Eva Moreno Lara ISEP: Mster en psicologa clnica y de la salud, intensivo 2009-2010 Tutor: Oscar Asorey Barcelona, 22/12/2010

ELPROCESODEDUELO PORMUERTE
Estadodelacuestin yrevisindela intervencinpsicoteraputica

NDICE
0. INTRODUCCIN PERSONAL: MOTIVACIN POR EL TEMA3

PRIMERA PARTE: INTRODUCCIN 1. Revisin conceptual: 1.1 La prdida..6 1.2 El duelo....10 1.3 Factores socioculturales: visiones de la muerte..13 2. Marcos tericos sobre el duelo: 2.1 Marco psicoanaltico17 2.2 Marco cognitivo (conductual)20 2.3 Marco mixto o biopsicosocial22 2.4 Marco psicosocial..25 2.5 Marco sociolgico o sociocultural..27

SEGUNDA PARTE: ASPECTOS CLNICOS 3. El duelo por muerte: 3.1 Duelo normal29 - Sintomatologa..30 - Fases.32 - Diagnstico segn DSM-IV-TR y CIE-1039 - Pronstico42 - Resolucin del proceso de duelo.46 3.2 Duelo complicado....47 4. Diagnstico diferencial: 4.1 Duelo vs. Depresin.53 4.2 Otros diagnsticos diferenciales.57 5. Comorbilidad: 5.1 Trastornos de personalidad65 5.2 Otras patologas concomitantes.68

6. Procesos y herramientas diagnsticas: 6.1 Evaluacin clnica70 6.2 Herramientas psicomtricas..75

TERCERA PARTE: INTERVENCIN Y TRATAMIENTO 7. Abordaje teraputico.76 7.1 Intervencin y poblacin..78 7.2 Contexto teraputico..81 7.3 Terapia individual..84 7.3.1 Tcnicas de intervencin cognitivo-conductual..87 7.3.2 Tcnicas de intervencin constructivistas92 7.4 Terapia grupal.98 7.5 Terapia farmacolgica.101

CUARTA PARTE: CONCLUSIONES, BIBLIOGRAFA Y ANEXOS 8. Reflexiones finales, conclusiones103 9. Bibliografa...107 10. Anexos116 - Inventario de duelo complicado...117 - Inventario de experiencias en duelo..128 -Inventario Texas revisado del duelo.129 - Documento de voluntades anticipadas.135

0. INTRODUCCIN PERSONAL: MOTIVACIN POR EL TEMA

En el mes de octubre de 2009, expectantes y con algunas dudas, llegamos un grupo de chicas a un aula en el centro Isep de Barcelona. Con ilusiones, con ganas de aprender, y con muchas preguntas acerca de nuestro futuro, tanto personal como profesional. Fue el primer da de aquel mster, el cul pretendo concluir con este trabajo, cuando nos plantearon el mtodo de evaluacin del curso, entre exmenes y otros quehaceres nos presentaron ste. Una tesina. Muchas, por no pecar de osada y decir todas, fuimos asaltadas por mil dudas, ya que la mayora no se haba enfrentado nunca a tal empresa. Trabajos se hacen miles, desde los primeros aos de colegio hasta la facultad, pero nunca, hasta ahora, de esta envergadura. En cualquier caso, el hecho de tener que investigar, leer y escribir sobre el tema que nosotras eligiramos ya haca ms atractiva la idea. Cualquiera poda buscar entre sus vocaciones y curiosidades el tema y argumento de esta tesina. Podra separar las motivaciones de mis compaeras y las mas propias en dos grupos: Las que nos interesan realmente, sin importar lo mucho o poco que han sido estudiadas, lo mucho o poco que vamos a encontrarlas en el mundo laboral, etc. Las que ms nos vamos a encontrar el da en el que tengamos pacientes, y stos nos presenten sus demandas.

En mi caso opt por la va prctica, por estudiar algo que saba con toda seguridad que iba a encontrar, EL DUELO. En seguida me di cuenta de algo. As cmo lo cierto de mi primer pensamiento, ca en la cuenta de que el duelo abunda en las consultas, pero no de forma gratuita. Y es que al ser algo tan demandado es porque las posibilidades y causas de ste son innumerables. Cmo se ver a lo largo de la tesina, el duelo es un proceso que
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acompaa a infinidad de sucesos en nuestra vida diaria. Desde el perder un trabajo, una ruptura sentimental hasta la muerte, pasando por muchas otras causas. As que al plantearme el tema del duelo tuve que hilar fino y centrarlo en un aspecto ms concreto, de no ser as la tesina sera interminable, y opt por indagar en los procesos de duelo por las rupturas sentimentales. Al empezar a buscar artculos y publicaciones sobre el tema me encontr con que no estaba demasiado trabajado, los artculos que encontraba eran mayoritariamente sobre el duelo por muerte, enfermedad y tpicos relacionados. As que la frustracin no tard en llegar. Empec a leer sobre el duelo por muerte, al menos para empezar a conocer el tema, y tener una idea sustentada en estudios cientficos con la esperanza de encontrar ms material y poder ir centrndome en aquello que quera investigar desde un principio. Y al ir estudindolo capt mi inters en muy poco tiempo. Empezaron las dudas sobre el tema a centrarme. Pero cmo se dice que no existen las casualidades, una llamada telefnica puso fin a las dudas y me dirigi hacia lo que hoy es mi tema de investigacin para esta tesina: EL DUELO POR MUERTE. Esa llamada de telfono era de un amigo que trabaja en una funeraria, es tanatopractor. El motivo de su llamada fue de lo ms sorprendente, me coment que haba fundado el Instituto Espaol de Tanatopraxia (IET), que estaban organizando cursos para tanatopractores y buscaba una psicloga para que explicara la psicologa del duelo. Pareci cado del cielo, cmo una seal divina. As que le coment que no tena experiencia, que me vea poco preparada para llevarlo a cabo pero que estaba preparando una tesina sobre el tema, y ah fue cuando no tuve que buscar ms. Este chico decidi introducirme en el IET con el argumento de que una persona elaborando una tesina sobre el tema era la ms indicada para hacer ese trabajo. No hubo ms que pensar. Desech la idea de las rupturas sentimentales y me centr en el estudio de la muerte y el duelo que ella conlleva. Al ir leyendo artculos y libros me iba dando cuenta de lo
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interesante que me resultaba, as que a da de hoy me alegro de aquella llamada de telfono. A parte de lo comentado anteriormente, hay ms motivos, el hecho de lo desconocido de la muerte, de lo fbico que resulta en esta sociedad, del empeo en no querer hablarlo, verlo o vivirlo. No hay muerte sin vida ni vida sin muerte, por lo tanto resulta absurdo el querer esconderlo y hacer cmo si no existiera, cuando no hay nada ms certero que la muerte en esta vida. Ahondando en el tema y al ver que mi inters y curiosidad creca sobre l, en seguida me plante el dedicarme profesionalmente. Qu mejor que ir a lo prctico y conocer el tratamiento que se est llevando a cabo por parte de los profesionales de la psicologa? Y cmo una tesina debe incluir una implicacin personal, decid hacer una revisin de los tratamientos que ms se utilizan, poder aportar mis opiniones sobre ellos para intentar mejorarlos. As, lo que aqu se va a encontrar es una revisin del concepto de duelo, para tener unas nociones y poder entenderlo, con todos los conceptos subyacentes que conlleva, adems de revisar los tratamientos, y dar mi humilde opinin intentando optimizar los recursos que hasta ahora se vienen utilizando para intervenir en personas que pasan por un proceso de duelo. Sin ms empieza sta, mi aportacin a la psicologa del duelo ante la muerte, a su intervencin y tratamiento.

PRIMERA PARTE: INTRODUCCIN 1. Revisin conceptual.

1.1 La prdida La accin de perder algo nos sucede al cabo del da a todos los seres de este planeta. Cada da nos enfrentamos a prdidas, sean de la ndole que sean. Perdemos el autobs, el metro, perdemos las ganas de hacer algo. Perdemos dinero, oportunidades. Perdemos la vergenza, perdemos las llaves, el mvil, amigos, parejas, familiares, la virginidad. Perdemos el trabajo (prdida ms popular ltimamente). Una de las prdidas que ms estrs provoca, consensuado por la mayora de autores, es la muerte de un ser querido, es por esto la necesidad de explicar y dar este espacio al concepto de prdida. Uno de los autores ms importantes que han estudiado el tema ha sido Robert A. Neimeyer, en sus palabras, la prdida se entiende como quedar privado de algo que se ha tenido (por ejemplo amistades), fracasar en el mantenimiento de una cosa que valoramos (por ejemplo, cuando nos roban), reducir alguna sustancia o proceso (por ejemplo, prdida de habilidades fsicas) o destruir o arruinar (por ejemplo, las prdidas causadas por una guerra), (Neimeyer, 2.002). En cualquier prdida, aquello perdido, puede tener un valor u otro, he aqu la diferencia en lo que nos va a afectar dicha prdida o no. Respecto a esto, Nomen refleja que la concepcin de la prdida, es decir, la afectacin de la persona tras una prdida, depender del significado que le otorguemos a la misma (Nomen, 2.007). A esto, se me ocurre un factor que debera ser aadido a la explicacin. De la misma manera que se explicar ms adelante el cmo se percibe una prdida por muerte, dependiendo de la forma en la que sta se da, las circunstancias en las que sucede esa prdida van a determinar el proceso de aceptacin y
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superacin de la prdida. Con esto me refiero, por ejemplo a la prdida de un objeto personal, por ejemplo un reloj, el cual suponemos que tiene un valor simblico determinado, ya que de no ser as, la afectacin tampoco sera cmo para tenerla en cuenta. Quiero referirme a lo siguiente, tenemos un reloj, el cual tiene un valor sentimental importante, es por ejemplo, una herencia familiar, un regalo de un ser muy querido, etc. En cuanto a su prdida, damos por hecho que nos va a afectar, pero quiero poner nfasis en el modo del suceso. Creo que uno no va a sentirse igual si ese reloj se pierde por habrsenos cado de un bolsillo sin darnos cuenta, si le hemos dado un golpe y ha quedado del todo irrecuperable, o si nos han atracado por la calle y nos lo han quitado a la fuerza. Y con esto quiero introducir el concepto de culpa en las prdidas. Lo cual va a depender de la responsabilidad que sintamos como propia en el hecho de haber perdido el objeto querido, (o la persona, la situacin, etc.). Con referencia a esto, Botella y Herrero, cmo colaboradores de Neimeyer en un artculo exponen la posibilidad y necesidad de analizar las prdidas en niveles: 1. El objeto que se pierde 2. La prdida de roles establecidos, vivencias, etc. ( Botella, Herrero y Neimeyer, 2.006) Y yo aadira al objeto en s, y a los roles establecidos, es decir, el significado que tiene y que a la vez conforma el objeto en la vida de la persona, a la forma de prdida, evaluando si ha sido fortuita, si ha sido responsabilidad de uno, o de alguien ajeno. Si ha sido una situacin traumtica, etc. Todos estos aspectos me parecen muy significativos, y necesarios para analizar la prdida en s. Nomen comenta la temprana vivencia de las prdidas: empezamos a entender las prdidas desde la primera infancia, en la que se nos priva de diferentes estmulos para favorecer nuestro aprendizaje; es pues, una situacin intrnseca en la naturaleza humana (Nomen, 2.007). Con lo cual estoy de acuerdo, menos por lo

de que se nos priva de diferentes estmulos para favorecer nuestro aprendizaje, ya que no necesariamente hay una privacin causada por alguien, y tampoco se da por el mero hecho de llevar un aprendizaje, a menos que se refiera a lo que es la madurez evolutiva, en tal caso, s que me unira a la afirmacin. En cuanto a tipos de prdidas se podra hacer una lista realmente extensa, a pesar de que cada autor puede postularlo de una manera u otra. Pero precisamente por el hecho de haber tantos tipos de prdidas, Tizn plantea de forma pragmtica el organizar estos tipos de prdidas en cuatro grandes bloques, los cuales me han parecido acertados para poder empezar un esquema bsico organizado antes que enumerar un listado de ejemplos que, de esta manera podemos sintetizar: 1. Prdidas relacionales: son aquel tipo de prdidas relacionadas con el otro, es decir, con las personas que nos rodean y que son un pilar en nuestras vidas. Incluye el fallecimiento de personas cercanas, el fin de relaciones separaciones y divorcios-, los abandonos, las privaciones afectivas y los abusos. 2. Prdidas intrapersonales: son todas las prdidas que tienen que ver con nosotros mismos y con nuestro cuerpo, es decir, prdidas de capacidades intelectuales y/o fsicas. 3. Prdidas materiales: se dan cuando perdemos objetos o posesiones que nos pertenecen. 4. Prdidas evolutivas: las fases de nuestro ciclo vital infancia, adolescencia, juventud, adultez y vejez- suponen una serie de cambios que conllevan diferentes prdidas. (Tizn, 2.004) Encontramos, tal y cmo resume Nomen, los diferentes cambios evolutivos que suceden a las personas a lo largo de la vida, los cuales van a conllevar un proceso de duelo de forma inevitable, son cambios que normalmente sufrimos todos. A grandes rasgos stos seran: Infancia: Prdida o separacin de los padres.

Prdida del contacto con el medio familiar. Si hay un cambio de domicilio: prdida de amigos (iguales).

Adolescencia: Separacin de padres, hogar y escuela. Prdida del cuerpo infantil (pubertad).

Juventud: Primera pareja. Nido vaco (salir de casa e inaugurar nueva familia).

Adultez: Vejez: Jubilacin. Prdida de funciones fsicas. Duelo por familiares o allegados. Prdida del ambiente familiar. Enfermedades o incapacidades en la familia o propias. Posibles prdidas de trabajo, de progenitores, etc. Emigracin o cambios de residencia, etc.

Teniendo en cuenta que tras una prdida (o tambin cualquier cambio) pasamos a realizar un proceso de duelo, introduzco el concepto a continuacin.

1.2 El duelo Solo para hacer una revisin conceptual de forma breve, ya que el concepto en s puede convertirse en inacabable, expongo de forma escueta lo que representara en concepto de duelo. Continuando con lo aportado por Tizn, ste postula que el proceso de duelo se define como el conjunto de procesos psicolgicos y psicosociales que siguen a la prdida de una persona con la que el sujeto en deudo estaba psicosocialmente vinculado. (Tizn, 2.004). El duelo est relacionado etimolgicamente con dolus (latn: dolor) y hay referencias a la vez de asociarlo con duellum (latn: guerra, combate y desafo). Ambos conceptos que pueden encontrarse en muchos medios populares tales como la conocida Wikipedia. Lo que he encontrado es que muchos autores, artculos, libros y dems publicaciones, al hablar del duelo lo asocian directamente a una prdida humana por muerte, cmo es el caso de Tizn comentado unas lneas arriba, o cmo mucho tambin se puede encontrar asociado a un proceso de enfermedad. Pero durante la investigacin sobre el tema, incluso antes de ello, cuando he asistido a cursos en dnde se expona el tema del duelo, lo primero en aprender resulta que el duelo es un proceso que sigue a una prdida (o cambio) de cualquier ndole, siempre que haya una vinculacin afectiva hacia aquello que se pierde. Por lo tanto, un proceso de duelo puede venir dado por varios factores, bsicamente sera por una prdida, la cual implica un cambio siempre. A veces nos enfrentamos a cambios en nuestra vida que no necesariamente nos van a hacer contemplar que han supuesto una prdida, y quiz en estos casos el duelo puede ser ms llevadero, aunque como veremos ms adelante el duelo es un concepto nico para cada persona, a pesar de ser totalmente universal. El duelo implica un proceso, ste se poda definir cmo un conjunto de cambios psicolgicos y psicosociales, fundamentalmente emocionales, por los que se elabora la prdida. He aqu la carga emocional tan intensa que veremos ms adelante.
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Y la elaboracin de ese proceso implica un trabajo psicolgico, es decir, activo por parte del doliente, que supone la superacin de las reacciones emocionales hacia lo perdido, la reorientacin de la actividad mental y social y la recomposicin del mundo interno y externo. Para ilustrar un poco ms lo que sera un proceso de duelo, reproduzco las palabras de Poch y Herrero: a) Es un proceso: cuando una persona sufre una prdida suele tener la sensacin de que el mundo se paraliza y de que se va a quedar de esa forma en adelante. No obstante, sabemos que el duelo es un proceso que evoluciona a travs del tiempo y del espacio. b) Normal: el proceso de duelo es algo que nos ocurre a todos frente a una prdida significativa, aunque las formas de afrontarlo sean diferentes. Aunque sintamos, pensemos o hagamos cosas distintas, es normal reaccionar ante una prdida. c) Dinmico: la persona experimentar cambios a lo largo del tiempo, como oscilaciones del humor y de la sensacin de bienestar-malestar. Esto implica que la persona que lo experimenta tendr idas y venidas. d) Que depende del reconocimiento social: cuando una persona sufre una prdida, son sta y su entorno quienes reciben el impacto, por lo que la persona iniciar un proceso individual pero tambin colectivo. e) Intimo: el componente individual de la prdida le confiere la posibilidad de desarrollar reacciones diferentes frente a situaciones similares, de modo que cada persona reaccionar ante una prdida como ha aprendido o como pueda. f) y a la vez social: las prdidas pueden conllevar rituales culturales como, por ejemplo, los diferentes protocolos funerarios que se dan en el mundo. g) Activo: la persona tendr un papel activo en la elaboracin de su propia prdida, porque es quien deber hacer sus propias elecciones y otorgarles significado. (Poch y Herrero, 2.003) En cualquier caso, y a mi modo de ver, se plantea el proceso de duelo como una manera de cicatrizacin y curacin mental a una lesin causada por una prdida
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significativa, de la misma manera que el cuerpo cicatriza un corte en la piel. Recojo una cita que me parece preciosa y muy ilustrativa al respecto: El duelo es tan natural como llorar cuando te lastimas, dormir cuando ests cansado, comer cuando tienes hambre o estornudar cuando te pica la nariz. Es la manera en que la naturaleza sana un corazn roto. Doug Manning

En la segunda parte de esta tesina se encuentra el desarrollo del duelo y sus procesos asociados a prdidas por muerte.

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1.3 Factores socioculturales: visiones de la muerte La visin de cualquier aspecto de la vida de las personas va a ser definitivamente influido por la zona geogrfica dnde nos encontremos, incluso en el mismo lugar esa visin se torna diferente dependiendo del momento temporal, histrico, en el que se est revisando. As cmo tan diferentes y numerosas culturas conviven en el mismo planeta, sera demasiado osado el pretender querer hacer un acopio de todas ellas, por eso he querido hacer una pequea revisin sociocultural acerca de la visin de la muerte en la cultura ms occidental. La muerte ha sido un concepto que ha ido variando su significado a lo largo de la historia de mltiples formas. Segn muchos autores los ltimos cambios ms significativos han ido fragundose de forma paralela y gracias a la revolucin industrial, lo que se traducira en una evolucin contradictoria y en retroprogreso (Paniker, 1984) que ha alcanzado todos los tejidos sociales, viviendo en la actualidad en una sociedad tanatofbica, en la que paradjicamente, hasta los profesionales sanitarios, presos de su propio entorno cultural, tienen tambin miedo a la muerte, a veces ms que los propios enfermos (Raja, 2.001). As podemos encontrar en la historia dos visiones diferenciadas de la muerte, una previa a la institucionalizacin de la misma, que se sita hasta los aos 20, en la cual la muerte no infunde miedo porque sta es aceptada como parte del proceso natural de la existencia (Aries, 1974), y por otra parte a partir de 1930 cuando debido al desarrollo y extensin de las primeras estructuras hospitalarias comienza a ser una institucin. El hospital, el lugar reservado para morir (Aries, 1975). Remontndonos a la Grecia clsica, al mundo romano, paleocristiano y a la Edad Media, vemos como el fenmeno de la muerte es percibido como algo lgico, asumible, tolerable y no desesperanzador. Uno de los principales cambios se ha dado en la consciencia e informacin sobre la propia muerte. Antao el enfermo era el primero en saber que iba a morir, hoy impera la tnica de ocultarle la gravedad de su enfermedad y no hablarle de la

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muerte. Todo lo contrario que se recoge en el Libro del Buen Morir, que dice que si el enfermo no adverta la llegada de sus ltimos momentos, esperaba que los dems se lo advirtieran para poder preparar todos sus asuntos tanto personales, como sociales y religiosos (Gmez, 1998). Hasta mediados del siglo XX la muerte sola afrontarse en el domicilio familiar y esto haca que hasta los nios la vivenciaran como algo normal dentro del proceso vital. La muerte era vista como la parte terminal de la vida, no como algo amenazador y extrao (Caracuel, 1983). As hemos comenzado a alejar e incluso ocultar la muerte construyendo tanatorios que sustituyen los antiguos velatorios del hogar, sin darnos cuenta de que la muerte implica vida y al suprimir un trmino languidece el otro, se enfatiza la vida y se oculta lo que hoy certificamos como la sinrazn o el absurdo de la muerte, olvidando que una no se puede entender sin la otra (Catedra, 1990). La discrecin es la versin moderna de la dignidad: la muerte debe ser silenciosa y no debe crear problemas a los supervivientes. El ideal es desaparecer de puntillas, sin que nadie lo note. Esta es la actual dulce muerte del hombre masa moderno (Vico, 1995). Las claves de este cambio de visin, de este retroprogreso, se sintetizan sin ser exhaustivas ni excluyentes en (Gala et al, 2.002): Una menor tolerancia a la frustracin: de modo que pocos admitiran hoy la concepcin del mundo o la vida como un valle de lgrimas y el decir, cuando alguien muere, que pas a mejor vida no deja de ser una frase hecha, una irona o una nueva boutade para la mayora de la gente. En esta clave se imbrica el ansia de consumismo y confort, hablndosenos del bienestar (aqu y ahora) y admitiendo, tal y como hace el DSM IV como un indicio psicopatolgico de una vivencia o de un estado afectivo su mera carga de disconfort, que hay que evitar a toda costa (incluso repartiendo ansiolticos en los velatorios, porque somos incapaces de digerir solos y a pelo el sufrimiento, intrnsecamente humano, de la muerte de un ser querido). Lejos quedan las palabras de

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Kraepelin cuando nos adverta que todo ser humano ha de gozar sus gozos y sufrir sus sufrimientos (Kraepelin, 1904). El aumento de la esperanza de vida: lo que ha trado el colorario de restrsele cotidianeidad a la muerte, a lo sumo tan solo mueren los dems (queremos creer). Esta fantasa colectiva ha devenido en una especie de delirio de inmortalidad que hace incluso apartar a los cementerios del medio urbano, en la complicidad de que as la muerte no nos alcanzar (Gmez, 1998). El culto a la juventud: vivimos en una sociedad olmpica (Gmez, 1998) en la que los medios de comunicacin nos bombardean una y otra vez con el paradigma y modelo de gente a imitar: jvenes y guapos (pese a que demogrficamente la poblacin envejece, pero viejos, enfermos y pobres son marginalesanormales). As nos teimos el pelo, vestimos como adolescentes (cuando no nos comportamos como ellos) y nos hacemos una y otra operacin y estiramiento para parecer jvenes en este marco pocas ganas quedan para pensar en algo de tan mal gusto como es la muerte, y menos an la propia. Una menor mortalidad aparente: en nuestro entorno hemos desterrado a la muerte, ya no hay epidemias mortferas, no hay hambrunas, la mortalidad infantil casi ha desaparecido, ya no se ven entierros por en medio de las calles de la ciudad, con su ritual pausado y a pie, como hace aos. Las personas no mueren en casa y, menos an, son veladas en ellas (de hecho para un hombre medio resulta difcil creer el dato de que al da mueren en el mundo unas 500.000 personas) Menos trascedentalidad y espiritualidad en el hombre medio: en una poca de crisis de valores, de imperio del hedonismo, de prdida de tica, dominando la cultura del pelotazo, confundiendo la felicidad con el gozar y el ser con el tener, se pierde sentido de la muerte, indefensos ante ella (diversas investigaciones al respecto nos confirman el valor amortiguador ante la muerte de las creencias religiosas y las convicciones espirituales (Lonetto y Templer 1988).

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Una menor preparacin o educacin para la muerte: como sumatorio final de todo lo anterior nos encontramos indefensos ante la muerte, faltos de modelos a imitar o seguir hurfanos del necesario aprendizaje social que nos debera modelar para poder afrontar nuestro final pero esto difcilmente se puede conseguir si, como ya se ha dicho, la muerte y los moribundos se consideran algo vergonzante, oculto y ocultable. Algo de lo que no se puede hablar, que no puede verse en el seno familiar (ya no se muerte rodeado de seres queridos y despidindose de ellos) que ha sido desterrado del hogar y catapultado a la fra conveniencia asptica del hospital convirtindose en una muerte solitaria y deshumanizada (Kbler-Ross, 1989).

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2. Marcos tericos sobre el duelo

As como variadas corrientes tericas podemos encontrar en psicologa clnica, tambin las encontramos en cuanto a modelos explicativos acerca de los procesos de duelo. He recogido las corrientes que ms peso tendran tanto en la actualidad, como a nivel de autores que trabajan en el tema, y como formas de tratamiento que avanzo, pero que ms adelante expondr con ms detalle. 2.1 Marco psicoanaltico: El marco psicoanaltico es la base en la que se sustenta por primera vez el concepto de duelo psicolgico. Freud acu el trmino como pionero sobre el ao 1917, siempre relacionndolo con su concepcin de la psicologa humana. Tras Freud, otros siguieron su trabajo en cuanto a duelo, como por ejemplo Klein y Abraham. Sin embargo la lnea psicodinmica siempre se mueve dentro de los mismos lmites. Para los psicoanalistas el duelo se sita como una tarea de inhibicin del yo. El proceso de duelo se facilitar o dificultar en funcin de la superacin de traumas infantiles. Dos aspectos influirn en nuestra elaboracin de la prdida: la relacin con lo perdido (apego) y nuestros duelos anteriores (Nomen, 2.007).

Se consider el duelo como una expresin similar a la melancola, la actual depresin mayor, con las siguientes caractersticas: a) un profundo y doloroso abatimiento; b) una retirada del inters por el mundo externo; c) la prdida de la capacidad de amar, y d) una inhibicin de toda actividad (Tizn, 2.004) Ahondando en las obras completas de Sigmund Freud, he encontrado unos prrafos del todo ilustrativos y explicativos, que en las literales palabras de Freud explican qu entiende l por duelo, por su proceso y dems, en mi opinin es uno de los temas en los que ms similitudes veo en cuanto a otros marcos tericos. A pesar de que las alusiones yoicas y libidinosas sean

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patrimonio casi exclusivo del padre del psicoanlisis, la asociacin duelo y melancola dice as:

Las mltiples analogas del cuadro general de la melancola con el duelo justifican un estudio paralelo de ambos estados. El duelo es por lo general la reaccin a la prdida de un ser amado o de una abstraccin equivalente: la patria, la libertad, el ideal, etc. Bajo estas mismas influencias, surge en algunas personas, a las que por lo mismo, atribuimos una predisposicin morbosa, la melancola, en lugar del duelo. Es tambin muy notable que jams se nos ocurra considerar el duelo como un estado patolgico y someter al sujeto afligido a un tratamiento mdico, aunque se trata de un estado que le impone considerables desviaciones de su conducta normal. Confiamos, efectivamente, en que al cabo de algn tiempo, desaparecer por s solo, y juzgamos inadecuado e incluso perjudicial, perturbarlo. (Freud, 1917)

En mi opinin, a pesar de no identificarme con las corrientes psicoanalticas, esta visin es reveladora, en cuanto a asociar los mismos sntomas con la depresin, al concepto de prdida y lamento por sta, lo que es aceptado en todas las dems corrientes psicolgicas. A parte de no patologizar el duelo, lo cual creo muy importante, y no someter al doliente a tratamiento, ya que habra que es un proceso normal y natural. Siempre y cuando se salven algunas circunstancias, ya que como veremos ms adelante hay casos en los que se necesita tratamiento. Y acerca de lo inadecuado de perturbarlo, debera abrir una crtica personal, ya que un duelo, a pesar de ser un proceso tan natural, etc., acompaarlo, apoyarlo, e incluso tratarlo de manera preventiva es muy til para llevarlo a cabo.

Freud sigue en su captulo: Duelo y melancola: En qu consiste la labor que el duelo lleva a cabo? A mi juicio podemos describirlo en la forma siguiente: el examen de la realidad ha mostrado que

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el objeto amado no existe ya, y demanda que la libido abandona todas sus relaciones con el mismo. Contra esta demanda surge una resistencia naturalsima, pues sabemos que el hombre no abandona gustoso ninguna de las posiciones su libido, aun cuando les haya encontrado ya una sustitucin. Esta resistencia puede ser tan intensa que surjan el apartamiento de la realidad y la conservacin del objeto, por medio de una psicosis optativa alucinatoria. Lo normal es que el respeto a la realidad obtenga la victoria. Pero su mandato no puede ser llevado a cabo inmediatamente y solo es realizado de un modo paulatino con gran gasto de tiempo y de energa psquica, continuando mientras tanto la existencia psquica del objeto. No nos es fcil indicar porqu la transaccin que supone esta lenta y paulatina realizacin del mandato de la realidad ha de ser tan dolorosa. Tampoco deja de ser singular que el doloroso displacer que trae consigo, nos parezca natural y lgico. Al final de la labor del duelo vuelve a quedar el Yo libre y exento de toda inhibicin. (Freud, 1917) As Freud, igual que otros autores ms contemporneos y de otras corrientes tericas, apunta a lo naturalmente doloroso del proceso de duelo, a la posibilidad de una psicosis alucinatoria en cuanto a la negacin de la prdida, y al restablecimiento con el tiempo de la realidad.

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2.2 Marco cognitivo (conductual)

El modelo se denomina cognitivo pero yo he querido aadirle el apellido de conductual porque considero que uno sin el otro queda incompleto. Como hemos comentado anteriormente, ya sea en base a mis opiniones como a las aportaciones de autores citados, concluimos que el proceso de duelo se lleva a cabo mediante procesos mentales, as pues, el marco cognitivo tiene un papel activo en la explicacin de los procesos de duelo. Entre los autores ms conocidos que trabajan este marco terico, podramos destacar a Pollock, Worden, Rando, Cleiren, entre otros. Se postula el duelo como cumplimiento de tareas. Este modelo ve al individuo como alguien activo en su proceso, que deber superar ciertas pruebas para llegar al final de este (Nomen, 2.007). Tizn recoge las aportaciones de los dos autores ms importantes en este campo, Worden y Rando. Los cuales postularon el proceso de duelo como la realizacin de unas tareas concretas, stas fueron: Segn Worden (1997): Aceptar la realidad de la prdida Trabajar las emociones y el dolor de la prdida Adaptarse a un medio donde el difunto est ausente Recolocar emocionalmente al difunto y continuar viviendo

Segn Rando (1991, 1993): Reconocimiento de la prdida a nivel cognitivo y afectivo Reaccin a las experiencias de pena, de dolor y de otros duelos Renuncia a esos vnculos y al mundo que significan Readaptacin al nuevo mundo, olvidando el viejo Reinvestimiento de afectos

Mirando ambos conjuntos de tareas observo similitudes, casi tareas idnticas las cuales se postulan bajo otros nombres y conceptos, pero prcticamente resulta lo mismo en uno y otro. As me encuentro con muchos conceptos,
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autores y tratamientos que pretenden desmarcarse unos de otros cuando no dejan de decir lo mismo. Lo iremos viendo de aqu en adelante.

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2.3 Marco mixto o biopsicosocial Este modelo se plantea derivado de las investigaciones que comparan la dinmica de un proceso de duelo con la de un trastorno por estrs postraumtico (Nomen 2.007). Ms adelante se ver cmo tanto el TEPT cmo el duelo tiene similitudes significativas, al igual que el modelo psicoanaltico comparaba con la melancola, en trminos fuera del psicoanlisis, la depresin. A continuacin se repasa los posibles mecanismos neuronales en el proceso de duelo, en concreto, el complicado. 1. El tlamo recoge la informacin sensorial procedente de estructuras corticales, las cuales modulan la informacin proveniente del crtex, y por tanto, la huella mnsica que se nos confiere. Establecer conexiones con el crtex, la amgdala y el hipocampo. 2. El crtex medial prefrontal inhibe la respuesta frente a situaciones angustiosas, mediante sus conexiones con la amgdala. Por tanto, las situaciones estresantes pueden ser controladas y relegadas a la memoria declarativa. Las lesiones en esta conexin pueden dar lugar a pensamientos intrusivos o cogniciones irracionales, que irrumpen en el caso de duelos traumticos, en incluso a mecanismos de defensa como la disociacin. 3. La amgdala es un procesador emocional, en el caso del duelo, de la ansiedad. Durante situaciones de estrs aparece una sobreestimulacin de la amgdala debida a los efectos del cortisol, que se segregar en exceso. En consecuencia, se produce una potenciacin a largo plazo de los receptores de NMDA de glutamato, los cuales cada vez necesitarn menos estimulacin para activarse. A travs de este proceso se producir una asociacin entre la estimulacin actual la prdida desencadenante- y una emocionalidad negativa, que producirn un almacenamiento mnsico emocional (a diferencia de otros procesos que finalizan en la memoria narrativa). 4. El hipocampo se conecta con las estructuras anteriores mediante el cngulo, implicado en el aprendizaje y la memoria. En experimentacin animal, se da un dao en estructuras del hipocampo (CA3), disminucin de
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las ramas dendrticas, alteraciones en la estructura terminal de la sinapsis, prdida de neuronas e inhibicin de la regeneracin neuronal (Bremner y cols., 1999), al ser expuestos a estresores. (Garca de Haro, 2.001)

Al parecer, los procesos biolgicos estn totalmente implicados para explicar todo el proceso de duelo, sus sntomas etctera, lo cual es lgico y fundamental, pero hay que tener en cuenta, segn mi opinin en lo biolgico, a pesar de que en condiciones normales todas las personas tienen las mismas estructuras cerebrales, etctera, sigue habiendo diferencias entre ellas, a muchos niveles, as que incluso en este caso, deberamos tener en cuenta esas diferencias interindividuales para poder entender y en caso necesario intervenir en duelos. A esto hay crticas que algunos autores ya han aadido en la literatura. Este ltimo modelo se completa con la vertiente psicolgica, a pesar de que segn Bowlby quedan interrogantes a responder en relacin con el proceso de duelo. Hay tres teoras bien conocidas que explican en este sentido la parte psicolgica que completa a la biolgica. a) La teora del procesamiento emocional: al producirse una situacin de alto contenido emocional, como lo es una prdida, la persona almacena la informacin en el cerebro emocional, lo cual provocar una reactivacin constante de dicha informacin (Foa y Kozak, 1986). Tambin estar implicado el mecanismo de relacin entre el estado de nimo y la memoria, por el cual se amplificaran recuerdos negativos y se minimizarn los positivos (Bowen, 1981). b) Teora del procesamiento de la informacin: tras una prdida significativa se elaborar un nuevo patrn cognitivo de interpretacin de la realidad, pudiendo estar implicadas las siguientes variables cognitivas: el control percibido sobre la situacin (por ejemplo, lo que se piensa sobre lo que se ha podido hacer en el momento de la prdida); la presencia de seales de seguridad (por ejemplo, el apoyo social); el grado de predictibilidad sobre el hecho (mayor ansiedad cuanto ms inesperada es la situacin acontecida) valoracin primaria- , y las
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expectativas de autoeficacia (estrategias de afrontamiento) valoracin secundaria- se percibe una ausencia de habilidades de afrontamiento-, se vivir la sensacin de que la prdida nos sobrepasa. c) Enfoque comportamental: en la teora bifactorial de Mowrer (1947), un estmulo incondicional (la prdida traumtica) se relacionar con emociones negativas, lo cual supone una respuesta incondicional. Esta asociacin produce que, frente a otros estmulos, se condicione una respuesta similar a la anterior; por lo tanto, se dar un proceso de generalizacin de respuesta frente a estmulos (por ejemplo, pensar en el fallecido, ir al cementerio), lo que producir a su vez una refuerzo negativo que impide la habituacin y la extincin de la conducta. (Mowrer, 1947). Saliendo un poco de las intervenciones ms biolgicas, podemos encontrar una serie de autores que apuntan hacia un enfoque ms psicosocial.

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2.4 Marco psicosocial Dentro de ste, encontraramos autores tan conocidos como Lindemann, Bowlby, Tizn (entre otras aportaciones suyas ms cognitivas) y la famosa Dra. Kbler-Ross, quien postul las cinco fases ms conocidas sobre el duelo, las cuales veremos ms adelante. Estos autores trabajaran el duelo desde una base clnica, y lo trataran como un proceso adaptativo, adems de verlo como una transicin psicosocial. Lindemann observ a cientos de personas que haban perdido a seres queridos en un acontecimiento traumtico. La pena de stos contena seis elementos: molestias fsicas, preocupacin o imgenes acerca de la persona desaparecida, culpa alrededor del hecho o de lo perdido, actitudes violentas, prdida de funciones y capacidades, y tendencia a la identificacin con la persona muerta, (Lindemann, 1944). A partir de aqu en adelante, un conjunto de autores empez a postular teoras sobre fases a seguir en un proceso de duelo, las cuales son similares, y posteriormente fueron criticadas por autores ms jvenes. El nivel social se explica de la siguiente manera: En el seno de la comunidad, el individuo desarrolla una serie de manifestaciones similares de una sociedad a otra, aunque las sociedades se dividen en dos grupos en lo relativo a esta cuestin: las sociedades colectivistas o socio-cntricas (principios de reciprocidad, co-dependencia y co-responsabilidad) y las sociedades individualistas o individuocntricas dependiendo de dnde nos encontremos nuestro duelo podr sufrir variaciones (Kajitibasi y Berry, 1989). Tizn resume los componentes psicolgicos bsicos implicados en el proceso de duelo: Ponen en marcha las primeras emociones humanas. Son una respuesta cognitivizada y socializada de dichas reacciones humanas ante la prdida y la frustracin afectiva. Son moldeadores del desarrollo y del psiquismo.

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Son moldeadores de la personalidad y de sus instancias o componentes fundamentales: conciencia moral, tipos de defensas, patrones de reaccin.

Contribuyen a mantener en continuo cambio los sistemas neurobiolgicos (y neuro-endocrino-inmunitarios), de personalidad, microgrupales y grupales humanos.

Conforman la reaccin dialctica fundamental de la psicopatologa. Los duelos graves y reiterados favorecen la psicopatologa y sta facilita la inmersin en nuevos duelos y prdidas afectivas por los trastornos relacionales que todo trastorno psicopatolgico lleva. (Tizn, 2.004)

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2.5 Marco sociolgico o sociocultural: Este ltimo marco sera en el que habitan las teoras y aportaciones de Robert A. Neimeyer, autor que me ha parecido de los ms acertados a la hora de trabajar y escribir sobre el duelo. A pesar de que podemos encontrar a este autor en un marco sociolgico o sociocultural por la importancia que da a los rituales, a la red social que proporciona un apoyo vital al doliente, y a lo imprescindible de la sociedad en la elaboracin de todo el proceso de duelo. Podramos encuadrarlo de la misma forma dentro de un marco constructivista y narrativo. Neimeyer explica el duelo introduciendo una serie de conceptos imprescindibles en sus teoras, el self, el significado o sentido y la construccin y narracin. Estos conceptos implican un significado de la persona que construye a lo largo de su vida, tanto de s mismo como de su mundo y entorno. Neimeyer habla de un cambio en todos esos conceptos en el momento en el que se sufre una prdida. Este autor presenta otro grupo de fases de duelo, igual que otros autores, las cuales comentaremos ms adelante para compararlas entre s.

Lo que propone Neimeyer para una elaboracin saludable del duelo es la introspeccin del significado del mundo del doliente, y la narracin de los conceptos que cambian y que se mantienen en una situacin de prdida. Esto tiene mucho que ver con los roles que cada persona tienen en su vida, el rol de progenitor, de hijo, de hermano, de jefe, de subordinado, de cnyuge etc. As cuando hay una prdida estos roles cambian inevitablemente y dejan de ser unos para evolucionar a otros. Lo que propone el autor es la construccin de esos nuevos roles a adoptar en la vida tras la prdida. En general sus aportaciones a la realizacin del proceso de duelo son muy similares a la de otros autores, las intervenciones que propone las veremos ms adelante.

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Entre otras aportaciones me ha parecido interesante aportar los 10 pasos que Neimeyer propone como facilitadores a la adaptacin a una prdida: 1. Tomarse en serio pequeas prdidas (ej. Como forma de preparar a los nios para futuras prdidas). 2. Tomarse tiempo para sentir. 3. Encontrar formas saludables de aliviar el estrs. 4. Dar sentido a la prdida (darse permiso para obsesionarse con ella). 5. Confiar en alguien. 6. Abandonar la necesidad de controlar a los dems. 7. Ritualizar la prdida de forma significativa. 8. Permitirse cambiar. 9. Cosechar el legado de la prdida: reevaluar las prioridades, buscar oportunidades en las que aplicar lo que la prdida nos ha enseado. 10. Centrarse en las convicciones espirituales (religiosas y/o filosficas). (Neimeyer, 1998). Tras haber recabado la informacin correspondiente a la visin del proceso de duelo que se tiene en las diferentes corrientes tericas, hay un factor que quiero destacar, las teoras ms populares y que ms profundamente han trabajado el duelo datan de principios de siglo XX con Freud y el psicoanlisis y dcadas posteriores con el resto de corrientes. Esto implica que la sociedad de entonces era bastante diferente a lo que es hoy en da, tanto en roles sociales, diferencias entre hombres y mujeres, y un factor, bajo mi punto de vista, con mucho peso a destacar es la visin de la religin. Estos factores han ido evolucionando a lo largo de las dcadas, y es de vital importancia para entender el proceso de duelo y el cmo lo lleva cada persona. Todo esto se ir viendo a lo largo de las siguientes partes de esta tesina.
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SEGUNDA PARTE: ASPECTOS CLNICOS 3. El duelo por muerte

3.1 Duelo normal As cmo todos los autores que trabajan en el duelo por muerte, o cualquier tipo de duelo, hablan de diagnstico, clnica etc., ya no solo por los autores de las diferentes corrientes tericas sino el verlo plasmado en el DMS-IV-R, encuentro relativamente contradictorio el hecho de que lo primero que se dice sobre el tema es que no es ningn trastorno. Sino que se trata de un proceso adaptativo totalmente normal y natural en todos los seres humanos. En este caso, si no debemos patologizar el duelo (a menos de que se trate de un duelo complicado en el cual se contemplan sntomas y trastornos concomitantes) no estoy segura de hablar de clnica y de diagnstico en el caso de que se trate de un duelo normal. Ya que contemplo que puede haber personas que acudan a consulta por un duelo normal, simplemente por buscar apoyo para elaborar el duelo con ms facilidad (aunque siendo coherente, no ser un gran nmero). Al mismo tiempo el hecho de que sea un acontecimiento tan altamente estresante para el individuo y la posibilidad de poder dar unas pautas al doliente para ayudar a entender y pasar los sntomas de la mejor manera posible, no deja de ser una intervencin psicolgica. En cualquier caso he optado por analizar las aportaciones de todos los factores que componen el duelo en relacin a los artculos y dems publicaciones que he encontrado.

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SINTOMATOLOGA Los sntomas que presentan las personas en un proceso de duelo son muchos y muy variados. A continuacin se detallan los que Worden contempl, pero hay que tener en cuenta que al igual que el proceso de duelo resulta nico e irrepetible para cada doliente y para cada prdida, los sntomas aparecen dependiendo de muchos factores como el tipo de prdida, la personalidad del doliente, sus estrategias de afrontamiento, entre otros. Adems de que no se van a dar todas, y pueden variar en temporalidad, intensidad, etc. Sintomatologa caracterstica del duelo normal (Worden, 1997) Sntomas cognitivos: Incredulidad (no ha ocurrido, debe ser un error) Confusin (dificultades para concentrarse y olvidos) Preocupacin (obsesiones sobre lo perdido y cmo recuperarlo) Sentido de presencia Alucinaciones visuales o auditivas No hay prdida de la autoestima

Sntomas conductuales: Trastornos del sueo (dificultades para dormir y despertar temprano) Trastornos de la alimentacin (prdida y/o aumento del apetito) Conducta distrada Aislamiento social Soar con lo perdido Evitar recordatorios del fallecido Buscar y llamar en voz alta (conductas de bsqueda) Suspirar Hiperactividad sosegada Atesorar objetos que pertenecan a la persona perdida
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Visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan la prdida Llorar

Sntomas emocionales: Tristeza (con lgrimas o sin ellas) Enfado (por no haber podido hacer nada, por habernos dejado experiencia regresiva-, con uno mismo o con otros). Culpa o autorreproche (algo que ocurri o que se pas por alto) Ansiedad (no podr sobrevivir) Soledad (emocional y social) Fatiga (apata o indiferencia, por la maana soy incapaz de salir de la cama) Impotencia Shock Emancipacin Alivio (en largas o dolorosas enfermedades, o cuando se ha mantenido una relacin ambigua, difcil y prolongada) Insensibilidad

Sntomas orgnicos: Vaco en el estmago Opresin en el pecho Opresin en la garganta Hipersensibilidad al ruido Sensacin de despersonalizacin Falta de aire Debilidad muscular Falta de energa Sequedad de boca

Es por este cmulo de posible sintomatologa, muy frecuente en otros trastornos, que se puede confundir, que podemos hacer un diagnstico diferencial ms acertado.

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FASES: Prcticamente todos los autores que han estudiado y trabajado los procesos del duelo han postulado una serie de fases por las cuales pasa el doliente a lo largo de todo ese proceso. Los modelos basados en fases cmo comento son la mayora de aquellos ms conocidos y publicados. Esas fases son indiscutibles, y si se han postulado de esta manera ha sido mediante la observacin de los infinitos casos de duelo que se pueden observar a diario, a pesar de que cada autor ha optado por postular las suyas, todas tienen los mismos rasgos o principios bsicos en comn. Estn entre las 3 y las 5 fases dependiendo del autor, pero en todas aparecen prcticamente las mismas caractersticas, al final acaba siendo muy parecido por no decir que las fases son las mismas cambiando pequeos matices o los nombres de las mismas. Estas fases son comunes a todas aquellas personas que se encuentran en estado de duelo. Se pueden presentar de forma simultnea o por separado. Puede predominar una sobre otra y/o persistir algunos sntomas o fenmenos correspondientes a otra fase por un tiempo ms prolongado y que pueden interferir o continuar en la siguiente o siguientes fases del duelo. Esto a su vez puede verse salpicado de oleadas de angustia aguda y/o fenmenos de aniversario (o fechas significativas) que producirn la sensacin de un retroceso en el curso del duelo. El modelo de fases ayuda a entender el duelo como un proceso y no como un hecho. Si se contempla entonces cmo tal, el conocer por anticipado lo que ha de suceder (grosso modo, sin detalles finos) con cierta certeza, permitir a la persona (de forma semejante a como sucede con la afliccin anticipatoria) estar preparada y tener a mano estrategias adecuadas para controlar en la medida de lo posible la situacin. Estas fases no son en forma de escalones verticales, en los que se da un paso a paso; ms bien son horizontales y la persona puede estar en la primera fase con un pie entre la primera y la segunda y as. Se avanza sin la necesidad u

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obligacin de tener que resolver por completo todos los elementos de una fase anterior para poder pasar a la siguiente. (Montoya Carrasquilla, 1.991). Las fases ms populares del proceso de duelo son las siguientes: Modelo de fases segn Bowlby (Bowlby, 1961) 1 FASE: Embotamiento. Sentimiento de irrealidad 2 FASE: Anhelo y bsqueda de la figura perdida. Movimiento incesante por el entorno y bsqueda con la mirada Pensar intensamente en la persona perdida Especial atencin a cualquier estmulo que sugiera la presencia del fallecido Llamar a la persona perdida

3 FASE: Desorganizacin y desesperacin 4 FASE: Reorganizacin Modelo de estadios segn Engel (Engel, 1964) 1er ESTADIO: Conmocin inicial e incredulidad 2 ESTADIO: Conocimiento y clera 3er ESTADIO: Aceptacin

Modelo de fases segn Parkes (Parkes, 1970) 1 FASE: Insensibilidad 2 FASE: Anhelo 3 FASE: Desesperacin 4 FASE: Conducta reorganizada

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Modelo de fases segn Kbler-Ross (Kbler-Ross, 1969) Fue la primera autora que populariz una forma de concebir la adaptacin emocional a la prdida basada en la investigacin sobre separacin de Bowlby que introdujo un modelo de tres fases del duelo: 1 FASE: Negacin y aislamiento 2 FASE: Clera, ira 3 FASE: Negociacin (regateo) 4 FASE: Depresin 5 FASE: Aceptacin A pesar de haber sido publicado en 1969, sigue siendo el ms influyente a la hora de entender la prdida en Europa y Norteamrica, impregnando tanto las descripciones populares como profesionales del duelo.

Modelo de etapas segn Davidson (1979) 1 ETAPA: Incapacidad de sentir 2 ETAPA: Bsqueda del otro anhelo 3 ETAPA: Desorientacin, confusin, prdida de referentes 4 ETAPA: Reorganizacin Las fases vistas hasta ahora se podran reducir a un primer momento de incredulidad, de no poder creer que la prdida haya sucedido realmente, lo que se traduce en una negacin del hecho. Tras esto, cuando la prdida se asume cmo real, aparecen unos sentimientos de ira y clera, que llevan a un estado de prdida de control. Lo que da paso a los sentimientos de tristeza que se asocian a la fase ms larga y popular del duelo, un estado depresivo que anula en cierto modo al doliente en su vida cotidiana. Y por ltimo, la fase readaptativa y reorganizativa, en la cual hay una
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aceptacin de la prdida, y una bsqueda de posicin, rol y control que hasta ese momento se haba perdido. Esto no implica la resolucin total, pueden seguir apareciendo sntomas, adems de lo comentado anteriormente sobre los retrocesos que pueden haber a otras fases, de todos modos al llegar a la ltima fase se entiende que el proceso de duelo est llegando a su conclusin. Segn el doctor J. Montoya Carrasquilla, las fases del duelo son parecidas al proceso que cualquier herida lleva hacia la cicatrizacin. Son fases que explica de una manera ms sencilla a mi entender, cada una con sus caractersticas: FASES DEL DUELO (Montoya, 1991) 1. AFLICCIN AGUDA Se inicia en el momento del fallecimiento y tiene prcticamente todos los elementos de un estado de shock emocional. Sin ser rgidos en la duracin de este perodo, pues cada persona lo har segn su propio tiempo y estilo, su duracin aproximada es de uno a tres meses (en algunos puede tardarse ms segn las circunstancias) Sus caractersticas ms sobresalientes son: Incredulidad Anulacin psquica Confusin e inquietud Oleadas de angustia aguda Pensamientos obsesivos Despersonalizacin-desrealizacin Sntomas fsicos 2. CONCIENCIA DE LA PRDIDA A medida que los sntomas y reacciones iniciales pierden su intensidad (en particular la angustia), y la persona acepta intelectualmente la nueva situacin, comienza esta segunda fase del duelo. Cuando el funeral termina, y los amigos y
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conocidos reanudan sus vidas normales, el verdadero significado de la prdida golpea con fuerza al superviviente. Es un perodo caracterizado por una notable desorganizacin emocional, con la constante sensacin de estar al borde de una crisis nerviosa y enloquecer. Al disminuir el nivel de angustia inicial, el dolor comienza a sentirse con mayor intensidad; en una palabra, la persona se siente peor. Sus caractersticas ms importantes son: Ansiedad de separacin Estrs prolongado Culpa Rabia, agresividad e intolerancia Comportamiento de bsqueda o de espera. Sintiendo la presencia del muerto Ensoacin

3. CONSERVACIN-AISLAMIENTO Esta fase es experimentada por muchos como "el peor perodo de todo el proceso del duelo", pues es durante sta que la afliccin se asemeja ms a una depresin (ya como trastorno psiquitrico) o a una enfermedad general. De forma muy caracterstica, y relacionado en parte con el desconocimiento general del proceso del duelo, la relacin muerte-afliccin al final del ao se pierde, y la mayora de las personas no relacionan una cosa con la otra. Por ello, esa nueva sensacin de tristeza es vivida por muchos como un cuadro depresivo aislado. Sin olvidar que cada persona elabora su pena segn su propio tiempo y estilo, este momento se presenta, en promedio, al cabo de 8-10 meses. Sus caractersticas ms importantes son: Aislamiento
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Impaciencia Repaso obsesivo Apoyo social disminuido Necesidad de sueo Estas tres primeras etapas configuran lo que muchos tericos del duelo llaman la fase aguda de la afliccin (la cual abarca, en general, el primer ao). Hasta este momento, lo que el deudo debe hacer, desde la ptica del trabajo de congoja, es expresar lo que siente, trabajar con la emocin ms que con la razn, y resolver problemas prcticos instrumentales (domiciliarios, legales, personales). No es el momento de reconstruir, slo de sentir. Hasta este momento la vida del doliente es "dominada" por el muerto (su vida gira en torno suyo), no obstante, en algn lugar determinado de ese doloroso viaje de la afliccin, el doliente retoma la postura de pensar primero en l desde todos los ngulos o dimensiones de su vivir, piensa ya en trminos de reconstruccin, de gobernar su propia vida. Se inicia pues la fase crnica de la afliccin, con los siguientes dos perodos del proceso.

4. CICATRIZACIN Este perodo de cicatrizacin significa aceptacin intelectual y emocional de la prdida, y un cambio en la visin del mundo de forma que sea compatible con la nueva realidad y permita a la persona desarrollar nuevas actividades y madurar. Esto no implica que el doliente no vuelva a sentir dolor; por el contrario, podr vivirlo, pero de forma diferente, sin tanta angustia como al principio, si bien, con perodos de agudizacin que le recordarn pocas anteriores. Sus caractersticas ms sobresalientes son: Reconstruir la forma de ser Retomar el control de la propia vida Abandono de roles anteriores
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Bsqueda de un significado Cerrando el crculo Perdonar y olvidar 5. RENOVACIN Una vez que el doliente ha realizado los cambios necesarios en su realidad, sentido y estilo de vida, que ha recuperado su forma de verse a s misma y a su mundo con un sentido positivo, y que ha logrado encontrar sustitutos y reemplazos para la persona u objeto perdido (stos pueden ser cualquier cosa que interese al individuo o le d un sentido y propsito, no necesariamente un rol sustituto), se mueven hacia la fase final del duelo. Sus caractersticas ms importantes son: Viviendo para s mismo Aprendiendo a vivir sin l/ella Reacciones de aniversario

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DIAGNSTICO (segn DMS-IV y CIE-10): En la ltima edicin del Manual diagnstico de los trastornos mentales (DSM-IV-R), el duelo est clasificado dentro del apartado Problemas adicionales que pueden ser objeto de atencin clnica, junto con el incumplimiento teraputico, la simulacin, el comportamiento antisocial del adulto, el comportamiento antisocial en la niez o la adolescencia, la capacidad intelectual lmite, el deterioro cognoscitivo relacionado con la edad, el problema acadmico, el problema laboral, el problema de identidad, el problema religioso o espiritual, el problema de aculturacin y el problema biogrfico. Estos problemas adicionales que pueden ser objeto de atencin clnica no se consideran verdaderos trastornos mentales, sino problemas que en algn momento hacen que la persona entre en contacto con el sistema de salud mental. Se codifican en el eje I. La diferencia que hara entre el duelo y el resto de problemas que recoge en el mismo apartado sera que el duelo es algo inherente al ser humano, que por lo general nadie pasa su vida sin pasar por un proceso de duelo, menos en casos especiales en los que por alguna patologa o trastorno mental diferente el individuo est incapacitado para poder sentir y llevar a cabo dicho proceso. An y as, a pesar de que el DSM, bajo mi punto de vista, de forma acertada, no contempla el Duelo como un trastorno, s que lo reduce a una reaccin a una muerte de alguien significativo del entorno del individuo. Lo que me hace pensar, en que si se trata de un proceso de duelo por una ruptura sentimental, o cualquier otro tipo de prdida, no se contempla, y no lo veo correcto. Porque el proceso se dar igual, incluso puede conllevar una sintomatologa y unas caractersticas ms acusadas que en un proceso de duelo por muerte. Segn el DSM-IV, la categora diagnstica duelo puede usarse cuando el objeto de atencin clnica es una reaccin a la prdida de una persona querida. Como parte de su reaccin de prdida, algunos individuos afligidos presentan sntomas caractersticos de un episodio de depresin mayor (por ejemplo, sentimientos de tristeza y sntomas asociados como insomnio, anorexia y prdida de peso). El diagnstico de Trastorno Depresivo Mayor no est indicado a menos que los sntomas se mantengan 2 meses despus de la prdida. Sin embargo, la presencia de ciertos sntomas que no son
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caractersticos de una reaccin de duelo normal puede ser til para diferenciar el duelo de un episodio depresivo mayor. (Raya, 2.003-DSM-IV-R) Entre ellos se incluyen: 1. Culpa por las cosas, ms que por las acciones recibidas o no por el superviviente en el momento de morir la persona querida. 2. Pensamientos de muerte ms que voluntad de vivir. 3. Preocupacin mrbida con sentimientos de inutilidad. 4. Enlentecimiento psicomotor acusado. 5. Deterioro funcional acusado y prolongado. 6. Experiencias alucinatorias, distintas de las de pensar que escucha la voz o ve la imagen fugaz, de la persona fallecida. (DSM-IV-R, 1995) A la hora de determinar qu diferencia la depresin mayor del duelo, por las caractersticas sintomticas que ambos comparten, el DSM-IV-R aclara que los sntomas deben mantenerse dos meses despus de la prdida, lo cual resulta un tanto incongruente a mi parecer ya que los procesos de duelo tienen una duracin completamente variable dependiendo de muchos factores. Esto implica, que la fase en la cual aparecen los sntomas propios de un estado depresivo, sea o no mayor, se puede alargar en el tiempo, ms de dos meses, esto no va a implicar una depresin mayor ni siquiera vamos a poder dilucidar un duelo complicado, ya que las fases pueden alargarse de forma natural y poder llegar a una resolucin sana. En cuanto al CIE-10, no se contempla la categora de duelo, cmo los autores siempre comentan, no se trata de ninguna patologa, lo cual nos lleva a pensar que no hay que clasificarlo en ningn manual de trastornos o enfermedades mentales. Pero al tener una cantidad importante de sntomas s sera conveniente poder reflejarlo cmo hace el DSM en cuanto a problemas que pueden presentarse. Cuanto menos para tener en cuenta un posible diagnstico diferencial.

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CIE-10 En la dcima edicin de la clasificacin internacional de las enfermedades (CIE-10) no existe la categora de duelo. Las reacciones normales de duelo, apropiadas a la cultura del individuo y que no excedan los 6 meses, se considerarn como: Z63.4 Desaparicin o fallecimiento de un miembro de la familia. Z71.9 Consejo Z73.3 Estrs no clasificado en otra parte. Cuando las reacciones de duelo a causa de su contenido o forma se consideran anormales o cuando exceden los 6 meses, se codificarn como Trastorno de Adaptacin (F43.2) (CIE-10, 2000)

El hecho de que el CIE-10 hable de que no se exceda de 6 meses los sntomas parece a su vez tambin incongruente, ya que en ese tiempo es bastante improbable que se pueda finalizar un proceso de duelo.

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PRONSTICO El pronstico del duelo es complicado de vaticinar, primero porque no es un trastorno, si sigue un curso normal se va a pasar por las fases ya comentadas y va a tener una resolucin que depender de factores inherentes al individuo adems de otros determinantes los cuales normalmente coinciden con otros autores. Los determinantes del duelo pueden ser segn Worden: Quin era la persona fallecida (tipo de relacin con el difunto, parentesco) La naturaleza del apego (fuerza, seguridad, ambivalencia de la relacin, existencia de conflictos) Tipos de muerte (orden cronolgico de la muerte, como hijos antes que los padres, lugar geogrfico, cuando hay distancia por un accidente en viaje, etc., MS muerte sbita-, NASH lo traumtico de la muerte por la forma de sta: natural, accidente, suicidio, homicidio-) Antecedentes histricos (otras prdidas y copings, cmo las haya afrontado el sujeto, adems de la historia de salud mental) Variables de personalidad (edad, sexo, trastorno lmite de la personalidad, trastorno narcisista de la personalidad, trastorno dependiente de la personalidad y trastorno de la personalidad por evitacin, estrategias de afrontamiento, expresin de sentimientos) Variables sociales (culturales, red de apoyo social, religin) Otros factores estresantes (desorganizacin familiar, econmica)(Worden, 1997)

Bowlby simplific mucho ms la explicacin pero al fin y al cabo se podran encuadrar las unas en las otras: Identidad y rol de la persona perdida Edad y sexo de la persona que sufri la prdida Causas y circunstancias de la prdida (Bowlby, 1990)

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Y segn Tizn, que se centra en el tipo de prdidas que van a ser ms difciles de asumir: Las sbitas o inesperadas. Las precedidas por otras prdidas recientes (sobre todo en los nueve meses antes) Las ocasionadas por desapariciones Las prematuras (en especial de la madre antes de los 11 aos) Las precedidas por un tiempo prolongado de cuidado de las persona fallecida. Las precedidas por deformaciones o mutilaciones de la persona fallecida. Las que comporten informaciones catastrficas. Las precedidas por relaciones pasionales intensas con el sujeto en las semanas anteriores. Las que presenten un exceso de culpa (persecutoria) ante el hecho. Las derivadas de muerte por suicidio (multiplica por siete el riesgo de suicidio en familiares) Las derivadas de muertes por homicidio. Las que sean resultado de catstrofes naturales, blicas o de accidentes. Las indeclarables o inconfesables. Las mltiples.(Tizn, 2004)

Los determinantes del duelo segn Worden comentados anteriormente facilitan el entender qu pronstico tendr un proceso de duelo cuando el doliente tiene ciertas caractersticas ya sean de personalidad, de antecedentes histricos, variables sociales, etc. As cmo las circunstancias que rodean a la relacin con el fallecido y a la vez el tipo de muerte, cmo haya ocurrido y dems. As pues una persona que haya tenido otros procesos de duelo que se hayan llevado a cabo de una manera sana no implican que posteriores duelos vayan a llevarse de la misma manera ya que la muerte o la prdida pueden ser muy diferentes, la relacin con el difunto etc.
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En cuanto a quin era la persona fallecida, la importancia no se la doy tanto al parentesco que el doliente tuviera con el difunto sino al tipo de relacin. Podemos entender que la muerte de un padre o de una madre puede afectar ms que la de un vecino, pero si tenemos en cuenta que quiz el vecino es quin cuid al doliente y que el progenitor se march de casa cuando su hijo era pequeo cortando as vnculos y relacin, se invertiran los papeles y por lo tanto los sentimientos y emociones en el proceso de duelo. Que vendra a ser el siguiente punto en cuanto a la naturaleza del apego. En cuanto al tipo de muerte, es evidente que el orden cronolgico y el lugar geogrfico pueden facilitar o dificultar el proceso de duelo. Pero en cuanto al tipo de muerte, personalmente las siglas NASH (tipo de muerte: natural, accidente, suicidio y homicidio) se relacionaran con los conceptos de responsabilidad y el sentimiento de culpa. Si la muerte se ha producido por causas naturales o por un accidente fortuito (en el que no haya un claro culpable) se pueden disipar algunas culpas, pero en cuanto al suicidio, el responsable ha sido el difunto, adems de ser algo totalmente voluntario, la familia de ste se va a quedar con una serie de dudas, incgnitas de si pudieran haber hecho algo al respecto, de si por su culpa el difunto decidi por acabar con su vida. Y la rabia se har patente con mayor fuerza hacia la persona que falleci. Por ltimo cuando hay un homicidio, ms si ha sido voluntario, la culpa ha sido de otra persona, vindose inmersos en una frustracin por una muerte sin sentido, adems de llevar procesos judiciales que van a entorpecer y encrudecer ms an los sentimientos de la familia adems de dificultar el proceso de duelo, y aumentar la rabia hacia un responsable ltimo y directo de la muerte. En cuanto a las variables de personalidad, las edades muy tempranas o muy avanzadas van a ser ms problemticas a la hora de llevar a cabo un duelo por las estrategias de afrontamiento, la educacin y otros procesos. (Poch y Herrero, 2003) El sexo va a ser muy influyente por el mantenimiento de los roles sociales que se espera de uno y otro gnero. El hombre conlleva en s un sentimiento de deber de proteccin del resto, de fortaleza, de no permitir que se expresen sentimientos, de racionalizar y expresar mediante rabia los sentimientos enmascarados de tristeza o
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desesperacin. La mujer en ese sentido tiene ms licencias para poder expresar sus sentimientos (no est mal visto que una mujer llore y sienta pena, tanto como le pasa al hombre). La mujer es ms proclive a buscar apoyos externos ms que el hombre, aunque ste lo necesite. Estudios llevados a cabo por Schuchter y Zisook han comprobado que los hombres tienden hacia conductas adictivas (consumo de alcohol) tras un ao o ms de experimentar una prdida, y que rehacen su vida con otra pareja, en el caso de haberse quedado viudos, durante ese primer ao.(Schuchter y Zisook, 1993). Esto se puede deber al estereotipo de la necesidad del hombre de tener a una mujer al lado por la dependencia a la hora de tareas domsticas, lo cual sigue siendo un lastre social, de la misma manera que est peor visto que una mujer tenga ms relaciones sentimentales, as pues la mujer podra verse cohibida a rehacer su vida por un sentimiento de pertenencia al anterior marido. Estos son caractersticas y rasgos que an estn vigentes de una educacin patriarcal y machista que evoluciona pero no ha desaparecido totalmente en la actualidad. Los trastornos de personalidad explican de forma lgica el pronstico de un duelo, siendo ms dificultoso ante un trastorno lmite de la personalidad, por lo que el trastorno conlleva en s de ambivalencias en las relaciones interpersonales, conductas de riesgo para la persona, la inestabilidad afectiva, y los ataques de ira que pueden presentar, entre otros rasgos. El trastorno de personalidad dependiente, en el caso en el que el difunto sea en quien se apoyara va a quedar ms desprotegido y desorientado a la hora de depender de alguien. Y el trastorno de personalidad por evitacin, va a hacer claramente que la persona evite los sntomas y rasgos propios del proceso de duelo, de ser as, el duelo va a llegar a cronificarse. La red cultural va a determinar los roles que comentbamos anteriormente, adems de ser la base y la red de apoyo del doliente. Dependiendo de sta el proceso de duelo ser ms o menos llevadero por las ayudas que pueda recibir el doliente del entorno. El tipo de muerte va a determinar en gran parte el sentimiento de culpa por parte de los dolientes, ste va a ser vital para el proceso de duelo ya que si el doliente se siente muy culpable y responsable de la muerte va a ser mucho ms difcil llevar el proceso de duelo de forma ms saludable.
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RESOLUCIN DEL PROCESO DE DUELO El poner un final a un proceso de duelo es muy complejo por todo lo comentado anteriormente. Es evidente que el proceso de duelo va a variar de forma inter e intrapersonal. As que es casi imposible poner una fecha o un periodo a esa resolucin. Para poder hablar de una resolucin o de un final en un proceso de duelo, se va a tener en cuenta que el doliente ha pasado por las fases comentadas (aunque no siempre se vayan a dar todas) y haya experimentado ese dolor que inevitablemente comporta el proceso de duelo en s, teniendo en cuenta que cada persona puede expresarlo de una manera totalmente diferente. As cuando se habla de finalizacin de un proceso de duelo hablamos de la capacidad del doliente de pensar en el fallecido sin sentir un dolor incapacitante como ha podido estar sucediendo a lo largo del proceso. Puede haber unos sentimientos de tristeza y pena pero nunca con la misma intensidad. Se puede hablar de un periodo que oscila entre los 6 meses y los 2 o 3 aos para una readaptacin total. Pero hay que tener en cuenta que el primer ao es crucial, ya que cuando se presenten aniversarios (primeras vacaciones, primeras navidades, primer aniversario de muerte) van a ser momentos de retroceso en el proceso y duros para el doliente.

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3.2 Duelo complicado El duelo complicado se conoce tambin como duelo patolgico, cursa como un duelo normal, pero se caracteriza por la dificultad de aceptar la prdida y por una reaccin desmedida. La tristeza es igual o mayor que en el proceso normal pero se agrega la insistencia de pesadillas y sueos de contenido traumtico cuyo sentido manifiesto tiene referencia permanente al objeto perdido. (Chapot y Mingorance, 2005) Explicado de una forma sencilla, encontraramos un duelo normal con sntomas ms intensos y variados adems de una prolongacin en el tiempo. Es posible que el duelo se haya enmascarado o pospuesto, o simplemente se haya evitado. Cuando no hay ningn tipo de reaccin emocional, y el sujeto se comporta como si no hubiera pasado nada, podemos sospechar que las estrategias de afrontamiento no son adecuadas, incluso pueden ser inexistentes. Estas reacciones van a llevar casi con seguridad a la complicacin en el proceso de duelo. Hay de un 10 a un 15% de personas en duelo que se van a convertir en dolientes con procesos intensos y crnicos. Adems hay unos predictores del desorden de duelo prolongado (prolonged grief disorder) como pueden ser la vivencia de experiencias tales como la muerte prematura de los padres o bien divorcios mal llevados. En el caso de los adultos, la prdida de un familiar en primer grado, inesperada o violenta muerte de algn ser querido y altos niveles de dependencia en el otro para sentirse bien. Se asocian varios riesgos especficos de salud en personas con duelos complicados, como los problemas sueo, abuso de substancias, funciones inmunes comprometidas, hipertensin, fallos cardacos, cncer y suicidio. Las personas que luchan con un duelo largo reportan mayor nmero de visitas al mdico y frecuentes hospitalizaciones ms que otras personas que pasan por duelos menos profundos y complicados, estos efectos se han observado durante 4-9 aos despus de la muerte. (Neimeyer, 2006)

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Podemos encontrar algunos ejemplos claros en personas que se han quedado estancadas en un duelo complicado cmo es el fenmeno de la momificacin (Gorer, 1965), que consiste en dejarlo todo exactamente cmo estaba antes de que la persona querida falleciera, por ejemplo, la habitacin de un hijo con los juguetes, libros, ropa, cama, armario etc. todo intacto, se trata como de hacer un santuario que recuerda a la persona fallecida. Hay varios perfiles de duelo complicado cmo son (Worden, 1997): Duelo crnico: su duracin es excesiva y la persona es consciente de que no puede pasar pgina. Sin embargo, las reacciones de celebracin de aniversarios u otras fechas significativas son normales durante diez aos o ms y, por s solas, no indican un duelo crnico. Duelo retrasado: la reaccin emocional en el momento de la prdida no fue suficiente y surge tiempo despus. Duelo exagerado: la persona experimenta sntomas con una intensidad excesiva e incapacitante. Son los duelos en los que aparecen sntomas clnicos frecuentes (depresivos, ansiosos, etctera). Duelo enmascarado: la persona no es consciente de que lo que sucede tiene que ver con la prdida. As, pueden presentarse sntomas fsicos (dolor de cabeza, de estmago, problemas dermatolgicos, alergias, etc.) o conductas desadaptativas. (Worden, 1997) Se han postulado criterios y premisas para diagnosticar un duelo complicado, como por ejemplo las que consider Lazare: 1. La persona no puede hablar de la prdida sin experimentar un dolor intenso y reciente. 2. Un acontecimiento aparentemente poco importante desencadena una intensa reaccin emocional. 3. En la sesin aparecen temas de prdidas en el pasado (en terapia).

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4. La persona superviviente no puede (no quiere) desprenderse de posesiones de la persona fallecida. 5. Presencia de sntomas fsicos parecidos a los que experiment el fallecido antes de morir. 6. Cambios radicales de estilo de vida, y evitacin del grupo de amigos/familia, y/o actividades asociadas al fallecido. 7. Experimentar lo opuesto de lo que uno suele ser o experimentar. 8. Imitar a la persona muerta, identificndose de forma excesiva con lo perdido. 9. Impulsos destructivos. 10. Tristeza inexplicable que se produce cada ao en una determinada poca. 11. El desarrollo de una fobia a la enfermedad o a la muerte relacionada con la enfermedad que sufri el fallecido. 12. Conocer las circunstancias que rodearon una muerte y cmo fue para nuestro cliente aquel momento. (Lazare, 1979)

A esto, Prigerson y Jacobs (2001) plantearon una serie de criterios para saber si en consulta nos hallamos ante un duelo con una evolucin dificultosa: Criterios (revisados) diagnsticos de duelo complicado: Criterio A: 1. Haberse producido la muerte de alguien significativo para esa persona. 2. Estrs por la separacin del ser querido que ha muerto. Presentar, por lo menos cada da o en grado acusado, cuatro de los ocho sntomas siguientes: a) Pensamientos intrusos (que entran en la mente sin control) sobre el fallecido. b) Aoranza (recordar con pena su ausencia) del fallecido.
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c) Bsqueda (an a sabiendas de que est muerto) del fallecido. d) Soledad como resultado del fallecimiento. Criterio B. Estrs por el trauma psquico que supone la muerte. Presentar como consecuencia del fallecimiento, por lo menos cada da o en grado acusado, cuatro de los ocho sntomas siguientes: 1. Falta de metas y/o sentimientos de inutilidad con respecto al futuro. 2. Sensacin subjetiva de frialdad, indiferencia y/o ausencia de respuesta emocional. 3. Dificultades para aceptar la muerte (por ejemplo, no terminar de crerselo). 4. Sentir la vida vaca y/o sin sentido. 5. Sentir que se ha muerto una parte de s mismo. 6. Tener hecho pedazos el modo de ver y entender el mundo (por ejemplo, perder la sensacin de seguridad, la confianza, el control). 7. Asumir sntomas y/o conductas perjudiciales del fallecido o relacionadas con l. 8. Irritabilidad, amargura y/o enfado con relacin a la muerte. Criterio C La duracin del trastorno (los sntomas arriba indicados) es de al menos seis meses. Criterio D El trastorno causa un importante deterioro en la vida social, laboral u otras actividades significativas de la personas en duelo. , (Prigerson y Jacobs, 2001)

Cmo ya he comentado anteriormente, y ya que el proceso de duelo no se puede encuadrar en un trastorno, por lo tanto se encuentra un poco en los lmites ambiguos de algunos manuales, los criterios se sostienen con dificultad.

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Los sntomas que se plantean como criterios para diagnosticar un duelo complicado se presentan en la mayora de los casos en cualquier proceso de duelo normal. Adems ese periodo de seis meses que se plantean Prigerson y Jacobs entre otros, sigue parecindome desacertado ya que, teniendo en cuanta que un proceso de duelo normal puede esperarse que se prolongue hasta los dos o tres aos, cmo se puede considerar el patologizar ese duelo si los sntomas se presentan durante seis meses?. Es complejo el poner fechas, tanto para discriminar el diagnstico cmo para decidir la finalizacin de un proceso de duelo normal, pero an y as, no se debera asegurar con firmeza sino dejarlo en recomendaciones y flexibilizarlo. Con lo comentado hasta ahora, se pueden agrupar ciertos sectores poblacionales que tienen un mayor riesgo de tener un duelo complicado: 1. Familias en la que ha fallecido un progenitor o un hijo. 2. Aquellas que reconocen su necesidad de ayuda. 3. De forma preventiva, cuando tras la prdida detectamos: - Alto nivel de falta de apoyo percibido en la respuesta de la red social durante la crisis. - Nivel moderado de falta de apoyo percibido en la respuesta de la red social y con circunstancias traumticas de la muerte. - Relacin marital previa muy ambivalente con el fallecido, circunstancias traumticas de la muerte y necesidades no cubiertas. - Presencia de una crisis vital al mismo tiempo. Si no hay una red social para el doliente o bien la hay pero falla, es decir, no aporta al sujeto el apoyo y la ayuda que ste necesita, el proceso de duelo ir mal, convirtindose en un proceso de duelo complicado, incluso a pesar de que el doliente tenga unas buenas estrategias de afrontamiento, sin el apoyo y la compaa de sus iguales la tarea se va a dificultar de una manera importante.
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En el caso de que el doliente no tenga estrategias de afrontamiento, y adems no tenga ningn tipo de red social que lo apoye, el duelo va a ser complicado casi con toda certeza adems de la posibilidad de que puedan aparecer otras patologas relacionadas.

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4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
4.1 Duelo vs. Depresin Para hacer el diagnstico diferencial del duelo podemos compararlo con varias patologas conocidas con las que comparte muchos sntomas. En cualquier caso hay una caracterstica primordial para separar uno de los dems, que es el fallecimiento de una persona significativa en los meses anteriores al momento de la consulta o el diagnstico. An y as habr que tener en cuenta que un proceso de duelo, que puede aparecer en cualquier momento de la vida de una persona, se puede dar a la vez con otros trastornos que previamente ya existan en el doliente. Hablaramos de comorbilidad con otros trastornos, lo cual, con lo que hemos visto hasta ahora aadiran, una dificultad al proceso. Por coincidencias en la sintomatologa, el diagnstico diferencial ms importante a hacer sera el del proceso de duelo con el trastorno por depresin.

CARACTERSTICAS Desencadenantes

DUELO Hay una prdida conocida (difunto) Centrado en la prdida. Preocupacin por el fallecido, por las implicaciones por la

DEPRESIN Se puede identificar o no con una prdida Curso lento del pensamiento que est centrado en uno mismo. Percepciones de uno mismo persistentes y con carcter negativo. Prdida de autoestima. Dficit de concentracin, memoria y atencin.

Esquemas cognitivos

prdida y por el futuro.

Sueos claros, vvidos y con Sueos, fantasa e imaginacin frecuencia relacionados con la prdida.

Imaginacin negativa que contribuye al pensamiento negativo y

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a una respuesta fsica intensificada.

Prdida de iniciativa

No Se siente una conexin con algo superior y permite cuestionarse creencias que

S No se encuentran respuestas a las preguntas planteadas. No hay un dilogo interno, ms bien un monlogo centrado en lo negativo y sensacin de que mi vida no tiene sentido alguno

Espiritual

se tenan sobre el sentido de la vida y prioridades de sta.

Estados emocionales

Estado de nimo oscilante, pasando del enfado a la tristeza con facilidad.

Estado de nimo fijo de rechazo, desesperanza y tristeza (como estar en un pozo negro)

Respuestas

Responde al afecto, al contacto fsico y a las palabras tranquilizadoras.

Responde a las promesas o a la estimulacin o no responde a estmulos externos.

Le tranquiliza la presencia de Conductas de apego amigos ntimos o de alguien que escuche la historia. Retraimiento social pero aumento de la relacin familiar.

Prdida de conexin con el mundo externo. Aislamiento social y familiar.

Ideas suicidas

Ideas suicidas infrecuentes

Ideas suicidas frecuentes

Sentimientos de

Ausencia de sentimientos

Sentimientos de

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Sentimientos de desvalorizacin

Ausencia de sentimientos generalizados de desvalorizacin

Sentimientos de desvalorizacin

Otros sentimientos

Genera empata y comprensin

Genera fastidio o irritacin en los dems Los sntomas no ceden y pueden empeorar. A veces persisten al cabo de los aos.

Tiempo de superacin

Con el tiempo, los sntomas ceden. La reaccin es autolimitada y suele desaparecer entre seis meses y un ao.

Caractersticas somticas

Susceptible a enfermedades fsicas.

Susceptible a enfermedades fsicas. No hay respuesta y rechaza los actos sociales.

Alteracin de la vida relacional

Responde a la transmisin de confianza y los contactos sociales.

Placer

Restriccin variable

Restriccin permanente

Medicacin

Medicacin antidepresiva no eficaz

Medicacin antidepresiva eficaz

(Horowitz y cols., 1993, 1997)

En el caso del duelo retrasado es posible que haya una confusin con un diagnstico de depresin ya que al no haber realizado el duelo correctamente en el momento de la prdida, los sntomas se asemejaran mucho a dicho trastorno lo que a la vez supone una distancia en el tiempo con la prdida y podra haber un diagnstico errneo. Esto se solucionar con la exploracin de la biografa del paciente, se debera preguntar si ha habido algn hecho significativo en la vida del individuo, lo ms probable es que el sujeto no pase por alto dicha prdida, lo que suceder es que no piense que haya una relacin directa.
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Algo similar pasara con el duelo enmascarado, ya que los sntomas que presentara el paciente no los relacionara con la prdida.

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4.2 Otros diagnsticos diferenciales Es vital la exploracin del paciente, contemplar que haya habido una prdida nos va a dar una pista fundamental para discriminar si la posible patologa se puede tratar de un duelo no resuelto. Hay otros trastornos con los cuales el duelo se puede confundir. A pesar de no encontrarlos plasmados, hay otros diagnsticos diferenciales posibles entre el duelo y otros trastornos. Esto sucede por la existencia de los muchos sntomas que acompaan un proceso de duelo y que son compartidos por muchos otros trastornos. Otro caso en el que los sntomas del duelo se pueden confundir con otro trastorno sera el caso de los trastornos de ansiedad. En este caso, solo quiero remarcar los sntomas que comparten y las diferencias ms claras entre un trastorno de ansiedad y un proceso de duelo. En el caso de la ansiedad, o los trastornos por ansiedad, cabra destacar unos sntomas muy similares que comparten con el duelo. En primer lugar los sntomas fisiolgicos clsicos de los trastornos de ansiedad suelen aparecer casi siempre en las reacciones de un proceso de duelo. La opresin en el pecho y la garganta, la falta de aire, la debilidad muscular, la sequedad de boca, el nerviosismo en general. Por otra parte los trastornos de sueo, de alimentacin, ya sean por exceso o por defecto. Los sentimientos de culpa que llevan a los sueos con la prdida o con el elemento perdido. Cierta hiperactividad, el llanto, no tanto por tintes depresivos de tristeza sino tambin por rabia, nerviosismo o impotencia. Y la percepcin de falta de control que puede aparecer en los momentos crticos de reciente muerte. En cuanto a los criterios diagnsticos que aparecen en el DSM sobre los trastornos de ansiedad, al ser un mbito tan amplio hay que tomar como referencia los dos trastornos ms similares a un proceso de duelo por muerte, como son el trastorno por estrs post-traumtico o el de estrs agudo:

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Criterios para el diagnstico de: F43.1 Trastorno por estrs postraumtico (309.81) A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido 1 y 2: 1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems 2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una (o ms) de las siguientes formas:

1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los nios pequeos esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos caractersticos del trauma 2. sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los nios puede haber sueos terrorficos de contenido irreconocible 3. el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los nios pequeos pueden reescenificar el acontecimiento traumtico especfico 4. malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico 5. respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico
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C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o ms) de los siguientes sntomas: 1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico 2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma 3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma 4. reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas 5. sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems 6. restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor) 7. sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal) D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas: 1. dificultades para conciliar o mantener el sueo 2. irritabilidad o ataques de ira 3. dificultades para concentrarse 4. hipervigilancia 5. respuestas exageradas de sobresalto E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan ms de 1 mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

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Especificar si: Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms. Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han pasado como mnimo 6 meses. (DSM-IV-R, 1995) En este caso del TEPT coinciden muchos elementos, cabe destacar que quiz el individuo no haya presenciado la muerte y no haya un temor o un horror muy intensos. Tambin remarcara que la sensacin de revivir el suceso no es tan frecuente como en el TEPT, como los flashbacks. Es posible que aparezcan en algunos casos, pero no es tan obligatorio como en el TEPT. En el caso de trastorno por estrs agudo: Criterios para el diagnstico de: F43.0 Trastorno por estrs agudo (308.3) A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido 1 y 2: 1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems 2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta tres (o ms) de los siguientes sntomas disociativos: 1. sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional 2. reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido) 3. desrealizacin
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4. despersonalizacin 5. amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma) C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensacin de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumtico. D. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas). E. Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora). F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumtico a los miembros de su familia. G. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico. H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psictico breve. En consonancia con el TEPT tampoco se contempla esa presencia en el suceso ni ese horror intenso. Tampoco se encontraran esos sntomas tan disociativos con tanta frecuencia, aunque en fases agudas del proceso y en segn qu caractersticas del sujeto podran aparecer.

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En cualquier caso, entiendo que los sntomas que ms prevalecen y los ms caractersticos en un proceso de duelo que suelen ser los relacionados con trastornos depresivos, no son muy representativos en cuanto a los trastornos de ansiedad.

Hay otros sntomas que acompaan a los procesos de duelo, los cuales podemos encontrar en otros trastornos a pesar de que son solo pequeas seales y que el diagnstico diferencial no sera necesario porque es difcil poder confundir el proceso de duelo con stos trastornos (habiendo hecho una exploracin correcta de otras reas). Un proceso de duelo se puede comparar a los trastornos adaptativos, los criterios que componen los mismos reflejados en el DSM-IV-R explican muy bien el trastorno, aunque uno de los criterios ya lo descarta explcitamente. Criterios para el diagnstico de Trastornos adaptativos

A. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.

B. Estos sntomas o comportamientos se expresan, clnicamente del siguiente modo:

1. malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante 2. deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica) C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro trastorno especfico y no constituye una simple exacerbacin de un trastorno preexistente.

D. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo. E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas no persisten ms de 6 meses.

Especificar si: Agudo: si la alteracin dura menos de 6 meses. Crnico: si la alteracin dura 6 meses o ms. (DMS-IV-R, 1995)
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En cuanto a los trastornos adaptativos, el punto 1 del criterio B es algo ambiguo al aplicarlo a los procesos de duelo. Esto es porque las reacciones de stos no se pueden medir, cada persona reacciona a su manera adems de que se entienden que las situaciones son realmente estresantes. El hecho de que los sntomas no persistan ms de seis meses no se podra extrapolar a las reacciones de un proceso de duelo por muerte, pero en cualquier caso tambin existe el criterio D que descarta ese diagnstico al especificar que los sntomas no responden a una reaccin de duelo. Por ltimo quera comentar unos sntomas relativamente frecuentes que pueden aparecer en los momentos ms agudos de un proceso de duelo por muerte. A pesar de que no siempre aparecen en todas las personas, me ha parecido interesante destacarlos porque son unos sntomas un tanto desconcertantes. Son aquellos que comparten con los trastornos psicticos. En el DSM aparece cmo criterios diagnsticos de trastornos psicticos, los sntomas principales de estos trastornos, por resumir y remarcar los ms frecuentes podramos destacar en el caso de la esquizofrenia: Criterios para el diagnstico de F20.xx Esquizofrenia () 1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. comportamiento catatnico o gravemente desorganizado 5. sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia Las ideas delirantes y las alucinaciones (visuales y auditivas) son frecuentes en algunas personas en procesos de duelo, el lenguaje desorganizado podra aparecer en algunos casos y tambin los sntomas negativos que aparecen tambin en trastornos

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depresivos pero los comportamientos catatnicos o gravemente desorganizados no seran demasiado frecuentes. Debido a lo comentado hasta ahora, los sntomas en los procesos de duelo por muerte son muchos y muy variados. Adems de depender de cada individuo y sus circunstancias tanto de personalidad, como personales, as como las del suceso de la muerte, cmo tambin he comentado en otros apartados. As se entiende, debido al nmero de sntomas, que se pueda relacionar con tantos trastornos. Aunque ha quedado patente el hecho de que las caractersticas de un proceso de duelo son muy concretas y se pueden diferenciar de una forma relativamente sencilla del resto de trastornos.

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5. COMORBILIDAD
Ya ha aparecido este tema anteriormente en cuanto al pronstico de los procesos de duelo. Es lgico pensar que cualquier problema que surja en la vida de un individuo, si coexiste con otro trastorno, va a dificultar el cambio o la curacin de uno y otro. Hay diversos trastornos que afectaran directamente a un proceso de duelo en el caso en el que aparecieran concomitantes. 5.1 Trastornos de personalidad Al encontrarnos con una persona que tenga un trastorno de personalidad y se enfrente a un proceso de duelo debemos tener un especial cuidado, ms aun dependiendo de qu tipo de trastorno de personalidad tenga. Prez, Hernangmez y Santiago hicieron un acopio de los trastornos de personalidad que se encontraron en una terapia grupal para ayudar en procesos de duelo y encontraron las siguientes caractersticas. Personalidades muy narcisistas: no aceptacin de la muerte. Esta es vivida, ante todo, como un fallo personal irreparable, como una herida por no haber sido capaz de detectar los avisos del posible suicidio o la posible enfermedad y las vivencias de culpa asociadas al abandono. (dificultades: crerselo, permitirse sentirlo). Personalidades rumiadoras y autofocalizantes: hipocondra mental: cada pequea emocin o sentimiento es magnificado y se convierte en un problema. Intelectualizacin y recreacin en el dolor sin profundizar realmente en l mismo. (dificultades: permitirse sentirlo). Personalidades obsesivas (u obsesivo paranoides): proyeccin externa de la rabia en procesos de litigio y bsqueda de culpables soslayando los autnticos sentimientos del duelo (dificultades: permitirse sentirlo). Personalidades sumisas y dependientes: incapacidad para reestructurar la vida cotidiana tras el fallecimiento y de recuperar el nivel previo de funcionamiento psicosocial. (dificultades: asumir roles, reorganizar).

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Personalidades depresivas o con tendencia al pesimismo: carencia de fuerza interior o motivacin para cualquier cambio en general (dificultades: asumir roles, reorganizar).

Personalidades histrinicas: incapacidad de asumir roles ms sanos. La prdida se convierte en el factor identificador. El estigma es motivo de atencin y cuidado permanente bien por la familia, bien para los grupos sociales significativos (barrio, grupos de pertenencia). Las indicaciones externas de mejora son el preludio de seguras recadas.

Personalidades simbiticas: incapacidad para la individualizacin. Devil-adeux). Estructuras de pareja o familiares conflictivas previamente al fallecimiento y en las que el duelo se convierte en el factor que hoy y aqu las une y les da sentido. Sin duelo la pareja no tendra sentido y no puede haber separacin precisamente en honor del fallecido. El duelo en consecuencia deviene irresoluble.

Duelo discordante con la normatividad social: cuando a ste se asocian sentimientos de dolor y rechazo contra el fallecido que no pueden ser expresados de modo abierto a los dems y que son vividos y no resueltos en privado. (Prez, Hernangmez, Santiago, 2003)

A pesar de que en las personalidades simbiticas habra una semejanza, me ha parecido correcto sealar el caso de las personas con un trastorno de personalidad dependiente: estas personas se encontraran, en el caso que muriera la persona de la que dependan con un doble problema. El hacer el duelo por la persona tan cercana y por otro lado el no tener a quin acudir para realizar el proceso de duelo (totalmente necesaria para hacer cualquier otra tarea en la vida, de quien dependen), esto los llevara con gran seguridad a un duelo complicado, adems de una agravacin de su patologa previa. Es posible que busque enrgicamente substituir la figura de la que dependan y que han perdido en otra persona. Quiz aventurndose en una relacin sentimental que de seguro no podr funcionar bajo estas caractersticas. Otro caso a remarcar seran los trastornos de personalidad evitativa. Despus de ver las caractersticas de un duelo, y saber que el proceso es inevitable, se
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ha de aceptar y sufrir para poder superarlo, es evidente la problemtica que pueden presentar las personas con este TP. Son personas que, igual que hacen con el resto de sucesos estresantes en su vida, van a evitar el proceso de duelo, van a ignorar lo que ha sucedido, incluso haciendo ver que no ha pasado nada. Esto, como ya hemos visto anteriormente, va a resultar de igual forma en un duelo complicado. En cualquier caso, las personas que tienen un TP no les surge de un da para el otro, y a menudo estas personas conocen sus problemas, o cuanto menos sus caractersticas de personalidad. Con suerte habrn pasado por terapia en algn momento para poder encontrar soluciones o cuanto menos, herramientas para sobrellevar estas limitaciones que les dificultan la vida. En ese caso si la persona est en terapia, se va a tratar de manera simultnea ya que al trabajar los esquemas mentales del paciente se van a dar a la vez herramientas de trabajo tanto para esos esquemas como para aquello a lo que se ha de enfrentar por la prdida. En el caso de que llegue a terapia por primera vez por el malestar que le puede generar un proceso de duelo que no pueden realizar de una forma sana, tendremos especial cuidado a la hora de la exploracin, para poder recabar toda esa informacin y poder tener claras las patologas concomitantes que pueden haber previas a la prdida y al proceso de duelo.

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5.2 Otras patologas concomitantes Hay otras patologas, que no necesariamente han de ser caractersticas de la personalidad del individuo, que pueden hacer que un proceso de duelo se complique. La diferencia entre las primeras y las dems radica en que los TP son una caracterstica inherente de la personalidad del individuo, y el resto son trastornos que en el mejor de los casos pueden ser reactivos a algn suceso (es decir, con mejor pronstico que un trastorno ms cronificado). Lo importante en cualquier caso es poder diferenciar entre ambos, y aislarlos. En cuanto un paciente llega a consulta para buscar ayuda en un proceso de duelo, si no es l mismo el que nos comenta que anterior a la prdida ya padeca algn tipo de dificultad o trastorno (que haya estado previamente diagnosticado) debemos hacer una buena exploracin, cmo he comentado anteriormente, para descartar otras patologas previas a la prdida. Las ms importantes a mi parecer son las siguientes: Depresin: al tener tantos sntomas en comn con el duelo tenemos por una parte que se agrega cierta sintomatologa diferente al proceso, pero adems, se agrava la ya existente. Lo que conlleva unos sntomas de tristeza y desesperacin, de visin nefasta del futuro prximo, mucho ms graves que en un proceso de duelo normal. Tambin cabe contemplar que la apata y desconexin subyacente a un trastorno depresivo puede hacer que el individuo no viva la realidad de la prdida y no realice el proceso de duelo. Ansiedad: la prdida de un ser querido es una de las vivencias ms estresantes que existe (Neimeyer, 2000). Es por este motivo por el cual las reacciones al proceso van a llevar al doliente a un estado de estrs y cmo consecuencia de ansiedad importantes. Los sntomas de ansiedad, ya sean fisiolgicos o cognitivos que acompaan a un proceso de duelo, suelen ser un tanto desadaptativos, pero si tenemos en cuenta que el doliente ya lleva un bagaje de ansiedad anterior a la prdida como en el caso de la depresin, se agravar la sintomatologa.
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Trastornos de la alimentacin: en un proceso de duelo, cmo he comentado, tan estresante, con sntomas ansiosos y depresivos, van a aparecer tambin sntomas relacionados con el apetito y la ingesta. Pueden aparecer tanto por defecto como por exceso. En este caso, tener en cuenta un proceso de duelo en los trastornos de la alimentacin, ya que puede agravar el trastorno ya existente. Adems de las dems caractersticas que acompaan al trastorno: las negaciones, la distorsin de la realidad, la culpa y los actos autolticos.

Abuso de substancias: en cuanto a los dolientes que ya tienen un trastorno de abuso de substancias anterior a la prdida, aparte de hacer la exploracin pertinente y de contemplar en qu estado se encuentra. Se deber tener en cuenta el hecho de que la persona con este problema va a tener ms difcil el poder realizar el proceso de duelo. El beber o el tomar substancias psicoactivas puede ser un indicador de que el doliente est haciendo una conducta de evitacin, lo que se traduce en complicacin del duelo. Se debe establecer un patrn de consumo a controlar, porque la prdida puede agravar tambin el consumo y los sntomas concomitantes. Tener en cuenta, por ejemplo, el estudio que ha comprobado que los hombres tienden ms hacia conductas adictivas (consumo de alcohol) tras un ao o ms de experimentar una prdida.

Con lo visto hasta ahora es evidente que un proceso de duelo con una patologa concomitante, sea la que sea, va a hacer que el proceso en s se alargue o no se realice de una forma sana. Lo que va a conllevar un casi seguro duelo patologizado. Pero tambin hay que tener en cuenta que el proceso puede invertirse. Hay fuertes evidencias que indican que un diagnstico de duelo prolongado a los seis o doce meses tras la prdida, predice el consecuente desarrollo de una depresin mayor, un trastorno de estrs postraumtico (TEPT) y un trastorno de ansiedad generalizado (TAG), (Neimeyer, 2000). Y aadira, el desarrollo de trastornos de la alimentacin, el sueo, los estados de nimo, e incluso de algunos psicticos, dependiendo la gravedad del proceso de duelo y su no-resolucin.
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6. PROCESOS Y HERRAMIENTAS DIAGNSTICAS

6.1 Evaluacin clnica En cuanto a la evaluacin clnica que hay que seguir para no perder detalle y poder diagnosticar con toda la informacin necesaria, tenemos un psicopatograma del duelo que plantea Nomen: a) Apariencia, comportamiento durante la entrevista y conciencia de la situacin: los tres elementos se pueden ver alterados en un doliente. La apariencia se abandona durante los primeros meses despus de la prdida. El comportamiento durante la entrevista suele ser colaborador, aunque puede existir un dficit a la hora de transmitir informacin por dificultades en la concentracin y atencin, o bien a nivel de procesamiento cognitivo. La conciencia suele ser nula o parcial en los primeros momentos despus de la prdida. b) Conciencia, alerta, orientacin y atencin: una persona en duelo puede experimentar una disminucin de estos elementos, por el desbordamiento emocional que ocasiona la prdida, o un exceso, en bsqueda de la figura de apego. c) Memoria: suele aparecer un olvido selectivo y una deformacin catatmica del recuerdo, es decir, la mente del doliente modula la informacin para que sta pueda ser procesada. Las emociones producen un procesamiento de la informacin del momento de la prdida en la memoria emocional, y no en la declarativa o narrativa, de modo que el recuerdo ser emocional. d) Percepcin e imgenes mentales: se pueden desarrollar imgenes mentales sobre lo que se pierde, sobre lo que se podra haber hecho para evitarlo, etc. e) Forma de pensamiento: pueden darse formas de pensamiento variadas, desde la confusin hasta la sensacin de presencia del ausente. f) Lenguaje y habla: aparece, en ocasiones, disminucin en el ritmo del habla. g) Afectos y emociones: es muy frecuente la labilidad emocional, es decir, pasar de un estado de nimo normal a un estado de nimo bajo. Existe un desbordamiento emocional, ya que irn apareciendo a lo largo del proceso muchas sensaciones diferentes. h) Actividad motora y conducta intencional: se observan signos de apata y disminucin de conducta intencional acusados. i) Funciones fisiolgicas: los trastornos del sueo son muy habituales, tanto por hiposomnia o hipersomnia, como en cuanto a los contenidos de los sueos. j) Inteligencia: no se ve afectada generalmente. k) rea social y relaciones interpersonales: suele crearse un aislamiento de la persona en duelo respecto al resto del mundo, incluso en cuanto al cuidado de los hijos. (Nomen, 2007)
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En la ltima pauta, a mi entender se debera explorar a diferentes niveles. No es lo mismo el tener que relacionarse con amistades o compaeros de trabajo, que con familia que con la pareja. Dependiendo del vnculo que se tenga con segn qu personas o qu grupos, podr significar diferentes cosas si se mantienen las relaciones o se evitan. En cuanto a explorar la relacin ms estrecha, como por ejemplo con el cnyuge, sera interesante explorarlo a todos los niveles, incluyendo las relaciones sexuales, para ver cmo las ve el doliente, ya que puede ser que las vea como una va de escape, distorsionando la finalidad de stas y alterando su proceso de duelo, cmo puede hacerse con un consumo abusivo de substancias. Nomen tambin propone una gua genrica para la evaluacin del duelo, en la cual se observan las herramientas psicomtricas que pueden ser utilizadas durante el proceso para cada esfera a evaluar, as como las necesarias para poder llevar a cabo un correcto diagnstico diferencial, si sospechamos del mismo. Propuesta de gua genrica para la evaluacin del duelo (Nomen, 2007) Orientacin diagnstica: Structural Clinical Interview for DSM III (SCID-I) (Spitzer y cols. 1990) Mini entrevista neuropsiquitrica Internacional (MINI) (Sheehan, Lecrubier, HarnettSheehan, Javans, Weiller, Bonora, Keskiner, Shinka, Knapp, Sheehan y Dunbar, 1997). Trastornos de personalidad: Structural Clinical Interview for DSM III (SCID-I) (Spitzer y cols. 1990) Examen internacional de los trastornos de personalidad (IPDE) (Loranger, Sartorius, Andreoli, Berger, Bucheim, Channabasavanna y cols., 1994) Estado clnico global: Escala de Impresin clnica Global (ICG) (Guy, 1976) Calidad de vida: Cuestionario SF-36 sobre el Estado de Salud (Short Form, SF-36) (Ware y Sherbourne, 1992) Diagnstico diferencial: Trastornos del estado de nimo: Inventario de depresin de Beck (BDI) (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961) Escala de Hamilton para la depresin (HDRS) (Hamilton, 1960)
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Comportamiento suicida: Escala de riesgo suicida de Plutchik (RS) (Plutchik, Van Praga, Conte y Picard, 1989) Escala de intencionalidad suicida (SIS) (Beck, Schuyler y Herman, 1974).

Ansiedad: Escala de Hamilton para la ansiedad (HARS) (Hamilton, 1959)

Ansiedad generalizada Pnico: TEPT Escala TEPT administrada por el clnico (CAPS) (Blake, Weathers, Nagy, Kaloupek, Klauminzer, Charney y Keane, 1990) Cuestionario para experiencias traumticas (TQ) (Davidson, Hughes y Blazer, 1990) Escala de pnico y Agorafobia (PAS) (Bandelow, 1995) Escala de deteccin de TAG (Carroll y Davidson, 2004)

Somatizacin Test de Othmer y DeSouza para la deteccin del trastorno de somatizacin (Othmer y DeSouza, 1985).

Las escalas presentadas y cualquier medida psicomtrica para poder evaluar un proceso de duelo deben seguir unas pautas como el resto de test y cuestionarios para el resto de trastornos, an y as, Bays formul una serie de requisitos indispensables para toda aquella herramienta que pretenda medir un proceso de duelo: a) b) c) d) e) f) Ser adecuado para medir aspectos subjetivos. Ser fcilmente comprensible. Especificar un perodo de tiempo concreto de evaluacin. No ser invasivo ni plantear o sugerir a los enfermos nuevos problemas. Ser sencillo, fcil y rpido de administrar en la prctica. Poderse aplicar repetidamente. (Bays, 2001)

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Por ltimo, para concretar todo el proceso de evaluacin, he encontrado la GAP, la Gua del proceso de evaluacin en el proceso de duelo adaptado de FernndezBallesteros y cols., 2003: COMIENZO DEL PROCESO: la persona acude al profesional por problemas en la elaboracin del proceso de duelo, o bien una institucin plantea al evaluador la necesidad de explorar a la persona en duelo. CONDICIONES PREVIAS: El evaluador analizar sus propias capacidades para satisfacer la demanda y plantear el proceso a partir de los principios del cdigo deontolgico. 1. ANALISIS DEL CASO (EVALUACIN DESCRIPTIVA): 1.1 Anlisis de las demandas, quejas y metas: hay que investigar si el proceso de duelo de la persona se est desarrollando de forma adaptativa o no. Hay que explorar otros problemas que puedan interferir en ste; por ejemplo, si se producen trastornos comrbidos o situaciones de estrs psicosocial. 1.2 Formulacin de hiptesis de evaluacin contrastables: hay que encontrar las palabras tcnicas para definir el malestar significativo del sujeto y decidir cmo explicar lo que le pasa a la persona. 1.3 Recogida de la informacin: hay que planificar las tcnicas que utilizaremos para la evaluacin inicial. 1.4 Procesamiento de la informacin: hay que analizar los datos y formular conclusiones que determinarn la intervencin posterior, puesto que es diferente asesorar en un proceso de duelo cuando ste es normal que intervenir en el mismo si se trata de un duelo complicado o psicopatolgico. 2. ORGANIZACIN E INFORMACIN DE LOS RESULTADOS: 2.1 Integracin de los resultados. 2.2 Informe (fcil de entender). 2.3 Discusin y toma de decisiones. 3. PLANIFICACIN DE LA INTERVENCIN: 3.1 Eleccin de hiptesis especficas para la intervencin. 4. VALORACIN Y SEGUIMIENTO: 4.1 Recogida de datos sobre los efectos de la intervencin y anlisis de los resultados. Se evaluar la eficacia de la intervencin a partir de indicadores de bienestar personal, calidad de vida, estabilidad emocional y buen anlisis cognitivo racional.
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4.2 Seguimiento: es importante realizar un seguimiento al mes, a los tres y seis meses y al ao, pues son habituales las recadas. FIN DEL PROCESO DE EVALUACIN (e intervencin): el proceso de evaluacin finaliza cuando el evaluador termina su relacin profesional.

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6.2 Herramientas psicomtricas: Hay ciertas herramientas diagnsticas que se han creado para poder comprobar si hay un proceso de duelo complicado, o si se puede llegar a complicar de alguna manera. De stas, podemos destacar las subjetivas, como son los autorregistros y similares, y las psicomtricas como son algunos cuestionarios y test. De medidas psicomtricas hay varias, de ellas he adjuntado solamente tres en los anexos, adjuntarlas todas seran demasiadas. Para hacernos una idea de lo que se puede medir con ellas, he querido hacer una pequea resea de algunas. Inventario de experiencias del duelo (IED) (Sanders y cols., 1977): instrumento autoadministrado con 135 tems dicotmicos (en el anexado se recoge solo una parte), que exploran las reas somticas, emocionales y relacionales implicadas en los procesos de duelo, a travs de 18 escalas. Inventario de Texas Revisado de duelo (ITRD) (Faschingbauer y cols., 1977, 1981): inventario para la evaluacin del duelo en la muerte del cnyuge, con 21 tems tipo Likert, explorando los sentimientos hacia el fallecido en los momentos posteriores a su muerte, y los sentimientos actuales. Inventario de duelo complicado-revisado. Entrevista clnica estructurada para el profesional (IDC-R-ECEP) (Prigerson, Kasl y Jacobs, 2001): en formato de entrevista, presenta los criterios diagnsticos para un duelo complicado. Escala de miedo a la muerte (Toms- Sbado J, Limonero JT, Abdel-Khalek AM. Spanish adaptation of the Collett-Lester fear of death scale. Death Stud. 2007.): Instrumento multidimensional clsico, evala la actitud ante la muerte y es el nico que distingue ante la muerte y el proceso de morir, tanto con respecto a la muerte propia como a la ajena. Contiene 4 subescalas especficas independientes. Escala de Ansiedad ante la muerte de Templer (DAS), en su versin espaola, compuesta por 15 tems con respuesta verdadero o falso.

Tras estas medidas psicomtricas, se pueden tomar en cuenta algunos autorregistros que el terapeuta puede crear para que los dolientes en terapia completen en su casa. Pueden contemplar los niveles de ansiedad, de desesperanza, de tristeza y otros sntomas.

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TERCERA PARTE: INTERVENCIN Y TRATAMIENTO 7. Abordaje teraputico

La intervencin en los procesos de duelo puede compartir muchas similitudes con las intervenciones que se pueden dar en otros trastornos mentales, pero al considerar los procesos de duelo como algo normal, es decir, no como un trastorno, esto puede presentar algunas peculiaridades. Hay dos inconvenientes en este mbito. Los pacientes con trastornos mentales tienen unas caractersticas, hay una prevalencia determinada de los trastornos en la poblacin, pero en el caso de los procesos de duelo todo cambia. Todos los seres humanos pasan por duelos a lo largo de la vida repetidas veces, los terapeutas tambin, y es algo que a pesar de lo natural y prevalente, sigue siendo un tab y la gran mayora de la gente lo pretende esconder u obviar porque resulta muy desagradable. Luego, como psiclogos no podemos obviar ni tampoco ignorar esos procesos y lo que conllevan porque van a dificultar nuestras capacidades y habilidades para ayudar a otros a pasar sus procesos de duelo. A parte de esto, nosotros como terapeutas debemos considerar nuestras propias prdidas, ya que hay que tener en cuenta las contratransferencias que se pueden dar en el contexto teraputico. Cada uno de nosotros siente la necesidad de eludir este tema, y no obstante cada uno de nosotros tendr que afrontarlo tarde o temprano. Si todos nosotros pudiramos empezar a considerar la posibilidad de nuestra propia muerte, podramos conseguir muchas cosas, la ms importante de las cuales sera el bienestar de nuestros pacientes, de nuestras familias (Kbler-Ross, 1972). Al contrario a la mayora de las psicoterapias, las intervenciones en duelo son a menudo ms practicadas como ayuda preventiva que como tratamiento, como sucede en otros trastornos claramente definidos u otros problemas especficos de la vida. As, mientras que la meta del tratamiento en duelo es reducir la futura probabilidad de desarrollar problemas psicolgicos, las intervenciones y tratamientos apuntan al inmediato alivio de esas dificultades (Neimeyer, 2002).

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Por lo tanto tendremos en cuenta para las intervenciones en los procesos de duelo varias caractersticas. La primera, quin es el doliente que llega a consulta demandando (o no) ayuda teraputica en su proceso de duelo. Qu caractersticas de personalidad, otros trastornos concomitantes, qu tipo de prdida, en qu fase del duelo se encuentra, entre otras. La segunda, qu tipo de intervencin necesita, ya que nos podemos encontrar a alguien que no haya sufrido ninguna prdida en ese momento pero piense que le va a suceder en breve (por una enfermedad terminal en su entorno), y pida consejo de cmo afrontarla en el momento necesario. Tambin debemos plantearnos qu tcnicas son las ms adecuadas a cada caso, y cules vamos a utilizar en cada momento del proceso. Y por ltimo, plantearnos si la persona a la cual ayudamos en su proceso de duelo es candidata idnea a participar en una terapia de grupo. A continuacin se exponen las diferentes caractersticas de las intervenciones teraputicas en los procesos de duelo y lo que ellas conllevan.

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7.1 Intervencin y poblacin Dependiendo de los autores o de las fuentes a consultar, se pueden encontrar diferentes visiones de a quin se dirigen las intervenciones, separando a la poblacin por grupos diana. Segn el Institute of Medicine (IOM) las intervenciones en duelo se pueden agrupar en tres amplias categoras que varan en la cantidad de distress experimentado por la poblacin diana: Las intervenciones universales encuadran a cualquiera que sufra un duelo y no se distinga en la persona si hay factores de riesgo relacionados con la muerte o bien su funcionamiento previo a la intervencin (Scruby & Sloan, 1989). Las intervenciones selectivas estn orientadas en particular a los grupos de dolientes que afrontan un riesgo alto de padecer sntomas de distress como aquellos que pierden a un nio en una muerte violenta (Murphy et al, 1998). Y por ltimo un tercer grupo de intervenciones indicadas que acotan la seleccin a aquellos que manifiestan problemas adaptndose a la prdida, incluidos aquellos sntomas de un trastorno psiquitrico establecido (depresin mayor Reynolds et al 1999) u otras dificultades clnicamente significativas (sentimientos de ansiedad, culpabilidad e intrusiones relacionadas con la prdida) (Kleber &Brown, 1987). A mi parecer, el tercer grupo sera el ms indicado, se ha de acotar la intervencin a las caractersticas de cada persona, ya que no se va a intervenir igual a una persona que tenga un trastorno previo, y hay que tener en cuenta tambin la prdida y las circunstancias vitales de la persona. Una sntesis entre el primer y el segundo grupo seran lo ms adecuado ya que me parece que las intervenciones universales son demasiado ambiguas y generales. Quiz lo reservara solo para hacer psicoeducaciones, ya que stas s me parecen necesarias e indicadas a una poblacin universal. Neimeyer tambin propuso diferenciar tres grupos de poblacin a los que dirigir tres diferentes tipos de apoyo psicolgico en los procesos de duelo. El Bereavement

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support (apoyo al duelo), el Grief counseling (asesoramiento en el duelo) y la Grief therapy (terapia en el duelo). Apoyo al duelo: Se trata de grupos de apoyo mutuo informales para personas en procesos de duelo en una comunidad, tales como los ofrecidos por muchas iglesias y sinagogas, as como aquellos afiliados a organizaciones nacionales e internacionales, como AARPs servicios para viudos y viudas, madre contra los conductores ebrios (MADD) o The Compassionate Friends grupos de padres que perdieron a sus hijos. Pero en esta categora tambin se podran incluir servicios coordinados por profesionales de la salud en general y de la salud mental en particular. En estos modelos el apoyo se suele ofrecer a todos los dolientes o aquellos afectados por ciertas clases de prdida (como aquellos que perdieron hijos, o los que perdieron a un ser querido por asesinato, suicidio o a causa de un accidente por un conductor ebrio), independientemente de su nivel de distress o trastorno mental. El apoyo puede adoptar diferentes formas, que van desde la simple provisin de material psicoeducativo o lecturas sobre duelo y trauma, hasta rituales conmemorativos anuales, visitas domiciliarias y grupos de apoyo liderados por miembros veteranos del grupo, normalmente sin la formacin profesional. Estos tipos de servicios tienen la ventaja de minimizar los estigmas del duelo y movilizar los recursos comunitarios especialmente en cuanto a la presencia, la comprensin y los consejos prcticos de aquellos que han pasado por lo mismo, habiendo sufrido prdidas similares y que han afrontado sus circunstancias. Asesoramiento en el duelo: normalmente trata de servicios ofrecidos o facilitados por profesionales entrenados como pueden ser enfermeras, trabajadores sociales, consejeros y psiclogos. Terapia de duelo: comparte esas caractersticas, pero por lo general se distingue de los otros porque se asume que el cliente o paciente est luchando con una reaccin problemtica por la prdida, como un posible diagnstico de depresin o un trastorno de duelo prolongado.
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Tras esto, otra importancia a tener en cuenta, construir el contexto teraputico.

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7.2 Contexto teraputico Tomando como referencia a Neimeyer y a su intervencin constructivista y narrativa, el contexto teraputico que propone y la consecuente intervencin recuerda a algunos aspectos ms psicoanalticos. Al fin y al cabo lo que propone este autor no deja de ser la narracin de los hechos y de la historia vital del paciente, con la salvedad de que en este caso se interviene de forma directa para ayudar al doliente a organizar y estructurar su discurso. Neimeyer, para poder plantearse el inicio de una terapia con un doliente, defiende una pregunta base ante cualquier otra, el por qu?: Para establecer el contrato discursivo en psicoterapia y negociar el contexto teraputico. Para ayudar al cliente a construir una narracin ms inteligible del evento crtico, es decir, para elaborar una historia ms coherente de la muerte. Para ayudar al cliente a transformar su discurso dominante de dolor a uno implicado en sobrevivir. Y para hacer todo esto en un clima dialctico que ayude al cliente a encontrar una voz para los rasgos disociados o no asimilados de su experiencia no solo en terapia sino tambin en las relaciones con amigos y familia relevantes. (Neimeyer, Botella y Herrero, 2006). El psicoterapeuta y el cliente necesitan establecer las reglas de su contrato discursivo. Se lleva a cabo mediante claves de contextualizacin, esto lo refleja Neimeyer en su libro en colaboracin con Botella y Herrero ya que para ilustrarlo lo basan en un caso prctico. Esas claves son: los signos que permiten a los participantes en la interaccin a identificar su contexto, determinar con quin estn hablando y en qu tipo de gnero discursivo estn o estarn involucrados (Maingueneau, 1999). Esto lo hace el terapeuta: Usando autoridad. Clarificando posiciones de disparidad. Marcando asimetra en la relacin.
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Asumiendo pericia. Clarificando. Buscando el consenso. Invitando o restringiendo elaboraciones temticas. Introduciendo trminos emocionales. Autorizando o concediendo permisos. Solicitando. Negociando las metas teraputicas. (Neimeyer, Botella y Herrero, 2006).

Pienso que las similitudes con las terapias ms psicoanalticas son claras en cuanto a la asimetra en la relacin, a la autoridad, etc. Que seran las cuestiones ms formales en cuanto a la actitud del terapeuta hacia el paciente. Aunque las licencias de interaccin y negociacin se desvan de las teoras dinmicas clsicas. En mi opinin, es acertado plantear este tipo de pautas. El hecho de que un proceso de duelo sea algo tan pblico (todo el entorno del paciente es consciente y pretende ayudar, a veces de formas errneas) necesita que la figura del terapeuta no se entienda como un igual, es decir, que haya cierta distancia para poder trabajar bien todos los aspectos, y no confundir con cualquier otra persona que en el entorno del doliente quiera aconsejar etc. Siguiendo la misma lnea, en el mismo trabajo se plantea el cmo el terapeuta mejora el discurso del paciente y por lo tanto contribuye a la comprensin. Cediendo el protagonismo del discurso a la paciente. Ratificando y ampliando las metforas. La internalizacin de la voz del cliente a travs de la ventriloqua, el parafraseo y el reflejo. Haciendo preguntas: abiertas, cerradas e indirectas. Participando en producciones conjuntas. Permitiendo las interrupciones del cliente. Externalizando.

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Y en cuanto a cmo el terapeuta construye la terapia como un lugar seguro en el cul el paciente se puede sentir comprendido: Reconfortando al paciente. Empatizando con l. Resumiendo y comprobando que el cliente se sienta comprendido. Clarificando posibles malentendidos. Proporcionando al paciente seguridad en el contexto teraputico. Validando y reconociendo el discurso del paciente. Ofrecindose al paciente como til recurso. (Neimeyer, Botella y Herrero, 2006).

As pues, la actitud del terapeuta a la hora de construir un contexto teraputico es muy importante. La diferencia entre la intervencin en un proceso de duelo y la de cualquier otro trastorno se basara en que en la primera nos encontramos a un terapeuta dispuesto a contener, reconfortar y aportar cierta calidez, que en los dems casos no sera tan adecuado. Pero siempre manteniendo esa disparidad, esa asimetra, ya que los efectos tanto de transferencia como de contratransferencia estn siempre presentes y son unos riesgos que debemos evitar.

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7.3 Terapia individual La terapia individual resulta complicada de evaluar ya que no hay una demanda importante por parte de los dolientes. An y as, a pesar de la posibilidad de encontrarnos en consulta con pacientes que estn pasando por todo tipo de procesos de duelo, normalmente los que llegarn ms demandando ayuda profesional sern aquellos que no hayan podido realizar el duelo de una forma sana y se haya alargado en el tiempo o complicado en los sntomas. Tras la evaluacin previa y el diagnstico diferencial que se ha expuesto anteriormente, se pasa a la intervencin, Nomen propone un esquema sobre la actuacin del profesional ante un caso de proceso de duelo en terapia, del inicio al final: Primer paso: contacto La relacin que se establezca con el doliente ser clave para el desarrollo del proceso teraputico posterior. Se debe fomentar una relacin de confianza y de respeto, sobre todo del tempo de la persona, ya que en el duelo complicado observaremos niveles de funcionamiento muy variados en los dos primeros aos despus de la prdida (Neimeyer, 2002). Segundo paso: evaluacin En primer lugar se descartarn enfermedades mdicas y trastornos de la personalidad. Se concretar si el proceso de duelo es normal o patolgico y se realizar el diagnstico diferencial. Tercer paso: relato sobre lo que pas Es necesario iniciar el proceso de conceptuar la prdida; es decir, empezar a hablar de la misma. Primero se realizar un relato sobre la prdida, de una forma libre, sin condiciones especficas. Posteriormente se realizar la descripcin de los hechos objetivos (Qu pas?), las emociones asociadas (Qu sent?), las cogniciones que aparecieron (Qu pens?), y la conducta (Qu hice?). Este relato ayudar a aceptar la realidad de la prdida.
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Cuarto paso: expresin emocional Una fase imprescindible es la de poder expresar el conjunto de emociones que se desarrollan tras la prdida. El primer paso es identificar las emociones, por ejemplo, a travs de una carta a las emociones en la que podamos describir qu es lo que sentimos paso por paso, desde la tristeza hasta la rabia, la frustracin la impotencia, etc. Otra forma posible es a trav.es de un registro diario de emociones, mostrando a la persona qu tipo de emociones pueden aparecer, haciendo que sta ponga ejemplos que haya vivido anteriormente y recogindolo en el diario. Por ejemplo, hay que tratar las formas en que se ha manifestado la culpa a lo largo de la vida del doliente y tener en cuenta que una de las maneras en que sta se desarrolla en el duelo es a travs del aislamiento social (no salgo porqu sera traicionar al familiar fallecido). Quinto paso: re-situar lo que pas Resituar a la persona fallecida o cualquier otro tipo de prdida. Se trata de ver la prdida desde diferentes puntos de vista: el nuestro propio, el de la persona que hemos perdido y cualquier otro que pueda facilitar el proceso. Sexto paso: reorganizacin y aceptacin Los dolientes debern concederse los permisos adecuados para trazar una nueva vida, ya que se sienten muy culpables de que la existencia siga adelante sin la persona querida. Sptimo paso: finalizacin Se finaliza la terapia cuando el doliente es capaz de pensar en el fallecido sin dolor y ha elaborado todas las tareas del duelo (Worden, 1997). El proceso teraputico acaba cuando el doliente es capaz de seguir con su vida de una forma adaptativa, teniendo en cuenta que cada da puede acordarse del fallecido, sin que ello signifique un problema. Se valorarn la prevalencia, la intensidad y la frecuencia de la sintomatologa detectada a travs de la evaluacin. Octavo paso: seguimiento y prevencin de recadas

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El seguimiento del caso deber realizarse a lo largo de dos aos aproximadamente, tiempo durante el cual la evolucin del doliente ser variable. Conviene un contacto telefnico o presencial, al cabo de un mes despus de la finalizacin de la terapia; otro a los seis y a los doce meses, y uno ms a los dos aos. Adems, hay que prevenir al doliente sobre el hecho de que esta evolucin variable no significa que una recada sea irremediable. (Nomen, 2007). Este esquema es claro y concreto para poder hacernos una idea de cmo vamos a plantearnos el llevar a un paciente en su proceso de duelo. A esto hay que aadirle las tcnicas que vamos a utilizar a cada paso, ya que las vamos a tener que elegir en funcin de muchas cosas como el doliente en s mismo, la prdida, y la fase en la que se encuentre de su proceso. De las que hay, que son muchas, he llegado a la conclusin que cada terapeuta elegir aquella que ms le convenga, le guste, o le sea ms til. A continuacin, expongo las tcnicas que he encontrado y mejor me han parecido para aplicarlas en el contexto teraputico.

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7.3.1 Tcnicas de intervencin cognitivo-conductuales Tcnicas cognitivas: Su objetivo ser explorar las creencias de la persona en duelo y asegurarse de la racionalidad de las mismas. Segn el modelo de Bowlby, el procesamiento cognitivo de la prdida influye en la elaboracin del duelo (Nomen 2007). El sujeto desarrolla una disociacin cognitiva entre lo que describe (cmo fue el hecho, las relaciones con lo perdido, los lazos afectivos, etc.) y las percepciones que se activan durante el proceso (Bowlby, 1980). Ramsay habla de un patrn poro el que el sujeto mantiene un esquema cognitivo de idealizacin de la persona perdida, y errores cognitivos como la maximizacin de recuerdos negativos, la minimizacin de recuerdos positivos, visin catastrofista sobre lo mal que se pasa al recordar la prdida, la culpa por haber realizado o dejado de hacer ciertas tareas e incluso culpa por haber experimentado ciertos sentimientos negativos (Ramsay, 1977). Las distorsiones que aparecen con ms frecuencia en las personas en duelo son: Fijar la atencin en lo negativo (No podr sobrevivir, se acab la vida para m) Descalificar lo positivo (No me queda nada por lo que vivir, solo mis hijos) Pensamiento radical de siempre o nunca(Nunca encontrar a alguien que quiera estar conmigo, siempre me quedar en este estado) Minimizacin y amplificacin (Mis aciertos son casualidad y mis errores imperdonables). Razonamiento emocional (Debera haber hecho algo, por eso me siento tan culpable) Generalizacin y pensamiento catastrofista (La vida me est castigando, qu ms me puede pasar?) (Nomen, 2007). Las tcnicas que propone Nomen en terapia cognitiva se basan en identificar y corregir las distorsiones cognitivas tan frecuentes en los procesos de duelo, para posteriormente verlas con claridad y substituirlas por pensamientos ms adaptativos y correctos.

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Principalmente Nomen plantea la reestructuracin cognitiva para estos, utilizando los principios y debate de pensamientos automticos adaptado de Beck y cols., 1985 que plantearon en 1998 Fennell, 1989 y Blackburn 1998: 1. Principio de racionalidad: hay que demostrar cientficamente el pensamiento: Cul es la evidencia acerca de tal pensamiento? 2. Principio de utilidad: hay que pensar si este pensamiento es til: Te resulta de alguna utilidad pensar as? Qu efecto producen en ti estos pensamientos? 3. Principio de realidad: hay que medir la intensidad y si se corresponde con lo que se piensa: Qu puntos de vista alternativos existen? 4. Principio sobre el lenguaje utilizado: hay que fomentar el uso adecuado de las palabras, excluyendo expresiones limitantes como debo, siempre y nunca. Parada de pensamiento: Plantear que hay un momento para todo pensamiento, pero que cuando ste se repite con demasiada frecuencia y se percibe como egodistnico, hay que hacer que remita. As, la parada de pensamiento consiste en decirse a uno mismo Basta o Stop, en el momento en que se tome conciencia de la aparicin del pensamiento recurrente. Tcnicas de saciacin cognitiva: De forma paradoxal se pide a la persona que, a travs de grabaciones, repita el pensamiento preocupante un par de veces al da. Tcnicas de refocalizacin atencional: Se buscarn formas de distraerse, como por ejemplo recuperando antiguos hobbies o actividades. Programacin de quejas (tiempo basura): Se pedir a la persona que limite el pensamiento recurrente y desadaptativo a un tiempo determinado del da, y posteriormente, que deseche ese pensamiento hasta el da siguiente.
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Tcnicas de imaginacin: Se puede focalizar la imaginacin para trabajar diferentes aspectos del duelo, y en relacin al pensamiento imaginar por ejemplo que la persona nos acompaa en nuestro interior (Gavino y cols., 2006). De estas tcnicas cognitivas, en mi opinin, hay dos que veo contraproducentes. Pienso que ante el proceso de duelo y lo que ello conlleva, el doliente debe trabajar sus emociones, las cuales vienen dadas por una serie de pensamientos que inevitablemente suelen ser desadaptativos, esto implica, a mi entender, una exposicin a tales pensamientos para poder identificarlos y asociarlos a las emociones que provocan, y poder trabajarlos. Lo cul es imposible si el doliente detiene esos pensamientos ya que sera una evitacin del problema, lo que implicara el ignorarlos y no trabajarlos. Se quedaran en el paciente y tarde o temprano saldran a la luz alargando y complicando el proceso. En cuanto a la programacin de quejas (tiempo basura) a pesar de no evitar el pensamiento como en el caso de la parada del mismo, se tiende a querer controlar el tiempo en el cual estos pensamientos aparecen. Veo dificultades en la tcnica ya que controlar el tiempo en el que aparecen los pensamientos no va a ser fcil, y no se va a poder trabajar si se da permiso durante un momento en el tiempo a esos pensamientos, pero luego se han de parar para al da siguiente volver a retomarlos. Estoy ms a favor de las tcnicas de saciacin cognitiva, est comprobado que la exposicin es la tcnica ms til y eficaz para poder superar una fobia, etc. Por lo tanto el poder enfrentarse, siempre bajo la ayuda del profesional, a los pensamientos desadaptativos, va a suponer una recuperacin ms temprana y consciente por parte del doliente. A la par, junto con la exposicin o saciacin, vamos a poder aplicar las tcnicas de refocalizacin atencional, siempre y cuando se trabajen los pensamientos y emociones y no se eviten, para poder tener ratos de ocio que tambin fomentarn momentos agradables y una mejora de la autoestima del doliente. Las tcnicas de imaginacin pueden ser idneas para poder llevar a cabo la exposicin cognitiva y emocional, pero hay que tener cautela con el uso que se le da, ya que el

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ejemplo que proponen Gavino y cols. sobre imaginar que la persona nos acompaa en nuestro interior, si la persona est teniendo alucinaciones de algn tipo, esperables en algunos procesos de duelo, o bien la persona tiene algn otro trastorno que curse con otras alucinaciones, puede fomentarlas y llegar a ser incluso iatrognicas. Tcnicas conductuales: Cmo ya es sabido, las tcnicas conductuales van a intentar transformar las acciones que hace el doliente, que le son desadaptativas en el proceso de duelo. Los autores Ruiz Snchez y Cano Snchez proponen un programa de intervencin conductual: Mtodos de relajacin: La relajacin es una tcnica sencilla y fcil de aplicar. Existen muchos tipos de mtodos relajantes como, por ejemplo, la meditacin, el yoga, la relajacin progresiva de Schultz o la respiracin diafragmtica, entre otros. Hay muchos procedimientos de relajacin y cada persona tiene que encontrar el que se adecue ms a su persona. Programacin de actividades agradables: Es preciso recuperar actividades agradables para el doliente, ya que stas suelen interrumpirse y evitarse a raz de la prdida. Debe determinarse un listado de actividades agradables y procurar que el doliente pueda darse cuenta, de forma gradual, el permiso para experimentarlas. Exposicin simblica: Conviene exponerse a temores especficos, de forma gradual y pactada con la persona. Por ejemplo, ordenar una habitacin como si el paciente viviera los momentos previos a su propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos, despidindose de cada uno de ellos antes de morir. Juego de roles: Se trata de una representacin de escenas y papeles que produzcan conflicto en el doliente respecto a s mismo, a lo perdido o al entorno. (Ruiz Snchez y Cano Snchez, 1999).
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Las cuatro tcnicas me parecen de lo ms acertadas, normalmente las tcnicas conductuales resultan tiles por su objetivo en s, pero adems, por el hecho de implicar una accin. El doliente, llevando a cabo estas tcnicas tiene la impresin de que est realizando un trabajo concreto, una serie de tareas de las cuales es l el nico responsable. Como si se hiciera ms patente que l se est responsabilizando de la superacin del proceso de duelo, con una mayor supervisin y seguridad ya que es un terapeuta profesional quien le va a guiar en los ejercicios y las tareas a hacer. Pero, a esto, tambin he de aadir, que por muy tiles que me resulten las tcnicas conductuales, han de ir acompaadas por tcnicas cognitivas. A mi parecer, cognicin y accin van unidas, y las unas sin las otras quedan incompletas. Creo que son complementarias, y han de ser empleadas paralelamente para poder llegar a una solucin completa y ms fcil para el doliente en terapia. Al llevar a cabo una exposicin tanto cognitiva como emocional, con la carga que eso supone, es decir, un importante distress en el doliente, va a ser necesario ensear alguna tcnica de relajacin. Esto va a influir en toda la terapia ya que va a implicar un mejor control de la ansiedad que puede provocar dicha exposicin, por lo tanto una mayor predisposicin a realizar la exposicin, adems de poder controlar otros aspectos como es el poder descansar mejor, eliminar los problemas de sueo, etc. La programacin de actividades agradables ya la contemplbamos en el apartado de tcnicas cognitivas, por buscar maneras de distraerse, as que va a resultar ptimo para la terapia. La exposicin simblica me parece ciertamente acertada, as como los juegos de roles. De hecho ambas tcnicas son relativamente similares, el hecho de imaginar una situacin estresante y poder llevarla a cabo en un contexto seguro como es el teraputico va a ser una exposicin en s, totalmente necesaria y eficaz. A mi entender vendra a ser lo mismo una que otra. Siempre y cuando aquello que se represente o se imagine sea til para aquello a lo que el paciente se deba exponer y trabajar.

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7.3.2 Tcnicas de intervencin constructivistas Cmo me he venido refiriendo a lo largo de toda esta tesina, Robert A. Neimeyer ha sido uno de los autores que ms ha trabajado y publicado sobre los procesos de duelo proponiendo tcnicas de intervencin desde un punto de vista constructivista. Pretende construir un mundo de significados que se derrumba tras la prdida (Nomen 2007). Mahoney plantea tres rasgos bsicos compartidos por las diferentes teoras constructivistas: a) La persona participa activamente en la negociacin y atribucin de significados. b) Existe una base morfognica que produce cierta determinacin nuclear y ordena los significados en subprocesos. c) Esta organizacin pretende superar la discontinuidad en el discurso y mantener una coherencia generalizada en el proceso. (Mahoney, 1988). Los modelos explicativos que se ajustan a este modelo constructivista de intervencin son los de las tareas, cmo plantea Worden, el cometido segn l del terapeuta y/o profesional ser el de: Ayudar al superviviente a hacer realidad la prdida. Ayudar al doliente a identificar y expresar sentimientos: esto es, ayudar a equilibrar lo positivo y lo negativo, y estimular la tristeza, el llanto y la conciencia de lo que se ha perdido. Ayudar a vivir sin el fallecido: entrenar en la solucin de problemas, en el aprendizaje para la asuncin de un rol diferente y en la evitacin de toma de decisiones en los momentos iniciales. Dar tiempo para elaborar el duelo. Facilitar la recolocacin emocional del fallecido: ayudar a comprender que ste nunca podr ser reemplazado y que no hay nada malo en intentar llenar el vaco para permitir seguir adelante con la propia vida. (Worden, 1997)

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Segn Neimeyer y sus colaboradores, hay unas intervenciones especficas a utilizar, dirigidas a trabajar distintos aspectos relacionados con la prdida y con el doliente. El profesional puede aplicar su creatividad y realizar propuestas como: Realizar una biografa: Se trata de relatar los recuerdos sobre la persona que ha fallecido. Es un ejercicio narrativo en el que se incluirn los captulos ms destacados en nuestra relacin con lo perdido. Por ejemplo, si la relacin se inicia durante la juventud hay que incluir recuerdos sobre lo que me cont de su infancia y adolescencia, cmo fueron sus aos en la universidad, el inicio de nuestra vida en comn, cmo fue la llegada de los nios, qu sucedi cuando stos se fueron de casa o tras la jubilacin. Normalmente se escogern momentos de inflexin en la experiencia vital global de la persona. Caracterizar la prdida: Significa iniciar el proceso de aceptacin de las circunstancias que rodearon la misma. Deben analizarse las variables implicadas en la prdida, a fin y a efecto de conceptualizarla. Escribir cartas que no se envan: Tanto a la persona que se ha perdido, como a las emociones, pensamientos, situacin, creencias, etc. Se trata de concluir los temas que quedan pendientes, y por tanto, se abordar justamente el aspecto inconcluso. Las cartas que los dolientes escriben con mayor frecuencia son las que tienen como objetivo decir adis. Construir diarios y/o libros de recuerdos: Con todo lo que se desarrolla antes, durante y despus de la prdida. As, se podr analizar las variables implicadas en la prdida, normalizar los sntomas del duelo, e ir observando la reorganizacin y aceptacin final en el proceso. Recopilar imgenes sobre lo perdido:

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Ayuda a situarlo en el nuevo mundo que se establecer tras el hecho. Una de las opciones es realizar una galera de fotografas, reuniendo aquellos momentos grficos que sean ms representativos para el objetivo que pretendamos. Por ejemplo, transmitir el amor al arte del fallecido, sus mejores momentos con sus hijos, para que stos puedan tener un recuerdo grfico durante toda su evolucin, etc. El criterio de seleccin de las fotografas o imgenes (reales o simblicas) deber elegirlo el doliente. Escribir epitafios: Es decir, dedicar unas ltimas palabras, que en su momento no pudimos pronunciar. Elaborar historias, poesas, cuentos, etc.: Sobre aspectos relacionados con la prdida. Llevar a cabo una lectura reflexiva: Sobre manuales dedicados a dolientes, historias sobre prdidas, etc. Recopilar objetos de vinculacin: Que nos recuerden a lo perdido y ayuden a reestructurar la prdida. Desarrollar rituales: Que pueden ser de separacin o de acercamiento gradual a la persona u objetos perdidos. (Neimeyer, 2002; Poch y Herrero, 2003). Todas las tcnicas anteriormente comentadas dentro del marco constructivista que Neimeyer propone llevan a la misma conclusin, el reconstruir la vida del doliente despus de una prdida que ha roto la construccin que haba realizado hasta el momento. Por lo tanto todo va a ir encaminado hacia ese objetivo. Las tcnicas constructivistas, adems de ir hacia esa vertiente de construir unos significados nuevos ya que los viejos no se pueden recuperar en modo alguno por la falta del elemento perdido, resultan peculiarmente creativas en comparacin con las tcnicas cognitivo conductuales tambin comentadas. Se trata de poner al doliente
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unas tareas que van a hacer que pueda dar significado a un mundo nuevo. Sus roles van a cambiar desde el momento de la prdida, y se supone que necesita la ayuda que pide para poder llevarlo a cabo. Se tratan de tcnicas muy artsticas, incluso plsticas me atrevera a decir, me resultan realmente interesantes, a pesar de que pueden resultar complejas para algunos dolientes que no estn habituados a hacerlas en su vida diaria. Como por ejemplo, las tcnicas narrativas, las cuales son bsicas en este marco constructivista. Personas mayores, analfabetas, o con alguna discapacidad, van a encontrarse con dificultades a la hora de escribir una carta, una historia, etc. Por eso, y cmo he comentado a lo largo de todo este trabajo, hay que adecuarlas al paciente, ya que no todas, por interesantes y eficaces que parezcan, van a resultar aplicables a la persona. De este modo, las tcnicas narrativas no necesariamente han de ser por escrito, ya que pueden ser de forma oral, como sera el caso de relatar historias, cuentos, etc. No es necesario escribirlas ya que verbalizarlas ya es teraputico. He de aadir una tcnica que apenas se contempla, el uso del dibujo. Esta tcnica proyectiva es utilizada para evaluar otros trastornos y rasgos de personalidad como es el caso del test HTP. En el caso del duelo se reserva ms el dibujo para las intervenciones en la infancia por las dificultades que pueden presentar los nios a la hora de expresarse mediante la escritura, pero no es demasiado utilizada en adultos. Lo interesante del dibujo es que no deja de ser una tcnica creativa de la cual sale mucha informacin. Podemos explorar de forma diagnstica los rasgos de personalidad del doliente a la vez que se trabajan los sentimientos con referencia al fallecido si se le pide al doliente que lo dibuje. Otra tcnica a resaltar contemplada por la mayora de autores por su capacidad de expresar y verbalizar todo tipo de emociones y pensamientos es la de la Silla vaca: Sera idnea para tratar de resolver los temas pendientes con el objeto o persona perdidos, adems de poder exteriorizar todo aquello que sentimos o quisimos decir pero nunca nos atrevemos o encontramos lugar, sin tener que escribir ni pensar, simplemente hacindolo de una manera espontnea e improvisada. El procedimiento es el siguiente: se sitan dos sillas, una frente a la otra, y se propone a la persona que
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inicie un dilogo con aquella persona que ha perdido. En la etapa de activacin, la persona deber hacer un ejercicio de visualizacin de aquella persona y trasladarle lo que ocurri en su ausencia. Posteriormente, se inicia la transmisin de sentimientos elaborados e inconclusos y de todos aquellos aspectos que quedan pendientes. Como conclusin, se intenta otorgar significado a aquello que no queda concluido, intentado buscar una forma de compensar o entender, ponerse en el lugar de la persona que se ha perdido, y ofrecer la posibilidad de despedirse. Es tarea conjunta del doliente y del profesional el anlisis posterior de los significados que han ido emergiendo. El inconveniente que puedo encontrar en la tcnica de la silla vaca, a pesar de ser muy utilizada y extendida, es que puede cohibir mucho al doliente, quiz ms que el resto de tcnicas. Hay una diferencia palpable entre escribir una carta en la intimidad de la casa de uno, sin nadie que le moleste, durante el tiempo que necesite, aunque luego la tenga que leer en el contexto teraputico delante del psiclogo, y el tener que imaginar que tiene delante a la persona que ha perdido, y hablar con ella, explicndole cosas ntimas, sus temores y tristezas, lo cual va a generar distress, ms an delante del terapeuta. Pero como he comentado con el resto de tcnicas, debemos saber qu tipo de paciente tenemos delante, y si es viable esa tcnica para l. Estas son unas cuantas tcnicas que se suelen utilizar tanto en un contexto de terapia psicolgica como en grupos de ayuda mutua. Todas pueden llegar a ser muy eficaces siempre y cuando se apliquen de forma correcta, siempre se pueden mejorar con detalles que cada terapeuta y su creatividad crean convenientes. Por ltimo, Landa y Garca publicaron una gua clnica de duelo, en la cual se plantean la mayora de tcnicas que he comentado hasta ahora, pero quera remarcar la importancia que le dan a otras que no han sido explicadas: Anticipacin de fechas y situaciones: Algunas fechas (aniversario de la muerte, cumpleaos, Navidades, Todos los Santos, etc.) son especiales y con ellas llegarn nuevos tirones de dolor que sorprenden y desmoralizan al doliente. Por esta razn, conviene tener en cuenta fechas significativas que se avecinan o han pasado, para adelantarse si estn por venir, adivinando o

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imaginando como se vivirn, o averiguar el impacto y la estela que han dejado atrs si ya han ocurrido. Hablar de los sueos y de las presencias: visuales, auditivas, tctiles: Los sueos a veces asustan e inquietan y en otras ocasiones alivian y reparan, producen sosiego. Es conveniente hablar de ellos y del significado que tienen para el doliente. Las presencias se le ve, se le oye, se le nota, se le huele, se le siente, se le toca fenmenos normales? Fenmenos paranormales?... lo que diga el doliente, en cualquier caso lo tendremos que normalizar. Animales: En el duelo, los animales domsticos, a veces juegan un papel fundamental, enganchan a la vida, permiten expresar cario, hablar de cosas de las que probablemente no se hablaran con nadie, recuerdan al fallecido y permiten ponerse triste e incluso desahogar la rabia (gritando), al acariciarles se tiene el calor del contacto fsico, y con el paseo (en el caso de los perros) la socializacin obligada. En ltimo caso siempre supone un tema de conversacin al que recurrir cuando se quieren eludir otras cuestiones. (Landa y Garca, 2004) La mayora de stas tcnicas se pueden encontrar tanto en terapia individual como en terapia grupal, la cual se expone a continuacin.

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7.4 Terapia grupal Las tcnicas grupales, como comentaba anteriormente, pueden ser muy similares a las que usamos en el contexto teraputico para un paciente individual. Pero el terapeuta las puede modificar como ms le convenga, al fin y al cabo, los objetivos de las tcnicas son los mismos, etc. A mi modo de ver, los grupos de duelo pueden ser desde muy tiles y eficaces para el tratamiento y el acompaamiento de un proceso de duelo, a no apropiados, incluso contraproducentes. Es por eso que para crear un grupo de ayuda al duelo los miembros deberan ser bien elegidos, cuidando muchos detalles, y, personalmente opino que, deberan haber pasado primero por una terapia individual (si es que tienen dificultades para llevar a cabo su proceso). Nomen propone un diseo de la intervencin grupal, planificando todos los detalles a cuidar para que el grupo sea til para sus miembros: 1. Tamao: Se recomienda que el tamao del grupo sea de 6 a 8 personas, aunque en grupos cerrados este nmero pudiera ser menor de 5 a 6- y en abiertos mayor de 8 a 10-. 2. Edad y gnero: Estas variables seran importantes solo en nios y adolescentes, siendo en adolescentes mejor separar a sus miembros por gnero. 3. Grupo abierto o cerrado: Pueden ser abiertos a todos aquellos que hayan sufrido una prdida de un ser querido, con un mnimo de 3 meses antes (la prdida de la inclusin en el grupo). 4. Criterios de seleccin: Se pueden hacer entrevistas individuales para comprobar la adecuacin del individuo al grupo. Se buscar una homogeneidad, que hayan padecido prdidas similares o compartan caractersticas personales. 5. Dnde: Espacio amplio con o sin mesa, y disposicin de sillas en forma circular. 6. Horario: Se hablar durante la seleccin de los individuos para concretar qu horarios son los preferentes y adecuarlos al del resto de participantes. 7. Duracin: Entre una hora y una hora y media. En mayor duracin puede aparecer el efecto fatiga y la desmotivacin.
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8. Frecuencia: puede ser semanal, quincenal o mensual. 9. Duracin del grupo: puede ir de dos o tres meses a seis meses o un ao. 10. Implicacin del profesional: Depender del grupo, pero si es teraputico, sus funciones sern las de: Asumir y desarrollar el rol de conductor del grupo. Facilitar la participacin y la cohesin de sus miembros. Destacar las aportaciones del grupo. Resumir la sesin. Constituirse como referente del grupo. Ayudar a superar los conflictos que puedan surgir en el grupo. Clarificar las dudas que puedan plantearse.

11. Sesiones de supervisin: Deber concretarse la existencia de un espacio de reflexin y discusin entre profesionales antes o despus de iniciar la sesin. 12. Soporte documental: Se puede entregar material de trabajo, aunque no es recomendable que sea excesivamente terico ya que, en mltiples ocasiones, los participantes relatan que no entienden este material. 13. Observador o co-terapeuta: Si se incluye en el grupo debern quedar claras sus funciones desde el principio. Y los objetivos de estos grupos sern: Normalizar la situacin de la prdida, reduciendo la sensacin de problema individual y aumentando la de experiencia compartida. Aumentar las estrategias de afrontamiento de las situaciones cotidianas. Mejorar el conocimiento de los propios pensamientos, sentimientos y conductas. Facilitar una explicacin viable para lo que se piensa, se siente y se hace, comparndolo con experiencias de otros. Intercambiar informacin y recursos para afrontar la situacin.

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Aprender sobre la experiencia grupal (tolerar, participar y respetar al otro). (Nomen, 2007).

Como comentaba anteriormente, hay que tener cuidado a la hora de crear un grupo de terapia como estos. En su estudio sobre terapia de grupo en duelo complicado en mujeres viudas, Prez y cols., llegaron a la conclusin, esta es que las personas viudas que no han pedido pasar por un tratamiento, que estn en la etapa de aislamiento, al forzarlas como algo teraputico a salir y participar en actividades sociales puede promover las culpas, la tristeza, la sensacin de extraamiento, etc. Eso demuestra que bajo ciertas circunstancias las sobreintervenciones sobre el duelo no patolgico no solo son tiles sino que pueden resultar iatrognicas. (Prez, Hernangmez y Santiago, 2003). Por este motivo, hay que remarcar la importancia de la seleccin de los miembros del grupo. En cualquier caso, si la seleccin es correcta, el grupo puede llegar a ser muy teraputico. Es posible que las personas que asisten no puedan expresar sus sentimientos o pensamientos en su entorno familiar, laboral, etc. Y este espacio que se les va a dar va a significar su momento y lugar para expresarse, desahogarse, llorar o hacer lo que le apetezca. Otra de las caractersticas ms importantes es la Universalidad del sentimiento de experiencia compartida. El ver que hay ms personas que pasan por lo mismo y poder conocer sus estrategias, sus dificultades, sus sntomas, su forma de afrontarlos etc. En s mismo es teraputico, adems de expresarlo el poder orlo de otras personas. Y por ltimo quera destacar que el problema que se presentaba en el estudio de Prez, Hernangmez y Santiago, por la mala eleccin de los miembros del grupo, en un grupo bien formado es un elemento teraputico y que puede ayudar mucho: la socializacin obligada. El tener que salir de casa para ir a la sesin grupal, el relacionarse en ese espacio con otras personas, ya es teraputico en s, porque se lucha contra el aislamiento y la soledad aunque sea solo en ese momento a la semana. Considero tanto los grupos de ayuda mutua como los teraputicos imprescindibles en la comunidad, ya que sta no est preparada an para ayudar a las personas a pasar por sus procesos de duelo.

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7.5 Terapia farmacolgica La terapia farmacolgica se entiende (la entiendo) como una ayuda para paliar los sntomas ms desagradables que acompaan a un proceso de duelo. Estos seran los sntomas de ansiedad y los de depresin. Pero cmo hemos ido viendo a lo largo de toda mi aportacin en esta tesina, los sntomas son necesarios en el proceso y el obviarlos va a hacer que nuestro proceso de duelo se complique. Por lo tanto personalmente, no sera partidaria de la terapia farmacolgica en estos trminos. Pero s puedo entender que hay casos en los cuales los sntomas pueden ser tan anuladores que sea necesaria una pequea intervencin, solo en los casos ms especiales, y en los cuales me permito decir que debera intervenirse de otras maneras de forma inminente ya que podra sospecharse de otros trastornos o dificultades en el proceso adems del duelo en s. La Asociacin Mdica Britnica (2000) y el comit en seguridad de medicinas (1988) manifiestan que el uso de benzodiacepinas inhibe el proceso de duelo. Que es lo que estamos intentando evitar a toda costa, la inhibicin y evitacin del proceso. Al parecer los datos muestran que en los aos 60 aproximadamente del 25 al 50% de personas que pasaban por un proceso de duelo eran recetadas con benzodiacepinas. El estudio de Warner, Metcalfe y King, sobre la evaluacin del uso de benzodiacepinas tras un duelo reciente, llega a la conclusin de que no parece que haya evidencias significativas de que los tratamientos con bzd faciliten ni dificulten significativamente el proceso de duelo. Pero s encontraron evidencias de que aquellos sujetos que recibieron diazepn aparecieron con ms dificultades a la hora de resolver problemas de sueo en las semanas posteriores a la prdida. (Warner, Metcalfe, King, 2001). Segn Neimeyer, hay una buena cantidad de literatura emergente que sugiere que las intervenciones farmacolgicas pueden tratar algunos de los sntomas complicados del duelo complicado entre adultos de cierta edad. (Neimeyer, 2002) En un estudio de 80 dolientes, ancianos, se encontr que la nortriptilina ms intervencin individual en un tratamiento remitan con xito los sntomas de depresin
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de un 63% de los pacientes aproximadamente. Resultados muy superiores al uso de placebo. En cualquier caso, la nortriptilina pareca tener pequeo impacto en los sntomas de duelo. (Reynolds et al, 1999). Las investigaciones en adultos tambin aportan evidencias que defienden el uso de antidepresivos tricclicos para mejorar las actividades de la vida diaria (Oakley, Klin, Parks, Bauer y Sunderland, 2002). Adems otros estudios apuntan la eficacia de medicaciones como la paroxetina (Zygmont et al, 1998) y el bupropion (Zisook, Schuster, Pedrelli, Sable y Deacine, 2001). Por lo tanto, aunque el tratamiento farmacolgico no parece tratar los sntomas principales de la angustia por la separacin y la interrupcin de un mundo de significados derivados de un proceso de duelo, parece tener un papel complementario a representar, especialmente cuando los sntomas prominentes de los trastornos de los estados de nimo pueden complicar el cuadro clnico. En cualquier caso, mi opinin no cambia al respecto, menos aun cuando conocemos los intereses que la industria farmacutica demuestra. Personalmente pienso que un proceso de duelo es un proceso psicolgico y social, el cual hay que pasar irremediablemente sin poder acortarlo y evitarlo. La medicacin va a impedir sntomas que en realidad necesitamos para canalizar ciertas emociones, y si eso sucede va a empeorar todo el proceso. Es el psiclogo el que ha de dar las herramientas necesarias para que el proceso sea ms llevadero, herramientas cognitivas, conductuales, etc. Pero no el mdico el que ha de intervenir, ni el psiquiatra, salvando los casos de comorbilidad y complicaciones ya comentados. As, es el papel del psiclogo el que ha de hacerse cargo con sus tcnicas, y desechar la idea del mdico de cabecera y el recetar medicacin que flaco favor hace al final al doliente que necesita ayuda.

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CUARTA PARTE 8. Reflexiones finales y conclusiones

Tras arduo trabajo, llega el final del mismo. Y por tanto las conclusiones que aparecen tras haber conocido algo que antes me resultaba desconocido. El tema que eleg, los procesos de duelo por muerte, tiene un papel paradjico y peculiar en la vida de los seres humanos. Cmo ya he comentado a lo largo de esta tesina, adems de ser obvio y una mxima absoluta, la muerte es una parte ms de la vida, algo que hasta el momento ningn ser humano puede evitar, ninguno sin excepcin. Todos, absolutamente todos moriremos en algn momento. Y sin embargo, es un tema que por lo general nadie quiere aceptar, asumir o contemplar. Es posible que sea por desconocimiento, todo aquello que nos es desconocido nos da miedo, quiz sea por lo seguro e inminente del hecho. En cualquier caso es amplio tema como para ser objeto de estudio de antroplogos, socilogos, psiclogos y dems, por eso se viene estudiando desde mucho tiempo atrs. Sigue parecindome asombrosa la visin que nuestra sociedad tiene de la muerte, de los ritos funerarios y de todo lo que rodea ese entorno. En las charlas que he podido mantener con trabajadores del sector funerario, todos coinciden en lo mismo. Su trabajo est mal visto, comentarios como: les damos mucho reparo, la gente no quiere hablar contigo, an se santiguan cuando pasas con el coche fnebre o te dicen al pasar: lagarto! Lagarto!. Estos comentarios afectan a muchos de los trabajadores de las funerarias y tanatorios, los cuales desempean una labor impagable e imprescindible en nuestra sociedad. Es curioso lo que ha cambiado la impresin y la visin de la muerte a lo largo del tiempo como ya comento en el apartado 1.3 Factores socioculturales: visiones de la muerte. Este retroprogreso, como lo llama Paniker (1974), no solo ha hecho que la muerte se traslade de las casas a los hospitales, sino que las personas deben reponerse de una muerte cercana ms rpido, que no deben expresar sus sentimientos en pblico, que no deben llorar etc. Todo esto significa el inhibir las emociones de un proceso de

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duelo, es decir, complicarlo y patologizarlo. As, sin darnos cuenta, lo que nos ensean desde pequeos es a hacer lo contrario de lo que nos resultara beneficioso y sano. Est claro que el ser humano lleva fraguando una lucha sin cuartel desde hace mucho tiempo contra el paso del mismo. Se venden cremas antienvejecimiento, la gente se enfrasca en operaciones estticas peligrosas y se hacen dietas insufribles, por qu? Porque la arruga es vejez, y la vejez nos acerca al final de la vida, es decir a la muerte. Y qu pretende el ser humano en su subconsciente? Engaar a la muerte, cuando el nico engaado es s mismo, ya que todos sabemos que a la muerte no se la puede engaar, igual que al paso del tiempo. Por lo tanto, por qu nos empeamos en negar lo que con mayor seguridad debemos esperar tarde o temprano? Afortunadamente la mentalidad, aunque despacio, empieza a cambiar. En parte gracias a la conciencia social y a la importancia que est tomando, aunque tarde, la psicologa y el bienestar mental, y por otro a los autores que a pesar de los problemas que les ha podido causar, han seguido luchando e investigando sobre la muerte y el duelo. Un ejemplo es la ya fallecida Elisabeth Kbler-Ross, la cual lleg a ver su vida en peligro por vecinos que no aprobaban el tener a alguien cerca que trabajara con moribundos, prendindole fuego a su casa, incluso atentando directamente contra su propia vida. En cualquier caso, hablamos de los aos 70 y 80 y las cosas han cambiado mucho. Como en muchos aspectos de esta vida, la solucin reside en la educacin. Si los adultos tienen esa concepcin tan terrible y psima de la muerte, que la quieren negar y esconder a toda costa por encontrarla tan penosa y desagradable, cmo van a tratar el tema con sus hijos? Por supuesto escondindolo y apartndolo de su vida como si no existiera. Bastante sufrimiento tendrn que pasar cuando crezcan!, este comentario lo he tenido que escuchar por parte de muchas personas en mi entorno, mirndome realmente mal, como si quisiera hacerles dao a sus hijos. Eso te hace entender cmo se sentiran aquellos pioneros que trabajando el tema se sintieron perseguidos y estigmatizados por la sociedad. Pero en realidad no se dan cuenta de que lo que consiguen es un efecto contrario, que sus hijos desde pequeos vivan en un
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mundo irreal y cuando crezcan no tengan las herramientas necesarias para tomar una muerte como algo natural, a pesar de que sea triste y doloroso. Y se convertirn en personas sin recursos ni estrategias de afrontamiento para poder superar esos procesos tan inherentes al ser humano.
El padre volva de los ritos funerarios. Su hijo de siete aos estaba de pie asomado a la ventana, con los ojos muy abiertos y un amuleto dorado colgndole del cuello, lleno de pensamientos demasiado difciles para su edad. Su padre le cogi en brazos y el nio pregunt: Dnde est madre? En el cielo respondi su padre, sealando el firmamento.

El nio levant los ojos al firmamento y lo contempl largamente en silencio. Su cabecita desconcertada lanz a la noche esta pregunta: Dnde est el cielo?

No hubo respuesta: y las estrellas parecan las lgrimas ardientes de aquella oscuridad ignorante TAGORE, El fugitivo, 2 parte, XXI

La educacin es de vital importancia, un programa educativo en el que se incluyan estos aspectos, en asignaturas como la tica o el civismo, incluso en ciencias de la naturaleza o biologa. Sera un comienzo para aceptar que la muerte llega y que hay formas de sobrellevarlo mejores que otras. Eso posibilitara el poder hablar sin miedos, abiertamente sobre los temores, las dudas, y cualquier otra cuestin que se plantee sobre la muerte. Considero que es una conversacin pendiente, igual que aquella que los padres han de dar algn da sobre sexo a sus hijos, pero que no se atreven por lo vergonzoso y violento que les puede resultar. Si desde pequeos pudiramos expresarnos y conocer ms sobre la tan desconocida muerte, quiz no le tendramos tanto miedo, y por ende, tantos problemas para asumir una prdida. De esta manera algo tan natural y legtimo como un documento de voluntades anticipadas (anexos) sera ms popular y la gente podra decidir en plenas facultades algo que dado el caso, debera decidir su familia (en un estado de salud en el que el paciente no se pudiera manifestar), pudiendo ir en contra de los intereses del paciente. El no hablar de algo no lo hace desaparecer, al contrario, la evitacin, ante cualquier trastorno, sntoma o similar, lo empeora. Tambin el querer esconder un tema de conversacin tan natural y necesario.
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A lo largo de todo lo ledo y trabajado sobre el tema por mi parte me he encontrado con un inconveniente inevitable. La religin. Algo que suele entorpecer el progreso y la evolucin, y cuando interviene en este tipo de temas resulta an ms frustrante. S que he podido llegar a una conclusin, las personas que tienen una fuerte fe hacia una religin suelen tener procesos de duelo ms fciles, por el mero hecho de que la concepcin de la muerte es algo competencia de ese ser supremo al que adoran. Y la vida se la deben al mismo, lo cual significa que dispone de ella a voluntad. Aunque tambin se dan muchas crisis de fe, cuando muere un nio o alguien en circunstancias terribles como desastres naturales, atentados o accidentes. Es a lo que se refiere Neimeyer en muchas de sus publicaciones al hablar de prdida de sentidos y significados del mundo. En conclusin, debemos abrir ms la mente a la realidad y dejar de negar que la muerte nos va a llegar, aceptar y asumir que los procesos de duelo son inevitables, que todos pasamos por ellos y que no hay forma de acortarlos o acelerarlos. Simplemente asumir que hay que pasar por el proceso, sentir el dolor y la afliccin, llorar la pena y darnos el tiempo necesario para trabajarlo a nuestro ritmo y superarlo de la manera ms sana posible. Rodearnos de quien nos quiere, y de quin pueda ayudarnos. Y a la vez, ayudar y apoyar a aquellos en nuestro entorno que estn pasando por ese proceso. Si llevamos dcadas obrando de la forma contraria a nuestros intereses, no va siendo hora de ir hacia el camino correcto?

La muerte slo ser triste para los que no han pensado en ella. Fnelon (1651-1715) Escritor y telogo francs.

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10. ANEXOS

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INVENTARIO DE DUELO COMPLICADO REVISADO Entrevista clnica estructurada para el profesional (IDC-R-ECEP) Holly Prigerson, Stanislav Kasl y Selby Jacobs (versin original en ingls, 2001) Jess A Garca-Garca, Vctor Landa, Holly Prigerson, Margarita Echeverra, Gonzalo Grandes, Amaia Mauriz e Izaskun Andollo (versin adaptada al espaol, 2001).

INSTRUCCIONES En el cuestionario hay principalmente dos tipos de respuestas. Unas se refieren a la frecuencia con que aparece el sentimiento, emocin, pensamiento, conducta, sntoma, etc. : casi nunca (menos de una vez al mes o nunca), pocas veces (una vez al mes o ms, pero menos de una vez a la semana), algunas veces (una vez a la semana o ms, pero menos de una vez al da), muchas veces (una vez cada da), y Ns/Nc (no sabe, no contesta). El resto se refieren a la intensidad de su aparicin: n o nada, un poco, algo, mucho, muchsimo, y Ns/Nc. Por favor, cuando conteste a las siguientes preguntas piense en cmo se ha sentido desde la muerte y/o prdida hasta ahora, pero ms especialmente durante el ltimo mes. CRITERIO A: Estrs por la separacin que conlleva la muerte A1. Ha fallecido recientemente alguien significativo para usted? S (1) No (2) Ns/Nc (6) A2.1 En algn momento ha notado que desea con todas sus fuerzas que est con usted, y con el recuerdo de su ausencia le provoca una enorme y profunda tristeza? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada da) (4) Siempre (varias veces al da) (5) Ns/Nc (6) A2.2 En algn momento se ha sentido atrado/a por los lugares y las cosas relacionadas con el fallecido? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) 117

Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada da) (4) Siempre (varias veces al da) (5) Ns/Nc (6) A2.3 En algn momento se ha sentido solo/a durante el ltimo mes? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada da) (4) Siempre (varias veces al da) (5) Ns/Nc (6) Criterio A: Ha fallecido recientemente alguien significativo (responder S en A1) para la persona entrevistada, y ha elegido las respuestas 4 o 5 (muchas veces o siempre) en al menos dos de las tres preguntas A2? S No CRITERIO B: Estrs por el trauma que supone la muerte B1. Ha sido la prdida traumtica para usted? No (1) Algo (2) Mucho (3) Ns/Nc (6) B2. En algn momento ha tratado de evitar las cosas, personas, lugares u otras cosas que le recuerdan que (nombre del fallecido) est muerto? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada da) (4) Siempre (varias veces al da) (5) Ns/Nc (6) 118

B3. En algn momento ha tratado de evitar las cosas, personas, lugares u otras cosas que le recuerden a (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada da) (4) Siempre (varias veces al da) (5) Ns/Nc (6) B4.a Hay cosas que antes de la muerte de (nombre del fallecido) sola hacer y ahora no hace (o personas que sola ver y ahora no ve)? S (1) No (2) Ns/Nc (6) B4.b Si esto es as cunto le afecta no hacer esas cosas que haca antes o no ver a esas personas que sola ver? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchsimo (5) Ns/Nc (6) B5. Cree que el futuro no tiene sentido, o que todo es intil sin (nombre del fallecido)? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchsimo (5) Ns/Nc (6)

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B6. En algn momento durante el ltimo mes se ha sentido distante de las personas que le importan o ha tenido la sensacin de haber perdido el inters por los dems? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada da) (4) Siempre (varias veces al da) (5) Ns/Nc (6) B7. Durante la mayor parte del ltimo mes se ha sentido fra/o insensible, como si no sintiera nada ni nada le conmoviera? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchsimo (5) Ns/Nc (6) B8. En algn momento ha sentido que estuviera como atontado, aturdido o conmocionado por la muerte de (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada da) (4) Siempre (varias veces al da) (5) Ns/Nc (6) B9. En algn momento ha sentido que no se poda creer que (nombre del fallecido) estuviera muerto? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) 120

Muchas veces (cada da) (4) Siempre (varias veces al da) (5) Ns/Nc (6) B10. En algn momento ha tenido problemas para aceptar su muerte? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada da) (4) Siempre (varias veces al da) (5) Ns/Nc (6) B11. Cree que la vida est vaca o que no tiene sentido sin (nombre del fallecido)? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchsimo (5) Ns/Nc (6) B12. En algn momento ha sentido que no se poda imaginar una vida plena sin (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada da) (4) Siempre (varias veces al da) (5) Ns/Nc (6) B13. En algn momento ha sentido que una parte de usted mismo/a se ha muerto con (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1)

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Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada da) (4) Siempre (varias veces al da) (5) Ns/Nc (6) B14. Cree que la muerte de (nombre del fallecido) ha cambiado su manera de ver y entender el mundo? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchsimo (5) Ns/Nc (6) B15. Sitese en el ltimo mes. Ha sido difcil para usted confiar en los dems? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchsimo (5) Ns/Nc (6) B16. Sitese en el ltimo mes. Cree que ha perdido esa sensacin de seguridad o de estar a salvo que tena antes? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchsimo (5) Ns/Nc (6)

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B17. Sitese en el ltimo mes Cree que ha perdido esa sensacin de control que tena antes? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchsimo (5) Ns/Nc (6) B.18. En algn momento ha tenido los mismos dolores que (nombre del fallecido) o alguno de sus sntomas, o ha asumido algo de su forma de ser o a veces se ha comportado como l/ella lo haca? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada da) (4) Siempre (varias veces al da) (5) Ns/Nc (6) B.19. En algn momento ha sentido rabia o enfado por la muerte de (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada da) (4) Siempre (varias veces al da) (5) Ns/Nc (6) B.20. Hasta qu punto est amargado/a por la muerte de (nombre del fallecido)? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) 123

Muchsimo (5) Ns/Nc (6) B.21. A veces las personas que han perdido a un ser querido se sienten mal por seguir adelante con su vida. Es difcil para usted seguir adelante con su vida, por ejemplo hacer nuevos amigos o interesarse por cosas nuevas? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchsimo (5) Ns/Nc (6) B.22. Le cuesta o ha tenido en algn momento dificultades para hacer las cosas que hace normalmente porque est pensando demasiado en (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada da) (4) Siempre (varias veces al da) (5) Ns/Nc (6) B.23. En algn momento le han afectado y trastornado los recuerdos de (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada da) (4) Siempre (varias veces al da) (5) Ns/Nc (6) B.24. En algn momento ha odo la voz de (nombre del fallecido) que le habla? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) 124

Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada da) (4) Siempre (varias veces al da) (5) Ns/Nc (6) B.25 En algn momento ha visto a (nombre del fallecido) como si lo tuviera delante? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada da) (4) Siempre (varias veces al da) (5) Ns/Nc (6) B.26. Sitese en el ltimo mes, se ha sentido nervioso/a, irritable o asustadizo/a? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchsimo (5) Ns/Nc (6) B.27. Sitese en el ltimo mes, qu tal ha dormido? Bien (1) Un poco mal (2) Algo mal (3) Muy mal (4) Fatal (5) Ns/Nc (6) B.28. Cree que es injusto seguir vivo/a estando (nombre del fallecido) muerto, o se siente culpable por ello? 125

Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchsimo (5) Ns/Nc (6) B.29. En algn momento ha sentido envidia de la gente que nunca ha perdido a un ser querido? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchsimo (5) Ns/Nc (6) CRITERIO B: Ha sido la prdida traumtico (responder Algo o Mucho en la pregunta B1) para la persona entrevistada, y ha elegido las respuestas 4 o 5 (muchas veces o siempre, mucho o muchsimo, muy mal o fatal) en al menos 14 de las 28 preguntas B (no se incluye la B4a)? S No CRITERIO C: Cronologa y curso del proceso de duelo C1. Cunto tiempo ha pasado desde la muerte de (nombre del fallecido)? Meses y das C2. Cunto tiempo despus de su muerte empezaron estos sentimientos de los que hemos estado hablando? Meses y das C3. Y cunto tiempo lleva notndolos? Meses y das C4. Ha habido algn momento en el que estos sentimientos hayan desaparecido y luego han vuelto otra vez? S (1) No (2)

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Ns/Nc (6) C5. Puede decir cmo han ido cambiando sus sentimientos desde la muerte de (nombre del fallecido) hasta ahora? CRITERIO C: La duracin del trastorno (sntomas referidos en los criterios Ay B es de al menos 6 meses (C3 es mayor o igual a 6 meses)? S (1) No (2) Ns/Nc (6) CRITERIO D: Deterioro Cree que, como consecuencia de su dolor, se han deteriorado de una manera importante sus relaciones sociales, su trabajo u otras actividades significativas de su vida? S (1) No (2) Ns/Nc (6) DIAGNSTICO DE DUELO COMPLICADO Cumple los criterios A, B, C y D? S (1) No (2) EVALUACIN SUBJETIVA DEL ENTREVISTADOR Despus de realizar la entrevista y a su juicio, cree usted que esta persona est aquejada de un diagnstico de duelo complicado clnicamente significativo? S (1) No (2) OBSERVACIONES Claves de correccin El IDC-R. Entrevista clnica estructurada para el profesional es directa, es decir, categoriza si esa persona cumple los criterios para diagnosticar un duelo complicado. Los criterios revisados de duelo complicado (CRDC) en el que se basan son los que se usan para la titulacin de cada uno de los apartados. La forma de proseguir es, a travs de las preguntas anteriores, determinar si se cumple o no un determinado criterio (A, B, C o D) y decidir si la persona ha desarrollado un duelo complicado. 127

INVENTARIO DE EXPERIENCIAS EN DUELO (IED) Catherine M. Sanders, Paul A. Mauger y Paschal N. Strong Jr. (autores de la versin original inglesa). Jess A. Garca-Garca, Vctor Landa, Mara Cruz Trigueros, Pilar Calvo e Idoia Gaminde (autores de la versin adaptada al castellano). INSTRUCCIONES Este cuestionario tiene que ver con lo que se siente cuando muere un ser querido. Las frases incluidas en el mismo representan pensamientos y sentimientos comnmente expresados por las personas que han perdido un pariente o amigo ntimo. Por favor, lea atentamente cada frase y a continuacin intente determinar si coincide o no con lo que usted experiment o experimenta en la actualidad. Si en lo que a usted se refiere la frase es verdadera o verdadera en su mayor parte- marque la V de verdadero. Si la frase es falsa o falsa en su mayor parte- marque la F de falso. Si la frase no es aplicable a su caso, djela en blanco. V F 1. Inmediatamente despus de su muerte me sent agotado/a 2. Tiendo a estar ms irritable con los dems. 3. Estoy obsesionado/a con su imagen. 4. Con frecuencia me siento enfadado. 5. Sigo manteniendo relaciones sociales con mis amistades sin dificultades. 6. Siento pesadez en los brazos y en las piernas. 7. Me fijo ms de lo normal en todas las cosas relacionadas con la muerte. 8. Me parece que se podra haber hecho ms por l/ella. 9. Mostr poco mis emociones en el funeral. 10. Despus del fallecimiento sent una gran necesidad de mantener el nimo de los dems. 11. Me siento apartado/a y aislado/a. 12. Rara vez tomo aspirinas. 13. Tengo pocas ganas de asistir a reuniones sociales. 14. Cuando me comunicaron su muerte no pude llorar. 15. Me siento culpable porque yo estoy vivo/a y l/ella no. 16. Tengo ms necesidad de estar cerca de otras personas. 17. A menudo me siento confuso/a. 18. Me siento perdido/a y desamparado/a. 19. Me consuela pensar que l/ella est en el cielo. 20. Desde su muerte he tenido frecuentes dolores de cabeza.

1985, by Catherine M. Sanders. 1995, Trpaga. Reservados todos los derechos de la versin castellana.

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INVENTARIO DE TEXAS REVISADO DEL DUELO (ITRD) Thomas R. Faschingbauer, Richard A. Devaul y Sidney Zisook (autores de la versin inglesa). Jess A. Garca-Garca, Vctor Landa, Mara Cruz Trigueros, Pilar Calvo e Idoia Gaminde (autores de la versin adaptada al castellano). Publica y distribuye Grupo de Trabajo sobre el Duelo. Trpaga, Bizkaia. Copyright 1978, by Thomas R. Faschingbauer, Richard Devaul y Sidney Zisook. All rights reserved. Copyright Trpaga. Reservados todos los derechos de la versin castellana.

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Parte I: Comportamiento en el pasado Por favor, sitese mentalmente en la poca en que el fallecido muri y responda a las siguientes cuestiones sobre sus sentimientos y su forma de actuar durante ese tiempo. Indique si cada una de estas frases es completamente verdadera, verdadera en su mayor parte, ni verdadera ni falsa, falsa en su mayor parte o completamente falsa.

COMPLETAMENT E VERDADERA

VERDADER A EN SU MAYOR PARTE

NI VERDADER A NI FALSA

FALSA EN SU MAYO R PARTE

COMPLETAMENT E FALSA

1. Tras su muerte me costaba relacionarme con algunas personas. 2. Tras su muerte me costaba concentrarm e en mi trabajo. 3. Tras su muerte perd el inters en mi familia, amigos y actividades fuera de casa 4. Tena la necesidad de hacer las cosas que l/ella haba querido hacer. 5. Despus de su muerte estaba ms irritable de lo normal. 6. En los 6 primeros meses despus de su muerte me senta 130

incapaz de realizar mis actividades habituales. 7. Me senta furioso/a porque me haba abandonado. 8. Tras su muerte me costaba trabajo dormir

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Parte II: Sentimientos actuales Por favor, responda a las siguientes frases indicando qu siente en la actualidad sobre el fallecido. Por favor no consulte la primera parte. Completamente verdadera Verdadera en su mayor parte Ni verdadera ni falsa Falsa en su mayor parte Completamente falsa

1. Todava tengo ganas de llorar cuando pienso en l/ella. 2. Todava me pongo triste cuando pienso en l/ella. 3. No puedo aceptar su muerte. 4. A veces la/le echo mucho de menos. 5. Todava me resulta doloroso traer a la memoria su recuerdo. 6. A menudo me quedo ensimismado pensando en l/ella. 7. Lloro a escondidas cuando pienso en l/ella. 8. Nadie podr ocupar jams el lugar que l/ella ha dejado en mi vida. 9. No puedo dejar de pensar en l/ella. 10. Creo que no es justo que haya muerto. 11. Las cosas y las personas que me rodean todava me hacen 132

recordarla/le. 12. Soy incapaz de aceptar su muerte. 13. A veces me invade la necesidad de que l/ella est conmigo.

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Claves de correccin: Se puntuar las respuestas de la siguiente forma: 5 puntos: Completamente verdadera. 4 puntos: Verdadera en su mayor parte. 3 puntos: Ni verdadera ni falsa. 2 puntos: Falsa en su mayor parte. 1 punto: Completamente falsa Se realizar el sumatorio de los puntos obtenidos en cada una de las partes que incluye el instrumento. La primera parte indica la conducta y sentimientos pasados, con 8 tems y una puntuacin mxima de 40 puntos. La segunda parte hace referencia a sentimientos actuales, con 13 tems y una puntuacin mxima de 65 puntos.

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DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS Asociacin Derecho a Morir Dignamente (DMD) (Registrada en el Ministerio de Interior con el nm. 57.889)

Yo, .., con DNI , mayor de edad, con domicilio en . ..................................................................., en plenitud de mis facultades mentales, libremente y tras prolongada reflexin, DECLARO: Que, si llego a encontrarme en una situacin en la que no pueda tomar decisiones sobre mi cuidado mdico, a consecuencia de mi deterioro fsico y/o mental, por encontrarme en uno de los estados clnicos enumerados en el punto 4 de este documento, y si mdicos independientes coinciden en que mi estado es irreversible, mi voluntad inequvoca es la siguiente: 1. Que no se prolongue mi vida por medios artificiales, tales como tcnicas de soporte vital, fluidos intravenosos, frmacos o alimentacin artificial. 2. Que se me suministren los frmacos necesarios para paliar al mximo mi malestar, sufrimiento psquico y dolor fsicos causados por la enfermedad o por falta de fluidos o alimentacin, aun en el caso de que puedan acortar mi vida. 3. Que si me hallo en un estado particularmente deteriorado, se me administren los frmacos necesarios para acabar definitivamente, y de forma rpida e indolora con los padecimientos expresados en el punto 2 de este documento. 4. Los estados clnicos a los que hago mencin ms arriba son: Dao cerebral severo e irreversible. Tumor maligno diseminado en fase avanzada. Enfermedad degenerativa del sistema nervioso y/o del sistema muscular en fase avanzada, con importante limitacin de mi movilidad y falta de respuesta positiva al tratamiento especfico si lo hubiere. Demencias preseniles, seniles o similares. Enfermedades o situaciones de gravedad comparables a las anteriores. Otras:

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DATOS DE LOS TESTIGOS Y REPRESENTANTES

TESTIGOS: 1. Nombre y apellidos DNI.. FIRMA 2. Nombre y apellidos DNI.. FIRMA. 3. Nombre y apellidos DNI.. FIRMA. 4. Nombre y apellidos DNI.. FIRMA. REPRESENTANTES: Designo como mi representante para que vigile el cumplimiento de las instrucciones sobre el final de mi vida expresadas en este documento, y tome las decisiones para tal fin, a: Nombre y apellidos. DNI. Fecha

Firma

2 REPRESENTANTE (sustituto) Nombre y apellidos. DNI. Fecha

Firma

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