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Caso Clnico BBO

M ocluso de Classe I de Angle, com ausncia congnita e impaco de dentes permanentes*


Eduardo Silveira Ferreira**

Resumo

Este artigo relata o tratamento ortodntico de um paciente com 14 anos e 6 meses de idade, portador de m ocluso de Classe I de Angle, que apresentava ectopia e impaco do dente 45 e ausncia congnita do dente 35. O caso foi tratado com extrao do dente 45 e fechamento dos espaos inferiores. Documentaes inicial, final e ps-tratamento sero apresentadas e discutidas. Esse caso foi apresentado Diretoria do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO), representando a categoria 7, livre escolha, como parte dos requisitos para a obteno do ttulo de Diplomado pelo BBO.
Palavras-chave: Ausncia congnita. M ocluso de Classe I de Angle. Ortodontia corretiva. Impaco dentria.

HISTRIA E ETIOLOGIA O paciente se apresentou para consulta inicial aos 14 anos e 6 meses de idade, com bom estado geral de sade, salientando que possua rinite alrgica e respirao nasobucal. No relatava histrico de doenas graves ou traumatismos. Apresentavase na curva descendente do crescimento puberal e sua histria odontolgica inclua higiene bucal deficiente, com presena de gengivite marginal. Sua queixa principal estava relacionada aos espaos edntulos inferiores, sendo que o tratamento ortodntico foi recomendado pelo dentista clnico geral. O paciente no havia realizado qualquer interveno ortodntica at aquele momento. DIAGNSTICO Apresentava padro esqueltico de Classe I, com ANB igual a 1 (SNA = 81 e SNB = 80), e

ngulos do plano mandibular FMA e Eixo Y aumentados em relao s medidas das anlises de Steiner e Downs (FMA = 31 e Eixo Y = 64). Essas informaes podem ser visualizadas na figura 4 e na tabela 1. Quanto ao aspecto dentrio, como pode ser observado nas figuras 1 e 2, era portador de uma m ocluso de Classe I de Angle, com problemas localizados (espaos) na regio dos segundos pr-molares inferiores, desvio da linha mdia inferior de 1mm esquerda, apinhamento anteroinferior de 1mm, sobressalincia de 2mm, sobremordida de 3mm e giroverso nos dentes 15, 25, 22, 23 e 31. Na avaliao facial, apresentava ligeira protruso labial, com lbio inferior frente do superior (LS = 1mm e LI = 3,5mm). Apresentava selamento labial passivo, tero inferior levemente aumentado e no era portador de assimetrias evidentes

* Relato de caso clnico, categoria 7, livre escolha, aprovado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO). ** Mestre e doutor em Ortodontia pela UFRJ. Professor adjunto de Ortodontia da UFRGS. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.

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F Figura 1 - Fotografias faciais e intrabucais iniciais.

nem desvio funcional da mandbula (Fig. 1). Na avaliao radiogrfica, foi possvel constatar a ausncia dos dentes 35 e 45 e a reabsoro das razes do dente 46 (Fig. 4, 5). Radiografia panormica prvia indicava a impaco prolongada dos dentes 75 e 85, ectopia com leso cstica do dente 45, posteriormente diagnosticada como fibroameloblastoma, razes dos dentes superiores com inclinaes axiais incorretas e presena dos terceiros molares (Fig. 3). A radiografia de punho e mo demonstrou os estgios avanados de calcificao das falanges e ossos do punho e a presena

do osso sesamoide (Fig. 6). Na radiografia cefalomtrica de perfil e no traado cefalomtrico (Fig. 7), observou-se um padro equilibrado do crescimento facial, vias areas superiores desobstrudas, incisivos com inclinao para vestibular e perfil facial reto. Os valores cefalomtricos esto apresentados na tabela 1. OBJETIVOS DO TRATAMENTO Na maxila e na mandbula, buscou-se manter o posicionamento vertical, transverso e anteroposterior. No arco dentrio superior, a proposta foi

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D Figura 2 - Modelos iniciais.

FIGURA 3 - Radiografia panormica prvia consulta inicial.

FIGURA 4 - Radiografia panormica inicial.

FIGURA 5 - Radiografias periapicais dos dentes anteriores superiores e inferiores interproximais dos lados direito e esquerdo iniciais.

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A FIGURA 6 - Radiografia de mo e punho inicial.

Figura 7 - Radiografia cefalomtrica de perfil (A) e traado cefalomtrico (B) iniciais.

de alinhamento, nivelamento e estabilizao, para sua posterior utilizao como unidade de ancoragem durante a aplicao da mecnica de elstico com orientao de classe II10. O objetivo especfico para a dentio inferior foi de movimentao para mesial dos molares, nivelamento da curva de Spee, mantendo a distncia entre os caninos inferiores, e, tambm, melhora da sobremordida e da sobressalincia. Dessa forma, ao final do tratamento, a relao entre os molares seria de Classe III e, entre os caninos, de Classe I de Angle3. O tratamento ortodntico visando manuteno dos espaos para recomposio com implantes e prteses dos dentes 45 e 35 foi descartado pelo paciente, que no desejava elementos artificiais na cavidade bucal. De comum acordo, portanto, foi executado o planejamento de fechamento completo dos espaos presentes nessa regio. PLANO DE TRATAMENTO Para atingir os objetivos propostos, o paciente foi informado sobre o plano de tratamento elaborado, que consistia de montagem do aparelho ortodntico fixo superior e inferior, sistema Edgewise, standard, slot 0,022 x 0,028 e arcos redondos

de ao inoxidvel 0,014, 0,016, 0,018 e 0,020, para alinhamento e nivelamento. A partir do arco 0,020, seriam utilizados elsticos em cadeia, para movimentao para mesial dos molares inferiores, mantendo os dentes anteriores amarrados conjuntamente (tie together). Posteriormente, este movimento continuaria a ser realizado com arcos 0,018 x 0,025, quando, se necessrio, seriam instalados elsticos com orientao de classe II (magnitude de fora 180g) em ambos os lados. Para a finalizao, seriam utilizados arcos 0,019 x 0,026, superior e inferior, com dobras individualizadas conforme a necessidade. Aps o trmino do tratamento ativo, seria utilizada uma placa superior removvel (wraparound), confeccionada com fio de ao inoxidvel 0,032 e, no arco dentrio inferior, uma barra lingual colada nos dentes 43 e 33, confeccionada com fio redondo tranado 0,032. No estava descartada a possibilidade de extrao dos terceiros molares superiores e, tambm, da colagem de segmentos de fio de ao inoxidvel na face vestibular dos dentes 46 a 44 e 36 a 34. O paciente foi informado, por escrito, dos cuidados necessrios com seu aparelho ortodntico, bem como com sua higiene bucal4.

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PROGRESSO DO TRATAMENTO Foram confeccionados anis ortodnticos com acessrios soldados nos molares superiores e inferiores e, nos demais dentes, foram colados braquetes, sistema Edgewise, standard, com slot 0,022 x 0,028. Para alinhamento e nivelamento, foram instalados, sequencialmente, nos arcos dentrios superior e inferior, arcos de ao inoxidvel 0,014 a 0,020. No arco dentrio inferior, a partir do arco 0,020, foi realizada uma amarrao conjunta (tie together)

do primeiro pr-molar do lado esquerdo ao do lado direito, e os molares foram movimentados mesialmente com o auxlio de elsticos em cadeia. Essa mecnica foi mantida quando, na sequncia, o arco inferior foi substitudo por um arco de ao inoxidvel 0,018 x 0,025. Para auxiliar a perda de ancoragem no arco inferior, foi instituda mecnica de elstico de Classe II (180g), em ambos os lados. Aps o fechamento dos espaos dos molares inferiores, o caso foi finalizado com arcos 0,019 x 0,026, superior e inferior.

F Figura 8 - Fotografias faciais e intrabucais finais.

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D Figura 9 - Modelos finais.

Figura 10 - Radiografia panormica final.

FIGURA 11 - Radiografias periapicais dos dentes anteriores superiores e inferiores e interproximais dos lados direito e esquerdo finais.

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Com a verificao de que todos os objetivos pretendidos foram alcanados, o aparelho ortodntico fixo foi removido, iniciando-se, ento, a fase de conteno. Foi utilizada uma placa removvel superior (wraparound), confeccionada com fio de ao inoxidvel 0,032, e uma barra inferior colada nos dentes 33 e 43, confeccionada com fio redondo tranado 0,032. Recomendou-se a utilizao da placa superior durante 24 horas por dia, no primeiro ano, e, aps esse perodo, uso noturno por mais um ano. A barra intercaninos inferior foi recomendada para uso por tempo indeterminado.

RESULTADOS DO TRATAMENTO Avaliando-se os registros finais do paciente (Fig. 8-12), pode-se verificar que os objetivos propostos foram atingidos1,9. Na maxila, foram mantidas as posies das bases sseas e a dentio superior apresentou leve retrao dos incisivos. Os molares inferiores apresentaram movimentao para mesial e diminuio da distncia intermolares (46,5mm para 43mm), enquanto a distncia entre os caninos praticamente se manteve (Tab. 2). Os resultados da anlise cefalomtrica indicam a manuteno do padro esqueltico do paciente,

Figura 12 - Radiografia cefalomtrica de perfil (A) e traado cefalomtrico (B) finais.

Figura 13 - Sobreposies total (A) e parciais (B) dos traados cefalomtricos inicial (preto) e final (vermelho).

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Tabela 1 - Resumo das medidas cefalomtricas. MEDIDAS Padro Esqueltico SNA (Steiner) SNB (Steiner) Normal 82 80 2 0 59 87 32 25 90 22 4mm 25 4mm 130 1mm 0mm 0mm A 81 80 1 -2 64 85 32 31 85 20 11mm 21 8mm 133 6mm 1mm 3,5mm B 81 80 1 0 61 83 30 31 89 22 8mm 23 7mm 134 4,5mm 0mm 1mm Diferena A-B 0 0 0 2 3 2 2 0 4 2 3 2 1 1 1,5 1 2,5 C 80 80 0 -1 62 86 31 30 89 21 9mm 22 6mm 135 5mm 0mm 0mm

ANB (Steiner) ngulo de Convexidade (Downs)

Eixo Y (Downs) ngulo Facial (Downs) SN GoGn (Steiner) FMA (Tweed) IMPA (Tweed) 1 NA (graus) (Steiner) 1 NA (mm) (Steiner) 1 NB (graus) (Steiner) 1 NB (mm) (Steiner) ngulo Interincisal (Downs) 1 APo (mm) (Ricketts) Lbio Superior Linha S (Steiner) Lbio Inferior Linha S (Steiner)

Padro Dentrio

Perfil

com leve diminuio nos valores do Eixo Y e do ngulo SN-GoGn. Houve, tambm, diminuio dos valores lineares e aumento dos valores angulares dos incisivos. No perfil facial, houve recuo de 1mm, no lbio superior, e de 2,5mm, no lbio inferior, em relao linha S de Steiner (Tab. 1). Na anlise da radiografia panormica (Fig. 10), observa-se bom paralelismo radicular, com exceo da regio entre incisivos laterais e caninos superiores, e ausncia de leso na regio do fibroameloblastoma (dente 45). Houve, tambm, arredondamento generalizado nas razes dos incisivos

Tabela 2 - Medidas das distncias transversais dos arcos dentrios (mm). MedidaS Distncia intercaninos inferiores Distncia intermolares inferiores Distncia intercaninos superiores Distncia intermolares superiores A 29,5mm B 29mm A-B 0,5 C 30mm

46,5mm

43mm

3,5

42mm

37mm

38mm

38mm

54mm

54mm

55mm

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superiores e perda radicular mais significativa nos dentes 36 e 46. As demais estruturas se apresentavam dentro da normalidade, incluindo os terceiros molares, que j se encontravam irrompidos. A ocluso dentria apresentou melhora na intercuspidao entre os molares, mesmo com a relao dos segundos pr-molares superiores com os primeiros molares inferiores e a ocluso dos segundos molares superiores com os terceiros molares inferiores. A esttica facial no apresentou alteraes expressivas e a linha do sorriso apresentou

melhora significativa, com o alinhamento dos dentes anteriores. O tempo total de tratamento foi de 39 meses e a conteno superior foi recomendada para o uso de 24 horas por dia durante um ano e mais 12 meses de uso noturno. Os exames obtidos aps cinco anos do trmino do tratamento ortodntico corretivo (Fig. 14 18) mostram a estabilidade das posies obtidas, o fechamento de espaos residuais e o pequeno aumento da sobremordida. Na anlise radiogrfica, as reabsores dos dentes 46 e 36 no apresentaram

Figura 14 - Fotografias faciais e intrabucais de controle cinco anos aps o trmino do tratamento.

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Figura 15 - Modelos de controle cinco anos aps o trmino do tratamento.

Figura 16 - Radiografia panormica de controle cinco anos aps o trmino do tratamento.

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Figura 17 - Radiografia cefalomtrica de perfil (A) e traado cefalomtrico (B) de controle cinco anos aps o trmino do tratamento.

Figura 18 - Sobreposies total (A) e parciais (B) dos traados cefalomtricos inicial (preto), final (vermelho) e de controle cinco anos aps o trmino do tratamento (verde).

evoluo aps o trmino do tratamento2. Os terceiros molares superiores foram extrados e a rea da leso cstica se apresenta com aspecto sseo normal. Os valores cefalomtricos e as distncias entre os caninos e molares apresentaram pequena variao, como pode ser observado nas tabelas 1 e 2. CONSIDERAES FINAIS Os resultados do tratamento foram obtidos com o fechamento dos espaos ocasionados pela ausncia congnita do dente 35 e pela necessidade

de exodontia do dente 45. O paciente foi excelente colaborador no uso dos dispositivos ortodnticos, assduo nas consultas e responsvel em seus deveres. Foi informado aos responsveis a situao difcil em relao reabsoro das razes do dente 46 e no foi descartada a necessidade de extrao do mesmo, para futura colocao de implante/prtese, devido pouca insero radicular provocada pela leso cstica e pela movimentao ortodntica. Os registros de cinco anos aps o trmino do tratamento demonstram boa

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estabilizao dessa situao. Controle radiogrfico periapical peridico foi realizado durante o tratamento. O primeiro molar inferior do lado esquerdo (36) tambm apresentou reabsoro radicular, certamente pela extensa movimentao para mesial, at obter contato com o dente 34. As sobreposies dos traados cefalomtricos total (da face) e parciais (de maxila e mandbula) demonstram a evoluo do padro facial associado mecnica ortodntica descrita no plano de

tratamento (Fig. 13, 18). O paciente permanece em controle com o cirurgio bucomaxilofacial, responsvel pela remoo da leso, prvia ao incio do tratamento ortodntico, para diagnosticar qualquer recidiva.

Enviado em: agosto de 2009 Revisado e aceito: setembro de 2009

Angle Class I malocclusion with congenitally absence and impaction of permanent teeth
Abstract This article reports the orthodontic treatment of a 14 year and 6 months old patient that had a Angle Class I malocclusion with an ectopic position and impaction of the tooth 45 and congenitally absence of tooth 35. This case was treated with the extraction of the tooth 45 and space closure in the lower arch. Initial, final and post-treatment orthodontic records will be presented and discussed. This case was presented to the Brazilian Board of Orthodontics and Facial Orthopedics (BBO), representing the category 7, free choice, as part of the requirements for achieving the title of BBO diplomate. Keywords: Angle Class I malocclusion. Tooth impaction. Congenitally missing tooth. Corrective Orthodontics.

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