Asma bronquial

Sumario: Concepto. Epidemiologa. Fisiopatologa .Diagnostico. Manejo Teraputico. Tratamiento

de la crisis. Complicaciones.

Objetivos: definir conceptualmente el asma bronquial y relacionar factores de riesgo. Identificar elementos bsicos a tener en cuenta para establecer el diagnostico de esta entidad Exponer aspectos fundamentales del tto profilctico. Manejo teraputico de la crisis en el servicio de urgencia.

Concepto: Enfermedad inflamatoria crnica de la va area de origen gentico, obstructiva

caracterizada por una hiperactividad bronquial ante diversos estmulos que clnicamente se manifiestan por episodios recurrentes de tos, sibilancia, dificultad respiratoria, reversible con tto o sin el.

EPIDEMIOLOGIA. Distribucin universal. Se presenta tanto en adultos como en nios pero generalmente se inicia en la infancia. Puede ser incapacitarte por la severidad y en ocasiones causar la muerte. Mas de 100 millones la padecen. En estados unidos entre el 14 y 15 millones, de ellos 4,8 millones son nios. Representa mas de 100 millones de das con actividad restringida y 470 mil hospitalizados por ao. Mas de 2 millones de personas mueren anualmente en el mundo por asma, afecta mas a nios que a nios aunque esta relacin se invierte en la pubertad. En las ultimas dcadas hay un aumento en la prevaleca que se relaciona con factores de ambientales, La prevaleca en nuestro pas oscila entre 5 y un 12 %.

La mortalidad ocurre principalmente en menores de 5 aos y mayores de 65.

FISIOPATOLOGIA:

INFLAMACION

ASMA

HIPERREACTIVIDAD

BRONCOCONSTRICCION RECORDAR QUE: La intensidad de la infamacin no solo contribuye a la reduccin del flujo de aire si no que tambin es el factor principal que determina el grado de hiperactividad bronquial. En un individuo con predisposicin alrgica el primer evento ocurre al contacto del alergeno al que se expone. El alergeno es captado por la clula presentadora de antgeno (CPA), se procesa la informacin y es presentado al receptor del linfocito TH2 esto estimula la produccin de nter leucinas por este. Una de estas nter leucinas favorece la formacin de linfocitos B producto de IgE esta se fija a su receptor en la clula cebada, otra nter leucina estimula produccin de eosinofilos y activacin con liberacin de mediadores qumicos y otro grupo de nter leucinas activan la clula liberando mediadores qumicos. En una segunda etapa alergenito debido a que la clula cebada ya esta unida a la IgE, reconoce al alergeno se activa y libera mediadores preformados y mediadores de nueva generacin.

Mediadores preformados: histamina. Cinina Criptazas Factores quimiotacticos ( de neutrfilos, eosinofilos, etc.).

Mediadores neoformados derivados del acido araquidonico que incluye derivados de la va de la cicloxiglandinas y los derivados de la va de la lipoxigenasa.( leucotrienios. Prostaglandinas, tromboxanos).

Se acepta que la respuesta asmtica puede ser: Inmediata: se caracteriza por bronco espasmo, se inicia minutos despus de exponerse a un agente
ofensor y desaparece generalmente entre una y tres horas.

Tarda: manifestaciones que aparecen de cuatro a ocho horas de exponerse al agente agresor, se
caracteriza por un proceso inflamatorio, puede durar 24 horas.

Dual: puede presentar manifestaciones inmediatas tardas: bronco espasmo e inflamacin.

Cuando el estimulo es prolongado el proceso inflamatorio se torna crnico, en algunos pacientes puede ocurrir cambios estructurales permanentes de las vas respiratorias con deposito de material fibroso, lo que se ha denominado remodelacin pulmonar lo que desencadena obstruccin irreversible.

CAUDRO CLINICO Los sntomas y signos del asma pueden estar presentes segn la etapa de la enfermedad o la gravedad de la crisis. Las mas comunes son la dificultad respiratoria, traducida por taquipnea, inspiracin prolongada, uso de msculos accesorios, retraccin esternal y estertores secos, sibilantes y roncos. Como mencionamos anteriormente con la fisiopatologa todos estos estmulos activan y liberan mezcla de mecanismos neurales, neurotranmisores celulares t de mediadores qumicos que causan la contricin e inflamacin de los bronquios , daan el epitelio, causan espasmos del msculo liso bronquial, vasoconstriccin, hipersecrecin y edema, El resultado de todo esto es la disminucin de la luz bronquial con alteracin de la ventilacin alveolar.

REACCION TEMPRANA MINUTOS BRONCOESPASMO

REACCION TARDIA HORAS O DIAS INFLAMACION MESES O AOS REMODELACION

FACTORES DE RIESGO QUE LLEVAN AL DESARROLLO DEL ASMA

1. Factores predisponentes: Atopia Sexo Raza 2. factores causales: a) alergenos intradomiciliarios caros domsticos Alergenos de animales Alergenos de cucarachas Hongos b) alergenos extradomiciliarios: Plenes Hongos c) Acido acetil saliclico 3. factores contribuyentes: Infeccin respiratoria Prematuridad Dieta Contaminacin de aire: Tabaquismo 4. factores que exageran el asma: DISPARADORES Alergenos Ira Ejercicios o hiperventilacin Clima Alimentos Drogas Aditivos.

intradomiciliaria Extradomiciliaria

DIAGNOSTICO DEL ASMA Debe considerarse la posibilidad de asma si una persona presenta algunos de los signos o sntomas siguientes: - Sibilancia - Antecedentes de cualquiera de los siguientes sntomas: 1. 2. 3. 4. tos que empeora sobre todo en las noches sibilancia recurrente dificultad respiratoria recurrente opresin torxico recurrente

sntomas que aparecen o empeoran por las noches sntomas que aparecen o empeoran en presencia de determinadas situaciones o factores de riesgo Reduccin variable y reversible del flujo areo, determinada mediante la aplicacin de pruebas respiratorias, flujometria o ambas.

NOTA: la dermatitis atpica, fiebre del heno, antecedentes familiares de asma o enfermedad alergica en general se asocia al asma

DIAGNOSTICPO DIFERENCIAL Nota: la dermatitis atopica, fiebre del heno, antecedente familiar de asma o enfermedad alrgica general LACTANTES 1. Reflujo gastro esofgico 2. displacia bronco pulmonar 3. aspiracin de cuerpos extraos.

4. malformaciones congnitas. Pulmonar o cardiovascular. 5. fq 6. disfuncin de cuadros vocales. 7. disquinecia ciliar. 8. Laringotraqueitis. 9. bronquiolitis 10. neumonas por clamidia t o micoplasma neumoneae. PRE-ESCOLAR: 1. Hipertrofia adenoidea. 2. aspiracin de cuerpos extraos 3. papiloma en traquea 4. sndrome sino bronquial 5. adenitis mediastinal 6. neumonitis por hipersensibilidad 7. FQ

ESCOLARES 1. bronquiectasia 2. secuelas bronquiales de infecciones crnicas 3. neumonitis eosinofilicas 4. neoplasia veninnas y malignas 5. hemosiderosis pulmonar enfermedades de SER 6. tabaquismo ADOLESCENTES: 1. cuerpo extrao 2. neumonas 3. FQ 4. insuficiencia cardiaca 5. adenopatas parahilear 6. dficit de alfa 1 antitripsnicas 7. reflujo gastro esofgico

8. empleo de beta bloqueadores 9. tabaquismo CLASIFICACION SEGN SEBERIDAD SINTOMAS Persistente severa .Continuos .actividad fsica limitada .diarios Necesidad de uso diario de beta bloqueadores .los ataques afectan la actividad fsica SINTOMAS NOCTURNOS frecuentes FEM 60 % de estimado Variabilidad mayor de 30 % Menos del 60 % mayor del 80 de estimado Variabilidad mayor del 30 % TRATAMIENTO Todas las variantes mas esteroides orales Esteroides inalados(dosis media) Esteroides baja dosis mas beta bloqueadores de accin prolongada Esteroides mas aminofilina Teofilina retar Esteroides antileucotrienos Esteroides inalados Antileucotrineos Teofilina liberacin prolongada Cromonas Beta 2 de eleccin corta

Persistente moderada

Menos de 1 ves a la semana

Persistente leve

Mas menos 1 ves a la semana pero menos de una ves al mes

Menos de 2 veces al mes

80 % del estimado Variabilidad menor al 20 a 30 %

Intermitente

menos de 1 ves a la semana o asintomtico FEM normal entre los ataques

Mas o menos 2 veces al mes

Mas o menos 80 % del estimado Variabilidad menor de 20 %

TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento preventivo a largo plazo son: disminuir la frecuencia e intensidad de los sntomas y exacerbaciones disminuir la necesidad del manejo hospitalario y la mortalidad normalizar el desarrollo pulmonar normalizar la funcin pulmonar evitar secuelas a largo plazo: remodelacin pulmonar mejorar calidad de vida lograr desarrollo y crecimiento adecuado y armnico evitar las alteraciones de la dinmica familiar

HERRAMIENTAS QUE UTILIZAMOS PARA EL TTO 1. Educacin: ensear a ptes y familiares el auto tto del asma concerniente a ambiente y uso de medios que le permitan una vida social. escolar y deportiva normal o cerca de lo normal. 2. control ambiental 3. tto farmacolgico 4. inmunoterapia 5. vigilancia del entorno familiar.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Tto preventivo a largo plazo Los medicamentos mas utilizados en el tto del asma bronquial son: beta 2 de accin corta: salbutamol, albuterol, terbutalinas. No son adecuados en el tto del asma persistente.

Agonista beta 2 de accin prolongada salmeterol formoterol, tiles en asma persistente Corticoides: por su capacidad de controlar el proceso inflamatorio son los medicamentos mas eficaces para el control del asma crnica, pueden ser administrados por va oral , parenteral o inhalatoria, los mas conocidos mundialmente beclometasona, budesonida, fluticazona triancinolona.

Antileucotrienos: zafirlucas; montelucas, pranlukas, los leucotrienios juegan un papel importante en el desarrollo del proceso inflamatorio, su poder es superior al de la histamina y son uno de los factores mas importantes del bronco espasmo. Estos medicamentos inhiben la sntesis de los leucotrienios.

Cromonas: cromoglicato de sodio y nedocromil, son drogas antinflamatorias y profilcticas que juegan un papel importante en la disminucin de la inmunopatognesis del asma, inhibe la fase temprana y la tarda inducida por alergenos.

Metilxaminas: no es medicamento de primera eleccin debido a que frecuentemente tiene efectos colaterales e interacciona con otros medicamentos que favorecen su toxicidad. Antihistamnicos: En la actualidad se cuestiona su uso en el asma ya que no existe evidencia clnica de su eficacia para tratar esta enfermedad. Anticolinrgicos: Bromuro de hipatropium; es un amonio cuaternario derivado de la tropina que acta como broncodilatador bloqueando la broncocontriccin por reflejo colinrgico. INMUNOTERAPIA: La inmunoterapia especfica se ha utilizado en todo el mundo para el tto. De las enfermedades alrgicas incluidas el asma.

ENTORNO FAMILIAR: Los factores psicolgicos juegan un papel central en el inicio y exacerbacin de los sntomas, as como de su respuesta al tto. Mdico (estrs, ansiedad, respuestas emocionales) Familia papel determinante. Manejo segn clasificacin (CUADRO ANTERIOR)

CRISIS ASMATICA BRONCOESPASMOS, EDEMAS Y TAPONAMIENTOS DE MOCO QUE OBSTRUYEN EL FLUJO DE AIRE CAUSANDO ATELEPTASIA, ANORMALIDADES DE LA VENTILACIN Y PERFUSIN, HIPOXIA Y FINALMENTE HIPERCAPNIA. ESTO SE MANIFIESTA POR RESPIRACIONES CORTAS, AUMENTO DE LA TOS, LA FR, SIBILANCIAS, HIPOVENTILACION O CUALQUIER COMBINACION DE ESTAS.

COMPLICACIONES MS FRECUENTES: 1. Estatus de mal asmtico. 2. Muerte, ocurre sobre todo en adultos , en nios poco frecuentes. 3. Atelectasias.(mas frecuente) 4. Enfisema. 5. Neumomediastino. 6. Neumotrax. 7. remodelacin pulmonar. 8. Infecciones. 9. Iatrognicas.

MANEJO DE LA CRISIS

Evaluacin inicial

historia Valoracin clnica PFR Agonista beta 2 inhalados

Tratamiento inicial

Cada 20 min. por 1 hora Corticoides sistmicos

No mejora o empeora en 6- 12 hora

Repetir evaluacin

Buena respuesta: alta y regreso al domicilio con beta 2 inhalados y valorar esteroides orales

Respuesta incompleta 1-2 horas: -ingreso hospitalario -agonista beta 2 inhalados -corticoides sistmicos -aminofilina EV

Mejora

Mala respuesta en 1 hora -Pts. Alto riesgo y grave - ingreso UTIP -corticoides inhalados o EV -agonista beta 2 IM o EV -aminofilina EV -posible intubacin EDT