CENTRO DE CLNICAS / REA POLIATENCIN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA
ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA PARA SUJETOS ADULTOS
1. Antecedentes Personales
Nombre:

Fecha:.
Fecha de Nacimiento: Edad: Telfono:

Domicilio particular:

.
Nacionalidad:

Chilena

Extranjera:

Idioma/s:

Espaol

Ingls

Otros:

.
Sexo:

Lateralidad:

Diestro

Zurdo

Ambidiestro

Zurdera

Familiar
Escolaridad:

Enseanza Bsica
Enseanza Media

C
C

I
C

Enseanza Superior

Si

No

hasta ______ao

hasta ______ao

Enseanza Tcnica
Repitencia(s):

I
I

hasta ______ao
I

hasta ______ao

Qu

ao?....................................................................................
Profesin/oficio:.

Aos de ejercicio

laboral:.
Ocupacin actual:

Previsin:

..
Estado civil:

Soltero/a

Casado/a

Viudo/a

Divorciado/a

Convive
2. Antecedentes Familiares
Nombre cnyuge:....
N.

Hijos:

Si

No

Nombre(s) Hijo(s):

...

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Vive con:

.
Asiste con:..

Parentesco:

.....
3. Motivo de Consulta

..
4. Antecedentes Clnicos
Tabaco:../diarios

Alcohol: frecuencia

Drogas:

frecuencia.
HTA. aos de evolucin

Diabetes Tipo I

II

aos evolucin

Enf. Cardaca
Epilepsia

TEC

Psiquitrico

ACV

Tras. Motor

Tras. Metablico

Forma de desplazamiento:

Tras. Sensorial:

visin

Tras.

independiente.

audicin

gusto

dependiente.

olfato

tacto

equilibrio
Ayudas tcnicas: audfono

lentes pticos

muletas

silla de ruedas otra:

.
Tratamiento(s):...........................................................................................................................
......................................
Medicamento(s):.........................................................................................................................
.....................................
Mdico(s)
Tratante(s):..................................................................................................................................
....................
Cirugas:

Si

No

Cul?....................................................................................................
Cundo?............................................. Mdico Tratante:
..

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Lugar:
..............................................................................................................
................................
Exmenes

TAC

RM

EEG

Videofluoroscopa

EMG
Otros
..
5. Antecedentes de Personalidad
Premrbida:

Buen carcter

Mal carcter

Carcter

cambiante
Otros antecedentes:

............
Cambios de carcter despus de la enfermedad: Si

No

Cul?..............................................................
Apata ___ Lab.emocional ___ Indiferencia ___ Ansiedad ___ Depresin ___ Irritabilidad ___
Impulsividad ___
6. Trastorno(s) Fonoaudiolgico(s) Previo(s)
Si .......

No ....... Cul?............................................................

Cundo?.................................................................
Recibi tratamiento:

Si

No

Duracin:

..
7. Sugerencias e Indicaciones

..
8. Observaciones

..

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Nombre

Evaluador: