UNIVERSIDAD AUTNOMA DE YUCATN CAMPUS DE CIENCIAS BIOLOGICAS Y AGROPECUARIAS MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTCNIA

Materia

MEDICINA EN PERROS Y GATOS

Dr. Manuel Emilio Bolio Gonzlez (Titular) M en C. Carlos Humberto Sauri Arceo (Adjunto)

Alumnos.

Canto Zapata Rafael Garca Jimnez Luis Alberto Gngora Cetina Mayra Novelo Hernndez Gladys del Carmen Tzab Eb Amlcar Guadalupe Vzquez Tania Zavala Campos Gabriel

Caso Clnico

Mrida, Yucatn, Jueves 30 de Agosto del 2012

Resumen

Este caso clnico expone el uso de la metodologa diagnostica ECOP expediente clnico orientado a problemas, para esto se tomaran en cuenta las cuatro bases en la cual este se conforma. Datos bsicos, lista de problemas, plan inicial y notas de progreso. Se uso como modelo biolgico un canino hembra no esterilizada, raza labrador de 13 aos de edad. Como problema principal referido por el propietario eran una gran cantidad de masas distribuidas por todo su cuerpo. Se realizo conforme al mtodo la anamnesis, historial clnico, exploracin fsica y pruebas de laboratorio bsicas (EGO, coproparasitoscopico y biometriahematica) Despus de realizado este procedimiento se encontraron mucho ms problemas que los referidos por el propietario entre los ms destacados que pone en peligro la vida del animal y su calidad de vida fueron: un posible problema cardiovascular, una pobre condicin corporal y una masa que creca rpidamente que ya se encontraba ulcerada e infectada, se procedi a realizar una lista general con todos los problemas, posterior mente se realizo la lista maestra Seguidamente se procedi a investigar ms a fondo en los sistemas afectados para esto utilizamos los exmenes fsicos especiales y pruebas especiales los cuales se mencionarn a continuacin: examen especial cardiorespiratorio, examen especial de la cavidad oral, examen especial oncolgico. De los resultados obtenidos planteamos diagnsticos diferenciales. Tambin se realizaron pruebas especiales para descartar algunos diagnostico diferenciales. Dentro de las pruebas especiales se realizo: un panel cardiaco que consta de radiografa de trax, electrocardiograma y eco cardiograma. Y placas de trax para visualizar campos pulmonares. As llegando a diagnostico presuntivos y definitivos, adems de comenzar con el planteamiento del tratamiento de las diferentes afecciones con las que est cursando.

Introduccin

El caso clnico que se desarrolla a continuacin fue siguiendo los pasos del expediente clnico orientado a problemas. Es una perra raza labrador de 13 aos no esterilizada, sin vacunas vigentes que presenta mltiples ndulos diseminados por todo su cuerpo, en particular una que se encuentra en el abdomen medio que mide aproximadamente 10 cm de circunferencia que le ha crecido durante dos meses a una velocidad considerable. Adems de estos problemas a la auscultacin se encontr que el corazn lata asincrnicamente con el pulso sugiriendo una posible arritmia cardiaca. A la auscultacin de los campos pulmonares se encontr un roce pleural dando la posibilidad de la presencia de carcinomatosis. Adems que presenta sarro dental y halitosis. Problemas de ectoparsitos y problemas en la locomocin. En el hemograma se expresa una reaccin leucemoide que puede estar ligada a las mltiples masas o neoplasias. Se tomo la decisin de comenzar el primer plan teraputico para controlar la infeccin en la neoplasia ulcerada e infectada con amoxicilina con acido clavulanico a una dosis de 20mg por kg cada 12 horas por 10 dias adems que esto reducir el nivel de infeccin que pudiera dar un resultado sesgado al estudio citopatologico. Se encontr que el corazn no lata sincrnicamente con el pulso y se detena por una determinada cantidad de tiempo poniendo en un segundo plano la neoplasia ya que esto pone en peligro constante a la paciente. Se decide hacer un examen fsico especial cardiovascular y pruebas complementarias. Teniendo los diferenciales de las diferentes patologas que podran estar asociado a esta signologia. Se hizo un panel cardiaco arrojando resultados que nos ayudaron a descartar mltiples patologas pudiendo llegar a un diagnostico definitivo cardiomiopata dilatada Se realizo tambin un examen especial oncolgico para caracterizar las multiples neoplasias y decir cuales serian evaluadas mediante una biopsia Se realizo un examen especial del aparato respiratorio que nos arrojo informacin adecuada para descartar alguna infeccin subycete ya que presentaba sonidos pleurales, se realizaron placas para descartar alguna metstasis ya que por las caractersticas de la neoplasia podramos considerarla maligna. Se le tomaron placas y se descarto metstasis pulmonar, teniendo ya una explicacin para estos

sonidos que fueron por la calcificacin de las paredes bronquiales proceso normal en los perros geriatras. Adems que su baja condicin corporal contribuye a esto tambin. Se le realizo un examen especial del la boca ya que presentaba halitosis y placa dentobacteriana teniendo como diagnostico final periodontitis, a continuacin se describe detalladamente el expediente clnico orientado a problemas que fue de gran importancia para llegar a estos diagnsticos definitivos. Finalidad ltima de esta metodologa.

Datos Bsicos
Anamnesis
Nombre del propietario: Gabriel Zavala Campos Nombre del paciente: Negra Edad del paciente: 13 aos Sexo: Hembra Raza: Labrador Color: Negro Esquema de vacunacin: No actualizado Esquema de desparasitacin: No actualizado Alimentacin: Croquetas (PAL) veces al da y restos de comida. Hbitat: Terraza, patio con cemento y jardn Compaa: 6 perros Castracin: No Estado fisiolgico: Vaca

Motivo de consulta La perra presenta desde hace 5 meses mltiples masas a lo largo del cuerpo en miembros anteriores, en abdomen cerca de las glndulas mamarias, miembros posteriores. Una de las masas que se encuentra a nivel medial abdominal esta ulcerada, ya que la perra la morda y lamia constantemente (hace tres semanas). Adems de las masas en el cuerpo ha presentado decaimiento, est letrgica y deprimida, le cuesta trabajo desplazarse adems de que presenta una condicin corporal baja. No ha presentado vmito ni diarrea y no ha recibido tratamiento previo.

EXAMEN FSICO GENERAL

FC: 90 latidos/minuto FR: 40 respiraciones/minuto Tipo de respiracin: Costo abdominal T C: 38.7 Pulso: Dbil asincrnico con FC TLLC: 2 segundos Mucosas: Rosa plido Hmedas Linfondos: Reactivos (submaxilares, supra-escapulares, inguinales y poplteos) Sonidos pulmonares: Roce en rea lateral izquierda (caudal izquierdo) Estado de hidratacin: Normal Palpacin abdominal: Masa en regin caudal ventral Condicin Corporal: 2 de 5 (Delgado) Celo: Hace 3 semanas

Pruebas de laboratorio bsicas BH: leucocitosis por neutrofilia, eosinofilia y monocitosis. Trombocitosis Coproparasitoscopico: negativo EGO: sin anormalidades

LISTA DE PROBLEMAS

Lista general

FC y pulso asincrnicos Placa dental Secrecin en odos Halitosis Baja condicin corporal Masas en todo el cuerpo de las cuales una se encuentra ulcerado, con secrecin purulenta y con mal olor. Caractersticas de las masas: Parte abdominal 4 masas subcutneas de las cuales 2 son mviles de 4 cm de dimetro aproximadamente de consistencia firme no lobulada y 2 con consistencia firme ligeramente lobulada (aparentemente tejido graso). Cabe mencionar que una de las masas en abdomen se encuentra ulcerada y expuesta y tiene comunicacin con la glndula mamaria con medidas aproximadas de 8cm x 4cm, sus caractersticas son: firme, pediculada y lobulada expuesta con secrecin purulenta y mal olor. Miembro anterior izquierdo: 3 masas de las cuales una es firme no mvil de consistencia muscular en la regin proximal a la articulacin escapulo-

humeral, 1 masa menor a un cm semejante a una verruga pediculada en la regin de la difisis del hueso del hmero. 1 masa apendicular en la regin de la epfisis del hueso metacarpiano lateral Vulva: masa de consistencia firme ubicada en la vulva, pequea y circular Miembro posterior derecho: masa de consistencia firme

Problemas al caminar Garrapatas

LISTA MAESTRA Taquiarritmia supraventricular con despolarizaciones ventriculares prematuras Mastocitoma grado 2 FR cardiaca y pulso desigual Condicin corporal 2 Roce pleural Masa regin ventral del abdomen Otras masas distribuidas en todo el cuerpo neutrofilia, eosinofilia y monocitosis. Trombocitosis Halitosis Placa dento bacteriana Ectoparsitos (garrapatas) Problemas de desplazamiento Papiloma exoficito con fibroplaca Lipomas

Examen fsico especial cardiovascular

Flujo nasal: negativo Ahogos: de esfuerzo Tos: a veces Acumulacin de liquido: Negativo Prdida de conciencia: negativo Poliuria: negativo

Exploracin externa
Sistema arterial Pulso: desigual Sistema capilar: rosa TLL: mayor a un segundo

Sistema venoso
Vena yugular: sin pulsacin Safena: sin palpacin Hgado: palpable Ascitis: negativo Edema en tarsos: negativo

Corazn
Ictus cordis: palpable

Auscultacin.
No escucho ningn soplo

Diagnsticos Diferenciales cardiovasculares

Examen especial cardiovascular Degenerativa Autoinmune Metablicas Nutricionales, neoplasias I inflamatorias infectocontagiosa, isqumica Traumtica toxicas

Dficit de pulso cardiaco Endocardiosis, cardiomiopata

Prueba complementaria Electrocardiograma. RX ECG

Metstasis Miocarditis Endocarditis, dirofilariasis

RX Serologa RX

Se realizaron placas de trax con los siguientes resultados Radiografa: sugestivo a patrn bronquial periliar, sugestivo a patrn intersticial no estructurado Electrocardiograma: complejos ventriculares prematuros Eco cardiograma: sugestivo a regurgitacin de la vlvula tricspide. Dilatacin ventricular izquierda. Deficiencia en la contractibilidad Nos deja con dos posibles diagnostico Cardiomiopata Enfermedad de la vlvula tricspide

Despus de una exhaustiva investigacin literaria se llegaron a las siguientes conclusiones: Complejos ventriculares prematuros: posible insuficiencia cardiaca congestiva, cardiomiopata, miocarditis, uremia, piometra y pancreatitis

Enfermedad de la vlvula tricspide Endocardiosis Displaca congnita de la vlvula tricspide Endocarditis bacteriana Enfermedad por vermes del corazn Anomalas congnitas de Epstein, atresia de la tricspide, defecto del canal atrio ventricular Insuficiencia secundaria a : Cardiomiopata Estenosis pulmonar Ductus patente arterioso avanzado o un defecto del septo ventricular

Descartadas todas las posibilidades anteriores y que la regurgitacin tricspide es secundaria a cardiomiopata el diagnostico definitivo es: DX cardiomiopata hipertrfica Ya que presenta todas las problemas encontradas en el corazn. Que son: Complejos ventriculares prematuros Disminucin en la contractibilidad Engrosamiento de la ventricular izquierda

Examen fsico especial cavidad oral

Palar duro: sin anormalidades Labios: sin anormalidades Lengua: sin anormalidades Dentadura: permanentes Dientes supernumerarios: negativo Gingiva: inflamadas Numero de dientes: 42 Faringe: sin anormalidades Paladar blando: sin anormalidades Placa dento bacteriana: positivo DX: PERIODONTITIS

Examen especial oncolgico

Se caracterizaron todas las neoplasias y se dividieron por grupo segn su parentesco. Se revisaron linfonodos cercanos sintiendo que todos estaban reactivos Se procedi a hacer una lista de los posibles diagnsticos segn su morfologa, conformacin y sitio donde se alojan Caractersticas de las masas: Parte abdominal 4 masas subcutneas de las cuales 2 son mviles de 4 cm de dimetro aproximadamente de consistencia firme no lobulada y 2 con consistencia firme ligeramente lobulada (aparentemente tejido graso). Cabe mencionar que una de las masas en abdomen se encuentra ulcerada y expuesta y tiene comunicacin con la glndula mamaria con medidas aproximadas de 8cm x 4cm, sus caractersticas son: firme, pediculada y lobulada expuesta con secrecin purulenta y mal olor. Miembro anterior izquierdo: 3 masas de las cuales una es firme no mvil de consistencia muscular en la regin proximal a la articulacin escapulohumeral, 1 masa menor a un cm semejante a una verruga apendiculada en la regin de la difisis del hueso del hmero. 1 masa apendicular en la regin de la epfisis del hueso metacarpiano lateral Vulva: masa de consistencia firme ubicada en la vulva, pequea y circular Miembro posterior derecho: masa de consistencia firme

Las posibilidades diagnosticas fueron: lipoma, liposarcoma, tumor de glndula mamaria, adenoma, linfosarcoma, hemangiosarcoma, mastocitoma, rabdomioma, rabdomiosarcoma. Se agruparon las masas por sus caracterisricas morfolgicas y de conformacin y se decidi biopsiar 4 de ellas siendo los resultados los siguientes: Mastocitoma de grado 2 Papiloma exoficito con fibroplaca Lipomas

Examen especial respiratorio

Flujo nasal: negativo Estornudo: negativo Tos: positivo Ahogos: positivo Nariz y senos frontales: sin problemas Laringe y trquea: sin problemas Bronquios pulmones y pleura Auscultacin Roce pleural

Degenerativa Autoinmune Metablicas Nutricionales, neoplasicas

Roce pleural Calcificacin de los anillos bronquiales

Prueba complementaria RX

Carcinomas broncogenicos Adenocarcinoma, carcinoma de clulas escamosas carcinomatosis Neumona bacteriana, migracin de lavas de ascaridos bronquitis pleuritis

RX

I inflamatorias infectocontagiosa, isqumica Traumtica toxicas

RX lavado traqueo bronquial

Resultado de la RX: sugestivo a patrn bronquial periliar, sugestivo a patrn intersticial no estructurado

Plan inicial
Se inicio con antimicrobianos por va oral amoxicilina acido clavulanico para la infeccin y ulceracin que se presenta en el tumor. Se le dio un bao antigarrapaticida para eliminar ectoparsitos Se le prescribi una dieta especial para problemas tumorales que consiste en bajos carbohidratos, protenas y alto en grasas para evitar el crecimiento tumoral Para la periodontitis se sugiere la eliminacin de comida casera y una profilaxis dental Extirpacin del Mastocitoma y hacerle quimioterapias. Manejo sintomatolgico de la arritmia

Notas de progreso Se realizo la extirpacin del tumor y la paciente ha demostrado una gran mejora Su condicin corporal y desplazamiento ha mejorado.

Cardiomiopata hipertrfica Etiologa Se desconoce la etiologa La hiptesis ms corriente son anormalidades primarias del colgeno e hipertrofia secundaria; y sensibilidad a las catecolamidas. Como causa de hipertrofia ventricular izquierda debe ser excluida la estenosis subaortica y aortica. Patogenia La CMH se caracteriza por un incremento en la masa ventricular izquierda sin dilatacin Hay una hipertrofia del septo de la pared libre, y el volumen de la cmara ventricular aparece reducido. La pared del septo interventricular puede estar ms engrosada que la pared libre. Ellos pueden obstruir el tracto de salida del flujo sanguneo del ventrculo izquierdo, sobre todo durante la sstole. Debido a la insuficiencia de la vlvula AV la aurcula puede esta dilatada. Debido al aumento de la masa ventricular izquierda, el radio de peso del corazn/ peso corporal se encuentra aumentado. Fisiopatologa La CMH es principalmente un fallo de la funcin diastlica ( fallo en la relajacin) debido al aumento de rigidez( disminucin de la adaptabilidad) del ventrculo. Los ventrculos son incapaces de llenarse apropiadamente, por lo que el volumen de eyeccin esta enormemente comprometido Hay un incremento en la frecuencia cardiaca para mantener el gasto cardiaco; sin embargo esto llega a ser insuficiente. Adems de reducir el volumen diastlico, la presin al final de la distole se incrementa y aumenta la presin auricular y venosa pulmonar. En la superficie endocardica el suministro de sangre coronaria al miocardio ventricular llega a estar comprometido debido los reduccin del tiempo durante la distole que permite el flujo coronario,

incrementa la presin en el miocardio por el aumento de la presin diastlica y de la distancia entre los capilares y clulas miocrdicas.

Electrocardiografa Puede haber evidencia de un aumento del ventrculo y aurcula izquierda, aunque esta condicin puede estar camuflada por derrame pleural. El ritmo puede revelar una taquiarritmia sinusal, complejos ventriculares prematuros. Radiografa Una cardiomegalia obvia puede no estar presente en casos leves o moderados El aumento urico ventricular izquierdo puede ser evidente escuchar Eco cardiograma. Se puede observar la hipertrofia del ventrculo izquierdo y de los msculos pailares as como una cmara ventricular pequea La contractibilidad suele ser normal, aunque la fraccin de acortamiento puede aparecer aumentado en relacin con las pequeas dimensiones diastlicas y sistlicas Tratamiento Los objetivos del tratamiento son Mejorar el llenado diastlico y relajacin ventricular Reducir la presin auricular y de las venas pulmonares Incremental el flujo a las arteria coronarias Prevenir la produccin de trombo embolismo Durante ese tiempo puede ser necesario tratar cualquier causa subyacente, administrar un tratamiento de soporte para las arritmias

Discusin.

La cardiomiopata hipertrfica, la CMH es una enfermedad cardiaca idioptica o de origen congnito con predisposicin racial: rotweiler y dlmata. Se caracterizada por hipertrofia del ventrculo izquierdo (VI): pared libre del VI, septo interventricular y msculos papilares que produce disminucin de la relajacin y adaptacin ventricular traducida en un menor llenado ventricular. Puede llegar a ser obstructiva teniendo asociada una obstruccin del tracto de salida ventricular izquierdo que produce una estenosis subartica dinmica. La cardiomiopata hipertrfica es una enfermedad caracterizada por la disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo. Como consecuencia de muchos factores, incluidos una profusa hipertrofia de la pared, fibrosis miocrdica y posiblemente insuficiente perfusin coronaria, el ventrculo izquierdo se hace ms rgido y menos distensible. Por ello, se requerirn elevadas presiones en el atrio izquierdo para llenar ese ventrculo ms rgido, lo que conduce a una dilatacin e hipertrofia del atrio izquierdo. La elevacin crnica de la presin diastlica del ventrculo izquierdo se transmite al rbol vascular pulmonar, desencadenado congestin venosa y edema. Diferentes situaciones estresantes que provocan taquicardia pueden incrementar de forma abrupta la rigidez del ventrculo izquierdo al aumentar la contractibilidad y la demanda miocrdica de oxgeno dificultndose an ms el llenado ventricular. Esto puede explicar el desarrollo de un edema pulmonar agudo durante el examen y manejo clnico de pacientes con CMH que previamente tenan bien compensada la enfermedad. Adicionalmente suelen desarrollarse otras anormalidades funcionales durante la sstole que contribuyen a agravar la insuficiencia cardiaca izquierda: regurgitacin mitral y obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo. La regurgitacin mitral es frecuente en pacientes con CMH y puede ser explicada por los cambios geomtricos del ventrculo izquierdo y de los msculos papilares o bien por el desplazamiento anterior sistlico de la vlvula mitral. El estrechamiento funcional del tracto de salida del ventrculo izquierdo est originado por el propio movimiento de la valva mitral anterior hacia el septo en sstole as como por el marcado engrosamiento de la porcin basilar del septo interventricular generando un gradiente de presin y la obstruccin funcional de este tracto de salida hacia la aorta.

La formacin de trombos en el corazn izquierdo y el desarrollo de tromboembolismo sistmico es una complicacin frecuente en CMH.. Los signos clnico que presentan los perros con CMH son similares a los que presentan en diversas patologas como la endocardiosis, enfermedad de la vlvula tricspide o cardiomiopatas. Estos signos incluyen taquiarritmia, fatiga, pulso desigual. La pobre condicin corporal del paciente es otro signo llamativo; sin embargo el propietario nunca consulto para la sintomatologa relacionada con el CMH. El motivo de la consulta estaba relacionado con la presencia de diversas masas que el paciente presentaba en diversas zonas del cuerpo, una de las cuales se encontraba ulcerada, de la cual se le empez a medicar con antibiticos (amoxicilina y ac. Clavulanico) Posteriormente se realizaron pruebas de histopatologa a las diferentes masas que haba en el paciente y as diagnosticando que tena un mastocitoma del grado 2 maligno y lipomas, decidiendo utilizar la ciruga extirpando la masa ventral ulcerada dado a que este tipo de tumores segn la literatura dice que hay que utilizar una ciruga agresiva y posteriormente una dicindole al propietario que necesita una quimioterapia sistmica. Los resultados segn la literatura obtenidos en quimioterapias no suelen ser alentadores. Hay varios protocolos quimioterpicos evaluados donde se emplean distintos frmacos como la vinblastina, ciclofosfamida y ms recientemente la lomustina, combinados o no con prednisona, aunque sus resultados son variables y tampoco demuestran una alta eficacia.

Prednisona (2 mg/kg/v.o./24 horas) haciendo una disminucin gradual durante 12-16 semanas, combinada con vinblastina (2 mg/m2/i.v./semana durante 4 semanas) en semanas alternas el resto del tratamiento.

Lomustina: 60-90 mg/m2/i.v. cada 3 semanas (control muy estricto del hgado pues es hepatotxico) y algunos lipomas dado a que afectaba la calidad de vida del animal La observacin clnica durante la inspeccin general permiti determinar las caractersticas pasivas que llevaron a la realizacin de un examen fsico especial cardiovascular pensando una posible metstasis o alguna masa en la cavidad torcica que nos pudiera estar dando los signos de arritmias y los ruidos en pulmones . Se realizaron placas de trax ( radiografa, electrocardiograma y ecocardiograma) con resultado sugestivo a patrn bronquial periliar, sugestivo a patrn

intersticial no estructurado, complejos ventriculares prematuros, dilatacin ventricular izq., deficiencia en la contractibilidad y una sugestiva regurgitacin a la vlvula tricspide, as pudimos descartar el existencia de alguna masa o en la metstasis que pudiera tener el paciente

El diagnostico de CMH se realiz basado en los antecedentes de la enfermedad, la realizacin de las placas de trax. Y el descarte por contraste de resultados apoyados en la literatura y pudindonos dar cuenta que esta patologa se dio porque es un animal geriatra. La decisin de tratamiento est basada en la presentacin y gravedad de la sintomatologa clnica y consultando la literatura dndonos los siguientes tratamientos: