CARDIOPATAS Y GESTACIN

La enfermedad cardaca durante el embarazo es la causa no obsttrica ms habitual de muerte materna y complica al menos el 1% de todos los embarazos. Se estima que alrededor de 3 millones de mujeres en edad frtil tienen algn tipo de enfermedad cardiaca. Los recientes avances en cardiologa peditrica y ciruga cardiaca han permitido que ms del 85% de los nios con cardiopatas congnitas sobrevivan hasta la edad adulta. La mitad de esta poblacin est constituida por mujeres que, en su mayora, han alcanzado la edad reproductiva. Es decir, la presencia de enfermedad cardaca no excluye el embarazo, pero aumenta el riesgo para la madre y para el feto y requiere de un tratamiento especial Muchas veces, los signos y sntomas de un embarazo normal pueden simular enfermedades del corazn. Los cambios fisiolgicos durante el embarazo estn orientados a un mayor suministro de sangre a la unidad feto-placentaria. A medida que estas adaptaciones fisiolgicas representan una carga adicional en un corazn ya comprometido, no es raro descubrir una enfermedad cardiaca no diagnosticada previamente por primera vez en el embarazo.

Actualmente en los pases desarrollados, la principal causa de enfermedad cardiovascular en el embarazo es de origen congnito, debido a la casi desaparicin de la fiebre reumtica y a la mejora en la atencin y manejo quirrgico de estas pacientes. Otras causas aunque menos frecuentes incluyen, las cardiopatas hipertensiva, isqumica, sifiltica y las cardiomiopatas, entre otras FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR EN EL EMBARAZO NORMAL Las adaptaciones cardiovasculares en el embarazo tienen el propsito de aumentar la perfusin uterina para satisfacer las demandas del crecimiento de la unidad fetoplacentaria. El volumen de sangre materna comienza a elevarse a las 6 semanas de gestacin; se produce un rpido incremento hasta alrededor de las 32 semanas y alcanza una meseta a partir de entonces, a un incremento mximo de 50% por encima de la no embarazada

Hay un aumento relativo del volumen plasmtico en comparacin con la masa de glbulos rojos, provocando la anemia fisiolgica del embarazo. El aumento del volumen sanguneo se relaciona en parte al aumento de la renina plasmtica inducida por los estrgenos. En el embarazo, la renina no solo se produce en los riones, sino tambin en el tero y el hgado DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD CARDACA EN EL EMBARAZO El diagnstico de la enfermedad cardaca durante el embarazo es un reto para el obstetra, ya que los cambios hemodinmicas fisiolgicas de este periodo simulan los signos y sntomas de una cardiopata y hacen ms difcil su deteccin. En la embarazada es comn la disnea, la fatiga, la ortopnea y ocasionalmente lipotimia y al examen fsico se encuentran soplos sistlicos funcionales en el 95% de las pacientes, adems es comn la aparicin de un tercer sonido (S3), el desdoblamiento del segundo ruido, edema de miembros inferiores, crpitos en bases pulmonares y distensin de los vasos del cuello. Sin embargo algunos sntomas y signos son indicadores de enfermedad cardaca durante el embarazo.

El embarazo puede tambin alterar los exmenes de laboratorio, es as como en el electrocardiograma y en la ecocardiografa. CLASIFICACION FUNCIONAL SEGN LA NYHA: Esta clasificacin es la propuesta por la NEW YORK HEART ASSOCIATION de acuerdo con los sntomas y molestias subjetivas de las pacientes Clase I: Paciente con cardiopata orgnica, pero sin sntomas y sin restriccin de la capacidad de trabajo Clase II: Pacientes que deben restringir su capacidad fsica a causa de la disnea, fcil cansancio, etc. En reposo y con ligeros esfuerzos se conserva todava el bienestar, y las molestias aparecen nicamente cuando se aumenta el grado de los esfuerzos fsicos habituales Clase III: Pacientes que tienen que reducir considerablemente su actividad fsica. Las molestias aparecen ya con sobrecargas ligeras.

Clase IV: Pacientes que son incapaces de realizar ningn esfuerzo fsico. Con las menores sobrecargas aparecen notables molestias. Incluso en reposo existen signos de insuficiencia cardiaca.

El consejo preconcepcional debe tomar en consideracin definir la lesin cardaca, definir el estado funcional materno, ciruga correctora o paliativa, presencia de factores de riesgo adicionales, la esperanza de vida materna y su capacidad de cuidar al futuro hijo, el riesgo de recurrencia de cardiopata en el futuro Tras valorar estos aspectos, el consejo preconcepcional debe ser capaz de dar un pronstico de riesgo para la madre y el feto, contraindicar la gestacin cuando haya riesgo materno y/o fetal alto y planificar el momento y el tratamiento ms adecuados para iniciar y continuar el embarazo INFLUENCIA DE LA GESTACIN SOBRE LA CARDIOPATA La mortalidad materna es an importante en ciertas enfermedades. Entre las cardiopatas adquiridas asociadas a mortalidad alta destacan las siguientes: Estenosis artica descompensada (17%). Valvulopatas en clase funcional III-IV o en fibrilacin auricular (5%). Miocardiopata dilatada perinatal (15-60%). Infarto de miocardio (37%). La mortalidad relacionada con el embarazo en pacientes con bioprtesis valvulares es del 1% y cuando son prtesis mecnicas o que requieren anticoagulacin, del 2-4%. Las cardiopatas congnitas asociadas a riesgo ms elevado son: Hipertensin pulmonar (25-53%). Coartacin de aorta (9%). Sndrome de Marfan (50%). INFLUENCIA DE LA CARDIOPATA SOBRE LA GESTACIN Las gestaciones en madres cardipatas se asocian a mayor incidencia de parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino, prdida del bienestar fetal y la mortalidad perinatal es 10 veces superior a la general. En las cardiopatas congnitas hay que valorar adems el riesgo de transmisin. En general, la cardiopata empeora con el tiempo. Por ello las mujeres con enfermedad cardaca que deseen tener nios debern hacerlo lo antes posible. LOS FACTORES DE RIESGO PARA GESTANTES CON CARDIOPATA Clase funcional III o IV de la New York Heart Association o presencia de cianosis. Funcin ventricular sistmica deprimida (fraccin de eyeccin < 40%). Fragilidad artica (sndrome de Marfn). Obstruccin en el hemicorazn izquierdo (rea vlvula mitral <2 cm2, rea de la vlvula artica <1,5 cm2), gradiente de presin en la salida del ventrculo izquierdo (medido por ecocardiografa) <30 mmHg antes del embarazo.

Historia antes del embarazo de evento cardaco adverso, como arritmia sintomtica, infarto, isquemia transitoria o edema pulmonar.

CONTROL DE LA CARDIOPATA Y EL EMBARAZO La cardiopata concomitante con el embarazo es de muy alto riesgo y la mujer puede morir.21 Por ello es importante que la vigilancia se lleve a cabo entre el ginecoobstetra y el cardilogo, con un exhaustivo control prenatal cada 30 das, despus de la semana 31, cada tres semanas y en caso necesario en cualquier momento. Se deben solicitar exmenes de laboratorio completos, donde destaquen las pruebas de coagulacin, funcin heptica y renal. Tambin es necesario recalcar la importancia de prescribir el menor nmero de medicamentos cardiolgicos y hacer notar que la digoxina est contraindicada en los casos de disminucin o estrechez de las vlvulas izquierdas, ya que aumentara ms la problemtica pulmonar. Los anticoagulantes, como la warfarina, estn contraindicados en el primer trimestre del embarazo por sus efectos teratognicos. El cardilogo debe diagnosticar el tipo de cardiopata y disear su tratamiento. Si se presentara el caso de una paciente que llega al servicio de urgencias con cardiopata y embarazo, pero sin conocerse el tipo de cardiopata, se requiere llamar al cardilogo para practicar el ecocardiograma porttil, determinar el diagnstico y aplicar el tratamiento adecuado (no basta slo con un electrocardiograma). LO QUE EL OBSTETRA DEBE OFRECERLE A LA MUJER EMBARAZADA CON CARDIOPATA 1. Consulta en el control prenatal cada 30 das hasta la semana 31 del embarazo, despus cada tres semanas o cuando surja algn problema, como ya se dijo, en forma concomitante con el cardilogo 2. Observar medidas generales, como: dieta baja en sodio e ingerir una cantidad suficiente de lquidos durante el da. 3. Reposo relativo y evitar esfuerzos fsicos para aligerar la carga extra a la funcin cardiaca. Se recomienda el decbito lateral izquierdo, preferentemente con el uso de cabecera elevada. 4. Prescripcin de frmacos y complementos vitamnicos y nutricionales en forma especfica. 5. Realizar el perfil biofsico del feto a travs del ultrasonido y complementarlo con la cardiotocografa o prueba sin estrs a) Perfil biofsico. Es necesario valorar los siguientes puntos: Movimientos torcicos del feto. Movimiento de flexin y extensin de miembros superiores e inferiores. Frecuencia cardiaca fetal. Lquido amnitico Caractersticas de la placenta. b) La cardiotocografa o prueba sin estrs: En esta prueba es sumamente importante la interpretacin del trazo en la forma correcta, ya que a travs de ste se tendr el diagnstico y pronstico de la reserva fetal y se podr decidir el momento y la forma del parto.

Generalmente habr de inclinarse por la operacin cesrea para evitar un esfuerzo mayor y posible descompensacin de la paciente, como cuando es por va vaginal. En este trazo debe vigilarse estrechamente la frecuencia cardiaca fetal, como la taquicardia o la bradicardia pero, sobre todo, la variabilidad que indica equilibrio entre los sistemas simptico y parasimptico controlados por centros superiores del sistema nervioso central. Un trazo con menor variabilidad se inclinar a un pronstico menos favorable para el feto. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/151/151v50n11a13111211pdf001.pdf http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol57_n3/pdf/a09v57n3.pdf http://bvs.sld.cu/revistas/gin/vol35_4_09/gin05409.pdf http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2006/gom063e.pdf