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Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

Protocolo de tratamento de feridas


Sala de tratamentos UCSP- Benfica
Realizado por: Alunas da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, 4 ano, CLE 2009/ 2013 Ana Raquel Dmaso, Ana Margarida Pascoal e Ana Sofia Santos Sob superviso Enf. Carla Dias

Janeiro 2013

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ndice
Introduo ................................................................................................................................ 2 1. 2. 3. 4. 5. 6. Etiologia das feridas .......................................................................................................... 3 Fases da Cicatrizao da Ferida ......................................................................................... 5 Caractersticas do leito de ferida ....................................................................................... 7 Preparao do leito de ferida ............................................................................................ 8 Limpeza do leito de ferida ................................................................................................. 9 Medicamentos usados em afeces cutneas ................................................................. 11 6.1. Anti-infecciosos de aplicao na pele............................................................................ 11 6.2. 6.3. 7. Emolientes e Protectores ......................................................................................... 13 Corticosterides de Aplicao Tpica ....................................................................... 14

Material de Penso, Hemostticos locais, Gases Medicinais e outros Produtos ................. 16 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 7.7. 7.8. Desbridantes ........................................................................................................... 16 Absorventes ............................................................................................................ 19 Adsorventes odores ................................................................................................. 21 Anti-microbianos ..................................................................................................... 22 Pensos no aderentes .............................................................................................. 30 Terapia compressiva ................................................................................................ 33 Adjuvantes da cicatrizao ....................................................................................... 38

Protocolo: quadro consulta rpida .......................................................................................... 39 Referncias bibliogrficas ....................................................................................................... 43 Anexo

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Introduo
O seguinte trabalho surgiu na necessidade de elaborao de um protocolo de tratamento de feridas para a UCSP de Benfica, que desenvolva os principais tipos de feridas bem como os apsitos utilizados no tratamento das mesmas, apoiando-se na literatura e na evidncia cientfica mais actualizada e aplicvel ao contexto em questo. Assim, este protocolo foi elaborado para orientar e padronizar os cuidados no tratamento de feridas ao nvel da Sala de Tratamentos, tendo como principal finalidade, a continuidade e consequentemente a melhoria da prestao de cuidados de enfermagem s pessoas com leso tecidular. Primeiramente, iremos descrever a etiologia das feridas. Posteriormente faremos uma abordagem s fases de cicatrizao das feridas e caractersticas do leito de ferida. O quarto ponto consagrado preparao do leito de ferida. De seguida abordaremos as tcnicas e solues de limpeza mais adequadas. Por ltimo referenciase aos diferentes apsitos utilizados e a sua importncia no tratamento das leses tecidulares. Toda a informao includa neste protocolo ser finalmente compilada numa tabela de consulta rpida que estar disponvel para os enfermeiros do servio no local das suas prticas e que se pretende que seja mobilizado por estes durante a prestao de cuidados.

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1. Etiologia das feridas


A proteco do corpo humano constituda pela pele. A pele apresenta duas camadas principais: epiderme e derme, que se encontram unidas entre si. A terceira camada, hipoderme, constituda por tecido conjuntivo subcutneo, ficando abaixo das duas camadas. A epiderme a camada mais externa das duas principais camadas da pele. Dividese em 5 camadas: Camada crnea, camada translcida, camada granulosa, camada espinhosa, camada basal ou germinativa (BLANK, 2008). A camada basal ou germinativa a camada onde se encontra as clulas em maior actividade reprodutora, ou seja, clulas que migram e vo substituir as clulas das camadas superficiais que se descamam constantemente. na camada germinativa que se encontram os melancitos, contendo um pigmento chamada melanina, e que determinam a pigmentao da pele. superfcie fica a camada crnea, que uma camada dura porque as suas clulas se encontram cheias de queratina (proteco insolvel que resiste s mudanas de pH e temperatura). Esta camada est em constante descamao, renovando-se assim a pele. A derme a camada mais espessa e profunda da pele, sendo composta por fibras de colagnio e elastina. Desta forma, quando a barreira protectora pele aberta obtemos o que chamamos de feridas. A leso tecidular, de qualquer natureza (fsica, qumica ou biolgica), estimula rapidamente diversos processos metablicos que visam recuperar o tecido lesionado; desencadeando, sinais de inflamao (BLANK, 2008). Na perspectiva do mesmo autor, dependendo da intensidade do trauma a ferida pode ser classificada como: superficial (quando afecta apenas as estruturas da superfcie) ou profunda (quando envolve vasos sanguneos, msculos, nervos, fscias, tendes, ligamentos ou ossos) (BARANOSCKY e AYELLO, 2004). Segundo a Wound Healig Society, as feridas podem ser agrupadas em agudas ou crnicas. As feridas agudas definem-se quando uma ferida evolui pelas diversas fases de cicatrizao de uma forma rpida atingindo uma integridade anatmica e
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funcional. As feridas crnicas so feridas que no apresentam evoluo no processo de cicatrizao. De acordo com Morais (2005), as feridas crnicas podem tambm ser agrupadas em: lceras de presso, lceras arteriais, lceras diebticas. importante especificar cada um deste tipo de feridas. Sendo assim, a lcera arterial surge pelo dfice circulatrio perifrico. Esta lcera caracteriza-se por apresentar bordos regulares, mantendo a integridade da pele circundante, surgindo maioritariamente nos ps. A lcera venosa surge pela estase venosa associada ao dfice do retorno da circulao. Apresenta bordos irregulares e a pele circundante apresenta dermatite tpica, surge no tero inferior da perna / malolo medial, tem uma evoluo lenta apresentando exsudado. A lcera diabtica caracteriza-se por leses localizadas na pele provocadas por deficiente irrigao sangunea e/ou associadas presso contnua. Segundo Baranoscky e Ayello, (2004) necessria uma avaliao da ferida tendo em ateno os seguintes aspectos: causa da ferida, imagem clara de como a ferida aparece, imagem compreensiva do paciente, factores contribuintes, comunicao com os outros tcnicos de sade, continuidade dos cuidados, localizao centralizada para a informao dos cuidados ferida, componentes do plano de cuidados ferida, complicaes a partir da ferida. As mesmas autoras mencionam que em termos de avaliao da pele/ferida tambm importante fazer-se uma observao do corpo, avaliar a temperatura (normalmente quente ao toque que indica inflamao, caso esteja fria sinal de m vascularizao), a cor, a humidade, a turgidez (normalmente retorna ao seu estado normal, quando se verifica um retorno lento ao seu tamanho normal pode ser por desidratao ou efeito do envelhecimento) e, por ltimo a integridade (tipo de leso cutnea), por forma a classificar o tipo de ferida, a evoluo e posteriormente o tratamento mais adequado (BARANOSCKY e AYELLO, 2004).

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2. Fases da Cicatrizao da Ferida


Uma ferida uma descontinuidade da integridade dos tecidos (CASEY, 2011). No momento em que o tecido atacado, tem incio um mecanismo fisiolgico que visa restaurar essa integridade. Esse mecanismo caracterizado por fases distintas que se confundem (RAJSEKHAR, 2011), podendo inclusive ocorrer simultaneamente em diferentes zonas da ferida (CASEY, 2011). As fases da cicatrizao consistem na activao e co-ordenao de numerosas clulas (CASEY, 2011), em 4 momentos distintos: Hemostase, Inflamao, Proliferao e Remodelao (RAJSEKHAR, 2011). A primeira fase ocorre minutos depois da ocorrncia da leso e tem como objectivo imediato prevenir a perda de fludos e de electrlitos, para alm de prevenir a contaminao bacteriana. Nesse sentido ocorrem processos de vasoconstrio, so chamados componentes sanguneos ao local (nomeadamente plaquetas) que em contacto com o colagnio exposto, comeam a produzir factores de crescimento, activam o mecanismo da cascata da coagulao e consequentemente de agregao plaquetria e de deposio de fibrina, formando-se um cogulo de fibrina (RAJSEKHAR, 2011). Durante o processo ainda activada a libertao de citoquinas e de mastcitos com a consequente produo de mediadores inflamatrios como a histamina, e activado o sistema complemento que promove a chamada de neutrfilos e outras clulas imunitrias ao local da leso (CASEY, 2011). A Inflamao ocorre 1 a 6 dias aps a leso (CASEY, 2011). De uma vasoconstrio inicial ocorre nesta fase, vasodilatao por aco dos mediadores inflamatrios e um aumento da permeabilidade vascular, o que, na sequncia do desenvolvimento de ligaes entre as clulas endoteliais (diapedese), permite a drenagem de plasma e a migrao de fibroblastos, leuccitos, neutrfilos e macrfagos para o espao extracelular (RAJSEKHAR, 2011). Nesta fase as necessidades metablicas de oxignio aumentam consideravelmente, com a actividade intensa destas clulas,

nomeadamente com a destruio de microorganismos e a remoo de produtos de degradao. Nesta altura so possveis de observar os sinais normais de inflamao do leito de ferida, com a ferida a apresentar bordos ruborizados, quentes e com edema (edema perilesional). Alguns autores sugerem que as feridas crnicas so feridas que
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pararam nesta fase, o que impede a sua progresso em direco cicatrizao (CASEY, 2011). A fase seguinte, a Proliferao ocorre semanas aps a leso. Nesta fase ocorrem mecanismos de feedback negativo, com a apoptose de neutrfilos, macrfagos e fibroblastos/ colagnio, que no so mais necessrios. Por outro lado, fibroblastos comeam a migrar de tecidos vizinhos para o leito da ferida, a proliferar e a segregar componentes da matriz extra-celular, como o colagnio. Isto implica que haja um equilbrio entre a produo e a degradao de colagnio. Em simultneo, clulas indiferenciadas provenientes da medula ssea, so chamadas ao local da leso para formar novos capilares, num processo de angiognese, permitindo o fornecimento de oxignio e nutrientes aos fibroblastos em proliferao. Para alm dos fibroblastos, tambm outras clulas constituintes da epiderme e outras estruturas da pele, como os queratcitos, migram dos tecidos vizinhos para o local da leso atravs da matriz extra-celular recm formada e comeam a proliferar e a amadurecer. No final do processo, o epitlio restaurado (CASEY, 2011). Por ltimo, a fase de Remodelao, ocorre meses depois da leso, e consiste continuao da produo de colagnio pelos fibroblastos, na remodelao dos componentes da matrix extra-celular, e na substituio das fibras de colagnio, para fibras mais maduras e flexveis (CASEY, 2011). Como referido anteriormente, durante estas fases as necessidades metablicas das clulas aumentam. Isto implica um aumento do aporte de glicose, como a obtida atravs dos hidratos de carbono, mas tambm um aporte de protenas, mais especificamente de amino-cidos, os seus componentes base, que so essenciais na sntese da matriz extra-celular, na produo de citoquinas e no processo de replicao celular. Tambm os micro-nutrientes como a vitamina C, A, E e metais como o zinco, o cobre e o ferro tm um papel importante no processo. A vitamina C utilizada na sntese e maturao do colagnio; a A na constituio dos macrfagos e colagnio; e a E um importante anti-oxidante. Os elementos metlicos, em quantidades reduzidas, so utilizados durante a proliferao, na sntese da matriz extra-celular e dos

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fibroblastos e na sntese de proteinases, responsveis pela degradao do colagnio (CASEY, 2011).

3. Caractersticas do leito de ferida


Tecido Epitelizao o novo tecido cor-de-rosa ou brilhante (pele) que cresce a partir dos bordos ou como ilhas na superfcie da lcera. Surge devido migrao das clulas epiteliais durante o processo de cicatrizao. Numa ferida profunda, a regenerao faz-se a partir das clulas epiteliais dos bordos da ferida. Nas feridas superficiais so os folculos remanescentes que promovem a epitelizao (SEELEY, 2008). Tecido Granulao Tecido conjuntivo vascular formado na superfcie de um ferimento em cicatrizao, de uma lcera ou de tecido inflamado. Tem uma colorao cor-de-rosa ou vermelho vivo, com um aspecto brilhante, hmido e granuloso. Consiste de novos capilares e de um infiltrado contendo clulas linfides, macrfagos e clulas plasmticas (SEELEY, 2008). Tecido Desvitalizado o tecido amarelo ou branco que adere ao leito da ferida em fios ou camadas espessas ou com muco. Pode apresentar-se de forma mais acentuada quando decorre de morte celular. Este tecido retarda o processo de cicatrizao pelo que deve ser avaliada a sua remoo, bem como o melhor modo para o fazer (SEELEY, 2008). Tecido Necrosado o tecido negro, castanho ou castanho-claro que adere firmemente ao leito da ferida ou aos bordos e que pode estar mais firme ou mole do que a pele circundante. tecido morto que est presente num organismo vivo (SEELEY, 2008).

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4. Preparao do leito de ferida


A preparao do leito de ferida desempenha um papel fundamental na promoo do processo de cicatrizao. No sentido de orientar essa preparao no tratamento de feridas crnicas, um painel de peritos da European Wound Management Association (EWMA, 2004), criou o conceito/ acrnimo TIME. Nele esto contidas 4 componentes da preparao do leito de ferida dirigidas s anormalidades fisiopatolgicas subjacentes s feridas crnicas. A letra T chama a ateno para o tecido no vivel do leito de ferida que deve ser gerido. Nesse sentido, a interveno sugerida o desbridamento (nas suas diferentes formas) para remoo de tecido no vascularizado, bactrias e clulas que impedem o processo de cicatrizao. Desta forma criado um ambiente promotor do tecido saudvel. A letra I faz referncia aos fenmenos de infeco e inflamao que ocorrem em algumas feridas crnicas com elevada carga bacteriana, por feridas muito tempo expostas, fraca perfuso sangunea, ou outras patologias subjacentes. A interveno sugerida o controlo da infeco e inflamao, por exemplo atravs da utilizao de apsitos anti-microbianos. A letra M (do ingls Moisture) chama a ateno para o exsudado que em algumas feridas crnicas pode prejudicar a cicatrizao. A interveno sugerida vai no sentido de controlar esse exsudado. Nesse processo h que ter em conta que, benfico para a ferida algum grau de humidade, uma vez que esta acelera a reepitelizao. Por outro lado, o exsudado em excesso, diminu a proliferao celular e a angiognese, promove a produo de proteinases nocivas ao leito de ferida, e impede a utilizao de factores de crescimento, macromolculas e citoquinas. No sentido de conseguir nveis equilibrados de exsudado devem ser utilizados alguns tipos de pensos absorventes. A letra E faz referncia aos bordos da ferida, que em algumas feridas crnicas podem ter dificuldades em se aproximar. A interveno sugerida vai no sentido de restabelecer o epitlio e aproximar os bordos.

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De acordo com os autores este acrnimo no deve ser visto como algo esttico ou obedecendo a uma ordem pr-definida. Diferentes feridas podem requerer interveno dirigida a diferentes elementos, para alm de que possvel intervir em mais do que um elemento em simultneo (por exemplo, o desbridamento pode ser uma interveno dirigida gesto do tecido da ferida e/ ou ao controlo da inflamao e infeco).

5. Limpeza do leito de ferida


A limpeza do leito de ferida um dos momentos fundamentais na preparao do leito de ferida. Esta tem como principais objectivos remover o excesso de exsudado, tecidos mortos e corpos estranhos, estando a sua eficcia comprovada na promoo da cicatrizao da ferida. Ainda assim, persiste alguma falta de consenso relativamente ao melhor mtodo de limpeza a ser utilizado. Actualmente esto descritas essencialmente 4 tipos de tcnicas: a tcnica da limpeza com compressa, a irrigao (a baixa e a alta presso), a imerso e a tcnica do chuveiro. A utilizao de antisspticos tambm poder ser considerada, mas dever ser limitada ao tratamento e preveno de feridas infectadas, uma vez que o seu uso excessivo tem sido apontado como txico para as clulas saudveis. Neste sentido devem ser utilizados com moderao, em feridas crnicas com elevada carga bacteriana e biofilme. A soluo de polihexanida, preferencialmente, ou a Iodopovidona, so apontados como os antisspticos mais adequados (RODRIGUES e SILVA, 2012). Apesar de muito popular, tm surgido evidncias que, em feridas crnicas, a tcnica da limpeza com compressa no das mais eficazes, uma vez que apresenta maior risco de traumatismo dos tecidos viveis e de comprometimento da circulao local, para alm do risco de disseminao da contaminao por microorganismos, pelo que deve ser desencorajada. A irrigao tem vindo a ser apontada como a tcnica de limpeza mais eficaz, uma vez que apresenta um menor risco de traumatismo dos tecidos e garante a limpeza adequada do leito de ferida. Ainda assim, no existe
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consenso relativamente presso adequada para a irrigao, nem soluo irrigante mais eficaz. Uma presso excessiva durante a irrigao pode arrastar detritos mais profundamente no leito de ferida aumentando o risco de infeco, enquanto que uma presso insuficiente no garante a remoo eficaz dos detritos e do exsudado. O soro fisiolgico estril e isotnico tem sido bastante utilizado na prtica, visto que as suas propriedades neutras tm-se revelado eficazes na limpeza da ferida, sem interferir com o processo de cicatrizao. No entanto, a utilizao da gua como soluo de limpeza no estril tem sido apresentada como uma alternativa utilizao do soro fisiolgico, apresentando como vantagens em relao a este, o baixo custo e a fcil acessibilidade (RODRIGUES e SILVA, 2012). A gua deve ser antes de mais potvel, ou no mnimo fervida e arrefecida ou destilada, sendo que a gua salgada tambm poder ser considerada (FERNANDEZ, GRIFFITHS e USSIA, 2010). Algumas recomendaes vo no sentido de deixar a gua correr na torneira cerca de 15 segundos antes da limpeza (JBI, 2006). Carece de evidncia a temperatura mais indicada e o tipo de feridas a serem limpas, sendo desaconselhada em feridas no conspurcadas e em utentes imunodeprimidos (FERNANDEZ, GRIFFITHS e USSIA, 2010). Alguns estudos sugerem que a soluo irrigante seja utilizada temperatura corporal (e no temperatura ambiente), uma vez que estimula a proliferao celular. O mtodo do chuveiro (que implica a utilizao de gua como soluo de limpeza) tambm tem sido positivamente apontado, sobretudo devido aos efeitos psicolgicos que apresenta junto dos utentes, estando muitas vezes associado a uma sensao de limpeza e bem-estar (JBI, 2006).

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6. Medicamentos usados em afeces cutneas


6.1. Anti-infecciosos de aplicao na pele
Ao planear uma teraputica dermatolgica anti-infecciosa preciso ter sempre presente que a pele tem sistemas prprios de defesa contra a infeco e, tal como outros tecidos, uma tendncia natural para a reparao (INFARMED, 2010). A aplicao tpica de antibiticos tem indicaes limitadas e bem definidas, como, por exemplo, as dermatoses secundariamente infectadas ou o imptigo. Se houver compromisso de planos profundos da pele (erisipela, celulites) obrigatrio o emprego de antibacterianos por via sistmica. A utilizao tpica de antibiticos, pode condicionar reaces de hipersensibilidade e contribuir para o aparecimento de estirpes bacterianas resistentes (INFARMED, 2010).

Os antisspticos so solues de substncias antibacterianas (cloro-hexidina, etanol, iodopovidona e outras) para esterilizar a pele, eliminando a habitual flora bacteriana e impedindo a sua multiplicao. Tm tambm valor teraputico evidente nas dermatites infecciosas superficiais, de pequena a mdia extenso (INFARMED, 2010). A teraputica antifngica por aplicao tpica tem um papel importante devido estrita localizao cutnea da maior parte das micoses, o seu tipo evolutivo bem como as caractersticas dos frmacos disponveis (INFARMED, 2010). Destes apsitos so fornecidos pela Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica: cido Fusdico Est particularmente indicado no tratamento de infeces da pele, localizadas ou gerais: furnculos, impetigos, piodermites, abcessos, foliculites, acne infectado, feridas infectadas. recomendvel um tratamento de 8 dias (INFARMED, 2004). O cido fusdico bem tolerado, tendo um registo de reaces de hipersensibilidade bastante baixo. O tratamento prolongado e em grandes superfcies, deve ser evitado, em particular no caso das crianas (devido sua funo heptica imatura), pelo que no se pode excluir totalmente a possibilidade de efeitos indesejveis ao nvel heptico (INFARMED, 2004).
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Iodopovidona soluo cutnea Trata-se de um antissptico na forma de soluo cutnea. Est indicado para desinfeco de feridas, desinfeco da pele e mucosas. Adjuvante no tratamento ou profilaxia da infeco em micoses interdigitais (ex: p de atleta) e indicado tambm para desinfeco da pele e mucosas antes de intervenes cirrgicas, injeces e punes. Deve-se aplicar localmente a soluo pura, tantas vezes quanto necessrio (INFARMED, 2006). No caso de administrao prolongada, pode produzir-se uma sobredosagem de iodo susceptvel de provocar alguma disfuno da tiride, nomeadamente no prematuro e em situaes de grandes queimaduras. (INFARMED, 2006) Raramente foram descritas reaces alrgicas como urticria, edema de Quincke (edema da face, lbios, olhos e garganta), choque anafilctico (choque provocado por uma reaco alrgica), reaco anafilactide (reaces de intolerncia). No caso de aplicao em grandes zonas de pele lesada e em grandes queimaduras, raramente foram observados efeitos sistmicos como alteraes da funo renal e hipernatrmia (aumento do sdio no sangue) (INFARMED, 2006). Raramente, podem surgir reaces cutneas locais: dermatite custica e eczema de contacto (INFARMED, 2006).

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6.2.

Emolientes e Protectores

Soluo Polimrica ref. Extracto crneo spray (Cavilon, Barrier Film, No Sting, Skin prep) De acordo com Silva (2009), trata-se de um protector cutneo para preveno da macerao nas regies mais hmidas do corpo. Est indicado para proteco dos bordos das feridas; Aplicao em eritemas de contacto; proteco contra leses provocadas por adesivo; preveno de alergias de contacto por adesivo. Este produto bastante eficaz, no arde nem seca a pele (a sua base no contm lcool), pode ser aplicado em zonas j maceradas. (SILVA 2009). Protege at 72 horas. Nas zonas com maior humidade aconselha-se a aplicar mais vezes, pois a pele nessas zonas descama mais rapidamente. No adere ao leito de ferida, pois s adere camada crnea da pele, no precisa de ser removido, eliminado consoante a descamao prpria da pele (SILVA 2009). Biafine Emulso leo em gua formulada para tratamento de feridas cutneas superficiais no infectadas, queimaduras de 1 grau e eritema solar. Proporciona um ambiente hmido ptimo no processo de cicatrizao. Um efeito secundrio mencionado com alguma frequncia o rubor nos bordos da leso com sensao de calor e picadas. Este efeito pode ocorrer sobretudo no incio do tratamento, mas desaparece com a continuao do mesmo (INFARMED, 2011). Vitamina A (Mitosyl/ Halibut) Tem uma aco calmante, cicatrizante e regeneradora dos tecidos. Possui efeito protector e trfico (INFARMED, 2011). Deve ser utilizado nas irritaes cutneas, em que a pele est intacta, estendendo-se uma quantidade que cubra a zona afectada, espalhando e friccionando levemente. Nas irritaes provocadas por imobilidade prolongada, irritaes provocadas por exposio prolongada ao sol, as aplicaes devem ser feitas vrias vezes ao dia (INFARMED, 2011). Em lceras e outras leses supurativas cutneas, necessrio estender uma quantidade de pomada que ultrapasse os bordos da ferida e cobrir aplicando um penso de gaze, previamente untado com pomada (INFARMED, 2011).

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As contra-indicaes e efeitos secundrios mais frequentes so o risco de efeitos sistmicos (hipervitaminose) e a possibilidade de absoro transcutnea. Devese ter cuidado particularmente, em situaes de administrao concomitante duma preparao contendo vitamina A (INFARMED, 2011).

6.3.

Corticosterides de Aplicao Tpica

Os corticosterides tpicos tm como campo electivo de utilizao o combate aos sinais e sintomas das situaes inflamatrias da pele. A sua actividade no dirigida etiologia do processo inflamatrio, restringindo-se ao alvio dos seus sinais e sintomas (INFARMED, 2012). Os corticosterides tpicos possuem os seguintes tipos de actividade farmacolgica que determinam a aco: aco anti-inflamatria, o efeito teraputico mais procurado caracterizando-se pela diminuio do edema e eritema subjacentes a qualquer causa de inflamao; aco vasoconstritora, tem efeito relevante na diminuio do edema e eritema; aco anti-proliferativa, na inibio no especifica do ciclo celular responsveis pelo efeito lateral local como atrofia e hipopigmentao promovendo efeito teraputico no tratamento de cicatrizes quelides; aco imunossupressora, sendo til na patologia que tenha subjacente mecanismos imunolgicos devido ao agravamento da infeco (COSTA et al, 2005). A potncia relativa dos corticosteride pode ser considerada: ligeira

(hidrocortisona, metilprednisolona), moderada (butirato de Clobetasona), elevada (betametasona, hidrocortisona) e muito elevada (propionato de clobetasol). Quanto maior for a potncia da preparao, maior o cuidado requerido, j que a absoro atravs da pele pode levar frenao do eixo hipotlamo-hipofisrio-corticosuprarrenal, com a consequente instalao de hipocorticismo. Os nveis dessa absoro esto na razo directa da dimenso da superfcie corporal tratada e da durao do tratamento (INFARMED, 2012). Os corticosterides cutneos, quando so usados segundo o mtodo oclusivo em zonas muito extensas e durante muito tempo, h que considerar a possibilidade de
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efeitos sistmicos (hipertenso arterial, reteno de fluidos, alteraes do foro psiquitrico como euforia e depresso, supresso adrenal, hiperglicmia, hipocalimia, supresso do crescimento, cataratas, alteraes gastrointestinais, osteoporose e maior susceptibilidade a infeces (INFARMED, 2007). Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte: Betametasona Creme (Cilestoderme) Potente corticosteride com propriedades anti-inflamatrias de aco tpica que produz resposta satisfatria num perodo de tempo curto nas dermatoses inflamatrias que geralmente respondem teraputica corticosteride tpica. tambm eficaz em situaes mais resistentes, como a psorase. (INFARMED, 2012) utilizado no tratamento de eczemas, incluindo os eczemas atpicos e discides, prurido nodularis, psorase (excluindo a psorase generalizada em placas); neurodermatoses, incluindo lquen simplex e lnquen planus; dermatite seborreica; dermatite de contacto; lpus discide eritematoso; como adjuvante da teraputica corticosteride sistmica na eritrodermia generalizada; picadas de insectos; miliria rubra (INFARMED, 2012). Como contra-indicaes e efeitos secundrios mais frequentes tem as alteraes atrficas locais na pele tais como adelgaamento da pele, estrias e dilatao dos vasos sanguneos superficiais, particularmente com o uso de revestimento oclusivo, ou quando esto envolvidas pregas da pele. O uso prolongado de grandes quantidades ou o tratamento de reas muito extensas pode resultar em absoro sistmica suficiente para produzir os efeitos do hipercorticismo e supresso do eixo hipotlamo-hipofisrio-suprarenal (HPA). Este efeito mais provvel ocorrer em lactentes e crianas e se forem usados pensos oclusivos (INFARMED, 2012).

Hidrocortisona (Pandermil) Usado no tratamento de diversas afeces da pele, tais como eczema atpico, dermatites de contacto, neurodermites, psorase, queimaduras solares e picadas de insecto. tambm utilizado em todos os casos em que esteja indicado o uso de um

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corticide, tais como manifestaes inflamatrias provocadas por dermatoses (INFARMED, 2007). Devido sua aco refrescante e secante, est indicado nas situaes agudas e exsudativas. Deve ser aplicado duas ou mais vezes por dia, nas reas afectadas, conforme prescrio mdica.

7. Material de Penso, Hemostticos locais, Gases Medicinais e

outros Produtos
7.2.

Desbridantes

O desbridamento a remoo de tecido necrtico, exsudado e resduos metablicos da ferida cujo objectivo melhorar ou facilitar o processo de cicatrizao (BARANOSCKY e AYELLO, 2004). A remoo de tecido necrtico ou desvitalizado estimula a angiognese e a formao de colagnio, diminui o risco de infeco, e possibilita o correcto estadio e avaliao da resposta ao tratamento (ROCHA e ANDRADE, 2006). Os mtodos de desbridamentos existentes so: desbridamento mecnico com lmina/bisturi (cirrgico); desbridamento enzimtico e desbridamento autoltico (revestimentos oclusivos/suboclusivos como hidrofilme, hidrogel,

hidrocolide) (ROCHA e ANDRADE, 2006). O desbridamento enzimtico acontece pela aplicao tpica de agentes enzimticos nos tecidos desvitalizados para dissolver tecido necrtico no leito da ferida. Isto surge porque as enzimas so agentes de limpeza que aceleram a degradao e desbridamento (BARANOSCKY e AYELLO, 2004). O desbridamento autoltico utiliza as enzimas autolticas do corpo para, lentamente libertar a ferida do tecido necrtico. Este tipo de desbridamento pode ser aplicado numa ferida superficial que contenha pouco tecido necrtico ou numa lcera de presso extensa e profunda (BARANOSCKY e AYELLO, 2004). Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte:
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Colagenase Pomada (Ulcerase) A colagenase um agente desbridante enzimtico que se liga a um tipo de protena, o colagnio. activa num intervalo de pH que se aproxima ao pH da pele integra, entre 6 e 8. Na sua activao essencial a humidade, preferencialmente o exsudado da prpria ferida (INFARMED, 2008). Quando aplicada, absorvida pelo leito da ferida, at ao ponto de iniciar a quebra das fibras de colagnio, que prendem o tecido necrtico ferida. Funciona do "fundo para o topo", isto necessita de chegar ao tecido vivel no fundo do leito da ferida, onde vai desbridar o colagnio, que liga o tecido necrtico ao leito da ferida (ROCHA, 2009). Est indicada no desbridamento de tecidos mortos ricos em fibrina. O tempo mdio do desbridamento de 7 dias (TRILLER et al, 2003 citado por ROCHA, 2009). Inicialmente pode surgir dor e ardor local decorrente da activao da fase inflamatria, porm no obrigatrio suspender o tratamento. Em casos isolados podem manifestar-se irritaes locais (ELIAS et al, 2010). De forma a potenciar a actividade das enzimas, deve utilizar-se como penso secundrio um material que mantenha o ambiente hmido (por exemplo o hidrocolide ou a pelcula transparente, entre outros) (ELIAS et al, 2010). A pele circundante deve ser cuidadosamente vigiada e se necessrio deve ser utilizado um produto barreira, porque a colagenase potencia a resposta inflamatria o que leva a um aumento da produo de exsudado (ELIAS et al, 2010).

Hidrogel Gel Hidrogel com/sem rebordo adesivo (Tegaderm) Polmero ligado entre si, baseado em gua ou em glicerina. Este tipo de penso no aderente e no oclusivo, promovendo a absoro mnima e desbridamento autoltico. Est indicado para a remoo de tecido necrtico, na medida em que rehidrata o leito da ferida, amolecendo e remove o tecido desvitalizado, para alm de proteger a pele circundante.

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Este tipo de penso utilizado em ulceras de estadio III e IV, feridas com perda parcial ou total da espessura da pele, abraso cutnea, feridas necrticas. Nas feridas com necrose deve-se trocar o penso at 72 horas. Apresenta como desvantagem o facto de algumas feridas necessitarem de um penso secundrio para fixar, existe a possibilidade de macerar a pele circundante.

Hidrogel em bisnaga (Hydrosorb Gel) Os hidrogis hidratam os tecidos necrosados por cedncia de gua/cloreto sdio hipertnico no qual a libertao regulada pelos restantes constituintes do gel. O elevado teor de gua/cloreto sdio hipertnico no leito da ferida estimula a migrao e produo de enzimas proteolticas que auxiliam o processo de desbridamento autoltico. O meio hmido tambm estimula a angiognese e a granulao dos tecidos, para alm de diminuir a sensao de inflamao e de dor local, por diminuio da temperatura superficial do leito da ferida. (ELIAS et al, 2010) Os hidrogis so permeveis ao vapor de gua e oxignio mas, a sua permeabilidade aos fluidos e s bactrias depende do tipo de penso secundrio utilizado. Os hidrogis que tm na sua constituio concentraes mais elevadas de polmeros insolveis, como a carboximetilcelulose e o alginato, tm capacidade de reteno de exsudado e so mais espessos (ELIAS et al, 2010). Esto recomendados na hidratao dos tecidos secos necrosados permitindo o desbridamento do tecido desvitalizado.

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7.3.

Absorventes

Os pensos absorventes so ideais para situaes em que seja necessrio uma grande capacidade de absoro sem aderir zona onde vo ser utilizados. Elevada capacidade de absoro e no aderncia ferida. Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte:

Alginato de Clcio (Algisite M,Kaltostat, Sorbalgon, Suprasorb, Tegaderm Alginate) Composto por fibras no compostas de alginato de clcio, polissacardeo semelhante celulose (LOURO, 2009). um material de penso muito absorvente, no oclusivo e no aderente. Proporciona humidade no leito da ferida promovendo assim a autlise do tecido morto/desvitalizado (necrose/fibrina). Este tipo de desbridamento considerado autoltico, uma vez que ocorre de uma forma natural no organismo e referido como autoltico por absoro do exsudado (LOURO, 2009). Permite trocas gasosas e estimula o crescimento dos fibroblastos para alm de manter o equilbrio de exsudado favorvel cicatrizao. Tem propriedades hemostticas devido presena de clcio e proporciona alvio da dor por humedecimento nas terminaes nervosas que evita a propagao de estmulos de grande intensidade (LOURO, 2009). Est indicado para feridas abertas, hemorrgicas com drenagem elevada ou moderada, com ou sem infeco. Est contra indicado em feridas com pouco/nenhum exsudado pelo facto de aderirem ao leito da ferida, originando dor e danificando o tecido saudvel aquando da sua remoo. Tambm no devem ser utilizados em queimaduras de 3o grau, implantes cirrgicos e em grandes hemorragias (ELIAS et a,l 2010). A frequncia da mudana do penso depende do volume do exsudado, podendo variar 1-4 dias no mximo 7 dias (LOURO, 2009).

Carboximetilcelulose Na (Aquacel) Composto exclusivamente por fibras de carboximetilceulose sdica. No contacto com o exsudado da ferida, a carboximetilcelulose sofre um processo de
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hidratao transformando-se lentamente em gel. A absoro do exsudado ocorre verticalmente e sem expanso lateral prevenindo a macerao dos tecidos adjacentes (ELIAS et a,l 2010). Este penso promove a angiognese e o desbridamento autoltico da ferida, ocorrendo de uma forma natural no organismo, sendo referido como autoltico por absoro do exsudado. Proporciona meio hmido e permite trocas gasosas, estimulando o crescimento dos fibroblastos (STRINGFELLOW, 2003) Est indicado para feridas abertas muito exsudativas infectadas com ou sem odor, feridas com necrose e com tecido de granulao (ELIAS et a,l 2010). No deve ser utilizado em feridas com reduzida produo de exsudado (ELIAS et al, 2010) e pode permanecer no mximo 7 dias.

Poliuretano pelicula transparente adesiva (Tegaderm Roll) Constitudo por uma fina camada transparente de poliuretano, que pode ter ou no uma camada de polmero acrlico ou uma face de contacto com a pele em silicone (ELIAS et a,l 2010). As pelculas so produtos barreira que permitem as trocas gasosas de vapor de gua e de oxignio entre a pele e o exterior e impedem o contacto dos fluidos exteriores e bactrias com a pele (ELIAS et a,l 2010). A camada de acrlico absorve algum exsudado ou fluidos resultantes do fenmeno de transpirao e permite a sua evaporao atravs da camada mais externa do penso (ELIAS et a,l 2010). Est indicado para a proteger a pele macerada, devido ao seu contacto constante com fludos orgnicos. Estas pelculas podem ser utilizadas como penso secundrio de hidrogel e carboximetilcelulose, entre outros. (ELIAS et a,l 2010). contra indicado o uso de pelculas transparentes em quebras cutneas, por causar leso na pele se no forem removidos de forma apropriada.

Espumas Consistem em espuma hirfila de poliuretano/polmero. A camada externa de poliuretano confere ao penso a capacidade de efectuar trocas gasosas,
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nomeadamente de vapor de gua e oxignio, sem permitir a passagem de fluidos e bactrias, quer do leito da ferida para o exterior quer do exterior para o leito da ferida. A camada intermdia de espuma absorve o exsudado da ferida por capilaridade, que se espalha nesta camada mas no dever entrar mais em contacto com o leito da ferida. A pelcula que entra em contacto com o leito da ferida adapta-se aos seus contornos de forma a absorver melhor o excesso de exsudado. (ELIAS et al, 2010) Estes pensos tm grande capacidade de absoro de exsudado., para alm de que no deixam resduos no leito da ferida. So impermeveis a gua e a bactrias (JONES et al, 2006). Est indicado para feridas com perda parcial ou total da pele, feridas muito exsudativas, podendo ainda ser utilizado como penso secundrio (BARANOSCKY e AYELLO, 2004). A frequncia da mudana do penso depende da quantidade de drenagem, num mximo de 7 dias. (BARANOSCKY e AYELLO, 2004).

7.4.

Adsorventes odores

Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte : Carvo activado O carvo activado composto por trs camadas: a camada externa formada por viscose poliamida tendo uma funo de suporte; a camada intermdia constituda por carvo activado e a camada interna constituda por viscose que vai estar em contacto com a ferida (CUNHA e JOO, 2006, citado por S, 2009) Apresenta uma grande capacidade de absoro do excesso de exsudado. Esta absoro do exsudado presente na ferida, adsorve microorganismos, toxinas, e os seus produtos de degradao da leso efectuando a sua quelao no interior (S, 2009). Tambm responsvel por neutralizar o odor da ferida (aminas volteis e cidos gordos, adsorvendo-os (S, 2009).

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Os pensos que contm carvo activado so usados em feridas com odor intenso, podendo este estar relacionado com um aumento da actividade microbiana. Assim, necessrio descartar a hiptese de existir um processo de infeco. O penso com carvo activado simples apenas adsorve as molculas que esto na origem do mau odor e no combate o processo infeccioso. Quando este penso tem associada a prata, a indicao para feridas infectadas (S, 2009). Este tipo de penso no deve ser cortado pois pode ocorrer a precipitao do carvo no leito da ferida e, consequentemente, a descolorao do mesmo, impedindo uma avaliao correcta da fase de cicatrizao da mesma, e a avaliao de possveis reaces de sensibilidade. Os pensos com carvo activado no devem ser colocados em feridas secas ou necrosadas.

7.5.

Anti-microbianos

Um agente anti- microbiano qualquer agente capaz de matar ou prevenir a multiplicao de microorganismos. Da classe dos anti microbianos fazem parte os antibiticos, que tm a capacidade de actuar sobre clulas e compostos celulares alvo; os antisspticos que actuam sobre uma variedade de clulas inespecificamente; e os desinfectantes, que apesar de terem uma aco semelhante aos antisspticos, no so aconselhados para o uso em tecidos humanos, uma vez que so txicos para as clulas humanas. (AYELLO et al, 2012 e EWMA, 2006) No tratamento de feridas so actualmente aconselhados essencialmente 5 antimicrobianos tpicos: a clorexidina, o mel, o iodo, o tratamento com larvas e a prata. Alguns destes agentes tm associadas actividade anti-microbiana outras propriedades que favorecem a cicatrizao: o mel permite o desbridamento da ferida e algum controlo de odor; o iodo favorece a epitelizao da ferida; o tratamento com larvas tambm promove o desbridamento; e alguns compostos com prata (como o nitrato de prata e os nanocristais de prata) tm efeitos anti-inflamatrios e estimulam a produo de novos vasos sanguneos. (EWMA, 2006)
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Ainda que na maioria das feridas estejam presentes microorganismos, nem todas as feridas so consideradas infectadas e com indicao para o tratamento com anti-microbianos tpicos (EWMA, 2006). Nesse sentido e porque alguns estudos tm demonstrado que o uso prolongado de anti-microbianos no tratamento de feridas pode levar a que alguns microorganismos desenvolvam resistncia sua aco, recomendado o seu uso restrito a feridas em que existam sinais de infeco localizada ou se considere a existncia de uma colonizao crtica ou pr-infeco, isto , em feridas onde exista invaso ou risco elevado de invaso bacteriana de tecidos do leito de ferida. Em casos de infeco disseminada, o uso de anti-microbianos tpicos pode ser associado ao uso de antibiticos, para uma actuao a nvel sistmico no controlo da infeco (AYELLO et al, 2012). Numa ferida aguda os sinais comuns de infeco localizada so dor inexplicvel, eritema, calor local, edema, febre, atraso na cicatrizao, abcesso e odor anormal . Na ferida crnica os sinais comuns deste tipo de infeco so semelhantes, acrescentando edema dos bordos da ferida , tecido de granulao frivel, descolorao do leito de ferida, alterao/aumento de exsudado, exsudado purulento, indurao ou flutuao (AYELLO et al, 2012 e EWMA, 2005). Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte apenas dois destes agentes anti-microbianos, o iodo e a prata, sob diferentes formas e em associaes com outros materiais.

PRATA

A prata um agente anti- microbiano que tem vindo a ser utilizado h centenas de anos e est disponvel em diversas formas, tais como solues de sais de prata, pomadas, cremes e apsitos contendo ies de prata (AYELLO et al, 2012). Na sua forma elementar a prata inactiva. Na sua forma anti-microbiana, os tomos de prata perdem um electro e tornam-se ies positivos. Este processo ocorre quando a prata entra em contacto com o ar ou, mais rapidamente num ambiente hmido que favorece a libertao desses ies, como acontece na presena de
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exsudado nas feridas. A prata nesta forma ionizada torna-se muito reactiva, o que faz com que compostos de prata contendo ies positivos se liguem a ies negativos como os que existem nas membranas celulares bacterianas causando a sua destruio. Para alm disso, uma vez no interior das clulas bacterianas, os ies de prata ligam-se a protenas, consequentemente interferindo na funo enzimtica, interferem na produo de energia celular, na replicao celular bacteriana e tm a capacidade de destabilizar a matriz do biofilme reduzindo desta forma a presena e a multiplicao de microorganismos no leito de ferida (AYELLO et al, 2012). Os ies de prata so activos contra um largo espectro de bactrias gram positivas e gram negativas mas tambm alguns fungos, vrus e protozorios. Dentro dos compostos de prata, o nitrato de prata apresenta uma grande actividade especfica contra a Pseudomona aeruginosa (EWMA, 2006). A quantidade de prata nos apsitos varia consideravelmente, sendo que so utilizadas concentraes de prata na ordem das partes por milho (ppm). A sua eficcia diminui quando diluda (por exemplo na presena de exsudado em quantidade muito elevada). A precipitao dos ies de prata consideravelmente rpida, pelo que rapidamente a concentrao de prata disponvel diminui. Por isto, os apsitos com prata apresentam maiores concentraes de prata, o que tambm promove a sua libertao sustentada. (EWMA, 2006). Da concentrao de prata fornecida, uma parte acaba por ficar no prprio penso, enquanto que outra adere s protenas da prpria ferida, podendo ocasionalmente provocar descolorao ou manchas no local da ferida, normalmente pouco graves e reversveis. Esta afinidade s protenas faz com que a prata seja contra-indicada em feridas em tratamento por desbridamento enzimtico (por exemplo com Cologenase pomada). A absoro sistmica de prata geralmente muito reduzida, mas quando ocorre excretada pelo fgado e rim. Estudos apontam para uma quantidade letal de prata para o organismo na ordem dos 3, 8 a 6, 4 g (AYELLO et al, 2012). O objectivo do tratamento de feridas com recurso aos materiais contendo prata reduzir a invaso bacteriana, tratar infeces locais e prevenir a contaminao sistmica. Os apsitos com prata devem ser restritos a feridas onde h infeco
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estabelecida ou onde elevada carga bacteriana atrasa a cicatrizao. Existe alguma controvrsia relativamente resistncia das bactrias prata, sendo que a prevalncia deste fenmeno desconhecida. Para prevenir situaes de resistncia prata e de forma a maximizar a sua aco devero ser tidas em conta algumas recomendaes (AYELLO et al, 2012). O tratamento com prata deve comear com um perodo inicial de 7 a 10 dias (EWMA, 2006) ou 2 semanas (AYELLO et al, 2012) seguido de uma reavaliao. Aps esse perodo: se existir evoluo na cicatrizao da ferida mas persistirem sinais de infeco, o tratamento com prata deve continuar, com reavaliaes a cada 7 dias; se existir evoluo na cicatrizao da ferida e os sinais de infeco tiverem regredido, o tratamento com prata dever ser suspenso e dever ser ponderada a escolha de um novo apsito sem agente anti-microbiano; se no existir evoluo na cicatrizao da ferida, dever ser ponderada a utilizao de outro agente anti-microbiano ou de um antibitico sistmico, assim como a reavaliao da pessoa e o tratamento de eventuais comorbilidades que estejam a dificultar a cicatrizao (AYELLO et al, 2012). Como referido anteriormente, a prata tambm recomendada para uso profilctico, em feridas com elevado risco de infeco, como queimaduras, algumas feridas cirrgicas, lceras de presso prximas do nus, feridas com exposio de osso, feridas em utentes imunodeprimidos, com problemas circulatrios, Diabetes Melitus descompensada ou doena neoplsica (AYELLO et al, 2012). O seu uso est contra-indicado durante a gravidez e lactao. Alguns destes materiais esto ainda contra-indicados em utentes que necessitem de realizar Ressonncias Magnticas ou estejam a ser tratados com radioterapia (EWMA, 2006). A maioria dos apsitos disponveis actualmente acrescenta aos efeitos antimicrobianos da prata outros igualmente favorveis cicatrizao como a facilidade de aplicao, a diminuio da necessidade de mudanas de penso, o controlo do exsudado e do odor, a manuteno de um ambiente hmido e o desbridamento autoltico.

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Destes apsitos so fornecidos pela Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica: Carboximetilcelulose com prata (Aquacel Ag) um penso absorvente (hidrofibra) anti- microbiano impregnado com prata. Este penso absorve grandes quantidades de lquido e bactrias da ferida ao mesmo tempo que cria um gel macio, coesivo que se acomoda intimamente superfcie da ferida, que mantm um ambiente hmido promovendo o desbridamento autoltico. Como o tecido invivel removido da ferida, no incio a ferida pode parecer maior. Na aplicao deve cobrir pelo menos 1 cm da pele circundante (5 cm em queimaduras), sendo tambm recomendada a utilizao concomitante de um penso de cobertura retentor da humidade nas feridas leve a moderadamente exsudativas e um penso de cobertura no adesivo nas feridas intensamente exsudativas. No compatvel com produtos base de leos, como a vaselina. O material tem um tempo mximo de vida de 7 dias, tempo aps o qual dever ser removido. Nas queimaduras o tempo poder ser estendido para os 14 dias (BULA, 2010). Carvo activado com prata (Actisorb Silver) um penso composto de puro carvo activado impregnado com prata. O penso cria um ambiente favorvel para a cicatrizao eficaz das feridas, fixando e imobilizando os microorganismos que as contaminam e infectam. Para alm disso, tem a capacidade de eliminar odores ofensivos. Este penso s dever ser aplicado nas feridas aps desbridamento, sendo que dever ser impregnado com soro fisiolgico ou gua esterilizada antes da aplicao. recomendada a sua aplicao em contacto directo com a ferida, inclusive para tamponamento de feridas profundas. Dependendo do nvel de exsudado pode ser colocado um penso secundrio absorvente. O penso no deve ser cortado, pois as partculas de carvo activado podem entrar na ferida e provocar descolorao. O material tem um tempo mximo de vida de 7 dias, dependendo da quantidade de exsudado (BULA, 2001).

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Alginato de clcio com prata (Silvercel) um penso composto por cido glucornico, alginato de clcio,

carboximeilcelulose e fibras de prata. Combina as propriedades de gesto da humidade do alginato e da carboximetilcelulose com o largo espectro de aco antimicrobiana dos ies de prata libertados aquando do contacto com a ferida exsudativa. A absoro de exsudado horizontal, pelo que existe risco de macerao, motivo pelo qual a sua aplicao dever ser limitada ao leito de ferida. A libertao destes ies termina quando o penso atinge o nvel mximo de saturao, at um mximo de 14 dias. Por tudo isto, este penso indicado no tratamento de feridas crnicas de exsudado moderado a elevado. medida que a ferida evolui para a cicatrizao e a quantidade de exsudado diminui, poder ser prefervel trocar para um apsito mais adequado. (TEOT, MAGGIO e BARRET, 2005) Sobre justificao, esto tambm disponveis: Sulfadiazidina argntica (Sicazine ou Flammazine) um composto formado pela reaco da sulfadiazina, um cido fraco, com o nitrato de prata, formando-se um complexo sal de prata e consiste na combinao de dois agentes antimicrobianos, a prata e a sulfanamida. Desde a sua introduo na prtica clnica, que este composto tem sido utilizado no tratamento tpico de queimaduras. Mais recentemente tem vindo a ser utilizado em feridas crnicas e actualmente tem estado a ser incorporado em dispositivos mdicos como cateteres e apsitos para a preveno e tratamento de infeces. Este composto tem a capacidade de fornecer de forma sustentada uma baixa concentrao de prata ao leito da ferida (1 2 ppm). Enquanto que os ies de prata actuam sobretudo nos tecidos cutneos, a sulfadiazina pode penetrar na circulao sistmica, pelo que se devem evitar elevadas concentraes deste material. Alguns estudos mostram tambm que concentraes elevadas podem estimular a libertao de coagulase, protases e enterotoxinas, factores que podem atrasar a cicatrizao. Tem necessidade de aplicao diria, uma vez que apenas actua durante 12 horas (WHITE e COOPER, 2005).

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Nanocristalino de prata (Acticoat) um penso base de nanocristais de prata solveis que libertam de forma sustentada ies de prata no leito da ferida, numa concentrao de 70 100 ppm, muito acima das concentraes de 5 a 10 ppm, concentraes necessrias para eliminar a flora bacteriana. inactivado por aco do soro fisiolgico pelo que deve ser impregnado com gua estril antes da aplicao. Esta apresentao da prata tambm demonstrou ter propriedades antiinflamatrias (BRADBURY, et al, 2007). Poliuretano com silicone com prata e carvo (Mepilex Ag) um penso composto por uma camada de contacto em silicone mole, uma camada de espuma de poliuretano contendo sulfato de prata e carbono activado, e uma camada permevel ao vapor e impermevel gua. A camada de silicone no adere ao leito da ferida, mas forma micro pontos de contacto nos bordos da ferida, formando um selo, que por um lado minimiza a dor aquando da mudana de penso, e por outro inibe o movimento do exsudado do leito da ferida para a pele circundante, reduzindo o risco de macerao. Para alm de que o penso pode ser levantado, cortado e ajustado sem perder as suas capacidades de adeso. A camada contendo prata permite que na presena de exsudado sejam libertados ies de prata de forma sustentada que inactivam o crescimento antibacteriano, aco que inicia cerca de 30 minutos aps o contacto com a ferida at a um mximo de 7 dias. O componente de carbono activado permite ainda o controlo de odor (BARRET, 2009).

IODO

O iodo um elemento no metlico essencial na produo de hormonas tiroideias. Foi dos primeiros produtos a ser utilizado como anti-microbiano, mais especificamente como antissptico, sobre diversas formas, desde a soluo de Soluto de Lugol descoberta no sculo XIV, base de iodo, potssio e gua, at Iodopovidona, composto base de iodo muito utilizado na desinfeco pr cirrgica (SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011).
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O iodo na sua forma elementar est associado a efeitos secundrios indesejveis como dor, irritao e colorao da pele. No sentido de reduzir a sua toxicidade frequente a ligao do iodo elementar a outras molculas (molculas transportadoras), obtendo-se solues solveis e complexas, denominadas Iodosforos, que permitem uma libertao lenta e em baixas concentraes de iodo. Desde os anos 60 que a povidona uma das molculas transportadoras mais utilizadas. Os iodosforos esto disponveis sob diferentes formas tais como solues, pomadas, cremes, sprays e apsitos (SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011). Apesar da reduo dos efeitos indesejveis, persistem efeitos como a colorao da pele de castanho, inofensiva e reversvel, a sensao de ardor ou picada quando aplicado em feridas abertas em maiores concentraes; e as elevadas taxas de hipersensibilidade ao iodo, que vo de 0, 7 a 41 %, consoante os estudos realizados. Tambm apesar da sua libertao lenta, apresenta um tempo de durao relativamente curto evidenciado pela perda de colorao do material, o que exige mudanas de penso frequentes, de 1 a 3 vezes por semana (SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011). O modo de actuao do iodo no completamente conhecido, mas est relacionado com a facilidade deste elemento em penetrar a membrana celular dos microorganismos, atravs do bloqueio da passagem do hidrognio, desnaturao de enzimas e protenas, e da alterao da sua estrutura membranar, desta forma destruindo e suprimindo a formao do biofilme. O espectro de aco do iodo largo e como no tem afinidade para molculas especficas, a taxa de resistncia das bactrias sua aco muito baixa (SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011). No futuro prev-se a produo de composto base de iodo com propriedades desbridantes e de controlo da humidade, que aumentem a eficcia do iodo na promoo da cicatrizao (SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011). Destes apsitos so fornecidos pela Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica:

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Gaze impregnada iodoforos (Inadine) uma compressa no aderente impregnada com uma soluo que contm Iodopovidona a 10 %. Esta compressa proporciona um efeito antissptico de longa durao, que ajuda a controlar a infeco por organismos bacterianos, protozorios, fngicos e esporos, podendo ser utilizada em conjunto com antibioterapia sistmica. Est indicada para o tratamento de lceras e pode ser tambm empregue para a preveno da infeco em pequenas queimaduras e em pequenas leses traumticas por perda de pele. Na sua aplicao deve-se ter o cuidado de assegurar que a pele envolvente se encontra seca. Uma descolorao da compressa indica perda da eficcia antissptica, o que implica a mudana da mesma. Deve ser mudada at duas vezes por dia na fase inicial, em feridas muito infectadas ou que produzam grande quantidade de exsudado, podendo permanecer no leito de ferida at 1 semana. Estas compressas no devem ser aplicadas quando haja hipersensibilidade conhecida ao iodo, antes e aps a utilizao de iodo radioactivo, durante o tratamento de problemas renais, em mulheres grvidas e a amamentar e em recm-nascidos e bebs at aos seis meses de idade, uma vez que a iodopovidona pode ser absorvida atravs da pele sem leses. (BULA, 2001).

7.6.

Pensos no aderentes

As complicaes mais frequentemente associadas s mudanas de pensos so a dor aquando da remoo do penso, por traumatismo dos tecidos de epitelizao, e a macerao dos bordos da ferida. No primeiro caso, podemos considerar que existe aderncia do penso ao leito de ferida, geralmente provocada pela produo de exsudado que ao secar se transforma numa espcie de cola, enquanto no segundo caso, podemos considerar que existe adeso do penso aos bordos da ferida. Estas complicaes so no entanto, evitveis, e nesse sentido que so utilizados os chamados pensos no aderentes. Estes pensos foram pensados para apresentarem uma superfcie com vrios pontos de contacto que diminuem a aderncia do penso ao leito da ferida e/ ou para manterem uma camada de gel sobre a ferida impedindo que
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a ferida seque completamente. H ainda que considerar que muitas vezes este tipo de pensos exigem a presena de um penso secundrio, que dever ser pensado para aderir aos bordos da ferida sem provocar macerao ou traumatismo aquando da remoo (THOMAS, 2003). Destes apsitos so fornecidos pela Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica: Gaze impregnada com vaselina (Adaptic) um penso no aderente composto por uma rede de celulose em conjugao com um composto de silicone. A primeira concede ao penso a capacidade da no aderncia, facilitando a sua remoo, para alm de permitir a passagem do exsudado da ferida para um penso secundrio absorvente. A aderncia inicial ao leito de ferida no entanto assegurada o que facilita a aplicao do penso. O composto de silicone facilita a aplicao do penso, previne a aderncia ao penso secundrio e diminui o traumatismo da ferida e pele circundante, diminuindo por consequncia a dor e o stress no momento da mudana de penso. O tamanho dos poros deste penso permite ainda a visualizao do leito da ferida sem necessidade de remoo do mesmo (BIANCHI e GRAY, 2011; BIANCHI, et al 2011). Compressa impregnada neutra (Atraumann) um penso composto por uma teia de polister hidrfobo, impregnada com pomada neutra com base de triglicridos (gorduras neutras). A teia de polister permite um contacto com toda a superfcie da ferida, possibilitando a drenagem de exsudado. Para feridas muito exsudativas necessrio um penso secundrio. Os filamentos hidrfobos, a sua superfcie macia e a pomada gordurosa impedem a sua aderncia ferida. A pomada neutra favorece ainda a epitelizao e aconselhada a utentes com pele sensvel. A base do penso no contm parafina nem deixa resduos quando removida. O penso pode ser cortado ao tamanho da ferida se necessrio (BULA, 2011).

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Gaze parafinada (Jelonet) Consiste numa teia de algodo e viscose impregnada com parafina, a uma concentrao de cerca de 175 g por metro quadrado. Esta utilizada como penso primrio sendo que a sua aco vai no sentido de reduzir a aderncia ao leito da ferida. O seu uso est indicado no tratamento de queimaduras, lceras, enxertos de pele assim como numa grande variedade de outras leses. Deve ser evitado o seu uso em feridas muito exsudativas uma vez que, devido sua natureza semi-olusiva, impede a livre circulao de exsudado para longe da superfcie da ferida, o que pode causar macerao. Dependendo da natureza da ferida, o penso poder ter de ser trocado com frequncia uma vez as suas propriedades anti-aderentes vo diminuindo com o uso prolongado (BROTHERSON et al, 1993). Sobre justificao, esto tambm disponveis: Poliuretano com silicone (Mepilex) um penso de silicone mole, material que adere facilmente ao leito da ferida, sem no entanto aderir aos tecidos fragilizados. Este tipo de material descrito como micro-aderente, visto que que cria diversos pontos de contacto na superfcie da pele que oferecem um nvel seguro de aderncia que no aumenta com o tempo de contacto com a pele. Desta forma, este penso pode ser removido sem causar dano.

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7.7.

Terapia compressiva

A terapia compressiva utilizada no tratamento de lceras venosas desde h muito tempo, contudo o seu mecanismo de aco ainda no totalmente compreendido, pelo que recomendvel fazer, primariamente, uma pequena reviso sobre a fisiopatologia das lceras venosas dos membros inferiores. O sistema venoso dos membros inferiores composto por veias profundas e superficiais que estabelecem uma comunicao entre si atravs dos vasos perfurantes, pelas vlvulas unidireccionais, que impedem o retorno venoso e pelo msculo gemelar que actua como uma bomba facilitando o retorno venoso no sentido ceflico, contra a fora gravitacional. Durante o exerccio fsico o referido msculo contrai-se, criando uma diminuio da presso no sistema venoso (presso normal entre 80-100 mmHg). Contudo, em pessoas portadoras de doena venosa, esta contraco deixa de ser suficientemente eficaz, causando hipertenso venosa e consequentemente ulceraes venosas. (FURTADO, 2003) Outro dos motivos que pode aumentar a hipertenso venosa o facto das vlvulas presentes nos grandes vasos se tornarem incompetentes, promovendo uma oscilao do sangue entre as vlvulas funcionantes e as no funcionantes. Esta situao leva a que ocorra uma perda de fluidos para os tecidos, dando origem a um dos sinais e sintomas de insuficincia venosa, o edema. Uma adequada compresso sobre as veias com vlvulas incompetentes leva a um aumento do retorno venoso e uma diminuio do seu refluxo. (PARTSCH, 2003) Uma correcta aplicao da compresso ao nvel dos membros inferiores reduz o dimetro das veias e tambm o volume local de sangue, atravs da distribuio do mesmo para os diversos locais do corpo. Assim sendo Terapia Compressiva (TC) consiste na aplicao de um sistema compressivo prprio no membro inferior, atravs de ligaduras especficas, meias de compresso ou equipamento de compresso pneumtica intermitente. (MARTINHO e GASPAR, 2012)

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Os efeitos clnicos desta prtica so significativos e demonstrados atravs de diversos estudos, contudo o xito da terapia compressiva depende da relao entre a presso venosa e a presso exercida pela compresso externa. Por exemplo, se o indivduo se encontrar na posio dorsal, uma presso de 10 mmHg ser suficiente para reduzir a estase venosa, no entanto aquando da realizao de exerccio fsico (marcha), a presso venosa altera-se, pelo que so necessrios nveis de compresso mais elevados para que se exera algum efeito sobre o fluxo sanguneo (40-50 mmHg) (PARTSCH, 2003). A terapia compressiva assenta em princpios baseados na Lei de Laplace, segundo a qual, para a mesma tenso na aplicao da ligadura, a presso ser tanto maior quanto maior a sobreposio das vrias camadas e menor o dimetro da perna. Assim, numa perna morfologicamente normal, ao aplicar uma ligadura sempre com a mesma tenso e com a mesma sobreposio de camadas, a presso mxima nos malolos (menor dimetro) e vai gradualmente diminuindo ao longo da perna, uma vez que vai aumentando o dimetro da perna. Deste modo, criado um gradiente de presso que facilita o retorno venoso (CLARK, 2003 citado por MARTINHO e GASPAR, 2012). A reviso sistemtica de OMeara, Cullum e Nelson (2009) indicou que a terapia compressiva possui maiores taxas de cicatrizao quando comparada com a nocompresso (a taxa pode duplicar ou triplicar (PEREIRA e GASPAR, 2012) e que a compresso elevada mais efectiva que a compresso reduzida. Relativamente ao grau de compresso efectuado pelas ligaduras, este depende de diversos factores: a estrutura fsica e as propriedades elsticas da ligadura, o tamanho e a forma do local sobre o qual se aplica a ligadura, a capacidade e tcnica de quem aplica a ligadura e da actividade fsica realizada pelo utente. As ligaduras utilizadas na terapia compressiva podem ser constitudas por diversos materiais elsticos, no elsticos ou ambos. Uma ligadura mais rgida pode ser obtida atravs da utilizao de materiais no elsticos ou de vrias camadas de materiais elsticos. A vantagem deste sistema, que pode atingir picos de presso entre 60-80 mmHg, a sua capacidade de manter a rigidez e de resistir s alteraes geomtricas dos msculos aquando do exerccio. Os picos de presso que resultam
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deste tipo de compresso tm uma actuao semelhante s vlvulas dos grandes vasos, reduzindo o refluxo e a hipertenso venosa. No que concerne s ligaduras elsticas, devido sua capacidade de esticarem e regressarem ao tamanho quase original, bem como de abrigarem as alteraes nos movimentos e nos membros, permitem manter uma compresso at data limite de uma semana. Apesar de existir uma pequena diminuio da presso quando o utente est em repouso, ou seja quando existe um relaxamento muscular, contra-indicado a utilizao exclusiva de ligaduras elsticas para terapia compressiva devido ao risco de danos causados pela elevada presso. (WUWHS, 2008) Direccionando para as ligaduras de material no elstico, como a bota de Unna e as ligaduras impregnadas em zinco, estas so compostas por materiais de elasticidade limitada e com uma extenso mnima, conseguindo atingir, em repouso, presses de 30-60 mmHg. No que refere, especificamente, s ligaduras de zinco, estas podem ser aplicadas em 2 camadas, fornecendo uma compresso real que exerce uma presso de 18-25 mmHg ou podem ser aplicadas em 3 e 4 camadas, fazendo uma compresso gradual, com 30-40 mmHg. Porm, esta presso tem tendncia a diminuir no decorrer das primeiras 24 horas devido ao movimento ou ao edema. Devido perda de presso pode ser necessrio refazer o penso mais vezes, especialmente no incio do tratamento. De modo a proteger e a manter as ligaduras no lugar, poder-se- colocar uma outra ligadura mais coesa, na parte exterior do membro. (WUWHS, 2008) A aplicao das ligaduras de compresso deve ser feita aps o tratamento lcera e deve ser feita do seguinte modo: 1. Lavar e secar bem o membro em que se aplica a ligadura; 2. Manter o p num angulo de 90 em relao perna (que deve estar elevada); 3. Comear a aplicar a ligadura desde a regio metatrsica at regio do joelho (2/3 dedos abaixo), em espiral ou em oito, com uma sobreposio de 50 a 75%. desejvel que no se deixem rugas aquando da aplicao das ligaduras. Caso sobre ligadura aps chegar regio do joelho, pode-se continuar com a aplicao no sentido descendente; 4. Colocar uma ligadura/compressa de modo a absorver o exsudado de zinco e uma ligadura elstica;
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5. As ligaduras devem ser trocadas semanalmente ou em caso de exsudado abundante, que retira compresso ligadura. Nota: No caso das ligaduras de Zinco, no se deve exercer presso durante a sua aplicao, deve-se apenas deixar correr a ligadura. (BULA Unna-Flex, 2012)
Table 1 | British bandage pressures

Group RAL-GZ
1 2 3 4

Type BS 7505
3A 3B 3C 3D

Level of compression
Light Light Moderate High

Pressure British standard (mmHg)


Up to 20 21-30 31-40 41-60

Tabela 1: adaptada de EWMA Understanding compression therapy

Apesar dos sistemas de compresso serem mais dispendiosos que o tratamento sem compresso, o custo total do tratamento da lcera com terapia compressiva torna-se muito menor, uma vez que apresenta taxas de cicatrizao elevadas e que a mudana de penso semanal na maioria das terapias. (FRANKS e POSNETT, 2003 citados por GASPAR e MARTINHO, 2012). O tratamento com terapia compressiva deveras importante e com resultados muito positivos, no entanto tambm possui algumas contra-indicaes como a doena arterial (excepto com prescrio e superviso da cirurgia vascular; para um IPTB inferior a 0,8 no se deve aplicar terapia compressiva devido ao risco de isquemia), a insuficincia cardaca no compensada (devido ao aumento do preload cardaco h o risco de sobrecarga cardaca), doena dos pequenos vasos ou vasculite, dermatite em fase aguda e pele frivel ou delicada (pelo risco de lceras de presso, sobretudo nas proeminncias sseas e em locais onde o dimetro da perna inferior) (GASPAR e MARTINHO, 2012)

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ndice de Presso Tornozelo-Brao (IPTB) O IPTB um teste vascular no invasivo que reflecte o grau de perda de perfuso na extremidade inferior. Este teste permite saber qual o grau de compresso mais adequado para aquele utente, ou at mesmo se se pode realizar terapia compressiva. Entende-se que um utente tem capacidade para realizar o tratamento atravs da compresso se o valor do IPTB estiver entre 0,8 e 1,2. De acordo com Hopkins e Worboys (2006) o uso exclusivo deste mtodo para determinar a possibilidade de realizar TC pode ser limitador do tratamento e consequentemente prejudicial para o utente. O IPTB no um fenmeno fixo, estando sujeito a um certo nmero de variveis susceptveis de afectar os resultados e a interpretao dos mesmos. O facto de a mnima alterao dos valores poder alterar o resultado do teste, leva a uma responsabilidade acrescida sobre os profissionais de sade, levantando a questo da formao dos profissionais nesta rea (HOPKINS e WORBOYS, 2006) Como calculado o IPTB? Primariamente necessrio um esfigmomanmetro e um Doppler. Com o utente em posio de semi-foller, avalia-se a presso sangunea braquial bilateralmente, sendo que a maior de ambas as presses ser utilizada na frmula. Seguidamente avaliada a presso nos membros inferiores (colocando-se a manga na regio supra-malelular) ao nvel tibial e pedioso, sendo que se utiliza na frmula a presso de maior valor de cada membro, obtendo-se assim o IPTB direita e esquerda. Exemplo da formula:

IPTB dt =

maior presso do membro inferior dt

maior presso do membro superior

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7.8.

Adjuvantes da cicatrizao

Como o nome o indica estes so outros tipos de materiais pensados para promover a cicatrizao, utilizados geralmente em feridas de difcil cicatrizao. Por razes de gesto, os mesmos s so possveis de obter por justificao. So eles: Colagnio (Promogran Plus) uma matriz composta por colagnio, celulose regenerada oxidada (CRO) e prata numa concentrao de 1%. Ao entrar em contacto com o exsudado da ferida, a matriz absorve o lquido, formando um gel suave. Isto permite ao penso adaptar-se ao formato da ferida e entrar em contacto com todas as reas da mesma. O gel liga-se fisicamente s proteases nocivas que se encontram dentro da ferida (geralmente presentes nas feridas crnicas) e torna-as inactivas. Alm disso, tem a capacidade de se associar a factores de crescimento, impedindo que estes sejam anulados por proteases nocivas. medida que a matriz se decompe lentamente, os factores de crescimento so libertados e devolvidos ferida de forma activa, enquanto que as proteases nocivas se mantm inactivas. Durante o processo de decomposio ainda libertado cido glucornico que tem como efeito a diminuio do pH o que, em conjunto com a prata inibe o crescimento bacteriano, promovendo a cicatrizao. Este tipo de material poder ser considerado para utilizao em feridas crnicas de difcil cicatrizao, em feridas que revelem sinais de infeco local ou em feridas com historial recorrente de infeco local, podendo o penso ser usado profilaticamente como medida de preveno. Este produto est contra-indicado em pacientes com queimadura graves, vasculite activa ou hipersensibilidade aos seus componentes (CULLEN e IVINS, 2010). Gel hmido sulcralfato (Skincol) composto por um complexo de sulfato de alumnio e sacarose em forma de gel. Ao contactar com o epitlio danificado o gel forma uma barreira protectora que cobre a ferida mantendo o ambiente hmido necessrio cicatrizao. Para alm disso, estimula o factor de crescimento epitelial (FCE), activa os miofibroblastos e os factores vasculares e protege os factores de crescimento dos fibroblastos. Como
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resultado destes acontecimentos, o processo de cicatrizao acelerado. Este composto no metabolizado pelo organismo e est indicado como adjuvante no tratamento de leses no infectadas de ndole diversa, como feridas, queimaduras lceras de presso, lceras vasculares e lceras diabticas como estimulante da cicatrizao. O sucralfato tem indicao para ser aplicado diariamente. Quando as quantidades de produto a utilizar so reduzidas e de forma a no existir desperdcio pode passar-se para uma seringa a quantidade de gel de sucralfato que se pensa utilizar. A aplicao na ferida ser efectuada atravs da seringa com a ajuda do seu mbolo, tendo em ateno que a camada de gel deve cobrir toda a ferida sendo necessria a aplicao de um penso secundrio (GAIF, 2009).

Protocolo: quadro consulta rpida


O seguinte quadro visa resumir a informao desenvolvida ao longo deste protocolo e pretende-se que seja de fcil consulta para serutilizada pelos enfermeiros da Sala de Tratamentos durante a sua prestao de cuidados.

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Tipo de tecido/ ferida

Objectivo do tratamento

Produtos de tratamento de feridas - Hidrogel - At 3 dias

Frequncia/ Observaes

seca

- Gesto do tecido no vivel: desbridamento - Hidratao

- Desbridamento com bisturi + Hidrogel + Colagenase pomada - Poliuretano pelicula transparente adesiva

- De 3 em 3 dias - Desbridamento de acordo com a necessidade - At 3 dias - Aplicar protector cutneo * - Dirio/ dias alternados - Contra-indicada no tratamento conjunto com apsitos com prata - Aplicar protector cutneo * - At 7 dias - Aplicar protector cutneo * - At 7 dias - Aplicar com penso secundrio - At 7 dias - Aplicar protector cutneo * - At 7 dias - At 7 dias - No exceder os bordos da ferida - At 7 dias

Necrose

hmida/ tecido desvitalizado

- Gesto do tecido no vivel: desbridamento enzimtico

- Colagenase pomada - Poliuretano pelicula de acrlico absorvente - Espumas de poliuretano/polmero

com exsudado ligeiro Tecido granulao com exsudado moderado a elevado

- Controlo exsudado: manuteno meio hmido

- Compressa impregnada neutra - Poliuretano pelicula de acrlico absorvente - Carboximetilcelulose

- Controlo de exsudado

- Alginato de clcio - Espumas de poliuretano/ polmero no adesivas

*NOTA: Protectores cutneos a utilizar: Vitamina A, Soluo polimrica extracto crneo (spray) e xido de zinco

V.s.f.f

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Tipo de tecido/ ferida

Objectivo do tratamento

Produtos de tratamento de feridas - Gaze impregnada iodoforos

Frequncia/ Observaes - Realizar penso dirio - At 7 dias - No compatvel com produtos base de leos, como a vaselina - Impregnar com SF antes da aplicao - No cortar - At 7 dias - No compatvel com produtos base de leos, como a vaselina - At 7 dias - No compatvel com produtos base de leos, como a vaselina - No exceder os bordos da ferida - Aplicar como penso secundrio (ultima camada do penso) - No cortar - Aplicar com face negra voltada para o exterior - 1 a 2 vezes por semana - 1 a 2 vezes por semana - 1 a 2 vezes por semana - Aplicar protector cutneo * - At 7 dias - No exceder os bordos da ferida - Se 0,8 <IPTB <1,2 - Produto adequado s caractersticas da ferida

com exsudado ligeiro

- Controlo da infeco e inflamao - Carvo activado com prata

- Carboximetilcelulose com prata Ferida infectada com exsudado moderado a elevado - Controlo da infeco e inflamao - Controlo de exsudado - Alginato de clcio com prata

com odor

- Controlo odor

- Carvo activado - Gaze impregnada com vaselina

Tecido epitelizao

- Estimulao do epitlio

- Compressa impregnada neutra - Gaze parafinada

Ferida hemorrgica lceras venosas

- Promoo da Hemostase - Promoo do retorno venoso

- Alginato de clcio - Terapia compressiva (1 linha) - Tratamento das leses

*NOTA: Protectores cutneos a utilizar: Vitamina A, Soluo polimrica extracto crneo (spray) e xido de zinco

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Referncias bibliogrficas
(WUWHS), W. U. (2008). Principles of best practice: Compression in venous leg ulcers . A consensus document AYELLO, Elizabeth A. et al (2012) - Appropriate use of silver dressings in wounds. An expert working group consensus. Wounds International. Londres BARANOSCKY, Sharon; AYELLO, Elisabeth (2004) O essencial sobre o tratamento de feridas. Princpios prticos. Lisboa. Lusocincia. ISBN: 972-8930-03-8; BARRET, Simon (2009) Mepilex Ag: an antimicrobial, absorbent foam dressing with Safetac technology. British Journal of Nursing. Vol 18, N 20. pg. S28 S36 BIANCHI, Janice ; GRAY, David (2001) - Adaptic Touch non-adherent dressing. Wounds Uk. Vol 7, N1. pg. 120 - 123 BIANCHI, Janice et al (2011) - Consensus guidance for the use of Adaptic Touch nonadherent dressing. Wounds Uk. Vol 7, N3. pg. 56 59 BLANES, Leila (2004) Tratamento de feridas. Cirurgia vascular: guia lustrado. So Paulo: 2004. Acedido a 15/1/2013. Disponvel em: URL: http://www.bapbaptista.com; BLANK, Mara (2008)- Fisiopatologia das Feridas. Artigo cientifico. Rio de Janeiro. Acedido a 20/1/2013. Disponvel em: ice-mac.org/pdf/colectanea/14.pdf; BRADBURY, Sarah et al (2007) - Managing chronic wounds with Acticoat Moisture Control. Wounds Uk. Vol. 3. N2. pg. 104 110 BROTHERSTON et al (1993) - Dressings for donor sites; a comparison of a hydrocolloid dressing and non-medicated tulle gras in the treatment of split-thickness skin graft donor sites. J. Wound Care. Vol, 2, N 2. pg. 84-88. Disponvel em: http://www.dressings.org/Dressings/jelonet.html (Acedido a 09/ 01/ 2013) CASEY, Georgina (2011) - Wound healing repair at the expense of function. Kai Tiaki Nursing New Zealand. Vol. 17, N 2. pg. 22 27

43

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

COSTA, Ana et al (2005) Corticides tpicos. Consideraes sobre a sua aplicao na patologia Cutnea. In: revista Portuguesa de Clinica Geral. N 21. Acedido a : 17/1/2013. Disponvel em: http://old.apmgf.pt/PageGen.aspx?WMCM_PaginaId=33568&artId=354 CULLEN, B; IVINS, N. (2010) Promogrant M & Promogran Prismat M Made Easy. Wounds International. Vol 1, N 3. pg. 1 - 7 ELIAS,Cludia et al (2010) - Material de Penso com Aco Teraputica. Penso - acto de pensar uma ferida.. Pampilhosa da Serra. Editora Gaif. 3 edio European Wound Management Association (EWMA) (2003). Understanding

compression therapy. Position document EUROPEAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION (EWMA) (2004) Wound bed preparation in practice. Position Document. Londres. Traduo para lngua portuguesa de Ana Lusa Pedro EUROPEAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION (EWMA) (2005) - Identifying criteria for wound infection. Position Document. Londres EUROPEAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION (EWMA) (2006) - Management of wound infection. Position Document. Londres. FERNANDEZ, R; GRIFFTHS, R; USSIA, C (2010) Water for wound cleasing. The Cochrane Library. JohnWiley & Sons. N 2. pg. 1 - 29 FURTADO, K. (2003). lceras de Perna Tratamento baseado na evidncia. Revista Nursing Portuguesa. (Julho de 2003) GRUPO ASSOCIATIVISMO DE INVESTIGAO EM FERIDAS (GAIF) (2009). Material De Penso Com Aco Teraputica. HOPKINS, A.; WORBOYS, F. (2006). Understanding compression therapy to achieve tolerance. Clinical Practise Development INFARMED (2004) cido Fsidico. Formulrio teraputico. Acedido a 22/12/2012. Disponvel em:
44

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=36522&tipo_doc=f i INFARMED (2006) Iodopovidona soluo cutnea. Formulrio Teraputico. Acedido a 17/12/2012. Disponvel em:

http://www.betadine.pt/fileadmin/uploads/Betadine_Portugal/pdf/Folheto_Dermica. pdf INFARMED (2010) Formulrio teraputico. Acedido a 22/12/2012. Disponvel em http://www.infarmed.pt/formulario/navegacao.php?paiid=236; INFARMED (2011) Vitamina A. Formulrio Teraputico. Acedido a 17/12/2012. Disponvel em:

http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=29117&tipo_doc=f i INFARMED (2012) Betametasona. Formulrio teraputico. Acedido a 29/12/2012. Disponvel em:

http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=40650&tipo_doc=f i INFARMED, (2012) Formulrio teraputico . Acedido a 17/1/2013. Disponvel em: http://www.infarmed.pt/prontuario/navegavalores.php?id=283 JOANNA BRIGGS INSTITUTE (JBI) (2006) - Solutions, techniques and pressure in wound cleansing. Best Practice. Vol. 10, N 2. pg. 1 4 LOURO, Marisol (2009) Alginato de Clcio Ficha tcnica. In: Revista Percursos. Setbal 13 edio. ISSN: 1646-5067; MARTINHO, P.; GASPAR, P. (Maro de 2012). Conhecimentos e prticas de Terapia Compressiva de enfermeiros de cuidados de sade primrios. Revista de Enfermagem Referncia, Vol. 3, N6 MORAIS, Alda (2005) Caracterizao e tipo de feridas. In: Revista Nursing, n 200 (Junho 2005).

45

Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

PEREIRA, A. ; GASPAR, P. (2012). Barreiras implementao da Terapia Compressiva. Revista de Enfermagem Referncia, Vol. 3 (Maro de 2012) RAJSEKHAR, Saha (2011) Unseen aspects of wound healing: an overview. International Journal of Pharma and Bio Sciences. Vol. 2, N 4. Outubro Dezembro. pg.278 - 287 ROCHA, Ana (2009) Colagenase. In: Revista Percursos. Setbal 13 edio. ISSN: 1646-5067; RODRUGUES, Catarina; SILVA, Dbora (2012) Limpeza de feridas: tcnicas e solues. Journal of Tissue Regeneration & Healing . Revista da Associao Portuguesa de Tratamento de Feridas. Edio n 1. Outubro a Maro. pg. 25 - 31 S, Cristiana (2009) Carvo Activado Ficha Tcnica. In: Revista Percursos. Setbal 13 edio. ISSN: 1646-5067; SEELEY, R.; STEPHENS, T.; TATE, P. (2008). Anatomia e Fisiologia (6 ed.). Lisboa: Lusocincia SIBBALD; LEANOER; QUEEN (2011). Iodine Made Easy. Wounds International. Vol 2, N 2. pg. S1 S6 SILVA, Patrcia (2009) Protectores Cutneos no irritante (spray). Creme de Barreira Hidratante. In: Revista Percursos. Setbal. 13 edio. ISSN 1646-5067 TEOT, Luc; MAGGIO, Giulio; BARRET, Simon (2005) - The management of wounds using Silvercel hydroalginate. Wounds UK. Vol. 1, N 2. pg. 70 77 THOMAS, Steve (2003) Atraumatic dressings. Disponvel em:

www.worldwidewounds.com/2003/january (Acedido a 12/ 01/ 2013)

/Thomas/Atraumatic-Dressings.html

WHITE, Richard J; COOPER, Rose (2005) - Silver sulphadiazine: A review of the evidence. Wounds UK. Vol. 1, N 2. pg 51 6

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Anexo