FISIOLOGA DE LA HEMOSTASIA

FISIOLOGIA HUMANA 2012

Bioq. Especialista Claudia Patricia Serrano claudiapatriciaserrano@hotmail.com

 Hemostasia: Concepto. Etapas: Hemostasia primaria y secundaria. Plaquetas, funciones. Mecanismo de adhesin y agregacin plaquetaria. Rol del endotelio como rgano vascular. Funciones antitrombticas y protrombticas. Coagulacin: Teora basada en superficies celulares. Rol del Hgado en la hemostasia. Teora de la cascada coagulativa: va intrnseca y extrnseca. Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo. Sistema plasmingeno plasmina. Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolticos naturales. Moduladores y reguladores de la hemostasia: sistema de la Protena C activada, TAFI, antiplasmina, 1 antitripsina Pruebas evaluadoras de la hemostasia, interpretacin.

Caso N1
Bebe de 1 mes Se le realiza estudio de coagulacin El tiempo de protrombina resulta mas largo que el limite superior normal.

Caso N 2
Nicols, de 9 aos , presenta epistaxis espontneos. Se le realiza un coagulograma. En que puedo pensar si el recuento de plaquetas es normal?

Caso N3
Marcelo es un nio hemoflico. Jugando se cay y se le produjo una hemartrosis. Por qu? Cmo daran los resultados de coagulograma?

Caso N4
Paciente de 84 aos. Con hepatopata grave. Se realiza un coagulograma. El TP y el APTT dan prolongados Por qu?

Caso N5
Andrea esta embarazada y quiere saber si durante el embarazo se corre riesgo de sufrir hemorragias por dficit de factores. Por qu?

HEMOSTASIA: concepto
Sistema de defensa del organismo cuya funcin es mantener la fluidez de la sangre y la integridad de los vasos sanguneos.

Integridad de los vasos

Factores procoagulantes

Fluidez de la sangre Factores anticoagulantes

HEMOSTASIA

Hemorragia

Trombosis

Factores procoagulantes

Inhibidores de la coagulacin

Activadores de la fibrinlisis

Inhibidores de la fibrinlisis

Vasoconstriccin local Hemostasia Primaria Hemostasia Secundaria

Fibrinlisis

Hemostasia
Este sistema est formado a su vez por tres subsistemas: VASCULAR PLAQUETARIO PLASMTICO

Hemostasia
Intervienen varios procesos:
Espasmo vascular
Vasoconstriccin

Formacin del tapn plaquetario (trombo blanco)

Coagulacin sangunea (Trombo rojo) Fibrinlisis

Tapn plaquetario

Cogulo definitivo

Lisis del cogulo

Etapas: Hemostasia primaria y secundaria

HEMOSTASIA PRIMARIA: ENDOTELIO PLAQUETAS HEMOSTASIA SECUNDARIA: FORMACIN DEL COGULO Y FIBRINLISIS

HEMOSTASIA PRIMARIA
COMPONENTE VASCULAR: ENDOTELIO COMPONENTE CELULAR: PLAQUETAS

Endotelio vascular
Capa de clulas que tapiza el interior de todos los vasos sanguneos.

Sustancias sintetizadas por el endotelio Anticoagulantes:

Glicosaminoglicanos (HEPARANSULFATO) Trombomodulina Receptor de Trombina Protena S (en parte por que tambin es de sntesis Heptica) TFPI Prostaciclina

Antifibrinolticas
Inhibidor de t-PA: PAI 1 y 2

Profibrinolticos
t-PA Receptor de Plasmingeno

Procoagulantes
Factor tisular Factor de Von Willebrand P-selectina

Protenas vasoactivas
Prostaciclinas Oxido Nitrico Endotelinas

Adhesin leucocitaria: Selectina (P-E) ICAM-1 ICAM-2 VCAM-1 Citoquinas: IL1 IL8 TNFIL4 Interferon Protenas de adhesin: Factor de Von Willebrand Colgeno tipo IV Fibronectina Vitronectina Trombospondina Elastina Molcula de adhesin Se las puede clasificar en: Super familia de las inmunoglobulinas Integrinas Selectinas Caderina

Protenas de adhesin

Hemostasia
Este sistema est formado a su vez por tres subsistemas: VASCULAR. PLAQUETARIO. PLASMTICO.

MEGACARIOCITOPOYESIS
Desde el megacarioblasto de 40 um aprox., hasta el megacariocito maduro la clula va ganando lobulaciones en su ncleo poliploide, y su citoplasma va pasando de basfilo a acidfilo. A medida que va madurando va emitiendo pseudopodios hacia los sinusoides medulares y se va fragmentando liberando las plaquetas. Los estmulos ms importantes estn dados por: trombopoyetina. (TPO) IL3 CSF- meg El estmulo inhibitorio ms importante esta dado por el factor de crecimiento transformante .

Plaquetas (trombocitos)
Fragmentos celulares pequeos anucleados (2-4 m) desprendidos del megacariocito (clula gigante) Funcin hemosttica: trombo plaquetario 150.000 400.000 /mm3 2/3 circulando, 1/3 en bazo

Plaquetas: Estructura
Glucoclix: con cargas negativas dadas por el cido silico.
Membrana: Tiene un conjunto de receptores, los ms importantes son: I a IIa: une colgeno. I b IX V: se une factor de Von Willebrand II b III a: muy importante ya que es el receptor de fibringeno, factor de Von Willebrand y ADP. VI se une al colgeno

Sistema contrctil: dado por molculas de trombostenina A (actina smil) y trombostenina M (miosina smil). Participan en la retraccin del cogulo.
Sistema tubular y canalicular: muy desarrolado, sitio de sntesis de prostaglandinas y tromboxanos. En este sistema se almacena calcio. Organelas: lisosomas, mitocondrias, golgi. Grnulos: Las plaquetas poseen dos tipos de grnulos: alfa y densos:

Plaquetas: Grnulos
GRNULOS ALFA: contienen MOLCULAS ADHESIVAS Fibringeno, FVW, Fibronectina, Trombospondina, Vitronectina FACTORES DE CRECIMIENTO Factor de crecimiento fibroblstico derivado de plaquetas, Factor de crecimiento transformante , tromboglobulina (inhibe secrecin de prostaciclinas). FACTORES DE LA COAGULACIN Y FIBRINLISIS * Inhibidor del activador de la fibrinlisis PAI1), factor V, HMWK, Factor XI, Protena S, cofactor V GRNULOS DENSOS: contienen ATP, ADP, serotonina y Ca++

Espasmo vascular
Contraccin refleja de la pared de los vasos sanguneos. Facilita la hemostasia, pero no es suficiente.

Tapn plaquetario
Adhesin:
las plaquetas se adhieren la superficie daada

Activacin:
liberacin de sustancias que activan ms plaquetas (realimentacin positiva: amplificacin)

Agregacin

Tapn plaquetario
Adhesin: Exposicin a colgeno unin GP IaIIa GP VI Receptores GPIb IX V UNION AL FvW
Activacin: Cambio de forma y contraccin plaquetaria Liberacin y oxidacin de cido araquidnico Secrecin del contenido de sus grnulos Agregacin Receptores GP IIb IIIa Trombospondina Fibringeno

Tapn plaquetario

Antiagregantes plaquetarios
Fisiolgicos: Factores endoteliales
xido ntrico Prostaciclina (PGI2)

Farmacolgicos: Salicilatos (Aspirina)

Inhiben la formacin de TXA2

Coagulacin
Teora basada en superficies celulares

Teora de la cascada coagulativa: va intrnseca y extrnseca.

Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo. Rol del Hgado en la hemostasia.

Teora basada en superficies celulares

Teora de la cascada va intrnseca y extrnseca.

Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo.

TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) O QUICK

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA APTT

Elementos necesarios para la coagulacin

Factores de coagulacin (sntesis en hgado)

Calcio

Vitamina K

Rol del Hgado en la hemostasia

Vitamina K reducida - cofactor carboxilacin intraheptica de radicales glutmicos de las proenzimas inactivas de los Factores II - VII - IX X Protena C y Protena S (carboxilacin necesaria para captar Ca ++ )
Los anticoagulantes orales, (cumarinas) bloquea la enzima Vitamina K reductasa, que transforma la Vitamina K en KH2.

Mecanismo de Carboxilacin Heptica

Precursor de Protrombina HN CH CO Acido Glutmico CH2 (Glu) COOH OH KH2 OH CH3 R
Carboxylasa CO2 Epoxidasa O2

Protrombina HN CH CO
Acido-Carboxyglutamico CH (Gla)
g

CH2

CH2

HOOC COOH O CH3 O R O Vitamina K Oxidada K Epoxi

Reductasa

Vitamina K Reducida A. Orales

FACTORES K DEPENDIENTES
II , VII , IX, X PC PS

TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) / TIEMPO DE QUICK EVALA LA VA EXTRNSECA

 Sistema plasmingeno plasmina. Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolticos naturales. Moduladores y reguladores de la hemostasia: sistema de la Protena C activada, TAFI, antiplasmina, 1 antitripsina

Sistema plasmingeno plasmina

TAFI FIBRINA
PROCUCTOS DE

DEGRADACIN
DE LA FIBRINA

(PDF)
PLASMINGENO PLASMINA

tPA-sc

tPA

Antiplasmina PAI 1 Y 2 Alfa 1 antitripsina

XIIa

Moduladores y reguladores de la hemostasia:

Sistema de la Protena C activada

TAFI, antiplasmina, 1 antitripsina
ANTICOAGULANTES NATURALES: ANTITROMBINA (Xa, IIa) cofactor de heparina (IIa), Heparansulfato

Sistema de la Protena C activada

CLULAS ENDOTELIALES
TMB RPCA PCA PS

IIa

COFACTOR V IX a VIII Xa COFACTOR VIII

Xa V
FIBRINGENO

IIa
FIBRINA

EVALUACION DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

La hemostasia primaria depende de la respuesta de la pared vascular y de las plaquetas
Las alteraciones en la hemostasia primaria se traducen clnicamente por sangrado de las mucosas
PRUEBAS: 1)Recuento de plaquetas. En cmara CONTADORES HEMATOLGICOS 2)Tiempo de sangra. Mtodo de Ivy MTODO DE Dukes 3)Morfologa y agregacin plaquetaria sobre frotis. Coloracin de MGG 4)Prueba de fragilidad vascular. Prueba del lazo 5)Adhesividad plaquetaria in vivo 6)Agregacin plaquetaria frente a distintos estmulos 7)Estudio de glicoprotenas de membrana. RIA, ELISA 8)Dosaje de Factor de von Willebrand 9)Anticuerpos antiplaquetas 10)Estudio de factor V plaquetario, tromboglobulina. RIA, ELISA

EVALUACION DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

VIA INTRNSECA VIA EXTRNSECA

FXI FVIII

FVII
FX FV

Factor Tisular

FXI
FXII
Fosfol pq Superficie con cargas (-)

FX FV
TIEMPO DE TOMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA (APTT) VIA COMUN

TIEMPO DE PROTROMBINA (TP,QUICK)

Lesin

FII FI FXIII
TIEMPO DE TROMBINA

Coagulograma BSICO
Recuento de plaquetas VR: 150.000 400.000/mm3 Tiempo de sangra Ivy VR: hasta 7 -8 minutos APTT .. VR: 32 38 seg TP .. VR: 70 100 %

VARIACIONES FISIOLOGICAS
APTT V VIII II, VII, X TT TP

IX, XI, XII

Valores de referencia en nios durante los primeros seis meses de vida

EMBARAZO
SINTESIS DE PAI 2 AUMENTA LA SINTESIS DE FACTOR VIII AUMENTA LA SINTESIS DE VII, IX, X, II
ESTADO PROCOAGULANTE

BIBLIOGRAFIA
Cingolani, H. E.; Houssay, A. B. y Col: Fisiologa Humana de Houssay. 7 Edicin. Editorial El Ateneo. Buenos Aires. 2006. Dvorkin, M. A.; Cardinali, D. P.; Iermoli, R. H.: Best & Taylor. Bases Fisiolgicas de la Prctica Mdica. 14 Edicin. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. 2010. Guyton, A. C.: Tratado de Fisiologa Mdica. 11 Edicin. Editorial Elsevier. Madrid. 2006. Silverthorn, D. U.: Fisiologa Humana. Un Enfoque Integrado; 4 Edicin. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. 2007.Best y Taylor: Bases Fisiolgicas de la prctica mdica. 11 Edicin. Editorial mdica Panamericana. 1986. Best y Taylor: Bases Fisiolgicas de la prctica mdica. 13 Edicin. Editorial mdica Panamericana. 2006. Sitges, Marta; Bosch, Xavier y Sanz, Gins: Eficacia de los bloqueadores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa en los sndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 422 439, en www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/card Chinski, Hernn: Hemostasia, en www.monografias.com/trabajos906/hemostasia-hemorragiatrombosis/hemostasia-hemorragia-trombosis.shtml Fisiologia de la hemostasia. www.uninet.edu/tratado/c060502.html

Muchas gracias