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Mdulo Instruccional

La Intervencin de Enfermera con el Paciente Oncolgico

Edmari Martnez Ortiz, RT, FRT - Instructor AHA, AAP

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DIVISIN DE EDUCACIN CONTINUA MDULO INSTRUCCIONAL

La Intervencin de Enfermera Con el Paciente Oncolgico

Edmari Martnez Ortiz, RT, FRT - Instructor AHA, AAP

Horas Contacto oprima: http://www.ediccollege.com/pdf/EducacionContinuaPDF/MODULOS_TABLA_DE_HORAS_APRO BADAS_POR_PROFESION_10_20_11.pdf Modalidad: Mdulo Audiencia: EE, EG, EA, EP, Vigencia: octubre 2012 / octubre 2013 Costo: $25.00

Objetivos: A travs de la lectura y comprensin del contenido los lectores podrn: A. Definir la palabra cncer. B. Enumerar los tipos de cncer. C. Conocer los cuidados que demanda el paciente oncolgico. D. Identificar la psicooncologa en el paciente. E. Reconocer el cncer en el paciente peditrico y anciano. F. Conocer las intervenciones de enfermera en pacientes con diferentes cnceres y en el paciente paliativo.

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Introduccin El cuidado del personal de enfermera hacia el paciente con enfermedades terminales es uno de los ms difciles de la profesin, por lo que independientemente de su desempeo y competencia el cual debe demostrar a diario, tambin debe poseer unos principios ticos que se encuentran en el cdigo de su profesin. Adicional debe tener en cuenta las reflexiones que puede aportar en el cuidado y tratamiento de los pacientes con enfermedades en fase terminal. Al diagnosticar el cncer se puede considerar como un evento vital estresante que afectar no slo al paciente sino tambin a su entorno familiar y social directo. La valoracin del suceso coma una prdida importante, de salud, bienestar psicolgico, esperanza de vida y otros, tendr a producir una reaccin de tristeza, que puede desencadenar en depresin.

Definicin de Cncer La palabra cncer se utiliza para denominar a un grupo de enfermedades en las cuales el organismo produce un exceso de clulas malignas con rasgos tpicos de comportamiento y crecimiento descontrolados. La clula cancerosa tiene la capacidad para no morir y se divide casi sin lmite, estas clulas llegan a formar unas masas que en su expansin destruyen y sustituyen a los tejidos normales, dando lugar a tumores slidos o enfermedades hematolgicas y/o linfticas en funcin de los tejidos afectados. El cncer puede originarse en cualquier parte del cuerpo.

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Cncer

Tipos de Cncer El tipo de cncer se define por el tejido y rgano en el que se desarroll, aunque pueden definirse muchos tipos de cnceres como enfermedades, cada uno tiene sus alteraciones moleculares y celulares especficas. Los cnceres se pueden definir como; carcinomas, sarcomas, leucemias y linfomas. A. Carcinomas son el tipo ms comn de cncer y se origina a travs de las clulas que cubren las superficies externas e internas del cuerpo. B. Sarcomas se originan en los tejidos de soporte del cuerpo, como los huesos, cartlagos, grasa, tejidos conectivos y msculos. C. Leucemias son cnceres de las clulas inmaduras de la sangre que crece en la mdula sea y tienen la tendencia a acumularse en grandes cantidades en el torrente sanguneo. D. Linfomas se desarrollan en los ganglios linfticos y tejidos del sistema inmunolgico.

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El cuidado que demanda el paciente oncolgico Los pacientes presentan unas necesidades fsicas y psicolgicas complejas durante la evolucin de la enfermedad, en la que se deben tratar adecuadamente. Para poder brindarle un cuidado de calidad se debe conocer cules son las demandas bsicas que necesitar el paciente. Tres principios bsicos para utilizar con el paciente oncolgico. A. Buenos cuidados profesionales administrar un tratamiento de calidad. B. Cuidados centrados en el paciente el tratamiento debe estar organizado en funcin de las necesidades y deseos del paciente no en conveniencia del hospital. C. Cuidado holstico se dirige de forma ms amplia a las necesidades y deseos del paciente, excluyendo el aspecto clnico del tratamiento.

Tratamiento de calidad

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La psicooncologa en el paciente Las precauciones ms importantes del enfermo oncolgico son psicolgicas, aunque en muchos casos la relacin es directa con los problemas fsicos. No existe alguna forma nica de enfrentar el cncer. El adaptarse se debe considerar un proceso dinmico y flexible que depende de unas variables. Estas variables son las siguientes: A. Variables personales dependen de la edad del paciente, su nivel de desarrollo psicolgico con metas de conocimiento motoras y sociales, que debe alcanzar en cada etapa y el grado de comprensin de la enfermedad, favorecido o no por la actitud ante la comunicacin del diagnstico. B. Variables propias de la enfermedad es el tipo de cncer, su pronstico y fase de la enfermedad, con etapas diferenciales tales como; el diagnstico, tratamiento, recadas o recurrencias y el desenlace, la supervivencia o la muerte y el duelo de la familia. C. Variables ambientales la adaptacin de cada miembro de la familia a cada etapa de la enfermedad, las caractersticas del funcionamiento familiar, la presencia de otros estresores concurrentes, el apoyo social y econmico que sta tenga y el medio sociocultural.

Psicooncologa

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Cncer en el Paciente Peditrico Se considera cncer infantil a los tumores malignos diagnosticados antes de los 18-21 aos de edad. Representa la segunda causa de muerte desde el nacimiento a la adolescencia. La diferencia del cncer infantil con respecto al adulto es que aparece en poca de crecimiento y normalmente se relaciona con la formacin de tejidos, pudiendo alterar la evolucin normal del desarrollo del nio tanto por la enfermedad como por la terapia agresiva a la que ser sometido. Paciente peditrico con cncer

Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas suelen ser inespecficas, como cansancio, fiebre intermitente, prdida de peso, estas suelen relacionarse con procesos infecciosos propios a la infancia. Esta caracterstica tambin justifica que el diagnstico se realice generalmente de forma casual y con relativa frecuencia en fases avanzadas de la enfermedad, debido tambin a que presentan una capacidad de crecimiento celular muy alta, relacionado con la poca de crecimiento y desarrollo propias del nio.

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Situaciones de riesgos del enfermo oncolgico peditrico Hay diferentes situaciones que pueden provocar la admisin del nio onco-hematolgico a una unidad de intensivos. Estos riesgos pueden ser: A. Consecuencias del tipo de neoplasia (clulas anormales que se multiplican sin control) y localizacin. 1. Los tumores a nivel del sistema nervioso central (SNC) pueden ocasionar elevacin de la presin intracraneal o afectacin de los centros vegetativos de la respiracin por invasin o compresin. 2. En el caso de linfomas, osteosarcomas (cncer de hueso) a nivel costal y otros tumores con localizacin toraco-abdominal (regin del cuerpo que abarca el trax y abdomen), estos pueden ocasionar aumento de la presin venosa central y congestin vascular. B. Derivadas de las posibles complicaciones en la evolucin de la neoplasia. C. Por la toxicidad del propio tratamiento. Como se ha visto anteriormente tanto la radioterapia como la quimioterapia tienen efectos indeseables a corto y largo plazo. Los que tiene mayor probabilidad de ingreso en la unidad de intensivo podran ser situaciones derivadas de la toxicidad medular, especialmente infecciones derivadas del estado de neutropenia (cantidad menos de lo normal de un tipo de glbulos blancos llamados neutrfilos) y hemorragias por plaquetopenia (cantidad menor de lo normal de plaquetas).

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Cncer en el Paciente Anciano Actualmente las neoplasias malignas constituyen un grupo de enfermedades de gran importancia en la poblacin anciana. Puede decirse que en el mundo de la oncologa existe un rechazo, miedo e inseguridad hacia los pacientes de edad avanzada con cncer. Tal vez por eso no se ha afrontado el problema de acuerdo a su verdadera importancia y son pocos los trabajos de investigacin que se realizan para estudiar el cncer en sta poblacin.

Paciente oncolgico anciano

Factores implicados en el desarrollo del cncer en el anciano La edad es un factor de riesgo para padecer de cncer, as lo confirman los estudios epidemiolgicos. Se ha mencionado que la edad podra modificar el comportamiento biolgico del cncer, basndose en experiencias in vitro. Esto no se ha constatado en la prctica clnica y no est demostrado que las neoplasias que se desarrollan en el anciano sern menos agresivas que las que ocurren en jvenes.

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La fragilidad en el paciente anciano Un concepto fisiopatolgico bsico que caracteriza el envejecimiento es la fragilidad. La capacidad fisiolgica de reserva y de adaptacin va disminuyendo de manera progresiva a lo largo de la vida, encontradas detenidas en el paciente anciano. A partir de un determinado momento, diferente en cada persona, este proceso alcanza un umbral, denominado umbral de fragilidad fisiolgica en la cual existe una mayor vulnerabilidad del organismo a situaciones de estrs. La fragilidad predispone al deterioro de la funcin en el anciano ante mnimas agresiones externas.

Fragilidad en el anciano

Intervenciones de enfermera La intervencin de enfermera est basada en minimizar las molestias relacionadas al tratamiento del paciente. Estas se deben aplicar en la valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin del paciente. A. Los cuidados al paciente ambulatorio son: 1. El recibo de medicamentos de farmacia y su administracin segn orden mdica. 2. La participacin en procedimientos como; biopsia, paracentesis (puncin en la cavidad abdominal) y otros.
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3. El monitoreo de signos y sntomas, manteniendo vigilancia continua por si ocurre alguna complicacin. 4. La administracin de tratamientos por orden mdica tales como; quimioterapia, transfusiones de sangre, hemoderivados y otros. 5. El cuidado de los catteres venosos centrales. 6. La orientacin sobre los efectos secundarios, signos de alarma, alimentacin y cuidados luego de las quimioterapias y otros. B. El cuidado al paciente hospitalizado. Cuidado al paciente hospitalizado

El cncer de mama es la primera causa de muerte en el mundo, le sigue el cncer de pulmn y luego el cncer crvico-uterino. El cuidado durante la hospitalizacin va a depender de cul fue la va de admisin. 1. Si la admisin fue por una consulta externa se deben completar los estudios de la especialidad y administrar el tratamiento especfico segn orden mdica. 2. Si la admisin fue de emergencia se debe documentar el progreso de la enfermedad y sus complicaciones. 3. Si se admiti va transferencia de otro hospital se debe continuar el tratamiento de la especialidad segn las rdenes mdicas realizando todos los procedimientos de rutina y los de la especialidad.
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El principal procedimiento para tratar el cncer es la Quimioterapia Este consiste en el uso de medicamentos o drogas para tratar el cncer. Estos medicamentos destruyen o deterioran el crecimiento de las clulas cancerosas por medio de la intervencin en puntos especficos del ciclo celular. Una combinacin de medicamentos con diferentes tipos de accin permite que stos trabajen juntos para destruir el mayor nmero de clulas cancerosas. Entre las complicaciones que se deben tratar estn las infecciones, el cual se le administra antibiticos, dolor neoplsico, se le administra terapia del dolor, y neutropenia, se le coloca en aislamiento preventivo (invertido). Paciente recibiendo quimioterapia

C. El cuidado al paciente hospitalizado con cncer de mama. Este tipo de cncer puede ser tratado algunas veces slo con radiacin, pero la mayora de los casos debe ser extirpado quirrgicamente. Este tratamiento quirrgico se le llama mastectoma.

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Cncer de mama

Acciones de enfermera: 1. Animar a la paciente y familiar a expresar sus preocupaciones y temores con respecto a la mastectoma. Decirle que sus temores y preocupaciones son normales y muchas de las veces esperados. 2. Permanecer a su lado el mayor tiempo posible, demostrndole empata e inters. 3. Explicar los procesos que involucra la mastectoma. a. Actividades que se realizan en el post operatorio. b. Desarrollo de linfedema (inflamacin visible por obstruccin del lquido linftico) y alteraciones sensitivas despus de la ciruga. c. Presencia de tubos de drenaje. d. Ejercicios del posible uso de prtesis. f. Si es sometida a mastectoma y reconstruccin comentarle que necesitar tiempo para aceptar la nueva mama.

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Riesgos de infeccin de la herida quirrgica, relacionada con la lesin provocada por la ciruga de mama. La paciente evitar el riesgo de infeccin al utilizar las medidas de higiene. Acciones que se debe seguir: 1. Limpiar y cubrir la herida siguiendo las medidas aspticas y de control de infecciones. 2. Indicarle la forma de aseo de la herida cuando se bae. 3. Vigilar la herida para detectar dolor, inflamacin, enrojecimiento, tumefaccin y/o secreciones purulentas, as como ensear a la paciente la identificacin de estos datos. 4. Administrar antibitico como terapia preventiva, segn rdenes mdicas. 5. Vigilar la permeabilidad de los drenajes y cuantificar los lquidos, y observar caractersticas. Dolor relacionado con el estado post operatorio Luego de la operacin a la paciente se le debe mantener cmoda y sin dolor durante su hospitalizacin. Acciones a seguir: 1. Valorar el dolor frecuentemente con el fin de verificar su intensidad antes y despus de administrar los medicamentos. 2. Administrar analgsicos cuando sea necesario segn la orden mdica. 3. Luego de una reconstruccin con tejido autlogo (tomado de los propios tejidos, clulas o ADN del paciente), debe ser necesario administrar morfina intravenosa, con frecuencia mediante una bomba para analgesia controlada por el paciente, esto durante las primeras 24 48 horas. 4. Puede ser til el tratamiento no farmacolgico que incluya relajacin con imaginacin, msico-terapia y distraccin.
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5. Proporcionar la informacin necesaria para minimizar temores irreales. Tratamiento de relajacin

Deterioro de la movilidad fsica relacionado con la disminucin del drenaje linftico, secundario a la ciruga de mama. La paciente describir el cuidado del brazo afectado y mostrar los primeros ejercicios para su rehabilitacin. La atencin de una paciente mastectomizada requiere de una gran cantidad de cuidados fsicos y emocionales, as como educacin para lograr una pronta recuperacin. Acciones a seguir: 1. Elevar el brazo con una almohada colocada por debajo de la parte superior del brazo y mantener esta posicin mientras est acostada para facilitar el drenaje linftico. 2. Enfatizar en la importancia de la ambulacin precoz. 3. Realizar las venopunciones en el lado opuesto. 4. Ensearle los ejercicios y cuidados para el brazo. 5. Indicarle que evite la abduccin (movimiento de una parte corporal que se distancia del plano medio) y elevar el brazo por encima del nivel del hombro.

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6. Recordarle que realice ejercicios; como apretar una pelota, abrir y cerrar el puo, flexionar y estirar el brazo a la altura del codo, esto debe hacerlo varias veces al da durante las primeras 48 horas.

D. El cuidado con cncer de pulmn del paciente hospitalizado consiste en: Cncer de pulmn

1. Monitoreo de signos vitales incluyendo la saturacin de oxigeno. 2. Alimentacin asistida. 3. Reposo absoluto. 4. Administracin de medicamentos. 5. Tomas de gases arteriales. 6. Administracin de oxgeno de ser necesario. 7. Vigilancia de la va area patente. 8. Vigilar por acumulacin de secreciones y succionar de ser necesario.

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9. Manejo de ventilador mecnico. 10. Cuidado de catter venoso central. 11. Cuidados de aseo e higiene en cama. 12. Apoyo emocional y educacin. 13. Adicional a esto todos los procedimientos de rutina segn especialidad.

E. La atencin del paciente hospitalizado con cncer de tero consiste en: Cncer de utero

1. Luego de la ciruga el paciente mantendr niveles de dolor en rango de 2, frecuencia cardiaca de 100 lpm, frecuencia respiratoria de 18, deben ser normales, y saturacin de oxgeno de 98%. 2. Evaluar caractersticas del dolor. 3. Administrar analgsicos segn orden mdica. 4. Colocar al paciente en posicin decbito lateral. 5. Vigilar por apariciones de secreciones y succionar de ser necesario. 6. Realizar ejercicios respiratorios y tos productiva. 7. Monitoreo constante de signos vitales, signos y sntomas, vigilando la temperatura <37 C el cual ser un indicativo de no hay infeccin y monitorice la herida quirrgica.
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8. Evale resultados de laboratorios como hemoglobina post operacin. 9. Controle y registre lquidos y electrolitos, ingresos y egresos. 10. Vigilar y documentar la eliminacin intestinal adecuada con una frecuencia de una vez al da. 11. Maneje el cuidado de higiene respetando horarios de sueo y reduciendo los estmulos ambientales (luz baja en todo momento). 12. Realizar cambios postural cada 2 horas valorando riesgos de ulcera por presin y vigilando la piel en los cambios posturales y de bao.

Cuidados de enfermera con el paciente paliativo El cuidado paliativo, tambin llamado etapa terminal, es una preocupacin que ha surgido entre los profesionales de la salud de cmo realizar una atencin compasiva e integral al enfermo en etapa terminal. Los mdicos y enfermeras(os) comparten la preocupacin, pero necesitan herramientas para no mantenerse vulnerables y adoloridos, con el riesgo de cometer acciones inadecuadas. La informacin explicita al paciente lo ayuda a darle forma a sus decisiones, a considerar opciones y hacer elecciones ms realistas. El cuidado de los pacientes con enfermedades terminales y el consuelo de estos y sus familiares despus de una enfermedad prolongada es una de las situaciones ms difciles en la prctica de enfermera, ya que estos pacientes dependen de muchas necesidades emocionales, espirituales y fsicas. La comunicacin con el paciente debe ser un proceso continuo ya que aumenta su bienestar y el de su familia. La realidad demuestra cmo la mayora de los procederes teraputicos resultan innecesarios y responden ms a nuestras angustias y deseos de actuacin.

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Paciente paliativo

A. La atencin de enfermera con el paciente paliativo La enfermera(o) debe brindar la mejor atencin posible al paciente y los familiares. Para esto el personal de la salud deber conocer una serie de manifestaciones y necesidades por las que pasa el enfermo terminal. Desde el punto de vista psicolgico cuando el paciente se le diagnstica o imagina una enfermedad maligna transcurre por diferentes fases de la agona: negacin, rebelin, negociacin, depresin y aceptacin. El cuerpo experimenta dolor mientras el yo sufr e. El sufrimiento ataca la integridad y totalidad del individuo dominando su auto percepcin y produciendo agona permanente. La atencin de enfermera en cuanto al aspecto emocional va encaminado a brindarle la mxima sensacin de confort, bienestar, cubrir las reacciones psicolgicas, demanda afecto, permitir expresiones y necesidades de comunicacin, y as aumentar la autoestima, reducir su soledad, cambiar su entorno, minimizar su tensin emocional y sentimientos de miedo.

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Manifestaciones por la que pasa el enfermo terminal

La comunicacin con estos pacientes debe centrarse en: 1. Realizar entrevistas claras, cortas, correctas, centradas en el paciente, tratando de no engaarlo, aunque en ocasiones es innecesario decirle toda la verdad, pero lo que se diga debe corresponderse con ella. 2. Inspirarle confianza, cercana, evitar distanciamientos o evasiones dainas que aumenten los sufrimientos, no invadir su espacio fsico, actuar con cautela y respeto. 3. La muerte no debe centrarse como nico tema de conversacin. 4. Considerar lenguaje verbal y no verbal. 5. Saber escuchar, no inducir respuestas, respetar el silencio til. 6. No perder el orden del relato, estimular a continuar tema. 7. Interpretar cuando sea necesario, asistir a asuntos concretos. 8. Estimular al control de la toma de decisiones. 9. No reprimirle reacciones emocionales de ira y de clera, permitirle expresar culpabilidad, comprender su depresin dejarlo solo cuando lo desee. 10. Prestar atencin a su dolor, quejas y sufrimientos, no negarlos.
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11. Darle apoyo emocional autntico, compartir con naturalidad sentimientos de familia. 12. Brindarles esperanzas sin evadir su realidad de enfermo terminal. 13. Hablar al lado del paciente con voz normal sin susurros. Ayudar al paciente a morir con dignidad es un reto de la tica mdica. Dignidad significa merecer respeto, no ser tratado con lstima ni vergenza.

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Referencias: 1. Sols Lpez Alma Rosa y Len Alpizar Ana Celia. Protocolos de atencin de enfermera para el cuidado del paciente oncolgico. Disponible en http://boloncol.com/boletin-13/mastectomiacuidados-tra-el-alta-hospitalaria.htm1 2. Nanda I. Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008. 3. McCloskey D, J Bulechek GM. Clasificacin de intervenciones de enfermera NIC 4ta Edicin ED Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005. 4. Rivera LR. Hematologa oncolgica peditrica principios generales. Mxico: Editores de Textos Mexicanos; 2006, p.129-156.

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EXAMEN 1. El cncer lo podemos definir como: a. Caractersticas que diferenciad un paciente encamado de otro en estado crtico. b. Organismo que produce clulas malignas en descontrol. c. rganos del cuerpo que dejan de funcionar.

2. Los tipos de cncer se pueden dividir en cuatro. En cuales cuatro se puede dividir? a. Leucemias, Carcinomas, Linfomas y Sarcomas. b. Sarcomas, Leucemias, Estafilococos y Linfomas. c. Leucemias, Estreptobacilos, Carcinomas y Linfomas.

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3. El personal de enfermera que trabaja con el paciente oncolgico debe saber los principios bsicos a utilizar con este paciente. Uno de estos principios lo es: a. El tratamiento debe estar centrado en las necesidades del paciente y no a conveniencia del hospital. b. El cuidado debe estar dirigido al paciente solo cuando se realiza la ronda de medicamentos. c. Los cuidados se realizan cuando tenga tiempo el enfermero(a), estos son importantes.

4. Cul es la precaucin ms importante del paciente con cncer? a. Ninguna precaucin, ellos solo reaccionan a problemas fsicos. b. No se debe tener precaucin ya que el mdico le ha explicado bien su enfermedad. c. El problema es psicolgico.

5. En qu se diferencia el cncer del paciente peditrico con el del anciano? a. En el peditrico no se puede curar y en el anciano s. b. La mayora de las veces en el paciente peditrico se tiende a relacionar con la formacin de los tejidos. c. Ninguno de los pacientes se puede sanar.

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6. El anciano se caracteriza por su fragilidad mediante el envejecimiento. Cmo se define esta caracterstica? a. El anciano se define cuando es mayor de los 50 aos. b. Esta caracterstica solo describe al anciano que no est alegre. c. La caracterstica est denominada como concepto fisiopatolgico.

7. En qu consiste la intervencin de enfermera con el paciente oncolgico? a. La enfermera(o) debe estar enfocado solo en la vigilancia de los signos vitales. b. El personal de enfermera interviene cuando el paciente lo solicita unicamente. c. Debe estar enfocado en disminuir las molestias relacionadas al tratamiento .

8. Los cuidados del paciente hospitalizado van a depender de _______________ para comenzar su tratamiento. a. Tamao y ubicacin del tumor. b. Va de admisin. c. Plan mdico que tiene el enfermo.

9. Cul es la primera causa de muerte en el mundo? a. HIV. b. Cncer de pulmn. c. Cncer de mama.

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10. La quimioterapia es el procedimiento principal para tratar el cncer. Cmo funciona este procedimiento? a. Se basa en el uso de medicamentos que destruyen el crecimiento de las clulas cancerosas. b. Es un tratamiento fsico y psicolgico. c. Consiste en extraer lquido de una puncin lumbar.

11. Qu procedimiento se utiliza la mayora de las veces en el cncer de mama? a. Se toma una muestra de sangre. b. Administracin de antidepresivos. c. Utilizan la mastectoma.

12. El dolor luego de la mastectoma debe estar vigilado con frecuencia. Para minimizar el dolor se deben administrar medicamentos. Qu medicamentos se debe administrar cuando se realiza una reconstruccin con tejido autlogo? a. Las primera 24 48 horas debe administrar tegretol. b. Cuando se necesario debe administrar albuterol. c. Durante las primeras 24 48 horas administrar morfina intravenosa.

13. Cuando el paciente con cncer de pulmn es hospitalizado se debe tener un monitoreo constante de: a. Signos vitales, ejercicio fsico y va area patente. b. Signos vitales, va area patente y gases arteriales. c. Signos vitales, gases arteriales y ejercicio fsico.

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14. De qu se habla cuando se menciona el paciente paliativo? a. Es el enfermo cuando es diagnosticado con cncer. b. Es el nombre del cncer que fue diagnosticado. c. Es el enfermo en etapa terminal.

15. Cmo la enfermera(o) debe comunicarse con el paciente paliativo? a. Debe inspirar confianza, no invadir su espacio fsico, realizar entrevistas cortas y claras, considerar lenguaje verbal y no verbal, saber escuchar y otros. b. No se le debe hablar en esta etapa ya que no pueden escuchar. c. Los nicos que deben hablarle son los familiares por que el enfermo no conoce al personal de enfermera.

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