Kasus: Bayi perempuan Ny. R telah lahir Sabtu, 26 November 2011 pukul 02.55.

Berdasarkan pemeriksaan didapatkan kulit di sekitar tali pusat terlihat bersih dan berbau khas. Bayi tampak sehat dan menangis dengan kuat. Status kehamilan G2P1A0. 1. Pengkajian Tanggal pengkajian: 26 November 2011 pukul 11.00 A. Identitas Klien Nama Usia Jenis kelamin Nama Ibu Nama Ayah Agama Status Tanggal Lahir Alamat : Bayi Ny. R : 1 hari : Perempuan : Ny. R : Tn. M : Islam : Anak ke 2 : 26 November 2011 : Jl. Wonosari Rt. 06 / Rw .09 Mangkang

B. Keluhan Utama Tidak ada C. Riwayat Kesehatan Sekarang Bayi Ny. R tidak mengalami kelainan.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan atau menular seperti DM, TBC dan hepatitis. E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan ibu Ibu mengatakan kehamilan kali ini adalah kehamilan yang kedua. Ibu tidak mempunyai riwayat abortus. Pada kehamilan anak yang pertama kehamilan ibu sehat serta melahirkan dengan normal. F. Riwayat Persalinan Sekarang Ibu melahirkan bayi perempuan di RB Puskesmas Mangkang dengan BB: 3200 gram dan TB: 49 cm. Keadaan ibu baik, iibu melahirkan dengan normal pada pukul 02.55. Tandatanda vital ibu saat proses persalinan (TD: 110/70 mmHg, nadi: 80x/menit, RR: 22x/menit). Ibu berumur 39 tahun. G. Kebutuhan Dasar Manusia Aktifitas / Istirahat Bayi Ny. R sudah dapat membuka mata, berkedip, menangis, serta mampu menggerakkan tangan dan kaki. Pola istirahat Bayi Ny. R lebih sering tidur sepanjang hari, 3-4 kali terbangun karena haus.

Sirkulasi Sianosis RR HR : 55x/menit (N : 30-45x/menit). : 130x/menit (N : 100-180 mmHg)

Suhu : 36 ,5C Pernafasan

Beberapa menit setelah dilahirkan, mulut dan hidung bayi Ny. R langsung dibersihkan dari lendir agar dapat bernafas. Nafas bayi Ny. R 55x/menit, teratur dan tidak ada nafas cuping hidung. Kebutuhan nutrisi dan cairan Setelah lahir bayi Ny. R dipotong tali pusatnya. Sebagai pengganti asupan makanan yang diperoleh melalui tali pusat, bayi Ny. R mendapatkan nutrisi dan cairan dari ibu berupa ASI eksklusif. Bayi Ny. R memberikan respon menangis sebagai tanda bahwa bayi Ny. R haus. Ketika menagis bayi Ny. R langsung disusui oleh Ny. R. Dalam sehari bayi Ny. R menyusu ASI > 5 kali. Kebutuhan Eliminasi Dalam sehari bayi Ny. R BAK > 10 kali dan BAB 3 kali ( konsistensi cair dan berwarrna hitam, pekat dan lengket). Kebutuhan Personal Hygiene Tali pusat bayi Ny. R langsung dipotong setelah bayi lahir. Kemudian mulut, hidung dan seluruh tubuh bayi Ny. R dibersihkan dari lendir. Sejak baru dilahirkan bayi Ny. R tidak langsung dimandikan. Bayi Ny. R hanya dibersihkan memakai handuk pada saat mengeringkan bayi ketika awal kelahiran. Kebutuhan rasa aman dan nyaman Bayi Ny. R langsung dikeringkan setelah dilahirkan, kemudian dipakaikan baju dan dibedong. Bayi Ny. R tidur di tempat tidur khusus bayi yang diletakkan di samping tempat tidur ibu klien. Sehingga jika bayi Ny. R haus dapat langsung diberikan ASI oleh ibu klien.

H. Pemeriksaan Fisik Berat badan Panjang badan Lingkar dada Lingkar kepala Pernafasan Kepala Cepal hematoma :: 3200 gram : 49 cm : 35 cm : 36 cm : 55x/menit

Cepal succedenium : Sutura Wajah Kulit wajah berwarna putih kemerahan. Mata Kesimetrisan : Simetris antara kanan dan kiri dan belum dapat membuka secara sempurna. Sclera Konjungtiva Telinga Kesimetrisan Warna Daun telinga Lekuk telinga : simetris antara kanan dan kiri. : sama dengan kulit wajah (kemerahan) : ada : ada : putih ,tidak berwarna kuning. : merah muda, tidak anemis. : belum menutup

Cairan yang kluar : tidak ad serumen dan tidak ada lesi. Hidung Bentuk simetris, terdapat 2 lubang hidung, bulu hidung, sudah dapat bernafas dengan baik, tidak menggunakan pernafasan cuping hidung, ada reaksi bersin. Mulut dan Lidah Palatum Warna palatum Warna lidah : normal : merah muda : merah muda

Reflek saking (hisap dan menelan) : reflek menghisap kuat, kemampuan menelan bagus. Leher Tidak terdapat kelainan, tidak ada pembesaran tiroid. Dada DJA : 130x/menit Gerakan : dapat mengembang dan mengempis, nafas normal Bentuk dada simetris Saat bernafas tidak terdapat retraksi dada. Mamae Putting Aerola Abdomen Bentuk Tali pusat : Normal, bulat lonjong :keadaan tali pusat basah belum terlepas, ditutup kasa steril. : ada : menyebar sekitar puting

Bising usus : ada Punggung, pinggul, dan bokong Tonjolan punggung: tidak ada Lipatan bokong Ekstremitas Tangan dan Kaki Pergerakan tangan dan kaki Jari tangan dan kaki : baik : simetris

Warna kulit bokong: merah

: kanan dan kiri lengkap

Reflek moro(menggenggam): ada dan baik jika telapak tangan bayi disentuh Reflek babinski Badan Aktivitas : baik : ada dan baik jika telapak kaki bayi menerima rangsangan.

Warna kulit : putih kemerahan Lanugo : ada dibagian kulit luar bayi

Sianosis Tekstur Genitalia

: tidak ada : halus

Jenis kelamin Vulva Keluar cairan Skor Apgar Bayi Ny. R Skor Apgar Denyut jantung Pernafasan Tonus otot Peka rangsang Warna kulit TOTAL

: bayi perempuan. : ada : tidak ada

1 menit 2 2 2 2 1 9

5 menit 2 2 2 2 2 10

10 menit 2 2 2 2 2 10

Keterangan : skor apgar bayi Ny. R menunjukkan dalam keadaan baik. 2. Analisa Data No 1. DS: DO: Bayi Ny. R berumur 1 hari Popok bayi tampak basah karena sering BAK dan BAB Bokong bayi Ny. R terlihat bintik kemerahan Data Fokus Etiologi Resiko infeksi Masalah terjadinya kerusakan Integritas kulit Diagnosa Keperawatan Resiko infeksi b.d terjadinya kerusakan Integritas kulit

2.

DS : DO : Bayi Ny. R tampak menggigil karena kondisi lingkungan luar yang dingin. Suhu bayi Ny. R 36,5C

Resiko gangguan keseimbangan suhu tubuh

Adanya factor kondisi, radiasi dan lingkungan luar.

Resiko gangguan keseimbangan suhu tubuh b.d adanya factor kondisi, radiasi dan lingkungan luar.

3. Perencanaan dan Intervensi Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan tali pusat selama 1x24 jam, resiko kerusakan integritas kulit dapat dihindari, dengan KH:

No 1.

Diagnosa Keperawatan Resiko infeksi b.d terjadinya kerusakan integritas kulit

Intervensi 1. Diskusikan perawatan kulit bayi dengan orang tua (mandi setiap hari dan menggunakan sabun ringan anti bakteri).

Rasionalisasi 1. Perawatan kulit bayi secara teratur dapat mencegah timbulnya infeksi.

Bokong bayi bebas 2. Ajarkan untuk dari infeksi dan bintik kemerahannya hilang. Ibu klien (Ny.R) dapat mencegah infeksi yang dapat menyebabkan kerusakan kulit atau mengiritasi kulit bayi Ny. R 3. Observasi bayi terhadap abnormalitas kulit. 4. Inspeksi kulit setiap hari terhadap ruam atau kerusakan integritas kulit. membiasakan mencuci tangan sebelum memegang bayi.

2. Tangan yang kotor merupakan tempat bakteri yang dapat menyebabkan timbulnya infeksi. 3. Popok yang basah dan kotor dapat menyebabkan timbulnya infeksi.

4. Mencegah timbulnya infeksi..

4. Implementasi Keperawatan No 1. Hari/tgl/jam Sabtu, 26/11/2011 Implementasi Memandikan bayi dan perawatan tali pusat (observasi): 06.00 06.00 06.03 06.05 Menyiapkan peralatan Meminta ijin kepada ibu pasien Melepaskan bedong dan pakaian bayi Menyiapkan air hangat suam-suam kuku untuk mandi Meletakkan bayi dalam bak mandi bayi yang telah berisi air hangat suam-suam kuku. Tangan kiri memegang kepala bagian 06.08 belakang dan punggung bayi serta lengan bayi, sedangkan tangan kanan untuk membasuh dan memandikan bayi 06.08 Membasuh bayi dimulai dari area wajah, kepala kemudian ke seluruh tubuh. Menyabuni bayi dengan menggunakan sabun 06.10 bayi dimulai dari badan bayi bagian depan sampai badan bayi bagian belakang, kemudian dibilas. 06.12 06.14 06.15 Mengeramasi bayi dengan shampo bayi kemudian dibilas. Membilas seluruh anggota tubuh bayi Mengeringkan tubuh bayi dengan menggunakan handuk. Menyiapkan pakaian ganti bayi (popok, baju bayi, gurita bayi) Menaburkan bedak ke seluruh pakaian bayi Mengoleskan minyak telon dan bedak bayi ke TTD

06.07

06.16 06.16 06.17

tubuh bayi. 06.18 06.19 06.20 Mengganti kasa tali pusat dengan kasa steril yang baru (tidak perlu ditambah betadine) Memakaikan pakaian bayi Membedong bayi.

5. Evaluasi No 1. Diagnosa Keperawatan Resiko infeksi b.d factor perkembangan (usia bayi rentan terhadap infeksi) Evaluasi S : Kulit bayi tidak terdapat tandatanda infeksi (kemerahan, bengkak, dll).

O : Tali pusat kering

A : Masalah dapat teratasi

P : Melanjutkan intervensi