombar e tenso na musculatura paravertebral, sobrecarga de peso nos ps e diminuio do arco longitudinal do mesmo. Ento os ps ficam ligeiramente aplainados, h queda do arco plantar medial, e um aumento do seu comprimento, em alguns casos o p pode at pronar. A coluna vertebral formada por quatro curvas fisiolgicas, que so: curva cervical, com 7 vrtebras, a dorsal com 12, a lombar com 5, e a sacral tambm com 5 vrtebras. O conjunto de curvas exerce entre si um fenmeno compensatrio, pois as lordoses se compensam com as cifoses e vice-versa. Este fenmeno auxilia na descarga do peso corporal (VALENA, 2004). A alterao em uma dessas curvaturas, como ocorre na gravidez, trar mudanas na biomecnica da coluna e consequentemente dores. A dor nas costas comum durante a gravidez, ocorrendo entre 48 e 56% das gestaes; geralmente ocorre entre o quinto e stimo ms, sendo que 19% das mulheres tiveram que ficar afastadas do trabalho devido a esse problema. Se a mulher tinha problemas de coluna, o risco de dor nas costas aumenta. O mesmo ocorre com as multparas (mais de uma gravidez) ou se ela trabalha em servios pesados. A dor nas costas das gestantes ocorre quando elas ficam muito tempo em p ou sentadas. Geralmente piora com os movimentos, e algumas tm dificuldade para caminhar, principalmente subir escadas. (PICADA, 2005; WOMEN FITNESS, 2005). Alm disso, distrbios relacionados a alteraes anatmicas de coluna vertebral podem ser causa de dor plvica pela irradiao do suprimento de inervao local (ABRO, PODGAEC, 2005). A lombalgia durante a gravidez no difere significativamente da dor que ocorre em outras pocas da vida. A nica diferena importante que uma grande proporo de gestantes tem dor sobre as articulaes sacro-ilacas, as mulheres com dor nestas articulaes tendem a piorar da dor com o passar dos meses, ao contrrio da lombalgia comum, que melhora com o tempo (PICADA, 2005). Vrios fatores so responsveis pelo aparecimento da dor nas costas nas gestantes. H o envolvimento de fatores mecnicos, como o peso do feto, associado com fatores hormonais, alm da sobrecarga na coluna, que tambm sofre a influncia hormonal e altera suas curvaturas (aumento da lordose e cifose, com inclinao da pelve), e do relaxamento dos ligamentos. Ento, para compensar a alterao do centro de gravidade, as curvaturas da coluna aumentam, e a mudana na regio lombar compensa o aumento abdominal (DOR NAS COSTAS, 2005; PICADA, 2005; WOMEN FITNESS, 2005). H um outro fator, o estresse, que pode influenciar o sistema msculo-esqueltico da gestante. O estresse uma ameaa ao corpo, fsica ou mesmo mental, que causar uma resposta corporal de luta. Existem certas semelhanas na resposta articular e muscular qualquer que seja a causa do estresse. As posies adotadas, que se combinam para produzir uma postura de tenso, so bem caractersticas e incluem: ombros curvados, cotovelos fletidos e braos aduzidos, mos interligadas ou apertadas e; cabea, tronco, costelas, joelhos e tornozelos fletidos (POLDEN; MANTLE, 2000). A manuteno desta postura pode sobrecarregar alguns grupos musculares e desencadear dores. No terceiro trimestre h uma maior reteno de gua, que pode resultar em edema dos tornozelos e ps, reduzindo a extenso da articulao. O edema tambm pode pressionar as terminaes nervosas, provocando fraqueza e parestesias (POLDEN; MANTLE, 2000; SOUZA, 1999). A sndrome do tnel do carpo uma das possveis conseqncias da compresso dos nervos pelo edema. Ela ocorre quando o nervo mediano, que proporciona sensibilidade ao polegar, indicador, dedo mdio e metade radial do anular, comprimido. O nervo mediano, juntamente com os tendes flexores dos dedos e do polegar, passa pelo tnel do carpo. Este um canal, cujas paredes laterais e o assoalho so constitudos pelos ossos do carpo e o teto pelo ligamento transverso do carpo (SBOT, 2005; TAVARES, 2005). O edema gestacional no a nica causa da sndrome do tnel do carpo; artrite reumatide, inflamao ou edema nos tendes e bainhas tendinosas no canal do carpo, leses por esmagamento, fraturas e luxao ao nvel do punho, so possveis causas da sndrome. Geralmente ela atinge as gestantes que executam trabalhos manuais e repetitivos. As manifestaes mais comuns so: formigamento, adormecimento e queimao do polegar, dedo indicador, mdio e metade do anular. Ocorrem mais comumente noite e nas primeiras horas da manh. A dor pode irradiar para cotovelo,

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ombro e regio cervical. (TAVARES, 2005). 1.4. A gestante e o mercado de trabalho

As mulheres que entram no mercado de trabalho esto especialmente no perodo reprodutivo. Sabe-se tambm que a maioria contratada de maneira informal, ou seja, no se beneficia dos direitos trabalhistas. Aquelas em trabalho formal tm utilizado os benefcios da legislao apenas em situaes, nas quais esta implementada pelo empregador e fiscalizada pelo Estado, j que poucas so sindicalizadas e os sindicatos nem sempre incluem clusulas relacionadas mulher enquanto me em suas pautas de discusso (REA; BATISTA, 2000). As mudanas de papel experimentadas pelas mulheres nos ltimos anos, combinadas com uma sociedade materialista e inconstante, a sua busca por riqueza e posses e a perda de valores familiares exercem presso sobre todos ns e, especialmente, sobre jovens e seus companheiros que esto vivendo a paternidade (POLDEN; MANTLE, 2000). O fato de estar no mercado de trabalho no deve impedir a mulher de viver o perodo da maternidade da mesma forma que as mulheres que esto fora do mercado. A Conveno de Proteo Maternidade da OIT (Organizao Internacional do Trabalho), elaborada em 1919, inclui o direito licena-maternidade, o direito a benefcios mdicos pagos, proibio de demisso da gestante e da lactante e pausas para amamentar. Alm disso, a OMS (Organizao Mundial da Sade), a OPAS (Organizao Pan-Americana de Sade) e a Unicef tm recomendaes especiais para as gestantes (REA; BATISTA, 2000). Devido s alteraes fisiolgicas que a mulher passa durante a gestao, seu desempenho no trabalho ser alterado e algumas recomendaes devero ser seguidas, com o objetivo de proteger a sade materna e fetal. As trabalhadoras gestantes esto sujeitas riscos ergonmicos, um risco ergonmico qualquer desequilbrio entre o trabalhador e o ambiente de trabalho, que resulta em esforo extra do trabalhador. Alguns destes riscos so: a m postura, excesso de fora, falta de descanso e trabalho repetitivo (OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998). Muitas mulheres trabalham durante toda a gestao, algumas at o nascimento do beb. Porm, o trabalho muitas vezes uma condio desfavorvel, que tem efeitos adversos na sade da mulher e de seu beb. Os eventos mais comuns, em relao a fatores ergonmicos, so a idade gestacional, o peso ao nascimento e o aborto espontneo. Alm dos fatores relacionados ao ambiente de trabalho, geralmente a mulher precisa enfrentar patres exigentes e antipticos, que no compreendem as alteraes que ela est passando (OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998; POLDEN, MANTLE, 2000). Idade gestacional o perodo compreendido entre a concepo e o nascimento, o normal que a gestao dure entre 37 e 41 semanas, quando o parto ocorre antes de 37 semanas o beb considerado pr-termo. A prematuridade um importante problema, por constituir a principal causa de morbidade e mortalidade perinatal, alm de estar relacionada a complicaes respiratrias e neurolgicas, que podem provocar srios riscos no desenvolvimento neuropsicomotor do beb prematuro (SOUZA, 1999). A idade gestacional afetada pela atividade fsica pesada (OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998). Ao parto pr-termo ou prematuro, tambm est relacionada a alta fadiga, rodzio de turno, exposio a barulho, permanncia prolongada na posio em p e freqente levantamento de peso (OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998). O beb pode ser classificado de acordo com o seu peso ao nascimento, sendo considerado baixo peso quando inferior a 2.500gr (SOUZA, 1999). Mulheres que trabalham em indstrias de metal, eltricas, de roupas ou manufaturas; com alimentos ou bebidas; ou como zeladoras, tm tendncia a dar luz beb de baixo peso. Baixo peso ao nascimento est relacionado fadiga, levantamento de peso, longo perodo de trabalho e nvel de barulho elevado (acima de 85 dB). Alm disso, mulheres que trabalham em p por mais de trs horas nos ltimos estgios da gravidez, apresentam maior risco de terem bebs de baixo peso (OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998).

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Aborto espontneo o fim da gestao sem causa aparente. Entre os fatores de risco para aborto espontneo esto: rodzio de funo, postura, levantamento de peso, esforo fsico e perodo prolongado de trabalho. As mulheres que trabalham em indstrias, especialmente eltricas e de metal, e como vendedoras apresentam maior risco de aborto espontneo (ANCEL, 2000; OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998). A trabalhadora gestante est exposta a maior risco de leses durante o terceiro trimestre de gravidez, quando o ganho de peso atinge seu mximo. Como j citado anteriormente, a gestante muda a curvatura de sua coluna e sobrecarrega a musculatura, com conseqente desconforto e dor. Porm a sobrecarga na coluna lombar maior quando o objeto, carregado ou levantado, est longe da coluna, devido ao aumento abdominal. Ao comparar a mesma mulher, antes e durante a gravidez, carregando objetos de 4,5 kg; antes da gravidez sua coluna sofre presso equivalente a 29,5 kg, mas durante a gravidez esta presso passa para 68 kg. Ento quanto mais longe o objeto precisa ser carregado, menor deve ser o peso (OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998). A mulher grvida tambm ter seu trabalho influenciado pelas alteraes que atingem seu sistema nervoso, ou seja, a gestante tem diminuio da concentrao, amnsia e maior fadiga; o que pode diminuir seu desempenho no trabalho e desaconselhar funes em que a ateno imprescindvel (POLDEN; MANTLE, 2000). Visto que o trabalho pode influenciar na sade da gestante, podendo at mesmo causar um aborto espontneo, algumas recomendaes devem ser seguidas pela gestante; entre elas esto: limitar o tempo de trabalho no trabalhando mais de oito horas por dia nem mais de 40 horas por semana; no permanecer em p por perodos prolongados; limitar o levantamento de peso e as atividades fsicas, evitando pesos maiores que 10 kg (RESTRICTIONS, 1999). Segundo a Occupational Health Clinics for Ontario Workers Inc (1998), mulheres no terceiro trimestre da gestao devem evitar trabalhos que exijam levantamento de peso, exposio a barulho, rodzio de turno e longos perodos de trabalho. Alm disso, as gestantes no devem permanecer mais de trs horas em p ou muito tempo sentada, trabalhar em mquinas industriais, trabalho repetitivo, levantar mais de 10 kg, ou trabalhar em ambientes quentes ou frios. O ambiente de trabalho deve ser ajustado e modificado para acomodar a gestante e permitir uma gravidez tranqila e saudvel. 1.5. Fisioterapia e a trabalhadora gestante

As influncias da gravidez no sistema msculo-esqueltico so as que envolvem o fisioterapeuta mais diretamente, para tentar evitar distrbios resultantes e para tratar os problemas existentes (POLDEN; MANTLE, 2000). O trabalho do fisioterapeuta durante o perodo pr-natal deve objetivar conscientizar a gestante de sua postura e a se empenhar para desenvolver todo o potencial dos msculos para que se tornem aptos a conviver com as exigncias extras que a gravidez e o parto solicitaro; alm de corrigir e tratar alteraes que venham acompanhadas de dor (SOUZA, 1999). O suporte s mulheres, no perodo pr-natal oferece ao fisioterapeuta, a oportunidade de capacit-las a entender as mudanas que ocorrero e como lidar com as mesmas. Os fisioterapeutas devem, ento, abordar diversos assuntos, como alimentao, vesturio, exerccios fsicos, viagens, e outros de interesse da gestante. E o fisioterapeuta ainda pode auxiliar na adaptao da postura neste perodo e no alvio da dor (POLDEN; MANTLE, 2000; SOUZA, 1999). Uma boa postura durante a gravidez evitar dores nas costas e dificuldades respiratrias, alm de fazer a gestante se sentir e parecer melhor (UNIVERSITY OF IOWA, 2005). A base do tratamento da gestante com dor a informao. Ela deve saber que tais episdios de dor so passageiros, e que no iro atrapalhar o parto ou prejudicar o feto. O prognstico bom com exerccios de relaxamento realizados sob orientao do fisioterapeuta. Nos casos de dor resistente, podemos usar algum medicamento, mas em pequenas doses e por curtos perodos, por segurana. O uso de coletes ou cintas especiais para gestantes tambm podem ajudar. As manipulaes so arriscadas e totalmente contra-indicadas na grvida (PICADA, 2005).

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A adoo de posturas adequadas tanto ao sentar, repousar ou nas atividades do cotidiano so importantes para manter a integridade das estruturas da coluna vertebral, que no perodo da gravidez tornam-se frgeis e mais suscetveis traumas (DOR NAS COSTAS, 2005). Quando em p, a gestante deve endireitar sua coluna, tentando alinhar sua orelha ombro e quadril. Deve evitar o uso de saltos altos, que aumentam a sobrecarga na coluna; deve evitar permanecer nesta posio muito tempo, e quando isto for preciso deve descansar com uma perna sobre um degrau (CALIFORNIA PACIFIC MEDICAL CENTER, 2005). A gestante deve sentar-se com o quadril bem encostado na cadeira e no deve cruzar as pernas, pois isto dificulta a circulao. Se o trabalho da gestante exige que esta permanea por um longo perodo sentada, ela deve ser aconselhada a fazer movimentos de rotao com os ombros para diminuir a tenso (CALIFORNIA PACIFIC MEDICAL CENTER, 2005; WOMEN FITNESS, 2005). Quando deitada de lado, alm do travesseiro no pescoo, a grvida deve utilizar um travesseiro ou almofada entre os joelhos, para diminuir a presso causada pelo peso das pernas; e um travesseiro abaixo da barriga auxilia a suportar o peso do tero (CALIFORNIA PACIFIC MEDICAL CENTER, 2005). Como j visto anteriormente, o levantamento de peso pode ser muito prejudicial gestante, portanto esta deve ser ensinada quanto a melhor forma de faz-lo. A grvida deve afastar um pouco os ps e dobrar os joelhos, trazer o objeto o mais prximo possvel do corpo, e ento estender os joelhos, mantendo a coluna ereta; ela deve saber que so as pernas que devem trabalhar e no as costas (CALIFORNIA PACIFIC MEDICAL CENTER, 2005; OCCUPATIONAL HEALTH CLINICS FOR ONTARIO WORKERS INC, 1998; WOMEN FITNESS, 2005). Ento, a gestante deve ser orientada quanto as melhores posturas para desenvolver seu trabalho, e tambm as atividades de seu cotidiano; como quando lava a loua e dirige. O fisioterapeuta tambm pode passar exerccios para tonificar as musculaturas abdominal e posterior, e mesmo a musculatura plvica, que est sofrendo maior presso e se no for trabalhada pode ser motivo de incontinncia urinria e um parto normal mais difcil. Os exerccios tambm devem abranger as articulaes, como joelhos e punho (CALIFORNIA PACIFIC MEDICAL CENTER, 2005; MONTGOMERY, SAWYER, 2005; UNIVERSITY OF IOWA, 2005). O relaxamento tambm pode ser parte importante no tratamento das algias que perturbam a gestante, pois alm de permitir o descanso das musculaturas e articulaes, influencia aspectos psicolgicos e ser til durante o trabalho de parto. A chave para o relaxamento est na postura e respirao, e deve ser feito num local calmo e com roupas confortveis. Outra tcnica, que tambm pode ser utilizada, a massagem, que trar alvio para a musculatura, diminuir a sensao de peso e auxiliar na circulao (MONTGOMERY, SAWYER, 2005). 2. Concluso

As alteraes fisiolgicas da gravidez so observadas em todos os sistemas do corpo da gestante, e so importantes para crescimento normal do feto. Entretanto, estas mudanas podem influenciar de maneira negativa a grvida, pois dificultam movimentos que anteriormente eram feitos com facilidade, e ainda podem ser causa de dores. Em uma mulher que trabalha, todas as alteraes, e principalmente as relacionadas ao sistema msculoesqueltico, tero peso maior. Numa sociedade competitiva e onde muitas mulheres so responsveis pelo sustento de suas famlias, a gestante muitas vezes no pode se afastar do trabalho e precisa de apoio para enfrentar este perodo to especial. Por permanecerem muito tempo em p ou sentadas, trabalharem em ambientes no adaptados s mudanas corporais da gestao e muitas vezes no receberem a compreenso necessria por parte dos patres, a grvida tem sua sade abalada. O que pode refletir no desenvolvimento do feto e resultar em baixa idade gestacional, baixo peso ao nascimento e at em aborto espontneo. O fisioterapeuta pode intervir, atravs de educao postural, informaes quanto as alteraes fisiolgicas, e utilizando tcnicas como massagem e relaxamento; auxiliando a gestante a enfrentar a gravidez com boa sade e protegendo o feto. Referncias bibliogrficas

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Atlanta, v. 2, n. 6, 1999. SBOT. Sndrome do Tnel do Carpo. Disponvel em: www.sbot.org.br, Acesso em: 31 mar. 2005. SOUZA, E. L. B. L. Fisioterapia aplicada Obstetrcia e aspectos de Neonatologia: uma viso multidisciplinar. 2. ed. Belo Horizonte: Health, 1999. TAVARES A. M. JNIOR. Dort. Disponvel em: www.geocities.com/amtavaresj/Dort.htm, Acesso em: 02 abr. 2005. UNIVERSITY OF IOWA. Posture, Muscle Tone, and Relaxation During Pregnancy. Disponvel em www.vh.org, Acesso em: 10 abr. 2005. VALENA, T. D. C. Coluna Vertebral. Disponvel em: http://www.wgate.com.br, Acesso em: 06 abr. 2004. WOMEN FITNESS. Throughout Pregnancy. Disponvel em: www.womenfitness.net, Acesso em: 05 maio 2005. Outros artigos em Portugus

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