INSTITUTO NACIONAL DE LA ADMINISTRACIN PBLICA

ANLISIS DE LAS CAPACIDADES INSTITUCIONALES DE LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECTOR DR. GUILLERMO V. ALONSO

ABRIL DE 2000
DIRECCIN NACIONAL DE ESTUDIOS Y DOCUMENTACIN DIRECIN DE ESTUDIOS E INVESTIGACIN

INDICE Anlisis de las capacidades institucionales de la Superintendencia de Servicios de Salud 1. Introduccin 2. La reforma del sistema de obras sociales 2.1. Desarrollo y crisis del sistema de obras sociales. Sus rasgos principales 2.2. Las principales medidas en el proceso de reforma 3. La Superintendencia y su herencia institucional 4. Identificacin de brechas de capacidades 4.1. Brechas respecto a la definicin y al alcance de los objetivos y competencias de la Superintendencia 4.2. Brechas en el marco regulatorio 4.3. Brechas a nivel de las relaciones interinstitucionales 4.4. Brechas organizacionales 4.4.1. Sobre el diseo de la estructura orgnico-funcional 4.4.2. Areas de apoyo

4.4.3. Presupuesto, personal y remuneraciones del organismo 4.4.4. Capacitacin Referencias bibliogrficas

1. Introduccin En aos recientes distintos pases latinoamericanos, acompaando una ms amplia tendencia internacional, han promovido procesos de reforma de los sistemas de salud. Nuestro pas no ha escapado a esta tendencia. Sin duda, los cambios en el mbito de la salud se vinculan al contexto mayor de la crisis y la transformacin de los sistemas de polticas sociales, as como a los reacomodos que exigen los cambios estructurales. En cuanto a los objetivos sustantivos de las reformas, la experiencia internacional reciente muestra diversas estrategias hacia la reformulacin de las funciones estatales en salud, tendientes a redefinir un nuevo mix pblico-privado. Por ejemplo, a partir de las reformas introducidas en el Servicio Nacional de Salud ingls se ha venido observando una tendencia a la disociacin entre las funciones de financiamiento y provisin. De acuerdo a este nuevo esquema el estado se concentra en la funcin de compra y contratacin de servicios a los prestadores, sean pblicos o privados. Otra caracterstica que prevalece en las estrategias reformistas es la bsqueda de que el financiamiento acompae la opcin del paciente, mediante el subsidio a la demanda antes que a la oferta. En este nuevo contexto el Estado asume una funcin ms cercana a la de asegurador y regulador que a la de prestador. En otros esquemas de reforma se favorece una apertura hacia la expansin de los mercados en la esfera del aseguramiento. La introduccin de mecanismos de cuasi-mercado, ya sea en la esfera del aseguramiento y/o la provisin, est exigiendo un creciente desarrollo de funciones regulatorias por parte de los estados. La solucin organizada en torno a la definicin de un paquete bsico y comn de prestaciones para todos los beneficiarios exige mejor control y regulacin pblica antes que menos Estado. Pues aunque quede en manos del individuo la eleccin del asegurador o prestador directo, alguna entidad tendr necesariamente que asumir las funciones de definir la composicin de la canasta bsica, negociar con los prestadores los valores de ese paquete universal, garantizar el acceso igualitario a todos los beneficiarios del sistema, distribuir informacin y vigilar por el mantenimiento de la calidad de los servicios. No parece haber candidato ms adecuado para asumir estos roles que el propio Estado. Por ello resulta imprescindible el desarrollo de un eficaz estado regulador en el sistema del seguro de salud en vas de reforma. Pero el mismo no se conformar por la simple invocacin voluntarista, sino que resultar del desarrollo de capacidades institucionales y de la suficiente autonoma estatal para definir sus propios objetivos regulatorios. De ah la relevancia de estudiar el nivel de capacidades institucionales alcanzado por la agencia reguladora del sistema: la Superintendencia de Servicios de Salud. Este trabajo consiste en un diagnstico y balance de las capacidades regulatorias que se heredan de la gestin que culmin en diciembre de 1999.1
Como parte de la elaboracin del presente trabajo se realizaron entrevistas a tres funcionarios de nivel gerencial de la Superintendencia de Servicios de Salud, pertenecientes a la gestin que finaliz en diciembre de 1999. Tambin fueron entrevistados: un funcionario de nivel medio del mismo organismo, un funcionario del Banco Mundial, as como un funcionario tcnico que colabor en el diseo organizacional de la Superintendencia, en la etapa de transicin desde la ANSSAL. Adems, se realizaron sendas entrevistas a dos expertos sanitaristas de larga vinculacin con el sector, que fueron considerados como observadores externos del organismo. En todos los casos se acord confidencialidad.
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En primer lugar, presentaremos brevemente los principales aspectos de la poltica de reforma del sistema de obras sociales desarrollada en la ltima dcada, hasta la creacin de la nueva agencia de regulacin, fiscalizacin y control en ese mbito. Luego, abordaremos el anlisis de la capacidades institucionales disponibles para la realizacin de los objetivos de poltica.2 El anlisis proceder entonces a identificar las brechas de capacidades, considerando tanto los procesos que se desarrollan en el interior del aparato estatal como los vinculados al nexo en la relacin Estado-sociedad, atendiendo a los actores con los que est relacionada la agencia estatal. 2. La Reforma del Sistema de Obras Sociales Si bien se han tomado iniciativas importantes que afectan al subsistema pblico de salud, tales como la descentralizacin hospitalaria y el rgimen del hospital de autogestin, as como se han dado los primeros pasos hacia la regulacin de los prepagos adems de iniciativas puntuales sobre el PAMI, el foco principal de las iniciativas de reforma al sistema de salud argentino en los ltimos aos se ha concentrado en el subsistema de las obras sociales sindicales. Es decir que las principales acciones de reforma se han concentrado en un subsistema cuya cobertura alcanza a alrededor del 25% de la poblacin total de la Argentina . Esto demuestra que la dinmica poltica que ha llevado a priorizar a este subsector como mbito de reforma no emerge necesariamente de la propia lgica del sistema de salud en su conjunto, que exigira operar en simultneo sobre varios frentes. Por un lado, las polticas tienden a sujetarse a las restricciones institucionales derivadas de la transferencia de los hospitales pblicos a las provincias y por lo tanto el gobierno central prioriza acciones en la jurisdiccin nacional. Por otro, para comprender esta poltica es necesario considerar el modo en que el sistema de obras sociales se constituy en una cuestin central en la relacin Estado-sindicatos. Esta lgica marc el ritmo de avance de la poltica que analizaremos.3

Con respecto a los lineamientos conceptuales que orientan el anlisis de capacidades estatales puede consultarse: Alonso, Guillermo V. (1999): La regulacin del Sistema de Salud en Argentina. Dimensiones conceptuales para el estudio de la capacidad institucional, Informe de Investigacin, Serie III. Polticas Pblicas, Documento N 41, Instituto Nacional de la Administracin Pblica, pags. 37-45. 3 Para un anlisis del proceso poltico subyacente a la reforma del sistema de obras sociales ver: Alonso, Guillermo V.(2000), Cap. 4.

2.1. Desarrollo y crisis del sistema de obras sociales. Sus rasgos principales El mayor nmero de las obras sociales de jurisdiccin nacional se encuentran regidas por la Ley 23.660. Actualmente la agencia regulatoria que controla y fiscaliza a las obras sociales nacionales es la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo que contina a la ex Administracin Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL) y al ex Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) y absorbi tambin a la Direccin Nacional de Obras Sociales (DINOS). Es un organismo descentralizado ubicado en la esfera de la Secretara de Salud de la Nacin. Junto a este sistema se agregan las obras sociales de jurisdiccin provincial, municipal y las del poder judicial, legislativo y de las fuerzas armadas y de seguridad, que estn reguladas por normas legales especficas. El Cuadro 1 muestra el significativo descenso de la poblacin cubierta por el sistema de obras sociales nacionales en los ltimos aos. Segn los datos recogidos por el INDEC, entre 1993 y 1997 no slo no se registr el incremento de cobertura asociado con el crecimiento poblacional, sino que sta declin en trminos absolutos en alrededor de un 1.500.000 personas. El creciente desempleo e informalizacin del mercado de trabajo son los factores principales que explican este fenmeno. Cuadro 1. Obras sociales de jurisdiccin nacional. Total del pas. Aos 1993/1997
Naturaleza de la obra social Total Sindicales Estatales Por convenio Personal de direccin Administracin mixta (1) Por adhesin (2) Ley Nro. 21.476 (3) De empresas (4) Especiales (5) Agentes seguro De otra naturaleza 1993 17.369.191 8.031.908 225.042 88.609 965.431 7.933.218 47.795 42.505 29.862 4.821 0 0 1994 16.401.408 6.699.849 133.354 53.120 1.146.629 8.291.224 29.639 4.267 30.505 6.175 6.646 0 1995 16.270.660 9.508.330 118.184 72.711 1.154.407 5.284.278 51.057 36.476 23.611 7.249 14.357 0 1996 15.553.577 9.358.428 89.566 80.260 1.138.527 4.018.917 36.765 3.880 22.735 804.499 0 0 1997 15.842.245 9.351.876 85.571 149.507 1.285.342 4.018.917 32.605 3.759 26.728 767.780 17.237 102.923

Fuente: Administracin Nacional del Seguro de Salud (1) Creadas por ley y cuya conduccin es ejercida por un organismo integrado por empresas del Estado, beneficiarios y empleadores. (2) Exceptuadas de la ley de Obras Sociales que no obstante se adhieren. (3) De empresas estatales creadas por una disposicin especial (Atanor, Papel Misionero, etc.) (4) Se trata en realidad de una sola empresa (5) Autorizadas a funcionar por cumplir con los requisitos de la Ley de Obras Sociales Nro. 23.660 art.1 inc. h. Tomado de Anuario INDEC (1998)

En consideracin al porcentaje que representan sobre el total de entidades (203 sobre 290; Superintendencia de Servicios de Salud, 1999, vol. 1) as como al porcentaje de la poblacin que abarcan, las obras sociales sindicales constituyen el sector predominante dentro del sistema de jurisdiccin nacional. (Este ltimo aspecto se destaca aun ms si se excluye a la obra social de los jubilados, con alrededor de 4.000.000 afiliados y que de hecho constituye una problemtica particular dentro del sistema). Tambin debe considerarse que los institutos de administracin mixta4 tuvieron desde su origen un fuerte componente sindical, aspecto que hoy se destaca aun ms pues la mayora de ellos han devenido obras sociales exclusivamente sindicales. En el cuadro 1 se observa el notable descenso de poblacin comprendida en la categora de los institutos mixtos entre 1993 y 1997. Sin embargo, ello no fue compensado por un equivalente aumento en la cobertura de las sindicales, lo que mostrara el impacto del desempleo con la consiguiente cada de beneficiarios. La sociedad argentina mantuvo tradicionalmente una elevada proporcin de asalariados sobre el total de la poblacin econmicamente activa (PEA). Ello favoreci una amplia cobertura del seguro social de salud, ms extendida que en otros pases latinoamericanos con menor peso relativo del trabajo asalariado en sus estructuras sociocupacionales. Se ha estimado que en los aos setenta el sistema de obras sociales haba alcanzado a dar cobertura a aproximadamente dos tercios de la poblacin total. Sin embargo, la estrecha relacin entre trabajo asalariado y base contributiva de financiamiento le plantearon al sistema de obras sociales lmites rgidos para extender su cobertura a la poblacin que no est contenida en el mercado de trabajo formal. Cada trabajador quedaba afiliado a la obra social correspondiente a su sindicato, a favor de la cual se destinaba los aportes obligatorios. El sistema de obras sociales se organiz siguiendo las lneas de rama de actividad, con lo cual reprodujo las segmentaciones de la estructura productiva pero con prestacin homognea dentro de cada obra social. Es decir, todo trabajador perteneciente a una rama de actividad recibe la misma prestacin independientemente de su nivel de aporte. Al interior de cada obra social, la redistribucin se opera desde los trabajadores con mayor salario hacia los de menor ingreso, y desde los que tienen menor riesgo hacia los que presentan mayor riesgo. La afiliacin obligatoria a la obra social correspondiente a cada rama de actividad dio lugar a clientelas cautivas, aspecto organizativo del sistema que se constituy en el centro de los diagnsticos y crticas predominantes sobre el rgimen. Segn stas, el flujo asegurado de recursos, que implica la afiliacin obligatoria, y la ausencia de competencia hizo que las entidades no buscaran eficientizar el gasto ni mejorar la calidad de los servicios. El sistema de obras sociales signific el logro de un seguro de salud para los trabajadores formales, lo que implic un alto nivel de cobertura social mientras el mercado de trabajo present condiciones de pleno empleo y una alta tasa de asalarizacin. Pero la crisis del mercado de trabajo le plante serios problemas de
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El carcter mixto de estas entidades estaba dado porque en su administracin adems del sector sindical tambin participaba el estado y el sector empresario. Por lo general estas entidades obtenan algn tipo de financiamiento adicional en base a convenios con el sector privado.

financiamiento y cobertura, ya que el sistema se financia con aportes del trabajador y contribuciones patronales sobre la nmina salarial. La tendencia a la fuerte cada del salario iniciada a mediados de los setenta es el principal factor que explica -por el lado del ingreso- los problemas de financiamiento que aquejan al sistema. Los problemas de desempleo creciente tienen un impacto sobre todo en disminucin de la cobertura, mientras que sus efectos son ms tenues en trminos de financiamiento pues la cada de aportantes tambin implica disminucin de beneficiarios, aunque este ajuste no es automtico porque la obra social debe garantizar por un perodo de tres meses la prestacin al desocupado. Junto con el crecimiento del desempleo y la cada del salario real se agreg el problema de la alta evasin observada en la economa, aspecto que se encuentra vinculado a la creciente informalizacin del mercado de trabajo y que origina serios problemas en la recaudacin de aportes y contribuciones. El impacto de los problemas de financiamiento ha sido muy dismil entre distintas obras sociales segn la rama de actividad en que se ubiquen. Esto se debe a los variables niveles de salario medio entre ramas y a los diferentes niveles de evasin. El distinto nivel de ingreso medio implic una distribucin muy desigual del gasto per cpita por obra social. La desigualdad en la disponibilidad de recursos heterogeneiz en cantidad y calidad las prestaciones que reciban los beneficiarios del sistema. El Fondo de Redistribucin del sistema se cre con el propsito de otorgar subsidios inversamente proporcionales a los ingresos promedios por beneficiario. Sin embargo, este no fue el criterio que prevaleci en la prctica. El Fondo no cumpli con el objetivo redistributivo entre obras sociales, consolidndose la lgica de un sistema que muestra solidaridad plena dentro de cada rama pero con bajo nivel de solidaridad entre ramas de actividad. En resumen, el sistema lleg a presentar problemas de eficiencia y de equidad, que son en parte consecuencia de su organizacin institucional, as como de problemas estructurales vinculados a la crisis del mercado de trabajo. Durante la dcada de los ochenta el sistema entr en una evidente crisis y ya no poda seguir reproducindose de acuerdo a los parmetros de funcionamiento originarios, por lo cual se volva necesario establecer nuevos principios institucionales, o al menos una racionalizacin profunda. La poltica de reforma durante los aos noventa ha promovido la introduccin de nuevas reglas de juego (la libre eleccin) y la reconversin de las obras sociales. 2.2. Las principales medidas en el proceso de reforma En enero de 1993 el Poder Ejecutivo Nacional mediante el Decreto N 9 estableci la desregulacin del sistema de obras sociales. La nueva disposicin tena alcance sobre los trabajadores comprendidos por la Ley 23.660, pero a diferencia de una propuesta oficial del ao anterior, la libre eleccin por parte del afiliado quedaba limitada al universo de las obras sociales y no eran incorporadas a la competencia las empresas de medicina prepaga. En abril del mismo ao, se dict un nuevo Decreto reglamentario (576/93) de la Ley 23.660, cuyo contenido buscaba armonizar con la nueva poltica desregulatoria inaugurada con el decreto 9/93. Razones de contexto poltico, as como el reconocimiento por parte del Poder Ejecutivo de la necesidad de contar con un padrn actualizado de afiliados al sistema abrieron un

impasse en el impulso desregulador a la espera de su efectiva implementacin.5 Desde entonces, predomin la percepcin de que los tiempos de elaboracin del padrn eran ms polticos que tcnicos, operando la demora de la desregulacin como un intercambio poltico que permita concertar con los sindicatos sobre sta y otras polticas que los involucraban. Sin embargo, la persistente demora en contar con un padrn completo y confiable, tanto de titulares como de familiares, an despus de implantado el derecho de opcin, podra mostrar que su elaboracin tambin es afectada por dificultades tcnicas y no slo por el clculo poltico (Ver punto 4 del apartado III del presente trabajo). Durante 1995 se reactivaran las iniciativas de poltica en el proceso de reforma del sistema de obras sociales. Primero, el Decreto 292/95 estableci el criterio de distribucin automtica de los subsidios per cpita del Fondo de Redistribucin. Este decreto tambin eliminaba la doble cobertura producto del mltiple empleo y estableca la unificacin de los aportes. Luego, el Decreto 492/95 estableci nuevas disposiciones que aceleraron el proceso de reforma. Por un lado, se atenuaba la reduccin, establecida por el anterior decreto, de los aportes patronales que contribuan a financiar el sistema: su alcuota slo disminuira en un punto, con lo cual quedara en 5% sobre la nmina salarial. Por otro, la cpita por afiliado a compensar, que en el decreto anterior haba sido fijada en 30 pesos, ahora sera elevada a 40 pesos. Adems, se estableca un mecanismo de fusin de obras sociales para aquellas que no alcanzaran los diez mil afiliados o no pudieran cumplir con el paquete de prestaciones bsicas comunes. El Programa Mdico Obligatorio sera aprobado en mayo de 1996 por la Resolucin 247 del Ministerio de Salud y Accin Social. Estas medidas se daban dentro de un nuevo contexto en el proceso de reforma, configurado a partir de la ejecucin del Programa de Apoyo a la Reforma del Sistema de Obras Sociales (PARSOS), que cuenta con la asistencia financiera del Banco Mundial. Este programa tiene como objetivo principal brindar apoyo tcnicofinanciero dirigido a lograr la reconversin de las obras sociales, mejorando su eficiencia administrativa y de gestin para adecuarlas al nuevo marco normativo y regulatorio. Para atender a este objetivo se cre un Fondo de Reconversin de Obras Sociales (FROS), que prev la adhesin voluntaria de las obras sociales. Hacia fines de 1996 se dieron otros pasos fundamentales hacia la implementacin efectiva de la libre eleccin. El Decreto 1.141 reglament el derecho de opcin de cambio entre las obras sociales sindicales y el Decreto 1.615 cre la Superintendencia de Servicios de Salud. En rigor, el nuevo organismo comenz a operar a partir del decreto 405 de abril de 1998 cuando se aprob su estructura orgnico-funcional y su plan estratgico. Durante 1997 y parte del ao 98 se oper la transicin entre ANSSAL y la Superintendencia. Entre las principales funciones de la nueva Superintendencia se destacan: Fiscalizacin del Programa Mdico Obligatorio, de las prestaciones para enfermos de SIDA y drogadependientes y de otros planes mdico-asistenciales.

En 1996 el gobierno informaba que adems del padrn de titulares -confeccionado en base al padrn previsional- era necesario tambin un padrn de familiares a cargo, y que la confeccin de este ltimo requerira de una informacin que habra de obtenerse a travs de las empresas.

Contralor del cumplimiento del Programa de Garanta de Calidad por parte de los prestadores y de los servicios brindados por ellos, y del requisito de su inscripcin previa en un Registro Nacional. Supervisin del derecho a la libre opcin de obra social por parte de los beneficiarios del sistema. Utilizacin, administracin y actualizacin del padrn de beneficiarios. Control del cumplimiento del dbito automtico en relacin al hospital pblico de autogestin. Fiscalizacin administrativa, financiera y contable de las obras sociales en todo el territorio nacional. (Control sobre las estructuras presupuestarias y sobre la relacin entre gastos mdicos y administrativos. Seguimiento sobre capitales mnimos, fondos de reserva y/o encajes tcnicos). Atencin al usuario en todo el pas con instalacin de servicios para ese objetivo. Produccin de informacin, publicaciones, encuestas de satisfaccin y audiencia pblica anual. Desarrollo de programas actuariales y estadsticos. Capacitacin del personal de acuerdo a los nuevos objetivos y tareas de la Superintendencia.

3. La Superintendencia y su herencia institucional: entre la privatizacin del espacio pblico y los dficits de capacidades. Desde el punto de vista funcional y organizacional la Superintendencia de Servicios de Salud no implica una innovacin institucional significativa con respecto a los organismos que la precedieron: el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) y la Administracin Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL). En este sentido, la implementacin de poltica que se institucionaliza con la Superintendencia representa el caso tpico de un cambio institucional en que el sendero histrico de desarrollo gravita fuertemente. La reformulacin del organismo que analizamos debe colocarse en el contexto general de la poltica hacia las obras sociales nacionales, atendiendo a los rasgos particulares y de largo plazo que la han caracterizado. En funcin de definir brechas de capacidad institucional originadas en el contexto mayor de la poltica global y sectorial cabe destacar el bajo nivel de autonoma poltica y burocrtica con que se ha desarrollado histricamente un subsistema cuya especificidad debiera remitirnos prioritariamente a las necesidades y objetivos de la poltica de salud. Esto alude indudablemente a la centralidad que la cuestin de las obras sociales ha ocupado en la relacin Estadosindicatos. Desde ambos lados de esta relacin han surgido lgicas y estrategias que se han fortalecido mutuamente para generar un descentramiento del factor salud. Para los sindicatos, las obras sociales han significado el control de un importante recurso de poder organizacional del que pueden derivar recursos de poder poltico, as

como prebendas para sus estratos dirigentes.6 Desde el Estado se ha reiterado una estrategia poltica frente a los sindicatos: en cada una de las ofensivas gubernamentales -en perodos democrticos- sobre cuestiones que involucran a este actor social se han desplegado acumulativamente todas las cartas y monedas de cambio disponibles para el intercambio poltico en la inevitable negociacin en que decantan los conflictos. De este modo, como muestra la ltima dcada, la cuestin del seguro social de salud suele formar parte de un mismo paquete que incluye la flexibilizacin laboral, el modelo de negociacin colectiva y de organizacin sindical, as como otras cuestiones ms coyunturales. Al quedar colocada en el mbito global de la poltica laboral y sindical, la cuestin de las obras sociales hace eco de conflictos extrasectoriales y se generan en torno a ella intercambios polticos y compensaciones cruzadas entre las diversas arenas en las que est implantado el actor sindical. Sin duda, este recurrente desplazamiento de objetivos y prdida de autonoma de la poltica, junto con el creciente deterioro de largo plazo de las capacidades tecnoburocrticas en el sector salud, ha servido, a su vez, para erosionar la autonoma de los organismos estatales que sucesivamente estuvieron encargados de la supervisin, regulacin y control del sistema, volvindolos vulnerables a las estrategias de captura burocrtica y de imbricacin negativa entre lo pblico y lo privado. Algunos desarrollos tericos recientes presentan una visin ms compleja sobre la autonoma de los aparatos estatales, y de los factores que garantizan la efectiva implementacin de polticas. En este sentido, la relacin entre el poder del Estado y el de los actores sociales no debe ser entendida como un juego de suma cero. Para una efectiva intervencin es necesario que el Estado se encuentre imbricado en una red de relaciones con importantes grupos sociales. Pero precediendo o interactuando con esta lgica, el Estado debe asegurar la autonoma poltica y organizacional de las agencias implementadoras junto a la preservacin de sus capacidades administrativas y tcnicas. La existencia de un aparato burocrtico relativamente aislado y autnomo es una precondicin bsica para la realizacin de las capacidades estatales. Este es un factor indispensable para el logro de una imbricacin virtuosa entre estado y actores sociales, al modo de lo que Evans (1996) define como una situacin de autonoma enraizada. Si no se dan las precondiciones aludidas, esto es la existencia de una burocracia pblica relativamente autnoma, con capacidad para disciplinar a, e interactuar con, los actores sectoriales evitando los riesgos de la captura, sean aquellos: sindicatos, obras sociales gerenciales, corporaciones profesionales o sanatoriales, empresas de medicina prepaga o, incluso, virtuosas ONGs, lo ms probable es que la lgica maximizadora de los intereses particulares derive en la obtencin de rentas y en la generalizacin de prcticas clientelsticas. Como dice Evans (1996: 557): en ausencia de un tipo de estructura administrativa coherente, autoorientadora, weberiana, es casi seguro que el enraizamiento tendr efectos nocivos. Esta frase podra plantearse como un buen resumen anticipado de procesos a los que no pudieron escapar las sucesivas agencias reguladoras en el sector del seguro de salud. Por ello, es conveniente una breve historia de las polticas y de las agencias regulatorias en el mbito del sistema de obras sociales, para tratar de definir con precisin conceptual los tipos de arreglos institucionales que
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Para un anlisis tendiente a mostrar que el control sindical de las obras sociales responde a lgicas ms complejas que la de slo representar la caja de los dirigentes, ver Alonso (2000), cap. 4.

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cristalizaron en el sector y qu estructura de incentivos generaron para los actores involucrados. La ley 18.610 de 1970 fue el primer intento destinado a regular el funcionamiento del sistema de obras sociales. La nueva ley abarcaba a las obras sociales de la administracin pblica nacional, de empresas pblicas, de administracin mixta y las sindicales. Esta norma represent la institucionalizacin del control sindical sobre las obras sociales. La ley estableca que en el caso de las obras sociales sindicales la percepcin y administracin de los recursos quedaba a cargo del sindicato con personera gremial, pero tena que destinar dichos recursos prioritariamente a las prestaciones de salud. El establecimiento del aporte obligatorio de todos los trabajadores y empresarios segn rama de actividad y la administracin sindical de los recursos transfiri un significativo poder a los sindicatos, que desde entonces defenderan celosamente su control sobre las obras sociales. La progresiva evolucin de stas como financiadoras en vez de prestadoras directas de sus propios afiliados, tal como haba sido el perfil de las obras sociales de primera generacin, y el privilegiamiento del sector privado para la contratacin de los servicios constituy a los prestadores privados y sus representaciones corporativas en otro actor central del sistema. Como instancia de coordinacin y supervisin del sistema se cre el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS), que en principio sera un organismo descentralizado en la rbita del Ministerio de Bienestar Social y un ao ms tarde pasara a depender del Ministerio de Trabajo. Adems de ejercer el control sobre los aspectos tcnicos, administrativos, financieros y contables de las obras sociales, as como llevar el Registro Nacional de Obras Sociales e incluso proponer la intervencin de entidades que acreditaran irregularidades, el Instituto tena a su cargo la administracin de un Fondo de Redistribucin tendiente a asistir financieramente a las obras sociales ms dbiles. Al reunirse en un mismo organismo funciones de control y de manejo de fondos para financiar subsidios se generaran incentivos para la sistemtica accin de lobby sobre ste por parte de las obras sociales. El INOS funcionara como cuerpo colegiado. Sera conducido por un directorio compuesto por un presidente, quien dispondra de doble voto en situaciones de empate, cinco vocales nombrados por el Estado, tres en representacin del sector laboral y dos por la parte empresaria. Todos ellos seran nombrados y podran ser removidos por el Poder Ejecutivo. En la conformacin del directorio el predominio de la parte estatal quedaba asegurada, esto favoreca potencialmente la autonoma poltica del organismo. La institucionalizacin del sistema de obras sociales implic una delegacin de autoridad del Estado en favor de las asociaciones profesionales para administrar el acceso a los servicios de salud de los trabajadores pertenecientes a cada rama de actividad, que en el caso de los sindicatos implicaba la prolongacin sobre este campo de poltica del modelo de la personera gremial nica, es decir del reconocimiento del monopolio de representacin. Este aspecto, junto con los procesos de colegiacin profesional de los prestadores, que implic tambin la representacin corporativa por el lado de la oferta, mostrara una evidente analoga con lo que habitualmente se entiende como un arreglo institucional de tipo corporativo o corporativista.7

Para un anlisis en clave de pacto corporativo ver Belmartino (1995).

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Sin embargo, esta caracterizacin podra superponer equvocamente el uso de ciertos significados parciales del concepto de corporativismo. Por un lado, el concepto de corporativismo puede remitir a las reglas y principios organizativos que rigen el acceso a la provisin y el financiamiento de los sistemas de prestaciones sociales. Los sistemas de seguro social suelen cuadrar en la definicin corporativista, pues se caracterizan por estar fuertemente vinculados a la pertenencia a una categora laboral y tienden a fragmentar los beneficios segn capacidades contributivas de cada grupo y/o status ocupacional. En este sentido, el tipo de organizacin representado por el sistema de obras sociales argentinas presenta evidentes semejanzas con las cajas de salud alemanas. Ha sido el predominio de estos esquemas lo que ha dado lugar, segn algunas tipologas (Esping Andersen, 1990), a un caso especfico de Estado de Bienestar, una de cuyas denominaciones es la de corporativo/corporativista.. Por otro lado, el concepto de (neo)corporativismo remite a un sistema de representacin y/o intermediacin de intereses (Schmitter, 1992). En esta dimensin el corporativismo debe ser entendido como un proceso socio-poltico a travs del cual las organizaciones representativas de intereses funcionales interactan con las agencias estatales en la concertacin e implementacin de polticas pblicas (Cawson, 1986). Y es en este punto donde el caso bajo anlisis muestra que algunos de los rasgos que propendan a un arreglo de tipo corporativista no alcanzaron un desarrollo completo y finalmente se frustraran. Para que haya neo-corporativismo, en este caso sectorial y en el mbito de la poltica social, la agencia estatal interviniente debe disponer de autonoma y slidas capacidades tcnicas. Segn Cawson (1986: 19) para la viabilidad de un arreglo de este tipo el aparato estatal debe ser en mayor o menor medida autnomo. Si carece de autonoma y es colonizado por intereses privados, entonces no hay corporatismo. Este requisito debe acentuarse todava ms por tratarse de una poltica social, pues las condiciones que regulan sistemas de prestaciones entendidas como derechos del ciudadano no pueden depender sobre todo, como en la esfera de la produccin, del acuerdo entre partes sino que exigen por definicin un mayor involucramiento estatal. Aqu es conveniente diferenciar nuestro anlisis de algunas percepciones ms o menos comunes sobre el desarrollo histrico del sistema de obras sociales y el por qu de las distorsiones que bloquearon la accin estatal. Primero, ya hemos mostrado que la organizacin del sistema como un seguro social gestionado por organizaciones sociales estuvo lejos de representar una originalidad argentina. Otros casos muestran que no necesariamente estos sistemas implican el predominio de un particularismo que bloquee la accin pblica. Segundo, tampoco se trata de recurrir a una explicacin quasi cultural, consistente en otorgar explcita o implcitamente algunos atributos a ciertos actores para derivar de ah la lgica de funcionamiento y sobre todo la explicacin de la crisis del sistema. Entre los intereses involucrados en el sistema, los sindicatos y sus dirigentes suelen ser el blanco predilecto a la hora de descubrir la idiosincrasia perversa8 que promovi desde el comienzo que los organismos reguladores sucumbieran a la
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Aqu debe reconocerse que una gran parte de los dirigentes sindicales se esmeran infatigablemente por convertirlo en un blanco fcil. Esta singular capacidad para el autodesprestigio resulta funcional a una interesada estructura de razonamiento por la cual se identifica hasta la simbiosis a las instituciones con los dirigentes que las conducen. Este tipo de percepcin indiferenciada conlleva serios riesgos potenciales para la legitimidad democrtica, pues si se expandiera hacia los polticos y los partidos -la columna vertebral del sistema democrticolos efectos de un qualunquismo generalizado podran ser devastadores.

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captura burocrtica y la colonizacin privada.9 Es ms provechoso, en trminos analticos, observar cmo los conflictos sociopolticos produjeron determinadas estructuras institucionales articuladoras entre estado y sociedad, y los incentivos que stas tendieron a generar. Para lo cual es necesario volver algo ms a la historia del sistema. Hacia mediados de los aos setenta estaban en desarrollo condiciones que parecan conducir hacia algn tipo de arreglo meso-corporativista dentro del sistema. A pesar de los problemas que el INOS evidenciara en los primeros aos de su gestin en cuanto a la generacin de informacin tcnica relevante sobre el sistema (Corts, 1985), se acepta que a mediados de los aos setenta se haba conformado un ncleo tcnico competente en el mbito del organismo (Mera, 1993). El desarrollo de esta tecnoburocracia en el contexto de un estado fragmentado y una persistente crisis de inestabilidad poltica, que bloqueaba la consolidacin de un sistema de mediaciones legtimo entre estado y sociedad, no garantizaba per se que no resultara funcional para la conformacin de anillos burocrticos con otras agencias estatales y con actores sociales (Belmartino y Bloch, 1991). El concepto de anillos burocrticos alude a una imbricacin entre agencias estatales y grupos sociales caracterizada por la opacidad, el predominio de intercambios particularistas e informales, articulaciones ad hoc y personalizadas, inestabilidad en las reglas de juego e incertidumbre sobre los resultados (Evans, 1996). Un modo de superar estos riesgos consiste en recurrir a la concertacin explcita e institucionalizada entre los actores sectoriales involucrados y el estado. Esto se intentara en 1975, en el contexto de un breve interregno constitucional que se haba iniciado bajo la inspiracin de un ensayo neocorporativista. Sus ecos se reflejaran tardamente en el mbito del sistema de obras sociales. Hacia fines de 1975 la Comisin Paritaria Nacional alcanz diversos acuerdos que tendan a favorecer una reorganizacin de largo plazo del sistema prestacional del seguro social de salud. Este mbito de concertacin reuni a la CGT, a las corporaciones de los prestadores y al INOS. El acuerdo alcanzado instituy a travs de varias actas elaboradas entre noviembre y diciembre de 1975 un conjunto de normas a las que deba ajustarse el rgimen de prestaciones, adems se reconoci la legitimidad de las corporaciones profesionales mdico-asistenciales para ser inscriptas como prestadores en el respectivo Registro Nacional. La introduccin de un marco regulatorio consensuado, en el contexto de un sistema prestacional relativamente joven, podra haber sustentado un reordenamiento perdurable del modelo prestador (Mera, 1993). Reflejando la fuerte gravitacin poltica que los sindicatos haban alcanzado durante aquel perodo constitucional, tanto la Secretara de Seguridad Social como el INOS eran encabezados por sendos sindicalistas. Sin embargo, al no percibirse amenazado el

Explicada por la centralidad que la cuestin de las obras sociales ha mantenido en la relacin Estado-sindicatos, la baja autonoma de la poltica y de los organismos de regulacin y control del sistema permite ilustrar sobre una caracterstica global del Estado argentino, que, al igual que otros casos latinoamericanos, result fuertemente politizado por los intereses societales pero, a su vez, reflej la estructura de poder ms igualitaria de la sociedad civil que lo penetraba. O Donnell (1977) se refiere a este aspecto del siguiente modo: result un aparato estatal extensamente colonizado por la sociedad civil. En l no slo se aferraban las fracciones superiores de la burguesa sino tambin sus fracciones ms dbiles y parte de las clases subalternas -otra fundamental diferencia respecto del resto de los casos latinoamericanos.

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control sindical sobre las obras sociales10, los sindicatos no tuvieron motivos para movilizar recursos poltico-institucionales que hubieran podido condicionar la conformacin de la Comisin o bloquear la posibilidad de alcanzar acuerdos (Mera, 1993). La Comisin Paritaria Nacional haba sido creada por la ley 19.710 en junio de 1972. La funcin de la Comisin era la celebracin de los convenios tarifarios que regularan los servicios de atencin mdica. Los convenios deban ser homologados por el Ministerio de Trabajo. Segn la ley, la CGT ejercera la representacin por las obras sociales. La representacin de los prestadores de servicios estara a cargo de la Confederacin Mdica de la Repblica Argentina (COMRA), la Confederacin Argentina de Clnicas, Sanatorios y Hospitales Privados (CONFECLISA); la Cmara de Instituciones Mdico Asistenciales (CIMARA), la Confederacin Bioqumica Clnica y la Confederacin Odontolgica. Esto significaba que la ley reconoca las representaciones corporativas de acuerdo a diferentes niveles de agregacin de intereses. En el caso de la CGT, quedaba constituida como interlocutora monoplica la organizacin de cspide representativa de la demanda. Pero en el caso de las corporaciones de prestadores la contraparte apareca fragmentada entre varias organizaciones. Por un lado, esto resultaba inevitable por la misma naturaleza de los intereses que deban agregarse en funcin de concertar niveles arancelarios segn tipo de prestacin y/o especialidad. Por otro, manifestaba conflictos al interior del frente prestador que recibieron, en trminos de mecanismos de representacin de intereses, una solucin ms pluralista que neo-corporativista, pues, en los hechos, organizaciones como la CONFECLISA y CIMARA competan por parcelas de mercado y mbitos de representacin de intereses (ver Belmartino y Bloch, 1991, cap. 5). Sin embargo, ambas eran reconocidas como representantes por el lado de la oferta. La fuerte implantacin sindical en el sistema y la representacin nica de las obras sociales a cargo de la CGT contrarrestaba la hegemona de los prestadores que suele caracterizar a los sistemas de prestaciones sociales (Cawson, 1982), pues donde los servicios sociales estn fuertemente vinculados al mundo del trabajo y la produccin, y su provisin es gestionada por organizaciones de intereses funcionales como los sindicatos la organizacin de clase es un factor probablemente ms potente que el profesionalismo en la explicacin sobre el funcionamiento del sistema de bienestar (Cawson, 1986: 118). La ley 19.170 sera fuertemente criticada por las corporaciones profesionales y sanatoriales (Belmartino y Bloch, ibdem).11
Recordemos aqu que previamente durante el mismo gobierno constitucional, los sindicatos se haban alineado en contra del proyecto del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Este proyecto contemplaba una reorganizacin general del sistema de salud argentino y fue objetado por los sindicatos en los aspectos que consideraban que afectaban su control sobre las obras sociales. Por las mismas caractersticas de la coalicin entonces en el gobierno el veto de los sindicatos fue efectivo y el proyecto original del SNIS se diluy considerablemente, quedando librada a la adhesin voluntaria la incorporacin al nuevo sistema, cuyos alcances se limitaron al subsistema pblico. 11 La implantacin sindical dentro del seguro social de salud disminuy el poder relativo de las corporaciones profesionales vinculadas al sector. Al consagrarse este predominio de la demanda en el sistema, en un marco de concertacin en que la intervencin estatal se articulaba a travs de un ncleo tecnoburocrtico competente, podran haberse generado incentivos dirigidos a reorganizar el sistema prestacional evitndose a futuro problemas como el sobredimensionamiento de la oferta, que representa un factor de fuerte incidencia en el crecimiento del gasto en salud. Aunque esto tambin hubiera reclamado un mayor desarrollo de capacidad tcnica por parte de las obras
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Se ha observado que el modelo argentino de organizacin sindical tiene su eje en los sindicatos nacionales con monopolio de representacin por rama de actividad, es decir en las organizaciones de tercer grado, como federaciones y uniones. Son estas estructuras sindicales las que disponen directamente de los recursos financieros y organizacionales, tales como las obras sociales. Este modelo organizativo promovera un predominio de los intereses sectoriales por encima de las orientaciones ms generales que podra encarnar una confederacin de cuarto grado y multisectorial (CGT) que, al disponer de los recursos de autoridad suficientes, podra disciplinar a los sindicatos de rama (Murillo, 1997). Sin duda, este es un modelo de representacin de intereses que limitara significativamente la posibilidad de instrumentar acuerdos de tipo neocorporativista, pero sobre todo a nivel macro. Sin embargo, tambin se ha sealado que la CGT ha jugado histricamente una funcin de coordinacin del universo sindical (Tavares de Almeida y Ducatenzeiler, 1997). Este ltimo rol aparece manifiesto y reconocido institucionalmente en la concertacin sectorial de 1975. Si la ley 18610 institucionaliz el control sindical sobre las obras sociales, fortaleciendo el poder de los sindicatos de rama, la concertacin sectorial de 1975, al legitimar a la CGT como representante laboral en el acuerdo tripartito, buscaba atenuar dinmicas heterogeneizantes y competitivas intrasindicales en torno a la disputa de recursos dentro del sistema, que con el tiempo se derivaran del modelo obra social/sindicato de rama y que revelaran rasgos ms propios de un tipo de acuerdo institucional alejado de un esquema neocorporatista. Pero los efectos del acuerdo mesocorporativista intentado en 1975 fueron rpidamente desarticulados por la dictadura militar de 1976. En el contexto de una profunda descorporativizacin, que incluira la disolucin de la CGT y la CGE, (Cavarozzi, 1983) y probablemente bajo el supuesto que el organismo representaba un mero nicho de penetracin de los sindicatos en el Estado, la represin antisindical se propag hacia el INOS y su equipo tcnico fue devastado (Mera, 1993: 4). Adems, las disposiciones de la Comisin Paritaria Nacional quedaron sin efecto. Seis aos despus de la definitiva institucionalizacin del sistema de obras sociales quedaba abortada la dificultosa gestacin de una burocracia weberiana -profesionalizada y autnoma-, y ello sera una herencia de largo plazo. Un ao ms tarde, en 1977, la reforma del Nomenclador Nacional de prcticas y aranceles introducira nuevos incentivos que modificaran drsticamente los equilibrios de la puja distributiva al interior del sistema. La estructura de precios relativos consagrada por el nuevo Nomenclador favoreca la introduccin generalizada de prcticas y tecnologas de alta complejidad en detrimento de las prcticas ms intensivas en trabajo mdico. El sesgo que introdujo el Nomenclador de 1977 gener una fuerte presin de crecimiento del gasto en salud; adems, la nueva estructura de aranceles nominales indujo a los mdicos a reposicionarse en la puja distributiva a travs de la prctica creciente de cobrar bonos complementarios a los beneficiarios, incrementndose progresivamente el gasto de bolsillo de stos (Katz y Muoz, 1988).

sociales para aprovechar su poder de mercado como efectivas entidades articuladoras de demanda, lo que exiga un papel mas proactivo del INOS como foco irradiador de informacin y capacidades tcnicas al conjunto del sistema. La Ley 18610 estableca como una de las obligaciones del INOS brindar asistencia tcnica a las obras sociales.

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Tambin en este rea el rgimen militar mostrara su rasgo dominante: la faz represiva termin subsumiendo cualquier pretensin refundacional. De los inciertos resultados concretos que tuvo la nueva ley de obras sociales (22.269) slo su principal motivacin pareci clara: debilitar a los sindicatos mediante la prdida del control de las obras sociales. Una vez superada la fase de alto aislamiento de los aparatos estatales con respecto a la sociedad civil que suele caracterizar a los regmenes autoritarios, y en el marco de un sistema que, si bien alteraba su tanteador distributivo, mantuvo su lgica de funcionamiento sin modificar los patrones organizativos tradicionales, incluida la recuperacin de influencia sindical sobre algunos interventores de las obras sociales, el INOS se reinstalara en un contexto que favoreca la acentuacin de las dinmicas ms fragmentadoras que el sistema incubaba, sumando ahora sus dficits crecientes de capacidades tcnicas y administrativas. Todo esto resultara agravado por la crisis estructural que comenzara a afectar al sistema durante los aos ochenta y que profundizara la puja distributiva en su interior (ver Introduccin). La restauracin democrtica desde 1983 no logr desactivar la excesiva politizacin caracterstica del sistema, y que constituye un medio ambiente escasamente favorable para el desarrollo de una instancia de supervisin estatal autnoma y dotada de slidas capacidades administrativas. El proyecto original del Seguro Nacional de Salud lanzado por el gobierno alfonsinista buscaba la integracin del sistema de salud y fortalecer la coordinacin estatal, al mismo tiempo que evitaba restablecer el control de los sindicatos sobre las obras sociales. De este modo, el proyecto no pudo evitar quedar dentro de un paquete de medidas que con escasa fortuna tendieron a reformular el modelo sindical, y que generara la oposicin de los sindicatos en un contexto en que el gobierno acumulaba frentes de conflicto. Finalmente, sera la lgica del nivel macropoltico, donde se dirimieron los conflictos y negociaciones entre sindicatos/oposicin parlamentaria justicialista y el gobierno, el factor ms determinante que hara perder centralidad una vez ms a la especificidad sectorial de la poltica. Luego, durante el gobierno menemista las obras sociales se constituiran en la principal moneda de cambio que permitira canjear el apoyo del sindicalismo cegetista o neutralizar la oposicin de ste a las polticas pro-mercado. Llegados a este punto en el anlisis la conclusin que se desprende es que el arreglo institucional prevaleciente a lo largo de la historia del sistema de obras sociales, fundamentalmente en el punto que nos interesa aqu, es decir, en la relacin de los actores privados y las agencias estatales, decant en un hbrido. A las tendencias que parcial o superficialmente emparentaban la organizacin del sistema con un arreglo de tipo corporativista se superpuso -y en muchos sentidos desplaz- la lgica ms propia de un pluralismo de clientelas.12 Un buen ejemplo de esta prevalencia est dada por los mecanismos y criterios obviamente informales- con que se distribuyeron habitualmente los subsidios administrados por el INOS-ANSSAL. A pesar de los criterios cada vez ms objetivos que buscaron establecerse para su distribucin, los subsidios fueron otorgados en base a
En este punto es conveniente reconocer el evidente paralelo entre las conclusiones a las que arriba Nun (1991) cuando analiza los mecanismos de representacin de intereses que prevalecieron en el mbito de la poltica lechera y nuestras propias conclusiones en lo referente a nuestro caso de poltica pblica. Convergencia explicable por comunes referencias tericas (Lowi), pero tambin por las caractersticas compartidas por agencias estatales que reflejan la naturaleza de una relacin global entre estado y sociedad.
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una lgica de premios y castigos segn alineamientos poltico-sindicales o partidarios circunstanciales. En la disputa por estos recursos el propio universo de las obras sociales se ha fragmentado en rprobos y elegidos segn la mayor o menor cercana con el poder poltico de turno o con el grupo o corriente poltico-sindical que controlara o tuviera influencia predominante sobre el organismo.13 Adems, a los criterios de distribucin objetivos les ha faltado su sujeto: una burocracia pblica autnoma y poco permeable a las presiones privadas. Si el encuadre de la afiliacin obligatoria por rama de actividad heterogeneizaba al sistema de acuerdo a las lneas de la estructura productiva y de los distintos niveles de salario medio por rama, el Fondo de Redistribucin se mostr impotente para compensar las desigualdades y expandir la equidad horizontal del sistema. La accin desplegada por una instancia estatal dbil se imbricaba funcionalmente con la lgica potencialmente fragmentadora del sistema, por la cual los servicios y prestaciones a los que acceden los afiliados son tan variables como el podero, la capacidad de presin o negociacin, y los recursos de las respectivas organizaciones sindicales que los administran. Los actores involucrados en el sistema operaran sobre la agencia estatal mediante la dinmica propia de los grupos de presin competitivos. La poltica del sistema se sobreimprima reproduciendo y fortaleciendo las tendencias estructurales que promovan la fragmentacin y heterogeneizacin Esta dinmica fue realimentada muchas veces por el poder poltico, ya que le resultaba funcional para el desarrollo de estrategias de compensacin y fragmentacin entre los sindicatos en los contextos de determinadas polticas. La lgica del sistema gener incentivos para que gran parte de la propia gestin de las obras sociales se volviera lobby-intensiva y proclive al desarrollo de estrategias clientelsticas de captura burocrtica. En el contexto -ya descripto- de una dbil intervencin estatal, estas dinmicas promoveran las ms diversas imbricaciones negativas entre la agencia estatal y los actores sectoriales. En los cargos gerenciales, por ejemplo, se reflejara la rotacin de dirigentes o profesionales con fuertes intereses en el propio sistema, que en breve plazo podan encontrarse del lado del organismo de control y fiscalizacin o del lado de alguna obra social/sindicato, como as tambin no faltaran funcionarios vinculados al sector prestador privado. Este tipo de imbricacin involucrara a todos los niveles profesionales del organismo, generalizndose una situacin por la cual, segn un funcionario medio de la Superintendencia: "otra cosa que se permite de alguna manera es el trabajo con las controladas. A nadie lo "apretan" por trabajar con una obra social, En los hechos, todos los profesionales son asesores de una o ms obras sociales. Ac todo el mundo sabe para qu obra social trabaja cada tipo". Sin duda, la doble condicin de ser juez y parte no favorece el desarrollo de la lgica de tercero imparcial que se encarnara en una tecnoburocracia independiente, reclutada de acuerdo a criterios meritocrticos.14 Pero, a su vez, estas incompatibilidades de
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Si bien esta dinmica lleg a su apogeo durante la dcada menemista, el manejo de los subsidios del Fondo de Redistribucin con criterios clientelsticos parece ser un recurso de uso universal en la poltica argentina. 14 En rigor, este tipo de imbricacin poco transparente entre lo pblico y lo privado no parece ser exclusiva de un rea en gran medida sobreviviente de la anterior matriz sociopoltica argentina. En algunas reas pertenecientes al nuevo Estado se observan imbricaciones pblico-privadas caracterizadas por una constante circulacin de tcnicos y profesionales entre las oportunidades

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intereses no hacen ms que reflejar y al mismo tiempo fortalecer la expansin de una vasta red de imbricaciones espreas que abarca al conjunto del sistema: no es infrecuente que algunos directivos de obras sociales tengan intereses en empresas prestadoras de la propia entidad. La conformacin de estos anillos de interpenetracin entre lo pblico y lo privado y de confusin entre lo formal e informal, que, articulados principalmente desde la cspide, fueron involucrando en una u otra forma a partes o al conjunto del organismo, promovieron prcticas institucionales seriamente sospechadas de corrupcin. Segn un testimonio recogido en el propio organismo, con el tiempo se fueron definiendo distintos segmentos de "beneficios": "por arriba es un negocio y por abajo es otro, pequeos, de poca monta". Los segmentos tendieron a definirse por jerarqua organizacional y/o afinidad poltica. La imagen ms adecuada para describir estos procesos organizacionales sera la de un anillo burocrtico que despleg un "efecto goteo"; el cual derram mediante virtuales sobresueldos y la tolerancia de corruptelas menores. Estos arreglos informales permitieron lubricar las tensiones que podan generarse hacia abajo, ante la ostensible e irritante "confusin" entre lo pblico y lo privado en la cspide del organismo. A modo de ejemplos representativos, pero insuficientes para agotar el repertorio de prcticas organizacionales generalizadas, el mismo testimonio aludido seala que la pertenencia al segmento profesional habilitara para participar en la distribucin de los honorarios generados por juicios a favor del organismo, a travs de mecanismos completamente informales y de acuerdo a criterios de reparto totalmente discrecionales por parte de quienes "capturaban" con alta responsabilidad la "esencia" del negocio; mientras que en un rea administrativa podan surgir oportunidades para "peajes" de poca monta, vinculados a trmites menores. Junto con estos sobresueldos extremadamente "informales" han convivido formas ms legtimas de mejorar los ingresos de los empleados, a travs de adicionales en favor de las escalas salariales inferiores, y financiados, a instancias de directivas de la mxima conduccin, con el aporte de gerentes y subgerentes. Quizs haya sido este singular "efecto goteo" el factor que explica la aparente paradoja de un organismo ampliamente sospechado de corrupcin durante aos que, sin embargo,
laborales que ofrecen, por ejemplo, la agencia formuladora y/o implementadora y los regulados en un determinado espacio de poltica pblica. As se observ durante el proceso de formulacin de la reforma previsional: segn el testimonio de diputados que tuvieron importante participacin en la discusin parlamentaria algunos asesores de la Secretara de Seguridad Social durante el trmite de la nueva ley se convertiran casi inmediatamente despus de aprobada en asesores y/o parte del cuerpo gerencial de algunas AFJPs (Alonso, 1998). Una vez implementada la poltica tambin se ha podido observar rpidos pasajes desde cargos superiores en la Superintendencia de AFJPs a puestos directivos en alguna AFJP. La conformacin de estos mercados profesionales, en los que no parecen operar restricciones normativas efectivas que impidan que, en breve plazo, alguien se encuentre del lado del regulador o del regulado, no parecen ser las vas ms adecuadas para que las agencias estatales desarrollen capacidades institucionales autnomas; adems, al diluir una ntida frontera entre lo pblico y lo privado podran tender a configurar un nuevo tipo de anillos burocrticos. Pero por estos circuitos de interpenetracin pblico-privado ya no circulan ni sindicalistas impresentables ni empresarios prebendarios sino, en muchos casos, tcnicos portadores de elevadas credenciales educativas. Ser esto condicin suficiente para evitar el conflicto de intereses y asegurar el criterio independiente para salvaguardar el inters pblico aun frente a potenciales empleadores?

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casi nunca fue blanco de denuncias concretas. La informacin "pertinente" se mantuvo bajo el resguardo de un implcito pacto organizacional, que se funcionalizaba recprocamente con un sistema tambin escasamente transparente. Entre los incentivos perversos y los nudos de intereses que han atravesado al organismo difcilmente poda avanzarse hacia la conformacin de una burocracia profesional y autnoma. Dadas estas condiciones, desde dentro de la organizacin raramente poda surgir inters en formalizar y pautar procedimientos ms all de requisitos operativos indispensables. De lo que se trataba era de mantener el margen de accin discrecional en su mximo rango posible, para seguir reproduciendo los circuitos informales que permiten derivar "beneficios". Si bien al comienzo de este apartado decamos que el caso bajo anlisis se trataba de un cambio institucional sendero-dependiente, es conveniente aclarar que estos procesos no deben ser entendidos como fatalmente predeterminados hacia la pura reproduccin. Aun los errticos y acumulativos cambios marginales pueden gravitar hacia un punto en el que, al estructurarse nuevas oportunidades, la voluntad poltica efectiva puede abrirse camino ms all del voluntarismo inocuo y la inercia fatalista. En los ltimos aos se han producido cambios que favorecen el surgimiento de nuevas reglas de juego que permitiran ganar autonoma y desarrollar capacidades a la agencia de regulacin y control, superando progresivamente el condicionamiento inercial de las brechas poltico-institucionales que hemos mostrado. Estos cambios habran modificado en alguna medida la distribucin de los puntos de veto y de acceso e influencia sobre el aparato estatal que disponan los actores sectoriales involucrados en esta rea de poltica. Distintas series de acontecimientos pueden confluir hacia la creacin de condiciones que favorezcan el desarrollo de autonoma poltica y organizacional por parte de la Superintendencia. Aun cuando la ubicacin jurisdiccional de un organismo no garantice en s misma su autonoma poltica, es indudable que al quedar situada la ANSSAL/Superintendencia en la rbita del Ministerio de Salud desde la creacin del Seguro Nacional de Salud en 1988 (Ley 23.661) se dan condiciones para atenuar el fuerte enraizamiento de la cuestin de las obras sociales en la relacin Estadosindicatos, cuya institucionalizacin emblemtica era la pertenencia a la jurisdiccin del Ministerio de Trabajo, y avanzarse progresivamente en su delimitacin como parte de la poltica de salud. El desplazamiento jurisdiccional del organismo regulador introdujo nuevos actores (Ministerio-Secretara de Salud) y cambi ciertos espacios de interaccin poltica y burocrtica. El forzado aprendizaje poltico al que obligan las nuevas rutas de acceso institucional (Fox, 1995) que enfrentan los actores puede ser aprovechado como oportunidad para recuperar autonoma y capacidades estatales. Si bien la dcada menemista parece confirmar, por un lado, que este aprendizaje ha sido muy rpidamente realizado, por otro, tambin demuestra que el acceso privilegiado sobre los aparatos estatales vinculados al sistema puede depender crecientemente del variable signo de la alternancia partidaria en el gobierno y ya no de una institucionalizacin que por definicin colocaba la cuestin en el mbito global de la poltica laboral y sindical. Obviamente, esta transicin desde un enraizamiento estado-sociedad que hizo perder centralidad al factor salud no garantiza per se el logro de mayor autonoma de este rea de poltica pblica, as como de las agencias involucradas en su gestin. La ltima dcada tambin ha mostrado un evidente sesgo en direccin a considerar 19

unilateralmente la dimensin econmico-financiera de los problemas que aquejan al sistema de salud y respecto a sus posibles reformas. Una posible manifestacin institucional de esto es la injerencia predominante del Ministerio de Economa en los procesos de formulacin de una poltica que debiera involucrar fundamentalmente al Ministerio de Salud. Es posible que este nuevo desplazamiento resulte tanto de las disminuidas capacidades tcnicas del ministerio sectorial como de una percepcin que descubre en el sector salud otra oportunidad para la apertura de nuevos espacios para los negocios privados y, por lo tanto, de su posible instrumentacin para lanzar seales polticas favorables hacia los mercados.15 El predominio de estas lgicas no slo contribuira a la prdida de centralidad del factor salud, tampoco hay razones para suponer que una instancia estatal que se prob incapaz para ejercer el control sobre obras sociales/sindicatos pueda ser eficaz -salvo un acelerado proceso de fortalecimiento institucional- en el control de poderosos actores econmicos. Con respecto al surgimiento de nuevas oportunidades para alcanzar mayor autonoma por parte de la instancia estatal puede considerarse tambin el proceso de diferenciacin de las funciones fiscalizadoras y subsidiadoras en sendos organismos. En 1998 se cre la Administracin de Programas Especiales (APE), que constituye una agencia diferenciada del ente regulador y est encargada de administrar los subsidios a las obras sociales para financiar las prcticas de alta complejidad. La creciente importancia de los programas especiales, que significan una porcin cada vez mayor en el presupuesto del Fondo de Redistribucin, junto con la distribucin automtica de los subsidios que garantizan la cpita mnima de $40, ha reducido notablemente la masa de recursos de uso discrecional dedicados a atender situaciones particulares. En teora, esto significara la erosin de los incentivos para el lobby sistemtico. Estas acciones, adems, deberan desplazarse ahora hacia un organismo diferente de la instancia de control y supervisin del sistema, al mismo tiempo que disminuye significativamente la principal fuente de financiamiento de relaciones clientelsticas entre la agencia estatal y los agentes del sistema. 16
Aqu debe atenderse tambin a un subproducto que genera la fuerte implantacin sindical en el sistema para instrumentar seales hacia los mercados: demostrar capacidad poltica para poner en caja a los sindicatos genera apoyos en el mundo de los negocios. 16 Aqu se imponen dos aclaraciones para evitar una lectura ingenua sobre las perspectivas que abre la diferenciacin entre un organismo fiscalizador y otro subsidiador. Lo que argumentamos es que la separacin de organismos abre la posibilidad de una mayor autonoma potencial de la Superintendencia, pero el cambio formal no garantiza per se que esto se produzca. En la corta vida de los dos organismos, al menos hasta diciembre de 1999, la realidad poltica e informal ha prevalecido sobre el cambio de las reglas de juego formales: las mismos redes de alianzas polticosindicales que se articularon en torno a la conduccin de la Superintendencia se habran reflejado en la distribucin de los subsidios. Las decisiones de la APE sobre otorgamiento de subsidios se habran mantenido bajo la dependencia poltica del mximo nivel de la Superintendencia. Quien estuvo a cargo de la APE durante la gestin concluida a fines del 99 provena de la ex ANSSAL, donde estaba a cargo de la auditora mdica, y es alguien reconocidamente vinculado a la medicina privada y propietario de una clnica. Por otra parte, tampoco la APE o la agencia formuladora de polticas que defini los listados de programas especiales habran sido totalmente inmunes a otro tipo de lobby. Segn uno de nuestros entrevistados, funcionario de un organismo internacional, es probable que el proceso de elaboracin de los listados con las prestaciones cubiertas por la APE haya sido vulnerable a las acciones de lobby tendientes a lograr la incorporacin de determinadas especialidades. El lobby de estas especialidades logra capturar de este modo porciones de gasto pblico, lo que les permite estabilizar y financiar su demanda. Pero la funcin de reaseguro debe cubrir gastos que se ubican por encima del tope que cubre el seguro normal, independientemente de cul es la patologa. Que el
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4. Identificacin de brechas de capacidades. 4.1. Brechas respecto a la definicin y al alcance de los objetivos y competencias de la Superintendencia: Desde su creacin el organismo arrastra una tensin irresuelta con respecto a la naturaleza y alcance de sus competencias. Un sntoma claro de esta tensin aparece reflejado en las diferencias que se manifiestan entre las normas fundacionales del organismo. En el Decreto 1615/96 de creacin de la Superintendencia se caracteriza a sta como ente de supervisin, fiscalizacin y control de los agentes que integran el Sistema Nacional del Seguro de Salud. En ningn caso en todo el articulado del decreto se establecen competencias de ndole explcitamente regulatoria. Estas funciones parecen quedar exclusivamente a cargo de la Secretara de Poltica y Regulacin de Salud del Ministerio de Salud y Accin Social. Sin embargo, en los decretos posteriores (405/98 y 1576/98) que aprobaron la estructura orgnico-funcional de transicin, el plan estratgico y la estructura organizativa definitiva se seala que la SSSALUD es el ente de regulacin y control de los actores del sector salud, aunque sin especificar claramente en qu consiste la funcin de regulacin. Este cambio a nivel de las normas que dieron origen al nuevo organismo muestra imprecisiones y genera ambigedades sobre la atribucin o no de facultades regulatorias a la Superintendencia y el alcance de stas. La ambigedad se resuelve en una prctica institucional propensa a autolimitarse al ejercicio de funciones de control y fiscalizacin, pero que, al mismo tiempo, no puede eludir intervenciones regulatorias debido a la naturaleza de los problemas que las originan. Durante el proceso de diseo institucional que va desde la ANSSAL a la Superintendencia se plante el debate sobre si se trataba de un organismo regulador o solamente de fiscalizacin y control. Durante la etapa fundacional del organismo se consider la existencia de diferentes niveles de regulacin. Un nivel micro u operativo, que se vinculara con la normatizacin y control del comportamiento de las obras sociales. Otro nivel, que podramos llamar meso, cuya intervencin regulatoria involucra aspectos que hacen al funcionamiento del sistema en su conjunto. Finalmente, un nivel macroregulatorio, que hace a las definiciones estratgicas de poltica: introduccin o no de competencia, alcance de la desregulacin, etc. La consultora que particip en el diseo organizacional entenda como regulacin slo el nivel macro, que debera estar a cargo del Ministerio, y por lo tanto la Superintendencia era pensada como un organismo exclusivamente de control. Esta concepcin fue compartida por el funcionariado propio del organismo, proveniente de la ANSSAL, que en gran medida termin controlando el proceso de rediseo institucional. La estrategia que termin predominando desde el interior del propio organismo fue la de concebir de modo restrictivo los objetivos y funciones de la Superintendencia, enfatizando el rol de control y fiscalizacin. Desde el mbito de la Superintendencia se sostiene que nosotros somos solamente un rgano de control17, y se atribuye la exclusiva responsabilidad en la formulacin de regulaciones al mbito ministerial, aunque de hecho el organismo produce
reaseguro se organice en base a listados de especialidades podra dejar fuera de cobertura a situaciones que, aun cuando no estuvieran incluidas en los programas especiales, devendran catastrficas 17 Entrevista a gerente de la gestin con mandato hasta el 10/12/99.

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resoluciones que normatizan el sistema. La progresiva dilucin de la competencia regulatoria ha dejado marcas en la propia organizacin formal de la Superintendencia: la Gerencia de Regulacin existente en el organigrama de transicin ha devenido, segn la estructura orgnico-funcional definitiva, en una conceptualmente ms difusa Gerencia de Gestin Estratgica. Ante las capacidades realmente existentes en la ex ANSSAL, tanto las decisiones macro-polticas que configuraron al nuevo organismo como los reflejos predominantes en sus niveles de conduccin convergieron hacia una estrategia de cambio incrementalista o conservadora. Dadas las capacidades disponibles, el desafo de asumir efectivamente funciones regulatorias habra generado un sendero de cambio institucional de alta incertidumbre, pues hubiera exigido una refundacin ms profunda del organismo, con la consiguiente alteracin de los equilibrios intraorganizacionales que expresan, en gran medida, la trama de imbricaciones pblico-privado que ya hemos explicado. El gatopardismo organizacional contribuy a configurar un contexto de cambio institucional que limit su amplitud desde el comienzo, pues los objetivos fueron ajustados a las capacidades disponibles, a pesar que el tipo de poltica y la crisis organizacional heredada de la ex ANSSAL exiga la estrategia opuesta: el desarrollo y fortalecimiento de nuevas capacidades para la posible realizacin de nuevos objetivos de poltica. No obstante, la dinmica del sistema de obras sociales promueve respuestas por parte del organismo que tambin derivan en su normatizacin. Esta intervencin regulatoria del organismo fue explcitamente aludida por el Superintendente en el informe presentado en la Audiencia Pblica del 30/11/99. En el informe, Jos Luis Lingieri sostuvo refirindose a un conjunto de resoluciones generadas por la Superintendencia: los mencionados actos administrativos han venido a establecer un marco regulatorio integral (original en negrita, GVA) relacionado con la contratacin de los agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, avanzando con carcter innovativo en el establecimiento de condiciones de actuacin, contratacin y registro de aquellas entidades que actan en carcter de gerenciadoras o concesionarias de tales agentes (pag. 10). Es probable que la concepcin tendiente a limitar o desconocer la intervencin regulatoria de la SSSALUD responda al clsico esquema que dicotomiza entre agencias formuladoras e implementadoras de polticas. En la prctica este esquema queda superado por una situacin en la que se producen superposiciones no pautadas, avances sobre ambigedades o vacos normativos, as como en torno a cuestiones que exigen respuestas de ms rpida gestin que la de los procesos macronormatizadores. Estos factores ocasionan que, en los hechos, el organismo genere intervenciones regulatorias. El intento de aplicar el esquema dicotmico entre agencias formuladoras e implementadoras no incurre en falta de precaucin sino que peca por irrealista. En un mbito de poltica que expone a un organismo a fuertes vaivenes y presiones externas resultara razonable el intento de aislar las funciones regulatorias en la agencia formuladora, con el objetivo de elevar el umbral para el ejercicio de la influencia directa de los actores en la definicin de las reglas de juego. Sin embargo, tal propsito queda superado por la realidad del propio sistema que exige un comportamiento regulatorio de la Superintendencia. El riesgo implicado por este 22

ejercicio ambiguo de una funcin que las reglas de juego formales reconocen imprecisamente termina siendo ms alto que el que se derivara de un reconocimiento claramente delimitado. La atribucin difusa de funciones regulatorias podra favorecer la proliferacin de regulaciones ad hoc, no pautadas, errticas y expuestas a la accin de lobbies particularistas. Por ello, el modo ms eficaz de superar esta brecha consistira en que las reglas de juego formales asuman, propicien y fortalezcan un rol regulatorio para la Superintendencia, delimitando y especificando con precisin el alcance de su intervencin normatizadora. Pero para que sea viable la realizacin efectiva de objetivos regulatorios a nivel meso es necesario, por un lado, el desarrollo y fortalecimiento de nuevas capacidades por parte del organismo. Esto se vincula con la profesionalizacin creciente de la SSSALUD, pues ste es el factor indispensable para que el organismo procese eficazmente la informacin que genera el sistema, as como para que produzca en forma directa, y tambin proponga a otros niveles de decisin, respuestas regulatorias adecuadas. La ausencia de este factor es lo que explica que aun cuando el organismo produce regulaciones, como hemos visto, stas se resuelven en gran medida como mecanismos puramente registrales, pues la organizacin reduce incertidumbre definiendo objetivos aparentemente alcanzables con las capacidades existentes. El problema es que los registros, ya sea de prestadores, gerenciadoras o de planes, ni siquiera permiten realizar una rigurosa funcin de control, pues no estn disponibles las capacidades tcnico-profesionales necesarias para analizar y evaluar la informacin registrada. A todo esto tambin se agrega las brechas de cumplimiento efectivo de algunas de las normas que regulan al sistema. (Ver apartado siguiente) Por otra parte, tambin debera producirse un cambio en el perfil del organismo. La SSSALUD debera asumir un rol ms proactivo, superando la imagen organizacional que se arrastra desde el ANSSAL, que es la de un organismo limitado a una funcin de repartir y auditar fondos entre las obras sociales. La consultora que haba participado del diseo de la Superintendencia recomend la asuncin de un rol de promocin, accin correctiva y de apoyo tcnico a los agentes del sistema. Esta funcin ms proactiva es la que permitira superar algunas de las brechas de cumplimiento efectivo de las regulaciones; pues estas brechas no slo resultan de prcticas tendientes a eludir el control y la fiscalizacin sino que son tambin resultado de los grandes dficits de capacidades organizacionales que presentan muchas obras sociales. 4.2. Brechas en el marco regulatorio Las brechas detectadas en el marco regulatorio son de dos tipos: 1) fallas y/o vacos en el marco regulatorio, y 2) a pesar de la existencia de regulaciones adecuadas, falta de cumplimiento efectivo (enforcement). La brecha de capacidad ms importante en el primer sentido son las imperfecciones en la normativa bsica que regula la libre eleccin o el derecho de opcin de cambio de obra social, sobre todo en lo referido a contrarrestar estrategias de descreme y las consiguientes prdidas de equidad y solidaridad dentro del sistema y aun dentro de obras sociales individuales.

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Con los decretos 9/93 y 576/93 se estableci la posibilidad de eleccin entre obras sociales por parte de los afiliados al sistema, pero los criterios sustentados por ambas normas descuidaron el impacto sobre la equidad. Segn esta normativa bsica del nuevo rgimen de libre eleccin cada trabajador hara uso de su derecho a opcin con el porcentaje de su salario sujeto a aporte. Esto significa que si los afiliados de ingresos altos deciden cambiar de obra social no desplazan hacia la nueva opcin el aporte medio de su gremio de pertenencia sino su propio aporte. Si se generalizara la tendencia de que los aportes altos se desplazaran hacia las obras sociales con nivel de aporte medio ms alto, la consecuencia sera una alta concentracin en pocas entidades de los niveles salariales ms altos y se profundizara an ms el desfinanciamiento de las obras sociales ms pobres. Por el contrario, si fueran los trabajadores con menor nivel de aporte los que se desplazaran hacia una obra social en mejores condiciones, lo ms probable es que la opcin sea afectada por mecanismos de seleccin adversa por parte de la obra social elegida. El Decreto 504/98 habilit a las obras sociales a contraprestar a los nuevos afiliados solamente un PMO, aun cuando sta sea una cobertura que se ubique por debajo de la que brinda a sus afiliados. Es decir que la lgica en desarrollo de la poltica puede llevar, aunque no en forma inmediata, a la profundizacin de los elementos de fragmentacin y desigualdad del sistema, pues ahora, mediante la prctica de los planes diferenciales, estos factores se introducen tambin dentro de cada obra social, y tiende a quebrarse la solidaridad intrarama caracterstica del subsistema. Por otra parte, la concepcin que parece inspirar a los citados decretos no resultara la ms compatible con esquemas propios de la seguridad social, que an se mantienen incluso en el nuevo sistema previsional. La idea de que la totalidad del aporte, menos la parte imputada al financiamiento del Fondo de Redistribucin, es propiedad del trabajador individual debilita estructuralmente los mecanismos redistributivos propios de un seguro social. Aun en el sistema previsional reformado se ha mantenido un esquema por el cual la parte que corresponde al aporte patronal constituye los recursos que financian el sistema de reparto remanente, as como la Prestacin Bsica Universal y la Prestacin Compensatoria. Es decir que dicha parte cumple fines ntegramente redistributivos. De igual modo en el seguro social de salud se podra haber establecido un esquema por el cual la parte correspondiente al aporte patronal (5% despus de las reducciones del 96) constituyera un fondo comn que financiara cpitas uniformes para el conjunto de los beneficiarios, los cuales podran disponer individualmente de la parte correspondiente al aporte del trabajador (3%). Este tipo de esquema permitira mayores grados de equidad horizontal del sistema que las soluciones prevalecientes pues, al mismo tiempo que habilitara a los aportes ms altos a comprar planes complementarios ms caros, tendera a evitar una alta fragmentacin en el nivel de acceso a los servicios de salud que simplemente refleje el creciente diferencial de ingreso. Esta tendencia es la que parece abrirse camino en el sistema, a pesar de distintos esfuerzos por mantener la equidad horizontal tales como el mantenimiento del Fondo de Redistribucin en base a una cpita mnima garantizada de $40.-, o el establecimiento del Programa Mdico Obligatorio (PMO). En un proyecto oficial de 1992 se haba propuesto reorganizar el financiamiento del sistema de obras sociales sobre la base de un subsidio a la demanda mediante una cpita de nivel uniforme para cada beneficiario, la CUPAM. La CUPAM consistira 24

en la cuota parte dineraria correspondiente a cada beneficiario del nuevo sistema a crearse, y se calculara a travs del cociente entre el total de recursos provenientes de los aportes y contribuciones y el total de beneficiarios del sistema (titulares y grupo familiar primario). El valor resultante de dicho clculo, la CUPAM, sera nico e igual para todos los beneficiarios del sistema incluidos en un mismo grupo etreo. Esta era una solucin que representaba un esquema fuertemente redistributivo,18 pero gener resistencias polticas pues el peso del esfuerzo subsidiador recaa sobre un ncleo reducido de asalariados de ingresos elevados19. Considerado este paso inicial, el cambio en el tratamiento de la equidad representado por los decretos de 1993 result en una solucin considerablemente opuesta, mientras que una propuesta intermedia de reservarle al total de recursos provenientes de la contribucin patronal una finalidad ntegramente redistributiva hubiera asegurado buenos niveles de equidad horizontal y al mismo tiempo hubiera sido polticamente menos vulnerable. Pero esta estrategia no parece haber sido explorada por ningn actor relevante. A lo largo de la poltica el sesgo eficientista en el diagnstico de las fallas del sistema y el consiguiente nfasis unilateral en el remedio de la libre eleccin, as como la bsqueda de viabilidad poltica parecen haber predominado a expensas del factor equidad. La institucin del PMO busc contrarrestar las tendencias que erosionan la solidaridad del sistema, pues representa el propsito de garantizar a todos los beneficiarios (titulares y familiares) un paquete obligatorio de prestaciones. El Decreto 492/95 estableci la cpita bsica de $40.- que el Fondo de Redistribucin debe compensar en caso que el aporte del trabajador se ubique por debajo de este valor. Pero al ser planteado de este modo el mecanismo de compensacin se generan incentivos para que las obras sociales hagan seleccin adversa segn tamao del grupo familiar. En torno al PMO pueden desplegarse distintas percepciones. Para algunos consiste en un amplio y numeroso listado de prestaciones al que tendrn acceso igualitario todos los afiliados al sistema. El alto nmero de prestaciones cubiertas y el acceso igualitario demostraran que no se trata de un paquete mnimo, y lo convierte en un instrumento potencialmente idneo para superar las desiguales y heterogneas prestaciones en que se fragmentaba el sistema, estableciendo un nivel solidario de acceso. Dados estos supuestos, el principal desafo a la capacidad regulatoria del Estado para hacer cumplir el programa no estara dada por el control sobre la homogeneidad cuantitativa, sino por la capacidad de garantizar la homogeneidad cualitativa del PMO, lo que asegurar el efectivo acceso equitativo a la prestacin de salud del conjunto de los afiliados. El cumplimiento efectivo en este sentido permitira contrarrestar las mltiples estrategias de seleccin adversa que se despliegan mediante la proliferacin de planes diferenciales, que tienden a devaluar cualitativamente el PMO para captar los mejores
No obstante, es conveniente aclarar que el diseo de la CUPAM se basaba en una concepcin de la demanda que percibe a sta de forma atomizada, lo que resulta inadecuado para contrarrestar las asimetras caractersticas del mercado de salud. Estos problemas requeriran la creacin de instancias articuladoras de demanda, que pudieran contrapesar la oligopolizacin por el lado de la oferta. Pero el proyecto de la CUPAM no contemplaba estos problemas y por lo tanto no propenda a un equilibrio entre oferentes y demandantes (Cetrngolo y otros, 1992). 19 Segn ciertos clculos (Cetrngolo y otros, 1992), el peso de este esquema redistributivo hubiera recado en aproximadamente un 11% de la poblacin afiliada al sistema de obras sociales. Principalmente hubiera recado sobre el segmento de las obras sociales de personal de direccin.
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aportes hacia los planes ms caros. Pero en tanto el piso comn de acceso se defina en base a un programa estndar, mientras que los afiliados con ms ingreso propendan a comprar coberturas ms caras con el total de su aporte, la tendencia llevara inevitablemente a la dualizacin del sistema y al quiebre, aun, del esquema de solidaridad segmentada propia del seguro social. Los gastos que se ubiquen por encima del nivel establecido por el paquete obligatorio debern ser financiados por el gasto de bolsillo de cada beneficiario. Por todo ello, segn algunos anlisis el establecimiento del paquete obligatorio define un estndar mnimo antes que igualitario (OSDE-FADE, 1999). La nica manera que el esquema de libre eleccin permita expandir criterios de mayor equidad sera mediante el diseo de una cpita ajustada por riesgo, de tal modo de contrarrestar los mecanismos de seleccin adversa. A medida que se avanz en la implementacin de la poltica y se manifestaron los problemas de seleccin de riesgos y descreme se propusieron distintos mecanismos de correccin. El sentido de los traspasos puede ocasionar el riesgo de desfinanciamiento de ciertas obras sociales que pierden los mejores aportes y al mismo tiempo reciben solicitudes de aportantes de bajos salarios y grupo familiar numeroso. De mantenerse estas tendencias el sistema se segmentara marcadamente entre obras sociales de ricos y sanos y obras sociales de pobres y enfermos con gran carga familiar. Hacia noviembre de 1998 el gobierno, con la coincidencia del Banco Mundial, dispuso que los subsidios se distribuyeran por grupo familiar y no por afiliado titular de tal modo de compensar a las obras sociales que afiliaran trabajadores de bajos salarios y grupo familiar numeroso. El decreto 1359/98 estableci que la cpita garantizada sera de $22,40- por titular y de $11,50 por familiar a cargo. Sin embargo, este decreto fue suspendido a comienzos de 1999. Tambin se consider la propuesta de definir tres niveles salariales con distintas proporciones sujetas a retencin en la obra social de origen para evitar su desfinanciamiento. Este esquema establecera la siguiente escala: cuando se tratara de salarios inferiores a $600 el asalariado podra disponer de la totalidad del aporte en su opcin, mientras que la franja ubicada entre el nivel anterior y los $1500 debera dejar un 20% de su aporte en la obra social de origen en el caso de que optara por otra. Finalmente, los salarios ubicados por encima de $1500 deberan dejar un 30% de su aporte en la entidad originaria. No obstante, esta propuesta nunca fue aprobada. Las imperfecciones en la normativa bsica que regula la libre eleccin y las sucesivas correcciones implementadas o propuestas han servido para generar incertidumbre e inestabilidad sobre las reglas de juego. Adems, no abordan la solucin ms estructural para contrarrestar los problemas de la seleccin de riesgos, esto es, la creacin de un sistema de compensacin automtica segn cpitas ajustadas por riesgo. Esto consiste en ajustar los subsidios de acuerdo a las diferencias en riesgos de salud que presentan las poblaciones de cada obra social. Los sistemas de ajuste por riesgo son considerablemente complejos tanto en su diseo como en su operacin, y exigen la elaboracin de un padrn de afiliados al sistema que incorpore variables de ndole demogrfica (edad, sexo, lugar de residencia) que pueden servir como adecuados predictores de riesgos de salud. Con posterioridad se podra avanzar aun ms en la incorporacin de predictores de riesgo, tales como los niveles de utilizacin previa de los servicios por parte de los beneficiarios a los sistemas. Esta informacin tambin debera ser registrada en el padrn. La experiencia internacional 26

muestra que este es un factor con mayor capacidad predictiva del riesgo futuro (BANCO MUNDIAL, 1997). Pero la posibilidad de implementar dicho sistema enfrenta restricciones vinculadas a varias brechas de capacidad que afectan al organismo. 1) En la actualidad, la Superintendencia carece de las capacidades tcnicas para implementarlo, 2) A su vez, la posible implementacin del sistema se monta sobre la tensin irresuelta desde el momento del diseo institucional bsico del organismo, entre limitarse a la supervisin y control o asumir funciones realmente regulatorias. Finalmente, 3) Un sistema de ajuste por riesgo requiere de recursos de informacin (padrn) que aluden precisamente a una brecha de capacidad interinstitucional crtica de la Superintendencia, fundamentalmente la relacin con la ANSES y la AFIP. (Este punto lo veremos especficamente cuando tratemos las brechas interinstitucionales). Las dos primeras brechas sealadas tienen que ver, como ya dijimos, con dficits crticos de la Superintendencia: bajo nivel de profesionalizacin20 y una prctica institucional de largo plazo propensa a la mera funcin registral y de control formal. La operacionalizacin de un sistema de ajuste por riesgo requerira de una Superintendencia constituida en un mbito de discusin tcnica, con un slido ncleo de tcnicos (actuarios, sanitaristas, economistas, epidemilogos, especialistas en estadstica, etc.), capaz de estudiar las particularidades y formular diagnsticos de los mercados de salud, elaborar propuestas de nuevas regulaciones y disear los mecanismos de control ms eficaces de stas. La necesidad de control efectivo de las regulaciones constituye otro problema que enfrenta la Superintendencia. En este sentido puede observarse una situacin en que a pesar de la existencia de normativa adecuada no se avanza en su cumplimiento efectivo, y termina prevaleciendo la propensin a limitarse al mero registro. As ocurre con las pautas que regula la Resolucin 650/97 producida por la ex ANSSAL. Esta regulacin establece el tipo de informacin que las obras sociales estn obligadas a remitir a la Superintendencia: padrones actualizados, capacidad instalada de las entidades, estadstica de prestaciones e indicadores de uso y de morbimortalidad de sus poblaciones. Como la propia normativa establece, estos elementos deberan aportar al logro de un sistema de informacin gestionado por la Superintendencia, pero no slo no aparece claro el grado de cumplimiento de la norma por parte de las obras sociales, tampoco la agencia dispone de las capacidades tcnicas para procesar esta informacin con un alcance mayor que el de su simple recopilacin.21 Adems, el diseo organizacional dispersa el procesamiento de la
Como un indicador del bajo nivel de profesionalizacin puede referirse el siguiente ejemplo sintomtico: cuando se produce la reconversin de ANSSAL en la Superintendencia, es decir, la agencia de regulacin y control del seguro de salud, sta slo dispona en su planta permanente de cinco mdicos. Dos de los cuales hacan medicina laboral, es decir fiscalizaban a los propios empleados. Tambin haba otros dos que estaban asignados a tareas administrativas, en el rea de recaudacin del Hospital de autogestin. Esto es un dficit de arrastre del organismo: en la vieja ANSSAL, donde exista un rea de auditora mdica, haba tres mdicos. 21 No obstante, aqu es conveniente reconocer que la Superintendencia ha producido avances importantes en cuanto a recopilacin y difusin de informacin, comparado con lo que fue habitual en la historia del sistema. Esto se hizo evidente con la publicacin a mediados de 1999 de un segundo informe conteniendo informacin general del sistema de obras sociales. En este informe se presenta informacin sobre poblacin beneficiaria, produccin y cobertura prestacional, as como niveles de ingreso y gasto de cada obra social.
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informacin en distintas reas, cuando lo conveniente sera unificar el anlisis en la Gerencia de Control Prestacional, ya que la performance, la infraestructura, los planes y la cobertura geogrfica de una obra social deberan estar ntimamente relacionados. Esta sera la nica manera de evaluar, por ejemplo, la consistencia entre las prestaciones ofertadas en los planes y la presencia o no de determinado prestador en la zona bajo cobertura de la obra social que asegure el acceso efectivo al beneficiario. Pero en los hechos ningn rea se encarga de un anlisis integrado y coherente de los planes, con lo cual todo termina reducindose a una funcin meramente registral. A lo que viene a sumarse otro caso de brecha de cumplimiento efectivo: si bien est normatizada la obligatoriedad de inscribir los planes y programas de las obras sociales, en los hechos la presentacin de esta informacin queda librada a la discrecionalidad de cada entidad. La brecha de capacidad en el marco regulatorio detectada con la necesidad de un sistema de ajuste por riesgo requiere de insumos polticos, interinstitucionales y organizacionales que remiten a otras tantas brechas de capacidad. Slo la previa resolucin de estas brechas permitira abordar la implementacin del mecanismo de ajuste por riesgo. Toda propuesta de extender el alcance de la desregulacin debera contemplar cuidadosamente esta restriccin. Con respecto al cumplimiento y control del PMO se manifiestan distintos problemas. Existen problemas en cuanto a la definicin precisa de su integracin, lo que ocasiona que el PMO se vuelva una materia opinable sujeta a interpretacin entre los prestadores, aseguradores y la agencia reguladora. Esta circunstancia promovi la propuesta de creacin de una comisin con el objetivo de definir, interpretar y actualizar permanentemente la integracin cuantitativa y cualitativa del PMO. Esta comisin debera desagregar permanentemente la composicin del paquete obligatorio en prcticas de acuerdo a patologas, estableciendo sus valores, para observar si las obras sociales estn en condiciones de absorber las constantes variaciones del PMO. En el mbito de la Superintendencia no se ha hecho una valoracin del PMO. En este punto tambin se detecta la inclinacin de la gestin inaugural de la SSS en reducir el alcance del organismo a funciones slo de control y fiscalizacin, desplazando hacia el Ministerio la responsabilidad exclusiva en las definiciones regulatorias. La propuesta de creacin de la comisin no haba prosperado hasta diciembre del 99. Por otra parte, la definicin cualitativa depende de avances en el establecimiento de estndares y controles de calidad por parte del Programa de Mejoramiento de la Calidad. Pero en esta rea se ha avanzado muy lentamente, adems es un programa que depende directamente de las instancias ministeriales y la Superintendencia slo asume funciones de control y fiscalizacin. Aun cuando se considerara que la Resolucin ministerial 247/96, que defini el listado de prestaciones del PMO, fuera suficiente como parmetro a medir es indudable que hay serios indicios de que muchas obras sociales no cumplen efectivamente con el programa obligatorio. Con motivo del monitoreo del cumplimiento de la matriz de condicionalidades del prstamo del Banco Mundial para el ajuste estructural del sistema se efectu un tercer relevamiento de obras sociales durante los meses de abril, mayo y junio de 1999 a efectos de evaluar el cumplimiento del PMO. Se seleccion una muestra de 87 obras sociales que con 790.400 beneficiarios son representativas del 8,6% del padrn general. Entre estas obras sociales 37 entidades no acreditaban el cumplimiento efectivo del PMO. Estas 28

obras sociales tienen 398.300 afiliados y son representativas del 50,4% de la muestra de beneficiarios. Si consideramos que la muestra seleccionada es representativa del conjunto del sistema, al menos desde el punto de vista cuantitativo, podemos inferir que un gran nmero de obras sociales no garantizan a sus afiliados el acceso al PMO. A su vez, este incumplimiento remite a otra falta de cumplimiento efectivo de la normativa establecida durante los aos noventa con respecto al sistema, ya que sta establece que las obras sociales que no puedan cumplir con el Programa Mdico Obligatorio debern fusionarse con otras entidades. Sin embargo, durante el perodo bajo anlisis no se produjeron fusiones como resultado de esta causa ni tampoco se han conocido sanciones por el mismo motivo. El control efectivo por parte de la Superintendencia del cumplimiento del PMO tambin presenta distintos problemas. En principio, resulta claramente insuficiente el control efectuado a travs de la presentacin ante la Superintendencia de los contratos que las obras sociales establecen con los prestadores. La ventaja de este mecanismo esta dada porque remite a una funcin meramente registral de la Superintendencia, lo que se adapta funcionalmente al dficit de capacidades tcnicoadministrativas del organismo, pero no permite controlar el cumplimiento efectivo de lo que aparece nominado en los contratos. Otro mecanismo de control puede darse a travs de las quejas y reclamos de los beneficiarios. En este sentido se han producido avances con respecto a las prcticas habituales que caracterizaron al sistema, pues la Superintendencia a diferencia de la ANSSAL ha incorporado en su estructura una gerencia de Servicios al Beneficiario donde se receptan consultas y reclamos de los beneficiarios del sistema. Adems, tambin se ha establecido la obligatoriedad de que las obras sociales instalen oficinas de atencin al beneficiario. La Resolucin 75/98 de la Superintendencia aprob un procedimiento administrativo para los reclamos por acciones u omisiones de los agentes del sistema. Por esta resolucin se estableci un procedimiento de dos instancias. La primera instancia se efecta ante la propia obra social y luego se da una etapa de alzada o segunda instancia, que se desarrolla ante la Superintendencia. Sin embargo, podra observarse una inconsistencia entre lo que sera esperable en cuanto a quejas referidas al PMO, de acuerdo a lo observado en la muestra aludida anteriormente, y la cantidad de reclamos realmente efectuados por ese tema ante la Superintendencia durante igual perodo. Cuando, con motivo del monitoreo de la matriz de condicionalidades del prstamo del Banco Mundial, se efectu un relevamiento de los reclamos tramitados en la SSS como rgano revisor se observ que sobre 52 denuncias solamente 3 se vincularon al tema del PMO, es decir un 6% del total. Esta aparente inconsistencia mostrara que si bien es necesario fortalecer el sistema de quejas del beneficiario como mecanismo de control, que adems abarca otras cuestiones, ste presenta limitaciones como indicador del (in)cumplimiento efectivo del PMO. Esto obedece a aspectos inherentes a la prestacin de salud, que limitan la capacidad de los beneficiarios para operar como un sistemtico mecanismo de alerta sobre la vigencia real del PMO . La existencia y la calidad de un servicio en salud son comprobadas y evaluadas por el usuario recin cuando sobreviene la enfermedad, especficamente cuando se sufre el problema o la patologa que debera 29

recibir el tratamiento o la prestacin nominados en el programa obligatorio. Aun cuando el beneficiario cuente con la informacin sobre la composicin del PMO que su obra social le garantizara, suministrada a travs de las cartillas de distribucin obligatoria y/o gracias a la difusin por parte de la Superintendencia, es muy difcil que la gente tenga buena informacin sobre el bien salud, pues ste es cualitativamente diferente de otros mercados y bienes. Por ello, el nfasis en la distribucin de la informacin como el alfa y omega para lograr la compensacin de las asimetras caractersticas del mercado de salud tiene evidentes limitaciones. Sin duda, el principal mecanismo de control -sobre cumplimiento del PMO y otras cuestiones- debe darse a partir del desarrollo de un eficaz poder de inspeccin -es decir el control en terreno- por parte de la SSSALUD. En este sentido el papel de las auditoras y las sindicaturas colegiadas resulta fundamental. Las auditoras son de dos tipos: programadas y no programadas, dependiendo este diferente carcter de que se realicen dentro del programa anual de auditora o si se las implementa a partir de alguna anomala puntual que se haya detectado. Con respecto a las sindicaturas colegiadas, los alcances de sus actividades fueron establecidas por la Resolucin 074/98 de la Superintendencia, que fue inspirada en gran medida por las recomendaciones de la consultora Estudio Halpern. (Esta fue la consultora asignada mediante la contratacin 004/97 Banco Mundial para el desarrollo del marco normativo). Las sindicaturas estn conformadas por un mdico, un contador y un abogado. Tienen a su cargo entre 5 6 obras sociales, segn la magnitud de la entidad. Efectan el control de legalidad, del PMO, de los restantes programas y de los contratos con los prestadores, as como evalan el sustento econmico de todo esto. Al 30 de noviembre de 1999 las Juntas de Sndicos estaban integradas por 152 profesionales. Pero ms all del importante avance sobre normatizacin del control del sistema que representa la reglamentacin del funcionamiento de las sindicaturas y el rol de las auditoras, este es un aspecto que probablemente represente un buen ejemplo de la brecha de capacidad regulatoria consistente en la probable falta de cumplimiento efectivo de lo normatizado, en parte consecuencia de las brechas polticoinstitucionales que se expresan en la imbricacin esprea entre lo pblico y lo privado en el mbito de la SSSALUD. En la Superintendencia existe un registro de los potenciales sndicos y auditores. Segn un entrevistado del nivel de direccin del organismo: el registro est conformado por la crema del sistema de obras sociales. Entre los profesionales inscriptos en el registro se encontraran profesores titulares de medicina, directores de hospitales, jefes de servicios, personal directivo de la sociedad argentina de auditora mdica, ex gerentes y jefes de entidades vinculadas al tema de la auditora mdica. Segn la matriz de competencias de las distintas reas que define la estructura orgnico-funcional del organismo es la Gerencia General la responsable de intervenir en la designacin e integracin de Sindicaturas Colegiadas. De acuerdo al mismo funcionario citado, para la seleccin de los sndicos se procedera a un virtual concurso de antecedentes. Pero no logramos mayores precisiones sobre cules son los criterios de seleccin puntuales ni tampoco sobre quines son exactamente los que ejercen la seleccin. De hecho, la Superintendencia no se caracteriza por tener mucha capacidad instalada cuali-cuantitativa en competencias 30

profesionales, con lo cual si la seleccin se opera desde el interior del propio organismo no parece darse nada cercano a un juicio de pares, y esto exigira la definicin de criterios mucho ms rigurosamente despersonalizados y objetivos para la seleccin de los miembros de las sindicaturas. De acuerdo a un funcionario externo a la Superintendencia, que colabor puntualmente con la misma, en el reclutamiento de los sndicos y auditores operara la intermediacin de dos o tres estudios jurdicos. Es decir que ms all de las competencias profesionales de los inscriptos en el registro existen otras versiones sobre la independencia de criterio y los mecanismos reales a travs de los cuales son conformadas las sindicaturas. Si bien es indudable que la creacin de las sindicaturas colegiadas, as como sus pautas de funcionamiento, ha significado un avance importante desde el punto de vista normativo en las capacidades de contralor de la SSSALUD, existen considerables dudas de que el cambio formal se traduzca en el ejercicio de un control realmente independiente y efectivo por parte de las sindicaturas: se han dado casos en que los sndicos surgen de una negociacin con la obra social. Muchas veces es la obra social la que pide el nombramiento de determinado sndico. Esta circunstancia depende del poder de presin que pueda ejercer determinada obra social sobre la agencia reguladora o de la mayor o menor cercana poltica. En otros casos, a pesar de la obligatoriedad de rotacin anual de los sndicos, se observan situaciones en que los mismos sndicos permanecen en funciones en la misma obra social ms all de ese plazo. En otras oportunidades, tampoco se cumple con la obligatoriedad de conformar las juntas de sndicos con los contadores. Segn la visin de un observador externo, hay serias dudas sobre la imparcialidad y objetividad del control ejercido por los sndicos y auditores: la dureza o blandura con que evalan y controlan diferencialmente a distintas obras sociales depende de criterios negociados en forma poltica e informal. Tambin existen dudas en cuanto al rigor con que se realizan las sindicaturas. Segn el funcionario de nivel medio entrevistado: "los sndicos van a la obra social, le piden al contador el informe y lo pasan a buscar dentro de una semana". Finalmente, es necesario atender a otras dos brechas a nivel del marco regulatorio. Por un lado, es necesario desarrollar una normativa que regule la habilitacin econmico-financiera de las obras sociales, de tal modo que se asegure la factibilidad econmica de largo plazo de los agentes del seguro. Para que no se ingrese con riesgo al sistema, ni que una cada de cartera como consecuencia de la libre eleccin vulnere inmediatamente la viabilidad financiera de las entidades. Es necesario avanzar en la constitucin de entidades con economas de escala que permitan evitar estos riesgos. Para lo cual es necesario hacer funcionar eficaz y eficientemente los mecanismos de control y fiscalizacin, de manera que alerten sobre las entidades que acumulan anomalas y desvos de los parmetros normales. Por otra parte, se mantiene la brecha consistente en la todava demorada legislacin sobre la medicina prepaga. La disponibilidad de esta capacidad no depende de la Superintendencia, ni tampoco del Poder Ejecutivo pues la legislacin est pendiente de aprobacin parlamentaria. Con respecto a los alcances de la incorporacin de las prepagas ya no parece haber dudas en que sea la misma Superintendencia de obras sociales la encargada de la supervisin. Sin embargo, subsisten las dudas sobre la posibilidad de desregular totalmente el sistema de obras sociales e incorporar a las 31

prepagas a la competencia por el aporte obligatorio. De cumplirse esta ltima posibilidad, y dadas las capacidades regulatorias realmente disponibles, la desregulacin total servira para la incorporacin de un know how en estrategias de descreme todava ms sofisticado, fortaleciendo las tendencias, ya analizadas, que llevaran hacia la dualizacin del sistema. 4.3. Brechas a nivel de las relaciones interinstitucionales Para la Superintendencia una articulacin interorganizacional fundamental es la que se da con la ANSES y la AFIP, pero en este aspecto se observan notorias fallas. La actualizacin permanente del padrn confeccionado y controlado por la ANSES, as como la validacin de la existencia de los aportes a travs de la AFIP son insumos informativos bsicos para la Superintendencia. Esto permite controlar la operacin del derecho de opcin, mediante el registro de las altas y bajas de cada obra social. Desde la percepcin de las reas de la Superintendencia ms involucradas en estas funciones la relacin con la AFIP no es percibida como demasiado problemtica, pues el contacto es fluido y habitualmente funciona con buena respuesta. Pero el logro de una adecuada articulacin interorganizacional con la ANSES es mucho ms difcil y problemtica. La principal dificultad es cmo crear incentivos para que los tres organismos cooperen en la actualizacin permanente del padrn? El problema bsico es que son organismos con funciones y objetivos distintos. Cada uno de los organismos es usuario del padrn por diferentes motivos y eso dificulta la coordinacin de objetivos. A la ANSES le interesa tener registrados a los trabajadores en relacin de dependencia y al grupo familiar primario por el tema del control de los salarios familiares, mientras que el objetivo de la AFIP es solamente recaudatorio, por eso le interesa el CUIL del titular, pero no tiene familiares nominados. La Superintendencia, en cambio, necesita disponer de un padrn con la totalidad de los beneficiarios del sistema, que en algunos casos no son slo el grupo familiar primario.22 La Superintendencia necesita insumos informativos tales como datos demogrficos bsicos. An sin plantearse las exigencias operativas de un sistema de ajuste por riesgo, resulta necesario conocer con precisin las fechas de nacimiento de los familiares, en especial de los hijos para poder generar mecanismos de baja automtica una vez que se supera el lmite de edad con cobertura obligatoria, a los 21 aos 25 en el caso de estudiante. Pero esta no es una informacin relevante para el ANSES ni interesa a la AFIP. Si bien es conveniente que los tres organismos dispongan del mismo padrn, se equivoc el diseo de ste al no contemplarse los diferentes intereses de los potenciales usuarios. El padrn elaborado por la ANSES, que cont con la asistencia financiera del Banco Mundial, ha mostrado serias fallas desde el comienzo y stas se mantienen. Fall la recoleccin de informacin y el sistema administrativo de actualizacin. Cuando la ANSES saca su padrn censal tena un milln de titulares menos que las declaraciones juradas de los empleadores presentadas ante la AFIP y se debi
La normativa autoriza, por ejemplo, que un nieto pueda estar a cargo de un titular, as como que a travs de procedimientos de excepcin los padres estn a cargo del titular.
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recurrir a stas para poder completarlo.23 No obstante, la Superintendencia no puede eludir la intermediacin de la ANSES, pues oficialmente es sta la que tiene a su cargo la administracin del padrn nico de la seguridad social. Cada traspaso de obra social debe informrsele al ANSES, y a su vez la AFIP slo recibe la informacin a travs de ella, a efectos de chequear la existencia de los aportes y el cdigo del beneficiario. La Superintendencia, como continuadora de la ANSSAL, contara con un padrn propio, que es confeccionado a partir de los padrones de las obras sociales. Pero este padrn ha gozado tambin de escaso prestigio, ya que las obras sociales tradicionalmente propendieron a inflarlo para negociar los subsidios. Sin embargo, segn fuentes de la Superintendencia, si se comparan los titulares que surgen de las declaraciones juradas presentadas ante la AFIP con el registro de titulares que genera el padrn del ANSES y con el padrn de titulares que se procesa en la Superintendencia a partir de los padrones individuales de las obras sociales, los padrones que ms se asemejan son los de la AFIP y el de las obras sociales. Esto hace que mientras la Superintendencia se maneja oficialmente con el padrn de ANSES, para la produccin de estadsticas24 recurra ms a la informacin propia producida por los informes de las sindicaturas y de las obras sociales para cruzarla con los datos de la AFIP antes que lo proveniente del ANSES. La solucin a este problema de articulacin interinstitucional debera pasar por la generacin de incentivos para que todos los organismos se comprometan en la coordinacin, favoreciendo la realizacin de los objetivos de cada uno. Desde la Gerencia de Servicios al Beneficiario de la Superintendencia, que como administrador del sistema de opciones es el principal usuario interno del padrn, se elabor un proyecto de resolucin conjunta para que los tres organismos se comprometieran en el cumplimiento de su parte del sistema, pero la resolucin finalmente no se concret. La articulacin de los organismos como usuarios de un nico padrn representara la solucin ms racional desde el punto de vista de la asignacin de los recursos, pues evitara la superposicin de recursos y funciones que implicara la elaboracin de un padrn propio por parte de la Superintendencia. Tanto sta como el ANSES comprometeran recursos para obtener un mismo producto. Sin embargo, de mantenerse esta brecha crtica se estimulara la bsqueda de alguna solucin ms unilateral. Desde algunas reas de la Superintendencia se vislumbra como viable elaborar un padrn propio tomando como insumos bsicos la informacin que proveen las obras sociales, utilizando tanto el padrn del ANSES como los datos de la AFIP como elementos de validacin y de cruce. Adems, se recurrira al Registro Nacional de Personas para mantener actualizadas las bajas por defunciones. Tambin sera necesario ejercer un control puntual a travs de las sindicaturas y auditoras a efectos de comprobar la veracidad de la informacin brindada por las obras sociales. En un esquema tendiente a generar incentivos para mantener completo y actualizado al padrn un mecanismo eficaz podra ser la emisin de un carnet nico de la seguridad social, que se otorgara a travs de los registros validados por la Superintendencia. Este carnet sera la nica habilitacin para que el beneficiario
Los problemas del padrn de ANSES tambin afectan al hospital pblico de autogestin, pues al estar incompleto el hospital pblico podra perder la facturacin a beneficiarios de la seguridad social que no se declaran como tales. 24 Ver Informacin general del sistema, Vol.2, 1999.
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acceda a la prestacin de servicios. De este modo se genera un fuerte incentivo, ya que al no tener el carnet no se recibe prestacin y el beneficiario ser el primer interesado en reclamar por su inclusin. Este mecanismo del carnet servira tambin para garantizar la entrega de los padrones por parte de las obras sociales, pues su emisin se hara contra entrega de stos. La obra social que no cumpla en tiempo y forma con la presentacin de los padrones dejara sin cobertura a sus beneficiarios. 4.4. Brechas organizacionales: En el proceso de transicin de la vieja ANSSAL a la Superintendencia el rediseo de la nueva estructura no surgi como una necesidad de reconversin detectada y asumida por la propia organizacin. La reestructuracin vino impuesta desde afuera al organismo, en un proceso abierto por el decreto de la segunda reforma del Estado en el ao 1995.25 Aparentemente la organizacin no dispona de capacidad para reformularse a s misma y entonces fue necesario recurrir a consultoras.26 Se contrat a la consultora William Mercer S. A., especializada en temas de recursos humanos y diseo organizacional. Para actuar como contraparte de la consultora se recurri a la asistencia tcnica del cuerpo de Administradores Gubernamentales, que destin dos miembros en la Superintendencia. Segn un entrevistado que participo en el proceso de diseo de la nueva organizacin, la interaccin entre la consultora y el organismo mostr una relacin entre dos lenguajes diferentes. Esto no facilitara, en general, construir coaliciones internas favorables al cambio organizacional perdurables en el tiempo. Segn el mismo testimonio, a nivel de la mxima conduccin del organismo se mostrara poco inters en el involucramiento del proceso. Donde s pudo lograrse creciente inters fue en la lnea gerencial, porque la transformacin en un organismo descentralizado iba a implicar una promocin y tambin un recambio. Los gerentes ya no estaran comprendidos en el escalafn del Sistema Nacional de la Profesin Administrativa (SINAPA), y por lo tanto su nuevo status extraescalafonario permitira una sustancial mejora salarial27. Adems, con la Superintendencia se crearon nuevas gerencias y esto permitira algunos recambios a nivel gerencial. La herencia organizacional representada por la ex ANSSAL puede resumirse en una serie de aspectos. En principio, la casi unilateralizacin del ANSSAL en la funcin de redistribucin de fondos no slo colocaba al organismo en el centro de constantes y mltiples presiones, tambin implicaba una disminucin del peso relativo de las estructuras organizacionales dedicadas a la regulacin y control. Desde el punto de vista organizacional, podra decirse que slo en torno a la funcin de distribucin de
Por este decreto se incluan a varios organismos adems de la ANSSAL, tales como ANSES, DGIAduana y Superintendencia de Seguros. Estos organismos deberan presentar un plan estratgico para su reconversin. 26 Por supuesto, los organismos necesitaron recurrir a consultoras para abordar su reconversin. Aqu es conveniente recordar que el decreto de la segunda reforma del Estado fue gestado por la Jefatura de Gabinete, uno de cuyos funcionarios estaba vinculado a alguna de las consultoras que seran contratadas para disear la reconversin de los organismos. Cuando se conoci esta mera casualidad el funcionario repentinamente renunci. 27 Los salarios de los niveles extraescalafonarios se fijaron por decreto con intervencin de la Comisin de Poltica salarial y se establecieron mediante un acuerdo tripartito entre Jefatura de Gabinete, el Ministerio de Economa y ANSSAL-Superintendencia.
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subsidios se desarroll un proceso de autntica burocratizacin, pues fue en esta rea donde ms se observaron pautas normatizadas que regularizaban procedimientos administrativos y las rendiciones de cuenta a ellos vinculados. La estructura organizacional de la ex ANSSAL estaba caracterizada por la separacin entre unidades y tareas. El organismo no se estructuraba en torno a los procesos centrales de su gestin (Tesoro, 1999). Esto impeda captar la unidad del servicio que se realizaba a travs de cada proceso. La fragmentacin organizacional reiteraba innecesariamente las transferencias y comunicaciones entre reas, y esto serva para incrementar los controles y verificaciones internas, volvindose crecientemente lentos los procedimientos. El tabicamiento de la estructura dificultaba la circulacin de la informacin y tenda a duplicar tareas entre las distintas reas. El resultado agregado fue el sobredimensionamiento de las estructuras y una mala asignacin de los recursos humanos y organizacionales en general. Aun cuando la ANSSAL estuvo lejos de desarrollarse como una burocracia profesionalizada no pudo evitar, sin embargo, las prcticas inerciales con que comnmente se identifica a la burocracia: gran parte de la energa organizacional se destinaba a la tramitacin de expedientes, con el agravante de que no dispona de un adecuado apoyo informtico (Tesoro, 1999). El breve resumen de las caractersticas de la ex ANSSAL muestra el statu quo organizacional que se esperaba modificar con el rediseo institucional. En los avances del Plan Estratgico de la Superintendencia aprobado junto con la estructura orgnico-funcional provisoria se planteaban cuatro transiciones clave que deba enfrentar el organismo. Estos procesos de transicin son: a) de orientacin a funciones a orientacin a procesos, b) de orientacin a subsidios a orientacin a la regulacin y control, c) de procesos por expedientes a procesos informatizados y d) de falta de sistemas de informacin para la toma de decisiones a sistemas de informacin gerencial. Estos objetivos del cambio organizacional eran propuestos en los primeros meses de 1998, cuando se avanza en la institucionalizacin de la Superintendencia. A partir de ahora nos referiremos a algunas tendencias del cambio organizacional observables durante el proceso que lleva a diciembre de 1999, cuando habra de concluir la primera gestin al frente del nuevo organismo. 4.4.1. Algunos aspectos sobre el diseo de la estructura orgnico-funcional En el proceso de diseo organizacional la consultora William Mercer estaba encargada de elaborar un directorio de competencias28. El resultado final estara dado por la definicin de indicadores de desempeo. Pero el proceso se demor porque gran parte del tiempo se emple en definir las acciones que debera realizar cada rea. Se avanz en la definicin de competencias gerenciales y funcionales, pero lo que finalmente result fue un compromiso con las expectativas y las conveniencias de los niveles gerenciales que ya provenan de ANSSAL. Por ello, no es una imagen errnea sostener que la Superintendencia es: la vieja ANSSAL ms atencin al beneficiario, menos administracin de
Un directorio de competencias consiste en la enumeracin y definicin del conjunto de conductas esperables para cada uno de los cargos.
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subsidios. El trabajo de la consultora deba desembocar en un Manual de Procedimientos, pero a diciembre de 1999 el organismo careca de este instrumento. En cierto modo la transferencia de la funcin de administracin de subsidios a un nuevo organismo ha tenido un efecto ambiguo. Por un lado, genera oportunidades para que el organismo recupere autonoma poltica; por otro, implica cierto proceso de prdida de capacidades burocrticas, pues en la vieja ANSSAL se haba desarrollado una pauta de procedimientos en funcin de la actividad de rendicin de cuentas de subsidios, de registro contable y financiero. El actual organismo perdi la funcin que tena razonablemente pautada por un manual de procedimientos y hasta el momento el vaco originado respecto de una estandarizacin de operaciones no ha sido superado. Slo en el rea de atencin al beneficiario se han estandarizado respuestas mediante la elaboracin de un manual de las consultas posibles de los beneficiarios. Esto facilita la gestin del personal en la atencin al usuario, pero ha sido una iniciativa hasta ahora aislada y limitada. Con respecto al tabicamiento de las reas de la organizacin se produjeron avances. El diseo organizacional estuvo orientado hacia la definicin de los procesos claves, en torno a cuyo eje se desplegara la estructura. El proceso de rediseo gener cierto dinamismo y se observ traspasos de gente entre reas. A nivel de la organizacin informal se han producido mejoras que favorecen una articulacin ms fluida. No obstante, en el diseo de la organizacin formal y en el funcionamiento real de ciertas reas predominaron lgicas que reproducen la fragmentacin organizacional. Por ejemplo, la solucin consistente en la descentralizacin de los registros, por la cual un rea usuaria del registro termina a cargo del mismo, implica superposicin de tareas y confusin de funciones sustantivas y de apoyo, ya que cuando las reas sustantivas empiezan a manejar registros se dispersan y desplazan objetivos. Esto parece haber ocurrido con la Gerencia de Servicios al Beneficiario, para la cual el registro de beneficiarios es un insumo fundamental pero no debera manejarlo la propia gerencia. Esta dinmica de trabajo, junto con el disminuido rol pblico finalmente asumido por el organismo, ha llevado a que la Gerencia de Servicios al Beneficiario se concentre demasiado en lo que es una funcin registral. En principio se esperaba que la Superintendencia se instalara con alta visibilidad en la opinin pblica, implantndose en todo el pas a travs de delegaciones provinciales. En algn momento la Superintendencia fue pensada como una virtual calificadora de riesgo, que medira y evaluara el desempeo de las obras sociales y distribuira esa informacin entre todos los beneficiarios del pas. Pero la lgica del ajuste de los objetivos a las capacidades existentes restringi la amplitud de las funciones asumidas por la Gerencia de Servicios al Beneficiario y la lgica de reproduccin burocrtica de la propia rea la lleva a concentrarse en el desarrollo de una funcin de apoyo que debera estar en manos de un rea registral pura.29 Este rea debera ser la Subgerencia de Informtica, pero luego veremos los dficits de la organizacin a este nivel.
La Gerencia de Servicios al Beneficiario recibe aproximadamente 12000 solicitudes de cambio mensuales.
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La relacin del rea que maneja las sindicaturas con el resto de la organizacin muestra otro ejemplo de desconexin y fragmentacin. El rea, que de hecho est tercerizada pues se contratan sndicos para que ejerzan su trabajo en cada obra social, arrastraba desde la ex ANSSAL un muy bajo grado de involucramiento con el resto del organismo, dispona de una excesiva autonoma y estaba caracterizada por la opacidad desde la perspectiva de la organizacin en su conjunto. Durante el perodo que analizamos, segn algn testimonio, es probable que el estilo de gestin personal de quien la encabezaba contribuyera a mantener aislada el rea en cuestin.30 No obstante, desde la creacin de las sindicaturas colegiadas la Gerencia General y de Jurdicos comienzan a ganar ms influencia sobre el rea de sindicaturas. Evidentemente, la virtual tercerizacin de las acciones de esta rea origina una dinmica de funcionamiento que lleva a su autonomizacin con respecto a la organizacin en su conjunto, al mismo tiempo que constituye un rea de articulacin y contacto directo con las obras sociales en el ejercicio de facultades de fiscalizacin y control. Por ello, es indispensable que la organizacin articule lo mximo posible al rea, pues en los hechos puede constituir un punto de entrada para estrategias de captura privada y de bloqueo efectivo de los mecanismos de contralor. 4.4.2. Areas de apoyo El principal dficit que se observa en cuanto a funciones de apoyo se da en el rea informtica. Esta es una funcin que el organismo debera desarrollar mucho ms tanto para la realizacin eficiente de sus tareas internas como para el desarrollo de su funcin sustantiva de distribucin de informacin, y de captacin de demandas del pblico en general. A diciembre de 1999 el organismo careca de correo electrnico y de un sitio propio en Internet. Esta es la manifestacin ms clara del dficit informtico que afronta el organismo, y que adems limita los canales de comunicacin con los beneficiarios y los agentes del sistema. Desde el punto de vista del equipamiento, la relacin entre nmero de computadoras y personal es buena, pero la mayora de las mquinas as como el software existente estn obsoletos. Adems de la mejora en equipamiento, es necesaria la incorporacin de ms aplicaciones que permitan informatizar adecuadamente algunas reas. Los registros de consultas de beneficiarios se llevan en forma precaria. Aqu sera necesario un sistema de registro ms integral, a travs del cual no slo registrar las consultas, atendiendo al grado de resolucin y midiendo los tiempos del trmite, sino tambin haciendo un seguimiento de acciones posteriores de respuesta que se disparan a partir de la consulta. Tambin es limitado el apoyo informtico en el sistema de control de opciones. El control actual es fundamentalmente formal (firma, distinta letra, etc.). Es necesario avanzar en el diseo de un sistema informtico que facilite otro tipo de controles: congruencia del CUIL o CUIT, existencia o no de una opcin anterior en el ltimo ao, optante registrado en el padrn, etc. Estos controles se agilizaran considerablemente mediante la
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Este funcionario provena de la vieja tradicin de ANSSAL y se caracterizaba por slidos contactos y relacin fluida con las obras sociales. Quiz constituya un ejemplo casi acadmico de la baja frontera entre lo pblico y lo privado que el organismo delimita.

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operacin de un sistema de control interactivo, que permitira efectuar un chequeo inmediato de los formularios contenidos en los diskettes que debe presentar cada obra social con las opciones. De la implementacin de este sistema de control integral tambin se derivara como subproducto un mecanismo de control de gestin, pues facilitara una entrada interactiva desde instancias gerenciales para controlar las distintas acciones en cada una de las etapas del proceso. En principio, para implementar este mecanismo de control no es necesario tener conectadas on-line a todas las obras sociales con la Superintendencia, pues semanalmente stas entregan los formularios cargados con un aplicativo desarrollado por el organismo. Pero, obviamente, la conexin on-line de todo el sistema eficientizara mucho ms, pues permitira efectuar el proceso en tiempo real con aproximadamente 240 obras sociales. Aunque en este punto hay que considerar las restricciones que imponen las bajas capacidades organizacionales de obras sociales muy chicas, que tienen muy poca infraestructura informtica. La necesidad de cumplir con el plazo establecido de veinte das entre la afiliacin ante la obra social y su validacin por la Superintendencia tambin complica la operatoria de las obras sociales grandes. Pues stas, aunque disponen de ms recursos informticos, estn implantadas en todo el pas y afilian en varias provincias, lo que ocasiona demoras e incumplimientos de plazo. Por eso, cuanta ms conectividad haya con las obras sociales y ms inversin organizacional en tecnologa informtica se efecte tanto en el sistema como en la Superintendencia se lograrn reducciones significativas en los plazos. En un rea donde se observa un notorio dficit en el nivel de informatizacin es en la Mesa de Entradas, pues la consulta de los expedientes slo puede darse a travs del nmero de registro de stos. No es posible la consulta por tema, subtema, iniciador o fecha. Estas limitaciones slo sirven para recargar administrativamente an ms a la mesa de entradas, pues si slo se puede buscar al expediente por su nmero se vuelve necesario mantener un registro manual para ubicar la bsqueda cuando se conoce el nmero. Al comienzo de las actividades de la Superintendencia, cuando la mesa de entradas estaba a cargo de la Gerencia de Servicios al Beneficiarios, se intent desarrollar un sistema de informatizacin que permitiera llegar al expediente electrnico. Se recurri al ANMAT con el propsito de adaptar su sistema de informtica a las necesidades de la Superintendencia. Aunque existe una disposicin de la Jefatura de Gabinete de que los recursos del estado deben ser aprovechados por todas las reas, ANMAT quera cobrar la consultora para la instalacin y la implementacin del sistema fue finalmente desestimada. En fuentes vinculadas al rea de la Subgerencia de Informtica se sostiene que se desaprovech la oportunidad de jerarquizarla en el momento de la transicin desde ANSSAL: formalmente no se le dio el rango de gerencia ni se le habra adjudicado una dotacin suficiente de personal. Segn esta visin, la organizacin ha descuidado el desarrollo del rea informtica y por eso los lmites para impulsar un proceso de informatizacin. Sin embargo, de acuerdo a un funcionario que participara en el diseo organizacional existiran problemas de gestin de la propia rea; adems, la funcin informtica es un rea de apoyo y no justificara un nivel gerencial. Segn esta versin, es en el propio trabajo cotidiano cuando se produce la desjerarquizacin del rea. Por ejemplo, en un plantel donde 38

prcticamente todos son profesionales en informtica (diez profesionales y un administrativo) el segundo del rea poda dedicarse a arreglar una diskettera o a pasar un antivirus. En los hechos, no se defina una diferenciacin de roles entre el nivel de conduccin y concepcin del rea y un nivel ms propiamente operacional. A su vez, esto coincida con una confusa distribucin de tareas que, durante la etapa de lanzamiento del organismo, llev a que gran parte del tiempo la subgerencia estuviera absorbida por la instalacin de los internos e incluso por la operacin de la central telefnica, que se encuentra en el mismo piso. Diversificada en mltiples - y, muchas veces, menores- tareas, junto con una excesiva concentracin en la gestin del enlace con ANSES, el rea de informtica no habra producido ningn impacto significativo dentro de la organizacin. 4.4.3. Presupuesto, personal y remuneraciones del organismo Segn las previsiones del Presupuesto Nacional para 1999 el presupuesto operativo de la Superintendencia fue de 19.834.000 pesos. Comparado con 1998 el crdito presupuestario total disminuy fuertemente. Esto se debi a la notable reduccin de los fondos de contraparte nacional del Programa de Reconversin de Obras Sociales (FROS). En niveles gerenciales del organismo se estima que el presupuesto operativo es adecuado.31 La Superintendencia cuenta con 178 cargos permanentes. Este total debe desagregarse entre cargos superiores y gerenciales extraescalofanarios (11) y el personal comprendido por el rgimen del SINAPA (Sistema Nacional de la Profesin Administrativa): 167. De acuerdo a los niveles escalafonarios establecidos en el SINAPA, el personal se distribuye de la siguiente manera: A, 10; B, 33; C, 61; D, 42; E, 21. Con respecto a contratados no se obtuvo informacin precisa. De acuerdo a la estimacin de un funcionario que participara en el diseo del nuevo organismo durante la transicin desde el ANSSAL, hacia fines de 1997 el personal total oscilaba entre 230 y 240 personas sin contemplar a los sndicos. Una parte de ese personal fue derivado a la APE a partir de 1998. El perfil de los contratados es muy diverso, pero predominaban administrativos y no profesionales. En general, en casi todo el personal de la organizacin haba expectativa de que la constitucin en organismo descentralizado promovera una mejora salarial. La seal favorable a esta expectativa est justificada por los niveles salariales de otros organismos descentralizados con convenios laborales especiales, tales como las superintendencias de AFJP o ART, que son superiores a los niveles SINAPA. Esto ha generado una expectativa, que an se mantiene, entre el personal de la Superintendencia favorable a salir del mbito del SINAPA. Si bien la Gerencia de Asuntos Jurdicos y la Subgerencia de Administracin de la Superintendencia han
Aqu es conveniente recordar que el organismo ya no tiene a su cargo la distribucin de subsidios. Adems de los subsidios automticos adjudicados por ANSES, la Administracin de Programas Especiales cont en 1999, segn datos del Presupuesto Nacional, con $118,8 millones para subsidiar a 11330 pacientes. La APE utiliza estos recursos provenientes del Fondo Solidario de Redistribucin para financiar la atencin a patologas de baja incidencia pero alto costo de tratamiento, trasplantes, cobertura de enfermos de SIDA, drogadependientes y hemoflicos.
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elaborado un Proyecto de Convenio Colectivo de Trabajo, y se ha solicitado sustraer al organismo del mbito de aplicacin del SINAPA, hasta ahora no se ha podido avanzar en la aprobacin del convenio. Debido al contexto de seria crisis fiscal que se manifest durante el ao 1999, la aprobacin de este cambio de rgimen laboral, del que poda derivarse un impacto salarial, hubiera operado como una seal de fuerte propagacin en el sector pblico, en un ao electoral y en momentos en que se discutan otros convenios descentralizados como el de la Superintendencia de Seguros.32 Este es uno de los principales bloqueos para sustraer a la Superintendencia del mbito del SINAPA y por lo tanto uno de los factores que ms limitan la generacin de incentivos al conjunto del personal del organismo. La nica variacin salarial efectiva que hubo hasta el momento ha sido a nivel de Gerentes y Subgerentes. Estos niveles salariales son superiores a los niveles de las funciones ejecutivas del SINAPA. En el diseo de las escalas remuneratorias los salarios gerenciales se definieron en base a un bsico fijo y a un mdulo mvil. Pero la movilidad salarial debera vincularse a la definicin e implementacin del directorio de competencias, que, junto a la definicin de indicadores de desempeo, hasta ahora est pendiente. No obstante, el decreto que aprob la estructura orgnico-funcional de transicin habilit al Superintendente para que de manera provisoria asignara hasta el 80% de los mdulos funcionales para los cargos directivos. En cuanto a la elaboracin de los perfiles y puestos de trabajo del ncleo ms operacional del organismo se ha observado todava ms demora, aunque tambin se haba elaborado una propuesta de recomposicin salarial supeditada a la aprobacin del nuevo convenio. (Ver cuadro 2). Cuadro 1. Rgimen Retributivo para el Personal Extraescalafonario de Conduccin Superior CARGO Conduccin Superintendente Gerente General Gerentes Subgerentes 6.500 5.265 5.265 4.740 110 100 84 45 12.000 10.265 9.465 6.990 SUELDO BASICO MODULO FUNCIONAL SUMA TOTAL

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Hasta el momento tampoco este convenio ha sido aprobado.

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4.4.4. Capacitacin El organismo tambin presenta serios dficits en este aspecto, que funcionan como una clara restriccin para avanzar en su profesionalizacin y que exigiran una importante inversin organizacional en la capacitacin del personal. Entre el nivel educativo de los agentes del organismo hay una fuerte presencia de personal con secundaria incompleta.33 Entre las habilidades requeridas que habra que priorizar es la capacitacin en conocimientos informticos. A pesar de la necesidad de desarrollar una fuerte capacitacin del personal el organismo no ha tenido un plan articulado al respecto. No han faltado algunas iniciativas puntuales pero no constituyeron una actividad estructurada de capacitacin. As ocurri con las diecisiete jornadas de capacitacin sobre Calidad y Servicios de Salud organizadas conjuntamente con la Administracin Nacional de Programas y Servicios de Atencin de la Salud del Ministerio durante 1999.. Una de las principales restricciones para avanzar en un proyecto de capacitacin esta dado por la carencia de capacidades tcnicas adecuadas en el rea de Recursos Humanos. Aqu tambin se manifiesta la limitacin registral del organismo. El rea de RRHH slo parece estar en condiciones de llevar registros de personal y legajos, pero no tiene capacidades para desarrollar cuestiones ms amplias vinculadas a recursos humanos. En algn momento se evalu la posibilidad de tercerizar la funcin de capacitacin, articulando en parte con INAP y otra parte con capacitacin externa. Los dficits de capacitacin y las fallas de circulacin de informacin en el propio organismo son factores que se fortalecen mutuamente. Por ejemplo, la produccin normativa no se difunde hacia el interior del organismo, lo que contribuye a acentuar un profundo dficit de "doctrina" entre los mandos medios de la organizacin con respecto a los lineamientos bsicos de la poltica que se implementa.

33

Aqu es conveniente advertir que esta caracterstica que presenta el organismo en cuanto a nivel educativo de su planta de personal coincide con caractersticas observadas en la planta SINAPA del Ministerio de Salud. En esta jurisdiccin la proporcin de agentes que slo poseen estudios primarios completos sobre el total de la planta es de 44.2% (Redondo, 1999).

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Cuadro 2. Propuesta de Escala Salarial para el Personal de Planta Permanente

CARGO Administrativos Jefes de Departamento Jefes de Divisin Encargados de Area Administrativos Auxiliares Administrativos Ordenanzas Profesionales Supervisores Profesionales Profesionales Tcnicos Supervisor Tcnico Tcnico Elect. Mec. Etc Auxiliares Recepcionistas-Telefonistas 800 10 1.300 1.300 1.000 15 10 2.050 1.500 1.500 1.300 15 10 2.250 1.800 2.000 1.500 1.300 1.000 800 700 20 15 10 10 10 10 3.000 2.250 1.800 1.500 1.300 1.200 SUELDO BASICO MODULO FUNCIONAL SUMA TOTAL

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Referencias Bibliogrficas
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ANEXO

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ORGANIGRAMA DE LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD

CONSEJO ASESOR LEY N 23.661 Art. 14

SUPERINTENDENCIA

SECRETARIA GENERAL

UNIDAD DE AUDITORIA INTERNA

GERENCIA GENERAL

GERENCIA DE CONTROL PRESTACIONAL

GERENCIA DE CONTROL ECONOMICO FINANCIERA SUBGERENCIA DE CONTROL ECONOMICO FINANCIERO

GERENCIA DE ASUNTOS JURIDICOS

GERENCIA DE SERVICIOS AL BENEFICIARIO SUBGERENCIA DE SERVCIOS BENEFICIARIOS

GERENCIA DE GESTION ESTRATEGICA

SUBGERENCIA DE ADMINISTRACION

SUBGERENCIA DE CONTROL PRESTACIONAL

SUBGERENCIA DE ASUNTOS JURIDICOS

SUBGERENCIA DE GESTION ESTRATEGICA

SUBGERENCIA DE RECURSOS HUMANOS Y ORGANIZACION SUBGERENCIA DE INFORMATICA

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