Aporte parenteral de lquidos y electrolitos

Fluids and electrolytes

Dra. Deisy Bocngel Jerez*, Dr. Jorge Salazar Fuentes**
* Pediatra nefrloga. Unidad de Terapia Intensiva Hospital del Nio "Dr. Ovidio Aliaga Ura". La Paz. ** Pediatra intensivista. Clnica "Caja Petrolera de Salud". Unidad de Terapia Intensiva Hospital del Nio "Dr. Ovidio Aliaga Ura". La Paz.

Por la gran utilidad que reviste el conocimiento de este tema para el mdico pediatra, se ha considerado pertinente llevar a cabo una revisin de la estrategia prctica del manejo del desequilibrio hidroelectroltico en pediatra. La administracin de lquidos y electrolitos es de suma importancia para mantener las funciones vitales y la homeostasis. El paciente peditrico al quedar en ayuno por enfermedades intercurrentes, presenta prdidas patolgicas, o no puede utilizar la va oral por cualquier motivo, requiere un aporte suficiente de lquidos y electrlitos parenterales para satisfacer optimamente sus demandas metablicas. El enfoque racional de este captulo del ejercicio de todo pediatra involucra los siguientes principios bsicos y secuenciales:

A. Establecer el grado de deshidratacin. B. Calcular el peso del nio sano. C. Iniciar cargas rpidas segn normas en caso de diarrea con D. E. F.

deshidratacin grave. Calcular requerimientos basales. Calcular las prdidas de agua, sodio y potasio segn el grado de deshidratacin y el tiempo de enfermedad. Establecer el esquema teraputico con lquidos parenterales, considerando requerimientos basales, prdidas calculadas, prdidas en curso y tipo de deshidratacin (iso-, hipo- o hipernatrmica).

Consideramos de suma importancia contar en forma permanente con el siguiente equipo y material mnimos para llevar a cabo la reposicin hidroelectroltica:

A. Equipo para administracin de lquidos

Equipo de venoclisis. Catteres endovenosos perifricos. Elementos de fijacin.

B. Soluciones endovenosas
Solucin de dextrosa al 5%. Cloruro de sodio al 20%. Cloruro de potasio al 20%. Solucin fisiolgica al 0.9% Ringer lactato (solucin Hartman) Coloides proteicos o no proteicos.

Tcnica
Segn el esquema esbozado en prrafo anterior describimos a continuacin una tcnica prctica y sencilla que permite la compensacin hidroelectroltica racional de los desequilibrios que con ms frecuencia tratamos los mdicos pediatras. A. Establecer el grado (porcentaje) de deshidratacin Ver cuadro #1.

B. Calcular el peso del nio sano El peso previo a la enfermedad (peso del nio sano) se calcula con una regla de tres simple que considera al peso actual ms la prdida. Por ejemplo: un paciente que llega a la consulta con un peso actual de 15 kilos y con un grado de deshidratacin leve, tiene una prdida del 3%; 15 kilos es entonces el 97% del peso del nio sano, es decir cuando el nio se encontraba hidratado: (100% 3% = 97%). Por regla de tres simple:

Esto implica que el paciente perdi medio kilogramo en la enfermedad actual (15,5 Kg 15 Kg = 0,5 Kg) que representa 500 mL de agua puesto que 1g = 1

mL. Otra forma equivalente se ilustra a continuacin: Si Si Si Si Si Si la deshidratacin es del 3%, el peso del nio sano ser = peso actual 0.97 es del 6%, el peso del nio sano ser = peso actual 0.94 es del 9%, el peso del nio sano ser = peso actual 0.91 es del 5%, el peso del nio sano ser = peso actual 0.95 es del 10%, el peso del nio sano ser = peso actual 0.90 es del 15%, el peso del nio sano ser = peso actual 0.85

En el ejemplo del paciente de 15 Kg con deshidratacin del 3% tenemos: 15 Kg 0.97 = 15.5 C. Calcular la carga rpida Con soluciones cristaloides (Lactato Ringer o solucin fisiolgica al 0.9%): Para la primera hora: 50 mL/Kg/hora Para la segunda hora: 25 mL/Kg/hora Para la tercera hora: 25 mL/Kg/hora La segunda y tercera carga, se administrarn de acuerdo a las necesidades del paciente. D. Calcular el requerimiento basal 1. Por el mtodo de la superficie corporal (SC). Este mtodo solamente se utiliza en nios mayores de 10 kilogramos que se mantengan con demandas metablicas estables. Ver cuadro #2.

La superficie corporal se calcula mediante nomograma o con la siguiente frmula:

2. Por el mtodo de HollidaySegar. Este mtodo mide las necesidades de agua calculando el requerimiento calrico estimado, asumiendo que por cada 100 Kcal metabolizadas se requieren 100 mL de agua. Este mtodo no es til en nios

menores de 30 das. Ver cuadro 3.

Por ejemplo para un nio de 35 kilos se requieren:

La solucin de base ser preparada en dextrosa al 5%, agregando concentrado de sodio (Clorurose, Natrium) y concentrado de potasio (Kalium, Potasium). Considerar que por cada mL de estas soluciones al 20%, existen 3.4 mEq de sodio y 2.7 mEq de potasio respectivamente. Para el clculo del requerimiento hidroelectroltico del recin nacido, utilizamos el siguiente esquema:

Se debe considerar que en los recin nacidos (RN) es muy importante tomar en cuenta el requerimiento de glucosa. Para mantener una normoglucemia (40 a 100 mg/dL) en los RN pretrmino se requiere una velocidad de infusin de glucosa de 5 a 6 mg/kg/min; en tanto que para los RN a trmino se la calcula en 3 a 5 mg/kg/min. La frmula para calcular la velocidad de infusin es:

Para un nio de 2 kilos que recibe 120 mL de dextrosa al 10% la velocidad de infusin es:

La velocidad de infusin debe ser cuidadosamente controlada para evitar la hiper o hipoglucemia; ante la presencia de este ltimo evento, se puede incrementar la velocidad de infusin hasta 8 mg/Kg/min. El sodio y el potasio se administran luego de las 48 horas de vida a razn de 3 mEq/Kg/da de sodio y 2 mEq/Kg/da de potasio (slo en RN se calculan estos electrolitos por kilogramo de peso y no por cada 100 mL de solucin a administrar). E. Calcular las prdidas de agua, sodio y potasio Consiste en la reposicin de lquidos perdidos en proporcin al lquido extracelular e intracelular (LEC, LIC). 1) Las prdidas de agua se calculan segn el porcentaje de deshidratacin y del grupo etario al que pertenece el paciente (lactante o nio) de acuerdo al cuadro #1. 2) Calcular la prdida de electrlitos segn los das transcurridos con la enfermedad: Determinar la prdida de compartimientos. Como se ve en cuadro #4, segn los das de enfermedad se determina la proporcin adscrita a cada compartimiento de la prdida total de lquidos.

Es decir, que si el paciente perdi 500 mL en una enfermedad de 5 das de evolucin (ms de 3 das) la prdida de lquido extracelular fue de 300 mL (500 x 0,6 = 300 mL) y la prdida de lquido intracelular fue de 200 mL (500 x 0,4 = 200 mL). Determinar la cantidad de electrolitos segn el compartimiento. La cantidad de electrolitos existentes en los dos compartimientos es de 140

mEq de sodio por litro de LEC y 150 mEq de potasio por cada litro de LIC. Con fines de reposicin, se desprecia el sodio del LIC y el potasio del LEC, pues la concentracin en ellos es mnima en relacin al otro compartimiento. De este modo, cuando la enfermedad dura menos de 3 das la prdida de sodio se repone en el 80% del volumen lquido perdido (factor de distribucin de sodio o fNa = 0.8) y la del potasio en el 20% (fK = 0.2). De la misma forma, cuando dura 3 o ms das fNa = 0.6 y fK = 0.4 (ver cuadro 4). As, si el paciente del ejemplo perdi 500 mL de lquidos, 300 mL pertenecen al LEC (60%) por lo que corresponden 42 mEq de prdida de sodio de este compartimiento:

El 40% restante pertenece al LIC (200 mL), correspondiendo a 30 mEq de prdida de potasio:

F. Establecer el esquema teraputico con lquidos parenterales 1) Deshidratacin isonatrmica Aportar el requerimiento basal ms la prdida. Calcular el requerimiento basal de lquidos y electrlitos. El clculo del requerimiento basal debe hacerse siempre tomando en cuenta el peso del nio sano, es decir el peso que tena antes de la enfermedad. Se lo realiza por el mtodo de Holliday-Segar. En el ejemplo no se calcula el requerimiento para 15 kilos sino para 15,5 kilos. Es as que el requerimiento de agua es de 1275 mL, sodio 38,25 mEq y potasio de 25,5 mEq. Aportar el requerimiento basal ms la prdida. Se debe reponer la prdida en 24 horas repartiendo la primera mitad en ocho horas y el restante en las siguientes 16 horas. Esto significa que en las primeras ocho horas ingresar la primera mitad de la prdida ms el tercio del requerimiento basal total; en las ocho siguientes la cuarta parte de la prdida y el tercio del requerimiento basal y se concluye la reposicin del da con la misma cantidad de las segundas ocho horas, como se ve en el siguiente ejemplo. Ver cuadro #5.

El agua se administra como dextrosa al 5%, pues por cada 100 mL de agua metabolizada se requieren 5 g de glucosa. Cargas previas. Si el paciente recibi carga previa de soluciones cristaloides para el manejo del estado de choque, se restar el volumen de agua y electrolitos segn la concentracin de la solucin administrada. Las concentraciones electrolticas en las soluciones ms usadas se muestran en el cuadro #6.

Precauciones: La carga rpida al ser administrada en pacientes con deshidratacin severa, en muchas ocasiones sobrepasa la prdida previa, por lo cual es importante su clculo para no producir hipervolemia. La carga rpida tiene que ser administrada en el menor tiempo posible resolviendo el estado de choque dentro de la primera hora de manejo. El clculo de cargas y soluciones en el desnutrido severo se realizar segn normas de manejo de este tipo de pacientes; sin embargo, la base de clculo de requerimiento basal no vara.

2) Deshidratacin hiponatrmica Para el clculo de la deshidratacin hiponatrmica se procede exactamente igual que en la deshidratacin isonatrmica, excepto que a las prdidas debe

agregarse el dficit adicional de sodio. Estas prdidas adicionales se calculan en base a la siguiente frmula: Dficit de Na = (Na deseado - Na actual) x 0.6 x Kg El factor 0.6 corresponde a la distribucin aparente del sodio en el LEC/LIC en nios con enfermedad igual o mayor a 3 das. - Precaucin: Dado que la correccin rpida de la hiponatremia puede ocasionar mielinolisis pontina central, se recomienda no elevar la concentracin de sodio en forma rpida, esto es, no ms de 10 a 20 mEq/L en 24 horas por encima del sodio informado (o sodio actual), NO excediendo este rango en pacientes asintomticos. Los incrementos ms rpidos se reservan para pacientes sintomticos. Ejemplo: el mismo nio de 15.5 Kg, pero que ingresa con un sodio srico de 120 mEq/L. Ver cuadro #7.

La solucin de Cloruro de Sodio al 3% debe administrarse slo en presencia de convulsiones causadas por hiponatremia. Se logra este tipo de solucin mezclando 89 mL de suero fisiolgico al 0.9% ms 11 mL de un concentrado de cloruro de sodio al 20% que en el comercio conocemos con el nombre de Clorurose o Natrium en ampollas de 10 y 20 mL. Existen dos formas alternativas para su administracin:

a) De la solucin preparada calcular 10 a 12 mL/kg y administrar en infusin IV en una hora. b) Alternativamente, para calcular el volumen de cloruro de sodio al 3% requerido para elevar el sodio en X mEq/L, se aplica la siguiente operacin: Cantidad de ClNa 3% en mL = [ XmEq/L x peso corporal (kg) ] x 0.6 L/kg Donde XmEq/L = Na ideal (125 mEq/L) - Na real Se considera para el sodio ideal la cifra fija de 125 mEq/L debido a que se quiere lograr una elevacin rpida de este in. Slo en esta circunstancia estamos autorizados a elevar el sodio ideal en ms de 10 a 15 puntos sobre el sodio real. El volumen calculado tambin se administrar en infusin IV durante una hora. 3) Deshidratacin hipernatrmica Se calculan los requerimientos basales de lquidos y electrolitos como ya se mencion en la deshidratacin isonatrmica e hiponatrmica. En las prdidas, se procede inicialmente al clculo de la prdida de agua libre segn el nivel de sodio srico. La prdida de agua libre corresponde al agua perdida sin solutos durante el proceso de la deshidratacin; por tanto debe reponerse tambin sin solutos, lo que permitir disminuir la concentracin de sodio a niveles normales. Para este clculo se sigue la siguiente regla: Dficit de agua libre = (Na actual - Na ideal) x F x peso (kg) F = 3 o 4 (mL), segn concentracin actual de sodio: Para sodio mayor a 170 mEq/L: 3 mL de agua/kg de peso para disminuir el sodio srico en 1 mEq/L. Para sodio menor o igual a 170 mEq/L: 4 mL de agua/kg de peso.

El clculo de las prdidas de sodio y potasio se hace nicamente en base a las prdidas de agua no libre. Para evitar severas complicaciones neurolgicas derivadas del rpido descenso del sodio srico, no debe disminuirse ste en ms de 10 a 15 mEq/L en 24 horas. Esto puede lograrse fraccionando la reposicin del agua libre en dos o ms perodos de 24 horas. Ejemplo: el mismo nio de 15 Kg, con datos de deshidratacin moderada (6%) y sodio srico de 165 mEq/L. Para fines del clculo, el peso de este nio antes de su enfermedad es de 16 Kg (15 Kg 0.94 = 16kg). Su dficit total de agua libre es = (165 -155) x 4mEq/L x 16 Kg = 640 mL. No se considera sodio ideal al valor normal comprendido entre 135 a 145 mEq, sino slo 10 a 15 mEq menos que el sodio real informado. De esta manera el descenso de este in en sangre ser paulatino, previniendo as las

complicaciones neurolgicas mencionadas. Ver cuadro #8.

Este total calculado debe administrase en forma uniforme (cada 6 u 8 horas) durante las 24 horas. Al cabo de ellas se prosigue el manejo de la deshidratacin hipernatrmica de acuerdo a nuevos controles laboratoriales.

Manejo de la hipokalemia
La reposicin del dficit de potasio se lleva a cabo segn lo establecido previamente en cuadros anteriores. Otro mtodo de clculo que utilizamos para la reposicin (p. ej. en la nefropata kaliopnica del desnutrido) es administrar entre 4 a 8 mEq de potasio por cada 100 ml. de solucin. Excepcionalmente, y slo en casos muy severos, puede realizarse una carga de cloruro de potasio en solucin de dextrosa al 5%, a razn de 0.8 a 1 mEq/kg en una hora. No sobrepasar 1 mEq/kg/h de velocidad de infusin de potasio, pues se puede producir asistolia.

Manejo de la hiperkalemia
Suspender toda ingesta e ingreso de potasio. Antagonizar efecto sobre membrana miocrdica con:

Gluconato de Ca al 10%: 0.5 a 1 mL/kg/dosis IV muy lenta diluido 1 a 1 en dextrosa al 5%. Redistribuir potasio con: o Bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg/dosis en dextrosa al 5% en dilucin 1 a 1; pasar en 20 a 30 minutos. o Glucosa ms insulina cristalina (solucin polarizante): 0.5 a 1 gramo de glucosa/Kg de peso ms 0.1 a 0.2 u de insulina cristalina/Kg de peso en 30 a 60 minutos, (1 unidad de insulina cristalina metaboliza 5 gramos de glucosa exgena). Ejemplo: Nio de 20 kg de peso requerir solucin glucosada al 10% 100 mL (10 gramos de glucosa) o 200 mL (20 gramos de glucosa) ms 2 o 4 unidades de insulina cristalina respectivamente, segn se considere el grado de hiperkalemia. Como se aprecia, la relacin glucosa / insulina es de 5 a 1 o Beta adrenrgicos: salbutamol: 0.1 mg/kg en aerosol (inhalacin)

o en infusin a 5 ug/kg diluido en 15 mL de glucosado al 5% IV a pasar en 15 minutos. Fenoterol (inhalacin) 100 microgramos en nios mayores de 6 aos. Eliminar potasio corporal por va renal y/o por va digestiva con: o Diurticos de asa (furosemida) 1 a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas. o Resinas de intercambio catinico (Kayexalate) 1 g/kg/dosis VO o rectal cada 2 a 6 horas. Dilisis.

Referencias
1. Bisller JJ. Parenteral fluid and electrolyte therapy in pediatrics. In: Rakel RE, Bope ET ed. Conn's Current Therapy. 54th ed. Philadelphia: W B Saunders; 2002.p. 675-80. 2. Bocngel D, Salazar J. Aporte de lquidos y electrlitos. En: Mazzi E, Aranda E, Goldberger R, Tamayo L, eds. Normas de Diagnstico y Tratamiento en Pediatra. 3ra. ed. La Paz: Elite Impresiones; 2003.p.79-83. 3. Burkhart DM. Practical therapeutics management of acute gastroenteritis in children. Am Fam Phys 1999; 60 (9): 2555-63 4. Burkhart DM. Practical therapeutics management of acute gastroenteritis in children. Am Fam Phys 1999; 60 (9): 2565-6 5. Moritz ML, Ayus JC. Disorders of water metabolism in children: hyponatremia and hypernatremia. Pediatr Rev 2002; 23: 277-82 6. Roberts KB. Fluid and electrolytes: parenteral fluid therapy. Pediatr Rev 2001; 22: 380-7. 7. Foulkes D: Fluids and electrolytes, en Gunn VL, Nechyba C, eds.: The Harriet Lane Handbook, 16th ed. Philadelphia: Mosby; 2002.p. 233-43. 8. Rose BD, Post TW. Trastornos de los electrolitos y del equilibrio cido base. 5ta ed . Madrid: Interamericana; 2002. 9. Adelman RD, Solhaug MJ. Pathophysiology of body fluids and fluid therapy. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000.p. 188 227.

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