MECANISMO DE ACCIN DE LAS DROGAS ANTIARRTMICAS ASPECTOS MOLECULARES INTRODUCCIN El desarrollo de diversas tcnicas para el estudio de la fisiologa molecular

ha permitido la identificacin del mecanismo de accin de numerosos frmacos y, en particular, de las drogas antiarrtmicas. Es sabido que diferentes pacientes responden de manera distinta a los mismos medicamentos; el reconocimiento del carcter hereditario de este comportamiento ha dado pie al desarrollo de la farmacogentica. La familiarizacin con sus valiosos aportes, se ha tornado imprescindible a la hora de seleccionar la teraputica ms apropiada. Las drogas antiarrtmicas ejemplifican el "rebote teraputico" que significa la obtencin de un efecto diametralmente opuesto al deseado. Ha sido necesario un cambio en la interpretacin de estos procesos y de su variabilidad individual para comprender que la accin teraputica es algo ms que el resultado de la dosis en funcin de la farmacocintica y la farmacodinamia. Tradicionalmente, se consideraba que una droga administrada por va oral, alcanzaba la circulacin luego de su metabolizacin por el hgado, y slo haba 2 destinos: distribucin y excrecin renal. En la actualidad se agregan: el metabolismo del enterocito, la presencia de transportadores tisulares, el metabolismo extraheptico y la eliminacin extrarrenal, mecanismos reconocidos, de los cuales unos ya cuentan con identidad gentica1,2 (figura 1).

Distribucin tisular (transportadores) Metabolismo extraheptico (renal, pulmonar, etc.) Eliminacin (renal, otras vas)

CIRCULACIN SISTMICA

Droga ingerida Droga ingerida

METABOLISMO Regulacin de la expresin individual del metabolismo y del transporte molecular de la droga METABOLISMO

(heptico)

METABOLISMO

(enterocito)

CIRCULACIN SISTMICA

Distribucin tisular Excrecin renal B

Figura 1: Concepcin actual del proceso que sufren las drogas de administracin oral (B), frente al postulado tradicional (A) (Adaptado de la ref. 2, con autorizacin). FARMACOGENTICA La eficacia de un tratamiento es la traduccin clnica de una amplia variabilidad individual en la secuencia de etapas e interacciones qumicas complejas que tienen lugar entre la ingestin y la eliminacin de la droga.1,2 En consecuencia, la prediccin individual de la ruta que seguir el frmaco, su dosis ms adecuada y la posibilidad de provocar reacciones adversas constituye uno de los objetivos ms trascendentes de las investigaciones farmacolgicas vinculadas con el genoma humano.3 Los primeros estudios al respecto datan de la dcada de 1950, motivados en la observacin clnica de la capacidad de ciertos individuos de mantener concentraciones elevadas o muy bajas de algunas sustancias, tanto en sangre como en orina.4,5 El paso siguiente consisti en la identificacin de ciertas enzimas involucradas en los procesos metablicos, lo que llev a la bsqueda de genes codificadores de aquellas protenas y la secuencia de bases del ADN cuya variacin logr explicar al menos en parte- las observaciones clnicas.6,7 Polimorfismo gentico. La variabilidad de la expresin gentica no se ajusta a la herencia monogentica. La presencia de mltiples alelos para un mismo caracter es un hecho harto frecuente, lo que constituye la base del polimorfismo gentico y explica numerosos aspectos de la compleja variabilidad fenotpica resultante a la administracin de un frmaco.8 A esto se suman otros factores como la edad, el sexo, la funcionalidad orgnica, la teraputica concomitante y la naturaleza de la enfermedad. En la figura 2 se muestra la relacin entre eficacia y toxicidad en una respuesta teraputica determinada por el polimorfismo gentico. El fenotipo se completa con una amplia graduacin en la intensidad del efecto.

GENOTIPO:

WT/WT

WT/V

V/V

Concentracin
10,0 10,0 10,0

Va metablica (degradacin)

1,0

1,0

1,0

0,1 6 12 18 24 Horas

0,1 6 12 18 24 Horas

0,1 6 12 18 24 Horas

Eficacia 100 100

Toxicidad

100 Toxicidad

Receptor (eficaciatoxicidad)

50 Toxicidad 10

50

Eficacia

50 Eficacia 100 200 300 400

10 100 200 300 400 100 200 300 400

10

% Respuesta

Figura 2: Variaciones de la respuesta teraputica en funcin de la va metablica y la interaccin con el receptor. El genotipo homocigota para el tipo "salvaje" (WT) determina la respuesta ms adecuada y el menor riesgo de toxicidad. El otro extremo est dado por el genotipo homocigota para el alelo variante (V) con un metabolismo muy ineficiente y elevado riesgo de toxicidad. Del heterocigota se obtienen los resultados intermedios. (Adaptado de la ref. 8, con autorizacin). VARIANTES METABLICAS Dos aspectos del metabolismo farmacolgico que han despertado gran inters por su posibilidad de experimentar modificaciones consanguneas trasmisibles, son la biodisponibilidad y el transporte. En relacin con la biodisponibilidad, se destacan las investigaciones sobre el sistema del citocromo P450 (CYT). A su vez, los estudios de farmacogentica vinculados al transporte de drogas han encontrado en la glicoprotena-P una valiosa informacin que apunta a la posibilidad de predecir la capacidad de una droga de alterar la biodisponibilidad de otra. Citocromo P450. Se trata de una familia de enzimas localizadas en el hgado y el tracto gastrointestinal y constituye la mayor fuente de actividad cataltica para las reacciones de fase I. Se reconocen ms de 30 isoformas, aunque slo algunas tienen trascendencia clnica.9 La nomenclatura de la isoforma especfica para la biotransformacin de cada droga designa a la familia con un nmero, seguido de una letra mayscula para la subfamilia y con otro nmero para el (o los) genes que la codifican. Existen inductores e inhibidores del CYP, de manera que puede resultar txica su asociacin con drogas que utilizan al CYP para su metabolismo.9 Por ejemplo, la ciprofloxacina puede causar niveles plasmticos txicos de teofilina debido a la inhibicin del CYP1A2. A su vez, la exposicin a inductores del CYP1A2 (como el hbito de fumar) reduce la concentracin plasmtica de teofilina al tiempo que facilita la transformacin de productos procancergenos del tabaco en cancergenos. A partir de datos obtenidos in vitro se puede predecir la interaccin entre una o varias drogas y las enzimas CYP, aunque no ocurre as con la prediccin in vivo de la distribucin o concentracin de las dosis de uso clnico. La utilizacin de cultivos de hepatocitos humanos abre expectativas de avance en este sentido. Las isoformas de CYP con importancia desde el punto de vista cardiovascular son: CYP3A, CYP2D6, CYP1A2, CYP2C19 y CYP2C9. En la tabla I se muestran las interacciones inductoras e inhibitorias. Tipo de interaccin 1A2
SUSTRATO INHIBIDOR Teofilina Ciprofloxacina

Enzima CYP specfica 2C19

Fenitona Omeprazol, ticlopidina Fenitona

2C9
Warfarina Amiodarona, fluconazol Warfarina Barbitricos

3
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (excepto pravastatina) Ciclosporina, tacrolimus Eritromicina, claritromicina Verapamilo, diltiazem Ciclosporina, tacrolimus Rifampicina

SUSTRATO INDUCTOR

Teofilina

Hbito de fumar Rifampicina

Tabla I: Algunas interacciones farmacolgicas mediadas por el CYP de importancia clnica.

Tanto CYP3A como CYP1A2 tienen una elevada variabilidad de su expresin en la poblacin general, an en ausencia de la administracin concurrente de un inhibidor o de un inductor. Existe una distribucin continua de la actividad enzimtica con muchos individuos portadores de actividad intermedia, y unos pocos de muy baja o muy alta actividad enzimtica.10 Se calcula que el 75% de los individuos de raza blanca y la mitad de los de raza negra presentan incapacidad para la expresin funcional del CYP3A5.10 Sin embargo, esta situacin es poco evidente porque la mayora de los frmacos metabolizados por el CYP3A5 como por el CYP34 que presenta una expresin universal.11 El resultado final -para las drogas metabolizadas por CYP- est representado por la suma de los efectos de cada una (figura 3).

A) Raza negra N 100 80 60 40 20 0 5 10 15 15 (3) (1) (2)

B) Raza blanca N 100 80 60 40 20 0 10 5

Actividad de CYP Figura 3: Distribucin del efecto simultneo del CYP3A4 y CYP3A5 entre los individuos de raza negra (A) y blanca (B). La suma de ambos se reconoce por el rea debajo de la curva (1). La expresin del CYP3A4 se grafica con la lnea discontnua (2), y la del CYP3A5 por la lnea contnua (3). (Adaptado de la ref. 20, con autorizacin).

Otro ejemplo de biotransformacin a expensas de ms de una isoforma es la fenitona que requiere del CYP2C19 y CYP2C9. Los individuos con actividad reducida de alguno de ellos, mantendrn niveles plasmticos elevados de fenitona. Es extremadamente rara la coincidencia de variantes de baja actividad en ambas familias de CYP.11 El CYP2D6 es uno de los ms estudiados y mejor conocidos.12 El polimorfismo fue sospechado por una llamativa diferencia en el resultado teraputico de frmacos muy dismiles que siguen la misma ruta metablica6. Drogas como la codena, dextrometorfan, metoprolol, nortriptilina y otras, son metabolizadas por el CYP2D6. La presencia de efectos teraputicos exagerados acompaados de elevada concentracin plasmtica y urinaria luego de la administracin de dosis habituales de alguno de estos frmacos, se ha detectado en el 5 a 10% de los individuos de raza blanca7. En estudios subsiguientes, se pudo demostrar la ocurrencia en miembros consanguneos con carcter autosmico recesivo. Lo que significa que los sujetos con estas caractersticas, son portadores de 2 copias de 1 gen (o genes) codificantes de una actividad disminuda del CYP2D6.13

La aplicacin de tcnicas de gentica molecular permitieron el clonado del DNA complementario y del gen codificante del CYP2D6.7 Se han identificado ms de 75 alelos del CYP2D6; algunos sujetos con actividad metablica ultrarrpida presentan mltiples copias del gen, lo que es excepcional entre los europeos del norte y los africanos del este.14 El uso corriente de la teraputica cardiovascular nos enfrenta a esta complejidad y puede acarrear consecuencias clnicas importantes. Por ejemplo, los sujetos con una actividad defectuosa del CYP2C9 requieren una concentracin de warfarina de 0,5 mg/dl para su correcta anticoagulacin, dado que el metabolismo de la S-warfarina (enantimero activo) depende en forma exclusiva del CYP2C9. Otro ejemplo es la propafenona, dado que el incremento de la dosis diaria determina una progresin no lineal en sus concentraciones plasmticas (figura 4). Esto se explica por la actividad del CYP2D6 que participa en la hidroxilacin de la droga.15

1000

800 Concentracin plasmtica media en estado de equilibrio (g/L)

600

500

250

0 Dosis diaria (mgs) 300 600 900 Figura 4: Efecto del CYP2D6 sobre la concentracin plasmtica de propafenona en estado de equilibrio. (Ref.15, con autorizacin).

El 90-95% de los denominados "caucsicos" son metabolizadores rpidos y el resto metabolizadores lentos o pobres. Por tratarse de una reaccin saturable, en los metabolizadores pobres se condiciona una prolongacin de la vida media de la propafenona (10-32 horas), a diferencia de lo que ocurre en los metabolizadores rpidos, en quienes la vida media de la droga oscila entre 2 y 10 horas. El metabolito (5-OH-propafenona) de actividad -bloqueante dbil est formado por el CYP2D6, y aquellos con deficiente actividad enzimtica, exhiben un efecto -bloqueante mayor. La accin sobre los receptores y el ICa-L puede agravar los sntomas de insuficiencia cardaca en los pacientes con deterioro del inotropismo. Por lo tanto, es prudente la estimacin de la funcin ventricular previo a la indicacin de la droga. 5

Existen situaciones en que el aporte del CYP2D6 en la reduccin de la concentracin de droga libre, queda enmascarado por la eliminacin renal. En el caso de la flecainida, la contribucin del CYP2D6 no tiene relevancia farmacodinmica, dado que el clearance renal es la principal va de reduccin de la concentracin plasmtica, salvo frente a una marcada disfuncin renal.16 La especificidad y la potencia de la interaccin de una droga con una forma enzimtica particular de CYP resultan cruciales para el reconocimiento de la importancia clnica de una interaccin inhibitoria. Por ejemplo, el itroconazol es un potente y especfico inhibidor del CYP3A que bloquea la biotransformacin de 2 drogas, astemizol y simvastatina, cada una de ellas es un sustrato especfico del CYP3A. Cuando el itroconazol se administra junto con alguna de estas drogas, el resultado puede ser una torsade des pointes inducida por el astemizol o una rabdomiolisis por la simvastatina. En contraste, la cimetidina, un inhibidor menos potente y especfico del CYP3A, no se asocia con ninguno de estos efectos.11 GLICOPROTENA-P. Pertenece a la familia de transportadores de membrana conocida como "ATP-binding cassette family"; est codificada por el gen ABCB1 -tambin denominado MIDR1- y su principal funcin es el eflujo celular de sustratos con consumo de energa. Ampliamente distribuida en los diferentes rganos y tejidos -en condiciones normales-, cumple con funciones excretorias. Ha sido localiza en el intestino delgado (sobre el borde en cepillo de la membrana del enterocito) donde funciona como barrera para la absorcin. Es transportadora de sustancias en el rin (en la membrana de las clulas del tbulo proximal) y en el hgado (sobre la membrana canalicular del hepatocito). Tambin en la barrera hemato-enceflica (en la clula endotelial del capilar) funciona como bomba de flujo hacia el sistema nervioso central. Si bien la glicoprotena-P moviliza sustancias endgenas (bilirrubina, glucocorticoides), su estudio adquiri un inters especial al resultar til en la quimioterapia del cncer.17 Las investigaciones con el ratn transgnico mdr-1 knockout han demostrado una funcin generalizada que incluye una lista -en permenente crecimiento- de agentes inmunosupresores, proteasas inhibidoras del HIV18 y hasta glucsidos cardacos entre otros11 (tabla II).
CARDIOVASCULARES ANTIARRITMICOS Amiodarona Quinidina Propafenona ANTAGONISTAS CLCICOS Verapamilo Diltiazem Digoxina Dipiridamol Espironolactona Reserpina Vinblastina Vincristina Doxorrubicina Epirrubicina Idarrubicina Paclitaxel Doctaxel Etoposide Teniposide Mitoxantrone Dactinomicina Amsacrine Trimetrexate Topotecan Mithramicina Mitomicina-c Tamoxifeno ANTINEOPLASICOS FENOTIACINAS Clorpromazina Flupenazina Prometazina Trifluoperazina Trifluopromazina Pimozida Trfenadina Ivermectin Ketoconazol Itraconazol Mefloquina Eritromicina Clarithromicina Levofloxacina Domperidona Loperamida Ondanestron OTROS INHIBIDORES DE LAS HIV-PROTEASAS Indinavir Nelfinavir Saquinavir INMUNOSUPRESORES Ciclosporina Tacrolimus

Tabla II: Algunos sustratos o inhibidores de la glicoprotena-P. (Ref. 11). 6

La estructura de la glicoprotena-P, al igual que el CYT, est determinada por el polimorfismo gentico. Esta caracterstica le brinda una amplia gama de posibilidades de interaccin farmacolgica como asimismo, un papel muy particular en la teraputica personalizada. Es bien conocida la variabilidad individual al efecto digitlico.19 Se ha demostrado que la simple sustitucin de 1 nucletido en un exon (porcin del ADN pasible de transcripcin) del gen que codifica a la glicoprotena-P (ABCB1), determina una variacin en la concentracin plasmtica de la digoxina, aunque tambin de la fexofenadina y del agente retroviral nelfinavir.20 En la figura 5 se esquematiza el sitio y la naturaleza del trastorno (en el exn 26, se sustituye una citosina de la posicin 3435 por una timina) que si bien no vara el aminocido correspondiente, determina dificultades para la expresin de la glicoprotena-P en el duodeno y facilita la absorcin intestinal de la digoxina. Los homocigotas para esta sustitucin, presentan elevada biodisponibilidad de digoxina pero baja de fexofenadina y nelfinavir luego de la ingestin oral. A Concentracin mxima de digoxina g/litro 2,8 2,4 2,0 1,6 1,2 0,8 0,4 0,0 CC TT B

Membrana celular

*
Exon 26: 3435 C T Figura 5: Variaciones en la biodisponibilidad de la digoxina vinculadas al genotipo de la glicoprotena-P. (B) Cada color significa una secuencia de aminocidos codificada por un exn. Los homocigotas para el nucletido timina (T) en la posicin 3435 del exn 26 presentarn mayor biodisponibilidad para la digoxina (A). (Adaptado de la ref. 20, con autorizacin).

Tambin aqu se ha reportado una significativa diferencia racial y etnica en la frecuencia de aparicin del genotipo C3435T en favor de blancos y japoneses. El genotipo C3435C predominara en los negros y africanos del oeste.21,22 Tampoco es una novedad que la quinidina eleva las concentraciones plasmticas de digoxina cuando ambos frmacos se administran en forma conjunta.23 Fromm y col.24 demostraron -en animales de experimentacin- la acumulacin plasmtica de la digoxina cuando se coadministra con quinidina. Esta ltima acta como inhibidor de la glicoprotena-P entorpeciendo el transporte renal de la digoxina (figura 6). Tambin se observ una reduccin de la concentracin cerebral de digoxina por un efecto similar en la membrana hemato-enceflica.

300 Digoxina en plasma (ng/ml) 200 -

100 -

0
Administracin: Digoxina Digoxina + Quinidina

Figura 6: La concentracin plasmtica de digoxina aument en forma significativa (*p 0,05) cuando se coadministr quinidina. (Adaptado de la ref. 24, con autorizacin).

Existe un marcado incremento en la biodisponibilidad de la digoxina cuando se coadministran macrlidos como la eritromicina. Inicialmente se atribuy a un cambio de la flora intestinal, pero ahora se sabe que, adems, estos antibiticos inhiben a la glicoprotena-P y no slo facilitan la absorcin de la digoxina sino que adems, inhiben su eliminacin renal.25 De este modo, la administracin conjunta de los 2 agentes expone al paciente al riesgo de toxicidad digitlica. Los estudios de farmacogentica con animales transgnicos, han permitido la deteccin de interacciones farmacolgicas sumamente atractivas desde el punto de vista teraputico. Un ejemplo de ello es la asocicin de efectos sobre vas metablicas y de transporte en forma combinada. As, el verapamilo, en dosis teraputicas inhibe a la glicoprotena-P, lo que minimiza la barrera intestinal para la absorcin de la ciclosporina (agente inmunosupresor). Si se le suma su accin inhibitoria del CYP3A que reduce el metabolismo de la ciclosporina, se ve que la presencia del verapamilo permite que la ingestin de una dosis baja de ciclosporina ejerza un efecto teraputico elevado.26

LOS RECEPTORES DE LA MEMBRANA CELULAR Son estructuras moleculares especficas que permiten la accin de agonistas endgenos en el mbito celular. El concepto es muy antiguo,27 y algunos de ellos hasta han llegado a la clonacin. En el corazn se han detectado receptores para sustancias tan dismiles como las catecolaminas, la adenosina, la acetil-colina o la purina-P2.28-31 Estas estructuras han adquirido una enorme importancia para la teraputica cardiovascular en general y antiarrtmica en particular. Ms all de la capacidad de ciertas drogas para actuar como agonistas o antagonistas con diferentes grados de competitividad y de las reacciones derivadas de asociaciones medicamentosas habituales en los enfermos cardiovasculares, se suma el polimorfismo gentico identificado en por lo menos 25 estructuras o targets especficos. Receptor . Bajo condiciones fisiolgicas, las 4 propiedades cardacas se pueden mantener por el funcionamiento de los receptores . Esta influencia tan generalizada se explica por la amplia 8

distribucin que presentan en el tejido cardaco. Se han identificado diversas subfamilias de receptores (1, 2, 3). El receptor 1, cumple una funcin moduladora de la contractilidad que, en condiciones fisiolgicas, es compartida con el receptor 2.32 A su vez -si bien predominan en el tejido adiposo y gastrointestinal- el receptor 3 tambin ha sido aislado en el miocito cardaco y con propiedades antagnicas a los otros 2 en la funcin contrctil.33 El mecanismo de accin de los receptores est mediado por un cambio conformacional de una protena de la membrana (protena G) que permite la activacin de una enzima (adenil-ciclasa o guanidil-ciclasa) con elevacin de los niveles de AMP cclico (o GMP cclico), que acta como segundo mensajero dentro de la clula y, a travs de la activacin de otra enzima (kinasa), acondiciona un canal transmembrana que permite el flujo inico correspondiente (figura 7).34

LIGANDO

Extracelular
RECEPTOR ENZIMA (Adenilato Ciclasa) EFECTOR (Canal inico)

Intracelular

PROTEINA G SEGUNDO MENSAJERO (AMP Cclico)

PROTEIN KINASA

Figura 7: Mecanismo de accin del receptor .

A su vez, los iones que atraviesan la membrana modifican sus propiedades elctricas, de manera que el potencial de membrana vara y determina cambios conformacionales en las protenas integrales de dichos canales. De esta manera, un agente bloqueante de los receptores tambin puede funcionar como antiarrtmico. La estructura bsica de los receptores (figura 8) corresponde a una macromolcula de 7 dominios (hlices) ubicados en el espesor de la membrana celular, el extremo carboxilo terminal est en contacto con el citoplasma y el extremo amino terminal queda orientado hacia el espacio extracelular. En esta ltima regin, presenta una secuencia de aminocidos que es crtica para la especificidad del binding con el ligando (tambin algunos residuos de las hlices transmembrana). A su vez, la secuencia terminal intracelular tiene importancia para el correcto plegado de la molcula y para la accin enzimtica de fosforilacin. El tercer loop intracelular es crtico para el acoplamiento a la protena G, tambin expone un sitio de unin para la fosfokinasa A (PKA).35

NH2

Extracelular

*
Intracelular

**

* * * * *

COOH

Figura 8: Esquematizacin de la estructura del receptor 2. Sitios especficas: (*) y (), binding del ligando; (), plegado; (), unin a la protena G; (*), accin de PKA; (*), fosforilacin. (Adaptado de la ref. 35, con autorizacin).

El receptor 2 est codificado por el gen ADRB2, y el polimorfismo gentico -determinado por 3 nucletidos- altera las siguientes funciones: la traduccin de la seal por parte del receptor, el fenmeno conocido como "down regulation" y el acoplamiento del receptor en respuesta al 2agonista.36 La expresin de los trastornos genticos del receptor 2 es un fenmeno en permanente investigacin. Es relativamente frecuente que en el codn 16, un trastorno determine el cambio de Arg Gly, a la vez que en el codn 27 provoque un cambio de Gln Glu (figura 8). La frecuencia allica alcanza cifras entre 0,4 y 0,6. La respuesta venodilatadora mediada por la unin de agonista (isoproterenol) con el receptor 2, revelan que los homocigotas para el codn 27 presentan un fenotipo muy variable segn el aminocido sustitudo (Gln/Gln o Glu/Glu). Si se trata del codn 16, el heterocigota tambin muestra una respuesta similar37 (figura 9).

10

Venodilatacin mxima en respuesta al isoproterenol (%) 100 75 50 25 0

Codn 27: Gln/Gln Glu/Glu

Cambio del VEF1 (%) 20 Codon 16

15 10 50
2 4 6 8 10 12 14 16 Horas Arg/Arg Arg/Gly o Gly/Gly

Figura 9: Variabilidad de la respuesta mediada por el receptor 2 frente al agonista como resultado del polimorfismo gentico en los codones 16 y 27 del gen ADBR2. (Adaptado de la ref. 37, con autorizacin).

MECANISMO DE ACCIN DE LAS DROGAS ANTIARRTMICAS Como hemos visto, los receptores de membrana trasmiten una seal biolgica (dada por la llegada del agonista) a un sistema que la traduce hacia el efector final -otra protena ubicada en la membrana celular- que est adaptada para funcionar como un canal especfico que permite la salida o la entrada de iones (figura 7). El mecanismo de accin de las drogas antiarrtmicas mantiene todava aspectos desconocidos. Para comprender su naturaleza, es oportuna una breve revisin de las propiedades elctricas de la membrana celular, y de la estructura de las macromolculas con capacidad de responder a los cambios de voltaje (canales inicos en su mayora). ESTRUCTURAS DE LA MEMBRANA CELULAR VINCULADAS CON LA GNESIS Y EL DESARROLLO DEL POTENCIAL DE ACCIN Los canales ionicos. Son estructuras macromoleculares glicoproteicas inmersas en el espesor de la membrana celular, con capacidad de formar poros ante un estmulo apropiado. Esto permite el rpido desplazamiento de iones a travs de la membrana. La aparicin de corrientes inicas determina una dinmica de activacin e inactivacin, cuyo efecto global -como hemos visto- se traduce en el potencial de accin. La morfologa particular que adquieren los canales inicos en cada tipo celular, depende en gran medida de la distribucin y la disponibilidad de los mismos en cada tejido. Los estudios filogenticos han demostrado que ya en los animales unicelulares aparecen estructuras selectivas para el pasaje de cationes univalentes como el potasio, activadas por variaciones del voltaje de la membrana. Su morfologa bsica (figura 10) est determinada por subunidades que se configuran en una asociacin tetramrica no covalente para formar un poro inico. Cada subunidad primaria del tetrmero (I, II, III y IV) queda anclada en el espesor de la bicapa lipdica y

11

est conformada por 6 -hlices (S1, S2, S3, S4, S5 y S6) que se conectan entre s por cadenas polipeptdicas.38 P P P P I
+ 12345 + 6

II
+ 12345 + 6

III
+ 12345 + 6

IV
+ 12345 + 6

N C

N C

N C

N C

Figura 10: Estructura molecular bsica delos canales ionicos. (Explicacin en el texto).

En particular, el segmento P que conecta S5 con S6, adopta una configuracin especial que tapiza internamente el poro, ofreciendo dimensiones del orden de 0,3 a 0,5 Ams. lo que contribuye a la selectividad y permeabilidad inica (figura 11).

P IV

II

I II

III

Figura 11: Estructura del poro. La seccin longitudinal por el IV dominio, permite ver que el interior del poro est tapizado por los segmentos P -doblados sobre s mismos, construyen un filtro inico-. La seccin transversal superior muestra la configuracin del orificio de entrada al poro.

La presencia de residuos de cistena dispuestos de a pares en el segmento P, permite la formacin de puentes disulfuro capaces de modificar la flexibilidad interna de la molcula. Esta propiedad es crucial para una selectividad que debe permitir el pasaje a una velocidad de 106 iones por segundo. A su vez S4 -con elevada concentracin de cargas positivas- interviene en la funcin de sensor de voltaje por medio de una mnima traslacin de S4, en respuesta a alteraciones del voltaje transmembrana. Se postula que el resto de los canales inicos dependientes del voltaje, son el producto evolutivo de esta estructura bsica que es compatible con el canal de potasio.39 As, en los organismos 12

unicelulares se expresan canales de potasio y de calcio. Estos ltimos -muy probablemente- han aparecido por duplicacin gentica de aquella estructura original. A su vez, mutaciones sobre el canal de calcio habran dado origen al canal de sodio, el que no se ha detectado en los organismos inferiores, pero s en todas las clulas excitables de los mamferos y de los seres humanos. El canal de sodio. Su actividad media el inicio de la despolarizacin celular en el nervio y en el msculo. Permite la transmisin rpida del estmulo elctrico en aurculas y ventrculos, en realidad, la apertura del canal de sodio es la base del complejo QRS del ECG que determina la contraccin ventricular sincrnica. Tambin funciona como receptor primario para la lidocana y otros antiarrtmicos de clase I. La presencia de anomalas genticas en su codificacin se traduce en verdaderas entidades clnicas potencialmente letales, como los sndromes de QT prolongado y de Brugada.40 La identificacin del canal de sodio en el axn gigante del calamar, marc un hito en la interpretacin de la actividad elctrica de la clula con el desarrollo de la teora de los canales inicos. Su clonacin tambin fue la primera entre los canales dependiente del voltaje. En la estructura del canal de sodio40 se reconoce una macromolcula compuesta por 3 subunidades (una subunidad y dos ). Las subunidades permiten el anclaje del conjunto a la membrana. La subunidad -integrada por los dominios I, II, III y IV- funciona como un poro que selecciona el pasaje de los iones sodio a travs del filtro. De manera anloga al modelo de la estructura bsica (figura 7), el filtro est conformado por los segmentos P dispuestos en el extremo citoslico del canal. Un sistema de compuertas (denominadas "m" y "h") se acciona en respuesta a cambios de voltaje de la membrana detectados por un sistema de sensores de voltaje del que participan los segmentos S4 de los 4 dominios. La idea que los sensores actan en forma equivalente e independiente es incorrecta. Cada segmento S4 contribuye en forma asimtrica con el proceso de activacin y algunos residuos participan ms que otros, aunque estn ubicados en posiciones homlogas. El resultado final es ms que una suma, se trata de un efecto cooperativo. En particular el S4 del IV dominio, experimenta un cambio conformacional y una traslocacin de 5 en respuesta a variaciones del potencial de membrana detectables por el sensor y entonces, se dice que se ha alcanzado el potencial umbral. El movimiento de S4 arrastra por traccin de la compuerta "m" producindose la apertura del canal. En estas condiciones, es posible el ingreso de iones en forma masiva40 (figura 12).

Poro Extracelular

Na+

+++
+ + +

Membrana despolarizada

----

+ + +

---Membrana hiperpolarizda

+++

S4 A

Intracelular B

13

Figura 12: Mecanismo de apertura del canal de sodio. El sensor S4 del dominio IV, frente a variaciones en el voltaje de la membrana, experimenta un cambio conformacional con traccin de la compuerta "m" lo que determina la apertura del poro y el ingreso de iones. La selectividad est a cargo del filtro en el otro extremo del canal. (Adaptacin de la referencia 40).

Tras el rpido proceso de activacin, se produce la inactivacin del canal. El funcionamiento de la compuerta "h" no est tan dilucidado como el de la compuerta de activacin. Se sabe que se trata de de dos etapas, con una primera -breve- seguida por otra etapa sensiblemente ms lenta. Al menos en parte, el segmento de unin entre los dominios III y IV participa de la inactivacin rpida. En particular, los residuos I-F-M (figura 13) han sido identificados como componentes esenciales para esta funcin, de manera que la inactivacin rpida puede ser abolida por la accin de proteasas internas.

P I
+ 12345 +

P III
6 + 12345 + 6

P IV

*
6

II
+ 12345 +

*
6

+ 12345 +

NH2

IFM

COOH Figura 13: Representacin de la subunidad con sus 4 dominios (I, II, III y IV). Cada dominio se asemeja a uno de los componentes del tetrmero de -hlices de la estructura original. Los residuos IFM del segmento de unin entre S6 y S1 de los ltimos 2 dominios se vinculan con la inactivacin lenta o tarda. Ntese que su disposicin hacia el citoplasma los expone a la accin de las proteasas intracelulares. Los asteriscos indican los sitios de binding.

Las mutaciones en el segmento P del dominio I afectan tanto la activacin como la inactivacin lenta. A su vez, la supresin de la inactivacin lenta se asocia con paramiotona congnita y otras enfermedades esquelticas. Tambin existen evidencias de que las mutaciones en S6 alteran la apertura del canal. En particular, el S6 del dominio IV ha sido propuesto como integrante del receptor para los anestsicos locales. Su administracin provocara una elevacin del potencial de despolarizacin. El efecto logrado por pulsos, los ha propuesto como efectores alostricos de inactivacin, significa que cuando estn unidos al canal, ellos facilitan su inactivacin. Aunque se ha visto tambin que mutaciones en regiones distantes al S6, pueden alterar el fenotipo de bloqueo de los anestsicos locales. Por su parte, los estudios con neurotoxinas (como la tetrodotoxina - TTX) han aportado valiosa informacin sobre la fisiologa de los canales de sodio. El bloqueo de las isoformas neuronales y del msculo esqueltico se produce con concentraciones de TTX del orden del nM, mientras que para lograr el mismo efecto en el msculo cardaco, se requiere una concentracin prxima a 10-5 M. La 14

presencia de un residuo aromtico en la regin P del dominio I, ms especficamente en la posicin 373 del canal de sodio cardaco, le confiere elevada afinidad a la TTX y resistencia a su efecto cuando est ausente. En otras zonas del canal se han identificado residuos involucrados con el binding de la TTX y de otras neurotoxinas como la saxitoxina (STX), lo que demuestra la complejidad y extensin de la superficie reactiva. A su vez, toxinas naturales como las detectadas en la anmona de mar (antopleurina A y B, ATX II) y la toxina del escorpin, inhiben la inactivacin del canal de sodio por binding en sitios que incluyen al loop extracelular entre S3 y S4 del dominio IV. Regulacin de la transcripcin. Existen mecanismos tisulares de regulacin de la expresin gentica y del desarrollo de la mayora de los canales inicos. Por ejemplo, la denervacin induce la expresin de la isoforma cardaca del canal de sodio cardaco en el msculo esqueltico, con supresin transitoria de la expresin de la isoforma muscular esqueltica. La exposicin crnica a los antiarrtmicos que bloquean los canales de sodio provoca un estado de incremento permanente del RNA mensajero, que tiende a contrarrestar los efectos bloqueantes. El mecanismo intrnseco de regulacin de la expresin gentica de la isoforma cardaca es motivo de intensas investigaciones. Las subunidades son importantes moduladores de la funcin del canal. Los 2 tipos (1 y 2) han sido clonados, y estn integradas por residuos de 23 y 21 kDa respectivamente. Ambos extremos de la molcula (amino y carboxilo terminales) se ubican en el dominio citoplasmtico, y a su vez el amino se encuentra glicosilado. Estudios de la subunidad 2 en oocitos de Xenopus, han demostrado su capacidad de incrementar la amplitud de la corriente, modular la activacin del canal e incrementar la capacitancia de la membrana. Sin embargo, an no se han podido documentar las mismas propiedades en los miocitos cardacos. La proteinkinasa C (PKC) altera la funcin de todas las isoformas del canal de sodio de los mamferos. El efecto de PKC se atribuye a la fosforilacin en el segmento de unin entre los dominios III y IV de la subunidad . Esto reduce la conductancia mxima del canal y se ha descripto tanto en el msculo esqueltico como cardaco, incluyendo la aceleracin de la cada de la corriente y un cambio en la constante hiperpolarizacin de la curva de inactivacin. Otra modificacin que sufren los canales de sodio es la glicosilacin, que se produce con el cido silico. Contrariamente a lo observado en el cerebro y el msculo esqueltico con intensa glicosilacin de la subunidad , en el msculo cardaco este proceso no supera el 5% de la molcula. El canal de calcio. Cumple una funcin compleja. Su apertura determina la actividad de marcapaseo del ndulo sinusal -o del ndulo A-V-, mantiene la conduccin por debajo del ndulo A-V y determina el plateau del potencial de accin. Se reconocen por lo menos 4 canales de calcio,41 2 de los cuales se expresan en la superficie de la membrana (tipo L y tipo T), y los otros 2 en el retculo sarcoplsmico. En la estructura del canal de calcio se reconocen 5 subunidades (1, 2, , y ). La subunidad 1 funciona como un poro a travs del cual transcurre el in calcio y, de manera similar al canal de sodio, su activacin tambin depende del voltaje a travs de un sensor especfico. El canal tipo L (ICa-L) est presente en todas las clulas cardacas, y de manera anloga a la estructura bsica, la subunidad 1 consta de 4 dominios homlogos (I, II, III y IV), cada uno integrado por 6 segmentos transmembrana (S1 a S6). Entre los 2 ltimos segmentos (S5-S6) se ubica un loop que integra la estructura del poro. Existen por lo menos 3 isoformas de subunidad 1 (1A, 1B y 1C), de las cuales 1C es la detectada con mayor frecuencia en el msculo cardaco.42 Tambin se reconocen isoformas de la subunidad , 2a ha sido detectada como la forma predominante en el corazn, y est vinculada a modificaciones de las propiedades funcionales de 148,49. A su vez, 2 y se transcriben juntas como una subunidad que se separa por un clivaje postranscripcional del puente disulfuro que las une.43

15

Durante la despolarizacin, el calcio ingresa a la clula con mayor lentitud que el sodio y en forma anloga, este movimiento est permitido por la actividad de 2 compuertas ("d" de activacin y "f" de inactivacin), de manera que la apertura de la compuerta "d" permite el pasaje del calcio y el cierre de la compuerta "f" lo impide.44 El canal tipo-T (ICa++ T) predominan en la aurcula, las fibras de Purkinje, el ndulo A-V y el msculo liso. El rol ms importante se vincula con el automatismo celular46. Cuando el potencial de membrana se acerca a -60 mV, el ICa++ T se activa, a diferencia del ICa++L que lo hace a un potencial menos negativo (-30 mV).44 Esto asegura la funcin de marcapasos de las clulas con elevada expresin de los canales ICa++ T (figura 14).

POTENCIAL UMBRAL - 30 mV - 60 mV POTENCIAL DE REPOSO

I Ca++ T I Ca++ L

Figura 14: Rol de las 2 corrientes de Calcio (ICa++ T e ICa++ L) en la despolarizacin automtica de una clula del ndulo sinusal.

La inactivacin tampoco se produce de manera simultnea en ambas corrientes. El ICa++ T presenta una cintica parecida a la del canal de sodio, con inactivacin precoz; el ICa++L finaliza su inactivacin sobre el final de la repolarizacin. Ese lento ingreso de calcio al interior de la clula durante la fase 2 determina la duracin del potencial de accin. El canal de potasio. Lo componen 5 subunidades (una subunidad y cuatro subunidades ). Las subunidades en conjunto configuran el poro inico, aunque en funcin del voltaje y velocidad de activacin e inactivacin se han identificado diversos tipos de corrientes de potasio (figura 14). Cuando el proceso de despolarizacin ha llevado al potencial de membrana hasta los -30 mV, comienza la activacin de una corriente dependiente del voltaje denominada ITo-1 (sensible a las concentraciones de 4-adenosn fosfato) que permite la salida del potasio hacia el espacio extracelular e inicia la repolarizacin de la clula. Contribuye con la salida del potasio una variante denominada ITo-2 gatillada por el ingreso del calcio al compartimento intracelular y su liberacin desde el retculo sarcoplsmico. Por esta razn, las drogas bloqueantes de los canales de calcio a su vez dificultan la salida de potasio mediada por la corriente ITo-2. Un tiempo de activacin e inactivacin ms lento que el de la corriente ITo-1 le permiten a la ITo-2 participar en el mantenimiento de la fase 2. Por su parte, la amplitud de la fase 1 depende de la magnitud de las corrientes ITo en los diversos tejidos.45,46 En la segunda mitad de la repolarizacin, se ha identificado el accionar de otra corriente de salida de potasio denominada "demorada" o IK, que de acuerdo con su velocidad de activacin, presenta un componente rpido (IKR) y otro lento (IKS). Ambos inician su actividad al final de la fase 1: el IK-R lo hace de manera ms abrupta y mantiene una actividad sostenida hasta el final de la fase 3, en tanto el IK-S se inicia de manera mas paulatina con un pico de actividad durante la fase 3 y se 16

inactiva tambin en forma gradual durante la fase 4. La codificacin gentica del IK-R est dada por el genoma HERG -localizado en el cromosoma 7-, mientras que la del IK-S se ha identificado en el KvLQT1 perteneciente al cromosoma 11. Ambas corrientes inicas son bloqueadas por los antiarrtmicos de clase III, y la identificacin de diversas mutaciones constituye el conjunto de enfermedades denominado sndrome del QT prolongado congnito.47 La inactivacin del canal de potasio se explica por un modelo conocido como "cadena y bola" (figura 15). La oclusin del extremo citoslico del poro est a cargo de un residuo de la cadena prxima al extremo amino terminal.48

EXTRACELULAR

NH2 INTRACELULAR COOH

COOH NH2

Figura 15: Modelo de inactivacin del canal de potasio. El poro est conformdo por el ensamble de subunidades (cada una con 6 dominios). El residuo de aminocidos prximo al extremo amino terminal de cada subunidad, ocluye el polo citoslico del canal; (), residuos de aminocidos que tapizan el poro; ( ), sensor de voltaje. (Adaptado de la referencia 48).

En clulas cardacas aisladas se han descripto otras corrientes de potasio como la corriente rectificadora interna denominada IK-1 que permite -ya desde el final de la fase 3- la restauracin de los niveles intra y extracelular de potasio correspondientes al estado de hiperpolarizacin o de reposo. Por su parte, la cada de la concentracin de ATP en las clulas cardacas (dficit metablico del miocardio), activa una corriente de potasio-ATP sensible con un resultado similar. Asimismo, en presencia de un estmulo vagal se produce un eflujo de iones potasio por la activacin de una corriente acetilcolina-sensible que causa hiperpolarizacin de la membrana plasmtica y acortamiento de la duracin del potencial de accin. HIPTESIS DE LOS RECEPTORES MODULADOS Los trabajos de Armstrong sobre la dinmica de los canales de potasio conocidos hace ms de 3 dcadas, dieron pie a un modelo que -en forma independiente- propondran Hondeghem y Katzung, y Hille para explicar el mecanismo ntimo de accin de algunas drogas con capacidad de modificar la electrofisiologa celular.49 Su solidez ha resistido el aluvin de conocimientos aportados por la biologa molecular y la gentica en los ltimos aos. Se trata de la hiptesis de los receptores modulados segn la cual, existe un sitio receptor, en la estructura de un canal ionico, que es especfico para la droga. A su vez, la frecuencia de asociacin y disociacin de la droga con ese sitio receptor, depende de la configuracin del canal en el instante de tiempo analizado. De esta manera, las drogas asociadas a los canales ionicos, pueden facilitar el trnsito de los mismos por sus 17

diversas formas funcionales (activado, inactivo o de reposo), formas que resultan intercambiables. Esta hiptesis puede resumirse en el concepto siguiente: la afinidad de una droga por un canal depende del estado del canal. En su aplicacin prctica puede llegar a explicar el efecto de un mismo frmaco sobre diversas fases del potencial de accin. Por tratarse de canales dependientes del voltaje, la droga asociada con ellos, determina un potencial ms negativo. Se asume que en estas condiciones, la conductancia se ve dificultada. Cmo se ha estudiado la fisiologa de los canales inicos? La respuesta a esta pregunta nos explica la validez del modelo al que nos hemos referido. Se ensayaron diferentes metodologas para poner en evidencia el bloqueo a la apertura del canal (ej. de sodio). La medicin de la velocidad de despolarizacin (Vmax), el flujo celular total del ion en estudio y los registros sobre el canal individual fueron las ms tiles, aunque no exentas de cuestionamientos o dificultades para su aplicacin. La determinacin de la Vmax puede resultar imprecisa para demostrar el bloqueo del canal dado que durante cada fase del potencial de accin, el canal experimenta distintos estados funcionales. La aceleracin de la inactivacin de la corriente de sodio detectada macroscpicamente puede sobredimensionar los resultados, pues -en un amplio rango de potenciales de membrana- existen otros elementos que pueden modificar el flujo total de un ion en la clula. Los registros sobre el canal individual han aportado mayor especificidad. El parmetro ms exacto como marcador del bloqueo, ha sido la medida de la reduccin del tiempo de apertura del canal individual. Se trata de mediciones dificultosas por su brevedad (<1mseg), no obstante ello, se ha podido probar que el tiempo de apertura puede ser modificado (prolongado) por ciertas drogas, enzimas o directamente por mutagnesis.50 Con la utilizacin de estas tcnicas se ha demostrado que la quinidina, disopiramida, penticainida y propafenona bloquean la apertura de los canales de sodio.51,52. Todas estas drogas presentan una constante de asociacin del orden de 107/M/seg, lo que sugiere que el bloqueo puede limitar el proceso de difusin. Para la lidocana los hallazgos no han sido tan concluyentes. Los sitios de unin al canal de sodio han sido identificados en el sexto segmento (S6) del cuarto dominio (IV) (figura 18).

R DROGA I

Figura 18: Estados funcionales del canal ionico. R, estado de reposo; A, canal abierto; I, canal inactivo. La afinidad de un antiarrtmico por el canal depende de su estado, el cual se modifica en forma permanente. Las evidencias del bloqueo del estado inactivo parten de las investigaciones de Weidmann53 que demostr que la quinidina reduce la Vmax en las fibras de Purkinje, a menos que exista una disminucin del potencial de reposo. Significa que la hiperpolarizacin de la membrana aminora el bloqueo. Esto permiti vislumbrar la existencia de un tercer estado del canal de sodio (inactivo) y el concepto de afinidad del frmaco por el canal, dado por la variacin en la magnitud del efecto bloqueante determinada por el estado del canal.

18

Cuarenta aos ms tarde, Bennet y col54 demostraron que, en canal de sodio de las clulas cardacas humanas, la sustitucin del triplete Isoleucina-Fenilalanina-Metionina (IFM) por uno del aminocido Glutamina (GGG) en el tercer loop entre S3 y S4, puede lograr la desaparicin del estado inactivo. Los canales ineficientemente inactivados, fueron resistentes al bloqueo por la lidocana. Con anterioridad se haba estimado el valor de la constante de disociacin (kd) para la interaccin de la lidocana con el canal de sodio en estado inactivo en 10 uM. Se ha propuesto que el sitio de bloqueo del estado inactivo del canal se sodio por parte de la lidocana, se localizara en el sexto segmento (S6) del cuarto dominio (IV) (figura 18). Una mutacin puntual que determina el cambio de una Fenilalanina (F/A), reduce en 25 veces la afinidad de la lidocana. No ocurre lo mismo con la flecainida o la quinidina, cuya afinidad se reduce en una magnitud sensiblemente menor. Belser y col.55 trabajando con un mutante del canal de sodio, observaron un grado de bloqueo mayor al final de la corriente que durante el pico de la misma. Tambin se aceler la inactivacin macroscpica de la corriente con la aplicacin de lidocana. Se puede decir que la lidocana mejora la inactivacin del canal de sodio, y constituye un ejemplo de accin sobre diferentes estados de un mismo canal. Durante el bloqueo del canal, en el estado de reposo son hallazgos caractersticos la disipacin de iones sodio y la disociacin de las drogas bloqueantes del canal, cuya frecuencia se acelera con la membrana hiperpolarizada. Este fenmeno se ha observado con aniones y cationes en forma indistinta y sugiere que la disociacin de las drogas est controlada por el canal activado y por la superficie de la membrana. La kd para la interaccin con el canal de sodio en reposo sera del orden del milimolar, por lo que el bloqueo neto a concentraciones teraputicas es muy escaso. Grant y col.56 trabajaron con canales de sodio modificados de manera que fuera posible identificar su estado de apertura a -100 mV (condiciones de reposo para la membrana). La disociacin de los canales abiertos ocurre en unos pocos milisegundos. El resto de los canales necesita cientos de milisegundos. Este hallazgo demuestra la existencia de canales abiertos en estado de reposo. Todos estos resultados confirman la existencia de los 3 estados funcionales del canal de sodio. El estado de activacin determina la despolarizacin de la membrana, durante la cual, el canal permanece inactivo y recupera su estado de reposo durante la repolarizacin. Este esquema bsico resulta intercambiable por la interaccin con las drogas bloqueantes que puede ocurrir durante los 3 estados con diferente graduacin en el efecto. Esa variacin de la afinidad de la droga por el canal se ejemplifica en la figura 19. HH

HH

HH

KR

IK

KA

IA

KI

II

RD

HH'

AD
HH' 19

HH'

ID

Figura 19: Hiptesis de los receptores modulados: la afinidad de la droga (D) por cada estado del canal (R: reposo, A: activado, I: inactivo) est condicionada por su constante de asociacin (K) y de disociacin (I). El cambio de estado a su vez, responde a la constante HH modificada por la accin de la droga (HH'). SITIOS DE ACCESO Y SITIOS DE BINDING En el tejido nervioso, Hille propuso 2 vas de acceso al sitio de binding de las drogas bloqueantes de los canales ionicos. Las drogas catinicas lo hacen desde el citoplasma, al que ingresan por el canal abierto. Las drogas neutras (hidrofbicas) lo hacen a travs de la membrana. Los anestsicos locales (aminas terciarias) presentan zonas cargadas y otras que no lo estn, por lo que podran utilizar ambas rutas. Por otra parte, Nitta y col.57 comprobaron que la aplicacin externa de flecainida (catinica en el 99%) en una concentracin de 5M, alcanz un grado de bloqueo del 26%; cuando fue aplicada desde el citoplasma, pese al incremento de la concentracin (50M), slo se detect un 5% de bloqueo del canal de sodio. Este experimento sugiere la utilizcin de un sitio externo para una droga catinica y sera evidencia de un receptor con ms de un acceso. El efecto bloqueante de la lidocana es elevado cuando se aplica desde el citoplasma, pero escaso si esto se hace desde el espacio extracelular.58 Lo que lleva a pensar que el receptor se ubica en las inmediaciones del poro del canal (figura 20). IVS6
60 61
H5C2 C3CH7 N HCC2H3 O=C NH H3C CH3

64 66

69 71

Figura 23: Posible orientacin de los aminocidos en el IVS6 del canal de sodio en relacin con la interaccin con un anestsico local. Las posiciones 1760, 1764 y 1771 quedan expuestos frente a la luz del poro. Para las drogas bloqueantes de los canales de calcio, se han propuesto como sitios de binding al S6 de los dominios III y IV de la subunidad 159 en el ICa++-L (figura 23). Las dihidropiridinas (ej. nifedipina) no bloquean el ICa++-T, y se supone que el sitio se ubica en el segmento de unin entre IIIS5 y IIIS6. La llegada se produce por la superficie extracelular y existen evidencias de conexin del sitio de binding con el exterior de la membrana.60 Las fenilalquilaminas (como el verapamilo) presentan su sitio de binding en IIIS6 y IVS6, este ltimo en las adyacencias del extremo carboxilo terminal. Tambin existen evidencias que los aminocidos sfectados al binding en IIIS6 se conectaran con la regin del poro.61 Por su parte, las benzodiacepinas (diltiazem) ejercen su accin bloqueante del ICa++-L desde el IIIS6 y IVS6.62 20

CONCLUSIONES El enorme desarrollo alcanzado por la biologa molecular y la gentica, ha determinado en todos los mbitos de la prctica clnica, un importante rango de oportunidades para la mejora, hasta para la optimizacin de la teraputica farmacolgica. Las tcnicas que han posibilitado el estudio pormenorizado de la fisiologa celular, y en particular de los canales inicos, se extendi al conocimiento del origen de las arritmias cardacas. Por otra parte, el acceso a la clonacin permite interpretar cuadros hereditarios (algunos extremadamente malignos) y la variabilidad individual en la expresin de los trastornos de la actividad elctrica del corazn. La teraputica antiarrtmica, no cabe duda que se encamina hacia una modalidad personalizada, de manera que para la electrofisiologa cardaca, el beneficio se traduce en un incremento de la especficidad del efecto farmacolgico con minimizacin de sus efectos adversos.

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