Universidad Autnoma de San Luis Potos Campus Huasteca

Lic. Medicina General

Taller de sntesis II

Caso Clnico N3
Dra. Hayde Portillo Salazar
Equipo 3:
Dafne Alicia Madrigal Snchez. Hugo Mosqueda Fonseca Diana Gabriela Hernndez Montero Julio Csar Gmez Gaspar Ral de Jess Merz Purata. Emmanuel Pruneda Barrios.

Cd Valles S.L.P 22 de marzo de 2013.

Resumen del caso

Caso clnico: Paciente masculino de 65 aos de edad originario del Distrito Federal. Como antecedentes de importancia destacan exposicin pasiva al humo del tabaco, diabetes mellitus de larga evolucin tratada con glibenclamida 5 mg cada 12 horas con apego al tratamiento. Niega exposicin a animales y refiere que no ha viajado en los ltimos aos. Actualmente desempleado. Inicia su padecimiento actual 7 das previos a su visita a la sala de urgencias con manifestaciones de infeccin de va respiratoria alta; odinofgia, rinorrea purulenta, malestar general, cefalea, astenia, adinamia y fiebre no cuantificada sin tratamiento Las ltimas 48 horas se exacerba el malestar general agregndose tos productiva con esputo purulento, dolor torcico subescapular y dificultad respiratoria. A la exploracin fsica se obtienen los signos vitales: TA: 138/80 mmHg FC: 125 por minuto FR: 24 por minuto. Temperatura: 39C Oximetra de pulso: 95% Glucemia capilar: 154 mg/dL Diaforesis generalizada. Sin alteraciones neurolgicas.

Cardiopulmonar:

Orofaringe: hipermica Adenomegalias cervicales Uso de msculos accesorios interescapulares Aumentan las vibraciones vocales Matidez subescapular derecha. Estertores crepitantes Soplo tubario. Pectoriloquia subescapular derecha.

Gasometra arterial tomada con oxgeno con puntos nasales a 5 L/minuto muestra: PaO2: 90 mmHg PaCO2: 45mmHg. pH: 7.15 HCO3: 18 mEq/L SaO2: 90%

rea Cardiaca: Con ruidos cardiacos rtmicos, adecuados con intensidad y aumentados en frecuencia, sin soplos, pltora yugular ausente, pulsos perifricos adecuados en intensidad y aumentados en frecuencia. Electrocardiograma con datos de taquicardia sinusal. Renal: BUN 35, Creatinina: 0.85 Electrolitos sricos normales. Metabolismo: Glucosa central de 154 mg/dL Hematolgico: Leucocitos de 150,000/ microlitro a expensas de neutrofilia Hb: 15 gd/dL , 10% de bandas, plaquetas de 150,000 x 103 /mm cubico. Tiempos de coagulacin sin alteraciones.

CONOCINIENTO PREVIO
Los conocimientos previos que se necesitan tener para llevar a cabo la resolucin efectiva del caso principalmente de fisiologa del sistema respiratorio, del sistema cardiovascular y del sistema renal. Se tiene que saber acerca de las diferentes patologas que se pueden producir en cualquiera de estos sistemas para poder llevar a cabo la integracin correcta de los sistemas.

NECESIDADES DE APRENDIZAJE
1. 2. 3. 4. 5. 6. Conocimiento sobre efectos de glimenclamida. Sntomas caractersticos de la neumona Conocimiento sobre faringitis Epidemiologia de la neumona Citosinas que son secretadas en la respuesta inmune Terminologa mdica: Soplo tubario, pectoriloquia

FUENTES DE INFORMACION
Harrison, Principios de medicina interna 17 Edicin Volumen II Guyton & Hall, Tratado de fisiologa mdica 12 edicin M. Devlin Thomas, Bioqumica: libro de texto con aplicaciones clnicas, 4 edicin

Pgina electrnica de la OMS

Solucin del caso

DIAGNOSTICO PROBABLE: Faringitis con complicacin a Neumona
Infeccin primaria (Faringitis): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Odinofagia Rinorrea purulenta Fiebre Malestar general Hiperemia de mucosa. Astenia Adenomegalia.

Infeccin secundaria (Neumona) 1. Fiebre 2. Diaforesis 3. Estertores crepitantes 4. Leucocitosis perifrica 5. Secrecin purulenta 6. Soplo tubario 7. Pectoriloquia 8. Vibraciones vocales. 9. Taquicardia 10. FR aumentada. 11. Disnea 12. Msculos accesorios 13. Dolor subescapular 14. Matidez Efectos secundarios del glibenclamida. 1. Cefalea 2. Astenia.

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SINTOMAS Y SIGNOS DEL PACIENTE

SINTOMAS Y SIGNOS CARACTERISTICOS DE LA TUBERCULOSIS

SINTOMAS Y SIGNOS CARACTERISITICOS DE LA NEUMONIA

*(Infeccin primaria) *

SINTOMAS Y SIGNOS CARACTERISITICOS DE BRONQUITIS

* * *

Odinofagia Rinorrea purulenta Malestar general Cefalea Astenia Adinamia Fiebre Esputo purulento Dolor torcico subescapular Disnea Diaforesis generalizada Taquicardia
* * * * *

* (Infeccin primaria) *

* * *

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* *

* * *

Pensamos en la bronquitis porque muchos de los signos y sntomas coinciden, pero la descartamos porque la mayora de los sntomas son ms caractersticos de la neumona como lo son: fiebre alta, escalofros, sentirse ms enfermo (adinamia y astenia), sentir una mayor dificultad para respirar y orse un soplo tubario (sonido caracterstico de la condensacin del parnquima). Descartamos tuberculosis principalmente por que no presenta esputo sanguinolento, no disminuye el bicarbonato y no refiere prdida de peso.

FISIOPATOLOGA

La faringitis es la inflamacin de la mucosa que reviste la faringe. Generalmente le acompaan sntomas como deglucin difcil, amgdalas inflamadas y fiebre ms o menos elevada. Las posibles causas de la faringitis son las infecciones vricas, infecciones bacterianas o reacciones alrgicas. Los

principales agentes causantes bacterianos son Streptococcus pyogenes y Haemophilus influenzae, entre otros. La neumona es consecuencia de la proliferacin de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador. Los microorganismos llegan a las vas respiratorias bajas, en varias formas. La ms frecuente es la aspiracin desde la orofaringe. Durante el sueo a menudo la persona aspira volmenes pequeos de material farngeo (especialmente en el anciano) y en quienes tienen disminucin de la conciencia. Muchos patgenos son inhalados en la forma de gotitas contaminadas. En algunas ocasiones la neumona surge por propagacin hematgena (p. ej., de endocarditis tricspide) o por extensin contigua desde los espacios pleurales o medistinico infectados. Los factores mecnicos son de importancia decisiva en las defensas del hospedador. Las vibrisas y los cornetes de las vas nasales capturan las grandes partculas inhaladas antes de que alcancen la porcin baja de las vas respiratorias y las ramificaciones del rbol traqueobronquial atrapan las partculas en el epitelio de revestimiento, en donde, por mecanismos de eliminacin o limpieza mucociliar y por factores antibacterianos locales, el patgeno es eliminado o destruido. El reflejo nauseoso y el mecanismo de la tos brindan proteccin decisiva contra la broncoaspiracin. Adems, la flora normal que adhiere a las clulas mucosas de la orofaringe, cuyos componentes son muy constantes, impide que las bacterias patgenas se adhieren a la superficie y as se reduzca el peligro de neumona causada por los dems microorganismos. Cuando estas barreras son sobrecargadas o si los microorganismos tienen la pequeez suficiente para llegar a los alveolos por inhalacin los macrfagos alveolares tienen extraordinaria eficiencia para eliminarlos y destruirlos. Los macrfagos son exiliados por las protenas locales (protenas A y D de la sustancia tensioactiva) que poseen propiedades opsonizantes propias y actividad antibacteriana o antivrica. Los patgenos, despus de engullidos (incluso si no son destruidos por los macrfagos), son eliminados por la capa mucociliar en direccin ascendente o por los linfticos y dejan de constituir un problema infectante. Solo cuando es rebasada la capacidad de los macrfagos alveolares para fagocitar o destruir los microorganismos, se manifiesta la neumona clnica. En este caso, los macrfagos desencadenan una repuesta inflamatoria para reforzar las defensas de la zona baja de las vas respiratorias. Esta respuesta inflamatoria del hospedador y no la proliferacin de los microorganismos, es el factor que desencadena el sndrome clnico de neumona. La liberacin de mediadores de inflamacin como interleucina (IL) 1 y el factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF) ocasiona fiebre. Las quimiocinas, como IL-8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos, estimulan la liberacin de neutrfilos, que son atrados al pulmn y as surge la leucocitosis perifrica y aumentan las secreciones purulentas. Los mediadores de inflamacin liberados por macrfagos y los neutrfilos recin reclutados, crean una fuga alveolocapilar equivalente a la que aparece en el sndrome de disnea aguda causa alcalosis respiratoria.

La disminucin del volumen y la distensibilidad pulmonares por la fuga capilar, la hipoxemia, la intensificacin del impulso respiratorio, el mayor volumen de secreciones y a veces el broncoespasmo por la propia infeccin, culminan en disnea grave, los cambios en la mecnica pulmonar que son consecuencia de disminuciones en uno y otro parmetros (volumen y distensibilidad) y la desviacin intrapulmonar de sangre podrn ocasionar la muerte del enfermo.

TRATAMIENTO

Claritromicina (500 mg) por va oral cada 12 horas. Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h VO

CONCLUSIONES

En este caso especfico la integracin de conocimientos y el trabajo en equipo fueron factores muy importantes para poder obtener las respuestas necesarias y la posible solucin. Los conocimientos sobre fisiologa y bioqumica del equipo jugaron un papel importante al momento de proponer ideas y tambin de debatir sobre las mismas. Sin embargo fue necesario tambin realizar una bsqueda de informacin extensa para completar las ideas o simplemente para confirmarlas. En conclusin; este caso clnico fue til para reforzar nuestros conocimientos acerca de diversos temas vistos antes individualmente e integrarlos para facilitar su uso en un futuro. Adems concluimos que un trabajo en equipo adecuado, donde todos participen y hagan aportaciones es de suma importancia para un buen trabajo.

Breve revisin de la patologa del caso

DEFINICIN

La neumona es una infeccin del parnquima pulmonar distal, es el proceso inflamatorio a los bronquios terminales (bronquiolos respiratorios, conductos y sacos alveolares, alveolos e intersticio) producido por: infecciones, agentes qumicos, fsicos y fenmenos inmunolgicos. Es un tipo de infeccin respiratoria aguda que afecta a los pulmones. stos estn formados por pequeos sacos, llamados alvolos, que en las personas sanas se llenan de aire al respirar. Los alvolos de los enfermos de neumona estn llenos de pus y lquido, lo que hace dolorosa la respiracin y limita la absorcin de oxgeno. Diversos agentes infecciosos como virus, bacterias y hongos causan neumona, siendo los ms comunes los siguientes:

1. Estreptococos pneumoniae: la causa ms comn de neumona bacteriana en nios; 2. Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa ms comn de neumona bacteriana; 3. El virus sincitial respiratorio es la causa ms frecuente de neumona vrica. 4. Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumona en nios menores de seis meses con VIH/SIDA, responsable de al menos uno de cada cuatro fallecimientos de lactantes seropositivos al VIH. La neumona puede propagarse por diversas vas. Los virus y bacterias presentes comnmente en la nariz o garganta de los nios, pueden infectar los pulmones al inhalarse. Tambin pueden propagarse por va area, en gotitas producidas en tosidos o estornudos. Adems, la neumona puede propagarse por medio de la sangre, sobre todo en el parto y en el perodo inmediatamente posterior. Se necesita investigar ms sobre los diversos agentes patgenos que causan la neumona y sobre sus modos de transmisin, ya que esta informacin es fundamental para el tratamiento y la prevencin de la enfermedad.

EPIDEMIOLOGIA

La neumona es una enfermedad comn en todas partes del mundo. Es una de las principales causas de muerte entre todas las edades. En los nios, muchas de estas muertes ocurren en el perodo neonatal. La Organizacin Mundial de la Salud estima a uno de cada tres muertes en recin nacidos son debido a una neumona. Ms de dos millones de nios menores de cinco aos mueren cada ao en todo el mundo. Tambin la OMS estima que hasta un milln de estas muertes son causadas por la bacteria Streptococcus pneumoniae de y ms 90% de estas muertes tienen lugar en pases en desarrollo. La mortalidad por neumona generalmente disminuye con la edad. Las personas ancianas, sin embargo, estn en particular riesgo de neumona y mortalidad asociada. Debido a la muy alta carga de enfermedad en los pases en desarrollo y debido a una escasa conciencia de la enfermedad en los pases industrializados, la comunidad sanitaria mundial ha declarado el 2 de noviembre Da Mundial de la neumona y un da para ciudadanos interesados y los responsables polticos a tomar medidas contra la enfermedad. 1. La neumona es la causa principal de muerte de nios en todo el mundo. 2. Se calcula que la neumona mata a unos 1,2 millones de nios menores de cinco aos cada ao, ms que el SIDA, la malaria y el sarampin combinados. 3. La neumona puede estar causada por virus, bacterias u hongos. 4. La neumona puede prevenirse mediante inmunizacin, una alimentacin adecuada y mediante el control de factores ambientales. 5. La neumona causada por bacterias puede tratarse con antibiticos, pero alrededor del 30% de los nios que padecen neumona no reciben los antibiticos que necesitan.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Dependen de la evolucin y gravedad de la enfermedad. Pueden ser sntomas generales o especficos a una zona o estructura. Usualmente el paciente presenta: Fiebre Taquicardia Tos productiva Esputo purulento Dolor pleurtico (si hay afectacin de la pleura) Fatiga Cefalea

En la exploracin fsica se pueden encontrar: Taquipnea Empleo de msculos accesorios Estertores crepitantes Frote pleural Matidez

Los sntomas encontrados en la exploracin fsica dependen directamente del grado de consolidacin del pulmn.

LABORATORIO Y GABINETE

Para el diagnostico de laboratorio de utilizan los siguientes estudios: -Tincin Gram: Aparecen diplococos Gram positivos en forma de lanceta rodeados por una cpsula que no se tie. Sin embargo tambin puede aparecer a manera de gramnegativo debido a su tendencia a teirse inadecuadamente. Inmunoanalisis comercializado: Ya que el polisacrido c del neumococo se excreta en la orina. La orina debe concentrarse mediante ultrafiltracin con anterioridad a la realizacin de la prueba con el fin de optimizar su sensibilidad. Se ha referido una sensibilidad del 70% en pacientes con neumona neumoccica. No es recomendable en pacientes peditricos Cultivo: Las muestras de esputo deben de sembrarse. S. pneumoniae se asla en el 50% de los pacientes con neumona. Hemocultivos: Se deben solicitar cada vez que exista sospecha de neumona adquirida en la comunidad, ya que Streptococcus pneumoniae es el principal agente etiolgico y entre un 15 a 25% de las neumonas neumoccicas cursan con bacteriemia.

Deteccin de antgeno urinario por enzimoinmunoanlisis (EIA). Tiene una especificidad cercana al 100% y una sensibilidad del 80% cuando se obtiene precozmente (dentro de la primera semana de la enfermedad) y despus disminuye progresivamente. Deteccin de anticuerpos en suero. Se utiliza la deteccin de IgG mediante inmunofluorescencia indirecta. La elevacin de los ttulos en 4 diluciones se considera significativa para infeccin aguda por L. pneumophila y, como muestra nica, se considera positiva una dilucin 1:256. La sensibilidad, con estos criterios de positividad, vara entre 43% y 75%. Tcnicas de biologa molecular. Se realizan en muestras de origen respiratorio y en muestras de orina. Los mejores resultados han sido obtenidos con el uso de sondas de DNA y la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Biometra hemtica: En general por neumona bacteriana se reporta con leucocitos por arriba de 15,000 o menos de 5,000 (enfermedad grave) y linfocitosis en procesos virales. Gasometra: De acuerdo en la fase en que se encuentra la neumona expresar diferentes grados de hipoxemia, as como datos de acidosis respiratoria.

COMPLICACIONES

Insuficiencia respiratoria, choque, insuficiencia de mltiples rganos, ditesis hemorrgicas y la exacerbacin de enfermedades coexistentes. 3 problemas particularmente importantes son la infeccin metastasica, los abscesos pulmonares y el derrame pleural Siempre habr que considerar varios factores para evaluar el riesgo de posibles complicaciones en una neumona. Existen varios puntos fundamentales a considerar: Edad avanzada: mayores 65 aos, considerando estado general. Enfermedades debilitantes de base: enfermedad pulmonar crnica, insuficiencia cardiaca o renal crnica, hepatopata crnica, diabetes mellitus, malnutricin, alcoholismo, inmunosupresin. Situaciones clnicas especiales: hospitalizacin por neumona en el ltimo ao, falta de respuesta al tratamiento en las primeras 48-72 horas, sospecha de aspiracin, sospecha de grmenes poco habituales, infeccin generalizada. Datos clnicos de presentacin grave: dificultad respiratoria importante, paciente inestable (alteradas constantes vitales), fiebre elevada con gran afectacin general, desorientacin o alteracin del nivel de conciencia. Hallazgos de laboratorio sugerentes de mal pronstico: leucocitos (glbulos blancos de la sangre) muy elevados o por el contrario muy bajos, niveles de oxgeno en sangre muy bajos, anemia, alteracin de protenas de la sangre, mal funcionamiento del rin. Hallazgos en radiografa sugerentes de germen no habitual: afectadas varias porciones del pulmn o pulmones, derrame pleural (lquido a nivel del pulmn), extensin rpida inicial. Presentacin inicial muy grave que requiera ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Consideraciones sociales: indigentes, falta de aporte social, dudas sobre el seguimiento del tratamiento (pacientes psiquitricos, demencia).

Algunas de las posibles complicaciones de la neumona son las siguientes: Recurrencia: dos o ms episodios de neumona separados por un periodo de tiempo sin lesin en radiografa de trax o por un periodo de un mes sin sntomas. Ha de valorarse en estos pacientes el estado inmunolgico, las alteraciones de la anatoma de la zona afectada, o la existencia de otra enfermedad no infecciosa. Neumona crnica: existencia de infiltrado alveolar (afectacin en el espacio alveolar) durante ms de un mes sin resolucin de los sntomas. Neumona necrotizante: formacin de cavidades mltiples a nivel del tejido pulmonar y la consecuente destruccin del mismo. Si esas pequeas cavidades aumentan dan lugar a la aparicin de otra complicacin llamada absceso pulmonar. Suelen producirlo grmenes poco habituales y en pacientes de alto riesgo (VIH, adictos a drogas).

TRATAMIENTO

El tratamiento de la neumona en teora es aparentemente fcil, simplemente debemos hacer el diagnstico, determinar el agente etiolgico y luego seleccionar el antibitico para el cual el agente es sensible. En la prctica sin embargo esto no es posible. El diagnstico est basado en los detalles obtenidos de la historia del paciente, un exmen fsico acucioso, exmenes de laboratorio adecuados y algunos procedimientos. La historia clnica, el examen fsico y la radiografa de trax se obtienen antes que cualquier examen de laboratorio; por lo tanto la determinacin del patgeno causante inicialmente depende de la clnica y la radiografa, lo cual podr posteriormente ser confirmado o no por los exmenes de laboratorio, pudiendo adems, agregarse que en aproximadamente en el 50% de los casos no se encuentra el agente causante, por las dificultades ya dichas para los exmenes de desgarro, cultivos, test serolgicos y las tcnicas ms invasivas que no son exmenes de inicio. Por lo que basado en numerosos y serios estudios retrospectivos prospectivos en que se correlacionaron hechos demogrficos, clnicos y de laboratorio principalmente con la mortalidad, se demostr por ejemplo que a medida que aumenta la edad y las patologas asociadas aumenta la mortalidad as como alteraciones de conciencia y alteraciones de los signo vitales con la presencia de patgenos de alto riesgo como Gram negativos.

TRATAMIENTO DE ELECCION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD CON AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO Streptococcus pneumoniae Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h VO, Eritromicina 500 mg cada 6 h VO o EV, Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, Cefuroxima 750 mg cada 8 h EV, Ceftriaxona 1-2 g/da EV, o Cefotaxima 1 g cada 8 h EV. Duracin del tratamiento: 7-10 das. Mycoplasma pneumoniae y Eritromicina 500 mg cada 6 h VO o EV, Claritromicina 500 mg Chlamydia pneumoniae cada 12 h VO, o Tetraciclina 500 mg cada 6 h VO o Azitromicina 500 mg/da. Duracin del tratamiento: 14 das (excepto con Azitromicina que se recomiendan 5 das).

Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, Levofloxacina 500 mg cada 12 h VO 1 g/da EV, o Moxifloxacina 400 mg/da VO o EV, o Gatifloxacina 400 mg/da VO, asociada a Rifampicina 600 mg c/ 12 h VO. Duracin del tratamiento: 14-21 das. Haemophilus influenzae no Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h VO. productor de betalactamasa Haemophilus influenzae Amoxicilina-cido Clavulnico 500/125 mg cada 8 h o 875/125 productor de betalactamasa mg cada 12 h VO, o Cefuroxima 750 mg cada 8 h EV, o Ceftriaxona 1-2 g /da EV; o Cefotaxima 1 g cada 8 h EV. Duracin del tratamiento: 10-14 das. Bacilos gram negativos Cefotaxima 1-2 g cada 8 h EV, o Ceftriaxona 1-2 g/da EV entricos Duracin del tratamiento: 14-21 das. Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima 2 g cada 8 h EV o Piperacilina/Tazobactam 4,5 g cada 8 h EV, asociado a Ciprofloxacina 500-750 mg cada 12 h VO o EV. Duracin del tratamiento: 14-21 das. Staphylococcus aureus Cloxacilina 500-1.000 mg cada 6 horas VO o EV. meticilina sensible Staphylococcus aureus Vancomicina 1 gramo cada 12 horas EV. meticilina resistente Duracin del tratamiento: 14-21 das. Legionella spp

PREVENCIN

La investigacin dedicada a prevenir o controlar la enfermedad se ha centrado en el desarrollo de vacunas anticapsulares eficaces. Se recomienda la administracin de una vacuna polisacrida antineumoccica de 23 serotipos (formada por 23 polisacridos capsulares diferentes) en nios mayores de 2 aos de edad y en adultos. Los polisacridos son antgenos independientes de los linfocitos T y estimulan a los linfocitos B maduros, pero no a los linfocitos T. Los nios de corta edad muestran escasa respuesta a los antgenos independientes de los linfocitos T, por lo que las vacunas polisacridos carecen de eficacia en esta poblacin. Por el contrario, la conjugacin de los polisacridos con protenas estimula la respuesta mediada por los linfocitos T cooperadores, la cual provoca una potente respuesta primaria en estos nios y una eficaz respuesta de memoria al ser vacunados de nuevo. Este abordaje basado en el uso de vacunas conjugadas se ha aplicado tambin a otros patgenos neonatales, como Haemophilus influenzae. La vacunacin con la vacuna antineumoccica de 7 serotipos se recomienda actualmente en nios menores de 2 aos. La eficacia de estas vacunas viene determinada por los serotipos prevalentes de S. pneumoniae responsables de la enfermedad invasiva en esta poblacin.