PROGRAMA DE FAMILIAS SALUDABLES

FICHA DE AUTODIAGNOSTICO FAMILIAR

I. ENTREVISTA DE SALUD FAMILIAR

Antes de iniciar la entrevista el personal de salud responsable, explica a la familia el objetivo de estas preguntas y el uso que se va a hacer de la informacin.
Nombre de la familia: _________________________ Comit: __________________ Domicilio: __________________________________ Informante: _______________ Entrevistador: _______________________________ Fecha: ___________________

PREGUNTA 1: Cules son los problemas de salud que tienen en su Familia? Los nios, los adolescentes, las mujeres adultas, las mujeres adultas Mayores, los hombres adultos, los hombres adultos mayores.

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PREGUNTA 2: Que le gustara aprender sobre la salud de sus nios, sus hijos adolescentes, las mujeres adultas, las mujeres adultas mayores, los hombres adultos, los hombres adultos mayores?.

PREGUNTA 3: Qu cambios cree usted que necesitara en su vivienda, para mejorar la salud de la familia?. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

PROGRAMA DE FAMILIAS SALUDABLES FICHA DE COMPORTAMIENTOS Y ENTORNOS SALUDABLES

CS O ES CNS O ENS

EJE TEMATICO

PRACTICA O COMPORTAMIENTO

OBSERVACIONES

ALIMENTACION Y NUTRICION SALUDABLE

La familia dispone de un lugar para el SI NO lavado de manos? La familia utiliza agua y jabn para el SI NO lavado de Manos? El agua para consumo es guardada en SI NO recipientes limpios y tapados? La familia utiliza algn mtodo de SI NO desinfeccin del agua, hierve o clora el agua de consumo? La familia utiliza letrina o sanitario? SI NO La familia convive con animales dentro SI NO de la vivienda? La familia tiene espacios separados de SI NO cocina y Dormitorios? Tiene tachos para la basura tapados? SI NO Los dormitorios tienen ventana a la SI NO calle? La familia consume verduras por lo SI NO menos tres veces a la semana.? La familia consume frutas por lo menos SI NO tres veces a la semana.? La familia consume alimentos de origen SI NO animal por lo menos 3 veces a la semana.? La familia Consume leche o sus SI NO derivados por lo menos tres veces a la semana?. Si en la familia hay un menor de dos aos preguntar: El nio o nia, recibe o recibi lactancia SI NO materna exclusiva los primeros seis meses de vida?. El nio o nia, inici la alimentacin SI NO complementaria ms lactancia materna a partir de los 6 meses?. El nio o nia tiene los controles SI NO mensuales de crecimiento de acuerdo a su edad?. Si en la familia hay una gestante preguntar: Consume carnes rojas por lo menos 3 SI NO veces a la semana?.
La vivienda cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservacin, manipulacin y consumo de alimentos?

HIGIENE

SI

NO

ACTIVIDAD FISICA

Los adultos de la familia realizan por lo menos media hora de actividad fsica diariamente? Los y las adolescentes en la familia practican algn deporte?

SI

NO

SI

NO

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La pareja utiliza algn mtodo no tradicional de planificacin familiar? La madre realiza el papanicolau por lo menos cada tres aos? El ltimo parto de la madre fue en un establecimiento de salud? El ltimo embarazo de la madre fue planificado? En su familia los hijos varones abrazan y besan a su padre como seal de afecto? Su vivienda cuantos dormitorios tienen? Tienen dormitorios padres de los hijos? separados los

SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Habilid ades Cultura de paz y buen tratoPromocin de Salud Mental, para la

Su vivienda cuenta con espacios separados para dormir entre la pareja, los nios y adolescentes?. Usted y su pareja han recibido informacin sobre como educar adecuadamente a sus hijos?. En su familia se promueven la unin entre sus miembros?. En su familia se resuelven los conflictos con participacin de sus miembros?. En su familia se promueve la moralidad y el comportamiento tico entre sus miembros?. En su familia se promueve la disciplina y el seguimiento de reglas?. En su familia se promueve la participacin en actividades sociales y recreativas?.

SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO

Su hijo y/o hija le hace preguntas o pide ayuda cuando lo necesita?. Su hijo y/o hija tiene metas, objetivos claros y sabe como lograrlos?.

SI SI

NO NO

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vida

Se acostumbra en la familia que los hijos ayuden en la solucin de los problemas del hogar o barrio. Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las labores de la casa. Los miembros de la familia conocen y practican algunas reglas bsicas de seguridad como peatones? Reconoce el mensaje de las seales del semforo cruza las vas por zonas demarcadas los nios menores y/o a los adultos mayores son a acompaados por un adulto cuando transitan en la va pblica Si la familia tiene animales de pastoreo, permite que estos transiten por las vas carrozables?.

SI

NO

SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
CUENTA CON DNI TIENE PARTIDA DE NACIMIENTO

PREVENCION DE ENFERMEDADES

SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO

Los nios tienen control crecimiento y desarrollo

de SI SI SI SI SI SI

Los nios hasta que edad tienen vacunas Alguien en la casa tuvo TBC Alguien en la casa tuvo VIH-SIDA Hay gestantes en casa Acude a sus controles
APELLIDO Y NOMBRE

VINCULO

DERECHO A LA IDENTIDAD

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI TIENE SEGURO EN: ESSALUD FFAA-PNP PRIVADO SIS SEGURO UNIVERSAL OTRO NO TIENE SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

DERECHO

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AL ASEGURAMIENTO