I.

TITULO Procedimiento de Enfermera en la Canalizacin de Va Perifrica

II.

FINALIDAD Brindar atencin oportuna para la administracin de fluidoterapia y medicamentos.

III.

OBJETIVO Canalizar una vena perifrica con fines teraputicos y/o diagnsticos. Dotar a los profesionales de enfermera de una gua de estrategias para la canalizacin y mantenimiento de una va venosa perifrica, unificando los criterios de actuacin. Disminuir la infeccin nosocomial y las complicaciones derivadas de la cateterizacin venosa perifrica. Disminuir el ndice de accidentes con punzantes de los profesionales.

IV.

MBITO DE APLICACIN Todos los profesionales de enfermera del Hospital Nacional Sergio E. Bernales, en la atencin directa a los pacientes.

V.

PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR Canalizacin de va perifrica.

VI.

CONSIDERACIONES GENERALES Definiciones operatorias: Flebitis: inflamacin de una vena. Obstruccin: bloqueo o impedimento para el paso Extravasacin: paso o escape hacia los tejidos, normalmente de sangre, suero o linfa. Sepsis: Antiseptico: sustancia que tiende a inhibir el crecimiento y la reproduccin de los microorganismos. Perfundir: proveniente de la perfusin. Perfusin: 1. El paso de un lquido a travs de un rgano o rea determinada del cuerpo. 2. Medida teraputica con la que se introduce un frmaco a travs del torrente sanguneo dirigido a una zona aislada del organismo.

Catter: tubo hueco y flexible que puede introducirse en un vaso o cavidad corporal para extraer o introducir liquidos, monitorizar directamente diversos tipos de exploraciones y visualizar el interior de un vaso o cavidad. Cateter intravenoso: catter que se intoriduce en una vena para suministrar medicamentos o nutrientes directamente a la circulacin sangunea o bien con fines diagnosticos, como es el estudio de la presin arterial. ACV: accidente cerebrovascular. FAV: fstula arteriovenosa. Conceptos bsicos: Canalizacin de va perifrica: consiste en la insercin de un catter de corta longitud en una vena superficial con fines diagnsticos y/o teraputicos. Requerimientos bsicos: RECURSOS HUMANOS Enfermera(o), ayudada por Auxiliar o Tnico de Enfermera en los casos que se requiera. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPOS - batea y/o mesa auxiliar. - ligadura - catter endovenoso (con sistema de seguridad), del calibre adecuado. - tira adhesiva de 1x 10 (esparadrapo) - gasas estriles - solucin antisptica: clorhexidina acuosa al 2% o alcohol 70%, o en su defecto povidona yodada al 10% - apsito quirrgico estril 5 x 9 cm. - guantes no estriles - contenedor de material punzante y otro contenedor para material usado

VII.

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 1. Asepsia del personal: Lavado higinico de manos con agua y jabn antisptico, al menos durante 20 s. Secar con toalla de papel desechable y cerrar el grifo usando la misma toalla, evitando el contacto de las manos con el grifo. Cuando no es posible acceder a lavado de manos higinico, se puede sustituir por la aplicacin de solucin hidroalcohlica. Colocarse los guantes no estriles. El uso de guantes no sustituye al lavado de manos.

2. Seleccin del catter: Se deber elegir el catter de menor calibre posible, en funcin de su propsito. En cualquier caso, el calibre del catter debera ser inferior al de la vena elegida, para permitir el paso de sangre en el vaso y la hemodilucin de los preparados que se infundan. Los ms utilizados en adultos son el 18 G y el 20 G, y en nios el 22 G y 24 G. Tener en cuenta las caractersticas de la solucin a perfundir. En el caso de sangre o hemoderivados se necesita un catter de mayor calibre. En el caso de soluciones hipertnicas o irritantes se necesitan venas con buen flujo.

3. Eleccin del punto de insercin: En adultos priorizar las extremidades superiores a las inferiores. Priorizar venas distales sobre proximales, en el orden siguiente: mano, antebrazo y brazo. Evitar la zona interna de la mueca al menos en 5 cm para evitar dao en el nervio radial, as como las zonas de flexin. En caso de presencia de flebitis la eleccin se har: en primer lugar el otro miembro y en segundo lugar en el mismo miembro en una zona ms proximal. No canalizar venas varicosas, trombosadas ni utilizadas previamente Si se prevn procedimientos intervencionistas, utilizar el brazo contrario a la zona donde se va a actuar. No emplear la extremidad afectada de un paciente al que se le ha practicado una extirpacin ganglionar axilar (Ej: mastectomas). Tener en cuenta procesos previos: emplear la extremidad no afectada por ACV, por una FAV, por quemaduras, por implantacin de marcapasos, etc. Eleccin del miembro no dominante (diestro zurdo). En todo caso atender en lo posible las consideraciones del propio paciente.

4. Ejecucin: Colocarse los guantes no estriles. Lavar la piel de la zona de puncin con agua y jabn, y secar (los antispticos no son efectivos en presencia de materia orgnica). Colocar el compresor entre 10 y 15 cm. por encima del punto elegido para puncin. Utilizar los dedos ndice y medio de la mano no dominante para palpar la vena. Aplicar la solucin antisptica elegida en la zona, realizando crculos de dentro a fuera. Dejar secar el tiempo indicado segn el tipo de antisptico. No volver a palpar el punto de puncin tras la desinfeccin. Si fuera necesario volver a palpar, se usarn guantes estriles. Coger el catter con la mano dominante. Fijar la piel con la mano no dominante para evitar desplazamiento de la vena. Insertar el catter con el bisel hacia arriba y con un ngulo entre 15 y 30 (dependiendo de la profundidad de la vena), ligeramente por debajo del punto elegido para la venopuncin y en direccin a la vena. Una vez atravesada la piel, se disminuir el ngulo para no atravesar la vena.

VIII.

Introducir el catter hasta que se observe el reflujo de sangre. Cuando esto ocurra, avanzar un poco el catter e ir introduciendo la cnula a la vez que se va retirando la aguja o gua, hasta insertar completamente la cnula en la luz de la vena. Una vez iniciada la retirada del fiador, no reintroducirlo, por el peligro de perforar el catter. Activar el sistema de seguridad y desechar la aguja en el contenedor de punzantez. Retirar el compresor. Conectar al catter la vlvula de seguridad o llave de tres pasos. Si el catter es para sueroterapia continua, conectar el equipo de infusin, previamente purgado, a la vlvula de seguridad, abrir la llave de goteo y comprobar el correcto flujo de la perfusin y la correcta situacin del catter. Si el catter es para uso intermitente, irrigarlo con suero fisiolgico. Si el catter es para extraccin de muestras, irrigarlo con solucin heparinizada. Fijar el catter con tira adhesiva (esparadrapo), de manera que no caiga sobre el punto de insercin. Cubrir con apsito estril el catter fijado. La tira de esparadrapo deber sobresalir del apsito, para permitir su cambio sin peligro de arrancar la va. El apsito no cubrir la vlvula para facilitar su manejo. Si es necesario sta se sujetar con otra tira de esparadrapo. Fijar equipo de infusin con esparadrapo a la piel para evitar tracciones e iniciar perfusin al ritmo indicado. Recoger el material sobrante. Retirarse los guantes y lavarse las manos. Registrar la actividad en la hoja de registros.

CONCLUSIONES Y/O RECOMENDACIONES En adultos es aconsejable realizar la eleccin de la vena en los miembros superiores antes que en los inferiores. En cuanto sea posible se debe cambiar un catter insertado en las extremidades inferiores a una superior. En la eleccin de las venas hay que procurar tomar en primer lugar las venas ms distales, dejando las de mayor calibre para situaciones de urgencia y volmenes de perfusin mayores. En la eleccin de la zona es posible que se tenga que valorar la conveniencia de rasurar la zona antes de la puncin, siendo el mtodo ms aconsejable el de cortar el pelo y menos el rasurado con maquinillas manuales por la aparicin de microtraumatismos que luego pueden favorecer la aparicin de infeccin. Seguir procedimientos de higiene de las manos, lavndolas de forma convencional con jabn con antispticos y agua, o con geles o espumas de alcohol sin agua. Garantizar el lavado de manos antes y despus de palpar las zonas de insercin de los catteres, as como antes y despus de insertar, reemplazar, acceder, reparar o colocar un apsito a un catter intravascular. Siempre que sea posible habr que evitar las prominencias seas, las reas de flexin y las venas de los MMII. Tener en cuenta la actividad del paciente: movilidad, agitacin, alteracin del nivel de conciencia eligiendo la zona menos afectada.

En las personas mayores las venas se encuentran ms tortuosas, duras y varicosas. Hay que evitar las venas daadas por punciones anteriores y las situadas en una extremidad lesionada o lado afectado quirrgicamente (mastectomas).

IX.

ANEXOS

MATERIALES

LAVADO DE MANOS

ZONAS DE APLICACIONES

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1- GUA DE CUIDADOS EN ACCESOS VENOSOS PERIFRICOS Y CENTRALES DE INSERCIN PERIFRICA Complejo Hospitalario de Jan - Direccin de Enfermera www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf - Espaa

2- PROTOCOLO DE CANALIZACIN, MANTENIMIENTO Y USO DE LA VA VENOSA PERIFRICA Complejo Hospitalario Universitario de Albacete www.chospab.es/enfermeria/protocolos/originales/cateterPeriferico 3- CATETERIZACION DE VIA VENOSA PERIFERICA www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/.../Venoclisis.PDF
4- DICCIONARIO MOSBY 5- ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICO BRUNNER

GUIA DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON FRACTURAS

DEFINICION Es la perdida de continuidad normal de la sustancia sea. La fractura es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. CLASIFICACION Cerrada, si la punta de la fractura no se asocia a ruptura de la piel, o si hay herida, esta no comunica con el exterior. Abierta o expuesta, si hay una herida que comunica el foco de fractura con el exterior, posibilitando a travs de ella, el paso de microorganismos patgenos provenientes de la piel o el exterior. CAUSAS Por traumatismo directo, en las cuales el foco de fractura ha sido producido por un golpe directo cuya energa se transmite directamente por la piel y las partes blandas. Por traumatismo indirecto, en las cuales el punto de aplicacin de la fuerza est alejado del foco de fractura. SIGNOS Y SINTOMAS Dolor continuo: generalmente localizado que aumenta a la movilizacin de la parte afectada y que no cesa hasta la inmovilizacin de la fractura. Incapacidad funcional: la zona afectada no es funcional y tiende a movilizarse de manera anmala. Deformidad: debida al desplazamiento de los fragmentos, suele ser visible. Inflamacin local: ocasionada por el derrame que produce la rotura de vasos sanguneos y como consecuencia del impacto. Crepitacin: a la exploracin se percibe una sensacin de friccin entre los fragmentos seos. Acortamiento: se produce fundamentalmente en huesos largos debido a la contraccin del musculo que ocasiona la superposicin de fragmentos.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS Radiogrficas u otras tcnicas de imagen (TAC, RNM). Anlisis de sangre y recuento en caso de fractura abierta, sospecha de hemorragia interna, lesin muscular extensa asociada a fracturas mltiples, huesos largos. Arteriografa/electromiografa en lesin vascular o nerviosa. TRATAMIENTO Reduccin: consiste en colocar los extremos o fragmentos de la fractura en alineacin y rotacin lo ms anatmicamente posible, mediante la manipulacin directa o ciruga. Deben realizarse lo ms antes posible para evitar la disminucin de la elasticidad como consecuencia del edema o hemorragia. Tipos de reduccin: Reduccin cerrada: se realiza local o general mediante manipulacin y traccin manual, luego se coloca vendaje inmovilizador, oralmente de yeso y se toma Rx de control. Traccin: mtodo de reduccin para huesos largos., El objetivo es recuperar la alineacin y longitud normal, inmovilizar la fractura y disminuir los espasmos musculares. Tipos de traccin: Cutnea o Blanda: consiste en la aplicacin de bandas adhesivas adheridas sobre la piel y vendaje posterior solo admite 2 3 Kg., un aumento en la traccin puede provocar dao tisular. Esqueltica: mediante la colocacin de agujas Kirschner o Steinmann directamente en el hueso. El peso de la traccin ser aproximadamente el 7% del peso corporal. Reduccin abierta o quirrgica: los fragmentos seos son colocados bajo visualizacin directa y como medio de sujecin hasta su cicatrizacin definitiva se emplean placas, colocadas a cada lado del hueso, clavos en la cavidad medular, o tornillos atravesando el espesor del mismo. Se procede habitualmente a la movilizacin posterior mediante frulas o vendaje de yeso. Fijacin externa: Suele utilizarse en fractura conminuta y/o afectacin de partes blandas.

Inmovilizacin: una vez reducida la fractura, si es necesario debe inmovilizarse hasta su consolidacin COMPLICACIONES Generales Tromboembolismo pulmonar (TEP) Trombosis venosa profunda (TVP) Embolia grasa. Locales Retraso de consolidacin/pseudo artrosis, infeccin, hemorragias, perdida de la funcionalidad, atrofia muscular, lesin neurolgica, degeneracin articular (artrosis postraumtica en Fx. Articulares) consolidacin viciosa (con alteraciones del eje o acortamiento). PREVENCION Uso de cinturones, no caminar en pisos mojados, restriccin de uso de bebidas alcohlicas, no manejar ebrio, uso de barandas y sujecin mecnica en personas con trastorno del sensorio.

FRACTURAS
DIAGNOSTICO (NANDA) OBJETIVO (NOC 1) INTERVENCIONES (NIC) EVALUACION (NOC 2)

A (00027) Deficit de volumen de liquidos r/c perdida hemetica

P (0601) Equilibrio de liquido Paciente mantendr equilibrio hdrico dentro de lmites normales

I (2080) Manejo de lquidos y electrolitos Observar existencia de signos de hemorragia o shock en pacientes polifracturados o con Fx graves. Valorar la aparicin de hipotensin, taquicardia, palidez, inquietud, frialdad de extremidades, relleno capilar disminuido. Vigilar la presencia de hemorragia. Administrar fluidoterapia y/o productos hemticos para restablecer volumen sanguneo y evitar shock. (3550) Monitorizacin respiratoria Control de patrn respiratorio. Monitorizacin de la saturacin de oxgeno. Posicin adecuada : Fowler o semifowler. Promover la tos y respiracin profunda. Administrar oxigenoterapia condicional (6540) Estado de infeccin Valorar signos de infeccin. Limpiar herida y colaborar en la curacin. Administrar profilaxis antibitica y antitetnica.

E Hidratado BH= +250

(00030) Deterioro del intercambio gaseoso r/c patrn respiratorio inadecuado

(402) respiratorio

Estado

Paciente ventila espontneamente FR: 20x Sat O2: 98% FiO2: 0.21% Paciente normo trmico, no presenta signos y sntomas de infeccin.

(00004) Riesgo de infeccin r/c perdida de la integridad cutnea y comunicacin de la misma con el foco de fractura. (00024) Perfusion tisular inefectiva perifrica r/c disminucin del aporte sanguneo a los tejidos perifricos.

Mantendr intercambio gaseoso adecuado y evidenciara patrn respiratorio eficaz (0703) Estado de infeccin Paciente se mantendr libre de signos y sntomas de infeccin durante el turno. (0407) Perfusion tisular perifrico. Paciente mantendr un adecuado nivel de oxigenacin perifrico.

(2660) Manejo de la sensibilidad perifrica alterada. Vigilar la aparicin de complicaciones vasculares. Medir la circunferencia, color y temperatura de la extremidad afectada. Promover la realizacin de ejercicios pasivos y fomentar la movilidad del paciente segn sea posible. Administrar anticoagulantes segn prescripcin. Elevar los MMII y evitar la presin de vasos sanguneos. (4066) Cuidados circulatorios venosos Valorar el estado neuromuscular del M.I. afectado. Valorar la presencia de paresteasis ya que son indicativas de dao vascular o neurolgico.

Paciente con color y temperatura de la extremidad dentro de lo normal. Buen llenado capilar. Pulso muslo pedio presente.

(00086) Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica r/c inmovilizacin por trauma oseo

(1908) Deteccin del riesgo Paciente disminuir riesgo de disfuncin neurovascular

Paciente queda con extremidad afectada con sensibilidad conservada, pulsos presentes.

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c la inmovilizacin secundario a fractura.

(1101) tisular

integridad

Valorar la disminuicon de la sensibilidad y/o movilidad en la extremidad afectada. (3590) Vigilancia de la piel Observar signos de lesiones en piel. Colocar la extremidad afectada elevada. Aplicar frio local segn indicacin. Alinear paciente y extremidad afectada. Retirar cualquier elemento que pueda comprimir la extremidad lesionada.

Paciente mantiene piel en buen estado

Se ejercer medidas encaminadas a proteger la integridad cutnea durante el turno, hospitalizacin.

FRACTURA DE CADERA O FRACTURA PROXIMAL DE FEMUR

DIAGNOSTICO (NANDA) OBJETIVO (NOC 1) INTERVENCIONES (NIC) EVALUACION (NOC 2)

A (00132) Dolor agudo r/c trauma oseo secundario a Fx de cadera y/o procedimiento quirurgico

(1605) dolor

P Control

del

I (1400) Manejo del dolor Explicar al paciente las causas del dolor. Favorecer el descanso y la relajacin. Se brinda apoyo emocional. Se valoriza la escala del dolor. Se administra analgsicos. Se coloca M.I. en alineacin. Se coloca bolsas de agua en talonConfort. Se coloca MMII en abduccin (Post Qx). (940) cuidados del paciente con traccin.

E Paciente refiere alivio del dolor Paciente refiere que el dolor ha disminuido segn evaluacin de escala a 3

Paciente expresara alivio del dolor en 2 hrs. (2102) Nivel del dolor Paciente disminuir el dolor en la escala de 0 10 a 3 (1101) integridad cutnea Paciente mantendr su integridad cutnea durante el turno Paciente conservara la tonicidad muscular durante el turno

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c la inmovilizacin secundario a trauma oseo

Paciente queda sin signos de deterioro cutneo. No escaras.

(00100) Dficit de autocuidado: alimentacin r/c inmovilidad secundaria a fractura de cadera

(303) comer

autocuidado:

Se revisa vendajes y alineacin de extremidades. Aplicacin de humectantes en zonas de presin. Se coloca bolsas de agua enm zonas de presin. Se brinda masajes en zonas de presin. Se brinda bao y confort. Ejercicios pasivos de los miembros no afectados. (1803) Ayuda con los autocuidados: alimentacin. Se coordina con nutricin para dieta indicada. Se le coloca en posicin semifowler. Asistencia en su alimentacin y administracin de lquidos necesarios orales y parenterales. Se realiza higiene bucal.

Paciente recibir alimentacin segn requerimiento. Paciente satisfacera necesidad bsica de alimentacin

Paciente recibe dieta adecuada. Recibi asistencia durante su alimentacion.

(00148) Temor r/c hospitalizacin y/o procedimiento quirurgico

(1404) miedo.

control

del

(5230) aumentar el afrontamiento Se le brinda informacin sobre rutinas del servicio Apoyo emocional. Explicar en forma clara y sencilla procedimientos a seguir y estado actual. Manejo ambiental: libre de ruidos molestos. Utilizar medidas distractoras (5820) Reduccin de la ansiedad Se coordina con la familia y/o servicio social para apoyar con las medicinas y/o hospitalizacin. (450) manejo del estreimiento

Paciente refiere que se siente tranquilo y seguro.

Paciente disminuir el temor

(00146)Ansiedad r/c intervencin Qx, situacin econmica, cambios en el estado de salud y entorno (00015) riesgo de Estreimiento r/c inmovilidad y/o dieta inadecuada

(1402) control de la ansiedad. Paciente expresara disminucin de la ansiedad (0501) Eliminacin intestinal Paciente realizara deposicin diariamente (800) termorregulacin Paciente mantendr T por debajo de 37

Paciente expresa tranquilidad. Paciente no evidencia signos de ansiedad. Tolera dieta rica en fibra. Realiza 1 deposicin liquida semipastosa, tec.

Se fomenta la ingesta de lquidos. Se coordina con nutricin para que su alimentacin sea rica en fibra. Se administra laxante y/o enema segn indicacin. (3740) Manejo de la hipertermia Se aplica medios fsicos. Compresas tibias, bao. Se administra antipirtico indicado oral o IM. Se aligeran cubiertas. Se mantiene ambiente libre de corrientes de aire. Administracin de lquidos VO o EV. (6540) Control de la infeccin Evaluacin de quirrgicamente. M.I. intervenido Paciente queda con T 37.6 Hidratado. Funciones Vitales estables.

(00007) Hipertermia r/c proceso EAD y/o proceso infeccioso, Intervencin quirrgica

(00004) Riesgo de infeccin r/c procedimiento quirrgico, presencia de vas invasivas.

(703) estado infeccin

de

Paciente disminuir riesgo de infeccin Paciente T de 37 mantendr

Paciente queda sin signo de flogosis en zona operada, en zona de venopuncion sin flebitis. Afebril con t 36.8 Herida limpia y sea.

Se observa la piel en busca de signos de flogosis. Apoyo en la curacin CFV. Administracin de tto. Se revisa va perifrica y realiza cambio segn necesidad. Se vigila MMII, color, calor de la piel. Se controla pulso pedio (calidad y amplitud).

(00086) Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica r/c la inmovilizacin secundario a trauma oseo

Paciente mantendr piel limpia y seca. (401) estado circulatorio Paciente disminuir riesgo de complicaciones circulatorias durante su hospitalizacin.

Colocacin de vendajes en M.I. sano. Ayuda en la inmovilizacin en cama con trapecio. Se administra anticoagulante segn prescripcin. profilctico

Paciente queda sin alteraciones neurovaculares, pulso pediopresente, coloracin de la piel conservada.