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FAC U L D A D E D E M E D I C I N A D E J U N D I A INTERNATO DO QUINTO ANO

MAIRA AMARAL ALVES DOS SANTOS RA-1101005

ANAMNESE EM PEDIATRIA

JUNDIA Maio de 2011

1. INTRODUO:
A anamnese o componente fundamental no processo de definio do diagnostico medico. Por meio dela possvel identificar fatos relevantes junto a pessoa que que se sente adoecida, alm disso permite o estabelecimento da relao mdico-paciente e complementada pelo exame fsico nos permite estabelecer os possveis diagnsticos, bem como os diagnsticos diferenciais e estabelecer condutas adequadas Em pediatria inicia-se desde o momento em que a famlia entra na sala de atendimento, quando pode-se observar alguns dados, como quem traz a criana, a maneira como carregada e sua relao com seus cuidadores. importante que a equipe conhea o nome das pessoas que trazem a criana. Referncias como "me", "mezinha" "tia" ou outras so muito impessoais o que acaba prejudicando o estabelecimento de um vnculo adequado entre o mdico e a famlia da criana. Na Pediatria no h acompanhantes, mas participantes da consulta e alm dos dados obtidos tradicionalmente em outras faixas etrias, fundamental a obteno de dados peculiares relacionados ao pr-natal,nascimento da criana e seu desenvolvimento at o momento da consulta atual. Na avaliao clnica inicial e de seguimento devemos observar a criana, realizar a anamnese com o cuidador e exame fsico. Atravs disto deve-se conseguir um diagnstico:
Nutricional Crescimento DNPM Alimentar Vacinao Sobre o ambiente fsico em que a criana se encontra e Sobre o ambiente emocional da famlia

2. ROTEIRO DE ANAMNESE EM PEDIATRIA:


Chamar o paciente, introduzi-lo ao consultrio, apresentao (Nome do informante, da criana e do mdico). 1. IDENTIFICAO:

Nome - Data de nascimento,sexo,cor,naturalidade pais,endereo,referenciado por; 2. INFORMANTE: Quem ( me, pai, av, vizinha,entre outros). Relatar se bom ou mal informante. 3. Q.P. D(Queixa principal e durao): Motivo que o trouxe consulta, nas palavras do paciente. 4. H.P.M.A. (Histria pregressa da molstia atual): Dever conter todos os dados colhidos, escritos de forma concisa. Para cada queixa, investigar: cronologia(h quanto tempo), como comeou e evoluo at a consulta, medicamento usado, como est no dia da consulta. 5. I.S.D.A.(Interrogatrio sobre diversos aparelhos): Devero ser feitas as perguntas dirigidas a cada aparelho: AR - ACV - AD (Indagar sobre hbito intestinal) - AGU (indagar sobre diurese e jato urinrio) -AL - SN. 6. A.P.: (Antecedentes pessoais): Gestao: (se a 1a. ou 2a. gestao) se foi planejada - como foi a aceitao - quando iniciou o pr-natal, quantas consultas realizadas, sade materna durante a gravidez (uso de medicamentos), tabagismo, alcoolismo e uso de drogas. Parto: idade gestacional e tipo (normal, cesariana - hospitalar, domiciliar). Nascimento: peso PC, estatura - condies ao nascer -Apgar. Perodo neonatal: permanncia em estufa, exsanguneo - transfuso, ictercia, etc. Doenas anteriores, internaes (onde, porque, permanncia). Desenvolvimento neuropsicomotor, pregresso e atual. Indagar sobre o sono, lazer e vida escolar: aprovaes, reprovaes, etc. Alimentao pregressa e atual: Indagar sobre o uso de leite materno. Vacinao:quais, nmero e doses. 7. A.F.: (Antecedente Familiar): Idade e sade do pai, idade e sade da me, consanguinidade, gestaes,partos, abortos. Irmos: idade, sexo e sade.Sade dos avs e outros parentes(doenas heredo familiares). 8. H.S.E.: (Histria socioeconmica) :

Profisso do pai, da me, renda familiar. Habitao: casa(prpria, alugada, favela), construo (alvenaria, madeira, nmero de cmodos), gua (encanada,cisterna), instalao (rede de esgoto, fossa ). Nmero de pessoas que habitam na casa.

3. EXAME FISICO:
Geralmente feito na presena dos pais ou responsvel. Antes de comear o exame fsico, deve-se lavar as mos, preferencialmente com gua quente evitando desconforto para o paciente.Alm disso, o mdico consequir mais confiana dos acompanhantes, demonstrando-lhes ser cuidadoso. Se a me ficar junto mesa de exames, ela dever se situar do lado dos ps da criana de maneira que seja vista pela criana. O mdico dever organizar-se de tal maneira que cada parte do paciente seja examinada apenas uma vez. Geralmente, inicia-se o exame fsico sem usar instrumentos; estes sero introduzidos gradualmente na medida em que forem necessrios. Frequentemente uma tentativa de diagnstico pode ser feita simplesmente pela observao da criana nos braos da me, sendo confirmado depois atravs do exame. Geralmente o paciente examinado em uma mesa ou maca, suficientemente espaosa procurando-se tirar todas as vantagens que possa oferecer para ambos, devendo-se lanar mo de todas as particularidades fsicas e emocionais do paciente, para se conseguir uma boa empatia. A sequncia do exame ser mais ou menos determinada pela criana e no pelo mdico. O exame ser realizado geralmente com o paciente na posio mais confortvel para ele. O lactente jovem, a criana gravemente enferma ou aquela que coopera bem sero melhor examinadas na posio supina. Algumas crianas preferem ser examinadas enquanto de p ou em posies inusitadas. Essas preferncias devem ser respeitadas, na medida em que no interfiram com o exame completo. Por exemplo, uma criana com dificuldade respiratria prefere a posio sentada, que lhe dar mais conforto. Um paciente mais agitado e rebelde pode rejeitar todas as posies e dever ento ser examinado totalmente nos braos da me. Esta geralmente a posio conseguida com crianas de 1 - 3 anos. A maioria dos pacientes pequenos dever ser segura pela me para se conseguir examinar determinadas partes (boca, ouvidos,). Se a criana abraa a me, as costas e as extremidades sero examinadas primeiramente e o restante em seguida.

Se a me ajuda o mdico a conter a criana, ela dever segurar-lhe as mos e no apenas os braos, pois nesse caso as mos ficariam livres para interferir. A cabea dever ser segura pelo examinador ou pela me para o exame. Como instrumentos podem irritar ou amedrontar as crianas devemos iniciar o exame fsico pelas mos, ps, trax e abdmem (palpao, percusso), depois ausculta e s depois, ento, o resto do exame (otoscopia, oroscopia).Durante o exame sempre til o examinador deixar a criana brincar com os instrumentos usados.

Genitlia, reas femurais e nus podem ser examinados no incio do exame fsico e meninos e meninas novas, mas sero examinados por ltimo nos maiores. No exame do segmento ceflico convm examinar primeiro: cabea, olhos, face, pescoo e, s depois, ouvidos, nariz e garganta. Na menina maior a vulva e o intrito vaginal devero ser examinados. Presso arterial e reflexos musculares e tendinosos concluem o exame da criana jovem. em crianas maiores,presso arterial e outras medidas sero tomadas primeiro e ento prosseguiremos o exame, da cabea aos ps, sistematicamente, como com os adultos. Quando a cooperao necessria para procedimentos mais difceis, o paciente deve ser orientado firmemente sobre o que dever fazer. Antes de algum procedimento desagradvel ou doloroso, ele dever ser avisado do que ocorrer e o que se espera dele. Esses procedimentos devero ser deixados para o final. O exame retal feito sempre que a criana refira um sintoma gastrointestinal. Se ela for grande o bastante para entender, devemos lhe explicar que o procedimento desconfortvel, porm indolor. Qualquer desconforto causado ao paciente dever s-lo pelo tempo mais curto possvel. Se ele estiver agudamente enfermo ou irritvel, deve-se gastar pouco tempo com a anamnese e procede rapidamente o exame. Ocasionalmente, especialmente em paciente gravemente enfermo, o mdico poder ter uma suspeita inicial diagnstica, a qual dever confirmar ou afastar imediatamente antes de prosseguir o exame. Cuidado especial devem receber as crianas com leses de pele evidentes ou deformidades grosseiras ou suspeitas de problemas psiquitricos ou deficincia mental. Nessas aconselhvel examinar primeiro as reas onde estas alteraes no so acentuadas, com o intuito de se afastar a ateno da criana e dos acompanhantes, desses problemas. Rapidez necessria para no cansar a criana.

Durante cada exame a criana dever ser completamente despida para se fazer um exame completo.Se a sala fria ou o paciente acanhado ou irritado, retira-se primeiro um grupo de roupas, examinando-se e torna-se a vesti-las; em seguida, um segundo grupo, etc. O grau de pudor varia muito entre crianas, o que deve ser respeitado.

EXAME FSICO :
MENSURAO: temperatura, frequncia cardaca, frequncia respiratria, pulso, presso arterial,altura, peso, permetro ceflico. (Anotar os respectivos percentis) APARNCIA GERAL: Saudvel, enfermo, ativo, irritado, prostrado, obnubilado, comatoso, conformao corprea, fcies, posies caractersticas, movimentos significativos, estado de nutrio e hidratao, reao aos pais, acompanhantes e mdico. PELE E SUBCUTNEOS: Cor: (pigmentao, cianose, palidez, ictercia), Vasos sanguneos: (telangiectasias, hemangiomas, circulao colateral) erupes,

dermografismo, prpura (petquias e equimoses), xantomas, ndulos subcutneos, turgor e elasticidade, escamao, estrias, cicatrizes, estado de hidratao (umidade das mucosas, turgor e elasticidade, fontanelas,enoftalmia), edema, enfisema. Unhas: cianose, palidez, pulsao capilar, colorao, estrias, infeco (paronquia). Cabelos: distribuio, colorao, textura. Linfonodos: localizao, tamanho, consistncia, mobilidade,

sensibilidade, calor. CABEA E PESCOO: Face: conformao, paralisias (facial, trigmeo), glndulas salivares (partida,submaxilar,sublingual). Cabea: posio, couro cabeludo, suturas, fontanelas, conformao . Olhos: esclera, conjuntiva e crnea, exoftalmia, enoftalmia, tenso do globo ocular, estrabismo, movimentos oculares, nistagmo, plpebras (ptose, infeces), pupilas (fotorreatividade, anisocoria), Ouvidos: anomalias, posio, secreo, sensibilidade, otoscopia (conduto auditivo, membrana auditiva - tringulo luminoso, hiperemia, retrao, abaulamento), mastide, audio (funo vestibular), Nariz: forma,batimento de asas do nariz, aspectos da mucosa, secrees, epistaxe, septo nasal, polipos, tumores, seios paranasais. Pescoo: tamanho, anomalias, piterigium colli, edema, esternocleidomastideo, traquia, vasos, mobilidade e movimentos caractersticos.

BOCA E GARGANTA: Palidez perioral. Lbios: (paralisias, fissuras, vesculas e pstulas, cor, edema). Boca: (odor, trisma, salivao). Dentes: (nmero, conservao, escovao, etc). Gengiva: (infeco, colorao, sangramento, cisto, hipertrofia). Mucosa oral: aspecto, colorao, monilase, enantema, petquias, ulceraes. Lngua: papilas, cor, aspecto (geogrfica, escrotal, framboesa), tamanho(macroglossia), cicatrizes, lingua presa, cisto, paralisia. Palato e Faringe: cor, sangramento, fenda, perfurao, palato ogival, vula, faringe posterior, amgdalas (tamanho, infeco) , epiglote. Laringe: voz, rouquido, estridor. TORX: Inspeco (forma, simetria, rosrio costal, sulco de Harrison), tiragem intercostal e cornagem, tipos de respirao (abdominal, torcica, paradoxal), expansibilidade torcica. Mamas:desenvolvimento, ginecomastia. PULMES: Tipos de respirao (Cheyne-Stokes, Kusmmaul, Biot), frequncia simetria, sensibilidade, hiperemia, mastite, ndulos,

(taquipnia, bradipnia), amplitude (hiperpnnia), dispnia, tosse. A.C.V.: Inspeco: dispnia, cianose, edema. Extremidades: dedos em baquetas de tambor, pulsao capilar. Ingurgitamento venoso: pulsao venosa do pescoo. Palpao: pulsos (radial, femural, dorsal do p). Ictus: localizao, extenso, tipo, frmito).Ausculta: bulhas cardacas(arritmias, sopros). ABDMEN: Inspeco: forma, distenso, movimentos respiratrios, cicatriz umbilical, diastase de retos abdominais, veias e circulao colateral, peristalse.Palpao: parede abdominal, presena de massas palpveis, ascite, viscero megalias. Ausculta: peristaltismo, sopros. GENITO-URINRIO: Conformao, corrimento (uretal, vaginal), corpos estranhos, sinquia de pequenos lbios, hipertrofia de clitris, hipospdia e epispdia, fimose (balanopostite), hidrocele, hrnia, testculo (tamanho, consistncia, localizao), critrios de Tanner, lojas renais, palpao renal, punho percusso lombar, ausculta da loja renal.. NUS E RETO: Ndegas, (massa) tnus, nus (fstulas, fissuras) prolapso retal, outras protruses, (plipos, hemorridas, condilomas, etc). Dermatite perianal, nus imperfurado EXTREMIDADES: Anomalias, tamanho dos membros, conformao, sensibilidade, temperatura, deformidade, marcha, claudicao.

COLUNA VERTEBRAL: Cistos dermides, fstulas, spina bifida, tufos capilares, mobilidade, opisttono,postura, lordose, cifose, escoliose. ARTICULAES: Temperatura, sensibilidade, edema, hiperemia, mobilidade, Sinal de Ortolani - (displasia coxo-femural), genu-valgo e genu-varo. MSCULOS: Trofia e tnus, sensibilidade, espasmo, paralisias e paresias.

4. AVALIAO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (DNPM)

O ganho de aquisies do SNC se faz numa ordem crnio-caudal. Sendo assim, a criana ganha primeiro funes orbiculares, depois de musculatura cervical, do tronco e assim por diante. Tambm ocorre primeiro a formao dos ncleos corticais e em seguida forma o crtex cerebral (ganhos em linguagem e sociabilidade). Por fim, a criana nasce com reflexos primitivos que vo dando origem aos reflexos evolutivos. A avaliao do DNPM feita atravs de diversos testes e escalas, sendo a mais usada a Escala de Denver, que observa 4 itens: controle motor grosseiro, motor fino, linguagem e sociabilidade.

Ao Nascimento:

Padro motor imaturo Postura Assimtrica Flexo de Membros e Hipotonia da Musculatura Paravertebral Movimentos Reflexos

Reflexos Primitivos:

Reflexo de Moro Sinal de Babinski bilateral Reflexo Tnico Nucal Assimtrico (Reflexo de Maguns-Klejn ou Reflexo do Esgrimista): coloco a cabea para um lado e os membros faciais se fletem enquanto os nucais se contraem

Manobras de Propulso Pontos Cardeais Fenmeno dos Olhos de Boneca

O reaparecimento dos reflexos que esto em negrito sempre so indicativos de doena! Suco, Marcha e Preenso Palmar e Plantar daro lugar h atividades voluntrias.

Reflexos Evolutivos:

Reflexo de Landau (+- 4 meses. Fica muito forte com 10 meses). Prepara a criana para a marcha

Reflexo do Paraquedista Reao de proteo da cabea: a criana em DDH eleva um pouco a cabea e a lateraliza para proteger as vias areas. Presente para o resto da vida.

Reflexo Cruzado de Extenso: cutneo-plantar faz o p estimulado fletir e o contralateral estender. Presente para o resto da vida.

Rotao em bloco. Some e dar lugar ao prximo Reao corporal de Retificao: quebra das cinturas Reflexo de Gallant: 3/ 4 meses e depois desaparece. Estimulo entre a 12 costela e a crista ilaca fora flexo do tronco para o mesmo lado.

Reao anfbio: decbito ventral estimula-se a crista ilaca. Flexo e Abduo do lado estimulado. Esboa aos 4 meses e aos 6 est completamente presente.

Reflexo da Glabela: se os olhos no fecharem temos paresia ou paralisia facial Preenso Palmar e Plantar Suco Marcha (Placing Reaction)

ESCALA DE DENVER Primeiro Ms:


Hipertonia Semiflexo generalizada Cabea Lateralizada Rotao em bloco Observa objetos na linha mdia Reage a estmulos de luz e som 12 semanas: some o Reflexo de Moro

Primeiro Trimestre:

Audio: desde o nascimento 1 ms: sorriso social 3 meses: fixao do olhar 2-4 meses: sustenta a cabea/ membros estendidos/ segura objetos

Terceiro Ms:

Postura mais simtrica Flacidez do Tnus Mos mais abertas Eleva a cabea 45 graus em posio ventral Acompanha objetos alm da linha mdia Volta-se em direo de rudos Inicia a Lalao

Sexto Ms:

Tnus muscular normal Eleva a cabea at em 90 graus em decbito ventral Senta com apoio Preenso palmar grosseira Leva objeto a boca Descobre os ps Acompanha pessoas e objetos

Nono Ms:

Engatinha Fica em p com apoio Preenso em pina Troca objetos de mo Atira objetos Slabas duplas(mama...papa)/ Imita sons

Dcimo Segundo Ms:


Inicia a andar + ou Entende ordens simples Bebe no copo sozinho Tira e coloca objetos de caixa 1-3 palavras com sentido

Dcimo Quinto Ms:


Anda com Desenvoltura Sobe escadas Come com colher Executa pequenas tarefas

Dcimo Oitavo Ms:


Retira roupas Ajuda em tarefas domsticas Chuta bola Empilha cubos Aponta partes do corpo Entrega objetos quando pedem

Dois Anos:

Veste peas com ajuda Fala o nome Lava e seca mos Aponta figuras Rabisca linha vertical

Trs Anos:

Controle Esfincteriano Reconhece cores

Anda de velocpede Copia crculo Aponta figuras

Quatro Anos:

Veste-se sem superviso Anda para trs e pula em um p s Copia quadrado Desenha cruz

5. BIBLIOGRAFIA

1. PERNETTA C. Semiologia Peditrica. 5a. edio, Rio de Janeiro:Editora Guanabara Koogan. 1990. 2. BARNESS LA. Manual de diagnstico fsico peditrico. Rio de Janeiro:McGraw-Hill Interamericana do Brasil Ltda. 302p. 2000. 3. LOPEZ M, LAURENTYS-MEDEIROS J. Semiologia Mdica- as bases do diagnstico clnico. 5a ed. Rio de Janeiro:Livraria e Editora Revinter. 2004. 4. MARCONDES E, VAZ FAC, RAMOS JLA, OKAY Y. Pediatria Bsica. 9 edio, So Paulo:Editora Sarvier. 2002.

5. BEHRMAN RF, VAUGHAN VC. NELSON-Textbook of Pediatrics. 17 th. Philadelphia: Sanders Company. 2003. 6. EPSTEIN O, PERKIN GD, COOKSON J, BONO DP. Exame Clnico. 3a ed. Rio de Janeiro