CESREA

La cesrea es una intervencin quirrgica mayor mediante la cual se extrae un feto viable a travs de una incisin en la pared abdominal (laparotoma) y otra en la pared uterina (histerotoma). La SEGO, en el Consenso sobre Cesrea publicado en 2007 seala que las indicaciones de la cesrea, constituyen uno de los puntos mas controvertidos de la obstetricia actual. Principalmente porque el trmino indicacin no tiene una delimitacin precisa y en l se incluyen tanto las indicaciones absolutas, claras y poco discutibles, como las relativas, de margen mas amplio y controvertido en las que entran en juego las caractersticas individuales de cada paciente y la interpretacin personal del obstetra.

INDICACIONES
1. Fracaso en el proceso del parto , tanto por fracaso de induccin como por parto estacionado. Por fracaso de induccin se entiende aquella paciente que en 12 horas no est de parto franco (no se debe contabilizar el periodo de maduracin cervical). Por parto estacionado se considera el parto que no progresa en un intervalo de 3-4 horas con dinmica adecuada. 2. Patrn fetal no tranquilizador (patrn biofsico no tranquilizador, doppler fetal anormal, alteraciones del registro cardiotocogrfico, microtoma de sangre fetal con un pH fetal <7.20). 3. Cicatriz uterina previa. Se programar la cesrea a las 39 semanas cumplidas, a toda paciente con edad gestacional confirmada, en casos de: Plastia uterina previa. Miomectoma previa (con apertura de cavidad o complicaciones). Cesrea iterativa ( 2 cesreas previas). Y, segn los protocolos de cada hospital (dado que las indicaciones son controvertidas y no son compartidas por todos los centros), puede estar indicada una nueva cesrea en los casos de una cesrea previa si existen una o ms de las siguientes condiciones: Antecedentes ginecolgicos desfavorables. Cesrea previa por desproporcin (motivo pelviano). Endometritis en cesrea previa. Desgarros o prolongacin corporal en histerotoma previa. Malformacin uterina. Sospecha de macrosoma fetal. Presentacin distinta de vrtice. Gestacin mltiple. 4. Presentacin fetal anormal, principalmente por nalgas en primpara.

*En los casos de sospecha de macrosoma fetal, la indicacin de cesrea programada est muy discutida en la actualidad, ya que la sospecha de macrosoma es muy relativa. ** Algunas de las indicaciones encontradas en la literatura son controvertidas y difciles de aceptar basndonos en la evidencia cientfica: prevencin de la disfuncin del suelo plvico, gestaciones por tcnicas de reproduccin asistida, partos gemelares, etc. La disminucin en la prevalencia de incontinencia urinaria, fecal y prolapso uterino sera su principal ventaja en relacin con el parto vaginal.

TIPOS DE CESREA
Cesrea urgente de realizacin inmediata . Son aquellas situaciones obsttricas en que, por existir una grave amenaza para la salud de la madre o del feto, requieren una intervencin quirrgica inmediata y sin demora. Cesrea urgente de realizacin no inmediata . Existe un riesgo, que se va a ir potenciando a medida que el tiempo pasa. La indicacin de la cesrea obliga a una intervencin quirrgica en un tiempo juicioso y breve para evitar el deterioro progresivo de la salud materna o fetal. La cesrea que se realiza en pleno trabajo de parto bajo la indicacin de no progresin del parto, es un ejemplo de esta categora. Cesrea no urgente (programada) que se pone de parto antes de la fecha prevista para su realizacin. No hay motivo de urgencia pero el adelantamiento imprevisto obliga, si persiste la indicacin, a realizarla en cuestin de horas, siempre dentro de la misma fecha o jornada de trabajo en que ingresa la paciente. Cesrea programada. No hay ningn tipo de urgencia. Esta categora la componen todas aquellas pacientes a quienes se les ha programado una cesrea y el parto no se desencadena antes de la fecha prevista. Una variante, an minoritaria, de la cesrea programada es la denominada cesrea a demanda.

CESREA EN LA OBSTETRICIA ACTUAL

En 1985, la Organizacin Mundial de la Salud declar que no haba justificacin para que las tasas de cesreas (porcentaje de partos por cesreas entre el nmero total de nacidos vivos) fueran mayores de 1015%, independientemente de la regin. No existen datos fiables de la verdadera tasa de cesreas en Espaa aunque se estima que es del 21%. Es importante destacar que no se pueden comparar hospitales privados, donde se realizan ms cesreas, con pblicos. Dentro de estos ltimos, tampoco podemos comparar hospitales comarcales con

hospitales terciarios, con alto ndice de embarazos de alto riesgo y gestaciones mltiples. Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica, en Espaa, en 2004 y 2005 hubo 32,14 y 33,66 cesreas por cada 100 partos vaginales respectivamente. En Madrid, dichas cifras fueron 35,65 y 35,74, por encima de la media. En el Hospital General Universitario Gregorio Maran, en los aos 2006, 2007 y 2008, el porcentaje de cesreas ha sido de un 21% (sobrepasa en un 6% la ratio recomendada por la OMS). Las principales indicaciones de cesrea de dicho hospital son riesgo de prdida de bienestar fetal (22%), presentacin podlica (19%), desproporcin plvico-ceflica (15%) y no progresin del parto (10%).

PREPARACIN PREOPERATORIA
En aquellas situaciones en las que no es necesaria la realizacin de una cesrea de urgencia, y el tiempo lo permita, se debern cumplir una serie de condiciones mnimas. 1. Maduracin fetal completada. 2. Preparacin materna y anestesia: no ingerir alimentos slidos un mnimo de 6 horas antes de la intervencin o de 2 horas en el caso de lquidos. Administrar un anticido 30 minutos antes de la ciruga. Evitar la posicin supina desplazando el tero hacia la izquierda o inclinando la mesa de quirfano 15 a ese lado. Toda cesrea, deber tener previa a la ciruga, un hemograma y un estudio de coagulacin, ya que se prev una prdida media de sangre en torno a los 1000 ml. Sin factores de riesgo, no ser necesario pedir pruebas cruzadas. 3. Profilaxis antibitica: La revisin ms reciente del Grupo Cochrane concluye que el uso profilctico de antibiticos para la cesrea ha demostrado reducir la incidencia de la morbilidad materna infecciosa postoperatoria

TCNICA QUIRRGICA DE LA CESREA: NORMAS GENERALES

Las normas de asepsia sern como las de cualquier intervencin quirrgica. Por la posibilidad de transferencia al feto y que genere falsos positivos en el cribado metablico del recin nacido, se debe evitar el uso de soluciones antispticas con yodo en la preparacin del campo. 2. Debe procurarse la posicin materna en ligero decbito lateral izquierdo para evitar la hipotensin por oclusin aorto-cava.
1. 3.

En las cesreas programadas debiera solicitarse el consentimiento informado. Antes de realizar una cesrea por mala esttica fetal, se ha de confirmar dicho diagnstico.

4.

5.

No hay contraindicacin para el empleo del bistur elctrico. Es de utilidad tanto en la apertura de la pared abdominal como para la hemostasia. Sin embargo, no sera adecuado para la histerotoma por la proximidad del feto.

Nos centraremos en comprender la realizacin de la cesrea intraperitoneal segmentaria transversa, ya que se realiza en el 98-99% de los casos.

Corporal o clsica: La incisin se realiza en el cuerpo uterino. Segmentaria longitudinal: La incisin se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Segmentaria transversa: Es la tcnica quirrgica ms usada por sus mltiples ventajas. La incisin transversal del segmento inferior tiene a ventaja de producir menos hemorragia, permitir una fcil apertura y cierre de la pared uterina, formacin de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes, as como pocas adherencias postoperatorias.

RECOMENDACIONES FINALES

El protocolo quirrgico debe escribirse de forma legible incluyendo los hechos quirrgicos ms relevantes as como las incidencias quirrgicas que pudieran tener inters para el futuro. Es conveniente hacer referencia al tipo de sutura utilizada ante la posibilidad de un rechazo posterior a las mismas. En la historia deber indicarse la profilaxis de la atona uterina y la profilaxis antibitica si fuera preciso. Las rdenes mdicas sobre vigilancia y tratamiento sern tambin adecuadamente anotadas en la historia clnica. Finalmente se debe informar a la familia y/o a la parturienta sobre el desarrollo e incidencias de la operacin.

ACTOS QUIRRGICOS ASOCIADOS

Se pueden asociar a la cesrea los siguientes actos quirrgicos:

Ligadura de trompas Miomectoma Quistectoma o biopsia de ovario En casos con complicaciones importantes pueden ser precisas:
o o

Ligaduras vasculares (arteria uterina, arteria hipogstrica) Histerectoma obsttrica

ANEXO: TIEMPOS QUIRRGICOS 1. INCISIN CUTNEA >>Laparotoma media infraumbilical >>Incisin de Pfannenstiel

Incisin abdominal baja en sentido transversal dos traveses de dedo sobre el pubis. Con bistur se abren dos ojales en la fascia y se prolongan a tijera en sentido lateral.

>>Incisin de Joel-Cohen (tcnica de Misgav-Ladach: Manipulacin manual)

La apertura de la fascia (2-3 cm) se realiza con bistur, prolongando esta apertura con tijera en sentido transverso. Traccin digital y lateral. . Preparacin del campo con valva suprapbica.

2. HISTEROTOMA

Cuando la presentacin fetal est muy prxima a la pared uterina, es recomendable realizar una prudente incisin con bistur y completarla a mano o a tijera, terminando en este ltimo caso la incisin de forma digital tal y como antes se indicaba. En los casos de cesrea repetida, si existe una importante fibrosis de la cicatriz anterior o en casos con un segmento uterino muy grueso, puede ser beneficioso realizar la apertura del segmento uterino inferior controlada mediante corte con tijera en sustitucin de la apertura digital.

3. EXTRACCIN FETAL Y PLACENTARIA

La extraccin fetal se practicar de la forma menos traumtica posible. En ocasiones y para evitar traumatismos fetales puede ser necesario bien el empleo de histerotomos, bien realizar una ampliacin de la histerotoma en T invertida o bien ampliar lateralmente la incisin hacia

la insercin uterina de los ligamentos redondos. La histerotoma segmentaria vertical o la histerotoma corporal slo se usan de forma excepcional. Subir la presentacin hasta el nivel de la histerotoma, utilizando la mano introducida en la cavidad uterina. Orientar la cabeza en direccin occipito-pbica. La extraccin de la cabeza se realiza manteniendo la mano por debajo de la misma y ejerciendo el cirujano una presin fndica transparietal. Si la presentacin es podlica o la situacin transversa, se extraer el feto segn la operatoria clsica. Una vez extrado el feto, debe colocarse con la cabeza en posicin declive, sin estimularle para evitar apneas. El cordn debe pinzarse y seccionarse, siendo este el momento ms idneo para aplicar la profilaxis antibitica si est indicada, as como la perfusin oxitcica para estimular la contraccin uterina y reducir la prdida sangunea. El recin nacido ser trasladado a la cuna trmica donde ser atendido por el personal especializado. No debe olvidarse recoger sangre para realizar pH y gases de cordn . (Matrona) La placenta se extrae mediante suave traccin del cordn y expresin uterina y/o mediante extraccin manual suave. El cirujano debe confirmar que el tero queda vaco y sin puntos sangrantes. La extraccin manual de la placenta parece aumentar el riesgo de infeccin as como la prdida de sangre, por lo que si es posible, el alumbramiento debiera ser preferentemente espontneo. Se debe revisar siempre la placenta y si sta est completa, no es imprescindible la revisin sistemtica de la cavidad uterina.

4. SUTURA UTERINA Y DE LA PARED ABDOMINAL

Al realizar la sutura uterina deben evitarse puntos excesivos e isquemizantes y se debe buscar la restitucin anatmica del segmento. Es opcional la sutura tanto del msculo como del tejido celular subcutneo. La piel puede cerrarse con puntos entrecortados, sutura continua intradrmica o con grapas.

BIBLIOGRAFA: 1. Foradada CM. Reflexiones sobre la cesrea. Matronas Prof. 2006; 7 (1): 5-13.

2. Garca Rojas I. Prevalencia de cesreas en el Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga. Enfermera Docente. 2006; 85: 12-14. 3. Usandizaga JA, de la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Vol I. Ed.Marbn. 4. Betrn AP, Merioldi M, Lauer JA, Bing-Shun W, Thomas J, Van Look P et al. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Paediatr Perinat Epidemiol. 2007; 21: 98-113. 5. Instituto Nacional de Estadstica [Internet]. 6. Manual de Obstetricia de la SEGO. 7. Diferentes revisiones Cochrane. Ao 2010.