ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CAD POST OPERASI CABG DEFENISI CAD adalah penyakit pada arteri koroner

dimana terjadi penyempitan atau sumbatan pada liang arteri koroner oleh karena proses atherosklerosis. Pada proses artherosklerosis terjadi perlemakan pada dinding arteri koroner yang sudah terjadi sejak usia muda sampai usia lanjut. Proses ini umumnya normal pada setiap orang. Terjadinya infark dapat disebabkan beberapa faktor resiko, hal ini tergantung dari individu. SIRKULASI KORONARIA Dua arteri koronaria yang melayani miocardium muncul dari sinus katup aorta pada pangkal aorta. Sirkulasi koroner ini terdiri dari arteri koronaria kanan dan arteri koronaria kiri. Arteri koronaria kiri mempunyai dua cabang besar, arteria desendens anterior kiri dan arteria sirkumfleksa kiri. Arteria-arteria ini berjalan melingkari jantung dalam dua celah anatomi eksterna : suklus atrioventrikularis, yang melingkari jantung di antara atrium dan ventrikel, dan suklus interventrikularis yang memisahkan kedua ventrikel. Efisiensi jantung sebagai pompa tergantung dari nutrisi dan oksigenasi otot jantung. Sirkulasi koroner meliput seluruh permukaan jantung, membawa oksigen dan nutrisi ke miokardium melalui cabang-cabang intramiokardial yang kecil-kecil. Untuk dapat mengetahui akibat-akibat dari penyakit jantung koroner, maka kita harus mengenal terlebih dahulu distribusi arteria koronaria ke otot jantung dan sistem penghantar. Morbiditas dan dan mortalitas pada infark miokardia tergantung pada derajat gangguan fungsi yang ditimbulkannya, baik mekanis maupun elektris. PATHOGENESIS Pada keadaan normal terdapat keseimbangan antara aliran darah arteri koronaria dengan kebutuhan miokard. Pada CAD menunjukkan ketidakseimbangan antar aliran darah arterial dan kebutuhan miokardium. Keseimbangan ini dipengaruhi oleh : 1. Aliran darah koroner 2. Kepekaan miokardium terhadap iskhemik 3. Kadar oksigen dalam darah Aliran darah arterial yang berkurang hampir selalu disebabkan oleh arteriosklerosis. Arteriosklerosis menyebabkan penimbunan lipid dan jaringan fibrosa dalam arteria koronaria sehingga secara progresif mempersempit lumen pembuluh darah. Bila lumen

menyempit maka resistensi terhadap aliran darah akan meningkat dan membahayakan aliran darah mokardium. Bila penyakit ini semakin lanjut, maka penyempitan lumen akan diikuti perubahaan vaskuler yang mengurangi kemampuan pembuluh untuk melebar.Dengan demikian keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen genting, mem bahayakan myokardium distal dan daerah lesi. Lesi yang bermakna secara klinis, yang dapat menyebabkan iskemi dandisfungsi miokardium biasanya menyumbat lebih dari 75 % lumen pembuluh darah. Langkah akhir prose patologis yang menimbulkan gangguan klinis dapat terjadi dengan cara berikut : 4. Penyempitan lumen progresif akibat pembesaran plak. 5. Perdarahan pada plak ateroma 6. Pembentukan trombus yang diawali agregrasi trombosit 7. Embolisasi trombus / fragmen plak 8. Spsme arteria koronaria Lesi-lesi arteroskleosis biasanya berkembang pada segmen epikardial proksimal dari arteria koronaria yaitu pada temapat lengkungan yang tajam, percabangan atau perlekatan. Pada tahap lebih lanjut lesi-lesi yang tersebar difus menjadi menonjol. FAKTOR-FAKTOR RESIKO Yang dapat dirubah: Mayor: Peningkatan lipid serum Hipertensi Merokok Gangguan toleransi glukosa Diet tinggi lemak jenuh, kelesterol dan kalori Minor: Gaya hidup yang kurang bergerak Stress psikologik Type kepribadian GEJALA-GEJALA 9. Asimtomatik (tanpa gejala-gejala): 10. Simtomatik (dengan gejala-gejala) : 11. Sakit dada, bedebar-debar, sesak napas, pingsan. Yang tidak dapat dirubah: Usia Jenis kelamin Riwayat keluarga Ras

12. Sakit dada 13. Angina pektoris (seperti rasa tertekan, berat, diremas, disertai cemas, keringat dingin, sesak napas) 14. Angina pektoris stabil (sakit dada sesudah melakukan kegiatan) 15. Angina Varian ( terjadi spontan umumnya sewaktu istirahat atau pada waktu aktifitas ringan. Biasanya terjadi akibat spasme pembuluh arteri koroner). 16. Angina Prisemental (sama dengan angina Varian) 17. Infark miokard ( nyeri yang hebat, seperti rasa tertekan, berat, diremas, disertai cemas, keringat dingin, sesak napas, mual, muntah) PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 0* Hb / Ht 1* Hitung trombosit, masa perdarahan, masa pembekuan 2* Elektrolit 3* Analisa Gas Darah (ABGS) : Identifikasi status oksigen, efektifitas fungsi pernapasan, keseimbangan asam-basa 4* Pulse olimetri 5* BUN / Kreatinin 6* Glukosa 7* Amilase 8* Enzym 9* Chest X Ray 10* Elektrokardiografi (EKG) 11*Angiografi PENGOBATAN Pencegahan Primer Tindakan pengobatan yang paling penting pada arterosklerosis koroner adalah pencegahan primer itu sendiri. Pencegahan dilakukan karena : 18. Penyakit ini secra klinis baru terlihat nyata setelah ada suatu masa laten yang lama dengan perkembangan penyakit yang tidak bergejala pada awal masa dewasa. Lesi yang dianggap sebagai prekursor penyakit arterosklerosis ditemukan pada dinding arteri koroner pada anak-anak dan dewasa muda. 19. Tidak ada terapi kuratif untuk penyakit arterosklerosis koroner. Begitu penyakit ini diketahui secara klinis, maka terapi hanya pal;iatif untuk mengurangi akibat dan konsekuensi klinis untuk memperlambat perkembangan.

20. Konsekuensi penyakit arterosklerosis koroner, dapat sangat berbahaya. Infark miokard dapat terjadi tanpa atau dengan sedikit peringatan lebih dahulu, insiden kematian mendadak terjadi sangat tinggi, lebih dari separuh kemtian yang berkaitan dengan infark miokard terjadi pada jam-jam pertama infark, sebelum pasien dirawat di rumah sakit. Arteosklerosis koroner merupakan salah satu penyebab utama kematian di Amerika serikat. Menurut American Heart Association, sekitar 524.000 kematian disebabkan karena infarka miokard pada tahun 1986. Pengobatan Tujuan pengobatan iskemia miokardium adalah memperbaiki ketidakseimbangan antara kebutuhan miokardium akan oksigen dan suplai oksigen. 21. Pengurangan kebutuhan oksigen a. Pengurangan kerja jantung secara farmakologik: 22. Nitrogliserin 23. Pengahambat beta adrenergik 24. Digitalis 25. Diuretika 26. Vasodilator 27. Sedativa 28. Antagonis kalsium b. Pengurangan kerja jantung secara fisik : 29. Tirah baring 30. Lingkungan yang tenang 31. Peningkatan suplai oksigen: 32. Nitrogliserin 33. Pemberian oksigen 34. Vasopresor 35. Antiaritmia 36. Antikoagulasiadan agenfibrinotik 37. Antagonis kalsium Revascularisasi koroner Aliran darah ke miokardium setelah suatu lesi arterosklerotis pada arteri koroner dapat diperbaiki dengan operasi untuk mengalihkan aliran dan bagian yang tersumbat dengan

suatu cangkok pintas, atau dengan meningkatkan aliran di dalam pembuluh yang sakit melalui pemisahan mekanik serta kompresi atau pemakaian obat yang dapat melisiskan lesi. Revascularisasi bedah (cangkok pintas = CABG) Pembuluh standar yang dipakai dalam melakukan CABG adalah vena savena magna tungkai dan arteria mamae interna kiri dari rongga dada. Pada pencangkokan pintas dengan vena savena magna, satu ujung dari vena ini disambung ke aporta asendens dan ujung lain ditempelkan pada bagian pembuluh darah sebelah distal dari sumbatan. Saluran baru ini dibuat untuk menghindari pembuluh darah yang mengalami penyempitan, sehingga darah dapat dialirkan ke miokardium yang bersangkutan. PENGKAJIAN Aktifitas Dilaporkan : 38. Kelemahan umum 39. Tidak mampu melakukan aktifitas hidup Ditandai dengan: 40. Tekanan darah berkisar antara 124/91 mmhg- 137/97 mmhg 41. Denyut nadi berkisar antara 100 - 112 x/menit 42. Pernapasan sekitar 16-20 x/menit 43. Terjadi perubahan sesuai dengan aktifitasnya dan rasa nyeri yang timbul sekalisekali waktu batuk. Sirkulasi Dilaporkan : 44. Riwayat adanya Infark Miokard Akut, tiga atau lebih penyakit arteri koronaria, kelainan katub jantung, hipertensi Ditandai dengan : 45. Tekanan darah yang tidak stabil, irama jantung teratur 46. Disritmia / perubahan EKG 47. Bunyi jantung abnormal : S3 / S4 murmur 48. Sianosis pada membran mukosa/kulit 49. Dingin dan kulit lembab 50. Edema / JVD 51. Penurunan denyut nadi perifer

52. Perubahan status mental Status Ego Dilaporkan : 53. Merasa tak berdaya / pasrah 54. Marah / ketakutan 55. Ketakuatan akan kematian, menjalami operasi, dan komplikasi yang timbul 56. Takut akan perubahan gaya hidup atau fungsi peran Ditadai dengan : 57. Kelemahan yang sangat 58. Imsomania 59. Ketegangan 60. Menghindari kontak mata 61. Menangis 62. Perubahan tekanan darah dan pola napas Makan/minum Dilaporkan : 63. Perubahan berat badan 64. Hilangnya nafsu makan 65. Nyeri abdomen, nausea/muntah 66. Perubahan frekwensi miksi/meningkat Ditandai dengan : 67. Menurunnya BB 68. Kulit kering, turgor kulit menurun 69. Hipotensi postural 70. Bising usus menurun 71. Edem (umum, lokal) Sensoris Dilaporkan : 72. Sering pusing 73. Vertigo Ditandai dengan : 74. Perubahan orientasi atau kadang berbicara tidak relefan 75. Mudah marah, tersinggung, apatis.

Nyeri / kenyamanan Dilaporkan : 76. Nyeri dada/ angina 77. Nyeri post operasi 78. Ketidaknyamanan karena adanya luka oprasi Ditandai dengan : 79. Post operatif 80. Wajah tapak kesakitan 81. Perilakau tidak tenang 82. Membatasi gerakan 83. Gelisah 84. Kelemahan 85. Perubahan tekanan darah, nadi, dan pernapasan Pernapasan Dilaporkan : 86. Napas cepat dan pendek 87. Post operatif 88. Ketidakmampuan untuk batuk dan napas dalam Ditandai dengan : 89. Post operatif 90. Penurunan pengembangan rongga dada 91. Sesak napas (normal karena torakotomi) 92. Tanpa suara napas (atelektasis) 93. Kecemasan 94. Perubahan pada ABGs / pulse axymetri Rasa Aman Dilaporkan : 95. Periode infeksi perbaikan katub 96. Ditandai dengan : 97. Post operati : peradarahan dari daerah dada atau berasal dari insisi daerah donor. Penyuluhan Dilaporkan : 98. Faktor resiko seperti diabetes militus, penyakit jantung, hipertensi, stroke 99. Penggunaan obat-obat kardivaskuler ya ng bervariasi

100.

Memperbaiki kegagalan/kekurangan

DIAGNOSA KEPERAWATAN 101. Resiko tinggi penurunan kardiak output : 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. Penurunan kontraktilitas miokardium sekunder akibat pembedahan dinding Penurunan preload (hipovolemia) Penurunan dalan konduksi elektrikal (dysritmia) sternotomi (insisi mediastinum ) dan atau insisi pada daerah donor. Miokardial iskemia (MI akut angina) Trauma saraf pada intraoperatif kecemasan, gelisahm, mudah tersinggung Gangguanprilaku Peningkatan denyut nadi Faktor resiko : ventrikel, MI, respon pengobatan.

Gangguan rasa nyaman: nyeri (akut) sehubungan dengan

odvl0pnrnotpnf3Peradangan pada jaringa atau edem

Perubahan peran sehubungan dengan :

Krisis situasi / proses penyembuhan Ketidakpastian akan masa depan Ditandai dengan : 113. 114. 115. 116. Kemunduran/perubahan kemampuan fisik untuk mengembalikan peran Perubahan peran yang sesuai / biasanya atau tanggung jawab Perubahan dalam diri / persepsi lain terhadap perannya

Resiko tinggi tidak efektifnya jalan napas sehubungan dengan 117. 118. 119. Ventilasi yang tidak adekuat (nyeri/kelemahan otot) Penurunan kapasitas pengangkutan oksigen (kehilangan darah) Penurunan pengembangan paru (Atelektasis / pnemotorak / hematotorak).

120.

Aktual kerusakan/integritas kulit sehubungan dengan insisi pembedahan dan lokasi

jahitan luka. Ditandai dengan : Luka / koyaknya permukaan kulit 121. Kurang pengetahuan tentang keadaan dan pemeliharaan post operasi sehubungan

dengan kurang terbuka, mis interprestasi informasi, kurang daya ingat. Ditandai dengan 122. 123. 124. 125. Bertanya / meminta informasi Mengungkapkan tentang masalahnya Adanya kesalahpaham persepsi Tidak adekuat mengikuti instruksi

DAFTAR PUSTAKA : 126. 127. 128. 129. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi Kedua, Balai Penerbit FKUI, Donna D, Marilyn. V, Medical Sugical Nursing, WB Sounders, Philadelpia 1991. Marylin Doenges, Nursing Care Plans,F.A Davis Company, Philadelpia, 1984 Sylvia Anderson Price, Ph D. R.N. dan L.Mc.Carty Wilson, Ph D. R.N, Jakarta, 1987.

Pathofisiologi proses-proses penyakit, edisi I, Buku ke empat.