Revista Colombiana de Psiquiatra

Print version ISSN 0034-7450

rev.colomb.psiquiatr. vol.31 no.1 Bogot Jan./Mar. 2002

ENTREVISTA

PSICOANLISIS Y PSIQUIATRA
DISCIPLINAS AFINES EN LA COMPRENSIN DE LO HUMANO ENTREVISTA CON EL PROFESOR OTTO KERNBERG
REDACTOR: CARLOS ARTEAGA PALLARES Director Revista Colombiana de Psiquiatra

Esta entrevista se llev a cabo en el marco del XL Congreso Colombiano de Psiquiatra, en el Hotel Tequendama de la ciudad de Bogot (Colombia), el 12 de octubre de 2001. En ella participaron los Doctores Roberto Chaskel, Danilo Daz-Granados, Luz Stella Nez y Carlos Arteaga. Tuvimos la oportunidad de conocer a una persona erudita, clida y dispuesta a dar lo mejor de s, quien ha transitado por diferentes reas de la teora psicoanaltica y el psicoanlisis: investigacin, docencia, clnica y teraputica. Sin duda, una persona polmica y controvertida: para algunos, un hereje de la tradicin psicoanaltica clsica y ortodoxa, que se ha apartado de los fundamentos y del rigor que exige esa teora del conocimiento; para otros, un innovador, un pensador y un maestro que le ha dado a esa teora un impulso, una apertura, un cambio, acercndola a otras vertientes del saber que l llama las ciencias colindantes. Sea como fuere, es interesante conocer su posicin acerca de la comprensin de la mente humana, a travs de sus estudios en diferentes campos, principalmente los trastornos de personalidad. Que decidan los lectores! El Profesor Otto Kernberg naci en Viena (Austria) y su familia emigr a Chile donde estudi Medicina y se form como psicoanalista. A comienzo de los 60 emigr a Estados Unidos donde vive desde entonces. Es miembro de ms 25 asociaciones mdicas, psiquitricas y psicoanalticas nacionales e internacionales. Miembro del Comit Editorial de siete revistas. Autor de ms 60 artculos en prestigiosas revistas, autor de siete libros y coautor de otros cuatro. Conferencista invitado en ms de un centenar de eventos. Galardonado con mltiples distinciones en los ltimos 30 aos. Actualmente es el Director Mdico del Instituto de Psiquiatra en la Divisin de Westchester en Nueva York; Profesor Titular, Jefe Asociado y Director Mdico del Departamento de Psiquiatra del Hospital de Nueva York-Universidad de Cornell; analista supervisor del Centro para Investigacin y Entrenamiento Psicoanaltico de la Universidad de Columbia en Nueva York. RCP: Quin es Otto Kernberg para Otto Kernberg? OK: Esta parece una pregunta clnica para estudiar los trastornos de identidad... Me considero un psiquiatra y un psicoanalista, las dos identidades son para mi complementarias y no encuentro conflicto entre ellas. Por el contrario, aquellos que sienten que hay conflicto, o que piensan que un verdadero psicoanalista no puede ser psiquiatra, son muy ladinos para el psicoanlisis. Tambin soy una persona que siente que una de sus obligaciones fundamentales es tratar de contribuir con el desarrollo cientfico del conocimiento, a travs de un rea limitada de la investigacin como es la psicopatologa de los trastornos de personalidad y su tratamiento. Este es para m un motivo de vida, motivo al que he dedicado cerca de 50 aos y del cual me siento muy satisfecho, ya que he podido contribuir un poco... RCP: O mucho... OK: No importa. Ha sido una combinacin de buena suerte y trabajo duro. Trabajo muy interesante porque ha despertado algunas ideas... por ejemplo, las razones para la existencia de la teora psicoanaltica, problemas prcticos para esa teora a travs de las relaciones objtales. Mi inters por estudiar y tratar pacientes con trastornos de personalidad, se debe a que es uno de los aspectos ms apasionantes del psicoanlisis, no slo por comprender el inconsciente sino por proporcionarnos instrumentos para cambiar la personalidad. Cambiar la personalidad no por imposicin controlada o a la manera cognitivoconductual de darle instrucciones a la persona, sino a la medida de la resolucin de sus conflictos inconscientes, creando una libertad interna que facilita tanto la autonoma como la adaptacin. Ayudar a personas que en forma dramtica o no arruinan su vida, me ha parecido un objetivo valioso como psicoanalista, como psiquiatra y como mdico. RCP: Qu hace usted actualmente, cul es su actividad? OK: Soy director de un Instituto de Trastornos de Personalidad del Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Cornell y trabajo con un grupo de colaboradores en el estudio de los trastornos de personalidad: contribucin al diagnstico diferencial, estudio de la psicopatologa, especialmente de los factores psicodinmicos, pero tambin los factores biolgicos, las correlaciones entre ellos y su tratamiento. He desarrollado un mtodo de tratamiento psicoanaltico, Transference Process Psychotherapy (TPP), que es el nico tratamiento de orientacin psicoanaltica, de efectividad prolongada y estamos comparando su efectividad con otros mtodos psicoteraputicos.

Otra de mis actividades es la prctica privada de pacientes en psicoanlisis, en psicoterapia y como consultor de casos difciles para diagnstico diferencial. Una tercera actividad es mi participacin en las organizaciones psicoanalticas. Por muchos aos he sido muy activo en la Asociacin Psicoanaltica Internacional donde acabo de terminar un periodo de cuatro aos como Presidente y donde continuo, como Past President, en su Comit Ejecutivo, muy preocupado por luchar a favor de varias ideas centrales que he cultivado durante aos: 1. La investigacin cientfica como algo fundamental para el futuro del psicoanlisis, como profesin y como tratamiento. 2. Si bien, a corto plazo, las relaciones pblicas y verterse hacia el mundo exterior son una manera de asegurar una posicin para el psicoanlisis en el mundo que nos rodea, a la larga ese posicionamiento depende de su desarrollo cientfico y del reconocimiento de las ciencias colindantes. 3. Es necesario renovar la educacin psicoanaltica. Yo represento una posicin que algunos consideran extrema, por una crtica muy radical a esa educacin tradicional, que me parece autoritaria y poco funcional. Dicha educacin naci, por muy buenas razones, de un modo particular, pero en su desarrollo se ha preocupado escasamente por establecer una metodologa educacional que con el paso de los aos ha llegado a no ser funcional. Creo, en este momento, que con el fin de reforzar la investigacin emprica y cientfica en general, y de movilizar el psicoanlisis hacia el enfoque cientfico, la educacin psicoanaltica tiene que cambiar. Al respecto he escrito una serie de trabajos, con una crtica bastante seria, que algunos denominan dura, proponiendo mtodos generales y concretos para lograr ese cambio. El nuevo Presidente de la Asociacin, colega y amigo, quien comparte mis ideas de forma amplia, me ha encargado escribir un libro sobre educacin psicoanaltica y a eso voy a dedicar los prximos meses, si es que no necesito ms tiempo. RCP: Y su vida personal? OK: Soy casado, tengo tres hijos y cinco nietos. Mi mujer tambin es psiquiatra y psicoanalista de nios y adultos. Ella se ha especializado en aplicar las teoras de las relaciones de objeto y nuestros conceptos de trastornos de personalidad en el estudio de nios y adolescentes. Ha publicado varios libros al respecto y es miembro en el grupo de investigacin de nuestro Instituto... RCP: Algo ms sobre Usted... OK: Tambin me ha preocupado por ensear psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica y reforzar los lmites entre psiquiatra y psicoanlisis participando, cuando el tiempo me lo permite, en congresos internacionales y aceptando estudiantes (fellows), que vienen de todas partes del mundo, por periodos variables, para aprender sobre diagnstico y tratamiento en nuestro Instituto. Adems, soy lo que llaman adicto al trabajo, igual que todos ustedes, lo que significa que tengo una vida social limitada a pesar de ser bastante social, pero no se pueden hacer todas las cosas... Me gusta trotar, es el nico deporte que practico... Me gusta el cine, el teatro, la literatura latinoamericana y alemana, especialmente la novela. Me interesa tambin la historia, en particular la historia contempornea, y en ella la historia poltica porque se combina y est muy cerca de la poltica internacional, material que leo constantemente... He sido director de hospitales por ms de 25 aos, cinco hospitales psiquitricos. Tengo formacin en administracin hospitalaria y he tratado de desarrollar las teoras psicoanalticas en diferentes sitios y con diversos objetivos. Esto me ha contactado con problemas polticos de actualidad, violencia social y otros temas que relacionan mis intereses privados con mis intereses profesionales. RCP: Hay cosas que lo angustien? OK: Por supuesto. Quedar encerrado en mis propias ideas es una de ellas. Siempre tratamos de rodearnos y de estar en contacto con personas que piensan distinto y que nos permiten revisar nuestras teoras. Ha sido mi inters no hacer una escuela, no crear una tendencia monoltica, cuestin que desgraciadamente es bastante frecuente en psicoanlisis. Me preocupa tambin la posibilidad de conexin con las ciencias colindantes, a pesar de mis conocimientos tan limitados... Claro, eso me frustra. No poseo formacin filosfica pero pienso que son interesantes las relaciones entre el psicoanlisis y la filosofa. De igual manera, mis conocimientos neurofisiolgicos son escasos, pero me parecen fundamentales los puntos de contacto entre el psicoanlisis y las neurociencias porque creo que ambas ciencias son primordiales para la psicologa moderna. Siempre tengo miedo de que las cosas que estoy planteando no estn suficientemente condensadas. Tengo alergia a la palabrera y a los cabos sueltos. As, me preocupo enormemente antes de publicar por reducir el texto para evitar la dispersin. Esto hace que a veces las cosas que escribo parezcan oscuras, pero no he podido evitarlo, y prefiero eso a demasiadas palabras con relacin a pocos conceptos.

RCP: Usted nos deca que ha tratado de no crear una escuela. Cree que existan escuelas en psicoterapia? OK: Si, existen escuelas en psicoanlisis. El psicoanlisis Kleiniano puro, el psicoanlisis Lacaniano puro, la psicologa del yo pura... Y de psicoterapia, por supuesto existen. La cognitivo-conductual, la de Gestalt, la existencial... Desafortunadamente hay modas que se convierten en cultos. Hay una tendencia a exagerar los hallazgos que se encuentran y a generalizarlos, a aplicarlos a todo. Esa dogmatizacin, es a mi juicio, una manifestacin de inseguridad. Trato de evitar declaraciones que cierta tcnica es fantstica. No creo que todos los pacientes deben tener una psicoterapia, no todos los pacientes con trastornos de personalidad son candidatos a una psicoterapia psicoanaltica. Hay indicaciones y contraindicaciones. Hay psicoanalistas que no usan medicamentos por principio, aunque es obvio que los frmacos son tiles para muchos pacientes, aunque a veces ayuda al tratamiento y a veces lo afecta. En esto hay que ser muy prctico, muy emprico, pero al mismo tiempo hay que evitar un eclecticismo superficial, especialmente en lo terico. Considero que es importante un modelo integrado en psicopatologa, en oposicin al uso diversos modelos tericos para diversos pacientes. Esto me parece falta de honestidad intelectual. RCP: Usted planteaba que hay escuelas como la Lacaniana, la Kleiniana, pero que no comparte con esas escuelas, no cree que deben existir en un rea del conocimiento todava en desarrollo... Entendimos bien o entendimos mal? OK: Regular... Est bien que existan escuelas, pero no enfrascarnos en una de ellas. Me preocupa que se piense que una escuela posee toda la verdad, que no hay nada ms. Hay que aceptar la existencia de diferentes escuelas, pero someterlas a investigacin... RCP: Existe, entonces, la posibilidad de escuelas especficas para trastornos especficos? OK: No, enfticamente no. Hay tcnicas especficas para trastornos especficos. Eso es muy diferente. Tcnicas que tienen que derivar de una concepcin integrada de psicopatologa, de cmo se relacionan etiologa, desarrollo y psicopatologa con estructura y sintomatologa. Hay diversas tcnicas para enfrentar una enfermedad. Doy un ejemplo, cualquiera sea la teora fundamental de los trastornos graves de la personalidad, todo el mundo est de acuerdo que estos pacientes luchan con tendencias agresivas excesivas... Me corrijo, porque algunos psicoterapeutas cognitivo-conductuales niegan la importancia de la agresin, pero creo que es una posicin casi nica, ms ideolgica que psicopatolgica... Hay un acuerdo casi general que existe una patologa del afecto en estos casos. Hay evidencia de que esa patologa del afecto puede derivar de aspectos genticos, constitucionales, va neurotransmisores, expresados en el temperamento; o puede derivar de una desorganizacin grave del ncleo familiar temprano, abandono, ser testigo o vctima de agresin fsica o sexual, experiencias traumticas, etc. Y la importancia de esos factores puede variar de caso en caso, pero lo importante es una teora integrada que nos explique cmo se mezclan gentica, constitucin, temperamento, carcter e intervencin teraputica. Una conexin racional sometida a investigacin cientfica. Me opongo a escuelas tericas que no poseen una fundamentacin cientfica que explique su campo de accin. Ahora, las tcnicas para tratar pacientes con trastornos afectivos son diversas: algunos pueden utilizar medicamentos que actan sobre los neurotransmisores en ciertos centros cerebrales, y a travs de ellos sobre los sntomas de depresin y angustia... Hay tratamientos psicoanalticos que tratan de conectar experiencias afectivas idealizadas y persecutorias, y a travs de ellas se normaliza la respuesta afectiva, tcnica que me parece perfectamente apropiada... Hay tcnicas como las cognitivo-conductuales que ayudan a la persona a comprender cules son las circunstancias que le provocan angustia y cmo puede manejar ese sntoma, que tambin me parecen efectivas. O sea, hay diferentes tcnicas para tratar un mismo problema y diferentes casos pueden exigir la combinacin de diferentes tcnicas. Algunas tcnicas son contradictorias entre s y, por supuesto, no se pueden usar en un mismo paciente. RCP: Surge ahora esta pregunta: Existen entonces enfoques especficos para terapeutas especficos? Considera, que dada nuestra personalidad, los psicoterapeutas nos movamos mejor en unos enfoques que en otros? OK: No, no pienso eso. Teniendo en cuenta la multiplicidad de personalidades entre los terapeutas, quienes tenemos la experiencia docente de observar a los residentes haciendo psicofarmacologa, psicoterapia psicoanaltica, psicoterapia de apoyo, psicoterapia cognitivoconductual, creemos que son capaces de adaptar su personalidad a la tcnica y no la tcnica a su personalidad. Durante ms de 20 aos he visto que la gran mayora de los estudiantes, de personalidades muy distintas, son capaces de aprender una tcnica y aplicarla muy bien. Hay diferentes talentos, pero como todos sabemos, esos talentos varan dependiendo de una personalidad especfica. Hay personas que son buenos terapeutas a pesar de que no les ensearon nada o muy poco, una

especie de talento innato; otros, en cambio, son totalmente incapaces de aprender a ser psicoterapeutas, pueden ser fantsticos psicofarmaclogos, neurobilogos, epidemilogos, pero no psicoterapeutas. Las caractersticas del buen terapeuta se pueden definir, pero no coinciden con la personalidad... RCP: Cules son Doctor? OK: Desde luego algunas son obvias, como que la persona sea inteligente, no hablamos de eso, pero un terapeuta estpido es limitado. Es importante que tenga una capacidad de relacin profunda con otras personas, sea extrovertido o introvertido... Un terapeuta esquizoide puede ser tan bueno como uno histrico, siempre que tenga una buena capacidad de relacin, en contraste con personas con graves patologas. Graves estructuras narcisistas tienen dificultades para hacer psicoterapia psicoanaltica, pero pueden ser buenos psicoterapeutas de apoyo o cognitivo-conductuales. Estructuras antisociales, en general, son terribles psicoterapeutas: no entienden nada de otras personas, exhiben falta el inters y dedicacin. Es importante que los terapeutas sean capaces de tolerar la agresin propia y ajena, sin negarla y pudiendo absorberla, sin someterse masoqusticamente y sin actuarla. Reconocer y manejar la agresin sin ser controlados, sin tener poder, es importante para tratar trastornos de personalidad graves. Ahora, si hablamos de terapeutas buenos y no buenos dentro de una tcnica especfica, depende siempre del aprendizaje y de la habilidad. Para ejercer psicoterapia psicoanaltica hay que saber interpretar, porque eso es lo que hacemos, como para hacer ciruga hay que saber operar... Y cmo reconocemos la calidad de una interpretacin? Porque es clara, es relevante con lo que le pasa al paciente, llena algn vaco y es hecha rpidamente, antes de que cambie el cuadro de fondo. Estas cuatro caractersticas definen al buen terapeuta que hace TPP, pero no son exactamente las mismas para otras terapias. RCP: Comentaba Usted acerca de los lmites entre psiquiatra y psicoanlisis. Tiempo atrs, 20 a 50 aos, los postulados de la teora psicoanaltica fueron muy acogidos y utilizados en la formacin de los psiquiatras. Sin embargo, esa escuela perdi poco a poco su preponderancia y hoy no es de enseanza obligada en muchos programas de psiquiatra... Qu opina al respecto? Cmo valora la psiquiatra de hoy? OK: Creo que es un desarrollo muy natural. El psicoanlisis fue una revolucin frente a la psiquiatra tradicional, descriptiva y organicista que no tena idea sobre las dinmicas psicolgicas, para la cual la personalidad era un problema de herencia o de influencia directa del medio social, que ignoraba los factores de relacin del psiquismo, las funciones inconscientes, los mecanismos de defensa, etc. El psicoanlisis fue una revolucin muy, muy importante, y aunque no cubra todos los aspectos de la mente humana, se produjo lo que he denominado la grandiosidad psicoanaltica durante los aos 40 y 50. Esta grandiosidad se caracterizaba por explicar todo a travs de los postulados de esta teora, por la gran falta de juicio de sus limitaciones y por una confianza excesiva en la clnica como nica fuente de nuevos conocimientos... El psicoanlisis empez a atacar la psiquiatra biolgica que estaba en sus comienzos, pero en forma estpida; se opuso a las investigaciones farmacolgicas, no dio suficiente importancia a las teoras psicolgicas del desarrollo cognoscitivo, no realiz investigaciones empricas del desarrollo temprano, es decir, acto como si su saber fuera el nico instrumento para avanzar en el conocimiento de lo humano. En una palabra, se dogmatiz e ignor los avances de las ciencias colindantes... Esta actitud no puede ser ningn ejemplo. Hay una teora psicoanaltica que distingue las funciones psquicas, teora que se repite desde que Freud las promulg en los aos 20. l conoca las neurociencias de su tiempo y las abandon porque eran demasiado primitivas para ser usadas en los nuevos conocimientos psicoanalticos. Los hallazgos psicoanalticos tempranos no caban en la neurologa de su tiempo y por eso se desconect de ellos, fue una decisin fundamental para la poca. La teora dominante de los afectos en los tiempos de Freud consideraba a estos como manifestaciones del sistema nervioso perifrico y la experiencia subjetiva como una consecuencia de esas manifestaciones perifricas, o sea, estamos tristes porque lloramos. El concepto de instinto a comienzos del siglo XX se opona, por contraste, a la influencia ambiental. Una idea anticuada y hoy completamente superada. Ahora sabemos que hay disposiciones instintivas, en el sentido de disposiciones innatas, que son activadas por factores ambientales y que la experiencia, en el desencadenamiento de esas disposiciones innatas, tendr cierta secuencia, segn los disparadores, en la organizacin del instinto. La concepcin moderna de los instintos en biologa ha variado tanto, que en la actualidad la pregunta es: cul es nuestra concepcin de pulsin y cul la relacin entre pulsin y afecto? Esto por citar un ejemplo de cmo el psicoanlisis se aisl innecesariamente, dogmticamente. Este aislamiento contribuy a la prdida de la resonancia acadmica de antao y a crear enemigos poderosos para librarse del psicoanlisis... Y lo lograron. Gradualmente perdi su posicin pionera de los aos 20 y 30. Es por eso que la teora psicoanaltica tiene que desarrollarse en interaccin con los campos colindantes. El psicoanlisis tiene mucho para contribuir y a su vez para recibir. Debe desarrollarse como una de las ciencias fundamentales de la mente humana, pero no la nica. El psicoanlisis no es una psicologa general...

RCP: Hay, actualmente, alguna tendencia en el movimiento psicoanaltico que busque un acercamiento con la psiquiatra? OK: Claramente, yo represento esta corriente y no estoy solo. Hay grupos muy importantes en Alemania, Inglaterra, Estados Unidos... hasta en Francia y en cierto sentido en algunos pases latinoamericanos de producir este acercamiento. Hace dos semanas tuve la oportunidad de compartir con un grupo de psicoanalistas chilenos que estn desarrollando una maestra en psicoanlisis en una de las universidades de Santiago de Chile, la Universidad Andrs Bello, y pensando la posibilidad de un doctorado. Se discuti acerca de la relacin entre el instituto psicoanaltico y la universidad. Considero que este tipo de ideas que tambin estn desarrollndose en otros pases del mundo marcan un cambio importante. Hace 20 aos, en los congresos psicoanalticos internacionales, no podan presentarse temas de investigacin emprica. Fue poco a poco que se aceptaron los comits, las conferencias y los simposios de investigacin. Otro cambio conceptual para destacar... Debo decir que hay psicoanalistas que piensan que yo no soy un verdadero psicoanalista, que yo soy un psiquiatra disfrazado de psicoanalista... RCP: Si algunos psicoanalistas piensan que Usted es un psiquiatra disfrazado de psicoanalista, piensan algunos psiquiatras que Usted es un psicoanalista disfrazado de psiquiatra? Algunos psiquiatras lo vemos como una persona que se ha interesado por integrar psiquiatra y psicoanlisis... OK: Tambin dentro de los psiquiatras hay puntos de vista diferentes. Aun en los medios de psiquiatra biolgica ms sofisticados algunos aceptan la idea que las teoras psicoanalticas pueden aportar al conocimiento del ser humano. Otro grupo no las considera importantes por su ideologa monopolizadora que opinan que todo se resuelve a escala molecular y con medicamentos. Son corrientes reduccionistas que mantienen su desconfianza frente a lo psicodinmico. Las organizaciones psiquitricas oficiales han sido siempre muy receptivas conmigo. He recibido invitaciones y premios de la Americana, la Alemana, la Britnica, la de Amrica Latina, hasta Ustedes que gentilmente me han invitado a su Congreso. En general me he sentido muy apoyado por los psiquiatras. RCP: Qu debe aprender un psiquiatra actual, qu debemos ensear a nuestros alumnos sobre psicodinmica? OK: Una buena pregunta. Primero debe aprender sobre teoras psicoanalticas contemporneas del desarrollo con enfoque importante en investigacin sobre el desarrollo infantil; sobre los fenmenos de apego normal y patolgico; sobre las teoras de relacin de objeto, tanto en los aspectos psicodinmicos como conductuales; sobre las teoras psicoanalticas de estructuras patolgicas, especialmente aplicables a sntomas neurticos, trastornos de personalidad, trastornos sexuales; sobre las regresiones de personalidad que se producen como parte de enfermedades psicticas y orgnicas, estas ltimas hasta cierto punto psicosomticas; sobre los aspectos psicodinmicos de los trastornos del aprendizaje. Segundo, el estudio de la personalidad desde un punto de vista psicodinmico y descriptivo, para una mejor comprensin de la psicopatologa. Creo que la combinacin del diagnstico estructural psicodinmico y del diagnstico nosolgico psiquitrico, permite un mejor diagnstico diferencial entre trastornos de personalidad propiamente dichos y los sntomas neurticos. En tercer lugar, el psiquiatra debe aprender conceptos fundamentales de relacin mdico-paciente, de transferencia y contratransferencia, del diagnstico de los aspectos transferenciales que influyen en toda relacin mdico-paciente, la indicacin de psicoterapias psicodinmicas especificas en combinacin o en contraste con otros tipos de terapia. Tambin a hacer psicoterapia psicodinmica, incluso psicoterapia de apoyo. Estos aspectos daran al psiquiatra general un conocimiento suficiente, profundo y slido para una prctica clnica inteligente, que junto a sus conocimientos de psicologa descriptiva, de neurociencias, de psicofarmacologa, de epidemiologa, lo convertiran en un muy buen profesional. RCP: En la dcada del 70 se vea con muy buenos ojos que los residentes de psiquiatra realizaran un psicoanlisis personal. Esto, claro, ha perdido vigencia. Cul es su posicin al respecto? OK: Pienso que no todo el mundo tiene que ser psicoanalizado. Otra cosa es hasta qu punto es valioso que el joven psiquiatra aprenda de los psicodinamismos en s mismo. El psicoanlisis es una posibilidad, pero no la nica. Hay mtodos ms simples, ms cortos y menos costosos. Existe el desarrollo de psicoterapias de grupo, de pareja, de familia, que permiten ver psicodinamismos profundos. Una posibilidad interesante son los llamados grupos T, donde se experimentan regresiones grupales, experiencia que puede ser un mtodo til de enseanza. RCP: En definitiva, considera que para los candidatos a psiquiatra, los psiquiatras clnicos, los que ven pacientes, es recomendable algn tipo de psicoterapia?

OK: Es til, es recomendable, pero no es indispensable y no puede ser exigido de ningn modo. Los psiquiatras que se interesan por el quehacer clnico y psicoteraputico deben empezar por tener una buena supervisin, en ella pueden ver puntos ciegos que les dificulta evaluar ciertos problemas en sus pacientes y que los motiven para realizar una psicoterapia personal. Para quien quiere ser psicoterapeuta y tiene dificultades especiales es recomendable una psicoterapia o un psicoanlisis, segn sea del caso. A quienes desean ser superespecialistas en psicoanlisis o en tcnicas psicodinmicas, es aconsejable que tengan esa experiencia, pero no a manera de exigencia. RCP: Una crtica grande en la formacin psicoanaltica, en ciertas escuelas, es su exigencia de realizar psicoanlisis en sus estudiantes, muchas veces por parte de los mismos docentes de ese programa. Cmo lo ve usted? OK: En nuestro Instituto formamos psicoterapeutas y no les preguntamos si estn en tratamiento, no se nos pasara por la mente. Les hacemos supervisin y si tienen problemas especficos los discutimos con ellos y en un momento dado les recomendamos una terapia. Un ejemplo: tengo una supervisada que est tratando a una mujer con una grave inhibicin sexual y que tiene miedo de hablar de su inhibicin por fantasas de agresin por parte de su terapeuta. Cree que ella va a matarla porque el sexo es malo y pecaminoso. Mi supervisada dice que est a favor de que su paciente tenga una buena vida sexual. El problema aqu es que la paciente tiene la fantasa inconsciente que su terapeuta es una persona terriblemente agresiva, peligrosa y todo lo que ella le diga lo va a interpretar de otro modo. Estoy resumiendo una discusin de muchos meses y al final le dije: Usted no tolera que la vean como una persona agresiva porque le parece un horror. Es verdad, me contest. La paciente no va a avanzar si ella no se atreve a ser una mala madre y lo hemos hablado en varias oportunidades. Si esta condicin no se modifica y mi supervisada se interesa por realizar esta clase de trabajo, yo le recomendara una psicoterapia psicoanaltica o un psicoanlisis. Esto me parece perfectamente apropiado de mi parte, pero si ella no tuviera ninguna dificultad, ni se me ocurrira proponerle una terapia. Contesto en forma indirecta porque no puedo opinar sobre lo que enfrentaban los psiquiatras colombianos hace 20 aos. A los psicoanalistas en formacin es conveniente recomendarles un anlisis personal, pero aprovecho para expresar que tengo serias dudas sobre la categora de analista didacta y me parece que el anlisis personal debe estar totalmente desconectado del resto de la formacin psicoanaltica. No soy el nico de esta opinin y lo que acabo de decir fue por muchos aos un anatema y se me critico duramente por lo que escrib al respecto. RCP: A la mayora de los docentes les preocupa la calidad de la supervisin que se le debe brindar al estudiante, cul es su opinin en este tpico? OK: Comienzo por plantear un problema que tenemos en Estados Unidos... la mayor parte de los supervisores en psicoterapia psicodinmica es gente de cierta edad, que se form hace 20 aos o ms, con teoras en psicopatologa y tcnicas de abordaje anticuadas, y aunque los psiquiatras en formacin se dan cuenta de que esto es un problema, no les interesa. Creo que tenemos que formar supervisores que llenen un concepto moderno en teora y en tcnicas psicoanalticas, que han cambiado mucho en los ltimos 20 aos. Con supervisores de este tipo podemos entusiasmar a nuestros alumnos. Esto genera la siguiente pregunta cmo ensear psicoterapia psicodinmica a los psiquiatras en formacin? Confieso que he tenido muchas experiencias y he cometido muchos errores. Es una historia de cambios en mi punto de vista al respecto. Ahora que estoy a cargo de la formacin avanzada en nuestro Departamento de Psiquiatra, los psiquiatras en formacin tienen un curso durante dos aos, uno bsico en segundo y uno de profundizacin ms extenso en tercero. Ellos estudian conceptos bsicos sobre teora psicoanaltica y psicoanlisis, teoras psicoanalticas contemporneas y diagnstico diferencial en trastornos de personalidad. Presentan casos que tienen en psicoterapia y que son utilizados para ensear teoras de tcnica. Para m, la teora puede aprenderse en los libros, y as se hace. Aqu lo fundamental no es slo analizar los casos, sino aprovecharlos para aprender teoras de tcnica y de esta manera adquirir una visin de conjunto. Esto es lo que hago ltimamente y ha sido lo ms efectivo. Quiz en tres aos diga algo distinto, pero ah es donde estoy en este momento. Simultneamente estoy formando un grupo de supervisores que puedan realizar este tipo de entrenamiento. No para actuar como orculos y decir lo que ellos haran... Ms bien para trasmitir sus conocimientos sobre teora y tcnica al mismo tiempo. Un buen supervisor debe ser claro, no dogmtico, no autoritario, tener una nocin de teoras de tcnica y ser muy prctico en lo que ensea. RCP: Dr. Kernberg, cmo prepara Usted sus mltiples actividades? OK: Cuando me interesa un tema nuevo, lo primero que hago es leer sobre el asunto. Leo en forma desorganizada, intuitiva. Escojo los libros fundamentales, los artculos, me preocupo por saltar las cosas repetitivas que son inevitables, me fijo en lo que

me parece importante para luego, en una segunda fase, volver a revisarlo. En esta segunda fase empiezo por pensar sobre el problema y me pregunto si tengo algo en qu contribuir o, si por el contrario, todo est dicho. Si todo est dicho, quedo contento con lo que he aprendido. Si siento que tengo algo en qu contribuir, empiezo por desarrollar esa contribucin. Slo al final de la revisin acepto exponer sobre el tema en estudio y doy conferencias donde pongo a consideracin mis opiniones y reflexiones con referencia a esa teora, y despus de cierto tiempo, ya con las ideas ms claras, me siento listo para dictar el trabajo. En eso puedo pasar semanas, pensando cosas aqu y all, pero lo dicto en dos o tres das. Es catico. Y una vez trascrito por mi secretaria lo reviso tres, cinco, diez veces y slo al final le pongo la bibliografa. Si empiezo con la revisin bibliogrfica se me quita todo el entusiasmo y no lo concluyo. Despus lo mando a mis amigos para que lo critiquen, siempre tengo gente en quien confo por su capacidad de crtica. Ellos lo hacen para m y yo lo hago para ellos. RCP: Con frecuencia se afirma que el psicoanlisis se dogmatiz, que no tuvo en cuenta los avances de las neurociencias. Sin embargo, ltimamente hay un acercamiento entre psicoanalistas y neurocientficos, y esto ha permitido aportes importantes, de cada uno en su campo, para la compresin de la mente humana. Qu va a pasar con el tiempo, hacia dnde vamos? OK: Permtanme comenzar diciendo que los psicoanalistas no poseemos el monopolio de la estrechez y el dogmatismo... En Estados Unidos los neurobilogos ms sofisticados son los ms abiertos. Ellos captan que el conocimiento de los mecanismos neurobiolgicos determinantes de la conducta no son suficientes para explicar la conductua individual. En otras palabras, hay un reconocimiento de la existencia de las estructuras psquicas y no slo de las estructuras neurobiolgicas, si bien las primeras son subyacentes a las segundas. No basta con saber las teoras contemporneas de los mecanismos neurobiolgicos del afecto para entender como un hombre se enamora de una mujer de pelo azul, hay algo ms... Afortunadamente, tanto neurobilogos como psicoanalistas estamos opuestos a los reduccionismos y comprendiendo que no hay una relacin 1:1 entre lo biolgico y lo psicolgico. Hay sistemas biolgicos que interactan con sistemas psicolgicos. La disminucin la serotonina no explica por qu un paciente se automutila, aun siendo cierto que su disminucin est implicada en la aparicin de comportamientos agresivos. De ah a la aparicin de psicopatologa hay un camino muy amplio por recorrer. Para estudiar cualquier alteracin neurtica, tenemos que estudiar la relacin entre estructura, neurotransmisores y conducta, las tres conjuntamente para adquirir una idea global de cualquier funcin del sistema nervioso central. Esto que parece tan simple y tan obvio no lo es. La sofisticacin de los diferentes campos no siempre nos lleva a una comprensin holstica de un fenmeno, menos de uno tan complejo como la conducta humana. RCP: Cambiando un poco de tema... Dado que el hombre est inmerso en una cultura, cree que existen algunos factores de esa cultura que favorecen la aparicin de trastornos mentales? OK: No s qu contestar, la pregunta es demasiado amplia para m. Hay aspectos culturales que pueden influir en ciertas patologas y en otras no... Hablar de la cultura, de la cultura contempornea es muy difcil... RCP: Esta pregunta hace alusin a que durante el siglo XIX uno de los diagnsticos principales era la histeria, alteracin relacionada de algn modo con inhibicin sexual al interior de la cultura victoriana. En la poca actual encontramos que los diagnsticos han cambiado, hoy hablamos de pacientes borderline, ansiosos, depresivos, relacionados con aspectos como agresividad, narcisismo, etc., que han estructurado otro tipo de cuadros clnicos y que nos llevan a preguntar hasta qu punto estn influidos por factores culturales... OK: Nuestros conocimientos en este sentido son limitados. Considero que la cultura influye en la forma de presentacin de muchos sntomas en los trastornos neurticos y en los trastornos de personalidad, pero eso no necesariamente es sinnimo de un cambio fundamental en los tipos de patologa. Lo que se llamaba histeria durante el siglo XIX y comienzos del XX era una combinacin de sntomas conversivos, disociativos, trastornos sexuales relacionados con inhibicin sexual, etc. Ahora sabemos que este no es un cuadro sino que son varios. Es cierto, observamos menos inhibicin global de los impulsos sexuales en personas con una estructura neurtica, pero por otro lado vemos gravsimas inhibiciones sexuales en personas con conflictos de predominio agresivo primitivo. Encontramos mucha disociacin entre amor y sexo, pero los problemas no son tan distintos. Hay que diferenciar los aspectos psicodinmicos y los aspectos estructurales hasta donde sea posible. Es compleja la situacin: la cultura influye en la expresin de los sntomas, no hay duda... En general, las sociedades tradicionales y estructuradas tienden a controlar la aparicin de trastornos de personalidad. Por el contrario, en las sociedades desorganizadas se pierde ese control externo y los trastornos de personalidad aparecen con mayor frecuencia. Es claro que una desorganizacin crnica del hogar en la primera infancia, o sea una desorganizacin social de la familia predispone a un aumento de patologa mental. En resumen, si hay relacin entre cultura y trastorno mental, pero esa relacin es ms compleja que una relacin causal. Ahora, los estudios epidemiolgicos no son comparables porque se han realizado en diferentes momentos y con distintas metodologas y diagnsticos. Podemos estudiar cambios en los trastornos afectivos porque sus

sntomas son relativamente estables, no han variado tanto. En los trastornos de personalidad la situacin es muy diferente porque sus manifestaciones y su conceptualizacin se ha modificado sustancialmente. RCP: Qu opina de la nosologa psiquitrica. Cules sus aciertos y cules sus desaciertos? OK: La nosologa, tal y como est planteada en el DSM IV o en el CIE 10 es bastante satisfactoria para los trastornos orgnicos y psicticos; es insatisfactoria para los trastornos de personalidad de adultos y de nios donde la teora psicoanaltica puede contribuir mucho, pero el perjuicio hacia el psicoanlisis, que indudablemente influy en la elaboracin del DSM III y el DSM IV, aunque sus autores lo nieguen, hace que su participacin sea escasa y no ayude a llenar vacos conceptuales importantes. En los trastornos de personalidad, rea donde me he especializado, todas las clasificaciones son muy limitadas. Pienso que el psicoanlisis tiene mucho que aportar, tanto en el diagnstico como en el tratamiento. RCP: Esto significa que sera oportuno y deseable que los pacientes tengan un diagnstico psiquitrico DSM IV o CIE 10, y un diagnstico psicodinmico? OK: No, no es la idea. Sera suficiente que los pacientes tuvieran un buen diagnstico psiquitrico y ese diagnstico estuviera influido por consideraciones psicodinmicas, pero no en cuanto a la naturaleza de los conflictos inconscientes, sino en cuanto a las estructuras psquicas predominantes. Lo interesante del psicoanlisis en el diagnstico no es lo dinmico el complejo de Edipo, o angustia de castracin, o conflictos preedipicos-, lo interesante es el tipo de estructura predominante: neurtica, limtrofe, tipo de personalidad. Me voy a explicar mejor: decirle a un paciente que tiene depresin, angustia y conflictos inconscientes de abandono, es no decirle nada, porque eso no dice nada... En cambio, determinar el tipo de personalidad indica cul ha sido la consecuencia de los conflictos que ha tenido. Los conflictos inconscientes predominantes los conocemos al final del tratamiento, no al comienzo. Esto Freud lo plante en parte. Las hiptesis dinmicas iniciales la mayor parte de las veces son totalmente intiles, son herencia de un psicoanlisis anticuado que se preocupaba de los contenidos inconscientes y no de las estructuras dinmicas de la persona. RCP: A qu se refiere por estructuras dinmicas de la persona? OK: A la organizacin predominante de los rasgos del carcter, a la organizacin dinmica del carcter, a la organizacin de la personalidad. Decir que una persona presenta depresin y angustia, y, adems, que tiene una personalidad narcisista, con una estructura limtrofe y con elementos esquizoides y antisociales proporcionan una mayor informacin del caso. Y si a esto se agrega que posee una capacidad intelectual normal, que no hay evidencia de ventaja secundaria de la enfermedad, que posee una buena capacidad de introspeccin, entonces estamos en una mejor capacidad para indicar el tratamiento ms apropiado. Es el uso de la teora psicoanaltica para el diagnstico, para el diagnstico diferencial, por ejemplo, entre depresin mayor, distimia y depresin neurtica. Cuando se trata de hacer diagnstico diferencial, basados nicamente en los criterios DSM IV, el 50 % de las veces ese diagnstico es errado en la prctica clnica que yo veo en Estados Unidos... RCP: Con frecuencia utiliza los trminos neurosis, neurtico... OK: Me refiero a sntomas de angustia, fbicos, de conversin, hipocondracos y varias inhibiciones de tipo sexual y social. Lo que clsicamente se ha llamado sntomas neurticos a diferencia de los trastornos de personalidad. Esto no est presente en el DSM III y en el DSM IV... Si un individuo sufre de un trastorno de angustia generalizada, o de un trastorno de pnico, o de una agorafobia, segn criterios del DSM III o DSM IV, estos criterios no dicen lo suficiente sobre la patologa del paciente ni sobre las indicaciones para el tratamiento, excepto dentro de los criterios ms simplistas. Si sufre de angustia prescribamos benzodiacepinas; si es fbico est indicada la imipramina, y si no mejora cambiemos a un ISRS. En esto veo el ejercicio de una psiquiatra veterinaria, porque no considera la estructura de la personalidad en la cual se desarrolla el sntoma... RCP: Es perfectamente claro. Para muchos psiquiatras la exclusin del concepto de neurosis de las clasificaciones nosolgicas fue una decisin desafortunada, a muchos nos servia como una herramienta de trabajo... OK: Pero no es indispensable. Podemos seguir manejando las definiciones del DSM IV o de la CIE 10 porque precisan mejor algunos sntomas. Eso est bien siempre y cuando no sean los nicos criterios para el diagnstico, hace falta el anlisis de la personalidad y del carcter... RCP: Usted utiliza los trminos personalidad y carcter cmo sinnimos o son diferentes? OK: Desde un punto de vista terico son distintos. Desde un punto de vista clnico son intercambiables. Tericamente utilizo los conceptos de temperamento, carcter, personalidad, organizacin cognitiva, organizacin de valores internalizados. Temperamento son las disposiciones constitucionales, probablemente genticamente determinadas, de activacin afectiva, como intensidad, ritmo, reactividad de umbrales de

afecto. Carcter son los rasgos de conducta habituales que posee la persona, determinados por la interaccin entre temperamento y las experiencias de relaciones de objeto. Personalidad es un concepto global que incluye temperamento, carcter, diversos sistemas de valores internalizados, grados de concienciacin y capacidad cognitiva. Clnicamente carcter y personalidad son la misma cosa. RCP: Qu entusiasmos, qu intereses lo llevaron a escribir un libro sobre las relaciones amorosas? OK: Varias cosas. Primero, la observacin de pacientes con trastornos de personalidad: algunos, como es de esperar, tienen relaciones de pareja muy patolgicas, pero otros, a pesar de estar muy enfermos, tienen relaciones de pareja excelentes. No hay relacin entre patologa individual y patologa de pareja. Por el contrario, personas muy normales son como agua y aceite. Ese viejo dicho, Dios los cra y el diabl o los junta, parece ser cierto. Segundo, he visto muchas personas con trastorno de personalidad que presentan dificultades en su relacin de pareja. Surge, entonces, la pregunta: hasta qu punto es la relacin y hasta qu punto es la personalidad? Esa conexin entre estructura personal y estructura de pareja me interesa bastante. Tercero, con alguna frecuencia se me ha acusado de una preocupacin excesiva por la agresin y muy poco por el amor. Cuarto, y ltimo, la experiencia personal de vida, de amigos, historias de relaciones, de divorcios, de cambios importantes en nuevas relaciones son cuestiones que me intrigan. Como de costumbre, no saba por dnde empezar hasta que encontr un texto extraordinario que me oriento mucho, el mejor libro que se ha escrito sobre relacin de pareja desde la perspectiva psicoanaltica. Lo descubr por casualidad, porque no se enseaba en los institutos psicoanalticos. Me refiero al libro de Henry Dicks, Marital Tension (Tensin Marital), escrito en 1963. Dicks fue el director del instituto de relaciones de pareja de la Clnica Tavistock, l cre el instituto de tratamiento de conflictos maritales, despus seguido por Robin Skinner quien tambin public libros muy importantes. Esta fue la base de toda una serie de contribuciones posteriores sobre relaciones de pareja que se dieron en Alemania, Francia, Italia, Inglaterra, etc. La obra de Dicks me proporcion el esquema terico que necesitaba para iniciar mi trabajo. Empec a tratar parejas, a veces con fracaso y a veces con xito. Me fui impresionando cada vez ms con el psicoanlisis francs que analiz conflictos de amor a travs de la vida, un tema no existente en la literatura psicoanaltica que habla de sexo pero no de amor. Estuve tres meses en Paris entrevistando psicoanalistas y esto me sirvi para conectar las perspectivas francesas, las britnicas y mis propias experiencias con trastornos de personalidad... RCP: Qu diferencias hay entre las relaciones amorosas normales y relaciones amorosas patolgicas? OK: En general, las relaciones de pareja normales crecen en la intimidad con el tiempo, implican una integracin de libertad ertica y de ternura, y un equilibrio entre amor y odio con predominio del amor en el plano de las relaciones sexuales, de la relacin objetal y del sistema de valores que la pareja crea para s. Las relaciones patolgicas se manifiestan en el predominio de aspectos agresivos en las relaciones sexuales, en la relacin objetal y en los sistemas de valores que amenazan con destruir la pareja. Tpicamente inhibiciones sexuales cada vez mayores, una disociacin entre amor y odio... Estoy convencido que no agote ese tema porque es un tema inagotable. Escribir sobre el amor requiere un estudio exhaustivo y yo no tuve la energa ni el tiempo que se necesitan para hacerlo. Hay muchos temas interesantes para proseguir: las diferencias culturales en la expresin amorosa; las diferencias de vida sexual entre animales y humanos, sobretodo en primates superiores; la importancia de la agresin como un aspecto normal de la excitacin ertica, etc... Me gustara volver a trabajar en el tema, ojal el tiempo me lo permita. RCP: Dr. Kernberg, desea Usted agregar algo ms? OK: No, siento que he dicho ms de lo que pienso... RCP: En nombre de la Revista Colombiana de Psiquiatra le damos las gracias por su generosidad al compartir con nosotros sus conocimientos sobre diferentes tpicos que interesan a la psiquiatra y a los psiquiatras.
Article References ARTEAGA PALLARES, CARLOS. PSICOANLISIS Y PSIQUIATRA: DISCIPLINAS AFINES EN LA COMPRENSIN DE LO HUMANO ENTREVISTA CON EL PROFESOR OTTO KERNBERG. rev.colomb.psiquiatr. [online]. 2002, vol.31, n.1, pp. 09-26. ISSN 0034-7450. 2013 Asociacin Colombiana de Psiquiatra Cra 18 No. 84 - 87 Of. 403

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