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DOENA DO REFLUXO Dr. Marcelo Averbach mdico gastroenterologista, cirurgio do aparelho digestivo e trabalha no Hospital Srio-Libans de So Paulo (SP).

. A+aImprimir Acordar noite com a sensao horrvel de queimao, como se o esfago estivesse pegando fogo, pode ser sintoma da doena do refluxo gastroesofgico. Vamos entender por que isso acontece.

Os alimentos mastigados na boca passam pela faringe, pelo esfago (um tubo que desce pelo trax na frente da coluna vertebral) e caem no estmago situado no abdmen. Entre o esfago e o estmago, existe uma vlvula que se abre para dar passagem aos alimentos e se fecha imediatamente para impedir que o suco gstrico penetre no esfago, pois a mucosa que o reveste no est preparada para receber uma substncia to irritante (imagem 1). Quando existe alguma fraqueza nessa regio provocada por alteraes funcionais do prprio msculo ou porque o diafragma (msculo que separa o trax do abdmen) no consegue conter as estruturas que esto abaixo dele, o estmago sobe e forma uma protruso chamada hrnia de hiato. Nesse caso, um lquido cido escapa do estmago, atinge o esfago e pode

alcanar outros rgos dos aparelhos digestivo e respiratrio. A imagem 2 ajuda a entender o percurso do suco gstrico at faringe e a boca, e a irritao que pode provocar nas estruturas da cavidade oral. Como a parte superior do aparelho digestivo est em contato ntimo com o aparelho respiratrio (a faringe separada da laringe pela epiglote), o suco gstrico pode alcanar a glote e penetrar na laringe, traqueia, brnquios e pulmes e provocar problemas graves no organismo. MECANISMO Drauzio Como o suco gstrico consegue manter-se restrito ao estmago? Marcelo Averbach tudo um jogo de presso. No interior do estmago, ela maior do que no esfago, da a tendncia de o contedo estomacal subir em direo do esfago. Isso no acontece porque a natureza lana mo de outros mecanismos de presso que impedem tal migrao. O principal deles o esfncter inferior do esfago que se situa entre o estmago e o esfago, uma rea de alta presso. Ele se chama esfncter funcional e funciona como uma verdadeira vlvula que no deixa o material do estmago refluir para o esfago.

Drauzio - Que alterao nesse mecanismo possibilita o refluxo gastroesofgico? Marcelo Averbach Presena de refluxo gastroesofgico sempre sinal que algo errado est acontecendo nessa regio do organismo. O indivduo pode ter hrnia de hiato, isto , um deslocamento da transio entre o esfago e o estmago que se projeta para dentro da cavidade torcica, ou outra alterao funcional do mecanismo que possibilita o retorno do suco gstrico. Existe, porm, o refluxo fisiolgico que todos temos um pouquinho de vez em quando. Nesse caso, o lquido que reflui eliminado naturalmente pelos movimentos do esfago. um processo de limpeza chamado clareamento que o esfago faz em si mesmo quando o cido estomacal chega at ele. Drauzio Nos episdios de refluxo, at onde pode chegar o suco gstrico? Marcelo Averbach O refluxo pode chegar at a boca e provocar alteraes dentrias e gosto ruim, mas pode tambm subir pelo esfago e comprometer a laringe e os pulmes. SINTOMAS Drauzio Qual a relao entre refluxo gastroesofgico e azia? Marcelo Averbach Na verdade, azia um dos inmeros sintomas que as pessoas com a doena do refluxo apresentam. Drauzio Azia um sintoma fcil de entender. Quando o suco gstrico sobe, queima as paredes do esfago e aparece o ardor caracterstico da azia. Quais so os outros sintomas? Marcelo Averbach A doena do refluxo se manifesta de forma extremamente ampla. So sintomas prprios do refluxo no esfago a queimao e a dor torcica, uma dor to intensa que s vezes simula a dor da angina, do infarto ou da isquemia no corao. Quando atinge a laringe, o refluxo pode provocar inflamao acompanhada de tosse seca. ALTERAES NO APARELHO RESPIRATRIO Drauzio Em geral, as pessoas custam a entender como um problema no estmago pode provocar tosse. Marcelo Averbach Eventualmente, pacientes com laringite de refluxo que tm tosse podem ter o esfago normal, porque o cido passa sem machuc-lo muito. O nico sintoma mesmo a tosse e por isso eles acabam procurando um otorrinolaringologista ou um pneumologista que reconhecem as alteraes sugestivas de refluxo. Drauzio Que outras alteraes o cido estomacal pode provocar no aparelho respiratrio? Marcelo Averbach Se for aspirado, o refluxo gastroesofgico pode ir parar dentro dos pulmes e causar as doenas pulmonares propriamente ditas: pneumonias, bronquites e asma. Muitos pacientes jovens com asma desencadeada pelo refluxo melhoram muito do quadro asmtico quando recebem tratamento para o refluxo. Drauzio A asma uma doena autoimune e as mais variadas substncias funcionam como gatilho das crises. O que leva o mdico a desconfiar de que o suco gstrico migrou, entrou pela glote e atingiu o aparelho respiratrio? Marcelo Averbach At alguns anos atrs, considerava-se que o refluxo provocava basicamente esofagite de refluxo. Hoje se sabe que ele atua em diversos segmentos. Por isso, ao tratar um paciente com asma ou pneumonias de repetio, o mdico precisa levantar a hiptese de a doena do refluxo estar causando alteraes fora do aparelho digestivo. SITUAES DESFAVORVEIS Drauzio Em que situaes o refluxo mais frequente? Marcelo Averbach Pode-se dizer que os episdios de refluxo so mais frequentes quando a pessoa est deitada. Em p, a gravidade ajuda a impedir a migrao do contedo gstrico para o esfago. Na verdade, a situao ideal para o refluxo a do indivduo que, depois de um dia trabalhando, chega em casa cansado, com fome, faz uma refeio volumosa e se deita logo aps o jantar. Drauzio O ideal seria que ele comesse menos no jantar e respeitasse um intervalo de quantas horas entre o jantar e ir para cama? Marcelo Averbach Trs horas seria o tempo ideal entre a refeio da noite e o deitar-se. Seria interessante tambm fracionar a dieta ao longo do dia, ou seja, a pessoa deveria alimentar-se de forma adequada no caf da manh, almoo, lanche da tarde e jantar, evitando assim que ele fosse a principal refeio do dia.

ALTERAES ANATMICAS E FUNCIONAIS Drauzio Existem alteraes anatmicas ou funcionais que levam ao refluxo? Marcelo Averbach A obesidade um fator de risco importante para o refluxo. Pacientes obesos com presso abdominal aumentada, que fazem refeies volumosas e se deitam em seguida, esto mais sujeitos a episdios desse tipo e muitos, quando emagrecem, deixam de apresentar o problema. Roupas apertadas tambm facilitam o refluxo gastroesofgico por aumentar a presso intraabdominal. DIETA ADEQUADA Drauzio Voc disse que o refluxo pode estar associado a refeies volumosas ingeridas antes de ir para a cama. Existe algum tipo de alimento que favorece o refluxo? Marcelo Averbach Existem alimentos que favorecem e alimentos que provocam o refluxo, porque ajudam a comprometer a mucosa do esfago e do estmago. Classicamente, o caso do caf, mas tambm do ch preto e ch mate, que tambm contm cafena, do chocolate, dos alimentos cidos, molho de tomate, bebidas alcolicas e bebidas gasosas (o gs promove o aumento da presso intragstrica). Drauzio - Qualquer tipo de bebida alcolica, ou algumas provocam mais refluxo do que outras? Marcelo Averbach A rigor, qualquer tipo de bebida alcolica, mas a reao varia de pessoa para pessoa. Por exemplo, a cerveja que habitualmente ingerida em volumes maiores e tem gs deveria ser menos tolerada por indivduos com refluxo. No entanto, h os que se queixam de que o vinho tinto provoca situaes de desconforto piores do que a cerveja. REFLUXO NA INFNCIA Drauzio Refluxo no aparece apenas nos adultos. Crianas pequenas tambm tm refluxo. Marcelo Averbach Nas crianas pequenas, os tecidos no esto totalmente formados e existe certa fragilidade principalmente na transio entre o estmago e o esfago. Alm disso, e o mais importante, que a criancinha mama e deita, quer dizer, deixa de ter a seu favor a gravidade. Felizmente, esse tipo de refluxo acaba sendo resolvido espontaneamente em virtude do desenvolvimento dos tecidos e da mudana da alimentao. No incio, o beb toma s leite; depois so introduzidas papinhas e alimentos slidos que refluem com menor facilidade. Por fim, h a alterao do decbito. A criancinha que passava o dia inteiro deitada, fica sentada e em p, d os primeiros passos, o que favorece a boa evoluo do quadro de refluxo. Drauzio Toda me sabe que depois de amamentar deve pr a criana em p e bater em suas costinhas para eliminar o ar que ficou preso no estmago. O que mais deve ser recomendado? Marcelo Averbach A rigor, nada. No entanto, se a criana tem refluxo que provoca problemas respiratrios ou pneumonias de repetio, a conduta precisa ser mais agressiva e exige orientao mdica especializada. Alguns poucos casos, inclusive, requerem tratamento cirrgico. DIAGNSTICO Drauzio H quadros de refluxo bastante sugestivos. H outros um pouco mais complicados. Quais so os mtodos usados para confirmar o diagnstico? Marcelo Averbach O melhor mtodo a medida do pH do trato digestivo para medir o grau de acidez do estmago e do esfago. Essa medida tomada durante 24 horas por um exame chamado pHmetria. Habitualmente, no se comea por ele. Comea-se pela endoscopia digestiva alta at porque algumas doenas se manifestam do mesmo modo que o refluxo e a endoscopia alta permite observar se o esfago est inflamado (esofagite) ou se h uma hrnia de hiato. Drauzio Em linhas gerais, como medido o pH? Marcelo Averbach Uma sonda muito fina com vrios pequenos sensores introduzida no nariz do paciente, locada em seu esfago e faz anotaes eletrnicas do que acontece naquele meio. Paralelamente, a pessoa vai registrando tudo o que sentiu ou fez no decorrer do exame. Se teve dor ou azia, sinaliza. Se fez uma refeio ou deitou-se, sinaliza. A composio dos dados obtidos permite verificar a presena de refluxo em determinados momentos.

Todavia preciso ressaltar que a pHmetria feita em qualquer um de ns vai revelar a ocorrncia de refluxo fisiolgico sem complicaes clnicas maiores. Drauzio muito desagradvel esse exame? Marcelo Averbach No muito desagradvel. Os pacientes toleram bem a sonda que fininha, embora alguns demonstrem certa averso por faz-lo. A pHmetria um exame ambulatorial, que deixa a pessoa meio fora do circuito, porque fica com a sonda durante 24 horas. Nesse tempo, ela deve agir como est habituada para estimular situaes do dia a dia que possam desencadear as crises de refluxo. TRATAMENTO Drauzio Feito o diagnstico, qual o tratamento indicado para o refluxo? Marcelo Avebach O tratamento para refluxo pode ser clnico, endoscpico e cirrgico. O tratamento clnico inclui a administrao de drogas que diminuem a produo de cido pelo estmago e melhoram a motilidade do esfago. Concomitantemente, o paciente orientado a perder peso, a evitar alimentos e bebidas que pioram o refluxo, a no se deitar logo aps as refeies e a fracionar a dieta. Ele estimulado tambm a praticar exerccios fsicos. Tais recomendaes o paciente com refluxo deve seguir durante a vida toda e a grande maioria responde bem e se beneficia com esse tipo de tratamento. Drauzio A orientao diettica complementar ao tratamento medicamentoso? Marcelo Averbach complementar. Na verdade, o indivduo obeso que consegue emagrecer pode deixar de ter refluxo e levar vida normal. Drauzio - Qual o objetivo do tratamento cirrgico? Marcelo Averbach A proposta do tratamento cirrgico confeccionar uma vlvula. Quando se fala em vlvula, logo se pensa num dispositivo colocado dentro do corpo para impedir o refluxo. No isso. Trata-se de uma dobra feita ao redor do esfago para que o estmago, quando cheio, comprima a parte terminal do esfago e impea o refluxo. Nos casos de hrnia, sutura-se o hiato esofgico para que desaparea o espao por onde passa o refluxo, e isso pe fim no problema. A cirurgia pode ser feita de maneira convencional, ou seja, abrindo a barriga, ou por via laparoscpica. Neste caso, atravs de dois furinhos, introduz-se uma microcmara para orientar o procedimento. Drauzio Na verdade, o objetivo da cirurgia estrangular a passagem do esfago para o estmago a fim de impedir que o lquido estomacal reflua Marcelo Averbach No sei se a palavra estrangular. O que se pretende deixar a passagem o mais normal possvel, evitando que o estmago permanea fora de posio e, ao mesmo tempo, construir uma vlvula para que o refluxo no ocorra. Drauzio Quais os casos em que a cirurgia a melhor indicao? Marcelo Averbach So candidatos cirurgia pacientes com refluxo que no querem ser tratados clinicamente. s vezes, esto respondendo bem ao tratamento clnico, mas no esto dispostos a continuar respeitando as limitaes que ele impe. Querem deitar-se logo depois do jantar, comer os alimentos de que gostam, embora agravem os episdios de refluxo, e no querem tomar remdios diariamente. So candidatos tambm os pacientes que no respondem bem a ao tratamento clnico, apesar de seguirem todas as recomendaes mdicas. No se pode esquecer, porm, de que o cido subindo para o esfago pode provocar esofagite de vrios graus de intensidade. Quando muito grave, as clulas do revestimento do esfago podem ser substitudas por outras com alterao na forma e no comportamento, dando origem a um tumor maligno. Apesar de poderem ser tratados clinicamente, esses pacientes so srios candidatos cirurgia para evitar que o cido continue traumatizando o revestimento do esfago. Gostaria de enfatizar que de forma alguma indicamos cirurgia para todos os pacientes com refluxo gastroesofgico, mesmo porque sabemos que 7% da populao (um nmero bastante expressivo) tm refluxo e sentem azia, queimao e o gosto do suco gstrico na boca. Na maior parte das vezes, porm, eles se automedicam, pois sabem que aquela pastilhinha branca alivia os sintomas. Drauzio Voc poderia descrever as cirurgias endoscpicas?

Marcelo Averbach Os procedimentos por endoscopia so indicados para os pacientes com refluxo que no tenham hrnia de hiato muito grande. Atravs da prpria endoscopia, feita uma pequena sutura que dificulta a migrao do suco gstrico para o esfago. Esse mtodo teraputico permite tambm a colocao de alguns implantes especiais na transio entre o estmago e o esfago. Como so procedimentos novos, no grande o seguimento dos pacientes submetidos a esse tipo de tratamento, que parece ser boa opo para casos selecionados. Drauzio E a cirurgia laparoscpica? Marcelo Averbach O resultado da laparoscopia exatamente o mesmo da cirurgia convencional: fecha-se a abertura por onde o esfago passa para o abdmen e confecciona-se uma vlvula, porm a agresso cirrgica muito menor. O paciente internado num dia para o procedimento laparoscpico e, no mximo dois dias mais tarde, recebe alta e pode alimentarse normalmente. A laparoscopia uma tcnica cirrgica minimamente invasiva e tem-se mostrado efetiva no controle do refluxo gastroesofgico.