Nefrolitase

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A nefrolitase consiste na formao de clculos urinrios decorrente do desequilbrio entre as substancias formadoras e inibidoras (citrato principalmente).

Epidemiologia

Em pases industrializados a nefrolitase atinge 10 a 15% da populao, e a incidncia vem crescendo. mais comum nas regies com clima quente. Ocorre mais no sexo masculino, entre a 3 e 4 dcada de vida, rara em negros americanos e tem influncia gentica/familiar. Tem um ndice de recorrncia de 50% em 5 anos e de 100% em 10 anos.Fatores genticos, ambientais, sazonais e geogrficos influenciam a incidncia desse distrbio. Fatores de risco A formao de clculos no trato urinrio requer a presena de 1 ou mais fatores de risco, que predispem a supersaturao urinria ou diminuem a atividade inibitria. Est relacionada com: - Alteraes anatmicas do trato urinrio; - Dieta rica em protena animal e sal, pobre em gua e clcio, sedentarismo, obesidade e HAS; - Infeco do trato urinrio: as infeces por enterobactrias favorecem a formao de clculos porque essas bactrias so produtoras de urease e nesse processo deixa o pH urinrio mais alcalino, favorecendo a formao de clculos de estruvita; - Distrbios metablicos: Hipercalciria(4mg/kg/dia associada a normocalcemia): Afeta 5% da populao e at 50% dos pacientes litasicos. A idioptica responsvel por 90% dos casos e a secundria (h hipercalcemia associada) ocorre por doenas endocrinolgicas. Hiperoxalria( 100mg/dia): Aumentos do oxalato elevam mais a supersaturao urinria do que o aumento proporcional do clcio. A hiperoxalria classificada em: diettica(40-60 mg/dia), entrica(60-120mg/dia) e primria(120 mg/dia). Pode ser idioptica (no tem tratamento) e decorrer de sndrome de m absoro. um distrbio com mau prognstico.

Hiperuricosria ( que 800mg/dia para homens e 750mg/dia para mulheres: pode ser idioptica ou ocorrer nos pacientes com Gota. Hipocitratria (320mg/dia): O citrato um potente inibidor da cristalizao, impedindo no s a formao do clculo, como tambm o seu aumento. Cistinria: ocorre mais na infncia. Deficiencia de protenas inibidoras da cristalizao Acidose Tubular Renal Distal: ocorre mais na infncia e est associada a atraso no desenvolvimento e a leso ssea. - Medicaes: Sulvato de inidavir, ingesto excessiva de vitaminas A e D, triantereno, acetozalamida e sulfadiazina predispem a nefrolitase. - Alteraes no pH urinrio - Reduo do volume urinrio - Imobilizao prolongada

Patognese

O processo pelo qual cristais se juntam chamado de agregao. Como para ocorrer mudana do estado lquido para o slido ocorre perda de energia, ou seja, no preciso energia externa, a agregao favorecida. A passagem de cristais pela urina, chamada de cristalria ocorre tanto em portadores de doena litisica como em indivduos normais e estudos revelam que por conta da velocidade do fluxo tubular renal os cristais formados dentro do rim no alcanariam tamanho suficiente para obstruir a luz renal, sendo provvel que a formao do clculo seja devido a reteno dessas partculas. Ou seja, o problema est mais relacionado com a reteno do que com a prpria formao dos clculos. A funo de impedir a formao e o crescimento desses clculos so dos inibidores da cristalizao, sendo esses divididos em dois grandes grupos, inibidores de baixo peso molcular (citrato, pirofosfato, etc.) e macromolculas (glicosaminoglicanos, nefrocalcina, etc.). Essas substancias inibitrias alteram o pH da urina e impedem o crescimento do clculo ao se depositarem nele.

Tipos de clculo

Clculos de cido rico: Aproximadamente 10% dos casos. Est relacionado com urina cida e com aumento da ingesta protica. Podem ser puros ou conter clcio. Radiotransparentes e aparecem na urografia excretora como falhas de enchimento. Est relacionado com hiperuricosria e urina cida persistente. Clculo de cistina: 1% dos casos. Ocorrem por alterao no metabolismo dos aminocidos. So moderadamente radiopacos, com contorno liso e aspecto de vidro modo aos raios X. Est relacionado com cistinria. Cculos de estruvita: Representam 15% dos clculos. Formados por fosfato de amnio e magnsio. Est associado infeco urinria e urina muito alcalina que danificam o parnquima renal. Este ocorre mais em mulheres. Pouco radiopacos. Grandes e coraliformes. Clculos de clcio: So os mais comuns, correspondendo a 70-75% dos casos. Ocorrem por alterao no metabolismo do clcio. Compostos por oxalato de clcio (mais comuns) ou fosfato de clcio. Habitualmente arredondados, contorno irregular e radiopacos. Os clculos de oxalato esto relacionados com hipercalciria, hiperoxalria, hiperuricosria e hipocitratria. J o de fosfato est relacionado com acidose tubular renal.

Apresentao clnica

O quadro pode ser assintomtico e quando sintomtico bem caracterstico. Em geral cursa com clica nefrtica. A dor normalmente se inicia em regio lombar, flanco ou fossa ilaca, forte, geralmente unilateral, no aliviada pelo repouso ou posio. Irradia para o trajeto urogenital. Pode haver disria e hematria macrscopica. Nuseas, vmitos e diarria podem acompanhar. O paciente geralmente est inquieto. Ao exame fsico, nota-se freqentemente taquicardia, palidez, sudorese, dor a palpao costo-vertebral e distenso abdominal leve, porm sem sinais de irritao peritoneal. <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Segundo a Diretriz Brasileira de Litase Renal o caso definido, com evidncia nvel C, quando h: dor lombar acompanhada de hematria micro/macroscpica (com comprovao laboratorial) + Eliminao de clculo e/ou comprovao radiolgica ou ultra-sonogrfica da presena atual ou pregressa de clculo e/ou evidncia de procedimentos prvios para retirada de clculo.

Diagnstico

Aps uma investigao detalhada da histria atual e pregressa do paciente e de um exame fsico bem feito alguns exames podem ser pedidos. Deve-se identificar precocemente se o paciente est infectado ou obstrudo, que so situaes que indicam abordagem mais precoce. Os exames necessrios para o diagnstico so: Exame de urina (sedimento urinrio) e avaliao radiolgica: Rx-simples de abdome e/ou USG (juntos, do o diagnstico em cerca de 75% dos casos). A Tomografia helicoidal de abdome e pelve sem contraste considerada padro-ouro, dando o diagnostico em cerca de 90% dos casos. til em suspeita de clculo ureteral. A urocultura pedida se houver sintomas de infeco do trato urinrio. Deve-se evitar Urografia Excretora ou outros exames que utilizem contraste radiolgico na fase aguda. A investigao metablica (dosagens sricas de clcio, cido rico, fsforo, magnsio, sdio, potssio, perfil lipdico, PTH e creatinina; dosagens urinrias de clcio, sdio, cido rico, oxalato, citrato e creatinina; pH urinrio com jejum de 12h; pesquisa qualitativa de cistina urinria) juntamente com sumrio de urina, cultura e tipos de cristais devem ser feitas se houver historia de eliminao pregressa ou recente de clculos, situaes de recorrncia elevada, , em pacientes calculosos com histria familiar significativa, em crianas, em caso de rim nico e em pacientes com infeco urinria associada. recomendado tambm que se faa uma Densitometria ssea. <!--[if !supportLineBreakNewLine]--> <!--[endif]--> Observaes: - A hematria micro/macrocpica regra em clica renal(90% dos pacientes) e leuccitos na urina devem levantar a suspeita de co-infeco. A uria e creatinina plasmtica so geralmente normais. - A radiografia importante para a confirmao do clculo e determinao de sua presena em 90% dos casos. Tambm indicado para acompanhamento. - A urografia excretora importante para verificar a funo renal. - O ultra-som detecta todos os tipos de clculo. usado para acompanhamento. - A tomografia um excelente exame para ser realizado pois detecta quase todos os tipos de clculo (a exceo so os clculos de inadivir) e tem alta sensibilidade. - Medicina Nuclear: estes exames so teis no caso de litase reno-ureteral obstrutiva j que quantificam o comprometimento de funo renal unilateral e portanto podem auxiliar na indicao do tipo de interveno urolgica e/ou na monitorizao da recuperao de funo renal. Podem ser realizados em pacientes com funo renal global comprometida (com clearance de at 30 mL/min)

<!--[if !vml]-->

<!--[endif]-->

Aps a eliminao do clculo uma anlise deve ser feita. O paciente deve ser acompanhado por 4 semanas.

Tratamento

Aspectos gerais Profilaxia: Aumento da ingesto hdrica (30 mL/kg peso corpreo); estmulo atividade fsica; adequao da dieta de acordo com o distrbio metablico; balancear ingestes de clcio e oxalato (evitar restrio importante de clcio); adequar ingestes de sal e protena animal; estimular o consumo de alimento ricos em potssio e frutas ctricas.

Aspectos clnicos crise aguda: Hidratao; anti-emtico se necessrio; anti-espasmdicos, anti-inflamatrios no hormonais, opiides para alvio da clica. importante lembrar que o primeiro passo aliviar a dor do paciente, antes da realizao de qualquer exame!

Tratamento intervencionista Sempre que possvel, o tratamento deve ser feito de maneira minimamente invasiva. O tratamento dos clculos do trato urinrio pode ser determinado pelos sintomas, grau de obstruo, tamanho, localizao e associao com infeco, tipo de clculo, anatomia, condies clnicas associadas e disponibilidade de material. Considera-se tambm a segurana do procedimento, conforto do paciente, tempo de recuperao e os custos. <!--[if !supportLists]--><!--[endif]-->Opes: - LECO= realizada em sesses e uma boa tcnica pois, alm de outros fatores, no impossibilita o retorno as atividades cotidianas. Em sua maioria realizada em decbito dorsal, exceto em clculo no 1/3 inferior do ureter. Os piores resultados ocorrem nos pacientes com rim em ferradura, ectpico, clculo em clice inferior e clculos em divertculos calicinares. Tem 80-85% de indicao e est contra-indicado em casos de gestao,

coagulopatia no compensada, ITU, HAS no controlada e obstruo distal ao clculo. As complicaes que podem ocorrer so hematpuria macroscpica de curta durao, rua de clculos, prejuzos transitrios da funo renal, eventos spticos, colees/hematomas perirenais/subcapsulares, leses de rgos vizinhos e a longo prazo HAS e DM. - Nefrolitotripsia percutnea NPC= indicada em casos de falha na LECO, clculo impactado, divertculos calicinais, rins ectpicos, em ferradura, clculos coraliformes ou >20mm ou calicinais inferiores. So feitas mltiplas punes, com material flexvel, para tentar se retirar o maior numero de clculos possvel. Se ficarem clculos residuais indica-se realizao de sesses de LECO. Est contra-indicada em casos de discrasia sangunea e as complicaes que podem ocorrer so durante a puno, dilatao do trajeto, sangramento, perfurao do sistema coletor, leso de rgos adjacentes, estenose da via excretora e sepse. - Ureteroscopia = est indicada em litase ureteral de qualquer segmento e renal em certos casos. Pode ser feita com matria rgido ou flexvel. As complicaes possveis so na fase de acesso ao ureter perfurar e fazer um falso trajeto, na fase de instrumentao, durante a retirada dos clculos. Pode haver sepse, avulso ureteral, embolia pulmonar, perda da unidade renal e estenose ureteral. - Cirurgia aberta= As opes so: 1) Pielolitotomia (clculos de pelve); 2) Nefrolitotomia ampliada; 3) Nefrolitotomia anatrfica; 4) Ureterolitotomia (em tero mdio); 5) Cistolitotomia; 6) Uretrolitotomia.

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Como decidir? <!--[if !supportLists]--> espontaneamente; <!--[endif]-->Para clculos <4mm: aguardar que elimine

<!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Clculos entre 5-20mm: LECO (litotripsia extracorprea por ondas de choque) a 1 opo. Coloca-se Cateter Duplo-J para auxiliar na manuteno da permeabilidade da via excretora. No indicado o uso de antibitico. importante o acompanhamento clnico posterior LECO para evitar recorrncia. <!--[if !supportLists]--> <!--[endif]-->Clculos >20mm ou falha da LECO: opta-se pela cirurgia convencional, ureterolitotripsia flexvel ou preferencialmente por meio nefrolitotripsia percutnea. Obs.: Clculos uretrais: so tratados preferencialmente por meio de litotripsia extracorprea por ondas de choque (LECO). Nos casos de clculos maiores e falhas de LECO: ureterolitotripsia transureteroscpica, ureterolitotomia laparoscpica ou cirurgia convencional. Os de localizao inferior ou plvica podem ser tratados tambm com ureterolitotripsia transureteroscpica. Clculos de bexiga: podem ser tratados por meio de litotripsia extracorprea(LECO), cistolitripsia transuretral ou percutnea ou cirurgia convencional.

Clculos de uretra: podem ser mobilizados para a bexiga e tratados neste local. Entretanto, em situaes particulares podem ser abordados e removidos por meio de cirurgia convencional e endoscpica na uretra.

Nefrolitase - Aspectos prticos A urolitase, calculose urinria ou nefrolitase, uma condio clnica comum, dramtica pela dor envolvida e de abordagem no uniformizada pela diversidade de informaes a respeito. Geralmente descoberta pelo mdico de planto em Unidades de Emergncia e a padronizao de diagnstico, tratamento e seguimento certamente beneficiar pacientes e mdicos. Eis o objetivo deste artigo. A urolitase tem prevalncia de 1 a 5% e pico de incidncia dos 20 aos 50 anos de idade; 2 vezes mais comum no sexo masculino e 85 a 95% dos clculos so de sais de clcio. A taxa de recorrncia de 10% por ano. Cerca de 80% dos clculos so eliminados espontaneamente, porcentagem que cai para 10% se o clculo for maior que 8mm. Complicaes so incomuns e a insuficincia renal ocorrer se houver obstruo ureteral completa por mais de 7 dias. A manifestao mais caracterstica e dramtica a clica renoureteral. A dor inicia-se subitamente, de forte intensidade, em clica, localizada no flanco, irradiando-se para a fossa ilaca, testculo ou grande lbio. O paciente apresenta-se inquieto e no encontra posio antlgica, ao contrrio das peritonites, quando o paciente mantm-se quieto em uma determinada posio. Nuseas e/ou vmitos quase sempre esto presentes. Hipertenso arterial, taquicardia e sudorese so comuns. Raramente h hipertermia e sua ocorrncia sugere infeco urinria. Geralmente h hematria, na maioria das vezes, microscpica. Clculos do ureter distal costumam manifestar-se por disria, polaciria e urgncia miccional. Em alguns casos, no h manifestao dolorosa, apenas sintomas irritativos do trato urinrio baixo(LUTS). O diagnstico pode ser incidental, em exames de imagem, radiografia ou ultra-sonografia para investigaes ortopdicas, gastrenterolgicas ou ginecolgicas. Na fase aguda, durante o episdio doloroso, o EAS pode demonstrar hematria, piria e cristalria. A radiografia simples do abdome tem baixa sensibilidade e boa especificidade; a presena de gases e fezes poder ocultar o clculo; em vrias ocasies no se poder distinguir um clculo de um flebolito plvico e clculos de pouco ou nenhum contedo clcico no sero detectados, embora 95% dos clculos sejam radiopacos. A ultra-sonografia detectar a maioria dos clculos intra-renais e do ureter distal, mas no aqueles do ureter mdio; muito til para avaliar o grau de obstruo/dilatao pielo-ureteral. A urografia excretora continua sendo o padro-ouro, j que detectar, direta ou indiretamente, a maioria dos clculos; muito til para avaliar o grau e o stio da obstruo alm do seu inestimvel valor prognstico e coadjuvante no planejamento teraputico. O meio de contraste poder agravar o quadro lgico e forar o deslocamento do clculo. Na maioria dos casos, no dever ser realizada durante a crise lgica. A tomografia espiral(helicoidal) do abdome, sem contraste, est ganhando simpatia como mtodo de eleio para diagnstico e localizao dos clculos ureterais, alm de estimar o grau de dilatao pielo-calicial. No momento, seu emprego rotineiro limitado por seu alto custo

operacional. Na fase tardia (ps-crise dolorosa) ou aps a eliminao do clculo, o estudo da composio do clculo e o perfil metablico do paciente sero importantes para o diagnstico etiolgico e conseqente preveno da recorrncia. Os clculos de oxalato de clcio so os mais freqentemente encontrados. Os de cido rico decorrem de hiperuricemia ou hiperuricosria. Os de estruvita(fosfato amonaco magnesiano), so os chamados "clculo de infeco", associados a infeces por germes desdobradores da uria(Proteus, Pseudomonas e Klebsiella). Os clculos de cistina so raros, e decorrentes de uma rara condio autossmica recessiva, a cistinria. O tratamento da crise dolorosa dever ser institudo imediatamente. Antiespasmdicos por via venosa tem eficcia discutida, embora seu emprego seja quase rotineiro. Antinflamatrios no-hormonais(AINH) por via venosa(Tenoxicam) ou intramuscular so mais eficientes; ao inibirem a sntese das prostaglandinas, diminuem a filtrao glomerular a aliviam a distenso da cpsula renal, maior responsvel pela dor. Opiceos(Meperidina) e opiides(Tramadol) costumam ser teis nos casos mais rebeldes. Deve-se evitar a hiperidratao durante a crise; repor apenas as perdas nos casos de hipermese. Coar a urina para recuperar os clculos eliminados, para anlise qumica destes no intuito de estabelecer sua composio. A internao no necessria, exceto nos seguintes casos: desidratao, dor intratvel, infeco e clculo ureteral em rim solitrio. O paciente dever ser encaminhado ao urologista se: clica reno-ureteral por mais de 72 horas, infeco ou obstruo ureteral. A desobstruo pilica ou ureteral, temporria ou permanente, conseguida pelo emprego de um, ou combinao dos seguintes mtodos: 1-Implante de catter ureteral duplo "J", por nefrostomia percutnea ou cistoscopia. 2- Litotripsia extracorprea por ondas de choque(LECO). Mtodo de escolha para clculos renais ou ureterais proximais de menos de 2 cm de tamanho. Muito limitado se empregado em pacientes muito obesos, clculos ureterais distais, clculos de cido rico ou cistina. Contra-indicado em gestantes. 3- Nefrolitotomia percutnea, indicada para clculos coraliformes, clculos mltiplos, clculos maiores de 2cm e outros cuja resoluo seja difcil ou impossvel atravs da LECO. 4-Ureterolitotripsia transureteroscpica, indicada para clculos ureterais, principalmente os distais e ainda quando a obstruo ureteral for completa. 5-Cirurgia aberta, raramente indicada (5% dos casos), em virtude dos inmeros mtodos pouco invasivos disponveis Aps a eliminao espontnea ou remoo do clculo, necessrio insistir nas medidas preventivas para evitar ou minimizar recorrncias. O estudo metablico identificar o distrbio bsico e orientar sobre a melhor conduta. Para todos os tipos de clculos, ingerir grande quantidade de lquidos(especialmente gua) para garantir um dbito urinrio de pelo menos 2 litros/dia. Para os clculos de clcio, a dieta pobre em clcio parece ser importante. Evitar grandes restries em idosos nos pacientes com risco de osteoporose. Tiazdicos so empregados para controle da hipercalcuria renal e fosfato de celulose para calciria absortiva. Tratar-se- adequadamente o hiperparatiroidismo, quando houver. Para os clculos de cido rico, dieta hipopurnica, alcalinizao urinria e alopurinol so, geralmente, suficientes para controle da recorrncia. Para os clculos de cistina, a alcalinizao urinria tambm eficiente, bem como o emprego de penicilamina ou troponina para reduo da cistinria.

Em linhas gerais, o contedo deste artigo suficiente para orientao de clnicos, generalistas e plantonistas em Unidades de Emergncia. O reconhecimento imediato da condio aguda, as medidas de urgncia institudas e orientao dos pacientes quanto ao seguimento, abreviaro o sofrimento agudo e minimizaro a ocorrncia de complicaes pertinentes.