Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 25/02/2011.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cua

CL NICAS CLNICAS DICAS MDICAS DE NORTEAMRICA NORTEAM RICA

Med Clin N Am 92 (2008) 491509

Abordaje inicial de la hemorragia digestiva n inicial alta aguda: desde la evaluacio hasta la endoscopia digestiva
Mitchell S. Cappell, MD, PhDa,, David Friedel, MDb
a

Division of Gastroenterology, Department of Medicine, William Beaumont Hospital, Mob 233, 3601 West Thirteen Mile Road, Royal Oak, Mi 48073, USA b Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Winthrop Medical Center, 222 Station Plaza North, Suite 428, Mineola, Ny 11501, USA

La hemorragia digestiva alta (HDA) es una enfermedad frecuente y poten s de 300.000 ingresos hospitalarios y aproxicialmente mortal responsable de ma o en Estados Unidos [1]. El tratamiento y la madamente 30.000 muertes al an n de la HDA cuestan muchos miles de millones de do lares cada an o [2]. prevencio tica una evaluacio n exacta del paciente y un tratamiento temprano adecuado Es cr antes de la esofagogastroduodenoscopia (EGD) para reducir la morbilidad y la n con mortalidad. El tratamiento temprano se centra en medidas de reanimacio n de l quidos o transfusio n sangu nea para revertir las consecuencias directas infusio n de la lesio n orga nica inducida por la hemorragia, de la hemorragia; prevencio como hipoxia y uremia perenal, y medidas generales para favorecer la hemostasia dicos (internistas, intensivistas, digesto logos o cirujanos antes de la EGD. Los me n y el tratamiento iniciales digestivos) deben estar familiarizados con la evaluacio culo se centra en la para formar un equipo con experiencia y cohesionado. Este art n inicial, las medidas de reanimacio n temprana y el tratamiento general evaluacio nfasis en las nuevas te cnicas, para optide la HDA antes de la EGD, poniendo e mizar el tratamiento y reducir de esta forma la morbilidad y la mortalidad.

Epidemiolog a
La HDA se dene como la hemorragia proximal al ligamento de Treitz, para diferenciarla de la hemorragia digestiva baja, que afecta al colon, y de la hemorragia digestiva media, que afecta al intestino delgado distal al ligamento de Treitz [1]. La incidencia anual de ingreso hospitalario por HDA aguda es de una por cada 1000 personas en Estados Unidos [3]. Tiene una mortalidad del 7 al 10% [4]. La nimamente en los u ltimos 30 an os, a pesar de la mortalidad ha disminuido m n del tratamiento endosco pico, que reduce la incidencia de repeticio n introduccio
T Autor para correspondencia. n electro nica: mscappell@yahoo.com (M.S. Cappell). Direccio

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 25/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cua

492

CAPPELL y FRIEDEL

meno se ha atribuido al creciente porcentaje de de la hemorragia [4]. Este feno stico mucho peor que otros HDA que aparece en ancianos, que tienen un prono pacientes debido a su frecuente uso de inhibidores plaquetarios o anticoagulantes y a sus frecuentes enfermedades asociadas [5,6]. Aproximadamente el 45% de los s de 60 an os de edad [7]. Sin pacientes que ingresan actualmente por HDA tiene ma pico ha llevado recientemente a una disminucio n embargo, el tratamiento endosco neas y cirug a por HDA [1]. La mortalidad de de la necesidad de transfusiones sangu s del ingreso hospitalario la HDA es mucho mayor en pacientes que sangran despue que en los que ingresan por hemorragia digestiva [1,8,9].

Etiolog a
s frecuentes y menos frecuentes de la En el cuadro 1 se enumeran las causas ma n de frecuencias de las principales HDA, y en la tabla 1 se muestra la distribucio ptica (EUP) es responsable de aproxicausas [3,10,11]. La enfermedad ulcerosa pe madamente la mitad de todas las HDA (v. tabla 1) [1,7]. Los principales factores n por Helicobacter pylori, uso de antide riesgo de EUP incluyen infeccio cido acetilsalic lico, tabaquismo, alcohoinamatorios no esteroideos (AINE) o a lismo y antecedentes personales de EUP [9,12]. Habitualmente, los pacientes que s del ingreso por otro problema tienen EUP [8]. Un estudio indica sangran despue n reciente y pequen a de la EUP como causa de HDA, a pesar de un una disminucio n de pacientes ancianos que tienen HDA por marcado aumento de la proporcio a por EUP se realiza con menos freEUP relacionada con AINE [3]. La cirug a baria trica produce u lceras cuencia que antes, aunque el creciente uso de cirug sangrantes postoperatorias [13]. La hemorragia por varices supone entre el 10 y el rea de captacio n [1,7]. Otras causas relati25% de las HDA, dependiendo del a vamente frecuentes de HDA son lesiones inamatorias del tubo digestivo alto, desgarros de Mallory-Weiss, angiodisplasia y lesiones de Dieulafoy (v. tabla 1) cnica se relaciona habitualmente con [3,10,11]. La hemorragia posterior a una te picos [14]. biopsia o tratamiento endosco

Evaluacio n cl nica
n ra pida y exacta de los pacientes que tienen Se debe realizar una evaluacio HDA, como se describe en el cuadro 2, para tener una base racional para las dico, como se enumera decisiones tempranas fundamentales sobre el abordaje me nica, la exploracio n f sica y las pruebas de laboratorio en el cuadro 3. La historia cl n, la seleccio n iniciales son importantes para evaluar las necesidades de reanimacio n de la endoscopia, las necesidades de por la gravedad, el momento de realizacio n del prono stico [15]. consulta con otros especialistas y la determinacio

nica Historia cl
nica completa, se debe centrar en el tubo Aunque se realice una historia cl dicos importantes y en enfermedades asociadas digestivo, en otros antecedentes me mico o que este in signicativas (v. cuadro 4). En un paciente con shock hipovole nica se obtiene inicialmente con rapidez en extremis por otro motivo, la historia cl n de urgencia, aunque se forma de resumen debido a la necesidad de reanimacio

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 25/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cua

ABORDAJE INICIAL DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA

493

Cuadro 1. Causas de hemorragia digestiva alta

Causas principales ptica Enfermedad ulcerosa pe gicas y ga stricas Varices esofa gica Gastritis hemorra Esofagitis Duodenitis Desgarro de Mallory-Weiss Angiodisplasia Neoplasia maligna digestiva alta ticas (despue s de cirug a por EUP o de cirug a Ulceras anastomo trica) baria n de Dieulafoy Lesio Causas menos frecuentes n de Cameron Lesio strica (esto mago en sand a) Ectasia vascular antral ga a hipertensiva portal Gastropat Secuelas de quimioterapia o radioterapia lipos ga stricos Po rica stula aortoente F n/masa submucosa (por ejemplo, leiomioma) Lesio Enfermedad del tejido conjuntivo Hemobilia Hemosuccus pancreaticus Sarcoma de Kaposi os Cuerpos extran s de la intervencio n: erosiones por sonda nasoga strica, Despue pica, polipectom pica, RME, a endosco biopsia endosco pica a endosco esnterotom
ptica; RME, reseccio n mucosa Abreviaturas: EUP, enfermedad ulcerosa pe pica. endosco

s de la estabilizacio n del paciente. La debe obtener una historia completa despue nica incluye episodios previos de hemorragia digestiva y sus causas, historia cl n porque hasta el 60% de los episodios de HDA se origina en la misma lesio inicialmente [16]; uso previo de fa rmacos gastroto xicos, como digestiva que sangro cido acetilsalic lico, y uso previo de fa rmacos que favorecen la hemorraAINE y a rmacos inhibidores plaquetarios y anticoagulantes. El riesgo de gia, como fa n de AINE no hemorragia por EUP aumenta hasta cinco veces por la administracio cido acetilsalic lico [17,18]. La admiselectivos o dosis elevadas (Z325 mg/d) de a n de anticoagulantes en el intervalo terape utico, a cido acetilsalic lico a nistracio rmacos inhibidores plaquetarias clopidogrel y ticlodosis bajas (o100 mg/d) o fa pidina aumenta el riesgo de HDA tres veces, mientras que el inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-II (COX-II) celecoxib aumenta poco el riesgo [18,19].

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 25/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cua

494

CAPPELL y FRIEDEL

Tabla 1 sticos endosco picos en pacientes con hemorragia digestiva alta franca Diagno Incidencia (%) Silverstein et al. [11]a 24,3 21,3 6,3 23,4 5,8 10,3 7,2 2,9 1,8 1,7 6,8 Jutabha y Jensen [10] 55 6 14 5 4 6 1 11 Boonpongmanee et al. [3]b 13,9 23,1 3,7 4,7 3,7 23,1 10,2 17,6

stico Diagno lceras pe pticas U lcera duodenal U lcera ga strica U Enfermedad erosiva Esofagitis stricas/gastritis Erosiones ga Duodenitis gicas Varices esofa Desgarro de Mallory-Weiss Neoplasia lcera del estoma (marginal) U lcera esofa gica U Angiodisplasia n de Dieulafoy Lesio neo Otro/miscela

a n de mu ltiples diagno sticos endosEl resultado total es mayor del 100% debido a la inclusio picos en algunos pacientes individuales. co b a los pacientes que ten an una esofagogastroduodenoscopia no diagno stica. Se excluyo

n inicial Cuadro 2. Aspectos fundamentales de la evaluacio del paciente que tiene hemorragia digestiva aguda
Gravedad de la hemorragia a (agudeza) de la hemorragia Cronolog Actividad de la hemorragia n de la hemorragia: hemorragia digestiva alta frente a baja Localizacio Hemorragia digestiva alta por varices o no varicosa a asociada Coagulopat

nica aporta datos sobre la causa de la HDA, como se resume en la La historia cl n tabla 2. Un antecedente de alcoholismo aumenta el riesgo de cirrosis, hipertensio ticos, aproximadamente el 60% portal y hemorragia por varices digestivas. En cirro gicas [20]. El alcoholismo de los casos de HDA inicial se debe a varices esofa n incrementa la incidencia de la EUP [21]. Es importante un antecedente de tambie lceras duodenales curan ma s lentamente y recurren con ma s tabaquismo. Las u frecuencia con tratamiento en fumadores que en no fumadores [22]. El tabaquismo n se asocian a neoplasias malignas digestivas. Se debe y el alcoholismo tambie n previa por H. pylori y por su tratamiento. preguntar al paciente por infeccio a de las veces EUP cuando se contrae a una edad H. pylori produce la mayor meno que es ma s frecuente en inmigrantes en Estados Unidos [23]. temprana, feno

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 25/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cua

ABORDAJE INICIAL DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA

495

Cuadro 3. Principales decisiones tempranas en el abordaje dico de la hemorragia digestiva alta aguda me
n inicial Seleccio Ingreso hospitalario frente a alta del servicio de urgencias n frente a cama Ingreso en la UCI frente a cama con monitorizacio n hospitalaria sin monitorizacio logo de urgencia o programada Consulta con digesto rgica o no Consulta quiru n intensiva Monitorizacio n de sonda nasoga strica o no Insercio ter venoso central o cate ter de Swann-Ganz o no Cate n de cate ter de Foley o no Insercio Tratamiento de soporte general n endotraqueal o no Intubacio n de concentrado de eritrocitos o no Transfusio n de otros hemoderivados o no Transfusio Tratamiento con IBP o no tido o no Tratamiento con octreo Endoscopia Emergencia de urgencia o programada EGD frente a colonoscopia pico o no Tratamiento endosco pico ca de tratamiento endosco Modalidad espec
Abreviaturas: EGD, esofagogastroduodenoscopia; IBP, inhibidor de la bomba de protones.

nica de los Cuadro 4. Principales aspectos de la historia cl pacientes con hemorragia digestiva alta aguda signicativa
Antecedentes de hemorragia digestiva ntomas digestivos S sticas de la hemorragia digestiva Caracter rmacos digestivos Fa rmacos gastroto xicos Fa Anticoagulantes bitos sociales Ha dicas asociadas Enfermedades me Otros antecedentes importantes

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 25/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cua

496

CAPPELL y FRIEDEL

Tabla 2 nica en relacio n con la causa de una hemorragia digestiva alta aguda Datos que ofrece la historia cl a Etiolog de la hemorragia Desgarro de MalloryWeiss lcera esofa gica U ptica Ulcera pe s Gastritis por estre a Varices, gastropat portal Ectasia vascular strica antral ga Neoplasia maligna Angiodisplasia stula aortoente rica F

Datos de la historia mitos antes de la hematemesis, alcoholismo Vo xicos Odinofagia, ERGE, ingesta de comprimidos esofagoto strico/CSD, uso de AINE o a cido acetilsalic lico Dolor epiga s del ingreso, Paciente en la UCI, hemorragia digestiva despue nica insuciencia respiratoria, insuciencia multiorga Alcoholismo, cirrosis Insuciencia renal, cirrosis rdida de peso involuntaria reciente, disfagia, caquexia, saciedad Pe temprana nica, telangiectasia hemorra gica hereditaria Insuciencia renal cro rtico conocido, reparacio n previa de un aneurisma de la Aneurisma ao aorta abdominal

Abreviaturas: AINE, antiinamatoria no esteroideo; CSD, cuadrante superior derecho; ERGE, gico. enfermedad por reujo gastroesofa

stula aortoente rica tiene una intensa asociacio n con la cirug a ao rtica previa, La f rticos y la aterosclerosis grave [24]. los aneurismas ao ntomas digestivos son muy importantes. Los pacientes que tienen EUP Los s strico cro nico. Una u lcera duodenal produce con frecuencia tienen dolor epiga normalmente dolor abdominal que habitualmente se alivia al comer, aunque rea s de la comida. La isquemia mesente rica con frecuencia parece de 1 a 2 horas despue se maniesta con hemorragia digestiva autolimitada asociada a dolor abdominal picamente produce pirosis. Otras formas de intenso. La esofagitis por reujo t mitos, la tos o las na useas hemorragia digestiva son indoloras normalmente. Los vo rdida de antes de la hemorragia indican un desgarro de Mallory-Weiss [25]. Una pe nica, particularmente una neoplasia peso involuntaria indica enfermedad cro n, la pirosis y la disfagia indican posible enfermaligna digestiva. La regurgitacio gico (ERGE). El diagno stico diferencial de disfagia medad por reujo gastroesofa gicas, neoplasia maligna con HDA incluye esofagitis por reujo, infecciones esofa gica, estenosis pe ptica benigna, esofagitis medicamentosa y u lceras esofa esofa gicas. n y el aspecto de la sangre ayudan a encontrar la localizacio n La manifestacio de la hemorragia y a evaluar su agudeza y su gravedad. La melena se reconoce n. Se debe diferenciar como deposiciones negras y de consistencia similar al alquitra de las deposiciones negras secundarias a la ingesta de hierro o de bismuto. Los pacientes que tienen HDA evidente tienen melena en aproximadamente el 75% de los casos y hematemesis en aproximadamente el 50% [6]. La hematemesis indica mitos hemorragia proximal al ligamento de Treitz. Cantidades moderadas de vo o de sangre alterada indican una hemorragia ma s escasa que en poso de cafe la hematemesis. Aproximadamente el 90% de los episodios de melena se debe a n de la sangre hemorragia proximal al ligamento de Treitz por la degradacio

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 25/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cua

ABORDAJE INICIAL DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA

497

nsito digestivo, mientras que el 10% de los casos de melena se durante el tra n de sangre roja produce en el intestino delgado o en el colon derecho. La emisio a brillante por el recto se debe habitualmente a un origen digestivo bajo, la mayor sicamente con de las veces hemorroides. La sangre hemorroidal se maniesta cla ada cl nica de sangre roja y brillante por el recto atribuible a la presencia una tr de sangre arterializada en el plexo hemorroidal, sangre recubriendo las heces s de la atribuible a un tiempo insuciente para su mezcla y hemorragia despue n atribuible al traumatismo hemorroidal durante la evacuacio n de las defecacio heces. Ocasionalmente, la sangre roja y brillante por el recto se debe a una HDA masiva [26]. Se debe excluir una HDA cuando la hemorragia rectal reciente se n. e de signos de hipovolemia o hipoperfusio acompan n de la gravedad de la hemorragia digestiva por el paciente no es La evaluacio tico, la cuantitativa generalmente y muchas veces es inexacta [27]. El mareo ortosta n mental, las extremidades fr as y hu medas, la angina y las palpitaciones confusio mico por hemorragia masiva. Los s ntomas de intensas indican deterioro hemodina ciles hemorragia excesiva al cepillarse los dientes, hematuria o hematomas fa a que puede contribuir a la hemorragia. La ictericia, la indican una coagulopat n abdominal por ascitis son compadebilidad, la astenia, la anorexia y la distensio a cro nica. tibles con una hepatopat

n f sica Exploracio
n f sica, aunque completa, se dirige a los hallazgos en relacio n con La exploracio rdida hema tica se estima la hemorragia digestiva (v. cuadro 5). La gravedad de la pe n hemodina mica y por otros signos fundamentales aproximadamente por la situacio (v. tabla 3). La taquicardia en reposo, en ausencia de otra causa, indica hipovolemia n ortosta tica se dene como una disminucio n de la leve a moderada. La hipotensio n arterial sisto lica de ma s de 20 mmHg o un aumento de la frecuencia del tensio bito hasta la bipedestacio n. La pulso mayor de 20 latidos/minuto desde el decu n ortosta tica indica una pe rdida del volumen sangu neo del 15% o ma s. hipotensio n se asocia a una pe rdida del volumen sangu neo del 40% [28]. La hipotensio picamente los pacientes en situacio n de shock tienen pulso de bil y liforme y T as y hu medas. Los estigmas de hepatopat a cro nica como ictericia, extremidades fr angiomas aracniformes, eritema palmar, hepatomegalia, ascitis y cabeza de medusa gicas. Las equimosis y las petequias son signos de indican HDA por varices esofa a. una coagulopat n cuidadosa del abdomen. Los ruidos intestiSe debe realizar una exploracio nales hiperactivos son compatibles con HDA porque la sangre en el intestino proximal es un irritante que estimula la peristalsis, mientras que los ruidos intes s compatibles con hemorragia digestiva baja. Los tinales normoactivos son ma n ruidos intestinales hipoactivos indican isquemia intestinal, leo u obstruccio nica. La sensibilidad abdominal es infrecuente en la HDA no complicada, meca excepto ocasionalmente en la EUP. Una sensibilidad abdominal intensa indica n digestiva o perhemorragia digestiva asociada a isquemia intestinal, obstruccio n digestiva. La sensibilidad abdominal directa intensa, la sensibilidad foracio de rebote y la defensa involuntaria indican un posible abdomen agudo que n de una perforacio n digestiva antes de realizar una EGD. precisa la exclusio n rectal cuidadosa, incluyendo la determinacio n Se debe realizar una exploracio del tipo de hemorragia, que puede ser hematoquecia, heces de color granate

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 25/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cua

498

CAPPELL y FRIEDEL

n f ticos de la exploracio sica en pacientes Cuadro 5. Aspectos cr que tienen hemorragia digestiva aguda
mica Estabilidad hemodina Taquicardia, pulso liforme n Hipotensio n ortosta tica Hipotensio Hipoxia n abdominal cuidadosa Exploracio Ruidos intestinales Sensibilidad abdominal Ascitis: matidez cambiante nica o hipertensio n portal Signos hepatopata cro Hepatomegalia Esplenomegalia Eritema palmar Cabeza de medusa Angiomas aracniformes rico Edema perife Signos de shock as y sudorosas Extremidades fr Alteraciones del estado mental s arriba) (V. los signos vitales que se han presentado ma n rectal Exploracio Sangre oculta Sangre evidente Sangre de color rojo brillante por el recto Melena a Heces de color de vino de Borgon Sangre recubriendo las heces en lugar de dentro de las heces Diarrea sanguinolenta

n para detectar o melena; estudio para detectar sangre oculta en heces, e inspeccio hemorroides externas y suras anales.

Datos de laboratorio
n del hematocrito reeja el grado de pe rdida hema tica despue s de La disminucio s por una HDA aguda. El hematocrito no disminuye un retraso de 24 horas o ma inmediatamente durante la hemorragia porque inicialmente se pierde sangre entera, que contiene una cantidad proporcionada de plasma y eritrocitos. El n por entrada de l quido extrahematocrito disminuye posteriormente por dilucio n aumenta por la hidratacio n vascular hacia el espacio vascular. Esta dilucio

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 25/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cua

ABORDAJE INICIAL DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA

499

Tabla 3 n entre los signos f sicos y la gravedad de la hemorragia digestiva alta Correlacio sicos o grado Signos f de hemorragia rdida hema tica Pe n arterial Tensio Ortostatismo Taquicardia Piel Frecuencia respiratoria bito urinario De Estado mental Gravedad de la hemorragia Leve o1 L Normal No No-leve Caliente, bien perfundida Normal Normal Alerta/ansioso Moderada 1 2 L trofe Normal-lim baja Posible Moderada Sudorosa Normal-ligeramente reducida Reducido Ansioso Grave X2 L n Hipotensio Probable Intensa a, hu meda Fr Irregular Escaso Confuso/somnoliento

intravenosa. El hematocrito inicial en el momento del ingreso se interpreta mejor n. Los cuando se dispone de un hematocrito previo reciente para la comparacio tiles para evaluar la gravedad de una HDA, aunque se hematocritos seriados son u n hemodina mica porque una sobrehidratacio n deben integrar con la evaluacio ter de presio n venosa central o un cate ter reduce falsamente el hematocrito. Un cate n del volumen que la de Swann-Ganz reeja con mayor exactitud la situacio n f sica o los niveles de hematocrito seriados [29,30]. Estos cate teres exploracio n indicados cuando esta informacio n es esencial para un tratamiento adecuado esta quidos. con l metros de laboratorio importantes incluyen el perl de coagulacio n; Otros para mica se rica habitual, especialmente las concentraciones de nitro geno u rico la bioqu neo (BUN) y creatinina, y para metros bioqu micos se ricos de funcio n sangu tica. T picamente, los pacientes que tienen HDA tienen elevacio n de la conhepa n de BUN debido a la absorcio n de sangre degradada durante el tra nsito centracio intestinal y a uremia prerrenal por hipovolemia [31], y tienen un cociente BUN/ picamente son normoc ticos en la creatinina mayor de 20:1 [32]. Los eritrocitos t picamente son microc ticos en la HDA cro nica. La anemia por HDA aguda y t rdida cro nica de sangre. Aunque la deciencia de hierro es compatible con una pe n de la hemorragia aguda, cuando leucocitosis puede ser secundaria a la agresio n subyacente mediante cultivos hay leucocitosis se debe excluir una infeccio lisis de sangre, esputo, orina o l quido asc tico cuando sea necesario. adecuados y ana a seriada y Se debe excluir un infarto de miocardio mediante electrocardiograf acas se ricas en pacientes ancianos que tengan hipotensio n y en todos enzimas card los pacientes que tengan hemorragia masiva debido a un riesgo signicativo de n arterial coronaria por hipovolemia. Por infarto de miocardio por hipoperfusio an hemorragia digestiva grave a los ejemplo, en un estudio de 113 pacientes que ten acas se ricas, que se realizaron determinaciones seriadas de las enzimas card 16 (12,3%) pacientes tuvieron infarto de miocardio [33]. Los pacientes que tienen infarto de miocardio secundario a una hemorragia masiva con frecuencia no cico, o el dolor tora cico se puede interpretar erro neamente como tienen dolor tora strico. Por ejemplo, en un estudio de 36 pacientes que ten an hemorragia dolor epiga

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 25/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cua

500

CAPPELL y FRIEDEL

neo, so lo la mitad de los digestiva complicada por un infarto de miocardio simulta a dolor tora cico [34]. pacientes ten

n nasoga strica Aspiracio

n nasoga strica con lavado con suero salino es u til para detectar la La aspiracio strica, para determinar el tipo de hemorragia evidente, presencia de sangre intraga strico para la visualizacio n endosco pica y para prevenir la para limpiar el campo ga n del contenido ga strico. Un aspirado claramente hemorra gico en aspiracio tico conrma una HDA. La sangre roja indica una ausencia de sondaje trauma indica una hemorragia activa hemorragia activa actual, mientras que el poso de cafe n continua de sangre roja indica una hemorragia grave recientemente. La aspiracio n nasoga strica de sangre roja se asocia a una incidencia y activa [35]. La aspiracio picos de signicativamente mayor de hemorragia activa y de otros estigmas endosco n con el aspihemorragia reciente (EHR) en la EGD de urgencia, en comparacio strico de poso de cafe o de material no hemorra gico [36]. rado nasoga strico no hemorra gico no descarta el diagno stico de Un aspirado nasoga strica reciente que ha cesado varias horas antes debido a la evahemorragia ga n del contenido ga strico durante ese per odo, y no descarta una hemorragia cuacio duodenal, porque el contenido duodenal puede no haberse obtenido por pilo gico pra cticaroespasmo [37,38]. Sin embargo, un aspirado bilioso y no hemorra mente excluye esas alternativas, y es muy indicativo de que la hemorragia es distal al ligamento de Treitz o de que se ha interrumpido muchas horas antes. n de una sonda nasoga strica es inco moda, aunque raras veces proLa insercio n duce complicaciones. Las principales complicaciones son epistaxis por insercio tica de la sonda y erosiones ga stricas por aspiracio n nasoga strica. Las trauma strica se reconocen como mu ltiples erosiones erosiones por la sonda nasoga eritematosas alineadas, equidistantes, redondas y relativamente uniformes que strica y que esta n en la misma concuerdan con las aberturas de la sonda nasoga n debido a su creacio n simulta nea [24,39]. En una revisio n de 152 infase de evolucio stricas por hemorragia digestiva en los 30 d as serciones de sondas nasoga lo se produjeron dos casos siguientes a un infarto de miocardio en 125 pacientes, so nicamente signicativas, incluyendo epistaxis (tasa del 1,3%) de complicaciones cl stricas inducidas por la sonda nasoga strica en un en un paciente y erosiones ga cilmente sin secuelas cl nicas, paciente [36]. Ambas complicaciones se trataron fa n de concentrados de eritrocitos. El riesgo de epistaxis dismimediante transfusio cnica suave de insercio n, lubricacio n de la punta de la sonda, nuye mucho con una te n del paciente durante la insercio n, interrupcio n del tratamiento con colaboracio s de 4 horas antes de la insercio n y evitando la insercio n heparina intravenosa ma a. El riesgo de induccio n de erosiones ga stricas discuando haya una coagulopat n nasoga strica so lo intermitentemente, utilizando minuye aplicando la aspiracio n negativa de baja presio n, retirando precozmente la sonda despue s de aspiracio n de las modernas sondas nasoque haya cesado la hemorragia y con la utilizacio stricas exibles con mu ltiples aberturas. ga strico antes de la EGD puede no diagSi no se limpia la sangre del fondo ga a en la EGD debido a una mala visibilidad endosco pica, y puede nosticarse patolog mago no se limpia mediante aspiracio n ser necesario repetirla [40]. Si el esto strica con lavado, la eritromicina parenteral favorece la evacuacio n de la nasoga strica y mejora la visualizacio n endosco pica [41]. sangre intraga

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 25/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cua

ABORDAJE INICIAL DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA

501

Tratamiento general
n del paciente incluye administracio n de l quidos, transfusio n La reanimacio nea, soporte cardiorrespiratorio y tratamiento de enfermedades asociadas sangu a coronaria. En pacientes que tienen inessignicativas, como sepsis y arteriopat mica o pulmonar grave se debe retrasar la EGD hasta que se tabilidad hemodina haya reanimado y estabilizado adecuadamente al paciente.

Medidas de soporte generales

geno suplementario con ca nula nasal para Los pacientes en general reciben ox rdida de capacidad de transporte de ox geno por la pe rdida de contrarrestar la pe eritrocitos. Se debe evaluar a los pacientes que tienen hemorragia masiva, hema n del estado mental para temesis activa, hipoxia, taquipnea intensa o alteracio n endotraqueal para proteger la v a ae rea y determinar si es necesaria una intubacio n tisular [42]. Los pacientes que tienen HDA aguda para suplementar la oxigenacio a oral debido a la necesidad urgente de EGD y a la no deben recibir nada por v a abdominal. Se inserta una sonda de Foley en pacientes posible necesidad de cirug en estado de shock y en los que tienen una hemorragia masiva para monitorizar el bito urinario [43]. En general se recomienda la telemetr a card aca y la oximetr a de de pulso.

n de l quidos Reposicio
a a los pacientes para detectar hipovolemia y shock, para determinar la Se evalu n de l quidos y transfusio n de concentrados de eritrocitos, y se necesidad de infusio a para detectar enfermedades asociadas, especialmente enfermedades les evalu s localizacardiovasculares. Se debe garantizar el acceso intravenoso en dos o ma teres de calibre 18 o mayor. Los pacientes que tengan ciones utilizando cate n de hemorragia activa deben recibir al menos 500 mL de suero salino, u otra solucio n arterial, mientras cristaloides, en los primeros 30 minutos para mantener la tensio se tipican y cruzan varias unidades de concentrados de eritrocitos [27,44]. La n de l quidos aumenta si la tensio n arterial no aumenta o si disminuye. infusio

neas Transfusiones sangu n tisular y Se transfunden concentrados de eritrocitos para mejorar la oxigenacio n orga nica. La necesidad de transfusiones sangu neas se debe prevenir la lesio n nivel absoluto de hematocrito para manindividualizar. No es necesario ningu n orga nica, y no se transfunde sangre segu n unos niveles tener la vida y la funcio nimos de hematocrito arbitrarios y r gidos. Las necesidades de transfusio n esta n m ltiples factores como edad del paciente, enfermedades asodeterminadas por mu n cardiovascular, hematocrito inicial y evolucio n de la hemorragia, ciadas, situacio junto al hematocrito actual. Se transfunden concentrados de eritrocitos en a y pacientes que tengan una hemorragia signicativa, hemorragia activa continu aca, renal o cerebral. La velocidad de transfusio n los que tengan isquemia card nea esta determinada por la gravedad de la hipovolemia, por la evolucio n sangu acas, renales de la hemorragia y por la presencia de enfermedades asociadas card o cerebrovasculares. Los pacientes que tengan hemorragia activa grave con

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 25/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cua

502

CAPPELL y FRIEDEL

mica asociada a la hemorragia y con angina reciente deben inestabilidad hemodina n intensiva. En los pacientes que tienen hemorragia por recibir una transfusio n conservadora hasta un hematocrito de u nicavarices se realiza una transfusio n portal. mente 27 para evitar empeorar la hemorragia al aumentar la presio n excesiva en animales de laboratorio cirro ticos produce un rebote de La transfusio n portal que puede precipitar la hemorragia por varices [45]. De forma la presio ticos a o estudio randomizado y controlado, 25 pacientes cirro similar, en un pequen de forma intensiva con transfusio n de al menos dos unidades los que se transfundio de concentrado de eritrocitos tuvieron un riesgo signicativamente mayor de n de la hemorragia que 25 pacientes cirro ticos similares a los que se repeticio de forma conservadora, con transfusio nu nicamente en caso de shock o transfundio por una hemoglobina menor que 8 [46]. De la misma forma, en general un n tisular en hematocrito de 25 a 27 es adecuado para mantener la oxigenacio venes y sanos que no tengan trastornos asociados [47]. Sin embargo, pacientes jo los pacientes ancianos tienen menos reserva cardiopulmonar y pueden no tolerar a isquemia una anemia leve. Por ejemplo, un hematocrito menor de 28 se asocio rdica en varones ancianos sometidos a prostatectom a me dica [48]. mioca a grave puede empeorar la hemorragia y se debe tratar mediante Una coagulopat n de plasma fresco congelado o de plaquetas, segu n proceda. Una norma transfusio til es transfundir una unidad de plasma fresco congelado por cada cuatro unidades u de concentrado de eritrocitos transfundidos para sustituir los factores de la coagu n perdidos [49]. Un cociente normalizado internacional (INR) menor de 1,5 no lacio precisa tratamiento. La trombocitopenia leve (50.00090.000 plaquetas/ml) habi n de plaquetas. Recuentos tualmente no contribuye a la HDA y no precisa transfusio plaquetarios menores de 50.000/ml en presencia de hemorragia activa pueden pre n de plaquetas [10,50]. Esta regla general se debe individualizar cisar una transfusio n mu ltiples factores, como gravedad de la hemorragia, velocidad del sangrado, segu as y presencia de defectos cualitativos de las plapresencia de otros coagulopat as se deben corregir de quetas, como los que inducen los AINE [51]. Las coagulopat a por hemorragia digestiva [52]. forma intensiva antes de la cirug neas tienen efectos adversos infrecuentes pero graves. Las transfusiones sangu neos, por las transfusiones sangu neas se A pesar del cribado de los donantes sangu pico de siguen transmitiendo con muy poca frecuencia el VIH, el virus linfotro linfocitos T humanos de los tipos 1 y 2, los virus de la hepatitis B y C y el parvovirus. n se transmiten con poca frecuencia mediante las Las infecciones bacterianas tambie neas, particularmente Yersinia enterocolitica con las transfutransfusiones sangu siones de eritrocitos y Staphylococcus aureus con las transfusiones de plaquetas [49]. ticas por sangre con incompatibilidad Raras veces se producen reacciones hemol n sangu nea puede producir ebre y ABO debido a un error humano. La transfusio sped inducida por la transfusio n. Una transenfermedad del injerto frente al hue n demasiado ra pida puede inducir insuciencia card aca congestiva y edema fusio aca previa u otras cardiopat as pulmonar en pacientes que tengan insuciencia card n debe ser cuidadosa y lenta. Se pueden [53]. En estos pacientes la transfusio ticos antes de la transfusio n o durante la misma [28]. administrar diure

gico emp rico antes de la endoscopia Tratamiento farmacolo

Se recomienda el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) antes de la EGD [54,55]. Este tratamiento reduce la gravedad de los EHR en el

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 25/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cua

ABORDAJE INICIAL DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA

503

pico en momento de la endoscopia y reduce la necesidad de tratamiento endosco n con la ausencia de tratamiento o con el tratamiento con antagonistas comparacio nico 2 [56,57]. Sin embargo, el tratamiento con IBP reduce del receptor histam n de la hemorragia, necesidad de cirug a y transfusio n poco el riesgo de repeticio nea, y hasta la fecha no se ha demostrado que reduzca la mortalidad [58]. El sangu ximo en pacientes que tienen EHR de riesgo elevado, efecto benecioso es ma n intravenosa es ideal, el tratamiento oral como un vaso visible. Aunque la infusio con IBP produce la mayor parte del efecto benecioso [59]. Por ejemplo, en India que el tratamiento un estudio randomizado y controlado de 220 pacientes mostro oral temprano con omeprazol, un IBP, a dosis elevadas redujo signicativamente la n y de cirug a en pacientes que ten an EUP incidencia de hemorragia de repeticio s sangrante [59]. El fundamento del tratamiento con IBP es que las causas ma lceras, gastritis, duodenitis y esofagitis hemorra gica frecuentes de HDA, como u dicamente con tratamiento supresor del a cido. Sin por reujo, se tratan me n es u til para la hemostasia de las lesiones embargo, el tratamiento con IBP tambie n producidas por a cido y que no corresponden a otros trastornos que se que no esta n del a cido ga strico intratratan con IBP, probablemente porque la neutralizacio gulos sangu neos [60]. luminal favorece la hemostasia al estabilizar los coa ndar el octreo tido, un ana logo de la somatostatina, para Se utiliza de forma esta gicas porque inhibe la vasodilareducir el riesgo de hemorragia por varices esofa n mesente rica inducida por el glucago n [61]. Nuestra pra ctica es iniciar el tacio tido en pacientes que tengan HDA y que tengan una tratamiento con octreo a signicativa, antecedentes de hemorragia por varices, antecedentes hepatopat metros bioqu micos de funcio n hepa tica muy anormales, de alcoholismo o para debido a los efectos beneciosos establecidos de este tratamiento en las varices gicas [62]. esofa

Consulta y seleccio n
logo para todos los pacientes que Se debe solicitar una consulta con un digesto rgica en pacientes tengan una HDA aguda [63]. Se recomienda la consulta quiru que tengan hemorragia activa continua, hemorragia masiva, hemorragia recurrente, hemorragia asociada a dolor abdominal signicativo, hemorragia digestiva baja aguda, hemorragia por varices y hallazgos abdominales indicativos de abdo logo en pacientes que tengan men agudo. Se recomienda la consulta con un cardio cico, arteriopat a coronaria grave previa, inestabilidad hemodina mica, dolor tora acas signicativas. Se recosospecha de infarto de miocardio o arritmias card mienda la consulta con un intensivista cuando haya una hemorragia digestiva grave n mediante electrocardiograf a [28]. Se debe derivar a una UCI para monitorizacio a de pulso continuas, y mediante esgmomanometr a intermitente, a los y oximetr pacientes que tengan manifestaciones graves de hemorragia como shock o hematoquecia continua, o enfermedades asociadas signicativas [64,65].

Endoscopia
stica y terape utica en la HDA. Es la La EGD es la principal herramienta diagno cnica de eleccio n. Permite determinar con exactitud el foco de hemorragia y te ca, proporciona una base racional para la seleccio n de determinar la causa espec

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 25/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cua

504

CAPPELL y FRIEDEL

los pacientes para el ingreso hospitalario habitual frente al ingreso en la UCI, ayuda a, aporta informacio n prono stica u til y se puede evaluar la necesidad de cirug pica, que recientemente se ha utilizar para aplicar el arsenal de terapia endosco culo de Cappell y Friedel en este mismo nu mero). expandido mucho (v. el art utica produce hemostasia y previene la Generalmente la endoscopia terape n de la hemorragia [66,67]. Los tratamientos disponibles incluyen tratarepeticio n, como la inyeccio n de epinefrina; tratamiento de miento mediante inyeccio n, como la coagulacio n mediante electrocauterio o con plasma de argo n, y ablacio nico, como las endograpas o la aplicacio n de bandas ela sticas. La tratamiento meca n digestiva, EGD raras veces produce complicaciones graves, como perforacio n de la hemorragia, omisio n de patolog a y complicaciones aneste sicas precipitacio [14,68]. Se deben sopesar los benecios de EGD con los riesgos en pacientes de riesgo elevado, como los que tienen un infarto agudo de miocardio [69,70].

Para metros cl nicos para evaluar la gravedad de la hemorragia y la ecacia del tratamiento
picos, particularmente los EHR, ayudan a predecir el Los hallazgos endosco n de la hemorragia en pacientes con EUP, la necesidad de riesgo de repeticio neas, la duracio n de la estancia hospitalaria y la mortalidad transfusiones sangu picos se combinan con las manifestaciones cl nicas y [71,72]. Los hallazgos endosco n cl nica para la estratilos datos de laboratorio iniciales en sistemas de puntuacio n del riesgo, la seleccio n y la determinacio n del prono stico [7375]. La cacio n y valoracio n del paciente con medidas de reanimacio n simulta neas y evaluacio pida optimizan los resultados en la HDA (v. gura 1) [76]. una EGD ra metros cl nicos que se utilizan para evaluar la ecacia de los trataLos para gicos o endosco picos de la HDA incluyen la incidencia de mientos farmacolo n de la hemorragia, la necesidad de repetir la EGD, la necesidad de cirug a repeticio a, la necesidad de transfusio n sangu nea, la duracio n de la estancia o angiograf dicos y la mortalidad, incluyendo la mortalidad hospitalaria, los costes me as y la mortalidad asociada a hemorragia. intrahospitalaria, la mortalidad a los 30 d metros endosco picos para evaluar la ecacia del tratamiento farSe utilizan para gico. macolo

Retos y perspectivas
De forma continua la mortalidad ha persistido en un valor del 7 al 10% para la HDA no debida a varices (HDANV), tal vez porque los pacientes son mayores, s enfermedades y reciben un re gimen cada vez mayor de fa rmacos que tienen ma afectan a la hemostasia. Se ha validado el uso de IBP en pacientes que sangran por n se deben claricar las directrices en relacio n EUP de riesgo elevado, aunque au n de los pacientes, la formulacio n de los fa rmacos y su momento con la estraticacio n [56,57]. Se debe estudiar ma s la utilidad del octreo tido en la de administracio n cl nica, el diagno stico y el tratamiento de la HDA se HDANV. La evaluacio n cada vez ma s, de acuerdo con sistemas de puntuacio n cl nica valiestandarizara uticos, para optimizar la asistencia de los pacientes y dados y algoritmos terape dicos [77]. Se deben realizar ma s estudios cl nicos de la minimizar los costes me sangre articial, como la hemoglobina bovina tratada y los peruorocarbonos,

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 25/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cua

ABORDAJE INICIAL DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA

505

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA

EVALUACIN CLNICA INICIAL: HISTORIA CLNICA, EXPLORACIN FSICA Y PRUEBAS DE LABORATORIO INICIALES

MLTIPLES FACTORES DE PRONSTICO ADVERSO

PACIENTE ANCIANO O PACIENTE CON POCOS FACTORES DE PRONSTICO ADVERSO

PACIENTE ESTABLE: MNIMOS FACTORES DE PRONSTICO ADVERSO

CAMA EN UCI LQUIDOS i.v. TRANSFUSIN SANGUNEA IBP i.v.

CAMA MONITORIZADA LQUIDOS i.v. TRANSFUSIN SANGUNEA? IBP i.v.

PLANTA MDICA NORMAL LQUIDOS i.v. IBP i.v.

ENDOSCOPIA URGENTE (<12 horas)

ENDOSCOPIA TEMPRANA (<24 horas)

ENDOSCOPIA HABITUAL

n de un paciente con hemorragia Figura 1. Algoritmo para el tratamiento inicial y la seleccio digestiva alta aguda. GI, digestivo; i.v., intravenoso; IBP, inhibidor de la bomba de protones.

n cl nica generalipara determinar su seguridad y su ecacia antes de su aplicacio zada [78].

Resumen
La HDA es una enfermedad relativamente frecuente y potencialmente mortal n ra pida de las manifestaciones cl nicas, medidas de que precisa una evaluacio n ra pidas y una seleccio n me dica adecuada. La administracio n de IBP es reanimacio una medida complementaria importante en la HDANV. La EGD sigue siendo la stica, terape utica y prono stica en la HDANV. El principal modalidad diagno

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 25/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cua

506

CAPPELL y FRIEDEL

culo de Cappell y Friedel de este mismo nu mero revisa la utilidad diagno stica y art utica de la EGD en la HDANV. terape

Bibliograf a
[1] Fallah MA, Prakash C, Edmundowicz S. Acute gastrointestinal bleeding. Med Clin North Am 2000;84(5):1183208. [2] Jiranek JC, Kozarek RA. A cost-effective approach to the patient with peptic ulcer bleeding. Surg Clin North Am 1996;76(1):83103. [3] Boonpongmanee S, Fleischer DE, Pezzulo JC, et al. The frequency of peptic ulcer disease as a cause of upper-GI bleeding is exaggerated. Gastrointest Endosc 2004;59(7):78894. [4] Palmer K. Acute upper gastrointestinal haemorrhage. Br Med Bull 2007;83:30724. [5] Kaplan RC, Heckbert SR, Koepsell TD, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding among older patients. Cardiovascular Health Study Investigators. J Am Geriatr Soc 2001;49(2): 12633. [6] Peter DJ, Doughtery JM. Evaluation of the patient with gastrointestinal bleeding: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):23961. [7] Yavorski RT, Wong RK, Maydonovitch C, et al. Analysis of 3,294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities. Am J Gastroenterol 1995;90(4):56873. [8] Lewis JD, Shin EJ, Metz DC. Characterization of gastrointestinal bleeding in severely ill hospitalized patients. Crit Care Med 2000;28(1):2612. [9] Longstrech GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population based study. Am J Gastroenterol 1995;90(2):20610. [10] Jutabha R, Jensen DM. Management of upper gastrointestinal bleeding in the patient with chronic liver disease. Med Clin North Am 1996;80(5):103568. [11] Silverstein FE, Gilbert DA, Tedesco FJ, et al. The National ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding: 1. Study design and baseline data. Gastrointest Endosc 1981;27(2): 739. [12] Bayyurt N, Abasiyanik MF, Sander E, et al. Canonical analysis of factors involved in the occurrence of peptic ulcers. Dig Dis Sci 2007;52(1):1406. [13] Yang CS, Lee WJ, Wang HH, et al. Spectrum of endoscopic ndings in patients with upper gastrointestinal symptoms after laparoscopic bariatric surgery. Obes Surg 2006;16(9):12327. [14] Cappell MS, Abdullah M. Management of gastrointestinal bleeding induced by gastrointestinal endoscopy. Gastroenterol Clin North Am 2000;29(1):12567. [15] Kollef MH, OBrien JD, Zuckerman GR, et al. BLEED: a classication to predict outcome in patients with acute upper and lower gastrointestinal hemorrhage. Crit Care Med 1997;25(7): 11012. [16] McGuirk TD, Coyle WJ. Upper gastrointestinal tract bleeding. Emerg Med Clin North Am 1996;14(3):52345. [17] Dubois RW, Melmed GY, Henning JM, et al. Risk of upper gastrointestinal injury and events in patients treated with cyclo-oxygenase COX-1/COX-2 nonsteroidal anti-inammatory drugs (NSAIDs), COX-2 selective NSAIDs and gastroprotective cotherapy: an appraisal of the literature. J Clin Rheumatol 2004;10(4):17889. [18] Lana A, Garcia-Rodriguez LA, Arroyo MT, et al. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding with selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal antiinammatory drugs, aspirin and combinations. Gut 2006;55(12):17318. [19] Cryer B. The role of cyclooxygenase inhibitors in the gastrointestinal tract. Curr Gastroenterol Rep 2003;5(6):4538. [20] Sutton FM. Upper gastrointestinal bleeding in patients with esophageal varices: what is the most common source? Am J Med 1987;83(2):2735.

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 25/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cua

ABORDAJE INICIAL DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA

507

[21] Andersen IB, Jorgensen T, Bonnevie O, et al. Smoking and alcohol intake as risk factors for bleeding and perforated peptic ulcers: a population-based cohort study. Epidemiology 2000;11(4):43449. [22] Chiverton SG, Hunt RH. Smoking and duodenal ulcer disease. J Clin Gastroenterol 1989;11(Suppl):s2933. [23] Smith BR, Stabile BE. Emerging trends in peptic ulcer disease and damage control surgery in the H. pylori era. Am Surg 2005;71(9):797801. [24] Cappell MS, Friedel D. The role of esophagogastroduodenoscopy in the diagnosis and management of upper gastrointestinal disorders. Med Clin North Am 2002;86(6):1165216. [25] Sugawa C, Benishek D, Walt AJ. Mallory-Weiss syndrome: a study of 224 patients. Am J Surg 1983;145(1):303. [26] Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia: the role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology 1988;95(6):156974. [27] Steele R. The preprocedure care of the patient with gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am 1997;7(4):55160. [28] Kupfer Y, Cappell MS, Tessler S. Acute gastrointestinal bleeding in the intensive care unit. The intensivists perspective. Gastroenterol Clin North Am 2000;29(2):275307. [29] Sorensen MB, Christiansen LA, Malmstrom J, et al. Central hemodynamics in acute gastrointestinal bleeding. Surg Gynecol Obstet 1977;145(5):68590. [30] Kwan V, Norton ID. Endoscopic management of non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage. ANZ J Surg 2007;77(4):22230. [31] Stellato T, Rhodes RS, McDouglas WS. Azotemia in upper gastrointestinal hemorrhage. Am J Gastroenterol 1980;73:4869. [32] Richards RJ, Donica MB, Grayer D. Can the blood urea nitrogen/creatinine ratio distinguish upper from lower gastrointestinal bleeding? J Clin Gastroenterol 1990;12(5):5004. [33] Bhatti N, Amoateng-Adjepong Y, Qamar A, et al. Myocardial infarction in critically ill patients presenting with gastrointestinal hemorrhage: retrospective analysis of risks and outcomes. Chest 1998;114(4):113742. [34] Cappell MS. A study of the syndrome of simultaneous acute upper gastrointestinal bleeding and myocardial infarction in 36 patients. Am J Gastroenterol 1995;90(9):14449. [35] DiMaio CJ, Stevens PD. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am 2007;17(2):25372. [36] Cappell MS. Safety and efcacy of nasogastric intubation for gastrointestinal bleeding after myocardial infarction: an analysis of 125 patients at two tertiary cardiac referral hospitals. Dig Dis Sci 2005;50(11):206370. [37] Witting MD, Magder L, Heins AE, et al. Usefulness and validity of diagnostic nasogastric tube aspiration in patients without hematemesis. Ann Emerg Med 2004;43(4):52532. [38] Cuellar RE, Gavaler JS, Alexander JA, et al. Gastrointestinal tract hemorrhage: the value of a nasogastric aspirate. Arch Intern Med 1990;150(7):13814. [39] Greene JF Jr., Sawicki JE, Doyle WF Gastric ulceration: a complication of double-lumen nasogastric tubes. JAMA 1973;224(3):3389. [40] Stollman NH, Putcha RV, Neustater BR, et al. The uncleared fundal pool in acute upper gastrointestinal bleeding: implications and outcomes. Gastrointest Endosc 1997;46(4): 3247. [41] Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, et al. Erythromycin infusion prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding: a randomized, controlled double-blind trial. Am J Gastroenterol 2006;101(6):12115. [42] Rudolph SJ, Landsverk BK, Freeman ML. Endotracheal intubation for airway protection during endoscopy for severe upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2003;57(1):5861. [43] McIntyre LA, Hebert PC, Fergusson D, et al. A survey of Canadian intensivists resuscitation practices in early septic shock. Crit Care 2007;11(4):R74. [44] Duggan JM. Personal view: crystalloid transfusion in acute gastrointestinal haemorrhage: is it benecial? An historical perspective. Aliment Pharmacol Ther 2006;24(3):4936.

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 25/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cua

508

CAPPELL y FRIEDEL

[45] Kravetz D, Bosch J, Arderiu M, et al. Hemodynamic effects of blood volume restitution following a hemorrhage in rats with portal hypertension due to cirrhosis of the liver: inuence of the extent of portal-systemic shunting. Hepatology 1989;9(6):80814. [46] Blair SD, Janvrin SB, McCollum CN, et al. Effect of early blood transfusion on gastrointestinal haemorrhage. Br J Surg 1986;73(10):7835. [47] Klein HG, Spahn DR, Carson JL. Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet 2007;370(9585):41526. [48] Hogue CW Jr, Goodnough LT, Monk TG Preoperative myocardial ischemic episodes are related to hematocrit levels in patients undergoing radical prostatectomy. Transfusion 1998; 38(10):92431. [49] Maltz GS, Siegel JE, Carson JL. Hematologic management of gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2000;29(1):16987. [50] Conteras M. Final statement from the consensus conference on platelet transfusion. Transfusion 1998;38:7967. [51] Cairns JA, Gent M, Singer J, et al. Aspirin, sulnpyrazone, or both in unstable angina: results of a Canadian multicenter trial. N Engl J Med 1985;313(22):136975. [52] Samama CM, Djoudi R, Lecompte T, et al. Perioperative platelet transfusion: recommen curite Sanitaire des Produits de Sante (AFSSaPS) 2003. dations of the Agence Franc - aise de Se Can J Anaesth 2005;52(1):307 [in French]. [53] Allen JB, Allen FB. The minimum acceptable level of hemoglobin. Int Anesthesiol Clin 1982;20(4):122. [54] Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, et al. An annotated algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding. Standards of Practice Committee. Gastrointest Endosc 2001;53(7): 8538. [55] Barkun A, Bardou M, Marshall JK, et al. . Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003;139(10):84357. [56] Andrews CN, Levy A, Fishman M, et al. Intravenous proton pump inhibitors in bleeding peptic ulcer disease with high-risk stigmata: a multicenter comparative study. Can J Gastroenterol 2005;19(11):66771. [57] Jensen DM, Pace SC, Soffer E, et al. 315 study Group. Continuous infusion of pantoprazole versus ranitidine for prevention of ulcer rebleeding: a US multicenter randomized doubleblind study. Am J Gastroenterol 2006;101(9):19919. [58] Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta-analysis: proton-pump inhibitor treatment for ulcer bleeding reduces transfusion requirements and hospital stayresults from the Cochrane Collaboration. Aliment Pharmacol Ther 2005;22(3):16974. [59] Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G, et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer disease. N Engl J Med 1997;336(15):10548. [60] Green FW Jr, Kaplan MM, Curtis LE, et al. Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation: a possible contributor prolonged gastroduodenal mucosal hemorrhage. Gastroenterology 1978;74(1):3843. [61] Imperiale TF, Birgisson S. Somatostatin or octreotide compared to H2 antagonist and placebo in the management of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Ann Intern Med 1997;127(12):106271. [62] Thabut D, Bernard-Chabert B. Management of acute bleeding from portal hypertension. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21(1):1929. [63] Kolkman JJ, Meuwissen SG. A review of bleeding peptic ulcer: a collaborative task of gastroenterologist and surgeon. Scand J Gastroenterol Suppl 1996;218:1625. [64] Romagnuolo J, Barkun AN, Enns R, et al. Simple clinical predictors may obviate urgent endoscopy in patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Arch Intern Med 2007;167(3):26570. [65] Tham TC, James C, Kelly M. Predicting outcome of acute non-variceal upper haemorrhage without endoscopy using the clinical Rockall Score. Postgrad Med J 2006;82(973):7579.

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 25/02/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cua

ABORDAJE INICIAL DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA

509

[66] Adler DG, Leighton JA, Davila RE, et al. ASGE guideline: the role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004;60(4):497504. [67] Rolhauser C, Fleischer DE. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2002; 34(2):1118. [68] Reiertsen O, Skjoto J, Jacobsen CD, et al. Complications of beroptic gastrointestinal endoscopy: ve years experience in a central hospital. Endoscopy 1987;19(1):16. [69] Lin S, Konstance R, Jollis J, et al. The utility of upper endoscopy in patients with upper gastrointestinal bleeding and acute myocardial infarction. Dig Dis Sci 2006;51(12):237783. [70] Cappell MS, Iacovone FM Jr. Safety and efcacy of esophagogastroduodenoscopy after myocardial infarction. Am J Med 1999;106(1):2935. [71] Lau JY, Chung SC, Leung JW, et al. The evolution of stigmata of hemorrhage in bleeding peptic ulcer ulcers: a sequential endoscopic study. Endoscopy 1998;30(6):5138. [72] Cooper GS, Chak A, Way L, et al. Early endoscopy in upper gastrointestinal hemorrhage: association with recurrent bleeding, surgery and length of hospital stay. Gastrointest Endosc 1999;49(1):14552. [73] Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal hemorrhage. Gut 1996;38(3):31621. [74] Saeed ZA, Winchester CB, Michaletz PA, et al. A scoring system to predict rebleeding after endoscopic therapy of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage, with a comparison of heat probe and ethanol injection. Am J Gastroenterol 1993;88(11):18429. [75] Hussain H, Lapin S, Cappell MS. Clinical scoring systems for determining the prognosis of gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2000;29(2):44564. [76] Spiegel BM, Vakil NB, Ofman JJ. Endoscopy for acute nonvariceal uppergastrointestinal hemorrhage: is sooner better?: a systematic review. Arch Intern Med 2001;161(11):1393404. [77] Podila PV, Ben-Manachem T, Batra SK, et al. Managing patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: development and effectiveness of a clinical care pathway. Am J Gastroenterol 2001;96(1):20819. [78] Spahn DR, Kocian R. Articial O2 carriers: status in 2005. Curr Pharm Des 2005;11(31): 4099114.