Parte I

Questes bsicas e perspectivas

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Introduo

Considerando que esse livro foi escrito especificamente para psicoterapeutas, comeamos pela discusso sobre o porqu de acreditar que todos os profissionais de sade mental devem ser capazes de abordar os problemas de lcool e drogas de maneira competente e rotineira junto a seus pacientes. Depois, discutimos as singulares vantagens e limitaes do tratamento em consultrio e os pacientes para os quais este mais adequado. A sesso final desse captulo aborda as consideraes logsticas no tratamento de pacientes com transtorno de uso de substncias em consultrio. Antes de investigarmos esses assuntos, importante tratar de um problema presente h muito tempo, o qual contribuiu de vrias maneiras para nos motivar a escrever este livro, isto , por que razo os profissionais de todas as vrias disciplinas de sade mental tm, h muito tempo, deixado passar despercebido ou evitado lidar com os problemas dos transtornos relacionados ao uso de substncias e por que to poucos desenvolveram conhecimento especfico ou optaram por se especializar nessa rea. Embora essa situao tenha melhorado de alguma forma nos ltimos anos, a falta de ateno clnica adequada para transtornos to abrangentes e potencialmente destrutivos como estes, mesmo nos deixando perplexos a princpio, compreendida ao observarmos certas barreiras existentes no decorrer de muitas dcadas. Essas barreiras, como sero discutidas mais adiante, incluem lacunas na formao e no treinamento profissionais nos transtornos relacionados ao uso de substncias e seu tratamento, uma viso estereotipada dos indivduos com problemas com lcool e drogas que desencoraja os terapeutas a faz-los se comprometerem e os conflitos entre certos aspectos da psicoterapia tradicional e os princpios bsicos do tratamento de adices. As diversas disciplinas de sade mental que educam e treinam os profissionais precisam superar essas barreiras porque a no-identificao, o tratamento e/ou encaminhamento devido dos pacientes com problemas significativos de lcool e drogas podem levar a resultados clnicos indesejveis e responsabilizao legal dos terapeutas por fazerem um diagnstico errado ou negligenciarem esses problemas (Zweben e Clark, 1991). Aqueles que se espe-

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cializaram no tratamento de transtornos relacionados ao uso de substncias frequentemente atendem pacientes que estiveram em terapia por anos com psicoterapeutas bem-intencionados que, ao que parece, no avaliaram a natureza e a extenso de seu envolvimento com lcool e drogas ou sabiam do problema, mas no reconheceram a necessidade de intervir at que o uso de substncias tenha causado uma crise grave. Lamentavelmente, alguns terapeutas descobrem os problemas do paciente com lcool e drogas somente depois que ele acaba em uma sala de emergncia de um hospital para o tratamento de overdose ou quando de repente abandona a terapia para procurar ajuda especializada de um profissional ou programa de tratamento de adices. Em contrapartida, reconhece-se que a responsabilidade pelos resultados ruins obtidos com esses pacientes, muitas vezes, no do terapeuta. Muitos pacientes adictos no revelam informaes aos terapeutas a respeito de seu uso de substncias por medo da rejeio ou apenas por no estarem preparados para discutir o assunto. Como esses pacientes raramente apresentam sinais detectveis de intoxicao quando vo s sesses de terapia, mesmo um especialista com muito conhecimento pode no conseguir identificar com preciso o problema quando o paciente est tentando deliberadamente escondlo. possvel citar numerosos casos em nossas experincias clnicas quando concluamos, baseados nas informaes disponveis, que no havia nenhum problema com lcool e drogas, mas acabvamos descobrindo posteriormente que o paciente havia sido preso, demitido de seu trabalho ou internado em uma clnica de recuperao. Apesar das melhores intenes e do empenho do profissional, lamentavelmente, s vezes no se pode evitar incidentes como estes.

POR QUE OS PSICOTERAPEUTAS EVITAM LIDAR COM TRANSTORNOS RELACIONADOS COM O USO DE SUBSTNCIAS?

Lacunas na formao e no treinamento

A razo mais bvia para os psicoterapeutas evitarem lidar com os transtornos relacionados ao uso de substncias que a maioria dos profissionais de sade mental (incluindo ns mesmos) recebeu pouco, seno nenhum, treinamento formal no diagnstico e no tratamento desses transtornos durante a formao, residncia ou depois disso. Apesar de sua extraordinria prevalncia entre pessoas que procuram os servios de sade mental, surpreendentemente poucos programas de treinamento (por exemplo, psicologia, psiquiatria, assistncia social) oferecem cursos especficos ou superviso clnica nessa rea, e a maioria no oferece nenhum. H uma base central de conhecimento e habilidades estabelecidas para tratar os transtornos relacionados ao uso de substn-

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cias que claramente esto ausentes da maioria dos programas profissionais de treinamento. Essa deficincia favorece o desinteresse profissional, uma sensao de impotncia clnica e o esteretipo negativo de pacientes com problemas de lcool e drogas. Uma consequncia que muitos terapeutas presumem, pela lgica, que os pacientes com transtornos relacionados ao uso de substncias podem e devem ser tratados somente por especialistas ou em programas de recuperao. Esses terapeutas no hesitam em encaminhar esses pacientes, sobretudo aqueles com problemas mais graves, a outros profissionais de cuidados e/ou os dispensam de seus consultrios. Isto lamentvel, considerando que muitos pacientes com abuso de substncias respondem bem interveno feita pelos terapeutas com os quais estabeleceram uma boa relao teraputica. O fato que os terapeutas, em geral, esto em uma excelente posio para ajudar os pacientes a reconhecerem seu problema com lcool ou drogas e a desenvolver a motivao para abord-lo. Mesmo em casos nos quais o problema de abuso de substncias do paciente mais grave do que o terapeuta sente-se preparado para lidar, cultivar a prontido do paciente para aceitar o encaminhamento para futura avaliao e/ou tratamento especializado, quando indicado, crucialmente importante. A deficincia da maioria dos programas de treinamento de graduao em lidar com os transtornos relacionados ao uso de substncias tem levado a uma constante carncia de profissionais competentes nessa rea. Embora alguns terapeutas procurem treinamento extra, pode ser difcil avaliar a verdadeira competncia. Todavia, essa situao est comeando a mudar, agora que certas organizaes profissionais desenvolveram mecanismos de credibilidade para os profissionais que demonstram pelo menos conhecimento bsico e expertise clnica no diagnstico e tratamento dos transtornos relacionados ao uso de substncias. Por exemplo, a Associao Americana de Psicologia oferece um certificado de proficincia para psiclogos que satisfaam certos critrios, incluindo horas documentadas de experincia e de superviso clnica, alm de passarem por um exame escrito de certificao. Processo similar seguido pela Associao Americana de Psiquiatria.

Viso estereotipada de pacientes com problemas com lcool e drogas

Pacientes que abusam do lcool e das drogas tm sido estereotipados h muito tempo pelos profissionais de sade mental como tendo um transtorno de carter e como sendo amplamente no-responsivos s intervenes psicoteraputicas. Historicamente, os psicoterapeutas tm sido influenciados pela viso prevalente dos usurios de substncias como impulsivos, no-confiveis, altamente resistentes ao tratamento e desmotivados para a mudana. Presume-se que os pacientes com problemas srios de lcool e drogas tm transtornos de

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personalidade borderline, narcisista, antissocial, entre outros transtornos de personalidade que os torna intratveis ou que leva, no melhor dos casos, a um prognstico ruim. Infelizmente, terapeutas que carecem de experincias positivas com pacientes com abuso de substncias no tiveram a oportunidade de ver que as distores na personalidade e no comportamento to comumente vistas durante a adico ativa geralmente desaparecem ou diminuem consideravelmente depois que o uso da substncia interrompido. Essas observaes sugerem que, em muitos indivduos, essas distores so, em geral, secundrias ao uso de lcool e drogas, e no indicativas de um transtorno de personalidade subjacente. Embora alguns pacientes com abuso de substncias realmente apresentem transtornos de personalidade, como o de personalidade antissocial e outros, que prenunciam sua adico e persistem mesmo aps eles pararem de usar lcool e drogas, esses indivduos so a minoria, e no a maioria, da populao adicta. As pesquisas tm falhado consistentemente em comprovar a noo de uma personalidade com predisposio adico, que seria comum a todas as pessoas que se tornam adictas em lcool e drogas. Pelo contrrio, as pesquisas atuais mostram que o uso crnico de substncias psicoativas induz distores estereotpicas no comportamento e na personalidade em consequncia de mudanas complexas na atividade cerebral causadas por essas substncias e pelas exigncias comportamentais extraordinrias de manter uma adico ativa e ao mesmo tempo escond-lo dos outros. Junto com a interrupo do uso de substncias e com o tempo suficiente para as funes do crebro se recuperarem das repetidas agresses neurolgicas feitas pelas drogas, essas aberraes no comportamento e na personalidade geralmente se resolvem com bastante rapidez. Tais observaes tm levado muitos especialistas a concluir que a adico literalmente uma doena cerebral induzida por substncias (Leshner, 1997). Os profissionais familiarizados com as dinmicas da adico, em comparao com aqueles que no so, talvez percebam o comportamento dos pacientes com abuso de substncias de uma forma que os permitir responder com mais eficcia. O paciente provavelmente ser visto no como tendo um transtorno de carter ou como sendo resistente, mas sim como muito ambivalente quanto a abrir mo do lcool e das drogas e colocar em prtica essa batalha interna por se render s fortes premncias e fissuras. Os terapeutas reconhecero que as fissuras e premncias so caractersticas comuns do transtorno, sobretudo nas primeiras fases do estabelecimento da abstinncia, e daro sugestes de grande ajuda para lidar com essas situaes. Por exemplo, o terapeuta ir sugerir como o paciente pode evitar situaes de alto risco que estimulem o desejo de uso e tambm ensinar aos pacientes formas de lidar com as fissuras para impedir que eles levem ao uso real. O terapeuta ter menos probabilidade de ver qualquer deslize ao uso de substncias como evidncia de resistncia, no-adeso intencional ou falta de motivao, mas sim como um reflexo da ambivalncia e do prolongamento do apego s substncias que fazem parte

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do transtorno da adico. O terapeuta tambm reconhecer as dificuldades inerentes de combater o que muitas vezes so compulses fisiolgicas e psicolgicas de usar lcool e drogas mesmo diante das srias consequncias negativas. Dessa forma, o profissional mais perspicaz em adices consegue se unir ao paciente no reconhecimento da luta envolvida para alcanar a abstinncia e oferecer tcnicas comportamentais e motivacionais especficas para aumentar a capacidade de mudar do paciente. Essa postura favorece o desenvolvimento de uma forte aliana de trabalho que mais emptica e d mais apoio do que as abordagens confrontacionais padronizadas e que mais provvel de envolver e reter pacientes atravs do caminho pedregoso no incio do tratamento.

Conflitos entre a terapia psicodinmica e o tratamento de adices

Certos aspectos da psicoterapia psicodinmica esto em desacordo com alguns princpios bsicos que informam e orientam o tratamento dos transtornos relacionados ao uso de substncias. Por exemplo, muitos profissionais de sade mental aprenderam a trazer tona as causas subjacentes ou as razes dos problemas comportamentais ou psicolgicos como um passo necessrio no processo de resolver os problemas. Este pode ser um caminho para o fracasso ao lidar com os transtornos relacionados ao uso de substncias. Como Margolis e Zweben (1998) afirmaram, procurar pelas razes de uma adico nos estgios iniciais da terapia pode ser comparado com um paramdico que corre para a cena de um acidente onde as vtimas esto deitadas no cho sangrando e leva um tempo para descobrir a causa do acidente. Ajudar um indivduo a parar de usar lcool e drogas requer uma compreenso surpreendentemente pequena dos fatores que possam ter contribudo para o desenvolvimento do problema. O enfoque nas supostas causas subjacentes ao uso de lcool ou drogas desconsidera o fato de o abuso de substncias ser um transtorno distinto e da existncia de inmeras foras colaboradoras que mantm o comportamento de um indivduo de usar substncias e que nada tm a ver com a razo pela qual ele possa ter comeado a us-las. Isso tambm fomenta a perigosa ideia de que, uma vez adequadamente resolvidas as causas subjacentes, os problemas de lcool ou drogas desaparecero de imediato. Alm disso, tentar trazer tona questes que esto profundamente assentadas e emocionalmente carregadas muito no incio do tratamento, em geral, impe um perigo bem real de estimular afetos opressivos que so provveis de reacender o desejo do paciente de se automedicar com lcool e drogas. Nas primeiras semanas e nos meses aps parar de usar substncias, muitos pacientes apresentam labilidade emocional e tm uma grande dificuldade em lidar com suas emoes. Muitas vezes, eles se sentem como um nervo flor da pele emocional que bem diferente do estado emocional entorpecido ou

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anestesiado no qual eles viviam durante a adico ativa. Sentimentos que estavam quimicamente reprimidos pelo lcool e pelas drogas por muitos anos, com frequncia, vm superfcie de modo espontneo, uma vez estabelecida a abstinncia. A tentativa de um terapeuta de evocar esses sentimentos muito no incio do tratamento pode abalar a dbil noo de self do paciente e ameaar seu compromisso ainda frgil de reduzir ou parar completamente de usar lcool e drogas. Uma vez removido o vu qumico do uso de substncias, os pacientes, muitas vezes, comeam a experimentar sentimentos desconfortveis com os quais no esto acostumados a lidar h muito tempo. Isso, muitas vezes, se mistura com sentimentos intensos de vergonha e culpa que emergem quando os pacientes enfrentam a realidade das consequncias negativas causadas por seu uso anterior de substncias e a desafiadora tarefa de lidar com os problemas da vida sem os efeitos neutralizadores do lcool e das drogas. Um profundo sentimento de perda, luto e ressentimento de ter que desistir do lcool e das drogas (sentimentos, muitas vezes, comparados queles de perder o melhor amigo) tambm contribui para o desconforto e para a instabilidade do paciente nas fases iniciais. Mediante tais consideraes, os terapeutas devem prestar bastante ateno ao timing das intervenes nas fases iniciais e ter em mente a tnue persistncia do paciente abstinncia.

Desconforto com o modelo da doena e a filosofia do programa de 12 Passos

Muitos terapeutas, tanto psicodinmicos como comportamentais, tm dificuldade em lidar com a ideia de que a adico uma doena incurvel e com outros princpios do programa de 12 passos. A terapia psicodinmica tende a ver a adico como um sintoma de problemas psicolgicos no-resolvidos, e no como um problema primrio que requer uma interveno especialmente planejada. Dentro desse quadro, o problema subjacente ou real deve ser atendido primeiro e suficientemente resolvido antes de o paciente ser capaz de parar de usar as substncias que viciam. Da mesma forma, mas por razes completamente diferentes, os terapeutas comportamentais esto entre os oponentes que mais bradam contra o modelo dessa doena. Eles denunciam a falta de base cientfica para o modelo da doena e para as abordagens ao tratamento somente de abstinncia, vendo o uso de substncias adictivas no como um transtorno permanente incurvel, mas como um comportamento aprendido e perpetuado atravs de uma combinao de reforos fisiolgicos, psicolgicos e sociais. Esses conflitos ideolgicos existentes h muito tempo criaram uma ruptura entre as comunidades de profissionais de sade mental, de um lado, e os fornecedores de tratamento de adices da tendncia atual e programas de autoajuda de outro. Isso tem levado a uma situao desagradvel na qual os

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terapeutas, s vezes, sentem-se ameaados pelo tratamento tradicional do AA ou em competio com eles. Os terapeutas que so contra o AA podem no somente falhar em incentivar o envolvimento de um paciente com o AA, mas tambm chegam a desvalorizar o programa e, na verdade, a desencorajar os pacientes a adotar a filosofia dos 12 passos. Da mesma forma, uma boa parte das pessoas do AA so hostis ideia da psicoterapia para pessoas adictas em lcool e drogas e, principalmente, em relao a terapeutas capacitantes que falham em apoiar a completa abstinncia de todas as substncias psicoativas como sendo essencial para a recuperao. Alimentando o antagonismo, alguns fanticos do AA argumentam que a psicoterapia prejudicial s pessoas adictas e deve ser categoricamente evitada por pessoas em recuperao. Como discutido no Captulo 4, certos elementos do modelo da doena e da filosofia dos 12 passos tm um enorme valor teraputico e podem ser utilizados em benefcio dos pacientes independentemente da orientao terica. No preciso aceitar ou acreditar cegamente em todos os aspectos do modelo da doena para utilizar alguns selecionados visando ajudar os pacientes. Citando um slogan do AA, ao questionar o valor do AA, aconselha-se que voc pegue o que precisa e deixe o resto.

POR QUE TODOS OS TERAPEUTAS DEVEM SABER COMO TRATAR OS TRANSTORNOS RELACIONADOS AO USO DE SUBSTNCIAS? Existem muitas razes convincentes pelas quais todos os terapeutas devem adquirir as habilidades exigidas para tratar dos transtornos relacionados ao uso de substncias competente e rotineiramente em seus pacientes, como discutiremos nas sesses a seguir.

Prevalncia e consequncias dos transtornos relacionados ao uso de substncias no-tratados

A primeira e a mais notvel entre essas razes que, alm de serem altamente prevalentes na populao geral, os transtornos relacionados ao uso de substncias so bastante comuns entre pessoas que procuram ajuda para outros tipos de problemas de sade mental. O abuso de lcool e drogas to comum entre a populao clnica, que os pacientes com transtornos relacionados ao uso de substncias provavelmente aparecero entre todos os casos atendidos por qualquer profissional de sade mental. Os profissionais no podem presumir a ausncia de abuso de substncias, mesmo se no houver sinais claros de advertncia. Em vez disso, eles devem ser proativos e avaliar todos os pacientes de maneira rotineira e metdica quanto a transtornos relacionados

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ao uso de substncias, seja ou no o abuso de substncias uma queixa presente. Os transtornos relacionados ao uso de substncias so frequentemente negligenciados ou mal diagnosticados em pacientes de sade mental, em parte porque o uso crnico de lcool e drogas pode induzir, e geralmente induz, a mudanas comportamentais e a sintomas psiquitricos que lembram quase qualquer tipo de problema de sade mental, desde ansiedade e transtornos depressivos at transtornos de personalidade e psicose. Alm disso, a falha em abordar os problemas de lcool e drogas cria uma oportunidade para esses problemas se tornarem contagiosos e levarem a resultados altamente adversos. Os transtornos relacionados ao uso de substncias sem tratamento podem no somente diminuir ou anular por completo a eficcia tanto da psicoterapia como da farmacoterapia para outros problemas da sade mental, como tambm estar associados s extraordinariamente altas taxas de morbidade e mortalidade. As taxas de suicdio entre as pessoas com srios problemas de lcool e drogas so, muitas vezes, mais altas do que as da populao em geral. O uso de lcool e drogas contribui para as mortes e para os srios prejuzos resultantes de overdose, afogamento, homicdio e violncia domstica. O abuso de substncias est associado com uma grande variedade de outros problemas srios de sade, incluindo abuso sexual, exposio a doenas sexualmente transmissveis (por exemplo, HIV , hepatite C, herpes genital), transtornos psiquitricos induzidos por drogas, interaes adversas com medicaes prescritas para outras condies mdicas, e com uma ampla gama de problemas clnicos srios diretamente causados ou exacerbados pelo uso de lcool e drogas (Instituto de Medicina, 1990).

Aplicabilidade do treinamento e habilidades da psicoterapia

Miller e Brown (1997) declaram, sem dvida, que os psiclogos e outros profissionais da sade mental bem treinados j possuem muitas das habilidades teraputicas essenciais necessrias para tratar pessoas com problemas com lcool e drogas e que o desafio para todos os profissionais adquirir a base central de conhecimento relevante sobre os transtornos relacionados ao uso de substncias e adaptar, modificar e refinar suas habilidades clnicas para trabalhar com esses pacientes de maneira mais eficaz. Por exemplo, tratar pacientes com problemas com lcool e drogas requer que o terapeuta seja ativo, direto, expansivo, aberto e que d apoio, especialmente nos primeiros estgios do tratamento nos quais os objetivos primrios so engajar o paciente e conter as crises. Os terapeutas tradicionais cujo estilo tende a ser passivo, quieto, pensativo, analtico e interpretativo, na maior parte das vezes, acham difcil sair desse papel e ir ao encontro das necessidades dos pacientes. Isso especialmente verdade para os terapeutas que trabalham no modo psicodinmico, para quem assumir uma postura mais ativa e direta pode ser experienciado

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como no fazer uma terapia real. Em contrapartida, os terapeutas cuja orientao mais cognitivo-comportamental normalmente tm mais facilidade em ajustar e adaptar suas habilidades para trabalhar de maneira eficaz com pacientes adictos, sobretudo nos primeiros estgios do tratamento no qual a mudana de comportamento, e no insight, a meta principal. Existem aspectos adicionais do treinamento e das habilidades dos psicoterapeutas competentes que so altamente aplicveis e potencialmente de grande valor no tratamento dos transtornos relacionados ao uso de substncias. A capacidade dos terapeutas de expressar empatia e moldar uma relao teraputica positiva com seus pacientes contribui de modo significativo para a adeso e para resultados positivos do tratamento desses transtornos, assim como eles fazem no tratamento de outros problemas de sade mental. Alguns autores argumentam que, para muito alm da orientao terica do terapeuta, sua capacidade de formar uma aliana teraputica com os pacientes com abuso de substncias talvez seja o determinante mais crucial da eficcia do tratamento (Gerstley et al., 1989; McLellan, Woody, Luborsky e Goehl, 1988). Os psicoterapeutas so treinados para serem bons ouvintes, transmitir aceitao sem julgamentos e ter considerao positiva por seus pacientes, trabalhar terapeuticamente com a resistncia do paciente, e no contra ela, e manter-se atento e consciente de suas prprias reaes contratransferenciais como possveis obstculos ao trabalho teraputico. Estudos mostram de forma constante que a atitude e a postura clnica do terapeuta em relao aos pacientes tm grande importncia ao tratar transtornos relacionados ao uso de substncias (Miller, 1983; Miller e Rollnick, 2002). Em particular, as qualidades rogerianas do terapeuta de afeto, amizade, aceitao sem julgamento e empatia so vistas como prognsticos mais importantes de adeso e de resultados favorveis do tratamento do que a orientao terica, filosofia de tratamento ou histrico pessoal de adices do terapeuta. Os psicoterapeutas tambm so treinados para serem altamente sensveis e responsivos s diferenas individuais. A diversidade do abuso de substncias na populao necessita de flexibilidade clnica e sofisticao para acomodar a grande variedade de diferenas individuais. Quanto a isso, os psicoterapeutas geralmente esto bem preparados para fazer importantes distines de diagnsticos e individualizar o tratamento de acordo com as diferentes necessidades dos pacientes elementos essenciais para obter eficcia no tratamento. Outras tcnicas bsicas da psicoterapia que tm potencialmente grande valor no tratamento de transtornos relacionados ao uso de substncias incluem ajudar os pacientes a aprenderem a como identificar e administrar apropriadamente os sentimentos internos, como prever os problemas e formular estratgias para lidar proativamente com eles, como se tornarem mais auto-observadores e como reconhecer e avaliar a influncia de foras inconscientes nos pensamentos, sentimentos e comportamentos. As ferramentas do terapeuta para realizar essas tarefas so as tcnicas de entrevista e terapia que todo

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profissional bem treinado adquire durante o treinamento de graduao e psgraduao. Entre essas, existe o questionamento socrtico, escuta crtica, reestruturao, expresso de empatia, aceitao sem julgamento e oferta de apoio emocional.

Oportunidades de interveno precoce

Outra razo pela qual todos os psicoterapeutas devem saber como tratar os transtornos relacionados ao uso de substncias a de que os profissionais esto em uma excelente posio para intervir precocemente em pacientes na iminncia de desenvolver problemas mais srios com o lcool e com outras drogas. Os psicoterapeutas provavelmente tm contato com mais pacientes que tm problemas com lcool e com drogas do que quaisquer outros profissionais de sade, com a possvel exceo dos mdicos de cuidados primrios. Alm disso, os profissionais encontram muitos pacientes que provavelmente no comparecem aos programas de tratamento da adico, como aqueles nos primeiros estgios de desenvolvimento ou reconhecimento de um problema com lcool e drogas e aqueles em terapia para outros problemas de sade mental que tambm abusam de lcool e drogas. Os psicoterapeutas esto em uma posio ideal para oferecer intervenes de baixa exposio e baixa intensidade que torna mais fcil para os pacientes ambivalentes e relutantes comear a abordar seu uso de lcool e drogas. O ponto saliente aqui que os profissionais tm um papel importante na identificao dos primeiros sinais de advertncia de transtornos relacionados ao uso de substncias emergentes e na interveno efetiva para deter o problema antes de ele causar danos graves e possivelmente irreversveis. Em geral, quando as pessoas chegam a um programa de tratamento da adico, seus problemas com lcool e drogas j evoluram a ponto de adico grave, e elas j sofreram srias consequncias que a interveno precoce poderia ter evitado. Muitas pessoas com problemas de lcool e drogas buscam consulta profissional e conselho dos psicoterapeutas como o primeiro passo para tentar decidir se o uso de lcool e drogas , de fato, um problema e qual tipo de ao tomar, se houver algum. Indivduos que no querem, que precisam e/ou se encaixam nos programas de tratamento da adico so, muitas vezes, bons candidatos ao tratamento em consultrio, incluindo aqueles que j esto em recuperao e querem psicoterapia individual fornecida por um profissional que esteja familiarizado com obstculos e problemas que surgem a cada estgio do processo de recuperao. Considerando tudo isso, os profissionais esto bem posicionados para oferecer pontos de entrada atraentes e de baixa exposio para indivduos que provavelmente no procuraro ajuda nos programas tradicionais de tratamento e para aqueles que, qualquer que seja a razo, no tenham se sado bem nesses programas.

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Oportunidades na prtica particular

Os profissionais que podem lidar efetivamente com os transtornos relacionados ao uso de substncias esto em uma excelente posio para expandir a gama de servios que eles oferecem nas clnicas em um mercado de servios particulares da sade mental cada vez mais restrito e competitivo. A tendncia atual de tratar transtornos relacionados ao uso de substncias em ambientes menos restritivos (i. e., pacientes ambulatoriais em vez de pacientes internados), antes amplamente refutado pelo cuidado gerenciado, tem criado oportunidades crescentes para os profissionais que so capazes de oferecer esses tipos de servios em suas prticas privadas. Alguns planos de sade gerenciados habitualmente encaminham os pacientes com problemas menos graves com lcool e drogas para terapeutas qualificados em vez de automaticamente direcionar esses pacientes para programas especializados de tratamento de adices. Isso reflete um crescente reconhecimento que profissionais que atendem em consultrio qualificados no tratamento de transtornos relacionados ao uso de substncias podem oferecer alternativas de tratamento clinicamente viveis e com boa relao custo-benefcio a pacientes que no requerem tratamento intensivo ambulatorial ou internao. Da mesma forma, h uma demanda crescente para profissionais que no podem se concentrar apenas no problema de lcool e drogas do paciente, mas tambm abordar com habilidade o problema de sade mental concomitante que pode ser parte do quadro clnico. Muitos pacientes, muitas vezes, so tratados de modo precrio por profissionais que podem estar qualificados para lidar com sade mental, mas no com os transtornos relacionados ao uso de substncias, e por aqueles que fornecem aconselhamento a adictos que podem estar habilitados a lidar com abuso de substncias, mas no com transtornos mentais. Relativamente poucos terapeutas esto qualificados a lidar com os dois tipos de transtornos, em especial na complicada situao clnica em que ambos os transtornos existem ao mesmo tempo no mesmo paciente. Existem muitas questes complexas para as quais os profissionais que tratam pacientes com diagnstico duplo devem estar preparados para lidar, como, por exemplo, medicao psicotrpica, priorizando e encontrando o momento certo do tratamento de um transtorno em contraposio ao outro e administrando a complicada interao entre os dois transtornos e seus respectivos cursos clnicos (como ser mais detalhadamente discutido no Captulo 6). Outras oportunidades na prtica privadas surgem do fato de que uma grande parte das pessoas com problemas de lcool e drogas est disposta e pode pagar por tratamento particular em consultrio. Muitos desses indivduos simplesmente no querem ser tratados em clnicas ou programas e preferem, em vez disso, receber a ajuda especializada de que eles necessitam de um profissional particular. Pacientes que custeiam o prprio tratamento e que so atendidos em nossas prprias clnicas, por exemplo, incluem profissionais de

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sade, professores universitrios, funcionrios do governo, executivos, funcionrios corporativos, empresrios e outros que so gratos por ter a opo de serem tratados como pacientes ambulatoriais em um ambiente totalmente confidencial e privado. Esses indivduos poderiam ter usado seus planos de assistncia mdica para obter ajuda de um programa pblico de tratamento de adices, mas preferiram procurar tratamento com um especialista. Alm de preferir maior privacidade, o cuidado individualizado e a escolha de terapeuta que somente o tratamento em consultrio pode oferecer, muitas pessoas que podem arcar com o tratamento particular no querem usar seus planos de assistncia mdica para arcar com seu tratamento de abuso de substncias, temendo as consequncias muito reais de ter essa informao includa nos pronturios clnicos permanentes em um banco de dados computadorizado. Durante todos esses anos, ouvimos muitos pacientes reclamarem de no conseguirem obter seguro de vida, seguro por invalidez ou assistncia mdica como um resultado direto de terem preenchido formulrios para tratamento de abuso de substncias.

Satisfao profissional
Por ltimo, mas certamente no menos importante, entre as razes pelas quais os psicoterapeutas devem abordar os transtornos relacionados ao uso de substncias que trabalhar com pacientes com esses transtornos pode ser extremamente gratificante. muito recompensador auxiliar pacientes em sua jornada libertadora da adico at a recuperao. Ao contrrio dos esteretipos populares que retratam os pacientes com abuso de substncias como extremamente difceis de se tratar, muitos demonstram melhoras rpidas, visveis e bastante drsticas. Isso vlido em especial para pacientes com um histrico de funcionamento razoavelmente bom antes do incio de sua adico, embora muitos com histrias de sria disfuno pr-mrbida tambm apresentam melhora marcante. No existe nenhuma forma de saber o quo profundamente o uso crnico da substncia est afetando o funcionamento de uma pessoa at que este seja completamente eliminado do quadro clnico. As mudanas positivas, muitas vezes, tornam-se evidentes quase de imediato, nos dias e nas semanas aps a cessao do abuso de substncias. Ento, medida que o processo de recuperao se desdobra, mudanas promotoras da vida podem ser observadas reverberando por quase todos os aspectos da vida do paciente, incluindo melhoras na sade fsica e na boa forma, nos relacionamentos familiares e interpessoais, na produtividade e satisfao no trabalho, na autoestima e qualidade de vida geral. Ns dois escolhemos trabalhar como especialistas dedicados a tal campo, mas provavelmente mais exato dizer que esse campo nos escolheu. Como a maioria dos profissionais de sade men-

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tal, nenhum de ns foi formalmente treinado nessa rea durante nossos anos de graduao e ps-graduao, e no comeamos a trabalhar com a inteno de nos tornamos especialistas em tratamento de adices. Foi a agradvel experincia de participar da transformao pessoal de pacientes adictos e a profunda sensao de satisfao tanto profissional como pessoal que obtivemos com essas experincias clnicas que originalmente nos motivaram a trabalhar com esses pacientes mais de trs dcadas atrs. Tambm isso que continua nos motivando a trabalhar com esses pacientes at hoje.

VANTAGENS NICAS DO TRATAMENTO EM CONSULTRIO

Privacidade
luz do estigma social associado ao abuso de substncias e a possibilidade bastante real de isso resultar em consequncias srias se outros descobrirem, muitos indivduos com problemas de lcool e drogas esto muito preocupados, e com razo, em proteger sua privacidade e em manter sigilo. Temendo a exposio, muitos desses indivduos retardam a busca por ajuda ou a evitam totalmente, a menos que lhes possa ser assegurada a privacidade e o sigilo, o que s possvel oferecer em um consultrio privado.

Entrar sem ser notado

Uma das caractersticas mais valiosas do tratamento em consultrio que ele pode oferecer entrar em tratamento de maneira no-ameaadora. Na verdade, depende do profissional aproveitar com habilidade o momento, usufruindo ao mximo a oportunidade de intervir de forma proativa. Diferentemente dos programas de tratamento da adico, a terapia em consultrio atrai muitos indivduos nos primeiros estgios de desenvolvimento de um problema, assim como aqueles nos primeiros estgios de admitir o fato de que eles tm um problema. Como afirmado antes, evidente que pessoas que no veem o uso que fazem de lcool ou drogas como um problema srio provavelmente no procuraro ajuda em um programa especializado de tratamento da adico. Inmeros pacientes em psicoterapia para outros problemas puderam ser ajudados a admitir um transtorno emergente relacionado ao uso de substncias e, assim, pouparam muita dor e muito sofrimento com a ajuda de terapeutas que possuem a segurana clnica e as habilidades para intervir apropriadamente. Muitas pessoas com problemas de lcool e drogas procuram orientao e avaliao profissional dos psicoterapeutas para descobrirem se seu uso de lcool e drogas ou no, de fato, um problema e qual o tipo de tratamento, se houver algum.

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Tratamento individualizado flexvel

A terapia em consultrio acrescenta flexibilidade e opo variedade de tratamentos existentes para pessoas com problemas de lcool e drogas. Com isso, aumenta a capacidade de conciliar o tratamento mais precisamente s necessidades especficas de cada paciente. O profissional que atende em seu consultrio no est restrito a polticas e procedimentos de rgos ou a controle institucional da filosofia e abordagem do tratamento. No existem regras para ditar quais pacientes devem ser admitidos no tratamento e como este deve ser feito. Talvez o mais importante, esse profissional tem a liberdade e a flexibilidade de iniciar onde o paciente est como uma estratgia inicial de comprometimento, em vez de exigir adeso a um programa de tratamento previamente planejado.

Alternativa aos programas tradicionais de tratamento

Psicoterapeutas que adquiriram o conhecimento e as habilidades necessrios para o tratamento dos transtornos relacionados ao uso de substncias esto em uma posio singular para oferecer alternativas clinicamente viveis aos programas em voga de tratamento da adico para pacientes que no querem o que esses programas caracteristicamente oferecem ou que no precisam deles. Os programas tradicionais de tratamento s vezes alienam os pacientes nos primeiros estgios da abordagem ao problema de lcool ou drogas por sua dedicao a um sistema rgido de crenas e uma postura dogmtica de que uma abordagem orientada pelo modelo de 12 passos dos Alcoolistas Annimos baseado no modelo de doena o melhor mtodo para a recuperao de qualquer um que cruze sua porta. Os clientes que no aceitam essa viso e no acatam essa abordagem imediatamente e sem questionar so, muitas vezes, confrontados de modo agressivo como estando negando. Alguns pacientes prontamente aceitam a abordagem dos 12 passos e fazem bom proveito disso (o que apoiamos e encorajamos inteiramente), mas outros so desmotivados por tticas coercivas e no conseguem se engajar em um tratamento que no lhes oferece um caminho alternativo. Uma das funes mais importantes do tratamento em consultrio oferecer tal caminho alternativo. Esses profissionais tm a oportunidade nica, e mesmo uma responsabilidade clnica, de oferecer um tratamento que inicia onde o paciente est, em vez de pressionar o paciente a estar onde o terapeuta acha que ele deve estar. A importncia crucial de trabalhar, juntar-se ou temporariamente afastar-se, em vez de agredir a resistncia de um paciente algo que todo psicoterapeuta pode avaliar.

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Complemento ou continuao aos programas tradicionais de tratamento

A terapia em consultrio pode servir no somente como uma alternativa, mas tambm como um complemento a outras formas de tratamento que um paciente esteja recebendo. Por exemplo, muitos indivduos em recuperao no AA e em outros programas de autoajuda procuram assistncia de psicoterapeutas quando se deparam com problemas emocionais ou psicolgicos que somente sua participao no AA no foi capaz de abordar adequadamente. Da mesma forma, os pacientes envolvidos com programas de tratamento podem se beneficiar da terapia individual concomitante que no somente apoia, amplia e prolonga o trabalho teraputico que est sendo feito em um grupo ambulatorial de recuperao, como tambm oferece uma rede adicional de segurana contra o abandono prematuro. A terapia em consultrio tambm pode ser um componente importante do ps-tratamento para pacientes que completaram um programa ambulatorial ou em sistema de internao estruturado e querem a ajuda de um psicoterapeuta que saiba como lidar com os complicados problemas psicolgicos geralmente entremeados com os problemas de lcool e drogas.

QUAIS PACIENTES PODEM BENEFICIAR-SE DO TRATAMENTO EM CONSULTRIO? O tratamento em consultrio pode satisfazer necessidades de muitos tipos diferentes de pacientes com problemas de lcool e drogas. A lista a seguir tenta identificar os indivduos que podem beneficiar-se do tratamento em consultrio e aqueles que muito provavelmente iro procur-lo. Esta no tem nenhuma inteno de ser uma lista completa. 1. Indivduos cujo uso problemtico de substncias psicoativas no atendem a todos os critrios para srio abuso ou dependncia. 2. Indivduos que querem uma abordagem de reduo dos danos oferecendo uma opo de reduzir em vez de parar totalmente seu uso da substncia, pelo menos como um primeiro passo no processo de tratamento. 3. Indivduos cujas experincias anteriores com programas de tratamento de adico foram inteis e/ou desagradveis, incluindo aqueles que falharam em um ou mais programas e querem tentar uma abordagem diferente. 4. Indivduos que no conseguem trabalhar dentro do modelo tradicional de doena e da filosofia dos 12 passos dos provedores atuais de tratamento de adices.

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5. Indivduos que necessitam de ajuda para uma combinao de transtorno relacionado ao uso de substncias com outros problemas de sade mental complexos que somente um profissional da sade mental treinado pode abordar adequadamente. 6. Indivduos que preferem a absoluta privacidade e ateno individualizada que somente o tratamento em consultrio pode oferecer. 7. Indivduos que querem escolher seu prprio terapeuta em vez de ser encaminhados a um conselheiro do staff de uma clnica pblica. 8. Indivduos nos primeiros estgios de enfrentamento de seus problemas com lcool ou drogas que muito provavelmente respondero a uma abordagem individualizada usando tcnicas motivacionais em vez de aquelas confrontacionais. 9. Indivduos que j alcanaram perodo de abstinncia sustentada e querem a psicoterapia para abordar problemas psicolgicos relacionados adico e outros no-resolvidos. 10. Indivduos que esto participando atualmente de terapia em grupo em um programa ambulatorial e querem complement-lo com uma terapia individual concomitante. 11. Indivduos que j completaram um programa ambulatorial ou em sistema de internao de tratamento da adico e querem continuar a fazer terapia individual. 12. Indivduos que comearam sua recuperao atravs da participao no AA ou em outros programas de autoajuda e querem uma terapia profissional para lidar com as questes psicolgicas que somente a autoajuda no consegue abordar adequadamente.

LIMITAES DO TRATAMENTO EM CONSULTRIO Apesar de suas inmeras vantagens, o tratamento em consultrio tambm tem suas limitaes e de nenhuma maneira nos propomos como a resposta para todos os indivduos com problemas de lcool e drogas. Nem todas as pessoas que querem terapia em consultrio conseguem ter acesso a ela. Muitos planos de sade, por exemplo, exigem que todo tratamento para abuso de substncias reembolsvel seja somente fornecido por programas de tratamento da adico conveniados, e no por profissionais independentes. Mesmo entre pacientes que estejam empregados ou que tenham outros recursos financeiros, alguns indivduos simplesmente no tm condies de pagar as frequentes visitas nos primeiros estgios do tratamento que seriam ideais (por exemplo, de trs a cinco sesses por semana). Portanto, quando possvel, importante ser flexvel e criativo o suficiente para negociar um plano de tratamento que responda adequadamente s necessidades clnicas dos pacientes dentro de suas limitaes financeiras. Por exemplo, alm de reduzir ou ajustar

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seus honorrios em casos especficos, pode-se reduzir a durao das sesses individuais (por exemplo, em 30 minutos) e reduzir proporcionalmente a taxa cobrada por essas sesses mais curtas. possvel tambm complementar as sesses mais curtas, quando necessrio, mantendo um contato prximo com os pacientes por telefone e/ou e-mail. A terapia em grupo uma alternativa de baixo custo (os honorrios por sesso para a terapia em grupo so geralmente muito mais baixos do que aqueles para a terapia individual) e, de um ponto de vista puramente clnico, a terapia em grupo o tratamento de escolha para muitos pacientes com transtornos relacionados ao uso de substncias. Quando apropriado e indicado, deve-se encaminhar os pacientes a um programa local de tratamento da adico para a terapia em grupo (enquanto se continua a oferecer terapia de apoio individual com menor frequncia) ou oferecer tratamento em grupo em consultrio particular (como discutido no Captulo 12).

CONSIDERAES PRTICAS SOBRE O FORNECIMENTO DE TRATAMENTO EM CONSULTRIO PARA TRANSTORNOS RELACIONADOS AO USO DE SUBSTNCIAS A expanso de sua clnica particular para incluir servios especficos de tratamento para pacientes com transtornos relacionados ao uso de substncias provavelmente exigir algumas mudanas na logstica e nos procedimentos do consultrio. Por exemplo, voc precisar decidir at que ponto deseja se envolver com esses pacientes e quais tipos de servios clnicos est preparado para lhes oferecer. Tais servios podem variar desde oferecer somente uma avaliao e o encaminhamento at assumir responsabilidade pelo tratamento e pelo controle clnico geral de pacientes com srias adices. Voc tambm precisar desenvolver polticas e procedimentos para o consultrio em como agendar a primeira consulta e conduzir sesses mistas, levando em considerao que os ndices de no-comparecimento desses pacientes so normalmente mais altos do que a maioria dos outros, sobretudo para a primeira consulta. Outras questes, como manter um nvel mais alto de disponibilidade para intervenes em crises e implementar polticas claras para assegurar o pagamento por seus servios, tambm requerem considerao cautelosa.

Marcando a primeira consulta

Os ndices de no-comparecimento de pacientes com srios problemas de lcool e drogas para a consulta inicial so notoriamente altos. Muitas vezes, a consulta marcada quando o paciente est em crise e em busca de alvio imediato. Se a crise se ameniza antes da consulta marcada, h uma boa chance de o paciente no comparecer. Geralmente, quanto mais o paciente espera

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pela primeira consulta, menor a probabilidade de ele comparecer consulta. O no-comparecimento muito alto para os profissionais que atendem em consultrio. Eles desperdiam um tempo precioso e tm uma reduo na renda. altamente improvvel que um paciente que voc nunca encontrou pague pela primeira consulta que perdeu. Vrias estratgias podem ajudar a reduzir os ndices de no-comparecimento. Uma ver novos pacientes o mais rpido possvel aps fazer o primeiro contato. A primeira visita nem sempre tem de ocorrer no mesmo dia em que o paciente liga. Existe, porm, muito a dizer em favor de aproveitar o momento e malhar o ferro enquanto est quente. Sempre que possvel, voc deve tentar atender novos pacientes dentro de um ou dois dias aps terem ligado. Se sua agenda no permitir que isso acontea e vrios dias se passarem entre o primeiro telefonema e a primeira consulta, voc deve contatar o paciente nesse nterim para ambos confirmarem a consulta e reafirmar sua disposio em ajudar. Transmitir interesse e preocupao geralmente tem grande influncia na ajuda aos possveis pacientes a superar sua ambivalncia quanto a buscar ajuda profissional. Outra tcnica para solucionar o hiato at a primeira consulta oferecer aos pacientes a opo de preencher seu questionrio de admisso com antecedncia. Voc pode enviar por e-mail ou fax seus formulrios de admisso aos possveis pacientes e lhes pedir para os trazerem preenchidos na primeira consulta. Da mesma forma, se tiver uma pgina na internet para seu consultrio, voc pode oferecer aos novos pacientes a opo de baixar e imprimir os formulrios de admisso diretamente de seu site. Voc tambm pode colocar informaes sobre suas qualificaes e/ou experincia no tratamento de transtornos do uso de substncias e os tipos especficos de servios que voc oferece na pgina da internet. Como lidar com pacientes que no comparecem primeira consulta sem avisar com antecedncia e que telefonam para marcar outra consulta? Uma maneira pedir que faam o pagamento antecipado antes de marcar outra consulta. Ou voc pode oferecer a esses pacientes a opo de irem at seu consultrio para preencher o formulrio de admisso na sala de espera e, nesse momento, passar a disponibilidade de horrio para a primeira consulta. Os pacientes que vo ao consultrio para preencher o formulrio tm maior probabilidade de comparecer consulta subsequente.

Frequncia e faltas s consultas

A durao e a frequncia da consulta devem ser ajustadas para atender s necessidades do paciente. Aqueles que estejam usando lcool e drogas ativamente, tenham parado h pouco tempo de usar e/ou tenham recebido alta de internaes necessitam de toda a estrutura e do contato teraputico que se possa razoavelmente oferecer durante as primeiras semanas. Pode ser de ex-

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trema ajuda atender esses pacientes duas, trs ou at quatro vezes por semana em visitas breves de 20 a 30 minutos cada uma durante a fase inicial do tratamento, quando a tendncia a voltar ao uso extraordinariamente alta. Essas breves sesses podem se concentrar em questes concretas, como planejamento do tempo, maneiras de evitar ou enfrentar situaes de alto risco que poderiam levar ao uso e de aumentar a motivao do paciente a mudar. medida que o tratamento avana, a frequncia das sesses individuais pode ser reduzida para uma a duas vezes por semana, de acordo com a necessidade do paciente, enquanto a durao de cada sesso aumenta. Os pacientes que participam de sesses de terapia em grupo uma ou mais vezes por semana com voc e/ou com outros profissionais podem ser atendidos individualmente uma vez a cada duas semanas, em vez de toda semana, se isso parecer apropriado em termos clnicos e tornar o tratamento mais controlvel financeiramente para o paciente. Sempre que os pacientes perdem uma consulta marcada e deixam de ligar posteriormente, voc deve procur-los o mais rpido possvel. Isso no s aumentar a adeso e demonstrar preocupao, como tambm ajudar a estabelecer a responsabilidade do paciente e reforar a ideia de que se comportar com responsabilidade uma parte fundamental da recuperao. s vezes, os pacientes deparam-se com atrasos inesperados e/ou responsabilidades no trabalho ou em casa que tornam impossvel para eles comparecerem consulta marcada. Isso compreensvel e provvel de acontecer, pelo menos alguma vez, principalmente com pacientes que tm empregos e responsabilidades familiares que exijam sua presena. No entanto, se isso acontecer com regularidade, voc pode verificar se o paciente pode estar sentindo-se ambivalente quanto ao tratamento. melhor abordar o atraso e as sesses perdidas como sinais possveis de ambivalncia e motivao oscilante do que confrontar esse comportamento como evidncia de resistncia e no-adeso. Voc deve ser claro com os pacientes desde o incio sobre sua poltica de cobrana de sesses perdidas. J h muito tempo, os convnios tornaram ilegal a cobrana por sesses perdidas. Portanto, voc deve evitar essa prtica e no abrir excees quando os pagamentos forem feitos por terceiros. Contudo, voc tem a opo de responsabilizar os pacientes que pagam por si mesmos pelos honorrios das sesses perdidas, desde que os informem sobre essa poltica, preferencialmente por escrito, ao admiti-los em sua clnica.

Cobrando os honorrios
Certificar que voc ser remunerado por seus servios profissionais no uma tarefa fcil. A maioria dos profissionais da rea da sade no muito hbil no gerenciamento da sua clnica privada, principalmente quando se tra-

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ta de assuntos financeiros. Tratar pacientes com transtornos relacionados ao uso de substncias pode impor uma variedade de obstculos para conseguir o pagamento por seus servios. Por exemplo, a maioria dos convnios tem critrios diferentes de reembolso para os transtornos relacionados ao uso de substncias daqueles para outros transtornos de sade mental. O nmero mximo de visitas com reembolso por ano normalmente mais baixo para os transtornos relacionados ao uso de substncias, assim como a taxa de reembolso. Alm disso, muitos seguros e planos de sade excluem os profissionais particulares como provedores qualificados de servios de tratamento para o abuso de substncias. Nesses planos, somente os servios de tratamento fornecidos em programas de tratamento licenciados para o abuso de substncias esto autorizados a receber reembolso. Mas excees existem e parecem estar aumentando. Um nmero crescente de convnios oferece reembolso aos profissionais particulares que so certificados por suas respectivas organizaes profissionais no tratamento de transtornos relacionados ao uso de substncias. Os exemplos incluem o certificado de proficincia no tratamento de transtornos relacionados ao uso de substncias oferecido pelo College of Professional Psychology da Associao Americana de Psicologia e o certificado de qualificao adicional em psiquiatria da adico oferecida pela Associao Americana de Psiquiatria. Os profissionais particulares certificados para tratarem os transtornos relacionados ao uso de substncias so potencialmente atraentes para convnios, pois oferecem alternativas menos caras e intensivas para os tipos de servios oferecidos cotidianamente nos programas de tratamento de adices. Os profissionais em consultrios esto em uma melhor posio para individualizar o tratamento e, quando apropriado, oferecer uma breve terapia e outras formas de interveno de tempo limitado para os transtornos relacionados ao uso de substncias. Essa uma importante opo para os pacientes com transtornos relacionados ao uso de substncias de leves a moderados que no precisam de nveis mais altos de tratamento. As taxas de reembolso mais baixas e os critrios de qualificao mais rigorosos para o tratamento dos transtornos relacionados ao uso de substncias em comparao com os transtornos de sade mental podem criar srios dilemas ticos para os profissionais particulares. Por exemplo, alguns pacientes podem pedir para voc omitir o diagnstico de transtorno relacionado ao uso de substncias do formulrio do seguro e, no lugar disso, indicar um diagnstico de sade mental, sendo o objetivo atender ao critrio de qualificao para o reembolso ou uma taxa de reembolso mais alta. Alm disso, alguns desses pacientes lhe diro que, a menos que voc mude o diagnstico, eles no conseguiro pagar seus honorrios e sero forados a procurar ajuda em outro lugar. Voc pode se sentir tentado a considerar esse pedido, sobretudo para pacientes que realmente tenham problemas de sade mental coexistentes, como , em geral, o caso com os transtornos relacionados ao uso de substncias.

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Independentemente da condio do paciente, voc deve admitir que falsificar documentos e/ou registros clnicos do seguro uma sria infrao legal e tica que pode resultar em consequncias muito graves tanto para voc quanto para seus pacientes. Voc deve categoricamente recusar-se a satisfazer qualquer um desses pedidos, sem exceo. Voc pode se solidarizar com a situao do paciente e, ao mesmo tempo, deixar claro para ele, de forma inequvoca, que mudar ou omitir um diagnstico deliberadamente a fim de se qualificar para o reembolso ou de maximiz-lo fraude de seguro. Como declarado anteriormente, nem todos os pacientes precisam ou mesmo querem solicitar reembolso ao convnio por seus tratamentos. Alguns preferem pagar do prprio bolso por tratamento particular a fim de manter o sigilo e sua histria de abuso de substncias fora do banco de dados clnicos computadorizado, mesmo se o pagamento por seu prprio tratamento lhe trouxer algum dano financeiro. Muitos pacientes ficam preocupados que essas informaes voltem a assombr-los mais tarde. Quando o plano de sade do paciente administrado pela empresa onde trabalha, a possvel perda de privacidade tambm uma preocupao justificvel. Aceitar em sua clnica pacientes que pagam pelo prprio tratamento pode oferecer um alvio muito bem-vindo das dificuldades em lidar com os convnios. No entanto, obter o pagamento pelos servios que presta aos pacientes que esto usando lcool e drogas pode estar repleto de outros desafios que voc deve estar preparado para enfrentar. Por exemplo, as finanas de muitos pacientes j foram atingidas, e alguns j esto com srias dvidas no momento em que procuram tratamento. Em geral, eles j no conseguiram pagar as contas em dia e tm sido financeiramente irresponsveis de vrias maneiras durante o curso de sua adico ativa. essencial que voc no se inclua na lista de credores descontentes do paciente. Embora seja muito natural para um profissional da sade mental compreender a situao de seus pacientes e sentir-se obrigado a ajud-los, mesmo que isso acarrete algum sacrifcio financeiro para si mesmo, essas boas intenes podem repercutir muito mal na prtica particular, na qual seu sustento e sua capacidade de satisfazer suas prprias obrigaes financeiras esto em jogo. Alm disso, permitir que o paciente acumule contas sem pagar pode tornar um obstculo muito srio ao trabalho teraputico. medida que os pacientes ficam mais endividados com voc financeiramente, eles se tornam tambm mais hesitantes em contar-lhe quando esto caminhando para o problema ou j chegaram l. Tambm quanto mais dinheiro os pacientes lhe devem, mais provvel ser que eles desistam do tratamento prematuramente e sem avis-lo. medida que a dvida deles aumenta, tambm aumenta sua incapacidade de lhe dizer cara a cara que eles no pararam com o uso ou que o tratamento no est fazendo por eles o que eles esperavam. Embora os pacientes, de modo geral, se sintam agradecidos por sua boa vontade em adiar o pagamento, alguns iro, inevitavelmente,

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desvaloriz-lo por ter lhes permitido enrol-lo. Na verdade, esta no uma boa situao nem para voc nem para o paciente.

COMENTRIO FINAL Existem vrias razes convincentes pelas quais todos os psicoterapeutas devem se tornar proficientes em abordar os transtornos relacionados ao uso de substncias, no importando as queixas apresentadas pelos pacientes. Considerando os ndices extraordinariamente altos de comorbidade entre os transtornos relacionados ao uso de substncias e outros problemas de sade mental e as srias consequncias que podem se seguir se ambos os problemas no forem adequadamente abordados, todos os profissionais devem saber como avaliar, tratar e/ou encaminhar adequadamente os pacientes com problemas de lcool e drogas, e assim fazer dia a dia em seus consultrios. Os tratamentos em consultrio preenchem algumas lacunas importantes no continuum do cuidado e oferece opes de tratamento no-disponveis hoje em dia no sistema de tratamento existente. Tratar pacientes com transtornos relacionados ao uso de substncias em consultrio pode ser uma experincia muito recompensadora, mas voc precisa estar preparado para modificar suas polticas e procedimentos para o consultrio, reconhecendo os desafios especiais que esses pacientes s vezes apresentam. Por exemplo, seus mtodos comuns de agendar as primeiras consultas e permitir que os pacientes o encontre fora do horrio normal do consultrio podem exigir modificao para esses pacientes. Voc precisa ser claro e firme com os pacientes, mas talvez mais flexvel do que o normal de modo a acomodar as necessidades individuais.