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Terapia Manual II - Massagem

A - HISTRIA
J na antiguidade, a massagem era utilizada, associada ao exerccio fsico, como fazendo parte da higiene corporal. Os textos mais antigos encontrados e que se referem massagem, so: Kong Fou escrito pelos bonzos, na China datando do ano 2698 AC. Ayum-Veda texto sagrado, ditado por Brahm aos seus discpulos datando do sculo VIII AC. Documentos da Antiguidade Egpcia que j especificam diferentes manipulaes de massagem. Documentos que descrevem terapias manuais datando do sculo V AC, foram encontrados na Grcia e posteriormente em Roma. No mundo rabe que se tem perpetuado sempre a tradio da massagem. Etimologicamente, a palavra massagem vem do rabe, significando manipular com suavidade (Dicionrio etimolgico Larousse). Na ndia, tradio milenar a massagem da criana, pela me, no decurso dos minutos que seguem ao seu nascimento, antes do cordo umbilical ser seccionado, ajudando assim a que o recm-nascido ultrapasse a angstia suscitada pela massagem de um ambiente quente, fechado e familiar a um novo espao to desmesuradamente grande, inspito e desconhecido. No Ocidente, a partir da poca de Roma decadente, a massagem perde o seu papel de parte integrante da higiene corporal e passa a ser utilizada com finalidade de jogos erticos. Na idade mdia, com a respectiva represso religiosa, referente a tudo o que se relaciona com a vida do corpo, a massagem olhada como uma terapia libidinosa, sendo assim votada ao esquecimento, pela proibio da sua prtica. Apenas no sculo XVI, em Paris, Ambroise Par exprime uma opinio, embora muito simplista, sobre os efeitos da massagem, o que parece ter influenciado vrias geraes de clnicos. No final do sculo XVIII, evoca-se j os efeitos hemodinmicos e as modificaes que a massagem desencadeia a nvel do tecido conjuntivo. S na segunda metade do sculo XIX se comea a desenvolver na Europa, a massagem, como prtica manual, o que conduzir sua oficializao em Frana, em 1946, como fazendo parte das Tcnicas Manuais utilizadas em Fisioterapia. Como foi dito, a massagem remonta s origens mais recuadas das interaces humanas, mas todo o ser humano vive a experincia de uma massagem em contacto com a parede uterina, durante o perodo de gestao e mais tarde o gesto apaziguador da me tocando o local onde di. Neste caso a massagem emprica o vector de comunicao espontnea de dilogo.

A.1 -

DEFINIO DE MASSAGEM

Em 1947, o Conselho Superior de Fisioterapia (englobado em 1971, no Conselho Superior das profisses paramdicas), definia a massagem como: toda a manobra manual ou mecnica que mobiliza de modo metdico os tecidos ou os segmentos dos membros com fins estticos, higinicos, desportivos ou teraputicos. Podemos ento definir a massagem como sendo o conjunto de aces manuais efectuados metodicamente sobre uma ou mais regies do corpo, determinando o contacto, a direco, a intensidade, a velocidade e a durao do tratamento pelo (a): - Conhecimento do estado psicolgico e patolgico do doente - Estruturas anatmicas que esto a manipular - Reaco do doente Como est implcito na sua definio, a massagem pode ser efectuada com fins: Estticos Higinicos ou Teraputicos

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Ftima Constantino Paula Pacheco

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Quando visamos a massagem com objectivos teraputicos ter de se efectuar de modo elaborado, utilizando certas manipulaes nos tecidos moles do corpo com o propsito de produzir determinados efeitos sobre o sistema nervoso, muscular, respiratrio, circulatrio, sanguneo e linftico. Massagem ento tocar, mas tocar no s no local correcto, mas tambm com a dosagem adequada de fora, velocidade e tempo necessrios ao caso que se tem presente. Para isso, a pessoa que massaja deve estar atenta e disponvel para ser capaz de sentir tudo o que se passa, seja em relao ao estado geral e reaces do doente, seja sob as suas mos.

B - TCNICAS DE BASE
B.1 DESLIZAMENTO (EFFLEURAGE)

O deslizamento consiste na passagem da mo ou partes da mo sobre uma rea mais ou menos extensa do corpo. O deslizamento pode ser: - superficial ou profundo

Deslizamento Superficial
Muitas vezes efectuados no incio da sesso e intercalando as outras manipulaes, consiste em movimentos realizados com uma presso extremamente leve sem prender muito a pele.

Deslizamento Profundo
Com o deslizamento profundo a presso manual mais forte e interfere com as massas musculares subjacentes.

B.1.1 - Modo de Execuo


Esta manipulao pode ser feita: - Com a superfcie palmar de uma ou duas mos, em simultneo, alternadas ou em crculos. - Com os polegares em simultneo ou polegar aps polegar - Dedos (costas ou ns dos dedos) - Regio tenar e hipotenar As mos deslizam na pele, em movimentos uniformes e simtricos (quando so as duas mos) na direco das fibras musculares. O ritmo geralmente lento, feito sobre qualquer regio do revestimento cutneo (tronco, membros, face, couro cabeludo). O deslizamento realizado quase sempre no sentido longitudinal e centrpeta (nas costas, o sentido pode ser crneo-caudal ou caudocraneano). O eixo da mo pode estar, indiferentemente, paralelo, perpendicular ou oblquo ao movimento.

B.1.2 - Objectivos Teraputicos


O deslizamento utiliza-se: na abordagem inicial da regio a tratar e para intercalar as restantes manobras; para facilitao da circulao de retorno venoso, por aco mecnica. Esta aco mais valorizada se se puser a regio a tratar em declive, isto , a regio mais distal mais elevada do que a raiz do membro (Para actuar a nvel da circulao linftica, em situao de edema, prefervel utilizar as manobras mais adequadas a esse propsito);

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para obter um efeito anestesiante sobre as terminaes nervosas como aco relaxante dos msculos se se utilizar um ritmo regular e lento e quando efectuada durante algum tempo; quando se procura um efeito de excitao vaso-motor, efectuando com ritmo irregular e rpido afim de evitar que os receptores cutneos se habituem, perante estmulos regularmente espaados o deslizamento feito deste modo visa tambm um impacto estimulante sobre o tnus dos msculos subjacentes; Com o deslizamento consegue, igualmente, obter-se um certo grau de estiramento das fscias e das massas musculares.

B.1.3 - Outros tipos de deslizamento


Traos Transversais So presses deslizantes profundas efectuadas perpendicularmente s fibras musculares (msculos paravertebrais das coxas, etc.) hipotnicos ou contracturados. Traos Estirados Constituem uma modalidade de presses deslizantes profundas. O estiramento sobre alguns centmetros de tecido subcutneo com a polpa de um ou de dois dedos, em certas regies, desencadeia um reflexo dermogrfico, por vezes intenso. Este efeito de superfcie acompanhado de efeitos vaso motores em sectores muito mais profundos do mesmo metmero. Este mtodo utilizado em tcnicas de massagem reflexas.

B.2 -

AMASSAMENTO (PETRISSAGE)

Com esta manipulao imprime-se uma srie de movimentos alternativos aos tecidos a mobilizar, existindo sempre uma componente de torso em relao ao eixo longitudinal da regio a tratar. Estes tecidos podem ser : - A pele - Os msculos -As aponevroses

B.2.1 - Modo de Execuo


O amassamento implica, frequentemente, a participao das duas mos e deve dar-se ateno ao contacto da mo com a regio a tratar que tem de ser bem equilibrado, para no pressionar mais uma zona do que outra. Esta manipulao pode ser feita tangencial ou perpendicularmente aos tecidos da regio a tratar e as mos devem dirigir-se de distal para proximal.

Pode ser realizada Com os dedos os dedos podem ser utilizados para fazer amassamento de uma regio podendo, neste caso, a aco de pina ser mais forte. Com a regio tenar e hipotenar e dedos amassando a massa muscular entre a regio tenar e hipotenar de encontro aos dedos.

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Distinguem-se diversos tipos de amassamento: Longitudinal Destinado aos msculos dos membros, em que, a partir da pega manual inicial, os polegares se deslocam, alternadamente, de encontro aos outros dedos, deslocando-se sucessivamente cada mo na direco da raiz do membro a tratar, permitindo sim manipular todo o segmento em toda a sua extenso. Reptao Nesta manipulao, os polegares ficam apontados no sentido da progresso do movimento, enquanto os outros quatro dedos, se aproximam destes, que constituem aqui o ponto fixo da pina. A progresso do movimento efectuada no sentido da raiz do membro. Toro Uma das mos efectua um movimento em sentido oposto da outra sem deslizar na pele. Alterna-se assim a traco da mo direita de encontro mo esquerda e depois o inverso.

B.2.2 - Objectivos Teraputicos


Com o amassamento podemos actuar a nvel muscular e circulatrio: - Muscular Pode obter-se um efeito estimulante se se efectua uma pina forte e a toro acentuada e um efeito sedativo no caso da manipulao ser lenta e suave. - Circulatrio Por efeito indirecto de compresso dos tecidos e da deslocao disto-proximal das mos podemos favorecer a circulao e nutrio dos tecidos. - Pode tambm ajudar na libertao de aderncias entre os diferentes planos de tecidos.

B.3 -

PRESSO

Esta manipulao exige a presena de um plano sseo subjacente e interdita em regies vulnerveis.

B.3.1 - Modo de Execuo


O Terapeuta pode efectuar a presso com a face palmar de uma ou de duas mos (por vezes as duas mos sobrepostas ou em anel) - Com base na regio palmar - Com o polegar - Com dedos (ou dedo sobre dedo) - Com a regio dorsal dos dedos - Com o antebrao Dependendo da natureza da situao e da importncia da superfcie a tratar, actua-se de modos diferentes: Se utilizarmos uma zona mais ampla (ex. palma da mo), obtemos menos presso Se utilizarmos uma zona mais fina (ex. polpa do polegar), podemos obter mais presso Se actuarmos de forma mais perpendicular, a presso pode ser mais intensa

Se a nossa aco mais oblqua, a presso mais suave.

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Pode fazer-se: Presso Local Esttica Feita no local sem mudar as mos. A presso dada progressivamente at chegar sua potncia mxima e a descompresso tambm controlada gradualmente. Quando realizada na regio da caixa torcica, utiliza-se a respirao do utente tanto para aumentar a presso progressivamente como para diminuir a presso executada. Impe-se um ritmo lento na execuo desta manipulao. Presso dinmica intermitente A presso inicia-se com a parte da mo ou dedos que est mais distal e pressionando sucessivamente com a regio mais proximal. Aps deixar de actuar nesse local progride-se para a regio acima da anterior e assim sucessivamente. Pode tambm utilizar-se a presso desde a base da palma da mo at aos dedos. Podem ser feitas a um ritmo lento ou em cadeia a um ritmo rpido.

B.3.2 - Objectivos teraputicos


Sedativo, anti-espasmdico ao nvel das massas musculares, executando local esttica. Efeito descontracturante e relaxante, utilizando presses dinmicas em cadeia em ritmo rpido. Desfazer ndulos de tenso com presses estticas locais A presso dinmica intermitente uma das manobras utilizadas na drenagem linftica manual

B.4 -

FRICO

uma manipulao que mobiliza um plano tecidular superficial mais ou menos mvel, sobre o plano profundo subjacente.

B.4.1 - Modo de Execuo


O contacto entre a superfcie que age e a epiderme feito sem deslizar. A pele empurrada to longe quanto a sua elasticidade o permite. Pode ser aplicado com: Pontas dos dedos Mo sobre mo Ns dos dedos Base da palma da mo O sentido destas manipulaes pode ser: Circular Estrelada Linear (de vai e vem) O ritmo, a intensidade e a durao no pode ser objecto de uma codificao nica devendo ter-se em conta o local e o objectivo com que se utiliza.

B.4.2 - Objectivos Teraputicos


Libertar aderncias (cicatrizes) Desfazer ndulos de tenso Descolamento de um plano tecidular em relao a outro Importante na preveno de escaras de decbito

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B.5 -

VIBRAO

A vibrao consiste num conjunto de impulsos manuais aplicados sobre a regio a tratar, com podendo variar em frequncia e amplitude. Pode adicionar-se movimentos alternados de compresso/descompresso.

B.5.1 - Modo de Execuo


Para a sua execuo, pode utilizar-se: Uma mo Duas mos Mo sobre mo Base da mo Dedos Normalmente a mo colocada perpendicularmente regio a tratar. O terapeuta, ao efectuar vibraes, deve esforar-se para no tetanizar a mo e o antebrao, mas sim, tentar que a vibrao venha a partir da cintura escapular e sem bloquear a sua respirao.

B.5.2 - Objectivos teraputicos


Utiliza-se uma frequncia elevada e de fraca amplitude se se pretende obter um efeito sedativo. Se se pretende obter um efeito estimulante escolhe-se uma maior amplitude com uma frequncia mais baixa

B.6 -

ROLAMENTO DOS MSCULOS

Geralmente feito em grupos musculares, mas tambm se pode utilizar para um msculo individualmente.

B.6.1 - Modo de Execuo


Colocam-se as mos, uma em cada lado do msculo ou regio a tratar e fazem um movimento alternando uma e outra mo, que consiste em: Uma mo estabiliza e a outra faz rolar para o lado oposto, volta do osso, depois troca-se a aco das mos.

B.6.2 - Objectivos Teraputicos


Utiliza-se para relaxamento muscular

B.7 -

DESCOLAMENTO DA PELE

Manipula-se unicamente a pele.

B.7.1 - Modo de Execuo


Pode realizar-se com: os dedos indicadores, os polegares a regio tenar das mos, Faz-se um movimento simultneo das duas mos, aproximando-as ou afastando-as, de modo a que a pele na regio em que se pretende actuar se mova. Este movimento pode tambm ser feito com as mos colocadas frente a frente ou de modo a provocar uma ligeira toro da pele.

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B.7.2 - Objectivos Teraputicos


Utiliza-se para: descolamento da pele que est aderente s estruturas subjacentes. no tratamento de cicatrizes aderentes. Se a cicatriz ainda recente ou se os tecidos ainda esto muito frgeis, e que se observe que contraproducente actuar sobre ela, deve tentar-se descolar a pele aderente a partir da manipulao das estruturas vizinhas. importante na preveno de escaras

B.8 -

ROLAMENTO DA PELE

Como o nome indica, tratar-se de rolar a pele como se se tratasse de um cilindro.

B.8.1 - Modo de Execuo


Uma regio abordada com as duas mos que seguram um pouco de pele entre os polegares e as pontas dos outros dedos, mobilizando a pele, ou seja, fazendo-a rolar sobre ela prpria. Pode ser executada no mesmo local, ou rolando progressivamente.

B.8.2 - Objectivos Teraputicos


Utiliza-se: Para estimulao da circulao perifrica Quando h pele aderente

B.9 -

ESTREMECIMENTO

Pode ser executado nos membros, na sua totalidade ou em grupos musculares, localmente.

B.9.1 - Modo de Execuo


Quando se trata todo o membro, faz-se uma pequena traco para afastamento das superfcies articulares e s depois se efectua o estremecimento, podendo variar a amplitude articular enquanto se realiza o estremecimento. O estremecimento a um msculo ou grupo muscular, realiza-se com uma ou as duas mos.

B.9.2 - Objectivos Teraputicos


Relaxamento muscular. Previne aderncias entre os vrios planos tecidulares

B.10 - PERCUSSO (TAPOTTEMENT)


o nome comum dado s manipulaes que consistem em batimentos repetidos.

B.10.1 - Modo de Execuo


Pode utilizar-se esta manipulao de diferentes modos: A mo formando vcuo Mo meia fechada

B.10.2 - Objectivos Teraputicos


- Utiliza-se essencialmente na drenagem brnquica.

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C - OBSERVAO DO DOENTE
Antes de intervir, necessrio, em primeiro lugar, avaliar a situao, sendo necessrio: OUVIR A histria que o doente tem para nos contar em relao ao seu problema. OLHAR Observar o doente na generalidade e depois canalizar a observao para o seu problema. TESTAR Atravs de testes dirigidos s diferentes estruturas. SENTIR Pela palpao, diferenas de temperatura, tumefaco, contracturas musculares, etc. REGISTAR Anotar o resumo do exame. AVALIAR A situao de modo a poder determinar prioridades e organizar o plano de tratamento. Este mtodo de agir importante para podermos definir concretamente quais as estratgias de interveno que vamos utilizar e como as vamos aplicar para o caso presente. Ao avaliarmos a pele e os tecidos moles no podemos esquecer: Textura da pele Temperatura (se h diferenas) Sudao Tonicidade Alteraes de sensibilidade Edemas Cicatrizes ou outras alteraes na pele Ndulos fibrticos, etc. Ao fazermos uma avaliao detalhada e correcta, podemos desde logo pensar qual o nosso modo de actuao, perante esse caso, ao mobilizarmos os tecidos moles, quanto: frequncia e ritmo das manipulaes Intensidade da presso Durao do tratamento Manipulaes a utilizar, etc. Embora por vezes tenhamos, mediante a reaco do doente, de fazer alguns ajustamentos ao modo de actuao.

D - ASPECTOS ESSENCIAIS A OBSERVAR AO FAZER A MASSAGEM


Pontos essenciais para uma boa tcnica em toda a massagem: Manter um ritmo uniforme Estabelecer uma frequncia correcta Estabelecer o sentido das manipulaes Manter as mos flexveis para moldar o contorno da rea massajada Manter a postura adequada ao aplicar a massagem Regular a intensidade da presso de acordo com o tipo de tecidos a tratar e com o objectivo de tratamento. Ritmo Deve ser uniforme e depende do objectivo a atingir Frequncia do movimento Depende da manipulao utilizada e do objectivo a atingir Sentido das manipulaes O sentido global das manipulaes dever ser o centrpeto na direco do corao. Assim, nos membros dever ser de distal para proximal. Nas costas, o sentido pode ser crneo-caudal ou caudo-craneano, mas a partir do momento em que se opta por um sentido, o Ft dever realizar todas as manipulaes nesse sentido.

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Flexibilidade das mos O Terapeuta deve treinar as suas mos de modo a ficarem flexveis e a trabalharem natural e correctamente as estruturas a mobilizar. Postura do terapeuta O relaxamento controlado das mos pode ser obtido em grande parte pela postura correcta do terapeuta. Para evitar fadiga desnecessria, o terapeuta pode utilizar o peso do seu corpo para regular a intensidade da presso a aplicar e se estiver de p, ao lado da mesa, ficando com os seus ps bem assentes no cho para manter o equilbrio. Ao adoptar a postura com um p mais atrs que o outro, pode imprimir o movimento a dar manipulao, atravs do movimento dos membros inferiores, defendendo assim a sua coluna e a fadiga dos membros superiores. Presso e contacto da mos Toda a massagem deve ser aplicada directamente sobre a pele, pois s assim o terapeuta atravs da sua sensibilidade tctil, pode regular adequadamente a presso a aplicar. Essa presso nunca pode ser utilizada de modo a provocar leso em qualquer estrutura. Embora em certos casos haja necessidade de provocar alguma dor, esta no deve persistir por um perodo superior a 30 minutos (em casos em que se tem de libertar tecidos aderentes, etc). Se a dor persiste, ou se se lesiona alguma estrutura, h que rever a intensidade utilizada, que provavelmente foi demasiado agressiva e utilizar uma dosagem inferior. As mos devem adaptar-se aos contornos da rea a ser mobilizada e estar em contacto directo com esta. Posio do doente O doente deve estar colocado numa posio confortvel de modo a assegurar o mximo de relaxamento e a rea a ser massajada deve ser de fcil acesso ao terapeuta. Deve ser retirada toda a roupa dessa regio e tambm no deve ficar roupa que impea a livre circulao dos fluidos do organismo. Posicionamento para a massagem Decbito dorsal Quando o doente est em decbito dorsal deve colocar-se uma almofada sob a cabea e um rolo pequeno ou um lenol enrolado sob os joelhos. Decbito ventral Deve colocar-se uma almofada sob a regio abdominal para evitar a hiperlordose lombar e um pequeno rolo ou lenol enrolado sob os tornozelos ou com os ps fora da mesa para evitar a flexo plantar extrema das articulaes tbio-trsicas. Decbito lateral Utiliza-se uma almofada para apoio da cabea e os membros superiores e inferiores que esto em cima so apoiados tambm em almofadas, se necessrio. Sentado O doente fica sentado, virado para a mesa com os antebraos apoiados nesta e a cabea (testa) apoiada em almofadas de modo a conseguir o mximo relaxamento.

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E - EFEITOS DA MASSAGEM
Efeitos da massagem: Fsicos (mecnicos) Fisiolgicos Qumicos - Reflexos Psicolgicos Efeitos fsicos A massagem produz estimulao mecnica dos tecidos, por aplicao rtmica de presso e estiramento, comprimindo e aplicando tenso sobre os tecidos moles e estimulando os receptores das terminaes nervosas. Actua tambm, atravs da mudana de volume dos vasos sobre as circulaes arterial, venosa e linftica. Efeitos fisiolgicos Atravs do arco reflexo, os exteroceptores, tanto superficiais como profundos da pele podem ser estimulados. Proprioceptores, nos msculos e tendes Interoceptores, nos tecidos mais profundos Pode tambm actuar-se na profundidade atravs de regies exteriores. Tambm se tm verificado algumas alteraes qumicas aps a massagem. Efeitos psicolgicos Alm do efeito relaxante a nvel psicolgico, o tempo de massagem pode tambm funcionar como suporte e tempo de ajuda psicolgica ao doente.

E.1 -

EFEITOS DA MASSAGEM NA CIRCULAO SANGUNEA E LINFTICA

Qualquer presso aplicada massa muscular, empurra o fluido que corre nos vasos, no sentido da presso aplicada, podendo aumentar ou retardar a velocidade do fluxo sanguneo conforme se actua na sentido da circulao venosa, ajudando a esvaziar as veias, ou se se actua com uma intensidade suficiente, comprimindo estas e retardando-a assim. Sendo assim, se a quantidade de sangue venoso, levado ao corao pode ser aumentado atravs da massagem, a frequncia cardaca e o dbito cardaco aumenta e haveria ento uma maior quantidade de sangue arterial a ser levado periferia. Mas, na realidade, parece que a massagem no tem uma aco suficiente para criar esta situao, o que parece que, de facto, uma massagem vigorosa e estimulante resulta num aumento significativo do fluxo sanguneo, na extremidade massajada, mas no produz qualquer mudana no fluxo sanguneo da extremidade contralateral e que no foi massajada. Parece ento que o sistema nervoso, provavelmente atravs do sistema simptico, contribui para o estmulo reflexo nos vasos sanguneos da regio considerada, tratando-se de uma aco mecnica que se consegue com o esvaziamento dos vasos sanguneos.

Intensidade da presso
Presso Superficial Tem sido apontado que o efeito reflexo do deslizamento superficial provoca uma dilatao quase instantnea, embora transitria, melhorando a circulao cutnea e com efeitos inerentes a essa melhoria. Como este efeito superficial e pouco duradouro, esta hiptese tem sido posta em causa relatando-se que a manipulao superficial no produz mudanas significativas, para alm de um aumento da temperatura cutnea na regio (a no ser nas massagens reflexas em que a partir de uma regio se actua o outros nveis) Presso Profunda a presso profunda, produz: Um aumento inicial intenso de fluxo sanguneo acompanhado de decrscimo relativamente rpido de velocidade, mesmo antes do fim da estimulao; aps o final do tratamento a velocidade do fluxo sanguneo aumenta, voltando lentamente ao normal.

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PORTANTO O volume real do Sangue que passa na regio durante a estimulao e recuperao igual (diminuio da velocidade mas dilatao dos capilares) mas as trocas so mais eficazes, pois h mais capilares abertos. Com a presso profunda pode obter-se uma dilatao mais duradoiros capilares sanguneos e pode actuar-se mais profunda e eficazmente com o objectivo de facilitar a troca de fluidos, aumentar a nutrio dos tecidos. - Aumentar a nutrio dos tecidos, ajudar a remoo de produtos orgnicos, de fadiga e inflamao. A massagem tem alguma influncia sobre a rapidez de absoro de substncias injectveis aumentando o fluxo linftico, as manipulaes mais profundas e com maior presso tm um efeito mais efectivo. A massagem tambm importante no tratamento de inflamao crnica, quando se supe que a fibrose ir ocorrer devido estagnao de fluido residual no local. A utilizao da massagem para o tratamento de edema ps-fracturas ou noutros traumatismos, tm em vista o seu efeito sobre os fluxos venoso e linftico.

E.2 -

EFEITOS DA MASSAGEM NA DOR

A dor resulta da activao dos nociceptores por estmulos qumicos, mecnicos e trmicos. Os mecanismos que originam a dor, ou seja, a sua transmisso, percepo e controlo so importantes para a massagem. Um quadro completo tem sido desenvolvido para fornecer um modo racional de interveno nos vrios tipos de problemas de tecidos moles, incluindo a dor. importante conhecer a especificidade dos nociceptores e mecanoreceptores, assim como a sua relao com a percepo da dor. As fibras aferentes, que conduzem informao sensorial tanto na pr como na ps-sinapse podem ter influncia sobre a dor. Assim sendo, a aplicao da massagem tem um novo suporte como medida teraputica. Comeando com o trabalho de Melzack e Wall, o conceito de um porto na regio do corno posterior da substncia cinzenta da medula tem sido uma das estratgias para combater a dor. O porto fechado por impulsos sensoriais especficos conduzidos pelas fibras grossas, de conduo rpida, que vo inibir as reas receptoras dos estmulos dolorosos do corno posterior, dado que as fibras que conduzem os impulsos da dor so menores e mais lentas. C.2.1 - DOR REFLEXA Pensou-se durante muito tempo que a dor reflexa seria apenas uma interpretao da dor visceral atravs das conexes com reas relacionadas com essa dor. Segundo esta hiptese, o alvio da dor s seria conseguido com o tratamento da sua causa visceral que a produz e o alvio temporrio implicaria geralmente uma aco central de um agente farmacolgico que bloquearia a transmisso ou a percepo da dor. Foi demonstrado, entretanto, que o local da dor perifrica pode conter reflexos que respondem interveno perifrica directa e que esta interveno pode ter uma influncia positiva na causa central da dor. Um dos progressos mais dinmicos e estimulantes na massagem tem sido o conhecimento da importncia do input sensorial na percepo da dor. Com as mos sobre o doente, o terapeuta concentra a presso em estruturas especficas e consegue identificar a base anatmica que causa a impotncia funcional. Por isso, cada vez mais se v a necessidade da utilizao de tcnicas de tratamento manuais para a mobilizao de estruturas comprometidas e o relaxamento do espasmo muscular protector.

E.3 -

EFEITOS DA MASSAGEM NO SISTEMA NERVOSO

A massagem no influencia a regenerao de um nervo perifrico. Pode mostrar-se o efeito sedativo desta tanto a nvel do sistema nervoso central como efeito local sobre a sensibilidade e possivelmente sobre os nervos motores. Parece que a massagem provoca um aumento da actividade simptica.

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E.4 -

EFEITOS DA MASSAGEM NO TECIDO MUSCULAR

1 Msculos Normais A massagem melhora a nutrio do msculo, promovendo assim o seu desenvolvimento. A fora muscular s pode ser desenvolvida atravs da contraco e a a massagem s pode ter um papel indirecto, e devemos consider-lo como um meio de facilitao do trabalho de restaurao da funo muscular. A massagem manual ajuda no relaxamento e na elasticidade dos msculos e a fadiga muscular mais rapidamente aliviada com a massagem em conjunto com o repouso do que apenas com o repouso. 2 Msculos em condies patolgicas Msculo lesado Foram feitos estudos laboratoriais em animais com msculos lesados para estudo do estado do tecido muscular, considerando a utilizao da massagem nalguns casos e noutros apenas o repouso. A anlise efectuada, indicava nas regies tratadas: - Uma dissociao em fibrilhas musculares, assim mostradas com estriao longitudinal bem marcada; - Uma hiperplasia (aumento do nmero de clulas) ou, em alguns casos um simples espessamento do tecido conjuntivo. - Aumento do nmero de ncleos do tecido conjuntivo em algumas zonas; - Hemorragias intersticiais; - Aumento dos vasos sanguneos com hiperplasia das suas capas adventcias; -O sarcolema estava geralmente intacto mas, ao seccionar, podia observar-se uma multiplicao de ncleos, parecendo uma miosite intersticial. Nas regies onde foi aplicada a massagem mostrava: - O msculo parecia normal - No se observavam feixes fibrosos secundrios a separar as fibras musculares; - No havia espessamento volta dos vasos -O volume total do msculo era maior - No havia sinais de hemorragia. Msculo desenervado As alteraes histopatolgicas em msculos desenervados que ficam em repouso e os que so massajados, parecem semelhantes s observadas para os msculos lesados. Os msculos mantidos em repouso ficam plidos e envolvidos por tecido fibroso que tanto envolve as fibras musculares como substituem as fibras atrofiadas. Os msculos massajados ficam flexveis e elsticos com consideravelmente menos fibrose e aderncias. A massagem prevenindo a formao de tecido fibroso inelstico e aderncias no msculo em desuso, ajuda ainda, de certa forma, na manuteno de um grau favorvel para uma maior recuperao de funo muscular. A atrofia muscular que ocorre no msculo esqueltico em desuso lenta e associada a mudanas estruturais mnimas, sendo: - Perda de volume muscular em consequncia da diminuio da quantidade de sarcoplasma nas fibras musculares individuais; - As fibras musculares atrofiadas ficam estreitas e compactas umas de encontro s outras; - As estrias cruzadas caractersticas persistem e no h degenerao real de fibras musculares; - Os vasos sanguneos intra-musculares permanecem inalterados. A atrofia muscular que ocorre depois de seco nervosa ou leso dos neurnios do corno anterior da espinal medula maior do que a resultante do desuso. mais rpida na sua evoluo e ocorrem mudanas caractersticas: - Encurtamento das fibras musculares - Degenerao das clulas - As estrias cruzadas desaparecem - Ocorre uma quebra do mecanismo da contraco muscular Em fases mais avanadas:

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Terapia Manual II - Massagem

- As clulas musculares desintegradas so substitudas por tecido fibroso e gordura; - Ocorrem mudanas nos vasos sanguneos intramusculares, havendo aumento dos capilares e os vasos sanguneos pequenos mostram hipertrofia do endotlio e um aumento da sua estrutura fibrosa. A atrofia e degenerao do msculo esqueltico desenervado so inevitveis e a massagem no previne a atrofia do msculo mas devido sua aco sobre a quantidade do tecido fibroso formado, favorece os msculos a retomarem ao norma mais rapidamente.

E.5 -

EFEITOS DA MASSAGEM NO SANGUE

A massagem aumenta o nmero de glbulos vermelhos tanto em pessoas saudveis como quando existe anemia, embora na anemia este aumento se verifique mais aps uma hora de tratamento. Aumenta tambm a hemoglobina do sangue e provoca uma maior capacidade de transporte de oxignio atravs deste, assim como um aumento de plaquetas. A nvel srico enzimtico em pessoas normais, a massagem de todo o corpo provoca uma significativa elevao de transaminase glutmica oxalo-actica, da creatina fosfoquinase e na desidrogenase lctica e MK. Por isso este tipo de massagem contra-indicado em casos de dermosite, especialmente nos casos graves

E.6 -

EFEITOS DA MASSAGEM NO TECIDO ADIPOSO

As observaes clnicas parecem conduzir a que so vs as tentativas de reduzir depsitos de gordura locais.

E.7 -

EFEITOS DA MASSAGEM NA PELE

Pouco se conhece sobre o metabolismo da pele e difcil avaliar como a pele pode ser afectada pela massagem. Parece no entanto, que produz um efeito directo sobre as camadas superficiais da epiderme, ficando os orifcios das glndulas sebceas e sudorparas mais permeveis e que, em conjunto com a melhoria da circulao sangunea, melhoram directamente a funo destas glndulas, embora a secreo das glndulas sebceas seja mais expressiva do que a secreo das glndulas sudorparas. Em relao ao aumento ou diminuio da temperatura da pele, parece haver controvrsia nas opinies emitidas aps a anlise das experincias. A massagem produz uma melhoria definida na textura e aparncia da pele de um membro que esteve algum tempo imobilizado. Se existe pele aderente a tecidos subjacentes e/ou tecido fibroso, utiliza-se a frico para libertar mecanicamente as aderncias e amolecer o tecido fibroso. A massagem tambm til no tratamento de escaras e quelides

E.8 -

EFEITOS DA MASSAGEM NO TECIDO SSEO

A massagem utilizada no tratamento de fracturas e embora no tenha um efeito directo sobre a atrofia do osso imobilizado, considerada benfica na recuperao de leses de tecidos moles que as acompanham. A massagem tambm no tem efeito sobre a cicatrizao real do osso, mas como a eficcia e rapidez do crescimento do tecido sseo dependem da circulao eficaz da rea afectada, interessa que essa circulao se faa nas melhores condies.

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E.9 -

EFEITOS DA MASSAGEM NO METABOLISMO

Ocorre um aumento do dbito urinrio especialmente aps a massagem abdominal. A excreo de cido no alterado e no ocorre mudana no equilbrio cido bsico do organismo. Ocorre um aumento na velocidade de excreo de nitrognio, fsforo inorgnico e cloreto de sdio. Nas pessoas normais no ocorre nenhum efeito imediato no consumo basal de oxignio, na frequncia do pulso ou na presso arterial. O efeito da massagem sobre o metabolismo mais um efeito cumulativo sobre vrios processos metablicos que decorrem da influncia desta sobre a circulao das reas afectadas.

E.10 - EFEITOS DA MASSAGEM NAS VSCERAS


Pensa-se que a aco possvel ao nvel das vsceras abdominais, nomeadamente sobre o intestino delgado quase, seno totalmente, reflexa em resposta ao mecanismo de estimulao mecnica da presso e no pela aco mecnica propriamente dita. A estimulao que se faz pode aumentar tambm o peristaltismo e assim ajudar a intensificar o esvaziamento do intestino grosso, podendo seguir a direco da passagem do contedo do duodeno e intestino delgado para o clon ascendente, clon transverso, clon descendente e clon sigmoide. Utilizam-se essencialmente como tcnicas o deslizamento profundo e o amassamento. A nvel de outros rgos situados no abdmen tambm possvel ter alguma aco mas sempre atravs da reaco reflexa estimulao mecnica ou pelo efeito indirecto de melhoria do tnus vascular como o caso do bao, do pncreas e do fgado. A vescula biliar parece poder ser tratvel com os efeitos mecnicos de massagem. A massagem sobre os rins no se mostrou clinicamente prtica. Ainda so muito limitados os conhecimentos sobre a aco da massagem sobre as vsceras, pelo que s devem ser aplicadas por fisioterapeutas treinados em tcnicas especficas que tenham essa finalidade, no se utilizando na massagem geral. Outros rgos A massagem para estimulao cardaca usada como um tratamento de emergncia em casos de paragem Cardiorespiratria.

E.11 - EFEITOS DA MASSAGEM NOS PULMES


A percusso e a vibrao so utilizadas em combinao com outras medidas de fisioterapia respiratria na preveno e tratamento de alteraes agudas ou crnicas pulmonares. Estas tcnicas combinadas com a drenagem postural podem soltar e descolar o material mucoso e muco-purolento dos brnquios Com a ajuda da gravidade se mobilizem para reas do pulmo em que o reflexo da tosse est presente de modo a auxiliar a sua expulso.

E.12 - EFEITOS PSICOLGICOS DA MASSAGEM


A massagem suave tem efeito calmante mesmo quando no h problema fsico ou patolgico. um bom meio para estabelecer uma relao de confiana do doente para com o terapeuta, devendo no entanto ter-se cuidado para no criar uma dependncia do doente em relao ao tratamento. Por vezes com a massagem e quando no se pode utilizar outros meios, consegue aliviar-se certos estados de ansiedade do doente, levando este a observar que algo se est a fazer para o tratar.

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F - INDICAES DE ORDEM GERAL


F.1 DOR

A dor, qualquer que seja a forma e o ponto de partida, no uma sensao, mas sim um estmulo interpretado. O terapeuta, ao massajar, pode tentar influenci-la agindo ao nvel dos centros que a analisam ou ao nvel da sua transmisso, esta ser a via da massagem. Dando origem a estmulos veiculados pelas vias monosinpticas de um calibre superior ao das vias centrpetas que servem os algoreceptores, a massoterapia ocupa a linha neurolgica at um limite varivel de intensidade, interrompendo assim a transmisso da mensagem nociva (a frico espontnea de uma parte do corpo com que se bateu e que di um acto muito corrente) F.1.1 Dores periarticulares A responsabilidade dos elementos capsulo-ligamentares uma constante clnica mesmo quando as radiografias mostram mudanas nas estruturas sseas e cartilagneas. Entre os doentes, apenas os detentores de osteoporose grave podem apresentar dores de origem autenticamente ssea. As dores das artrites inflamatrias e infecciosas situam-se fora do contexto da massoterapia. Nestas situaes as manipulaes dos tecidos moles consistem em frices efectuadas in loco com uma intensidade notvel. Normalmente aprecia-se rapidamente um efeito sedativo; a ausncia de um bom resultado depois de 3 a 5 sesses sugere que se deva mudar a orientao teraputica. A eficcia da tcnica tambm depende da acessibilidade da regio lesada: um tornozelo ou um joelho de mais fcil acesso do que por exemplo a aponevrose plantar mdia. Mesmo utilizando a articulao interfalngica proximal do dedo indicador, a resistncia dos tecidos tal que a manipulao se arrisca a no ter um poder de penetrao suficiente. Perante a existncia de dores nocturnas, tanto contnuas como exacerbadas, constituem contra-indicao indiscutvel a toda a forma de massagem. Existem, no entanto, dores nocturnas ligadas s mudanas de posio, imputveis a factores de compresso ou de distenso dos elementos peri-articulares que melhoram com uma abordagem das referncias articulares. Esta situao compatvel com a frico digital profunda dos ligamentos dolorosos. F.1.2 Dores tendinosas e teno-peristeas So, por vezes difceis de diferenciar das precedentes. Regra geral, a contraco isomtrica do msculo onde se supe existir uma tendinite provocar uma dor se o tendo est em causa, enquanto que se o problema o ligamento ou a cpsula no haver dor. Mas esta correlao no constante e existem muitos quadros mistos (entorse do joelho, do tornozelo, traumatismos do ombro) que deixam subsistir dvidas quanto natureza da leso. No entanto as tcnicas so similares, salvo no que consiste ao grau de tenso do elemento lesado. A necessidade de adaptao das modalidades tcnicas s reaces do doente permite um afinamento e uma especificidade cada vez mais adequada ao tratamento. portanto a frico transversal profunda que se utiliza. As dores ao nvel dos tendes e aponevroses de insero beneficiaro com este tratamento na condio de que o seu ponto de insero seja sseo (a frico profunda sobre a insero plvica da aponevrose gltea dar bons resultados); o mesmo no acontece se a insero sobre uma cartilagem em que a tcnica no aplicvel (inseres superiores dos grandes rectos do abdmen, por exemplo). F.1.3 Dores musculares e contracturas Fora do contexto da patologia neurolgica a prtica da palpao dos problemas revela dois grandes tipos de distribuio: Ao nvel dos msculos curtos (razes dos membros, segmento cervical, etc) podem aparecer dores e contracturas que traduzem muitas vezes a uma regio lesionada ou fragilizada. Estas contracturas de defesa tm tendncia a persistir mesmo quando o seu factor causal j desapareceu.

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Ao nvel dos msculos longos, poli-articulares que evocam uma sobrecarga mecnica e consequente intoxicao local por falta de oxigenao. A massagem das contracturas mecnicas no exige grandes precaues especficas: amassamentos profundos e lentos, presses locais em alternncia com rolamentos da massa muscular, favorece a resoluo da tenso e a purificao do cido lctico. A massagem das contracturas por defesa mais delicada. aconselhado tomar o contacto distncia, aproximando-se progressivamente do sector contracturado, reduzindo ao mnimo necessrio o deslocamento das mos e utilizando uma superfcie de contacto to grande quanto possvel. A reaco que se vai observando no doente contribui para guiar a progresso do trabalho. No que se refere s contracturas ligadas a uma afeco neurolgica (hipertonias piramidais e extrapiramidais) a prtica da massagem tem como efeito refor-las, qualquer que seja a tcnica utilizada, sendo portanto prefervel abster-se da utilizao de massagem. F.1.4 Hipervigilncia muscular um quadro muito semelhante ao precedente, mas em que o factor dor desapareceu. Tudo se passa como se o doente antecipasse o retorno do sofrimento anteriormente vivido, apresentando a regio uma falsa rigidez. A aproximao teraputica dever ser, em primeiro lugar, o relaxamento. Nestes casos a massagem ter de respeitar uma dialctica finalmente graduada, tratando de incio esta hipertonia de vigilncia como uma contractura dolorosa e o doente ter de se aperceber de que a dor no volta a aparecer. A partir do momento em que este ponto ultrapassado, as manipulaes podem ser mais vigorosas e profundas, fazendo reviver a regio. Trata-se portanto, de levar o doente a no temer o reaparecimento dos sintomas. F.1.5 Dores vasculares As dores ligadas s veias repletas ou estase venosa no esto obrigatoriamente a par da presena de edemas ou de conjuntos varicosos visveis. Localizadas geralmente ao nvel dos membros inferiores, caracterizam-se por sensao de peso e dor com uma topografia difusa. O sofrimento do segmento afectado pior quando o membro est em posio de declive com a raiz mais elevada do que a extremidade. Interpreta-se esta sensao como uma manifestao da inrcia lquida ao nvel das paredes venosas. A sensao de fadiga dos membros inferiores muitas vezes imputvel ao factor venoso. A massagem aqui deve utilizar-se do seguinte modo. - Massagem de apelo ao nvel do abdmen; - Deslizamentos profundos e amassamentos primeiro na proximidade da raiz do membro, partindo as manipulaes progressivamente de sectores mais distais no decurso da sesso, mas indo sempre at raiz. A posio de declive com a extremidade mais elevada, a indicada. A massagem da arcada plantar geralmente muito eficiente nesta perspectiva, mas parece que, contrariamente s ideias anteriormente concebidas as manipulaes efectuadas do tornozelo para os dedos so preferveis s feitas no sentido inverso.

F.2 -

INFILTRADOS SUBCUTNEOS

Diferenciam-se dos edemas pelo seu carcter local, ou at mesmo pontual. geralmente perceptvel palpao pela mo treinada. O infiltrado subcutneo acompanha muitas vezes e por vezes at precede um conflito que afecta um rgo situado distncia. Tudo se passa como se a pele chamasse por socorro para uma vscera, uma articulao, etc. ao nvel da qual est a ocorrer uma disfuno (por pequena que seja). Os infiltrados evoluem de uma maneira varivel: alguns desaparecem com o tratamento do factor causal, outros parecem organizar-se por sua prpria conta, provocando um local doloroso separado das suas origens. A organizao a longo prazo de um infiltrado negligenciado na fase precoce faz-se no sentido de uma fibrose e entra no quadro composto designado correntemente por celulite, que, para o grande pblico, a pele casca de laranja, associada a um quadro doloroso de intensidade varivel.

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Para o terapeuta h todo um sistema de celulite, isto , infiltrados estendidos a grandes zonas lacunares do corpo (zonas essas que, na sua topografia, varia com o sexo) e tambm a celulite reaccional evocada no princpio deste captulo. Se esta ltima, tratada precocemente susceptvel de regredir mais ou menos rapidamente e de desaparecer apenas com meios massoteraputicos, a primeira pe em choque os terapeutas, mas faz a felicidades dos charlates. As manipulaes da massagem aplicveis aos infiltrados dependem da configurao da regio a tratar. - Ao nvel dos membros e abdmen efectuam-se amassamentos, primeiro de uma forma ampla e depois pressionando mais com os dedos com a finalidade de exercer uma presso mais forte, mas tendo sempre em conta a grande sensibilidade dos tegumentos infiltrados de modo a evitar as equimoses (sinais de leso dos capilares superficiais). Ateno aos doentes que pensam ser a massagem agressiva a nica maneira de sanar o seu problema e que para isso tenta no demonstrar a dor - Ao nvel do trax e das costas, utilizam-se os amassamentos e os descolamentos e rolamentos da pele se os doentes o suportam; se est muito doloroso deve trabalhar-se a pele com zonas mais amplas da mo. - Ao nvel do couro cabeludo, onde o infiltrado d lugar a dores dificilmente suportveis, por vezes, apenas as frices pulpares so praticveis. Se a conexo dermo-visceral joga no sentido da expresso de um conflito profundo, deve observar-se que age tambm na melhoria do sintoma, por exemplo, a massagem no espao escpulo-vertebral esquerdo, em numerosos doentes cardacos operados ou em doentes que sofrem de cardiopatias funcionais, liberta frequentemente o doente da opresso que sente e, muitas vezes de modo durvel. Isto , autenticamente, uma reflexo-terapia emprica, fora dos protocolos codificados que se encontram em diversos mtodos de massagem reflexa.

F.3 -

EDEMAS

O terapeuta confrontado sobretudo com edemas dos membros superiores e inferiores ps-traumticos, ps-cirurgicos e ps-flebiticos. A drenagem do edema representa muitas vezes um verdadeiro tratamento prvio reeducao funcional, dado o entrave que o edema provoca no jogo msculo-articular. (por exemplo da mo, do p, etc.) Os edemas mais localizados (ps-contuses, peri-cicatriciais, etc.) podem ser tratados com presses intermitentes locais e deslizamentos profundos efectuados no sentido centrpeto. A colocao do membro em declive com a extremidade mais alta do que a raiz, no to importante como nos problemas venosos, no entanto parece trazer um certo conforto ao doente.

F.4 -

CICATRIZES

As que resultam de uma interveno cirrgica so, sem contestao as que tm um melhor prognstico. O seu tratamento dever ser precoce. As presses pulpares pontuais, precedidas de deslizamentos ligeiros e efectuadas com um ritmo montono, podem, na ausncia de complicaes, iniciar o tratamento. Primeiro praticadas distncia, as manipulaes aproximam-se progressivamente, no decurso do tratamento, da cicatriz e acompanham-se de descolamento da pele com os dedos frente a frente de cada lado da cicatriz de modo a levantar a pele e depois com os dedos colocados uns mais acima e os outros mais abaixo e do outro lado da cicatriz de modo a fazer uma ligeira toro da pele, visando descolar esta do plano subjacente. No caso de cicatrizes aderentes, intolerantes presso, deve tentar-se descolar estas dos tecidos subjacentes a partir de regies mais distantes utilizando para isso a mobilizao das cadeias aponevrticas. Nos queimados, a massoterapia deve ser extremamente prudente, dada a fragilidade dos tecidos. Nestes casos pode utilizar-se a massagem como profilaxia das aderncias. Geralmente efectuada com um creme gorduroso e interdito, no inicio qualquer manipulao deslizante. Utiliza-se: - Descolamento da pele com ou sem toro e s posteriormente se poder avanar para o amassamento e estiramento das cadeias apnevrticas para poder, numa fase final, utilizar o rolamento da pele.

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As cicatrizes ps-traumticas apresentam muitas vezes uma localizao e extenso comparvel das ps-cirurgicas, mas um quadro geralmente muito mais complexo devido sua anarquia topogrfica e ainda mais complexo se houve eventualmente uma infeco anterior que afectou a resistncia dos tecidos. Normalmente, as cicatrizes que se localizam nas faces anterior ou posterior dos membros ou junto s articulaes so mais prejudiciais porque interferem mais directamente com a mobilidade. Os quelides (cicatrizes de 2 inteno) passam, classicamente de um estado mole inicial ao estado endurecido, podendo apresentar uma espessura de tecido fibroso de vrios milmetros. Quando so muito espessas, tm indicao cirrgica. A massagem, nestes casos, tem mais o objectivo de profilaxia. A tcnica sensivelmente idntica descrita para as cicatrizes, devendo, no entanto, prolongar-se o tratamento por muito mais tempo do que para as outras cicatrizes para evitar que o problema ressurja.

F.5 -

HEMATOMAS

conveniente reservar cirurgia a drenagem de hematomas importantes. A massagem ocupa-se de pequenas aglomeraes e sobretudo de hematomas difusos que evoluem para fibrose e consequentes aderncias que podem provocar diminuio de funcionalidade, dependendo da sua localizao. As tcnicas de massagem compreendero as mesmas utilizadas para drenagem venosa e linftica que paream facilitar a reabsoro da coleco sangunea, quando efectuadas acima do edema. Far-se-o tambm manipulaes como o amassamento e o estremecimento numa tentativa de impedir a formao de aderncias.

F.6 -

FIBROSES

Consecutivas a um edema persistente que altera as trocas trficas, a um hematoma no drenado ou organizao cicatricial, as fibroses incluem um elemento, relativamente pouco reversvel, de perturbao das estruturas histolgicas. Os pontos fibrosos neo-formados provocam um deslizamento conjunto das fibras musculares, tendinosas ou apnevrticas, tendendo a evoluir para a retraco. O potencial de alongamento destes entraves muito fraco e a sua ruptura traumtica ou intencional provocar um sangramento mais ou menos importante que evoluir para uma nova fibrose. Portanto, nestes casos, o resultado que se consegue atingir muito superior com o tratamento preventivo do que com o curativo. A fibrose detecta-se ao exame da mobilidade passiva e caracteriza-se por uma rigidez no final do movimento. palpao encontram-se tecidos com uma dureza de carcter inerte (a fibrose sub-rotuliana que acompanha os estados de sofrimento crnico do joelho mostra uma consistncia muito diferente daquela encontrada num joelho normal). A eficcia da massagem isolada, nestes casos, muito reduzida. O mrito da massagem aqui tornar menos penosas as posturas e as mobilizaes, precedendo estas ou ainda outras manobras que visem o alongamento progressivo das estruturas.

F.7 -

ATROFIAS MUSCULARES

Mesmo na ausncia de qualquer leso nervosa a atrofia muscular total ou parcial acompanha inevitavelmente a imobilizao do jogo msculo-articular (imobilizao ps-traumtica, ps-cirurgica ou por inibio nociceptiva). Este quadro acompanhado de flacidez e perda de fora muscular. A recuperao destes casos no pode ser feita apenas com massagem. Neste caso o papel da massagem ser de procurar uma estimulao dos receptores locais, preparando assim o retorno ao trabalho activo. Assim, o amassamento profundo e as tcnicas de estiramento das fscias sero as mais adaptadas ao objectivo teraputico.

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G - CONTRA-INDICAES DA MASSAGEM

Sempre que durante a massagem ou aps esta aparecer uma sintomatologia fora do normal, o terapeuta deve ficar alerta, tentando perceber a causa, de modo a concluir se deve ou no continuar com o tratamento. Dentro das contra-indicaes tradicionais algumas so sem contestao e outras so relativas e observadas segundo o caso que se tem presente.

G.1 - CONTRA-INDICAES ABSOLUTAS

Reumatismos inflamatrios em fase aguda J foi amplamente demonstrado pela clnica e experimentao que os efeitos vaso motores da massagem so inevitveis e inoportunos nestes casos. preciso fazer excepo para as reaces inflamatrias locais sem alteraes dos parmetros biolgicos, tais como se observa nas tendinites, sequelas de entorse, etc., nas quais a massagem se mostra geralmente eficaz. O aparecimento de dores nocturnas constitui um sinal de paragem para a massagem. Doenas infecciosas em fase evolutiva Fragilidade vascular Mesmo quando no evidente e devida a uma terapia com corticoesterides, por exemplo durante fases prolongadas impe-se uma tcnica de massagem muito suave. Flebite A flebite constitui igualmente uma contra-indicao formal sempre que persiste o perigo de mobilizao de um mbolo. Ltiases Nas ltiases faltam argumentos para afirmar que a massagem pode ser mecanicamente respeitvel pela migrao de um clculo, mas o risco de legalmente ser imputado massagem, sugere que se deve abster de qualquer forma de massagem do abdmen nos indivduos portadores de ltiases renais ou vesiculares. Afeces cutneas Entre as afeces cutneas, os cancros, as disqueratoses malignas, as infeces, as hematodermias, as dermatoses maiores, as micoses contra-indicam o recurso massagem.

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G.2 - CONTRA-INDICAES RELATIVAS


A transgresso a estas contra-indicaes provoca mais incidentes do que acidentes, mas persiste a precauo em relao a uma ou outra manobra interdita, ou que deva ser mais suave de modo a tornar-se adaptada. Plano dermatolgico No aspecto dermatolgico cita-se a psorase, eczema, os pruridos. A fragilidade cutnea do idoso e da criana impe precaues e no a absteno. Um terreno com equimoses sugere que se deva evitar o pegar pontual enrgico (com os dedos) mas no contra-indicao se se pegar grandes quantidades de tecido e de modo suave. Quando o terapeuta pensa utilizar uma tcnica de frico pontual, deve questionar-se se a pele, onde se vai trabalhar, tem solidez suficiente ou se essa manipulao pode ser responsvel por flictenas (bolhas) mesmo na sua aplicao mais suave.

Plano Topogrfico As contra-indicaes topogrficas tambm so relativas: a cova poplitea, o tringulo de Scarpe, a axila, a face anterior do cotovelo, a regio anterior do pescoo no so tabu, mas sim zonas mais vulnerveis e todo o terapeuta responsvel ter em conta as referncias anatmicas e mecnicas que tem entre mos e os elementos vasculo-nervosos situados na proximidade. Espasmofilia A massagem no responsvel pelo agravamento do quadro clnico, mas est longe de obter bons resultados nestes casos, devendo os doentes ser orientados para tcnicas especficas de relaxamento, que devero ser aqui o verdadeiro tratamento de fundo. Plano psico-patolgico No plano psico-patolgico no existe contra-indicao, mas apenas um reforo do risco de incompatibilidade entre certos doentes e certos terapeutas. Isso ser mais facilmente ultrapassado quando o fisioterapeuta tem alguns conhecimentos de psicoterapia.

G.3 - FALSAS CONTRA-INDICAES


Nada se ope a que as crianas e a mulher grvida sejam massajadas. Os doentes portadores de varizes podem tambm ser massajados mesmo e sobretudo se apresentam lceras. O perigo apenas subsiste se o terapeuta resolve rigidamente utilizar uma determinada tcnica de massagem sem a adaptar ou que no seja adaptvel ao caso que tem em mos. Se o terapeuta guiar sempre a sua massagem em funo do caso que tem presente e das reaces do doente, a maior parte das contra-indicaes desaparecer.

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H - APLICAO REGIONAL
A escolha das manipulaes a utilizar nas respectivas regies a tratar deve ser elaborada pelo terapeuta aps o exame feito por este ao doente.

H.1 -

MASSAGEM DA CARA E DO COURO CABELUDO

Embora se considere que a massagem face do domnio da esttica, pode utilizar-se com indicao autenticamente teraputica, podendo ser realizada com os objectivos: - Sedativo: cicatrizes, nevralgias (do trigmio principalmente); - Descontracturante: tiques, parsia facial, nevralgias; - Reparador e funcional: cicatrizes ps-tramticas, queimaduras, etc. A massagem da cara e do couro cabeludo pode ter um objectivo local ou inscrever-se na perspectiva do tratamento de projeces distncia de um conflito cervical nos casos de cefaleias e enxaquecas. Quanto zona a tratar poder estender-se, se necessrio, face, couro cabeludo, nuca e por vezes at aos ombros, dependendo dos casos. Como pano de fundo destes cuidados encontra-se indubitavelmente uma preocupao esttica. Local de expresso, de identificao e de comunicao, a face uma montra cujo aspecto pode determinar a tonalidade das relaes inter-pessoais. Tratar ou tentar que esta situao em que o doente tenta esconder algo que pensa ser penoso para os outros, um acto teraputico dos mais oportunos. A dimenso psico-afectiva dos problemas da face justifica o cuidado de um controle visual constante e atento pelo que a melhor posio em que o doente deve ficar parece ser o decbito dorsal. A preciso requesitada aos gestos teraputicos sugere que o terapeuta deva ficar sentado atrs da cabea do doente. Apenas as manobras estticas (presso simples ou vibrao) podem ter uma certa intensidade regulada segundo as reaces do doente. No que diz respeito aos deslizamentos, a presso dever ser muito fraca, respeitando a flexibilidade da pele, excepto talvez ao nvel do queixo e dos masseteres. Uma pele fragilizada e desnutrida pode no tolerar outra manipulao alm da frico sem deslocar os dedos. A observao atenta do indivduo permite ajustar a massagem s particularidades desse. A massagem ao couro cabeludo pode ser aplicada no tratamento de cefaleias e enxaquecas que provm do sofrimento do segmento cervical ou consecutivas a fracturas da caixa craniana. A mobilizao do couro cabeludo pode ser efectuada directamente por presses pulpares ou por intermdio de traco dos cabelos. Nos dois casos o deslizamento da pele solicitado no sentido em que a explorao palpao demonstrou que era indolor. O limite de intensidade ajustado reaco do doente e utilizam-se presses, frices circulares, etc., fazendo a mobilizao do couro cabeludo por intermdio dos cabelos.

H.2 -

MASSAGEM DA REGIO CERVICAL

A regio cervical tem uma funo de ligaes mltiplas e de articulao vital: - Entre o eu individual e o mundo exterior a maior parte dos meios de informao do que nos rodeia (audio, olfacto e sobretudo a viso) e os meios de expresso dependem em parte de uma boa mobilidade cervical. Mas essa influncia recproca e, assim, os nossos meios de informao e de expresso tambm influenciam a mobilidade e a postura cervical. - Entre o pensamento e a aco com a transmisso das ordens motoras que se desencadeia a aco ao eixo medular e o indispensvel retorno de informao pelas vias centrpetas.

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- Entre a emoo e a esttica o pescoo reflecte, com toda a espontaneidade, as emoes do que nos rodeia e do que sentimos. - Entre o homem de relao e o homem vegetativo o conjunto muscular do pescoo, que a massagem tenta harmonizar, protege a traqueia, o esfago, um importante trajecto arterio-venoso e todo um conjunto de ligaes neuro- vegetativas. Esta vocao de encruzilhada do segmento cervical no dever ser esquecida pelo terapeuta no momento da abordagem zona; o membro superior, o couro cabeludo e a face, a coluna dorsal podem tambm ser partes intervenientes no conflito tratado e negligenciar a sua implicao pode levar ao insucesso. Se se adiciona a estas inter-dependncias a complexidade das estruturas anatmicas locais (tanto musculares como osteo-articulares), o papel da regio cervical na regulao tnica e o frequente investimento emocional dos sintomas, a tarefa do terapeuta no parece fcil. De facto, a nuca dolorosa e / ou tensa, esconde um ambiente que lhe prprio, regio onde a angstia ocupa um lugar preponderante. O terapeuta atento perceber, na histria que o doente conta este efeito de fragilidade do pescoo constatando singularmente com a robustez de tudo o objectiva e subjectivamente toca a zona dorsal. Aqui o doente defende-se antecipadamente contra qualquer agresso escudando a sua zona fraca com contracturas de defesa incontroladas. Na multiplicidade das etiologias, praticamente nunca se encontram cervicalgias nas quais uns restos de contracturas inconscientemente sobrepostas no venham aumentar o quadro mecnico ao ponto de tornar, por vezes, o pescoo intocvel, mesmo em repouso. Por vezes como se o doente dissesse: Trate-me, mas no me toqueou, tambm ao contrrio da regio dorsal, a mobilizao a mobilizao da nuca no ser possvel seno depois de cessar a dor que provoca o bloqueio. A atitude do terapeuta confrontado com estas defesas, pode por vezes determinar definitivamente, a tonalidade da relao teraputica. Se se actua de um modo agressivo sem respeitar o que o doente sente ou necessita, juntar-se- um novo conflito com o terapeuta ao conflito inicial do doente com ele prprio. Ser o caos! Convm, pelo contrrio que o terapeuta seja percebido pelo doente no como vulnervel mas como algum que acalma. A nuca intocvel? Ento o contacto, amigvel, sereno e com precauo, far-se- ao nvel das costas e dos ombros. O alvio sentido ir propagar-se e provavelmente o doente aceitar que o contacto da mo de outrem se aproxime da nuca, tomando sempre ateno para no assustar. A segurana e conforto do doente, que respeitem uma atitude postural antlgica, so aqui as palavraschave que guiam a escolha do modo de trabalho. A observao das reaces mmicas do doente permitem a dosagem final das manobras realizadas. A observao dever ser evidente ver e ser visto.ser visto , para o doente, a certeza que o terapeuta est atento ao seu problema. Observando todos estes parmetros e custa de bastante precauo, a massagem da nuca dolorosa uma forma de tratamento que, em conjunto com outras estratgias de reeducao se tem mostrado eficaz. Somente as cervicalgias ps-traumticas e ps-cirrgicas exigem uma aproximao distal com mais precauo ainda e tm uma evoluo nitidamente mais lenta.

H.2.1 - Decbito Dorsal


O doente est em decbito dorsal com a cabea fora ou mesmo no extremo da marquesa, apoiada na mo e antebrao do terapeuta para dar segurana. Esta posio exige que o terapeuta sustente a cabea do doente quando este se deita e quando se levanta. Vantagens - esta posio concilia o contacto visual recproco, podendo o terapeuta observar as reaces do doente atravs da mmica facial. H a possibilidade, quando necessrio, de aplicar traco e mobilizao associadas massagem. O doente respira livremente. O acesso regio do ombro, face e ao couro cabeludo bom. Desvantagens Quando a cabea do doente est em alinhamento com a marquesa, o terapeuta tem menos mobilidade e as manipulaes podem perder a sua fluidez.

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Terapia Manual II - Massagem

A massagem no se faz bem na regio dorsal, com excepo da charneira C7 D1, porque no se consegue ter um bom acesso. Algumas manipulaes exigem uma toro das mos muito desconfortvel para o terapeuta.

H.2.2 - Decbito Ventral


A instalao do doente deve proporcionar o maior conforto possvel. Devem ser colocadas almofadas sob as regies abdominal e tornozelos. Se o exame preliminar mostrar uma posio antlgica em toro, o doente poder ficar com a cabea em rotao para esse lado, pois, com a cabea de lado a respirao ser facilitada, se as rotaes so dolorosas, utiliza-se uma marquesa prpria com lugar para colocar a face ou atravs de almofadas (sob o esterno e apoios laterais da cabea) de modo a procurar uma boa posio para o doente. Qualquer atitude correctiva deve ser proibida se provoca dor ou desconforto. Vantagens Tem-se um bom acesso s regies escapular, cervical posterior e dorsal, tanto no plano superficial como profundo. Desvantagens A comunicao face a face impossvel, pelo que um controle preciso da intensidade das manipulaes no conseguido. A possibilidade de mobilizaes associadas massagem muito reduzida.

H.2.3 - Decbito Lateral


Por vezes, s um decbito lateral direito ou esquerdo bem tolerado. Neste caso, o terapeuta fica sentado e o doente em decbito lateral com a cabea fora da marquesa, virada para o terapeuta, apoiada numa almofada ou na mo do terapeuta. Vantagens a boa tolerncia da posio e a possibilidade de associar certas mobilizaes massagem. Inconvenientes O controle visual precrio e h um certo desconforto na posio para o terapeuta.

H.2.4 - Sentado
Por vezes, em fase hiperlgica esta a nica posio em que o doente consegue estar. O doente fica sentado virado para a marquesa de massagem com os braos apoiados na mesma e com a cabea apoiada na almofada. Vantagens Por vezes a nica posio em que se consegue trabalhar porque a nica suportvel para o doente. Desvantagens O controle visual inexistente. Nesta posio o doente no pode descontrair totalmente a musculatura para vertebral e escapular e a coluna fica parcialmente em carga. tambm uma posio fatigante para o terapeuta.

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H.3 -

MASSAGEM DA REGIO DORSAL

A noo dominante que temos em relao regio dorsal, essencialmente entre C7 e D10, a sua robustez, no sendo necessria tanta precauo na sua abordagem como para a regio cervical. O sector D11 a L1 mais vulnervel devido sua participao funcional na charneira dorso-lombar, devendo ser massajada como a regio lombar. A osteoporose mais grave, as grandes cifo-escolioses distrficas com curvatura torcica exigem mais cuidados, mas nesses casos a massagem normalmente no indicada. A regio dorsal tambm um sector do corpo mal compreendido. A pobreza das aferncias proprioceptivas justifica o nome de zona ingrata, assim como a falta de nitidez dos pontos dolorosos espontneos que o doente designa. Felizmente, para a preciso das manipulaes, a pele, na sua linguagem de aderncias e infiltrados compensa esta lacuna. Devido tambm pobreza no plano muscular, constratando com o volume e o relevo das massas sacrolombares, pior massajar umas costas magras e desnutridas do que as de um indivduo obeso ou musculado. Os estados de bloqueio multisegmentares encontram-se muito frequentemente e a estratgia teraputica ser oposta que se utiliza na regio cervical: as contracturas no cedem a maior parte das vezes seno depois da melhoria da rigidez articular e isto, se so susceptveis de melhorar. As manipulaes a utilizar nesta regio, mesmo que sejam suaves, seriam perfeitamente inoportunas num terreno osteoportico evoludo e da o interesse do terapeuta de conhecer o aspecto radiolgico. preciso tambm mencionar como elementos susceptveis de influenciar a escolha das manipulaes a presena de dores projectadas de ordem visceral (pleura, corao, vescula biliar, etc.). O tratamento distncia destas dores no apenas do domnio das terapias reflexas e um grande nmero de doentes que sofrem de angina de peito ou litase vesicular reagem muito favoravelmente e muitas vezes precocemente s manipulaes de rolamento da pele nas zonas de resistncia percebidos pelo terapeuta. Superficiais ou profundas as manipulaes da massagem s costas podem ser efectuadas num sentido indiferente.

H.3.1 - Decbito Ventral


Esta a posio que normalmente se escolhe por evidentes razes de acesso. Deve colocar-se uma almofada na regio abdominal e outra sob os tornozelos. O doente poder estar com a cabea rodada lateralmente ou se houver uma marquesa com local para a face, ficar com a cervical a direito e os braos pendentes lateralmente ou ao longo do corpo. Quaisquer que sejam as manipulaes utilizadas no plano cutneo ou muscular, estas podem ser realizadas com bastante energia. Geralmente no final da massagem observa-se uma hipermia intensa, acompanhada de uma sensao de calor. Vantagens facilidade de acesso regio. Desvantagens o contacto visual no vivel, mas neste caso menos prejudicial do que na massagem da regio cervical, pois o doente no alimenta qualquer apreenso mas, antes pelo contrrio, ele espera a melhoria da sua situao.

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H.3.2 - Decbito Lateral


Esta posio oferece menos estabilidade que a anterior. Por vezes necessria esta posio para a massagem dorsal nos doentes dispneicos ou se h necessidade de fazer massagem de relaxamento ou analgsico entre exerccios. Desvantagens O terapeuta tem de adoptar uma postura que lhe provoca grande fadiga, embora esta posio do doente seja prefervel de sentado.

H.3.3 - Sentado
S se utiliza esta posio como ltimo recurso, se o doente no suportar outra postura devido, por exemplo, a dor.

H.4 -

MASSAGEM DO TRAX ANTEROLATERAL

Em muitos casos, a motivao para a massagem a procura de, a mdio ou longo prazo, se obter uma melhoria cintica ventilatria, aps cirurgia, traumatismo, rigidez da grelha costal, etc. Nos doentes ansiosos em que h uma manifestao que afecta a musculatura torcica, utiliza-se como meio sedativo.

H.4.1 - Decbito Dorsal


Nesta posio, o acesso s faces anterior e lateral do trax excelente, assim como o conforto do doente. Plano superficial Extensas ou pontuais, as zonas dolorosas ou com problemas so facilmente revelados palpao contra o plano osteomuscular subjacente. No que engloba os infiltrados locais, os pontos mais frequentemente encontrados so: A linha de insero comum do grande oblquo e do grande dentado na face lateral do trax desde a 5 10 costelas. Sobre o trajecto da cartilagem comum que prolonga a extremidade anterior das costelas inferiores. O grande peitoral, na proximidade das suas inseres esternais e umerais, o problema toma aqui a forma de ndulos muito sensveis ao pinar. Zona sub-mamilar. Os dois primeiros casos cedem geralmente em algumas sesses enquanto as outras so geralmente mais tenazes devido sua localizao de alguma fragilidade ou intensidade das reaces dolorosas que limitam a aco do terapeuta. Se existe cicatriz ps operatria h boas indicaes para massagem, tanto no aspecto sedativo global como para descolamento da cicatriz em relao ao plano sseo subjacente, utilizando as manipulaes para esses fins. No que diz respeito s sequelas de mastectomia preciso no esquecer a grande fragilidade dos tecidos (aps agresso cirrgica, radioterpica, etc.) acompanhada de um contexto psico-somtico (sentimento de mutilao, obsesso de recada) que incita a grande prudncia.

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Plano Muscular O msculo subclvio inacessvel e o pequeno peitoral no d grande problema clnico. Na prtica, os grupos musculares normalmente atingidos so o grande peitoral, o grande dentado e os intercostais. Deve sublinhar-se o interesse do alongamento do grande peitoral nos indivduos idosos e sedentrios: a massagem relaxante dos feixes do peitoral da parte superior do trax no comporta riscos de tendinites ligadas ao exerccio postural e aos estiramentos auto-passivos e traz uma sensao de bem estar aprecivel. Plano osteoarticular Encontramos aqui manipulaes que geralmente so alternadas com a mobilizao. Convm assinalar que as articulaes costo-condrais e condro-esternais podem apresentar grande susceptibilidade.

H.4.2 - Decbito Lateral


Nos indivduos operados por via lateral, o decbito contra lateral a posio de escolha para a massagem da cicatriz e de todo o hemitrax. O decbito lateral sobre a convexidade dorsal pode igualmente corresponder, no doente escolitico ou pleurtico, perspectiva de abertura do hemitrax cncavo com estimulao digital dos espaos intercostais. A estabilidade e conforto so geralmente menores do que na posio precedente.

H.4.3 - Sentado
Numa perspectiva de estimulao respiratria, pode ter interesse efectuar deslizamentos profundos (com um dedo em cada espao intercostal) ao longo dos espaos ao mesmo tempo que se mantm os membros superiores em flexo para abrir os espaos intercostais.

H.5 -

MASSAGEM DO ABDMEN

A sua prtica era das mais clssicas na poca em que a massagem geral se inscrevia numa perspectiva mais higinica do que teraputica. Aplica-se em cicatrizes consequentes a interveno cirrgica ao abdmen. Para actuar a nvel das vsceras abdominais, tm-se mostrado mais eficazes as massagens reflexas. Ainda controverso o benefcio que pode ter a massagem abdominal de apelo, visando facilitar a circulao de retorno tanto venosa como linftica.

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H.6 -

MASSAGEM DA REGIO LOMBAR

Geralmente trata-se esta regio em conjunto com a regio plvica, visto que, funcionalmente, esto interligadas. Esta regio, sendo de charneira, mais frgil do que a regio dorsal, devendo, no entanto, trabalhar-se bem os planos cutneo, aponevrtico e muscular. Encontra-se, nesta regio, muitas vezes, aderncias. Se estamos a tratar uma regio s, consegue perceber-se a clivagem existente entre os planos cutneo e aponevrtico, fazendo uma prega em cruz. Inversamente, o sofrimento do segmento lombar, das coxo-femurais ou, por vezes das vsceras da pequena bacia do origem a projeces cutneas sob a forma de infiltraes celulticas lgicas que traduzem um conflito profundo, sendo um objectivo importante a eliminao deste estigma, mesmo que em certos casos o infiltrado se mantenha o conflito que existiu anteriormente, mesmo depois de ter desaparecido o factor causal e embora, por vezes, de incio seja bastante doloroso.

H.6.1 - Decbito Ventral


Esta normalmente a posio mais comum pelo bom acesso que o terapeuta pode obter ao tratar esta regio. Utilizase uma almofada entre a marquesa e regio abdominal, excepto quando desconfortvel para o doente ou se este no a suporta devido a problemas respiratrios ou por criar uma situao lgica e ainda em doentes muito obesos. Geralmente tambm se coloca uma almofada sob os tornozelos. Trabalha-se os planos cutneo, aponevrtico e muscular, aplicando essencialmente amassamento, presso intermitente, descolamento da pele, rolamento da pele e estiramento das aponevroses.

H.6.2 - Decbito Lateral


Utiliza-se quando o decbito ventral intolervel para o doente e tambm quando se pretende massajar lateralmente e de um s lado e se se observa que o doente relaxa melhor nesta posio. A escolha do lado que fica apoiado na marquesa ser feita segundo critrios de tolerncia e de conforto (nalguns casos s um lado tolerado). Deve colocar-se uma almofada entre os joelhos do doente ou apoiar o membro inferior que est em cima sobre almofadas. As manipulaes so semelhantes s utilizadas no decbito ventral.

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H.6.3 - Sentado
Esta posio utilizada nalgumas tcnicas de massagem reflexa ou quando, ao utilizar tcnicas de correco postural nesta posio h a necessidade de estirar fscias ou realizar outras manipulaes. uma posio pouco confortvel para o doente e no permite o relaxamento completo dos msculos para vertebrais.

H.7 -

MASSAGEM DA REGIO PLVICA

O posicionamento do doente e a seleco das manipulaes a realizar sero condicionadas pela regio concreta a massajar.

H.7.1 - Decbito Ventral


O bom acesso regio posterior e laterais das ndegas e a estabilidade de doente fazem desta a posio de escolha para a massagem plvica. O posicionamento o mesmo que o da regio lombar. Massagem dos planos cutneo e aponevrtico Geralmente observa-se que os infiltrados cutneos aqui exprimem mais frequentemente um conflito lombar do que um problema da anca. A projeco desta ltima faz-se preferencialmente mais abaixo, ao nvel da coxa e mesmo do joelho. A massagem dos infiltrados impe que o terapeuta trabalhe fazendo com as mos pinas largas, com o objectivo de evitar equimoses ao realizar o rolamento ou o descolamento da pele e seguindo as fibras do grande glteo. Nos ndulos e zonas entumecidas far-se- frico energicamente com excepo da regio abaixo da crista ilaca que requer manobras mais prudentes sob pena de reaces dolorosas. Massagem Muscular A espessura do revestimento adiposo impe muitas vezes uma pega digital profunda e presses fortes ao realizar amassamento e para a frico necessria a sobreposio das mos ou a utilizao do punho para chegar aos msculos pr-trocantricos. Massagem das zonas de insero A massagem das zonas de insero muito importante ao nvel dos pontos dolorosos que provocam a inibio reflexa dos msculos responsveis pelo comportamento ortosttico e cintico da bacia. A falta de percia dos obturadores e do piramidal no candidato a artrose da anca e a sua inibio no doente operado (osteotomias, osteoplastias, etc.), a sua degenerescncia nas artroses evolutivas so argumentos fortes a favor da aplicao de manipulaes que visam normalizar a actividade dos receptores tendinosos e ligamentares.

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H.7.2 - Decbito Lateral


Esta posio pode ser adoptada se o doente no suporta o decbito ventral ou quando a massagem est numa sequncia ou se alterna com contraces e mobilizaes. A posio s por si pe a coxa do lado oposto ao apoiado em aduo; se isso provoca dor necessria a colocao de uma almofada entre os joelhos.

H.7.3 - Decbito Dorsal


A massagem a um doente operado relativamente recente apenas permite o decbito dorsal. preciso no esquecer da colocao de uma almofada na regio pplitea.

H.8 -

MASSAGEM DO MEMBRO SUPERIOR

H.8.1 -

Regio Escapular

A dor e, mais secundariamente, as perturbaes trficas constituem os motivos mais frequentes de massagem regio escapular. A suspenso da cintura escapular ao segmento cervical e a subordinao do jogo da omoplata na integridade do plano de deslizamento omo-serrato-torcico so dados biomecnicos cuja explorao palpatria se deve ter em conta. A vocao de mobilidade do ombro sugere por vezes, a adopo de posies e de tcnicas de trabalho que favoream a associao de manipulaes sedativas com a mobilizao do membro superior.

a) Decbito Dorsal
Esta posio traz o conforto propcio ao relaxamento muscular, permitindo alternar com a mobilizao passiva. Este posicionamento possvel quando o problema no sobretudo na regio posterior.

b) Decbito Ventral
Este posicionamento impe-se sempre que a dor exclusivamente posterior (angular, sub-espinhoso, etc.) ou quando o deficit escapular est ligado a um problema cervico-dorsal. A reeducao msculo articular pode assim encontrar-se bloqueada pela presena de uma zona dolorosa devido a contracturas ao nvel dos trapzios. A posio do membro superior ser escolhida em funo da sua boa tolerncia e da acessibilidade que oferece em relao s zonas tratadas: brao ao longo do corpo, brao pendente para fora da marquesa ( uma pequena almofada colocada entre a face anterior do brao e o bordo da marquesa proporcionar uma posio menos desconfortvel). A estase venosa e /ou linftica contra indica esta ltima posio tanto para a massagem como para a reeducao.

c) Decbito Lateral
O decbito lateral com a mo do doente no ombro do terapeuta justifica-se em funo da possibilidade que a postura d para fazer a mobilizao da omoplata com traco axial (descoaptao articular).

d) Sentado
A aplicao da massagem alternando com a contraco muscular faz desta uma posio de trabalho cmoda com a condio de que o troco do doente esteja bem estabilizado.

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H.8.2 -

Brao

A massagem das massas musculares da regio anterior e posterior - deslizamentos profundos e amassamentos em toro pode ser realizada no importando a posio. A massagem de um edema no brao tem vantagens em ser realizada em posio de declive com a face dorsal do punho apoiada no ombro do terapeuta. Se simultaneamente se realiza a reeducao dos msculos escapulares (grande dentado, grande peitoral) pode pedir-se ao doente que empurre o seu brao verticalmente, atravs do anel formado pelas duas mos do terapeuta.

H.8.3 -

Cotovelo

Nesta regio convm respeitar a fragilidade do local, como se respeita a zona axilar, popltea ou inguinal. Os problemas nas inseres so os que mais motivam o recurso massagem. As manipulaes de frico profunda, nestes casos, apresentam a particularidade de poder ser comodamente realizada.

H.8.4 -

Antebrao

As indicaes musculares consistem essencialmente em manifestaes milgicas e cibras ligadas a uma sobrecarga mecnica. Podem realizar-se presses locais estticas e / ou presses intermitentes em anel.

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H.8.5 -

Mo e Punho

A frmula clssica que reduz a mo a um rgo de preenso comporta o risco de uma atitude mecanicista do terapeuta face aos deficits reeducveis da mo traumatizada. Se desprovida de nuances, esta ptica, ao privilegiar os valores objectivos da mobilidade articular e da fora muscular, traz um resultado que no satisfaz o doente quaisquer que sejam os progressos quantitativos realizados: se h falta de qualidade do tocar, sem a qual a mo cega, esta fica inapta sua funo de informao. Aqui, mais do que a maior parte do corpo, o fazer est subordinado ao sentir. A pele do resto do corpo mais vezes tocada do que activamente tocante esta sensao o tacto; apenas a mo o verdadeiro rgo do tocar ajustando a sua actividade motora aos aferentes sensitivos, criando assim uma nova sensao que ultrapassa a primeira. Neste papel informador, a mo o nico rgo sensitivo que no est fixado sobre o esqueleto axial e que pode deslocar-se procura da informao. Sabe-se que a rea especfica cortical que representa a mo muito extensa. O revestimento cutneo da face dorsal da mo fina e elstica, permitindo os movimentos da flexo dos dedos e punho. Na face palmar, a pele mais espessa e encontra-se reforada pela presena de pequenas almofadas fibro-adiposas susceptveis de se adaptar ao objecto agarrado. A sensibilidade (salvo a trmica) muito mais desenvolvida na regio palmar, favorecendo a actividade da palpao e o ajustamento preciso de fora aco. Na maior parte das actividades da vida diria o propsito preensivo no depende seno acessoriamente da fora dos msculos motores dos dedos. A mobilidade em flexo muito importante mas ser inoperante sem a sensibilidade da pele que tem um papel determinante. Estas reflexes devem guiar a aco do terapeuta que trata mos traumticas ou cirrgicas, e ajudar a definir prioridades ( um edema afectando a face dorsal da mo torna inoperante a actividade funcional dos msculos flexores dos dedos, as cicatrizes transversas no dorso da mo, as fibroses em estrela dos queimados tm o mesmo impacto sobre a preenso assim como as aderncias dos planos superficial e aponevrtico palmares ou as cicatrizes ao nvel das eminncias tenar e hipotenar). A aco mecnica sobre o edema local ou as aderncias fibrosas que aprisionam as terminaes nervosas contribuiro no plano psicolgico para a ausncia de rejeio desta mo momentaneamente inutilizada. Mos Traumatizadas, Operadas, Queimadas A preciso requerida das manipulaes, impem que a maior parte das vezes a massagem seja efectuada com as polpas dos dedos. A pouca massa da regio a tratar exige que o terapeuta fixe o segmento que massajado na sua mo. Muitas vezes actua-se conjuntamente com uma mobilizao segmentar numa tentativa de desencadear aferncias proprioceptivas msculo-tendinosas, ligamentares ou aponevrticas.

Mo Neurolgica
Nas afeces centrais com hipertonia piramidal, a massagem, mesmo que seja cuidadosamente localizada nos msculos antagonistas dos hipertnicos e a necessidade de fixar a mo suscita uma reaco espstica quando se lhe pega. Nas afeces perifricas o nico interesse da massagem a de contribuir para que os tecidos se encontrem nas melhores condies possveis enquanto se efectua o processo de reinervao, cuja velocidade no ser influenciada pela massagem.

Mo Reumatismal
Na poliartrite reumatide a dor e a disfuno ao nvel das mos incitam frequentemente o doente a pedir que lhe faam massagem esperando que isso o alivie. Na realidade parece que as reaces desfavorveis se sobrepem aos efeitos positivos, mesmo que se tenha optado por manipulaes muito suaves e prudentes.

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H.9 -

MASSAGEM DO MEMBRO INFERIOR

H.9.1 -

Coxa

Nos problemas traumticos e degenerativos da anca e do joelho, assim como nos ps-operatrios, observa-se geralmente uma amiotrofia local muitas vezes importante, sendo a do quadricpete a mais precoce e massiva. A dor, limitando a possibilidade de trabalho activo, d massagem o papel de preparar o terreno para a reeducao funcional. As contracturas, principalmente as dos adutores e a do quadricpete, constituem um campo clssico de actuao com massagem, tanto para diminuir a dor como para evitar ou minorar que fenmenos de fibrose principalmente supra rotulianos se instalem. Num plano circulatrio, aplica-se uma massagem de todo o membro inferior, geralmente precedida de uma massagem de apelo ao abdmen. A existncia de lceras varicosas no constitui uma contra-indicao, mas o terapeuta deve abster-se, como evidente, de qualquer manobra mais forte sobre as varizes.

a) Decbito Dorsal

Massagem do plano superficial Se um infiltrado subcutneo nas regies superior e mdia da coxa no tem implicaes seno a nvel esttico, o mesmo no acontece se prximo do joelho em que pode provocar um prejuzo funcional e que preciso tratar. Massagem Muscular Exige-se que haja continuidade da manipulao em toda a extenso do trajecto muscular. Em funo da situao clnica, pode, por exemplo, ser necessrio massajar o bicpete femural desde a sua insero isquitica at sua terminao no pernio.

b) Decbito Ventral
Este decbito oferece um controle mais preciso das manipulaes que se dirigem aos msculos da face posterior da coxa. A hiperextenso do joelho ser evitada colocando a perna em ligeira flexo com o tornozelo apoiado numa pequena almofada.

H.9.2 -

Joelho

A dor e a rigidez mecnicas ou funcionais que afectam as articulaes femuro-tibial constituem indicaes dominantes para a massagem. Pode actuar-se sobre os tendes do quadricpete, do bicpete femural, dos msculos que formam a chamada pata de ganso, do tensor da fscia lata, os ligamentos laterais interno e externo, as expanses dos vastos, etc. Atrs, a regio popltea tem constitudo tabu at h bem pouco tempo, mas foi demonstrado que a massagem nesta regio deve ser integrada principalmente em programas de aco circulatria, com a condio de no ser agressiva.

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a) Decbito Dorsal
Plano Superficial muito frequente que se instalem infiltrados que entravam o deslizamento dos numerosos elementos tendinosos e ligamentares que envolvem o aparelho extensor. Planos cpsulo-ligamentar e tendinosos no se devem esquecer.

H.9.3 -

Perna

A maior parte das indicaes reportam-se a um deficit da circulao de retorno e preciso pensar a importncia que um edema tem no trabalho do tricpete crural e sobretudo nos flexores dorsais do p. Nestes casos necessrio tratar todo o membro inferior, no esquecendo o p. Mais compatveis com a a aplicao puramente loal, as leses do aparelho msculo-tendinoso podem requerer um tratamento com massagem; as rupturas parciais do tendo de Aquillles provocam, muitas vezes, fenmenos de aderncia extremamente prejudiciais para o jogo de deslizamento das estruturas locais. Estas aderncias sero melhoradas pela massagem em sequncias alternadas com o trabalho activo. Nos entorses do ligamento lateral do externo do tornozelo frequente encontrar leses dos msculos peroniais laterais e dos seus tendes, leses essas que provocam uma inibio neuromotora que por sua vez factor de recidiva.

a) Decbito Dorsal
Massagem superficial Os infiltrados localizam-se mais frequentemente nas partes supero-interna e metade inferior e interna da perna. preciso no procurar efeitos espectaculares ao preo de manobrar muito enrgicas pois a fragilidade vascular no um mito e a dor geralmente muito apontada. Massagem msculo-tendinosa Dissipar as contracturas fasciculares, dando a liberdade s fibras musculares aps um hematoma, por exemplo, so aqui os objectivos da massagem. Programa circulatrio Alm da massagem manual pode, nos casos de problemas circulatrios, utilizar-se a pressoterapia em que se coloca o membro a tratar numa manga pneumtica que comprime ritmicamente e, embora no aspecto mecnico no parea existir diferena, a massagem manual conserva uma nitda superioridade quanto ao tratamento das reaces dolorosas que acompanham, normalmente, os deficits de circulao venosa. No que se refere utilizao da posio de declive, parece ser mais eficiente nos problemas de predominncia venosa do que sobre a estase linftica. A associao da massagem a movimentos respiratrios (acentuando a depresso inter torcica que preside inspirao) torna-se um elemento til.

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H.9.4 -

Tbio-Trsica

As estruturas anatmicas visadas so essencialmente ligamentares, com uma grande preponderncia para o fascculo anterior do ligamento lateral externo. Nas sequelas de entorses tbio-trsicas nota-se por vezes durante vrios meses ou at vrios anos aps o traumatismo a persistncia de uma dor provocada com a palpao do bordo antero-inferior do malolo peronial e mais raramente a insero do mesmo fascculo no astrgalo. Em presena de antecedentes traumticos, a explorao global das inseres maleolares deve determinar a topografia da massagem. A escolha das manipulaes so os movimentos de frico transversal. A existncia de um edema da tbio-trsica exige o recurso a uma massagem global do membro inferior. Tambm, assim como na perna, se pode aplicar a hidromassagem em jacto.

H.9.5 -

O p constitui uma zona corporal particularmente rica em efeitos reflexos. Os objectivos teraputicos ao fazer massagem ao p podem ser mltiplos. 1 Aparelho locomotor Sabe-se que o recm-nascido apresenta transitoriamente o reflexo da marcha se posto em apoio plantar. Ao nvel do p encontra-se efectivamente numerosos esquemas motores e estticos do homem na posio de p (nas atrofias totais da anca depois de artrodese, o esquema esquecido do passo necessita de uma reprogramao neuromuscular qualquer que seja o estado dos msculos extensores da anca); a massagem ajudar tambm no aspecto do acordar sensitivo, devendo at preceder a reeducao motora. Os msculos longos que provm da perna tm uma funo mais voluntria enquanto que os msculos intrnsecos do p os que a massagem dever estimular so depositrios da ciberntica do p e aptos ao auto ajustamento que caracteriza o equilbrio esttico e a dinmica inconsciente. Nas pessoas idosas e em indivduos que estiveram parados muito tempo e que se tornaram inseguros na marcha, a massagem do p tem um efeito por vezes espectacular de reactivao das coordenaes musculares que participam no equilbrio esttico e na marcha. Numa perspectiva de repouso, a libertao pela massagem e a mobilizao de todos estes elementos (habitualmente prisioneiros dos sapatos) procura por vezes um cero descanso, no deixa de surpreender pelo efeito que tem. 2 Circulao de retorno A circulao de retorno encontra-se igualmente facilitada pelos efeitos tanto mecnicos como reflexos da massagem ao nvel da planta do p. Nesta perspectiva aplicam-se deslizamentos profundos e amassamentos locais.

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