ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Colelitiasis-clico biliar.

COLELITIASIS-CLICO BILIAR Georgina Freira Barreiro Luca Faria Daz Laura Puga Barrau

DEFINICIN La colelitiasis es la presencia de clculos en el interior de la vescula biliar. Es la enfermedad ms frecuente de la vescula biliar, presente hasta en el 11-13% de la poblacin adulta occidental mediterrnea. Es ms frecuente en mujeres, principalmente a partir de los 40 aos, obesas y multparas. Su incidencia aumenta con la edad. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA COLELITIASIS Hasta un 70% de los pacientes permanecern asintomticos toda la vida. Se estima que el riesgo de desarrollar sntomas es del 1-2% anual. La colelitiasis sintomtica se puede manifestar como: Dispepsia biliar: pesadez posprandial, flatulencia, intolerancia a grasas, Clico biliar: dolor de aparicin brusca, continuo y progresivo, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho. Puede irradiarse a la espalda en cinturn, a la zona escapular u hombro derecho, y acompaarse o no de nuseas, vmitos y cortejo vegetativo. Presenta un curso ascendente durante minutos, alcanzando una fase de meseta mantenida que se resuelve en 3-4 horas de forma brusca o gradual, pudiendo persistir molestias en hipocondrio derecho durante 24 horas. Aunque no siempre se identifica un claro desencadenante, suele producirse tras ingesta de alimentos ricos en grasas y protenas. Colecistitis aguda: clico biliar que no cede espontneamente o con analgesia y se asocia a fiebre. Habitualmente en la exploracin fsica el signo de Murphy es positivo (la palpacin subcostal en el hipocondrio derecho durante la inspiracin profunda causa aumento del dolor, por lo que el paciente detiene los movimientos respiratorios). Es frecuente que existan signos de irritacin peritoneal localizados en hipocondrio derecho y hasta en el 25% de los pacientes se palpa una masa dolorosa.

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Colangitis: suele ser secundaria a una coledocolitiasis causando una obstruccin al flujo de la bilis. Clnicamente se caracteriza por la triada de Charcot: ictericia, dolor abdominal y fiebre con escalofros. Pancreatitis aguda: consecuencia de una coledocolitiasis, se describe como un dolor constante, terebrante, localizado en epigastrio y que irradia en cinturn y a la espalda. La sedestacin con las rodillas y tronco flexionados suelen aliviar la sintomatologa. La febrcula, taquicardia e hipotensin pueden estar presentes.

ETIOPATOGENIA La formacin de clculos biliares se debe a una combinacin de varios factores: Desequilibrio en los mecanismos que mantienen el colesterol y la bilirrubina disueltos en la bilis. La bilis litgena, sobresaturada de colesterol, favorece su precipitacin en forma de cristales. Estasis biliar por vaciamiento insuficiente. Presencia de bacterias con capacidad para desconjugar la bilirrubina. El clico biliar generalmente se produce por la obstruccin intermitente del conducto cstico o coldoco debido a un clculo que distiende la vescula, provocando su inflamacin. No se conocen los factores que pueden favorecer la aparicin de sntomas en un paciente con colelitiasis. Un pequeo porcentaje de los clicos biliares pueden ser alitisicos; en estos casos las causas pueden ser tumores, adenopatas, fibrosis, parasitosis o turtuosidad del propio cstico. EVALUACIN DEL PACIENTE CON CLICO BILIAR ANAMNESIS Debe realizarse una exhaustiva historia clnica con el objeto de diagnosticar el clico biliar y hacer el diagnstico diferencial con otros procesos. EXPLORACIN FSICA Generalmente es anodina. 1. El abdomen es blando y depresible, doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho o epigastrio, con signo de Murphy negativo, sin datos de irritacin peritoneal ni fiebre. En ocasiones se puede objetivar leve ictericia.

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2.

Una exploracin fsica completa torcica y abdominal puede ayudarnos a descartar otras causas de la sintomatologa (por ejemplo, auscultacin pulmonar patolgica: neumona; puopercusin renal +: clico nefrtico).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1. EKG: para descartar patologa isqumica miocrdica aguda. 2. Tira reactiva de orina: para descartar clico nefrtico, ITU. 3. Test de embarazo: para descartar posible gestacin, embarazo extrauterino. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. 1. Procesos torcicos: IAM inferior, neumona basal derecha o derrame pleural derecho. 2. Otros procesos de abdomen: clico nefrtico derecho, ITU, apendicitis aguda, colecistitis, pancreatitis aguda, coledocolitiasis, ulcus pptico, isquemia mesentrica, aneurisma abdominal, diverticulitis aguda, gastroenteritis aguda, pielonefritis, patologa anexial y ovrica, patologa heptica. 3. Dispepsia funcional. 4. Patologa del raquis dorsal. TRATAMIENTO 1. El tratamiento del clico biliar es analgsico. Algunos estudios demuestran que una dosis nica im de 75mg de diclofenaco puede ser eficaz para el control del dolor y disminuye significativamente la tasa de progresin a colecistitis. Este tratamiento parece ser ms eficaz que los antiespasmdicos. 2. Si existen vmitos, se emplea metoclorpramida 10mg iv en bolo e hidratacin intravenosa. 3. Una vez cede el episodio, se remite al paciente a su mdico de Atencin Primaria, en las siguientes 24 horas, recomendando un estudio ecogrfico si el paciente no est previamente diagnosticado de colelitiasis. CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA 1. Dolor refractario a tratamiento analgsico. 2. Dolor de ms de 24 horas de evolucin.

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3. 4. 5. 6.

Fiebre. Ictericia. Masa dolorosa a la exploracin de hipocondrio derecho. Mal estado general, taquicardia, hipotensin.

BIBLIOGRAFA http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20ur gencias%20y%20Emergencias/colebili.pdf Montoro M. Principios bsicos de gastroenterologa para mdicos de familia. Edika Med, 1997. Rosen. Medicina de Urgencias. Conceptos y prctica clnica. 5 edicin, 2003. URGENCIAS 2010. H.U. Dr. Peset, Valencia.