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Guiomar

Maria Branquinho Dourado Teixeira

AGRESSIVIDADE E NDICE DE APGAR

DISSERTAO DE MESTRADO EM TERAPIA OCUPACIONAL

2010

II

Instituto Politcnico do Porto Escola Superior de Tecnologias da Sade do Porto

Agressividade e ndice de Apgar

Guiomar Maria Branquinho Dourado Teixeira

2010

Dissertao

apresentada

no

Mestrado

em

Terapia

Ocupacional, rea de Especializao Sade Mental, Escola Superior de Tecnologias da Sade, Instituto Politcnico do Porto, orientada pelo Professor Doutor Antnio Jos Marques (E.S.T.S.P.- I.P.P.).

RESUMO
A agressividade o comportamento que surge transversalmente como queixa isolada ou a par de outras queixas na maioria das crianas com e sem doena, que procuram apoio em sade mental infantil. Nessas crianas, e a partir da recolha dos dados anamnesicos, tem-se verificado a constncia de registo, no Livro do Beb, de ndice de Apgar 9 ao primeiro minuto. Este estudo exploratrio pretendeu analisar a hiptese terica de que o ndice de Apgar abaixo de 10 ao primeiro minuto pode ser representativo de sofrimento fetal intraparto ou perinatal e assim fragilizar os circuitos neuronais das emoes tendo como consequncia o surgimento, ao longo do desenvolvimento infantil e juvenil, de dificuldades na capacidade de gesto ou controlo das emoes, com comportamentos opositivos e/ou agressivos, como resposta defensiva de luta e fuga. Utilizou-se uma amostra de crianas inscritas no servio de consulta externa de sade mental infantil e juvenil, e verificou-se se as queixas de perturbao do comportamento com agressividade, formuladas no momento do acolhimento ao servio, esto relacionadas com o ndice de Apgar 9 ao primeiro minuto e/ou com os registos de sofrimento fetal. Procurou-se, numa amostra aleatria de crianas sem queixa formulada no servio de consulta externa de sade mental infantil e juvenil, perceber as diferenas ou semelhanas dos registos de nascimento relativamente amostra de crianas inscritas. Foi ainda auscultada a opinio dos profissionais dos servios de obstetrcia e neonatologia pediatria, mediante a aplicao de um questionrio, no sentido de recolher as opinies dos profissionais de sade que lidam com o parto, que avaliam o ndice de Apgar dos recm nascidos e que os seguem durante as primeiras horas ou dias de vida. Das concluses a que chegamos, salienta-se que o sofrimento fetal intraparto pode ser predictor de dificuldades de controlo emocional traduzidas em alteraes do comportamento com agressividade em situaes de stress. No se conclui que o ndice de Apgar 9 pode ser predictor de alteraes do comportamento com agressividade em situaes de stress, uma vez que os registos de ocorrncias de sofrimento fetal intraparto e os registos do ndice de Apgar ao primeiro minuto so, na amostra de crianas com queixa, dspares, relacionando-se no entanto de modo estatisticamente significativo na amostra de crianas sem queixa.

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No entanto, e apesar das dificuldades metodolgicas, fica a certeza de haver mais percursos a percorrer nesta direco para a compreenso dos distrbios emocionais e a agressividade.

ABSTRACT
Aggressiveness is a behavioral trait which comes across as a complaint by itself or together with other symptoms in most children, with or without disease, who seek support in child mental health services. Among those children and from the collection of histories given, it has been possible to check the constancy of the 9 Apgar in the first minute, recorded in the Book of the Baby. This exploratory study sought to examine the theoretical hypothesis that the Apgar score less than 10 in the first minute may be representative of intrapartum or perinatal fetal distress and thus weaken the neural circuitry of emotion resulting in the emergence along the child and youth development process difficulties in the ability to manage or control of emotions with oppositional and/or aggressive behaviors as a defensive response of fight or flight. It was used a sample of children enrolled in the outpatient service for child and youth mental health and found that complaints of disturbance of conduct with aggressiveness made at the time of the reception service are related to the Apgar score at first minute and or with records of fetal distress. A random sample of children without complaint in the service of external consultation was investigated in order to understand the differences or similarities of birth records for the sample of children enrolled. The views of neonatology, obstetrics and pediatrics services professionals were also requested by applying a questionnaire to collect the opinions of health experts who deal with childbirth, assess the Apgar score of newborns and follow them during the first hours or days of life. Of the conclusions reached should be noted that the intrapartum fetal distress may be predictor of difficulties in emotional control translated into behavioral changes in aggressiveness under stress. It wasnt possible to conclude that the Apgar score 9 may be predictor of behavioral changes with aggressiveness under stress since the records of occurrences of intrapartum fetal distress and records of Apgar score in the first minute are very disparate in the sample of children with complaints.

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However, despite the methodological difficulties is to make sure there are more paths to go in this direction for the understanding of emotional disorders and aggressiveness.

RESUM
L'agressivit est le comportement qui apparat comme une plainte par lui-mme ou avec d'autres symptmes dans la plupart des enfants avec et sans la maladie qui cherchent de laide aux services de sant mentale infantile. Parmi ces enfants et de la collecte des donnes anamnestiques on a vrifi la constance de l'enregistrement dans le Carnet du Beb de score d'Apgar 9 la premire minute. Cette tude exploratoire a cherch examiner l'hypothse thorique que le score d'Apgar infrieur 10 a la premire minute peut tre reprsentant d'une souffrance ftale intrapartum ou prinatale et donc affaiblir les circuits neuronaux des motions, ce qui entrane l'mergence, sur le dveloppement des enfants et des jeunes en difficult dans la capacit de la gestion ou le contrle des motions, avec des comportements d'opposition et / ou agressifs comme une rponse dfensive de combat ou de fuite. Nous avons utilis un chantillon d'enfants inscrits dans les consultations externes des services de sant mentale chez les enfants et les adolescents, et on a constat que les plaintes de comportements nuisibles l'agression, faite au moment de la rception du service, sont lies la score d'Apgar 9 a la premire minute et / ou aux enregistrements de dtresse foetale. On a essay, dans un chantillon alatoire d'enfants sans se plaindre au service de soins ambulatoires de sant mentale des enfants et des adolescents comprendre les diffrences ou les similitudes des actes de naissance pour l'chantillon d'enfants scolariss. On a en outre valu l'opinion des professionnels des services d'obsttrique et de nonatologie - pdiatrie, en appliquant un questionnaire pour recueillir les opinions des professionnels de la sant qui s'occupent de l'accouchement, qui valuent le score d'Apgar des bbs - ns et qui les suivent pendant les premires heures ou les jours de la vie. Parmi les conclusions, il est not que la dtresse de l'accouchement du foetus peut tre prdictif de difficults dans la matrise des motions traduites par des changements dans le comportement avec agression dans des situations stressantes. IV

On peut pas conclure que le score d'Apgar 9 peut tre prdicteur de comportement agressif dans des situations stressantes, puisque les comptes rendus d'vnements d'une souffrance ftale intrapartum et les enregistrements du score d'Apgar la premire minute sont dans l'chantillon d'enfants plainte, disparates, se corrlationant, pourtant, de faon statistiquement significative dans l'chantillon des enfants sans plainte. Cependant, malgr les difficults mthodologiques, il est sr d'avoir plusieurs routes pour aller dans ce sens pour la comprhension des troubles affectifs et l'agression.

Aos meus filhos, Porque nasceram. Porque viveram comigo o turbilho de emoes da passagem para a Luz e me fizeram sentir capaz. Ainda que acompanhado de sofrimento, dar luz o sublime marco da continuidade.


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AGRADECIMENTOS
Este trabalho no teria sido possvel sem o apoio e a disponibilidade de algumas pessoas, a quem deixo o meu sincero agradecimento: Aos meus colegas de trabalho e amigos, pelas energias, por me ouvirem e apoiarem sempre que necessrio. Ao pessoal que trabalha no Arquivo Clnico do Hospital Dr. Jos Maria Grande, pela disponibilidade com que desarrumaram e arrumaram infindveis listas de processos para que eu os pudesse consultar. Ao Raul Cordeiro, presente para os meus pedidos de S.O.S. Ao Fernando Pina, le traducteur. Ao Antnio Marques, meu orientador. minha famlia, pela compreenso pela minha ausncia enquanto me, mulher, filha, tia, irm... e pelo suporte e incentivo que recebi de todos. VII

NDICE DE QUADROS E TABELAS


Quadro 1 Classificao ndice de Apgar Tabela 1 Amostra com queixa: distribuio de frequncias por gnero Tabela 2 Amostra com queixa: distribuio de frequncias por semanas de gestao Tabela 3 Amostra com queixa: distribuio de frequncias por tipo de parto Tabela 4 Amostra com queixa: distribuio de frequncias por queixa e por agrupamento de queixas Q1 Tabela 5 - Amostra com queixa: distribuio de frequncias por queixa e por agrupamento de queixas Q2 Tabela 6 - Amostra com queixa: distribuio de frequncias por queixa e por agrupamento de queixas Q3 Tabela 7- Amostra sem queixa: distribuio de frequncias por gnero Tabela 8 Amostra sem queixa: distribuio de frequncias por semanas de gestao Tabela 9 Amostra sem queixa: distribuio de frequncias por tipo de parto Tabela 10 Amostra com queixa: distribuio de frequncias do I.A.1, I.A.5 e I.A.10 Tabela 11 Amostra com queixa: distribuio de frequncias de sofrimento fetal Tabela 12 Amostra com queixa: distribuio de frequncias dos 5 itens do I.A.1 Tabela 13 Amostra sem queixa: distribuio de frequncias do I.A.1, I.A.5 e I.A.10 Tabela 14 Amostra sem queixa: distribuio de frequncias de sofrimento fetal Tabela 15 Amostra sem queixa: distribuio de frequncias dos 5 itens do I.A.1 Tabela 16 Distribuio de respostas ao questionrio Tabela 17 Correlao das variveis semanas de gestao/I.A. Tabela 18 - Correlao das variveis sofrimento fetal e tipo de parto Tabela 19 Correlao das variveis sofrimento fetal e I.A. 1,I.A. 5 e I.A.10 Tabela 20 Correlao valores de I.A.1,5 e 10 e sofrimento fetal, semanas de gestao, gnero e tipo de parto, para a amostra sem queixa Tabela 21 Correlao Apgar1, Apgar5 e Apgar10 e Q1, Q2 e Q3 Tabela 22 Correlao Apgar1, Apgar5 e Apgar10 e 13 variveis Queixa Tabela 23 Correlao sofrimento fetal e Q1, Q2 e Q3 Tabela 24 Correlao sofrimento fetal e 13 variveis Queixa 40 51 51 52 53 53 53 54 55 55 57 57 59 59 60 60 63 65 65 65 66 67 68 69 70

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NDICE
Introduo CAPTULO I ENQUADRAMENTO TERICO 1. Sobre o comportamento 2. Sobre as emoes 3. Sobre o parto 3.1. Sobre resilincia 3. 2. Sobre o stress 3.3. Sobre o ndice de Apgar CAPTULO II ESTUDO EMPRICO 1. Sobre o mtodo de estudo 1.1.Instrumentos 1.2.Procedimentos 1.3.Caracterizao das amostras 1.3.1.Amostra com queixa 1.3.1.1 Dados de caracterizao da amostra relativos ao gnero, semanas de gestao e tipo de parto 1.3.1.2. Dados de caracterizao da amostra relativos ao I.A., ao sofrimento fetal e aos 5 itens do I.A. 1.3.2.Amostra sem queixa 1.3.2.1. Dados de caracterizao da amostra relativos ao gnero, semanas de gestao e tipo de parto 1.3.3. Amostra de profissionais de sade 2. Apresentao e discusso dos resultados 2.1. Anlise descritiva da amostra com queixa: dados de caracterizao da amostra relativos s queixas apresentadas 2.2. Anlise descritiva da amostra sem queixa: dados de caracterizao da amostra relativos ao I.A., ao sofrimento fetal e aos 5 itens do I.A. 2.3. Anlise dos resultados do inqurito por questionrio aos profissionais 2.4. Anlise correlativa das variveis 3. Discusso e sntese dos resultados Concluses REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Anexo: Questionrio IX 12 16 17 21 27 33 35 39 43 44 45 46 50 50 51 52 54 54 55 56 56 59 61 64 71 74 77 80

J trazes ao nascer a tua filosofia. As razes? Essas vm posteriormente, Tal como escolhes, na chapelaria, A forma que mais te assente...

Mrio Quintana
(1906 1994)

Acredito que a descoberta pelas cincias cognitivas e inteligncia artificial dos desafios tcnicos que advm da nossa actividade mental mundana uma das grandes revelaes da cincia, um acordar da imaginao comparvel com a aprendizagem de que o Universo feito de bilies de galxias ou que uma gota de gua parada fervilha de vida microscpica. (Pinker, How the mind works, 1999)

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Introduo
De acordo com Kahlbaum, a delinquncia chegou a ser explicada como defeito fsico devido perda ou ao desenvolvimento defeituoso das fibras morais do crebro. No fim do sculo passado, surgiu a Teoria de Lombroso sobre o criminoso nato. Sabemos hoje que todas essas concepes, que atribuem a origem do comportamento criminal a uma diferena mental ou corprea, entre o criminoso e o normal, eram erradas. (Grunspun, 1966, p. 374) Nos anos 60, no h muito tempo, a ideia de que alguma responsabilidade sobre os comportamentos e traos de personalidade pudesse ser atribuda a estruturas cerebrais, era vista de modo quase jocoso por muitos cientistas, que postulavam que a mente, os comportamentos e aprendizagens seriam desenvolvidos a partir do nascimento, com origem nas influncias ambientais. A teoria de que o ser humano comea do zero a partir do nascimento, como uma tbua rasa ou um papel em branco, atribuda ao filsofo John Locke (sec. XVII): Imaginemos que a mente , como ns dizemos, um papel em branco, vazio de todos os caracteres, sem quaisquer ideias. De que forma ela fornecida? Donde se torna num vasto armazm onde a fantasia sem limites do homem o pintou com uma variedade quase ilimitada? Donde vm todos os materiais da razo e do conhecimento? Para tudo isto eu respondo numa s palavra, da EXPERINCIA. (Locke, citado por Pinker. 2002, p.5) As teorias empiristas de Locke foram de grande importncia para a poca, uma vez que atingiam alguns objectivos polticos e sociais como o considerar que se nascia com a noo de Deus, da autoridade da igreja e dos direitos divinos dos reis. Locke justificava que uma vez que as ideias crescem com a experincia, que varia de pessoa para pessoa, as diferenas de opinio desenvolvem-se no porque uma mente est equipada para agarrar a verdade e a outra defeituosa, mas porque as duas mentes tm tido diferentes histrias. Muitas das ideias actuais baseadas na cincia ou no tm como pano de fundo a teoria da tbua rasa de Locke, ou ainda assentam em parte nesse paradigma; os estudos neurobiolgicos so ainda muito recentes para poderem ter j uma influncia na mudana de conceitos e de mentalidades: Eu penso na mente das crianas como um livro em branco. Durante os primeiros anos de vida muito ser escrito nas suas pginas. A qualidade dessa escrita vai afectar a suas vidas profundamente, Walt Disney, citado por Steven Pinker (Pinker, 2002, p. 10) 12

As diferentes experincias, os diferentes estmulos e fundamentalmente as relaes estabelecidas desde o nascimento desempenham indubitavelmente um papel muito importante no desenvolvimento da personalidade e dos comportamentos do indivduo ou at antes do nascimento; de acordo com alguns estudos, existe uma ligao directa entre o humor materno enquanto gestante e o comportamento do feto, observvel por ecografia. Estudos prospectivos tm mostrado a existncia de ligao entre a ansiedade e o stress da grvida e problemas cognitivos, de comportamento e emocionais na criana (Van den Bergh, 2005). O estudo referenciado reporta algumas idades gestacionais com maior vulnerabilidade aos efeitos a longo prazo da ansiedade ou stress da me, revelando a hiptese de afeco do eixo amgdala hipotalmico, do sistema lmbico e do crtex pr frontal pela influncia do stress/ansiedade materna, assim como revela que o cortisol atravessa a placenta, podendo alterar o processo de desenvolvimento. Segundo Luis Cozolino (2006), as experincias precoces tm um impacto desproporcionado no desenvolvimento dos sistemas neuronais, pensando que os primeiros anos de vida so um perodo de desenvolvimento exuberante do crebro. Cozolino afirma ainda que as experincias interpessoais precoces negativas tornamse numa fonte primria de sintomas pelos quais as pessoas procuram alvio na psicoterapia. Os recentes estudos que vm ajudar na compreenso do funcionamento do crebro humano no derrotam a ideia da importncia das primeiras relaes, da importncia da relao me beb, pr e ps natal, e da interaco da criana com o meio. Vm antes ajudar a compreender porque que, por exemplo, dois filhos de um mesmo casal crescem em condies semelhantes e so fruto da mesma famlia, fazem parte do mesmo sistema, com as individualidades de cada um, certo, mas podendo desenvolver comportamentos dspares perante as mesmas situaes ou condies de vida ou perante as mesmas experincias, conforme a denominao de Locke. O funcionamento do crebro humano, pela complexidade das estruturas e pelas dificuldades de vrias ordens, nomeadamente de ordem tica, para o desenvolver de estudos que nos permitam um melhor conhecimento acerca da fisiologia, e apesar dos recentes desenvolvimentos no mbito da neurobiologia e neurofisiologia, est num patamar onde ainda h muito por explicar: O milagre que o Universo criou uma parte de
si prprio para estudar o resto, e que essa parte, ao se estudar a si prpria, encontra o resto do Universo nas suas prprias realidades interiores. (John Lilly, citado por Cozolino,

2006,p.219). 13

A compreenso do comportamento humano sofreu um corte epistemolgico com as recentes descobertas dos circuitos neuronais das emoes e a conjuno de factores (genticos, gestacionais, perinatais e ambientais) agora aceite como sendo o paradigma que melhor promove a compreenso do funcionamento da mente humana. Este estudo pretende, a par da reunio de elementos que confluem na compreenso do comportamento e das emoes humanas, concretamente na compreenso da agressividade, contribuir com mais um elemento que pode ser tido em conta: o sofrimento fetal intraparto e a vitalidade do beb ao nascer, medida pelo ndice de Apgar. O ndice de Apgar, composto por diferentes parmetros, permite avaliar o sofrimento do beb ao nascer. O sofrimento fetal pode ser causado por hipoxia ou anxia, causa frequente de leses cerebrais como a Disfuno Cerebral Mnima ou outras condies clnicas estudadas de gravidade varivel, como a Paralisia Cerebral. A questo de partida que orienta este estudo e para a qual pretendemos dar resposta se a hipoxia ou anxia durante o desenvolvimento intra uterino ou no momento do parto pode fragilizar os circuitos neuronais das emoes, da mesma maneira que noutras situaes fragilizam ou at lesam outros circuitos neuronais (como nas Disfunes Cerebrais Mnimas). E ainda se esta fragilizao, pouco notria em condies normais, em situaes de stress pode impedir ou dificultar a capacidade de controlo da agressividade, j que em muitas das crianas e jovens que procuram os servios de Sade Mental Infantil e Juvenil, no motivo do pedido de consulta a agressividade surge como o comportamento sentido como o mais difcil para os pais/educadores/responsveis. Organizou-se a dissertao em dois captulos, dizendo o primeiro Captulo respeito ao enquadramento terico que o sustenta, atravs de uma viagem pelos conceitos e pelos pontos que possam ajudar na compreenso da agressividade, com a ligao das premissas das diferentes correntes de pensamento: comea-se por uma abordagem ao Comportamento, definies e factores que o influenciam, para de seguida se falar acerca das Emoes e do seu funcionamento neurofisiolgico, abordando especificamente a agressividade como comportamento visvel da emoo. Sobre o parto o ponto que se segue na estrutura deste trabalho e dedica-se ao parto propriamente dito no sentido da compreenso do que este momento envolve quer no plano biolgico, quer no plano das emoes, para a me e para o beb. Uma vez que abordamos os riscos do parto, falamos em seguida da capacidade que os organismos tm para se reerguer e detemo-nos um pouco sobre a Resilincia. No entanto, e como nos interessa perceber a possvel relao entre o Stress de parto e os comportamentos agressivos, debruamo-nos sobre este aspecto no ponto seguinte, no 14

sentido de procurar estabelecer uma linha de pensamento coerente com os diferentes autores e estudos pesquisados e a ideia base da dissertao. Sendo o ndice de Apgar um valor atribudo vitalidade do recm nascido e medido imediatamente aps o nascimento, pensmos poder ser indicador tambm de dificuldades peri natais, pr parto ou intraparto pelo que no ponto seguinte procurmos clarificar este ndice. O segundo Captulo apresenta as opes empricas tomadas e os resultados obtidos, para poderem ser analisados e discutidos. Este estudo no pretende mais do que acrescentar um pouquinho s ideias dos autores de que se socorre para realar a importncia do momento do parto, dos momentos que o antecedem e precedem e alertar para a necessidade de olhar cientificamente para a possibilidade de ocorrncia de fragilizao das estruturas neuronais das emoes em partos com sofrimento fetal.

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CAPTULO I ENQUADRAMENTO TERICO


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1. Sobre o comportamento
O comportamento pode ser definido como a aco que o indivduo manifesta, como resultado da interaco de diferentes factores tais como os scio-educacionais, os geracionais, os factores inerentes ao estdio de desenvolvimento e aos papis desempenhados ou s expectativas sociais e os factores intrnsecos do indivduo, como a capacidade de entendimento que o indivduo faz das emoes que sente em determinada situao/contexto. (Guimares, 2006) Determinado comportamento, como por exemplo arrotar mesa, pode ser considerado como sendo um comportamento alimentar de boa educao no Japo, representando a satisfao pela refeio, mas nas sociedades ocidentais o arroto sonoro na presena de outras pessoas provoca o embarao a quem o d e o incmodo ou o ser apelidado de mal-educado por quem o ouve. Ainda no que diz respeito aos contextos sociais, a um indivduo que ocupe um lugar de destaque social como um poltico, gestor ou administrador, esperado que cumpra todas as normas de vivncia em sociedade como o mastigar de boca fechada, o saber usar os talheres adequados, dar a preferncia do lugar mesa ou no carro s senhoras e no perder o controlo sobre os seus gestos/actos em pblico; a falha deste ltimo tem sido alvo at de destituies dos cargos que os indivduos ocupavam, por no terem tido um comportamento condigno do cargo. No entanto, a par dos factores educacionais e das expectativas sociais relativas aos comportamentos dos indivduos, muitas vezes a aco ou reaco a determinado estmulo do meio ambiente pode no ser a adequada, ainda que o indivduo saiba como reagir adequadamente, por erros de leitura da situao ou confuso emocional desencadeada por uma situao ou um conjunto de situaes. Entre os tericos o conceito de comportamento assume diferentes enquadramentos e delimitaes conceptuais: para os defensores das teorias cognitivas, o comportamento engloba as reaces de luta/fuga inerentes aos mamferos e espcie humana em particular assim como as aces evolutivas ou aprendidas no contexto ambiental, sendo assim a conduta sinnimo de comportamento. Para outros tericos como Claparde1, a conduta um conceito completamente separado do comportamento, sendo este mais ligado ao instinto da espcie.
douard Claparde (1873 1940), mdico suo, direccionou a sua carreira para o campo da psicologia experimental. Alguns dos seus estudos influenciaram a teoria psicanaltica de Sigmund Freud (1856-1939). Em 1905, publicou Psicologia da Criana e Pedagogia Experimental. Em 1912, criou o Instituto Jean-Jacques Rousseau (ou Academia de Genebra), para o estudo da psicologia infantil e sua aplicao no ensino. O seu trabalho foi continuado pelo discpulo Jean Piaget, que, como chefe do instituto, reformulou-o e integrou-o na Universidade de Genebra. Em 1924, Claparde foi um dos redactores do primeiro esboo de uma carta
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Claparde defendia uma abordagem funcionalista da psicologia, onde o ser humano , acima de tudo, um organismo que "funciona". Os fenmenos psicolgicos, para Claparde (Nassif, 2005) deviam ser abordados "do ponto de vista do papel que exercem na vida, do seu lugar no padro geral de comportamento num determinado momento". Com base nisso, o pensamento tido como uma actividade biolgica ao servio do organismo humano, que accionado diante de situaes com as quais no se pode lidar por meio de comportamento reflexo. Este conceito influenciado pela biologia e pelo evolucionismo, para quem o conceito de vida corresponde a um processo de adaptao contnuo, guiado pela lgica da utilidade e da eficincia. De uma forma mais ampla (e no deixando de dar a devida importncia aos factores ambientais), com os conhecimentos que hoje existem acerca das diferentes estruturas cerebrais envolvidas e dos complexos circuitos neuronais responsveis pelo processamento e pela reaco s emoes, que nos permitem reagir/fugir como forma vital de defesa, podemos inferir que as emoes e a aco visvel das mesmas comportamento/conduta - so muito mais do que o determinado pelo meio, pela educao ou pela experincia. Para fazer jus complexidade das estruturas e da sua fisiologia, bem como aos mltiplos factores que influenciam o comportamento, tambm as condies que produzem alteraes do comportamento so numerosas e tambm estas complexas e de origem muitas vezes de difcil determinao. As alteraes de comportamento so, tambm elas, determinadas pela cultura2, que dita normas de conduta diferentes de acordo com o meio scio cultural. O filme de 1980, Os Deuses devem estar loucos3retrata muito bem a diferena e a conotao dos comportamentos de acordo com as diferentes civilizaes. De acordo com Grillo & Silva (Grillo, 2004), os transtornos do comportamento so considerados quando h problemas no rendimento escolar no explicados por factores intelectuais, sensoriais ou outras incapacidades fsicas; quando so observadas dificuldades em estabelecer e manter relaes sociais com colegas, professores ou
internacional dos direitos da criana e, no ano seguinte, foi co-fundador do Escritrio Internacional de Educao, hoje rgo da Organizao das Naes Unidas para a Educao, Cincia e Cultura (Unesco). (Controversia, 2009) 2 Se um indivduo desatar a correr por entre as rvores seminu no meio do Parque Eduardo VII ou da Mata de Monsanto, consideradonomnimoestranho;noentantoseofizernaAmazniaouemalgumlugarpoucomodificadopeloHomem,poderse pensarquevaiafugirdealgumanimalenoseestranhaofactodeestardespido. Os Deuses Devem Estar Loucos (The Gods Must Be Crazy, no original), filme lanado em 1980, escrito e dirigido por Jamie Uys. Conta a histria de Xixo, um bosqumano do Kalahari cuja tribo no tinha contacto ou conhecimento do mundo para alm desta. Umdia,opilotodeumaavionetadeitaforaumagarrafadevidrodeCocaCola;inicialmenteesseobjectoestranhopareceser um presentedosdeuses,commuitosusosaseremdescobertos.Masnatribo,osconflitosforamaumentando,jquehsomenteum frasco para dividir entre todos os elementos da tribo. Ento, decidese que o frasco deve ser deitado fora do planeta. Xi nomeado para a tarefa, e enquanto viajava para cumprir a sua tarefa, encontra membros da civilizao ocidental pela primeira vez.OfilmeapresentaumavisodiferentedacivilizaovistaporXi.
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familiares; quando so observadas reaces comportamentais ou sentimentos inapropriados diante de situaes corriqueiras, ou tristeza e depresso contnuas; e quando h tendncia a desenvolver sintomas fsicos ou medos associados a problemas comuns. Algumas das condies que produzem transtornos do comportamento so geneticamente determinadas e obedecem a padres de herana mendeliana.4 Estudos recentes apontam para a possibilidade de existncia de alteraes nos genes, responsveis por doenas como por exemplo a esquizofrenia (um estudo muito recente feito na China associa as alteraes no gene MDGA1 com a doena bipolar e a esquizofrenia, na populao chinesa (Li J., 2009)), ou a sndrome de Prader Willi (aproximadamente 70% dos doentes tm uma deleco no cromossoma 15 de origem paterna e os restantes casos so secundrios substituio do cromossoma 15 de origem paterna por um segundo cromossoma de origem materna (Centro Hospitalar de Coimbra, 2009)), patologias que afectam gravemente o lidar com as emoes e o comportamento dos indivduos. Outras so moldadas ao longo do desenvolvimento intra-uterino, a par da vivncia relacional da gravidez por parte da me, das condies em que a gravidez ocorre e decorre; cada vez mais a mulher grvida tem cuidados mais mdicos e menos repouso ou menor actividade fsica/profissional, mantendo-se muito ocupada com a profisso / tarefa remunerada (o papel desempenhado pela mulher no sistema familiar tem vindo a modificar-se ao longo da evoluo dos papeis sociais e das necessidades scio econmicas das famlias, tendo-se tornado necessariamente activo at ao final da gestao), sem que isso lhe permita uma ocupao relacional plena com a condio de gestante e futura me: Os instintos maternal e paternal na realidade so comportamentos de cuidador so actos de criao que permitem o trunfo da sobrevivncia pessoal. Atingir um estdio to altrusta depende do sucesso da inibio dos impulsos de egosmo, competitividade e agressividade. No entanto muitas vezes essa inibio incompleta. O facto de muita da psicoterapia ser dedicada ao chegar a acordo com as mensagens negativas ou geradoras de conflito dos pais, sugere fortemente que a nossa evoluo enquanto cuidadores ainda um trabalho em curso. (Cozolino, 2006, p. 14).
Foram j reconhecidas mais de 10 mil caractersticas biolgicas desviantes (patolgicas umas, outras nem tanto) que se transmitem de acordo com as leis de Mendel; no seu conjunto constituem a chamada herana mendeliana do homem. Se nos recordarmosqueogenomahumanodeverconter50mila100milgenes,chegaremosconclusodequesumapequenaparte do total das nossas caractersticas biolgicas geneticamente determinadas foi j minimamente caracterizada. Fonte especificada invlida.
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As alteraes ao desenvolvimento intra-uterino que possam surgir por ocorrncia de hipoxias ou anxias do feto ao longo da sua formao podem tambm ser responsveis por algumas condies descritas como patolgicas; foram feitas pesquisas acerca da relao entre a hipertenso arterial gestacional e as alteraes do desenvolvimento neurolgico do feto sem no entanto se verificar correlao; no entanto a hipertenso arterial gestacional correlacionou-se de forma estatisticamente significativa com o baixo ndice de Apgar (Dias, 2005). Por outro lado, actualmente o momento do parto muitas vezes programado por factores externos e no por factores internos, quando todos os sistemas do beb e da me esto aptos para a separao; marcado de acordo com a data prevista na ecografia ou por razes alheias ao processo do parto em si, como o dia em que o mdico obstetra que seguiu a grvida est de servio o que compreensvel, uma vez que a grvida precisa de sentir que est a ser acompanhada por algum que conhece a sua histria de gestante, mas muitas vezes incompatvel com o timing certo do beb. Steven Pinker (Pinker, 1999) refere que qualquer evento quer biolgico, gentico, psicolgico, cognitivo, nos pode fazer diferentes no aspecto comportamental. Reala ainda vrios eventos que podem ter importncia nas nossas personalidades, como a posio do feto no tero, os hbitos e vcios da me, as dificuldades no parto, acidentes na infncia e doenas infecciosas nos primeiros anos:
Os complexos rgos mentais, tal como os complexos rgos fsicos, certamente so

construdos atravs de receitas genticas complexas, com muitos genes trabalhando em cooperao de modos ainda insondveis. Um defeito em qualquer um dos rgos pode corromper todo o aparelho, tal como um defeito em qualquer parte de uma mquina complicada (como a falta de um cabo de distribuio num carro) pode alterar todo o funcionamento da mquina. (Pinker, 1999, p. 35) Nos organismos complexos como o organismo humano, o comportamento/aces quer sejam reactivas ou espontneas, so causadas por ordens vindas do crebro. Estas ordens esto dependentes do estmulo, das imagens internas existentes acerca do estmulo ou das memrias que este invoca e das emoes que esse estmulo possa provocar. (Damsio, 1995). No ponto seguinte abordam-se as emoes, focando as estruturas cerebrais responsveis pelos diferentes estados, no sentido da aproximao ideia de base deste estudo: possvel que alteraes nos circuitos responsveis pelas emoes nos perodos pr natal, intraparto e/ou peri-natal possam trazer diferenas de

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comportamento, com reaces de agressividade por dificuldade no controlo das emoes.

2.Sobre as emoes
Concebemos habitualmente as emoes como uma faculdade mental

supranumerria, um parceiro do nosso pensamento racional que dispensvel e imposto pela natureza. Se a emoo aprazvel, frumo-la como um luxo; se dolorosa, sofremo-la como um intruso indesejado. Em qualquer dos casos, o conselho dos sbios ser o de que devemos experienciar as emoes e os sentimentos apenas em quantidades adequadas. Devemos ser razoveis. (Damsio, 1995, p. 71) As emoes no so caractersticas apenas do ser humano. No entanto, nos humanos, as emoes esto ligadas s ideias, valores, princpios e juzos complexos (Damsio, 1999). Podemos distinguir na emoo trs nveis de significado: o da experincia, o do comportamento e o fisiolgico. As emoes esto sob o controlo do sistema nervoso autnomo, que por sua vez controlado pelo hipotlamo, pelo sistema lmbico e por zonas do tronco cerebral. Um dos principais problemas para o desenvolvimento das teorias da emoo o de estabelecer correlaes ntimas entre estes trs nveis da emoo. Pensa-se que muitos aspectos das reaces emotivas so inatos e que as vias neurais subjacentes a estas reaces so determinadas geneticamente. Estudos transculturais de reconhecimento das expresses faciais revelaram a existncia de uma bateria bsica de expresses reconhecveis, em condies no patolgicas, de modo inato (Ekman & Friesen, 1969). As medidas com expresses perifricas da emotividade, como o ritmo cardaco e a transpirao das palmas das mos, so controladas pelo sistema nervoso autnomo. Por meio das suas divises (simptica e parassimptica), o sistema nervoso autnomo funciona no sentido da conservao do meio interno, controlado directamente pelos ncleos do tronco cerebral, que so por sua vez influenciados pelo hipotlamo e pelas estruturas lmbicas do crebro anterior. O sistema lmbico o sistema do crebro anterior mais frequentemente ligado ao comportamento emotivo. Em termos da filognese, o sistema lmbico foi a primeira forma do crebro anterior a desenvolver-se. Existem vrias hipteses tericas que representam marcos conceptuais da evoluo

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do conhecimento acerca do processo emocional, mas foram os autores James Papez5 e MacLean6 que unificando dados, desenvolveram uma teoria com maior aceitao. A base desta teoria o circuito de Papez, constitudo por feixes nervosos que interligam o hipotlamo com seus corpos mamilares, o ncleo anterior do tlamo, o giro cingulado e o hipocampo; um circuito anatmico que foi proposto como a base neural da emoo uma vez que atravs deste que todo o sistema lmbico se interliga. (Esperidio-Antonio, 2007) Ao longo da maior parte do sculo XX, a emoo no foi digna de crdito nos laboratrios. Era demasiado subjectiva, dizia-se. Era demasiado fugidia e vaga. Estava no plo oposto da razo, indubitavelmente a mais excelente capacidade humana, e a razo era encarada como totalmente independente da emoo. Eis uma viragem perversa na perspectiva romntica da humanidade. Os romnticos colocavam a emoo no corpo e a razo no crebro. A cincia do sculo XX deixou o corpo de fora, deslocou a emoo de novo para o crebro, mas relegou-a para as camadas mais baixas, aquelas que habitualmente se associam com os antepassados que ningum venera. A emoo no era racional, e estud-la tambm no era. (Damsio, 1999, p.
21).

Dados recentes, permitiram aumentar o conhecimento das estruturas que esto envolvidas na formao e mediao das emoes: a amgdala (as suas interligaes caracterizam a funo de controle de actividades emocionais como a amizade, amor e afeio, exteriorizaes do humor e, principalmente, nos estados de medo, ira e na agressividade e na perda de reactividade emocional; sede das associaes estimulo reforo/ experincia emocional); o hipocampo (avaliao e comparao de situaes de ameaa); frnix e giro parahipocampal (vias de conexo do circuito lmbico); tlamo (reactividade emocional e via de conexo para as estruturas corticais pr-frontais e com o hipotlamo); hipotlamo (expresso das emoes: acelerao ou abrandamento do ritmo cardaco, alteraes respiratrias, digestivas, sudao, vasomotoras, etc., prazer, raiva, averso, desprazer); giro cingulado (reaco emocional dor e regulao do comportamento agressivo; memria de emoes antigas); tronco cerebral (mecanismos de alerta, vitais para a sobrevivncia,
5

James Papez (1883 1958): Mdico formado na Universidade do Minnesota, muito interessado em paralisia, um dos grandes estudiosos da neuropatologia. Concebeu o mecanismo da emoo (circuito hipocampo tlamo ncleo cingulado). Ser lembradocomoumdosgrandesneuroanatomistasdetodosostemposFonteespecificadainvlida.

PaulD.MacLean(19132007),MdicoAmericanoeneurocientistaquecontribuiusignificativamentenoscamposdapesquisa da neurofisiologia e da psiquiatria. Props a teoria dos trs crebros em um: o complexo reptiliano, o sistema lmbico e o neocrtex.Fonteespecificadainvlida.

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manuteno do ciclo de viglia - sono; alteraes fisionmicas dos estados afectivos); rea tegmental ventral (sensaes de prazer); septo (sensaes de prazer especialmente ligadas sexualidade); crtex pr-frontal (gnese e expresso dos estados afectivos). Relatos de estudos realizados em animais saudveis em que se provocaram leses discretas na amgdala mostram alteraes no comportamento dos animais, com respostas de raiva a estmulos previamente neutros e aumento geral da reactividade emocional (Conti, 2005). No mesmo sentido, de acordo com o que tem sido descrito at aqui por vrios pesquisadores, e pensando nas crianas cujo ndice de Apgar abaixo de 10 ao primeiro minuto de vida e em que os valores diminudos possam dizer respeito por exemplo colorao da pele (bebs acinzentados significa a ocorrncia de anxia ou hipoxia) ou aos batimentos cardacos (a bradicardia pode tambm pressupor uma m oxigenao das estruturas), podemos propor que, sendo o eixo hipocampo amgdala hipotlamo e giro cingulado as estruturas cerebrais mais vulnerveis pela exigncia metablica na altura do nascimento (Cabral, 2004, pp. 685-699), sero provavelmente essas as estruturas que entram em sofrimento na ocorrncia de baixa oxigenao. Ainda podemos levantar a questo de esse sofrimento poder ser resolvido sem qualquer tipo de sinais posteriores - resilincia, ou deixar marcas ou gravaes desse sofrimento e da necessidade mais primria de luta pela sobrevivncia na memria (Damsio, 1995), que posteriormente eclodem como imagens invocadas de perigo, em situaes despoletadas por frustrao ou stress. A agressividade, ou clera, descrita como uma das emoes caracterstica do comportamento que tem vindo a sofrer alteraes ao longo da evoluo da raa humana, aparece como um dos descritores de vrias patologias que se inscrevem quer no mbito das patologias chamadas psiquitricas quer das consideradas neurolgicas. No entanto, e apesar de no ter identidade nosolgica per si, faz parte do grupo de comportamentos humanos que mais perturba a interaco social e que surge no raras vezes desacompanhada de outras alteraes do comportamento, perturbaes do desenvolvimento psicomotor e relacional e/ou da socializao intra e interfamiliar que possam de algum modo justificar o seu aparecimento ou a sua existncia. As respostas agressivas ao estmulo do interlocutor, muitas vezes sem inteno agressora ou provocatria da agressividade, so incompreendidas e geradoras de mal estar relacional que retrai o interlocutor e provoca neste tambm um sentimento

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crescente de estranheza e muitas vezes de raiva pela incompreenso da resposta obtida. Ao surgir um desafio, decresce a activao do nervo vago, o que promove a activao do sistema nervoso simptico, que activa a resposta de luta fuga (Cozolino, 2006, p.
60).

com esta preocupao que surgem muitas vezes os pais das crianas que reagem agressivamente mais pequena contrariedade. Quando solicitam ajuda, sucede j terem tentado diferentes maneiras de lidar com o/a filho/a e a situao surge j emaranhada em conflitos e remorsos por respostas menos assertivas, ou mais genunas, sem controlo. Outros casos surgem nublados com outro tipo de sintomas, que vo desde as dificuldades de aprendizagem s dificuldades articulatrias, revelando-se medida que o processo teraputico decorre os traos de agressividade de base, com a tenso que esta provoca a minar os desempenhos sociais o comunicar e o aprender. De difcil ou quase impossvel isolamento, a agressividade enquanto elemento presente no perfil funcional social de um indivduo promove o afastamento do interlocutor/ da pessoa com quem se estabelece relao, ou pode desencadear no outro, respostas tambm elas agressivas /defensivas. Este mecanismo pode estar relacionado com o funcionamento dos neurnios espelho: uma das mais extraordinrias fronteiras que tem sido explorada pelas neurocincias e que tem como foco um conjunto de neurnios chamados neurnios - espelho. A activao de um determinado grupo de neurnios ou de sistemas neuronais que ocorre quando desempenhamos uma aco, a mesma que sucede quando apenas observamos algum a realizar a mesma aco/actividade. Os neurnios - espelho foram inicialmente descritos e observados em primatas no humanos, mas a sua existncia e funcionalidade foi posteriormente comprovada em humanos. Assim, e focalizando as emoes, muitas vezes choramos ao vermos um filme, porque conseguimos sentir o que o personagem do filme sente. Se algum nos conta uma histria emocionante uma aventura, por exemplo, ou alguma situao em que o nosso interlocutor tenha sentido emoes como medo ou raiva ns tambm nos solidarizamos com esse sentimento, sentindo-nos tambm expectantes pela aventura, com medo de determinada situao ou com raiva de algo/algum (Keysers, 2003). Muitas das crianas que so acompanhadas nos servios de sade mental infantil apresentam co-morbilidades com algumas patologias do comportamento e da relao e a agressividade. No entanto, e inerente ao seguimento das crianas, o acompanhamento/apoio aos pais de modo teraputico ou em apoio scio educativo 24

revela muitas vezes a presena de comportamentos similares em pelo menos um dos pais, o que nos leva s questes da hereditariedade do comportamento. Quando ouvimos dizer a uma me s tal e qual o teu pai!7, pode o comportamento tal e qual o do pai ter sido aprendido, nos casos em que existe convvio/ vivncia conjunta, ou pode ser um comportamento (modo de reaco emoo) determinado geneticamente. Na prtica clnica, algumas crianas de famlias monoparentais cuja relao com o pai foi de apenas alguns meses tambm manifestam comportamentos que as mes identificam como sendo uma cpia dos do seu progenitor. O interesse no estudo da transmisso intergeracional de comportamentos resulta tambm da evidncia emprica de que o comportamento dos pais faz muita diferena na evoluo do desenvolvimento perturbado dos filhos. Parte da explicao do comportamento dos pais pode inserir-se nas suas experincias enquanto crianas. Em 1988, um estudo de cohort transgeracional de Caspi e Elder realizado com um grupo muito alargado de mulheres avaliadas nos anos 30, filhas de pais agressivos, demonstra que estas mulheres foram crianas irritadias, agressivas e zangadas, desenvolveram personalidades instveis e pouco controladas, tinham problemas nos seus casamentos e eram elas prprias mes zangadas e hostis. (Conger, 2002) luz das cincias naturais, a agresso vista como um mecanismo de sobrevivncia das espcies e no tem cunho moral ou inter-relacional considerado bom ou mau; apenas um mecanismo de defesa / ataque, disparado ao sinal de perigo ou de ameaa, inerente a todos os mamferos e desenvolvido de formas diferentes de acordo com a evoluo e caractersticas especficas das espcies. Ao longo da evoluo do Homem, a forma de reaco ao perigo foi sendo modificada, acompanhando a evoluo dos sistemas sociais, com reaces cada vez menos violentas, fsicas e automticas ao perigo ou frustrao. A reaco ao perigo tornouse, com excepo para o perigo de vida, mais pensada, mais estruturada cognitivamente, transformando tambm a agressividade fsica em modos de reaco mais verbais/gestuais, com maior controlo sobre as manifestaes fsicas. Segundo autores de relevo no campo do pensamento psicodinmico, a construo terica sobre a agressividade tambm no consensual, considerando que a agressividade e destrutividade humanas esto intrinsecamente relacionadas questo da constituio do sentido de realidade externa. (Winnicot8) ou ainda que a agresso
7 A referncia identificao dos comportamentos negativos com os dos avs tambm frequente. A expresso mais utilizada :s mesmo velhaco/a Sais mesmo ao teu av/av. Esta expresso no serve como prova cientfica, como bvio; no entanto, a cultura popular, marcada pela observao muito prxima, sem a deteno do conhecimento cientfico, procura estabelecer razes possveis para os fenmenos. 8 Donald W.Winnicott (1896 1971) introduziu o conceito de uso de objecto. Acredita que a agressividade no inata, que h necessidadedeumegomaisintegradoparaque,apartirdeumafrustrao,ocorraaraivaeaintenodaagresso.Amobilidade

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sempre uma manifestao de pulso de morte, ou pulso destrutiva, elemento constitucional do ser humano, que varia de intensidade de acordo com o indivduo (Melanie Klein9) (Serralha, 2009) Autores como Edward Osborne Wilson, Richard Dawkins, Antnio Damsio, Robert Wright, citados por Gilson M. Oliveira (2009), entendem que o crebro humano foi adquirindo dispositivos biolgicos e genticos ao longo da sua evoluo e que em determinadas situaes de stress, estes dispositivos podem ser accionados. Ainda os mesmos autores consideram que os dispositivos de violncia foram sendo atenuados pelos controles sociais, que se foram tambm desenvolvendo, a um ritmo muito mais rpido do que o do desenvolvimento gentico, que evolui ao longo de centenas de geraes.
A distino entre doenas do crebro e da mente, entre problemas neurolgicos

e psicolgicos ou psiquitricos, constitui uma herana cultural infeliz que penetra na sociedade e na medicina. Reflecte uma ignorncia bsica da relao entre o crebro e a mente. As doenas do crebro so vistas como tragdias que assolam as pessoas, as quais no podem ser culpadas pelo seu estado, enquanto que as doenas da mente, especialmente aquelas que afectam a conduta e as emoes, so vistas como inconvenincias sociais nas quais os doentes tm muitas responsabilidades. Os indivduos so culpados por imperfeies do seu carcter, por modulao emocional deficiente e por problemas quejandos; a falta de fora de vontade , supostamente, o problema primrio (Damsio, 1995, p. 60). O debruarmo-nos acerca das questes hereditrias, geracionais e gestacionais da agressividade permite-nos fazer a ligao ao assunto seguinte o parto... porque depois da gestao, vem o parto. A focalizao neste momento interessa a este estudo no s pela intensidade emocional para os dois principais intervenientes me e filho mas tambm pelo importante envolvimento hormonal presente durante o trabalho de parto, assim como os riscos de ocorrncia de danos ou leses durante todo o processo. Sobre o parto leva-nos tambm a pensar nas condies em que habitualmente decorre, a evoluo dos conceitos acerca do parto e dos procedimentos e a mudana social do conceito de cesariana contestada por alguns tericos.
tpica da criana (pontaps intratero, morder) a maioria das vezes impulsiva, que poderia ser vista como agressiva, considerada por Winnicott como uma forma de descobrir o outro, descobrir o no eu. Tenta mostrar que a partir da agressividadequeobebentraremcontactocomomundoreal,comomundodosobjectos.Fonteespecificadainvlida. 9 Melanie Klein (1882-1960) desenvolveu uma escola de psicanlise na Inglaterra. Terica das relaes de objecto, autora da teoria do "desenvolvimento psicossexual e psicopatologia", baseada em eventos intrapsquicos e interpessoais que supostamente ocorrem durante o primeiro ano de vida. A sua teoria da psicopatologia, baseada na observao do jogo ldico infantil, determina que a agresso inata excessiva ou a reaco psquica agresso a causa de distrbios emocionais severos como os transtornos psicticos.Fonte especificada invlida.

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3.Sobre o parto
Sempre me intrigou o momento de penetrar na luz, o momento preciso em que,

sentados no meio do pblico, vemos abrir a porta do palco e um intrprete entra na zona de luz; ou, observando este acontecimento na perspectiva do intrprete, o momento preciso em que aguarda na obscuridade v a mesma porta a abrir-se e avana para dentro da luz que ilumina palco e pblico. Consegui aperceber-me, h j alguns anos, que a razo por que este momento to emocionante, qualquer que seja o ponto de vista, resulta da sua semelhana com as circunstncias do nascimento, com as da passagem atravs de um limiar que separa um abrigo protector mas confinante, das possibilidades e dos riscos de um mundo que se situa para alm desse limiar (Damsio, 1999, p. 21). O parto, momento de corte de um estado de dependncia total do corpo da me para a vida autnoma no que diz respeito ao funcionamento dos rgos bsicos de sobrevivncia, tem vindo a ser alvo da introduo e aperfeioamento de manobras obsttricas, da melhoria das condies de higiene e assepsia e da preocupao com a diminuio da dor materna. Ainda assim, as condies em termos da Humanizao no parecem ser muito conseguidas na generalidade dos servios hospitalares do nosso pas, j que a gestante no tem direito ao uso do consentimento informado das diferentes manobras a serem prestadas e/ou adopo de posturas naturais para o desenrolar do parto, bem como lhe muitas vezes negado o direito ao uso da voz como libertadora de tenses atravs por vezes do uso de frases menos apropriadas que so proferidas s mes em pleno trabalho de parto (Clara, 2009). A humanizao do parto defende a conciliao criativa e crtica do respeito pelo outro, da competncia profissional, do uso pontual e eficiente dos recursos disponveis, do amadurecimento humano, da tica e da autonomia, da responsabilidade individual e da liberdade de escolha. Humanizar o Parto um processo de tica, cidadania e aco social. (Clara, 2009) A participao da me na conduo do processo de nascimento do seu beb esquecida na maioria das situaes. Os profissionais, sem desprimor para os conhecimentos tcnicos que detm e para as manobras obsttricas que executam certamente de modo exmio, no so educados profissionalmente para permitir a participao activa da parturiente, com excepo para a fase de expulso do beb, onde a participao naturalmente exigida. Por outro lado, a populao portuguesa tambm no est preparada para reivindicar os seus direitos e, em contexto hospitalar, muitas vezes o medo do que possa acontecer, de represlias, e o facto de, de certa 27

forma haver uma dependncia do utente perante o tcnico, com a fragilizao do utente inerente ao facto de no estar no seu meio habitual, esse papel coloca-o num plano inferior, sentido como tal por ambos e utilizado ou no de acordo com a formao pessoal de cada um (Jones, 2005).
No existe humanizao do nascimento com mulheres sem voz. preciso que esta

mulher, consciente da sua posio como figura central no processo, faa valer seus direitos, a sua autonomia e o seu valor. O que torna um obstetra (ou profissional do parto) humanista ou no, a capacidade de estimular a participao, o envolvimento efectivo e a conduo deste processo a quem de direito: a me. Sem estes requisitos de nada adiantam maternidades lindas, belas, arejadas, limpas, asspticas, com enfermeiras gentis e sorridentes (Jones, 2005). As melhorias que se verificam em termos das condies fsicas das maternidades e tcnicas dos profissionais de obstetrcia so uma realidade, mas a relao estabelecida com as parturientes e alguns dos cuidados que intuitivamente eram prestados como o repouso e o cuidado nos desempenhos de tarefas, na baixa iluminao e no evitamento da presena de outros que no os intervenientes no parto me e parteiras /mdico foram sendo substitudos pela tcnica, muitas vezes menos humanizada e menos natural, e que contraria ou substitui o desenrolar natural do processo de parto. Naturalmente que h ganhos em termos da diminuio da dor materna, dos bitos das mes e dos bebs e das infeces subjacentes aos partos feitos em condies de higiene duvidosa; no entanto, o aumento do n. de cesarianas tcnica que surgiu nos anos 50 com o objectivo de evitar o sofrimento materno e fetal, permite interrogar se essa tcnica utilizada apenas nos casos em que exista risco para a me ou para o beb. Actualmente vulgar o parto por cesariana, segundo dados do Instituto Nacional de Estatstica, em 2005 34,7% dos bebs em Portugal nasceram segundo esta tcnica obsttrica sendo que a mdia europeia era nesta data de 27 28 %, para uma taxa recomendada pela Organizao Mundial de Sade de 10 a 15%. O n de partos cirrgicos no tem parado de aumentar em Portugal; em 2002 a percentagem foi de 30,5%, em 2003 de 32,3% e em 2005 de 34,7%. O Reino Unido e a Frana tm taxas de cesarianas de 23 e 19,6%, respectivamente (Amorim, 2008).
Embora todas as sociedades tenham tido no passado uma tendncia para controlar

este evento, a situao radicalmente nova no incio do sc. XXI. At h pouco tempo, uma mulher no podia ser me sem libertar um fluxo de hormonas, que constitui na verdade um complexo cocktail de hormonas do amor. Hoje em dia, na fase actual do parto industrializado, a maior parte das mulheres tem bebs sem confiar 28

neste cocktail de hormonas. Muitas tm uma cesariana que pode ser decidida e executada antes de ter incio o trabalho de parto. Outras bloqueiam a libertao das hormonas naturais fiando-se em substitutos (normalmente oxitocina sinttica no soro, mais uma anestesia epidural). At as que acabam por dar luz sem medicao recebem muitas vezes um agente farmacolgico para fazer sair a placenta numa altura crtica da relao entre a me e o beb. (Odent, 2005) Estudos feitos em laboratrio com diferentes mamferos, revelam que as mes sedadas no parto, quer para cesariana quer no parto eutcico, rejeitam as suas crias. Isso no se verifica nas mes humanas, embora a racionalidade desempenhe aqui muito provavelmente um papel determinante nesta diferena de comportamento entre mamferos.
No que toca aos seres humanos, as perguntas devem incluir termos como

civilizao ou cultura. Por exemplo, se os outros mamferos no cuidam dos bebs aps uma cesariana, devemos em primeiro lugar perguntar-nos: Qual o futuro de uma civilizao nascida de cesariana? (Odent, 2005) A hipotenso arterial para as gestantes submetidas a analgsia de parto pode ser penosa tanto para a me quanto para o feto, por diminuio da perfuso uterina com consequente reduo da actividade uterina e da oferta de oxignio para o feto. A possibilidade de ocorrer hipotenso arterial aps peridural com anestsico local para analgsia de parto j est descrita na literatura, e decorre do bloqueio simptico que se instala. (Souza, Silva, & Filho, 2009) No entanto, estudos feitos relativamente vitalidade do beb nascido por parto em que foi usada qualquer das tcnicas de analgsia, no so indicadores de alteraes observveis no recm nascido, atravs dos sinais avaliados pelo ndice de Apgar. Note-se que estas alteraes observveis dizem respeito ao conceito estabelecido de que o ndice de Apgar s problemtico se for inferior a 7. Existem outras opes para o parto considerado sem dor, como o parto dentro de gua, mas em Portugal apenas existem condies para este tipo de parto, e muito recentemente, no Hospital de S. Bernardo, em Setbal (Pais & Filhos, 2009); a polmica acesa entre os defensores do parto dentro de gua e os que o consideram como sendo um parto de maior risco para o beb, uma vez que, segundo um dos opositores deste mtodo, Thomas Stuttaford, as baleias so os nicos mamferos preparados para terem as suas crias dentro de gua (Amorim, 2007). Para Michel Odent (2005), a imerso em gua temperatura do corpo ajuda a reduzir o nvel de adrenalina da mulher e estimula a libertao de oxitocina, a hormona - chave do parto. Esta resposta fisiolgica leva a uma diminuio da intensidade da dor, ao mesmo 29

tempo que facilita a dilatao. Bem-estar, paz interior e maior controlo da situao so os benefcios descritos pela maior parte das mulheres que experimentam esta forma de dar luz. Vrios estudos revelam que a utilizao da gua no nascimento permite reduzir o nmero de cesarianas, indues de parto, pedidos de epidural e o uso de frceps ou ventosas. Um trabalho publicado em Janeiro de 2004 no conceituado British Medical Journal (BMJ), que comparou partos dentro e fora de gua, conclua isto mesmo e acrescentava que a imerso em gua facilita a dilatao inclusivamente nos primeiros partos (Amorim, 2007). Os conhecimentos biofisiolgicos permitem-nos afirmar que, para todos os mamferos, a hormona oxitocina, produzida pelo hipotlamo, libertada para promover as contraces uterinas. No entanto, esta hormona tem uma antagonista, a adrenalina, que trava a libertao da oxitocina. A adrenalina libertada em situaes de perigo e de mal estar como o sentir-se observado (Odent, 2005). Assim, no parto a privacidade uma das necessidades bsicas dos mamferos basta observarmos as cadelas ou as gatas, que em condies normais se refugiam em ambientes seguros e recatados para ter as crias. A adrenalina hormona da emergncia est tambm implicada na regulao trmica, provocando a vasoconstrio nos ambientes frios e a estimulao do neocrtex, que deve estar o mnimo possvel estimulado para o desenvolvimento do parto. O neocrtex tambm estimulado, quer verbalmente, quer pela glucose e pelos movimentos musculares, sendo ento pouco correcto intervir verbalmente e questionar a parturiente, bem como dar-lhe alimentos ricos em glucose no incio do trabalho de parto, ou ainda sugerir grvida que caminhe para desenvolver o trabalho de parto; estar a estimular o neocrtex e a travar a libertao da oxitocina. No feto humano h um elevado risco de asfixia durante o trabalho de parto, o parto propriamente dito ou perodo de expulso e os primeiros minutos de vida. De acordo com a prof Marisa Mussi Pinhata (2009) ocorre hipoxia transitria com as contraces uterinas durante o parto normal, mas o feto saudvel tolera-as bem. No entanto, e como com o nascimento cessa abruptamente a circulao feto placentria, ocorrem alteraes fisiolgicas profundas que envolvem o sistema cardio respiratrio. Em situaes em que estas alteraes fisiolgicas falham pode ocorrer asfixia, sendo necessria a reanimao imediata do beb (Pinhata, 2009). A mesma autora considera cinco causas bsicas de asfixia durante o trabalho de parto e parto, como sejam a Interrupo do fluxo sanguneo umbilical, a falha da troca gasosa atravs da placenta, a perfuso inadequada do lado materno da placenta, o comprometimento fetal que leva no tolerncia da asfixia transitria e a obstruo 30

das vias areas. As vias areas podem ser gravemente obstrudas pela inalao ou aspirao de mecnio (Sndrome de Aspirao de Mecnio) e provocar uma forma de pneumonia de aspirao, responsvel por muitos dos bitos neonatais. Ocorre principalmente em gestaes de termo e com bebs de peso adequado para a idade gestacional; a presena de mecnio no lquido amnitico considerada como decorrente de quadro de hipoxia, podendo representar um factor de sofrimento fetal com efeitos perinatais adversos (Madi, 2003). Do que se conhece do desenvolvimento do embrio humano, o perodo mais crtico do
desenvolvimento do crebro vai da 3 16 semanas de gestao, mas o seu desenvolvimento pode ser perturbado depois deste perodo, pois o crebro est-se a diferenciar e a crescer rapidamente at ao nascimento e continua a faz-lo durante os dois primeiros anos aps o nascimento (Moore, 2008, p. 133).

Olhando concretamente para o trabalho de parto e pensando que vrias hormonas esto envolvidas no processo, e que inclusivamente o incio do processo da responsabilidade do feto o hipotlamo do feto segrega a hormona libertadora de
corticotrofina que estimula a hipfise anterior a produzir a hormona adrenocorticotrofina (ACTH), que por sua vez estimula a segregao de cortisol pelo crtex da glndula supra renal. O cortisol est envolvido na sntese de estrogneos que estimulam a contraco do tero (Moore, 2008, p. 103) - percebe-se que desde o que se considera fim de tempo

de gestao, o papel desempenhado pelo feto participativo no processo do parto, podendo-se pensar que existindo, por exemplo, imaturidade do desenvolvimento do feto, leso ou insulto pr natal, este processo pode iniciar com dificuldade. Podemos tambm intuir que se o parto no despoletado pelo sinal hormonal do feto, mas sim por um agente externo que promove as contraces uterinas, a capacidade de participao no processo de dar luz /chegar luz -lhe negada ou diminuda. No sabemos que alteraes de leitura/libertao hormonal sero provocadas, mas pelo menos momentaneamente o processo , como que, baralhado. Se tem ou no consequncias para o beb em algum dos aspectos do desenvolvimento ainda um campo no estudado. O cortisol, para alm do seu envolvimento no processo de nascimento, est presente na circulao sangunea, apresentando nveis mais altos de manh e mais baixos noite (ritmo circadiano). Estudos indicam a existncia de mudanas na segregao de cortisol em estados depressivos, stress psicolgico como situaes de medo, dor e em situaes de stress fisiolgico como a hipoglicmia e a febre. A produo e segregao do cortisol aumentam em quantidades crescentes durante e aps a exposio a alguns stressores (Alves, 2006). 31

tambm conhecido que a exposio excessiva ao cortisol provoca leses nas clulas do hipocampo que desempenha um papel fundamental, mas ainda no completamente esclarecido na memria; uma leso do hipocampo pode afectar severamente a memria. Sabe-se da importncia do hipocampo na organizao dos episdios vivenciados, como um conjunto de informaes coerentes em determinado tempo e espao (Saraiva, 2005). Um hipocampo intacto possibilita ao animal comparar as condies de uma ameaa actual com experincias passadas similares, permitindo-lhe, assim, escolher a melhor opo a ser tomada para garantir a sua preservao. Localizado na base do lobo temporal do crtex cerebral, perto de muitas associaes nervosas, faz parte do sistema lmbico, com ligao atravs das fibras eferentes para o hipotlamo, tlamo e outras estruturas do sistema lmbico; qualquer estmulo sensorial causa a activao de pelo menos alguma rea do hipocampo que produz respostas comportamentais. Leses no hipocampo provocam a dificuldade/impossibilidade na memorizao de informaes recentes e impedem a sua gravao na memria para utilizao em outros contextos dificultando ou impossibilitando a aprendizagem (Gutteling, 2006). Assim, somando as concluses dos autores referidos anteriormente e voltando a pensar nas hipotticas leses ou fragilizaes do circuito neuronal das emoes nos perodos pr ou peri natal, por diminuio da satisfao metablica ou por alteraes no processo hormonal que podem ter origem numa dificuldade originada na glndula supra-renal, indo at s hipotticas dificuldades originadas pela diferena de timing do processo de parto, podemos acrescentar que a fragilizao hipocampal pode dificultar a escolha adequada para a garantia da auto preservao em qualquer contexto, produzindo respostas comportamentais de luta/fuga, a resposta emotiva mais bsica para a sobrevivncia. O parto, to natural na raa humana como nas outras espcies animais, envolve muitos riscos para o feto e para a me; no s a passagem para a luz com mais ou menos dor, mas um momento de turbilho de emoes e de alteraes qumicas e fisiolgicas onde tudo dever funcionar como uma orquestra. Os tambores devem rufar a compasso, tal como as contraces uterinas provocadas pela libertao de hormonas, os contrabaixos formam a base grave da melodia, tal como a estrutura ssea materna deve alargar a tempo; os violinos vm com o choro do beb, em contacto com a luz, a temperatura, a manifestar o seu protesto por ter sido to apertado durante todo o trabalho de parto. Se a algum dos instrumentos se parte uma corda no momento da exibio, pode ocorrer uma falha importante na execuo da 32

msica; mas pode tambm nem se notar muito perante o ouvido mais distrado ou menos exigente. Quando o ouvido mais exigente, a falha da corda nota-se e pode eventualmente estragar o conjunto O processo complexo, envolve sistemas autnomos e interdependentes de dois seres e riscos para os dois me e beb. As alteraes podem surgir em qualquer das fases da gestao, do trabalho de parto e do parto propriamente dito, dependendo o seu sucesso - ou a passagem inclume por uma das experincias que tem tanto de belo como de agressivo, doloroso e perigoso de muitos factores, conforme aflorado acima. Os factores de risco para a leso ou insulto mais estudados so a hipoxia (deficiente oxigenao do sangue fetal) e a anxia (ausncia de oxigenao do sangue fetal), com alteraes do equilbrio cido base e possveis consequentes leses de gravidade varivel, que vo at irreversibilidade. Ainda assim, a reversibilidade (felizmente!) ocorre mais vezes do que a irreversibilidade, atravs da regenerao celular e das armas prprias como a adenosina. A adenosina um metabolito retaliador, libertado em grandes concentraes para o espao extracelular quando o crebro ameaado ou se encontra em situao patolgica (van Calker, 2005). Interessa sobretudo perceber que atravs do equilbrio entre inibio/facilitao dos receptores pr-sinpticos dos neurotransmissores, feita pela adenosina que se consegue o funcionamento neuronal normal (van Calker, 2005). Em situaes patolgicas este sistema neuroprotector dos neurnios e das clulas da Glia que previne a patologia/promove a melhoria resilincia.

3.1 Sobre resilincia


A Resilincia definida pela Fsica como a capacidade de um material voltar ao seu estado aps ter sofrido tenso, quando suspenso o exerccio da tenso. No campo das relaes humanas, o conceito de Resilincia compreendido como um processo que excede a simples superao de experincias, j que permite ao indivduo sair fortalecido por elas e superar as dificuldades deparadas, o que necessariamente promove a sade mental. Tem sido utilizado em psicologia como a capacidade humana de enfrentar adversidades sucessivas ou acumuladas, com o mnimo de disfuncionalidade para o desenvolvimento, agindo com equilbrio no pensar e no agir (Pecorelli, 2009). A resilincia pode ser pensada como capacidade de adaptao ou faculdade de recuperao, habitualmente aplicada a situaes/contextos mais psicolgicos ou scio - psicolgicos e no a factores endcrinolgicos ou biolgicos. Pensamos poder 33

atribuir a mesma denominao de resilincia capacidade que o organismo tem de recuperar de leses ou feridas e de sintomas ps traumticos de stress (Anaut, 2005). Muito ilustrativa, a imagem metafrica utilizada pelo psiquiatra Dr. Manuel Esteves em contexto acadmico, para explicar a resilincia: imaginemos uma folha de relva que pisada; a folha baixa-se, fica junto ao cho, mas depois de j no ter o peso em cima, gradualmente vai readquirindo a sua posio original. Isto a resilincia. No entanto, deduzimos, se a mesma folha se partir porque o peso excessivo ou sucede de modo regular e repetido, ou se lhe for infringido um movimento de toro, j no consegue readquirir a posio original. Mas podemos pr ainda a hiptese de que a folha de relva no tenha sido partida, mas no tenha resistncia suficiente para suportar o peso do nosso corpo ou ainda que o peso exercido seria excessivo para qualquer folha de relva e no s para aquela folha precisa. Ou ainda e aqui que queremos chegar - que o nosso sapato tenha um salto fininho e provocou uma pequenina leso invisvel a olho nu, que no a impede de se reerguer, mas que, na prxima pisadela (no prximo momento em que ocorra stress), a sua capacidade de regressar posio inicial no ser a mesma e comea a murchar. Dito de forma menos metafrica e de acordo com Marie Anaut (2005), a resilincia no sinnimo de invencibilidade e a vulnerabilidade, ou a menor capacidade resiliente, pode depender da intensidade dos acontecimentos stressantes agudos. Se pensarmos que o feto na altura do parto sofreu de algum tipo de alterao bioqumica, de hipoxia ou anxia provocada por qualquer dos factores passveis de promoo de sofrimento fetal perinatal ou intraparto - considerando que at ento o seu desenvolvimento intra-uterino decorreu sem alteraes e tendo em conta que as estruturas cerebrais que esto mais mielinizadas na altura do nascimento so as que fazem parte dos circuitos neuronais das emoes, e por isso mais exigentes metabolicamente mas tambm mais sujeitas s alteraes que possam surgir (Cabral, 2004), podemos alvitrar a hiptese de essas alteraes perinatais poderem no lesar os circuitos neuronais das emoes, mas sim fragiliz-los. Fragiliz-los ao ponto de poder haver descontrole emocional/comportamental em diversas situaes como as em que envolvem desempenhos sociais e respostas cada vez mais elaboradas como a capacidade de tomada de decises ou ainda em situaes em que o contexto scio familiar se modifica por alguma razo (perca ou separao de algum elemento da famlia, o nascimento de irmos, a entrada para a escola, a mudana de escola, alteraes hormonais inerentes ao crescimento/desenvolvimento) ou ainda quando 34

surgem dificuldades em dar respostas esperadas, como o ser capaz de aprender na escola factores indutores de stress.
() a quantidade de crebro danificada por uma leso no o que mais conta nas

consequncias das leses cerebrais. O crebro no uma extensa massa disforme de neurnios que fazem a mesma coisa onde quer que se encontrem (Damsio, 1995, p. 59). Nos anos 70, David de Wied demonstrou as potentes aces centrais dos neuropeptdeos como a vasopressina, a adrenocorticotrofina e a oxitocina nas reaces ao medo: enquanto a oxitocina amnsica, a vasopressina promove a memorizao das experincias temveis (recorde-se que estas hormonas esto presentes no decorrer do trabalho de parto). Com a identificao dos receptores destes pptidos no crebro, conseguiu-se perceber a sua importncia nas funes cognitivas, nos padres de comportamento e nas desordens relacionadas com o stress. (Kloet, 2008) O ponto seguinte esmia o stress, focalizando o stress da gestante e de que modo este pode afectar o feto, para enquadrar a segunda parte da questo de investigao, que reflecte a agressividade que surge em situaes de maior exigncia pessoal ou do meio, ou em situaes de frustrao.

3.2 Sobre o Stress


O stress pode ser definido como o estado atingido quando h um desequilbrio perceptvel entre as exigncias do meio e a capacidade estimada do indivduo para lidar adequadamente com estas exigncias. Este estado pode-se manifestar em 4 nveis: ao nvel emocional, subjectivo; ao nvel cognitivo; ao nvel comportamental e ao nvel biolgico ou somtico. (Vingerhoets, 2008, pp. 109 - 117) As exigncias do meio podem ser idnticas para duas ou mais pessoas diferentes e todas elas podem reagir de forma diferente s situaes colocadas; ainda que ao nvel biolgico e atravs de, por exemplo, avaliao da condutncia da pele ou medio dos batimentos cardacos se possa verificar que todas as pessoas sujeitas a determinado estmulo obtiveram resposta fisiolgica, a intensidade com que cada uma reage pode ser muito diferente. Essa diferena pode ser aprendida? Ou ser inata? Ter a propenso para reaces menos controladas, ou mais exuberantes, origem intra uterina? A questo da importncia dos factores ambientais pr-natais para o desenvolvimento, comportamento e sade, tem sido cientificamente estudada desde os anos 40 em seres humanos e at mais cedo, desde o sec. XIX, em embriologia experimental. Tem 35

sido colocada a hiptese de que o ambiente intra-uterino pode alterar o desenvolvimento do feto durante os perodos particularmente sensveis, com um efeito permanente para o fentipo. Mais recentemente o trabalho de Barker10 deu um grande impulso na pesquisa deste campo em particular. Barker props a hiptese da origem fetal de algumas doenas dos adultos (Couppis M.H., 2008). Considera que as adaptaes fisiolgicas, neuroendcrinas ou metablicas que permitem ao feto adaptar-se s mudanas na vida intra-uterina resultam numa programao permanente do padro de desenvolvimento da proliferao e eventos de diferenciao neuronal. Esta descoberta foi replicada em muitos estudos independentes, que sublinham que o desenvolvimento ponderal e no o peso ao nascer que interessa, focam a importncia da nutrio da gestante, mas pem tambm em evidncia o envolvimento do eixo hipotalmicopituitrio-adrenocortical (HPA). Paralelamente foram desenvolvidos estudos com animais que estabeleceram correlaes entre stress pr-natal e disfuno do eixo HPA e os seus sistemas neurotransmissores e comportamento perturbado no filho. Uma descoberta consistente num trabalho realizado em primatas no humanos conclui que stressar a me durante a gravidez tem efeitos adversos na capacidade de ateno, no comportamento neuromotor e na capacidade de adaptao a novas situaes indutoras de stress do filho (Couppis M.H., 2008; Van den Bergha, 2005). A pesquisa das doenas e a sua correlao com alteraes ocorridas in tero muito difcil, por serem difceis de isolar outros factores que tambm possam estar directamente ligados com o desenvolvimento das patologias, tais como os genticos e os ambientais ps natal; as mudanas no modo de vida e na ocupao intelectual so muito frequentes em todas as classes e no existem materiais de pesquisa para determinar se as alteraes durante o perodo pr-natal tm alguma influncia no carcter do indivduo. (Van den Bergha, 2005) No entanto e apesar da incerteza sobre a existncia da relao etiolgica, os estudos em humanos permitem evidncia suficiente para promover aces preventivas no que diz respeito a uma variedade de desordens da infncia. (Van den Bergha, 2005) Um estudo recente sugere que o stress maternal na gestante resulta numa susceptibilidade geral para a psicopatologia. Outro estudo de 2005 mostra evidncia
10 A Hiptese de Barker tem o nome do investigador (David Barker, Universidade de Southampton) que publicou a teoria em 1997; a teoria defende que a reduo do crescimento fetal est fortemente associada com algumas doenas crnicas da vida futura. O aumento da susceptibilidade resulta de adaptaes feitas pelo feto a um ambiente limitado no fornecimento de nutrientes. Estas doenas crnicas incluem doena coronria, hipertenso e diabetes.Fonte especificada invlida.

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do impacto do stress pr natal nas funes neuronais e no comportamento do indivduo; este estudo foi realizado em populaes animais; a aplicabilidade dos resultados no neurocomportamento fetal humano e no desenvolvimento da criana tem vindo a ganhar a ateno dos pesquisadores; a potencial importncia do stress em determinadas alturas da gravidez para a ocorrncia de alteraes tem sido salientada. (Austin, 2005) Durante as ltimas duas dcadas, estudos relativos a esta matria tm providenciado evidncia cientfica de que as emoes negativas durante a gravidez esto associadas a dificuldades no parto. Os estudos mais replicados so os que mostram a existncia de associao entre elevados nveis de ansiedade e os partos pr termo. No sentido da compreenso de como o stress pode ter impacto no feto humano, cientistas tm observado o comportamento fetal em condies basais e aps estimulao. H evidncias de que o feto humano desenvolve um leque de respostas comportamentais desde, pelo menos, meio da gestao: respostas ao som, habituao ao stress pr natal, respostas hormonais, cardiovasculares e respostas de padro motor ao stress. medida que a gestao avana, o feto mostra maior variabilidade de resposta ao estmulo e maior frequncia cardaca. Pensa-se que a variabilidade da frequncia cardaca est ligada com a capacidade de auto regulao da reactividade do sistema nervoso autnomo; alguns autores sugerem que estes padres de neurocomportamento podem ter um valor preditivo para o temperamento subsequente da criana. (Austin, 2005) Tm sido estudados dois mecanismos de transmisso do stress materno para o feto: um dos meios diz respeito passagem atravs da placenta das hormonas do stress; embora a placenta seja uma barreira eficaz entre os ambientes hormonais do beb e da me e reduza o cortisol a um produto inactivo atravs das enzimas protectoras da placenta, desconhece-se o impacto do stress materno nestas enzimas, existindo evidncias de que esto reduzidas na fase de crescimento intra-uterino. Ainda, quando comparadas as concentraes de cortisol no plasma do feto e da me verificou-se a relao linear entre os valores dos dois com evidente concentrao mais elevada na me do que no feto, o que sugere que se a me estiver stressada de modo a aumentar os seus nveis de cortisol, o meio hormonal do feto vai tambm ser afectado. (Van den Bergha, 2005) Funes complexas como a regulao emocional e comportamental so mediadas atravs do crtex pr frontal. O crtex pr frontal tem muitas subdivises e colectivamente estas reas tm conexes extensivas e recprocas com todos os sistemas sensoriais, com as estruturas dos sistemas motores, cortical e subcortical, 37

funes da ateno e estruturas do sistema lmbico e crtex pr-frontal envolvidos no afecto, memria e recompensa. As funes do comportamento no esto localizadas no crtex pr frontal, mas este parece ser essencial (atravs da aco das suas subdivises) para o controlo e funcionamento integrado. Por exemplo, o crtex cingulado anterior controla um grupo de funes tais como a motivao, a iniciativa para os desempenhos, a resposta selectiva, a memria de trabalho e deteco de novidades. (Van den Bergh, 2005) Um estudo prospectivo realizado com 112 crianas com uma mdia etria de 6,7 anos para analisar a influncia do stress materno pr natal e a aprendizagem e a memria, utilizando o teste de memria e aprendizagem TOMAL concluiu que os eventos na vida da me causadores de stress durante a primeira parte da gravidez tinham relao negativa com o ndice de concentrao e ateno da criana, mas no foram encontradas associaes entre os nveis de cortisol materno pr - natal e a capacidade de aprendizagem e memria da criana. (Gutteling, 2006) A cincia tem pesquisado muito no campo do stress materno pr natal e de que forma que este pode provocar alteraes fisiolgicas e bioqumicas no feto, debatendo-se com as dificuldades metodolgicas inerentes aos estudos em seres humanos quer por questes de tica quer por impossibilidade de isolamento de factores. Ainda assim, estudos importantes revelam dados que evidenciam o impacto do stress materno gestacional na angstia precoce dos bebs perante novos estmulos e confirmam que o cortisol facilmente passa a barreira placentria, atravs de testes feitos a bebs cujas mes receberam tratamento com cortisol durante a gravidez; demonstraram a ocorrncia de aumentos bruscos nos nveis de cortisol dos bebs perante estmulos inesperados ou stressantes. (Mohler, 2006) Outro estudo importante relaciona o stress pr natal com a reaco de aumento dos nveis de cortisol no primeiro dia de aulas, revelando que surgem em maior nmero crianas com problemas emocionais e de comportamento que sofreram stress pr natal do que as no stressadas no perodo gestacional. (Gutteling B. W., 2005). Estudos feitos em animais sugerem que o eixo HPA particularmente susceptvel aos efeitos stressores quando estes ocorrem precocemente. As experincias feitas em roedores demonstram que o stress pr natal pode levar a vrias diferenas no desenvolvimento ps natal, dificuldades de aprendizagem e de memria e alteraes do comportamento dos animais, com agressividade e inibio dos comportamentos exploratrios de espaos novos. (Egliston, 2006). No presente estudo, para alm das dificuldades metodolgicas de isolamento de factores, soma-se-lhes ainda o facto de o ndice de Apgar no ser considerado pela 38

maioria dos estudiosos como um predictor de patologias. Ainda assim, a nica bateria de testes de avaliao da vitalidade do beb recm-nascido. O ndice de Apgar tem sido importante para a tomada de decises de emergncia mdica relativamente ao beb, no sendo visto como uma possvel chamada de ateno para o facto de poder ter havido algum aspecto menos feliz, ou que tenha corrido pior durante a gestao, o crescimento intra-uterino ou durante os momentos que antecedem o parto, com o envolvimento hormonal mais intenso ou a menor oxigenao dos tecidos. Reserva-se este ltimo sub-ponto para precisar melhor a bateria de testes que constitui o ndice de Apgar, pensando nesta avaliao como a forma ps natal mais precoce de alerta para a possvel ocorrncia de fragilizao dos circuitos neuronais das emoes.

3.3 Sobre o ndice de Apgar


A inteno original de Virgnia Apgar, em 1952, ao estabelecer um sistema de pontos atribuveis ao recm-nascido era predizer a sua sobrevivncia, comparar vrios mtodos de ressuscitao usados na poca e atravs da capacidade de resposta do beb aps o parto, comparar a experincia perinatal em diferentes hospitais. Era esperado que este sistema de atribuio de pontos - o ndice de Apgar (I.A.) assegurasse uma melhor observao do beb durante o 1 minuto de vida. O valor deste sistema de atribuio de valores ao beb direccionado para a pesquisa em neonatologia e para a preveno de deficits neuromusculares na primeira infncia foi demonstrado mais tarde. O ndice de Apgar (I.A.) o primeiro teste aplicado ao recm nascido, e deve ser aplicado aos 60s de vida do beb, aos 5 minutos e, quando o valor do ndice no atinge o valor 9 ou 10 aos 5 minutos, outra vez avaliado aos 10 minutos. So avaliados cinco factores, sendo que a cada um deles atribuda uma pontuao de 0 a 2, sendo que 2 o valor mximo. Os factores so a pulsao, a respirao, a actividade e tnus muscular, o reflexo de irritabilidade e a colorao da pele. O mtodo da avaliao de Apgar tem provado ser muito prtico como guia para o prognstico e para a necessidade de observao atenta ou prestao de cuidados na sala de partos ou na enfermaria (Northern, 2001).

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Quadro1ClassificaondicedeApgar

SinaldeApgar Pulsao

2 Normal(acimados100 bat./min.) Graunormaleesforo normal Empurra,espirraou tossecomoestmulo Activo,movimentos espontneos Coloraorosadaem todoocorpo(incluips emos)

1 Abaixode100 batimentos/min. Vagarosaourespirao irregular Apenasrealiza movimentosfaciaisc/a estimulao Braosepernascom poucamovimentao Coloraonormal, exceptopsemos

0 Ausnciade batimentos Ausnciaderespirao

Respirao

Reflexode Irritabilidade Actividadeetnus muscular Aparncia/Colorao dapele

Ausnciaderesposta estimulao Semmovimentao, tnusflcido Coloraoacinzentada ouplidaemtodoo corpo

(Apgar,1966)

De acordo com a maioria dos estudos, o I.A. s considerado preocupante se <7 ao 5 minuto. A prpria Virgnia Apgar, em Reflections and Advice (Apgar, 1966), refere que o sistema ainda no funciona bem como linha de base para estudos de follow up, por duas razes: a primeira refere-se demonstrao emprica de que o tcnico que est a fazer o parto no deve ser quem atribui o valor, invariavelmente o tcnico est tambm emocionalmente envolvido com a situao e inconscientemente no toma decises precisas no que diz respeito pontuao total; a segunda razo, adverte a autora, diz respeito aos pontos atribudos ao 1minuto, uma vez que, considera, no reflecte propriamente a oxigenao, mas sim o equilbrio cido base; refere ainda ter sido demonstrado que o I.A. ao 5minuto mais predictor da sobrevivncia do beb, o que no de estranhar, pois quanto mais tempo durar a asfixia, maiores sero os danos causados. Apesar de ser considerado subjectivo uma vez que depende da observao do tcnico de sade no momento do parto ainda o indicador da vitalidade do beb ao nascer usado na maioria dos pases e determina a necessidade de efectuar algum tipo de manobra mdica no sentido da reanimao do beb. Ainda que consensual entre os tcnicos de obstetrcia e alguns tericos a ideia de que o I.A. de 7 10 significa um beb sadio que provavelmente no ter problemas futuros, no existe nenhum estudo de follow up ou retrospectivo relativamente aos I.A. inferiores a 10 no que diz respeito no doena, ou seja, s dificuldades 40

mnimas que muitas vezes no se inscrevem nas patologias descritas por no preencherem os critrios diagnsticos, mas cujos comportamentos ou pequenas alteraes do comportamento perante situaes que promovem a susceptibilidade revelam a fragilidade estrutural de que podem ser portadores. Para alm do I.A., outros testes so aplicados ao recm nascido at s 24h aps o nascimento e antes da alta; exames que determinam a idade gestacional do beb, que englobam aspectos como por exemplo a cartilagem das orelhas, o dimetro dos mamilos, as pregas plantares, a genitlia e exames neurolgicos. No entanto, nenhum destes exames d a viso imediata da capacidade vital daquele que acabou de ser feto para passar a ser um beb humano; nenhum outro mostra a capacidade de reaco e de adaptao imediata ao meio extra uterino, com to-s as capacidades que existiam no meio anterior. Na busca da compreenso dos comportamentos agressivos que muitas crianas e jovens apresentam acompanhados ou no de outras caractersticas/sintomas como as dificuldades de aprendizagem, a mais ou menos discreta pouca habilidade na execuo das tarefas de preciso ou a ligeira clumsiness11, as dificuldades mais ou menos ligeiras de articulao das palavras e/ou a linguagem menos rica, este estudo procura abranger as possveis origens destes comportamentos. Da pesquisa bibliogrfica salienta-se a complexidade e especificidade dos sistemas neuronais, para alm da multiplicidade de factores que podem influenciar os comportamentos, que vo desde as alteraes endocrinolgicas provocadas pelo stress materno pr-natal ou por leses/alteraes estruturais da glndula supra-renal aos factores ambientais, passando pelo momento pico do parto. A possibilidade de ocorrer leso ou fragilizao das estruturas responsveis pelos processos emocionais e consequentemente comportamentais existe durante toda a gestao, com maior risco para o final do tempo de gravidez, altura em que o sistema lmbico pode ser mais lesado por ser o mais exigente metabolicamente. Os momentos mais prximos dos ltimos dias de gestao, no meio ambiente extra-uterino, so aqueles em que so medidos os sinais vitais do beb. Recorrendo aos resultados dessa medio, o ndice de Apgar, esperado relacionar este ndice com os comportamentos agressivos.
Embora a composio e a dinmica exactas das respostas emocionais sejam formadas em cada indivduo por um desenvolvimento e um ambiente nicos, a evidncia sugere que na sua maior parte, ou at na sua totalidade, as emoes resultam de uma longa genealogia de

11

Clumsiness Impercia ou falta de jeito; adjectivo tambm utilizado na descrio das Disfunes Cerebrais Mnimas

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sintonizao evolutiva. Elas fazem parte dos dispositivos bio - reguladores com os quais nascemos preparados para sobreviver. (Damsio, 1999, p. 21)

Os mecanismos biolgicos das emoes so pr-determinados, mas induzidos e modificados por estmulos externos. As memrias emocionais e sensoriais dos estmulos mais primitivos permanecem, sendo recrutadas em situaes especficas. Por vezes sentimos um odor ou um sabor que nos remete para imagens emocionais mais ou menos precisas relativas a uma situao ancestral na qual sentimos esse mesmo cheiro ou sabor. No mesmo sentido, podero as situaes de stress, frustrao ou medo evocar imagens emocionais difusas de perigo vivido in tero? Podero ser esses momentos de perigo e as memrias difusas dos mesmos que provocam a perca de controlo e as respostas agressivas, numa lgica reactiva de fuga - luta? No temos ainda resposta para estas questes. Podemos, no entanto, afirmar a partir do exposto, que as alteraes podem ocorrer em qualquer momento da gestao e que o parto um momento particularmente vulnervel. Podemos tambm afirmar que as alteraes emocionais na gestante, provocadas por stress, alteram tambm o feto, uma vez que as alteraes bioqumicas atravessam a placenta. Sabemos que as alteraes do sistema lmbico ou do crtex pr frontal podem significar na prtica mudanas no comportamento, muitas vezes com o surgimento de agressividade. Pensmos tambm que as leses ou fragilizaes ao nvel do hipocampo podem alterar a capacidade de leitura do estmulo (percepo) e consequentemente de deciso da resposta comportamental ao mesmo estmulo, podendo surgir esta como desadequada. Propomos que os momentos de sofrimento pr ou peri natais possam ser responsveis por provocar fragilizao dos sistemas neuronais. Sugerimos ainda que o momento mais prximo do estado in - tero o 1 minuto de vida do beb, uma vez que nos primeiros 60 segundos de vida o organismo ainda no recebeu estmulos que possam alterar o seu estado vital.
O nosso design biolgico primrio distorce as nossas aquisies secundrias relativas

ao mundo que nos rodeia. (Damsio, 1999, p. 21) Tentaremos verificar no estudo emprico se os valores de Apgar ao 1minuto nas crianas com agressividade so inferiores ao considerado ptimo. Talvez possamos abrir caminhos para estudos mais especficos ou aprofundados sobre este tema.

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CAPTULO II

ESTUDO EMPRICO

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Descrevemos neste captulo a metodologia utilizada no mbito do estudo emprico efectuado, para em seguida procedermos anlise e interpretao dos resultados obtidos.

1. Sobre o mtodo do estudo


No decorrer da actividade profissional enquanto Terapeuta Ocupacional, no contexto de Sade Mental Infantil e Juvenil, muitas tm sido as situaes clnicas em que emerge a agressividade como reaco visvel de perca de controlo emocional. Surge muitas vezes como manifestao clnica de condies psicopatolgicas como na depresso infantil, na hiperactividade com ou sem dfice de ateno, nas sndromes de origem gentica com contornos psicticos ou no autismo; no entanto, pode surgir tambm em situaes de psicopatologia no identificada, ou em crianas sem patologia, como sejam a par das dificuldades de aprendizagem escolar, reaces a alteraes no contexto scio familiar como a separao dos pais, a ausncia, doena ou morte de algum significativo, ou at as dificuldades de interaco social no contexto escolar ou familiar. Uma vez que a agressividade que surge transversalmente nestas crianas sem - doena como queixa de comportamento quer por parte dos pais/cuidadores, quer por parte dos educadores/professores, e habitualmente associada a situaes de stress ou ligadas a sentimentos de frustrao, objectivo deste estudo focalizar este aspecto, sem no entanto nunca perder de vista a ligao com os outros sinais manifestados por estas crianas e sem retirar a importncia determinante que os factores ambientais tm no desenvolvimento/desencadear deste tipo de comportamentos. A ideia de que, em conformidade com o exposto no Captulo I, os comportamentos agressivos ou a perca de controlo das reaces emocionais em situaes de stress pode estar relacionada com ocorrncia de sofrimento fetal intraparto (que, per si, ser uma experincia promotora de stress agudo de luta pela sobrevivncia) e que esse sofrimento pode ser visvel atravs dos valores atribudos ao ndice de Apgar, norteia este estudo e a metodologia aplicada. Desenha-se de modo exploratrio na tentativa da caracterizao, definio e compreenso do fenmeno agressividade e dos contextos que influenciam o processo de nascimento (Rodrigues, 2007), da familiarizao com o tema em questo, para permitir fazer o inventrio das variveis susceptveis de fazerem parte do processo (Jean- Marie de Ketele, 1993, p. 117) e parte da constatao de que as crianas e jovens que procuram as consultas em Sade Mental Infantil e Juvenil cuja queixa se centra no comportamento agressivo, tm no seu livro de registo de sade o ndice de Apgar (I.A.) inferior a 10. 44

Em funo do objectivo de estudo, formulamos as questes de investigao: Questo 1 O ndice de Apgar ao 1.minuto pode traduzir ocorrncia de sofrimento fetal durante o parto? Questo 2 O sofrimento fetal intra - parto ou perinatal (pela possibilidade de libertao excessiva de cortisol) pode estar relacionado com a posterior dificuldade no lidar com as emoes e com o surgimento de comportamentos agressivos em situaes de stress? Questo 3 O ndice de Apgar abaixo de 10 pode ser predictor de alteraes de comportamento com agressividade? Sero seguidamente descritos os procedimentos utilizados no estudo emprico, para se caracterizar em seguida a amostra da populao recolhida. 1.1 Instrumentos Na recolha de informao emprica recorremos a anlise documental das bases de dados do ficheiro clnico da A.A.I.J. e do arquivo clnico geral do Hospital Dr. Jos Maria Grande - servio de obstetrcia (dados de origem primria), numa perspectiva heurstica e prospectiva. Foi ainda realizado um inqurito por questionrio aos profissionais dos servios de Obstetrcia e Pediatria Neonatologia (dirigido a mdicos e enfermeiros) com o objectivo de perceber junto de quem utiliza na prtica o ndice de Apgar (I.A.), a objectividade/subjectividade deste indicador de vitalidade do recm nascido. Os dados para serem analisados, assim como o Questionrio, foram recolhidos com autorizao da Comisso de tica e do Concelho de Administrao da U.L.S.N.A. No ficheiro clnico da rea de Atendimento Infantil e Juvenil foram recolhidos dados respeitantes ao n de identificao do processo hospitalar, ao gnero e ao motivo de pedido de consulta, ao qual chamamos queixa. No arquivo clnico do Hospital procurmos, atravs dos ns de identificao dos processos recolhidos no ficheiro clnico da A.A.I.J., os respectivos dados de parto, como sejam o nmero de semanas de gestao, o tipo de parto, os valores do ndice de Apgar ao 1., 5.e 10.minutos, os valores atribudos aos 5 itens do I.A. (frequncia cardaca, movimentos respiratrios, tnus muscular, reflexos, cor da pele) e as referncias a intercorrncias de parto representativas de sofrimento fetal (circulares cervicais do cordo umbilical, ns verdadeiros do cordo umbilical, referncia a cianose ou mscara ciantica, inalao de mecnio, ruptura precoce de membranas, prematuridade, colorao e/ou cheiro do lquido amnitico). 45

As questes colocadas aos profissionais de medicina e de enfermagem a exercer nos servios de obstetrcia e neonatologia pediatria constantes do questionrio aplicado naqueles servios, centram-se na compreenso da forma como percepcionada/utilizada a avaliao do I.A. e a importncia dada a este ndice de vitalidade por parte de quem o utiliza no seu dia-a-dia profissional. Os dados de identificao pedidos dizem respeito apenas profisso, o servio em que trabalha e o tempo de exerccio nesse servio. composto por 7 questes fechadas e 3 questes dependentes abertas: a primeira questo pede a opinio tcnica sobre se considera que o I.A. ao primeiro minuto pode representar um retrato dos ltimos momentos de vida intra uterina; questiona-se a opinio acerca da objectividade ou subjectividade da avaliao dos diferentes itens que constituem o I.A., procurando na sub questo seguinte perceber-se qual o item mais considerado semi - dependente ou dependente do avaliador. Questiona-se se um ou mais itens podem suscitar dvidas no momento de avaliao/atribuio de valor de I.A. e solicita-se a identificao de qual/quais. Pede-se a opinio tcnica sobre se as anestesias de parto podem alterar a capacidade vital do beb ao nascer e sobre qual o tipo de parto aparentemente mais traumtico para o beb; reportando-se sua experincia profissional, solicita-se que manifeste a preocupao/pouca preocupao/nenhuma preocupao relativa atribuio do valor I.A.9 ao 1.minuto e que refira qual o item que com maior frequncia qualifica abaixo de 2; dos qualificados abaixo de 2, pede-se que seja identificado o item/itens que exige/m mais cuidados. Para finalizar solicita-se, com base no conhecimento de que os circuitos neuronais das emoes so os mais mielinizados data do nascimento, e numa lgica de insulto -resilincia/recuperao, refira a sua opinio sobre se os RN que ao 1 minuto tm I.A abaixo de 10, mas que recuperam os valores de vitalidade para 10 ao fim de 5 minutos de vida extra-uterina, se pode considerar ausncia de leso ou de fragilizao ao nvel das emoes.

1.2 Procedimentos A pesquisa documental decorreu entre os meses de Janeiro a Abril de 2010, limitada a uma tarde semanal, tendo-se recolhido dados referentes a processos com inscrio no servio de sade mental infantil e juvenil desde 2005 a Abril de 2010. Os registos dos motivos do pedido de consulta constam do registo tcnico da entrevista de Acolhimento primeira entrevista, primeiro contacto dos pais/responsveis pelas crianas com o servio, feita na maioria dos casos pela Assistente Social da equipa multidisciplinar e em menor frequncia por qualquer um dos outros tcnicos da equipa (professora do ensino especial, psiclogo, terapeuta da 46

fala, terapeuta familiar, pedopsiquiatra e terapeuta ocupacional), onde so identificadas as razes que levam os pais/responsveis a procurar ajuda para a criana. Os motivos de pedido de consulta so formulados oralmente e registados de modo descritivo no processo individual das crianas. Os motivos de pedido de consulta formulados e registados de diferentes maneiras, foram agrupados em 13 Queixas de acordo com a lgica subjacente aos registos dos discursos, no sentido da objectivao das queixas para poderem ser analisadas:

1. Avaliao/perturbao do desenvolvimento. Neste grupo foram includas queixas de


atraso global do desenvolvimento e atraso psicomotor. 2. Instabilidade psicomotora. A instabilidade psicomotora engloba as queixa de irrequietude motora e as de no cumprimento de tarefas at ao fim por irrequietude. No constam desta queixa as crianas com diagnstico de hiperactividade. 3. Alteraes do comportamento, oposio, agressividade. Consideraram-se para este grupo as queixas de birras frequentes, dificuldade em aceitar o no (dificuldade em lidar com a frustrao), com reaces sbitas de choro, gritos, auto ou heteroagresses; reaces sbitas de auto ou heteroagresses em cujos contextos ou motivos os pais/responsveis no identificam razo; atirar/partir objectos/brinquedos, atirar com portas, agressividade oral e a frequncia de comportamentos opositivos que perturbam as relaes interpessoais. 4. Dificuldades de aprendizagem. Esta queixa engloba as dificuldades na aprendizagem da leitura, da escrita e/ou da matemtica. 5. Problemas articulatrios/fala. Neste grupo de queixas incluem-se os atrasos e perturbaes de linguagem no que diz respeito sua estruturao e vocabulrio, os problemas de voz, as dificuldades ou perturbaes articulatrias simples e mistas, a gaguez e as alteraes do tnus dos rgos fonoarticulatrios. 6. Perturbaes do humor. Foram agrupadas as queixas de humor disfrico e de depresso infantil com tristeza a depresso infantil pode-se manifestar com instabilidade psicomotora de gravidade varivel e com agressividade, mas no momento do Acolhimento esse aspecto no surge muito definido, pelo que apenas as queixas de disforia e de tristeza foram includas nas perturbaes do humor. 7. Tentativas de suicdio ou comportamentos parasuicidrios. Includos neste grupo de queixas as referncias a tentativa de suicdio e/ou ameaa de suicdio. 8. Autismo. Crianas que j tm este diagnstico quando feito o pedido de ajuda/acompanhamento pelo servio. 9. Perturbaes do sono. Embora esta queixa seja na maioria das vezes formulada apenas ao longo da interveno teraputica, quando a relao j permite abordar este 47

aspecto, que no surge com muita frequncia nas primeiras entrevistas, as alteraes do sono (como os despertares frequentes durante a noite, as dificuldades no adormecer, a necessidade da presena constante do pai ou da me durante a noite) so referenciadas no momento do acolhimento mais facilmente para crianas de idades baixas (sensivelmente at aos 3 anos). 10. Dfice de concentrao, de ateno ou outras queixas cognitivas. Consideraramse as referncias capacidade para estar atento a um ou mais do que um estmulo durante o tempo necessrio, capacidade de compreenso de ordens de diferentes complexidades, capacidade de abstraco. Queixa que surge muitas vezes ligada escola, a referncias escolares ou que tenham sido feitas aos pais por parte dos professores/educadores; quando so os pais muitas vezes referem esta queixa associada desmotivao em relao s aprendizagens. 11. Famlia disfuncional. Esta queixa surge formulada pelos pais quando a famlia est em situao de ruptura evidente; mais frequentemente transmitida no momento do acolhimento quando este feito a um responsvel que no elemento parental como um responsvel de uma instituio de acolhimento a crianas, por ex., em que a situao scio - familiar abordada de modo mais aberto neste momento do percurso teraputico da criana. 12. Instabilidade emocional. Consideraram-se queixas de instabilidade emocional quando o motivo de pedido de consulta refere choros frequentes, exacerbao de contextos vivenciados e dificuldades na gesto das emoes. 13. Outras queixas. Nesta queixa, agruparam-se as sndromes genticas (Down, Prader Willi, mutao cromossmica do par VII), a Hiperactividade com dfice de ateno, sequelas de patologia fsica como A.V.C. perinatal ou sequelas de tumor intracraneano. Alguns casos tm mltiplas queixas, embora tivessem sido consideradas para este estudo os principais motivos formulados no momento do Acolhimento. Considerou-se este momento e no outro por nessa fase do percurso do caso no servio ainda no existir interveno teraputica. Posteriormente e para maior comodidade de leitura dos dados foi feito um reagrupamento das queixas, agrupando as que muitas vezes surgem a par ou esto relacionadas. Assim, criaram-se 3 novas variveis denominadas q1, q2 e q3 e que correspondem:

48

Q1 Avaliao/perturbao do desenvolvimento + Dificuldades de aprendizagem + Problemas articulatrios/fala + Dfice de concentrao, de ateno ou outras queixas cognitivas Q2 Instabilidade psicomotora + Alteraes do comportamento, oposio, agressividade + Perturbaes do humor + Perturbaes do sono + Instabilidade emocional Q3 Autismo + Tentativa de suicdio/comportamentos parasuicidrios + outras queixas No se considerou correcto agrupar a varivel Famlia disfuncional, por no ser uma queixa inerente ao sujeito, embora possa ser determinante para o seu desenvolvimento/comportamento. As variveis correspondentes aos dados de parto (semanas de gestao, tipo de parto, intercorrncias de parto ou sofrimento fetal) foram correlacionadas com o I.A. nos seus 3 momentos de avaliao (1., 5. e 10.minuto) e o gnero. Foram correlacionadas tambm as queixas que surgem como motivo de pedido de consulta no servio, com o I.A., com o gnero e com os indicadores de sofrimento fetal. Uma vez que, medida que foi sendo feita a recolha de dados do arquivo clnico, se foi verificando uma grande frequncia de registos de I.A. 9 ao primeiro minuto, sentiuse ainda necessidade de verificar num grupo de casos sem queixa, a frequncia de registos dos ndices de Apgar e das outras variveis relacionadas com o parto semanas de gestao, tipo de parto, sofrimento fetal, como forma de verificao da distribuio das frequncias dessas variveis na amostra de crianas sem queixa. Por impossibilidade logstica que diz respeito transio de sistemas informticos diferentes na ULSNA, que ocorreu em 2008, s foi possvel a listagem de nados vivos a partir de 2008 at 2010. Este facto limita a amostra a esse perodo e a crianas sobre quem no so apresentadas queixas actualmente, uma vez que tm o mximo de 2 anos e cujos comportamentos se no tm patologia identificada apenas so valorizados enquanto alteraes do comportamento se estes forem muito exuberantes e provocarem alteraes severas na dinmica familiar. Ainda assim, considermos importante a recolha dos dados para se poder verificar a frequncia com que o ndice de Apgar classificado com valor 9 ou menos, e se ocorreram alteraes ao nvel perinatal ou intraparto que possam ter levado a registos de sofrimento fetal entre os dados de parto desta amostra. Uma vez que se foi percebendo haver disparidade, na amostra de casos com queixa, entre a frequncia de casos com registos de sofrimento fetal e os valores atribudos ao I.A. ao primeiro minuto, procurmos tambm perceber atravs da aplicao de um 49

questionrio, a opinio dos profissionais de sade que lidam com os partos, acerca a importncia que atribuda ao I.A., e fundamentalmente em que medida so estes procedimentos dependentes do avaliador.

1.3. Caracterizao das amostras Uma vez que temos para este trabalho trs amostras distintas, neste sub ponto faremos a descrio de cada uma delas de modo diferenciado; estruturmos o subponto de acordo com a sequncia com que foi sendo sentida necessidade ao longo da elaborao do trabalho, de procura de mais informao acerca da avaliao da vitalidade do recm nascido. A amostra com queixa, assim chamada para facilitar a sua descrio ao longo do trabalho, diz respeito s crianas que, por diferentes motivos, tm ou j tiveram, necessidade de acompanhamento por um ou mais tcnicos da equipa de sade mental infantil e juvenil, i.e., crianas sinalizadas para acompanhamento e sobre as quais foi formulada pelo menos uma queixa ou motivo de pedido de consulta; pretende-se pesquisar os valores de I.A. atribudos ao primeiro, quinto e dcimo minutos, a presena de indicadores de sofrimento fetal intraparto e verificar possibilidade de relao com as diferentes queixas formuladas no momento do acolhimento ao servio, com especial enfoque na agressividade. A amostra sem queixa, assim denominada por ser constituda por crianas que no tm pedido de acompanhamento na equipa de sade mental infantil e juvenil, pretende verificar a distribuio de frequncias de registos de I.A. 9 e de ocorrncias de sofrimento fetal. A amostra de profissionais de sade, constituda por mdicos e enfermeiros dos servios de obstetrcia e de neonatologia pediatria, pretende a auscultao das opinies tcnicas dos profissionais que lidam directamente com o ndice de Apgar. 1.3.1. Amostra com queixa Optou-se por uma amostra no probabilstica do tipo intencional (Carvalho, 2009) uma vez que o estudo exploratrio e o interesse deste foca o comportamento agressivo em particular (Huot, 1999, p. 23), embora no se pretenda descurar a possibilidade de outras queixas/sintomas poderem estar tambm relacionadas com o baixo ndice de Apgar ou com o sofrimento fetal intraparto ou perinatal. Como critrio de incluso define-se a inscrio no servio a partir do ano 2005. A falta de dados completos, a no identificao da queixa por parte dos pais/encarregados de educao (ocorrem situaes em que so outros profissionais a fazer o 50

encaminhamento da situao para o servio e os pais no identificam qualquer necessidade de acompanhamento) e as faltas s consultas seguintes (abandono do servio) definem os critrios de excluso. A amostra constituda por 549 casos consecutivos (n=549) inscritos no ficheiro da rea de Atendimento Infantil e Juvenil do Departamento de Psiquiatria do Hospital Dr. Jos Maria Grande, Portalegre a partir do ano 2005 e at Abril de 2010. Aps a pesquisa de dados do arquivo clnico do Hospital e a constatao de que dos 549 casos seleccionados para a amostra no ficheiro clnico da A.A.I.J., 258 (46,9%) ou no tm registos de nascimento no arquivo clnico do hospital ou se tm registos, destes constam muito poucos dados, decidiu-se alterar o n da amostragem para 291, que corresponde aos casos que tm maior nmero de dados para poderem ser analisados. 1.3.1.1. Dados de caracterizao da amostra relativos ao gnero, semanas de gestao e tipo de parto Da amostra com queixa (n=291) fazem parte 94 meninas e 197 meninos - 32,3% e 67,7%, respectivamente (tabela 1); 49,8% dos bebs da amostra nasceram de partos de termo (de 37 a 42 semanas de gestao), 5,5% de parto pr termo ou bebs prematuros (com menos de 37semanas de gestao) e 44,7% no tm registo do n de semanas de gestao no processo clnico (tabela 2).

Tabela1Amostracomqueixa Distribuiode frequncias porgnero

Gnero Feminino Masculino Frequncia Percentagem 94 32,3 197 67,7

Tabela2Amostracomqueixa Distribuiodefrequnciasporsemanasde gestao

SemanasdeGestao [30a36] [37a42] Total S/registo Total Frequncia Percentagem 16 145 161 130 291 5,5 49,8 55,3 44,7 100

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No que diz respeito varivel tipo de parto verifica-se que, dos registos que existem no arquivo clnico, (12,7% dos casos no tem este registo), 59,1% das crianas nasceram de parto eutcico. Dos partos distcicos, a cesariana foi a opo teraputica mais vezes tomada, em 19,9% dos casos, a ventosa foi usada em 4,8% dos casos e em 3,4% foram usados frceps. de referir que a cesariana surge em alguns casos aps terem sido tentadas as outras tcnicas teraputicas (frceps e ventosa). Nessas situaes, quando existe esse registo, optou-se por registar apenas a cesariana na base de dados (tabela 3):
Tabela3 Amostracomqueixa Distribuiodefrequnciasportipodeparto

Eutcico Distcico: Frceps Distcico: Ventosa Distcico: Cesariana Semregistos Total

TipodeParto Frequncia Percentagem 172 59,1 10 14 58 37 291 3,4 4,8 19,9 12,4 100

1.3.1.2. Dados de caracterizao da amostra relativos s Queixas apresentadas: As queixas mais frequentes para o recurso ao servio de sade mental infantil dos casos da amostra do estudo so as relativas ao comportamento (57,7%) e instabilidade emocional (25,8%). A queixa de dificuldades articulatrias/fala surge em 22% dos casos e as queixas de dificuldades de aprendizagem e de instabilidade psicomotora aparecem em 21,6% da amostra. As queixas de mbito cognitivo, que englobam a ateno, concentrao e a compreenso, aparecem em 14,4% da amostra e as menores percentagens de pedidos tm por base queixas de perturbao do humor (5,8%), perturbao do sono (5,8%), patologias como autismo (1,4%), outras patologias (4,8%) e tentativa de suicdio ou comportamentos parasuicidrios (0,3%). A disfuncionalidade familiar surge concomitantemente com outras queixas e referida no momento do acolhimento em 13,4% dos casos. Com as queixas agrupadas em Q1, Q2 e Q3 (Q1=Avaliao/perturbao do desenvolvimento + Dificuldades de aprendizagem + Problemas articulatrios/fala + Dfice de concentrao, de ateno ou outras queixas cognitivas; Q2=Instabilidade psicomotora + Alteraes do comportamento, oposio, agressividade + Perturbaes 52

do humor + Perturbaes do sono + Instabilidade emocional; Q3=Autismo + Tentativa de suicdio/comportamentos parasuicidrios + outras queixas), verifica-se que Q1 surge em 31,3% dos casos, Q2 em 61,2% e Q3 em 7,2% (Tabelas 4, 5 e 6):
Tabela4Amostracomqueixa DistribuiodefrequnciasporQueixaseporagrupamentodeQueixasQ1

Q1:desenvolvimentoaprendizagem fala

Queixa:av.desenv. Queixa:d.aprend. Queixa:art/fala Queixa .conc./aten/cogn Total sim no sim no sim no sim no

Freq. 29 262 63 228 64 227 42 249 291

% 10 90 21,6

Freq.total %total

78,4 sim 22 no 78 14,4 85,6 100

91 200

31,3 68,7

291

100

Tabela5Amostracomqueixa DistribuiodefrequnciasporQueixaseporagrupamentodeQueixasQ2

Q2:instabilidademotora,emocional, comportamento,agressividade Queixainst.pm Queixacomp. agressividade Queixapert.humor Queixapert.sono Queixainst emocional Total sim no sim no sim no sim no sim no

Freq 63 228 168 123 17 274 17 274 75 216 291

% 21,6 78,4 57,7 42,3

Freq.total

%total

5,8 sim 94,2 no 5,8 94,2 25,8 74,2 100

178 113

61,2 38,8

291

100

Tabela6Amostracomqueixa DistribuiodefrequnciasporQueixaseporagrupamentodeQueixasQ3

Q3:patologias Queixatent.suicdio Queixaautismo Queixaoutros Total sim no sim no sim no

Freq 1 290 4 287 14 277 291

% 0,3 99,7 1,4 98,6 4,8 95,2 100

Freq.total

%total

sim no

21 270

7,2 92,8

291

100

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1.3.2. Amostra sem queixa A amostra para o grupo sem queixa probabilstica, constituda de modo aleatrio, a partir de uma listagem de nados vivos desde Janeiro de 2008 at Abril de 2010; por impossibilidade de acesso informtico a listagens de nascimentos anteriores a 2008, esta amostra no respeita o mesmo intervalo de tempo da amostra com queixa. No entanto foi opo deste estudo utilizar da mesma forma este grupo de casos com o objectivo de verificar a frequncia com que os registos de I.A. aparecem em valores inferiores a 10 e a frequncia de registos de sofrimento fetal. Foram eliminados 2 casos por j fazerem parte da amostra do estudo. Desta amostra fazem parte 277 crianas (n=277) com idades compreendidas entre os 0 e os 2 anos que no tm registo de pedido de consulta no servio de sade mental infantil, rea de Atendimento Infantil e Juvenil. No temos acesso, no entanto, a dados que nos permitam saber se h qualquer queixa relativa a estes bebs ou a sua inscrio em qualquer outro servio de sade, com o objectivo do acompanhamento teraputico.

1.3.2.1. Dados de caracterizao da amostra sem queixa relativos ao gnero, semanas de gestao e tipo de parto: Da amostra sem queixa fazem parte 144 meninas e 133 meninos (52% e 48% respectivamente), o que contraria a tendncia de distribuio por gnero da amostra do estudo (tabela 7). Do grupo sem queixa, 94,3% dos bebs nasceram de parto de termo e apenas 5,1% no completaram o tempo de gestao (tabela 8); no foram encontrados registos do n de semanas de gestao em 2,2% dos casos, uma percentagem consideravelmente menor do que a percentagem de falta de dados relativos varivel semanas de gestao na amostra do estudo (44,7%). Relativamente ao n de gestas de termo existe tambm uma diferena percentual considervel entre as duas amostras, que pode corresponder aos dados em falta na amostra dos casos com queixa (tabela 8):

Tabela7Amostrasemqueixa Distribuiodefrequnciaporgnero

Gnero Feminino Masculino Frequncia Percentagem 144 52,0 133 48,0

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Tabela8Amostrasemqueixa Distribuiodefrequnciasporsemanasde gestao

SemanasdeGestao [30a36] [37a42] Total S/registo Total Frequncia Percentagem 10 261 271 6 277 5,1 94,3 99,4 2,2 100

Verifica-se que 38,6% dos casos nasceram por parto por cesariana, 44,4% de parto eutcico, 10,8% nasceram de parto vaginal com utilizao de frceps. O parto vaginal com utilizao de ventosa foi usado em 6,1% dos casos sem queixa. Para a amostra de crianas sem queixa, os dados do tipo de parto foram registados em 100% dos casos (Tabela 9):
Tabela9Amostrasemqueixa Distribuiodefrequnciasportipodeparto

Eutcico Distcico: Frceps Distcico: Ventosa Distcico: Cesariana Semregistos Total

TipodeParto Frequncia Percentagem 123 44,4 30 17 107 0 277 10,8 6,1 38,6 0 100

1.3.3. Amostra de profissionais de sade De acordo com os dados que foram sendo recolhidos ao longo dos meses (Janeiro Abril), foi sendo clara a disparidade encontrada nos processos do arquivo clnico relativos ao nascimento dos indivduos da amostra de crianas com queixa formulada na rea de Atendimento Infantil e Juvenil, entre os registos de I.A. ao primeiro minuto e os registos de referncias a sofrimento fetal intraparto. Sentimos por isso necessidade de auscultar a opinio dos profissionais que lidam de perto com as parturientes, os partos e os recm - nascidos. O questionrio elaborado para o efeito (V. Anexo) foi autorizado pela Comisso de tica e pelo Concelho de Administrao da Unidade Local de Sade do Norte Alentejano, ULSNA, e entregue no servio de obstetrcia (17 enfermeiros e 3 mdicos + 9 mdicos externos ao Hospital que habitualmente fazem urgncia) e no servio de neonatologia/pediatria (16 enfermeiros

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no activo e 3 mdicos). Foram explicados aos chefes de servio e aos chefes de enfermagem dos dois servios os objectivos do questionrio. No servio de pediatria a questo levantada como bice para o preenchimento do questionrio por parte dos enfermeiros prendeu-se com o facto de, na opinio da chefe de servio de enfermagem, os enfermeiros daquele servio no contactarem directamente com o acto de classificao do ndice de Apgar, recebendo os RN em neonatologia quando estes tm j algumas horas de vida. No servio de obstetrcia houve maior adeso por parte da equipa de enfermagem, o que no aconteceu com a equipa mdica; houve disponibilidade por parte do chefe de servio quando o questionrio lhe foi apresentado, mas no houve retorno de qualquer questionrio preenchido por mdicos do servio de obstetrcia. A amostra de inquiridos resumiu-se a 10 profissionais, 8 do sexo feminino e 2 do sexo masculino, com tempos de exerccio profissional nos respectivos servios de 3 at 16 anos e dos quais 2 so mdicos e 8 so enfermeiros. 2. Apresentao e discusso dos resultados Apresentamos os resultados em primeiro lugar atravs de anlise descritiva dos dados relativos aos valores do ndice de Apgar nos trs momentos de classificao e nos seus 5 itens especficos e dos dados que dizem respeito ao sofrimento fetal relativamente amostra de crianas sinalizadas para as consultas de sade mental infantil e juvenil e amostra de crianas no sinalizadas (amostra com queixa e sem queixa, respectivamente); faremos tambm a anlise descritiva da distribuio de frequncias por queixas formuladas para apoio no servio de sade mental infantil e juvenil, para a amostra com queixa. Posteriormente relacionaremos as variveis atravs de anlise correlativa para discutirmos os resultados. 2.1. Anlise descritiva da amostra com queixa: dados relativos ao ndice de Apgar, ao sofrimento fetal e aos 5 itens do I.A: Dos dados recolhidos, verificou-se que a maioria das crianas da amostra tem registo de Apgar ao 1 minuto de 9 (62,9%) e de 8 (15,1%), o que significa que um ou dois dos itens que registam a sua vitalidade est abaixo do esperado. 8,6% dos casos da amostra do estudo apresentam um registo mximo de I.A. (10) ao 1.minuto. Com uma percentagem menor(5,8%), mas ainda assim elevada, surge o I.A. com registo total de 7 ao primeiro minuto. As percentagens de I.A. abaixo de 7 para a amostra do estudo perfazem um total de 7,5%. Ao 5minuto as percentagens de I.A.= 10 sobem

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consideravelmente (82,5%) e ao 10minuto atingem os 83,5%, embora o nmero de processos sem registo deste valor suba para os 14,1%, conforme tabela 10.

Tabela10Amostracomqueixa DistribuiodefrequnciasdondicedeApgarao1minuto,5minutoe 10minuto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total S/registo Total

Apgar1' Apgar5' Apgar10' Frequncia Percentagem Frequncia Percentagem Frequncia Percentagem 2 0,7 0 0 0 0 2 0,7 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 2 0,7 0 0 0 0 8 2,7 1 0,3 0 0 5 1,7 3 1 0 0 17 5,8 6 2,1 1 0,3 44 15,1 8 2,7 3 1,0 183 62,9 27 9,3 3 1,0 25 8,6 240 82,5 243 83,5 291 100 285 97,9 250 85,9 0 0 6 2,1 41 14,1 291 100 291 100 291 100

perceptvel a capacidade de recuperao vital dos recm nascidos, ainda que possa haver imediata interveno dos profissionais nas situaes em que o sofrimento fetal intra - parto ou perinatal considerado/reconhecido como tal. O sofrimento, o esforo ou a dor so inerentes a qualquer parto e o beb parte activa do processo, esforando-se e sofrendo tambm. A hipoxia, que natural existir, moderada, breve e transitria num parto considerado sem intercorrncias que se traduzam no que se considera sofrimento fetal, quando se prolonga deixa de ser breve e passa a causar sofrimento e aflio stress.
Tabela11Amostracomqueixa Distribuiodefrequnciasdosofrimentofetal

Sofrimentofetal Sim No Semregisto Total Frequncia Percentagem 171 12 108 291 58,8 4,1 37,1 100

57

De acordo com os dados recolhidos e sintetizados na tabela 11, 58,8% das crianas da amostra com queixa tem registos que indiciam sofrimento fetal, 4,1% claramente no tiveram sofrimento e 37,1% no tem registos sobre este dado. Os dados de sofrimento fetal referem as frequncias de registos clnicos de intercorrncias da gravidez/parto que possam ser representativas de sofrimento fetal, como sejam as circulares cervicais do cordo umbilical (que podem provocar hipoxia ou anxia durante o tempo em que decorrer o parto - com menor perigo para o parto por cesariana), a inalao de mecnio, que nos sugere, com base na literatura, que o feto esteve em esforo para respirar e que, na tentativa de se defender da hipoxia esbracejou, esperneou e excretou mecnio para o lquido amnitico, inalando-o e provocando maior obstruo das vias areas (Madi, 2003); outro dado representativo de sofrimento fetal a cor do beb sobre a qual muitas vezes referenciada mscara ciantica ou palidez; o n de horas em trabalho de parto, a ruptura da membrana com perca de lquido amnitico por algumas horas; a hipotonia, hiporeflexia, bradicardia ou taquicardia so tambm sinais de sofrimento do feto. Embora haja uma grande percentagem de casos sem registo (37,1%), considerou-se no haver sofrimento fetal para os casos em que, mesmo com registo 1 no item cor da pele, as observaes por extenso relativas ao estado geral do beb incluem as expresses beb com boa vitalidade e tonicidade ou choro forte, RN rosadinhoou ainda RN com bons sinais vitais. A percentagem de registos que referem sofrimento fetal de 58,8% para esta amostra, o que significa que, se olharmos atentamente para os dados relativos distribuio de frequncias de I.A. ao 1.minuto, para alm dos casos com registo de valores de I.A. de 7 ou menos ao primeiro minuto, considerados na literatura como sendo j nveis de risco para o surgimento de leses neurolgicas (que na amostra somam 13,3%), estes registos incluem tambm todos os casos com registo de I.A.= 8 (15,1%) e 34,5% dos casos tm registo de I.A.= 9. Comparando os 5 itens avaliados ao 1minuto, verifica-se que cor da pele o item que com maior frequncia classificado abaixo do valor considerado Bom (valor2), em 69,8% dos casos da amostra (tabela 12). A no existncia de uniformizao ou objectividade na avaliao da cor da pele do RN permite a classificao de 1 quer para bebs frios e cianosados apenas nas extremidades dos dedos mos e ps, quer para os RN com descries de mscara ciantica ou palidez intensa. O valor 0 foi atribudo apenas a 1 caso da amostra, em 58,8% de registos de sofrimento fetal. O indicador que mais frequentemente surge classificado com o valor 1 ao primeiro minuto, para alm da cor da pele o indicador reflexos, em 11% das crianas da amostra com queixa. Os movimentos respiratrios dos recm nascidos da amostra 58

foram classificados abaixo de 2 em 10,6% (1= 9,6% e 0= 1%) e o tnus muscular em 9,9% (1=8,9% e 0= 1%). No indicador frequncia cardaca o valor zero no existe e com valor 1 esto registados 5,2% dos casos. No h registos dos itens do IA especificados em 19,6% dos casos da amostra com queixa:
Tabela12Amostracomqueixa Distribuiodefrequnciasdequalificaodos5itensdoI.A.ao1.minuto

0 1 2 S/reg. Total

Frequncia Movimentos Cardaca respiratrios TnusMuscular Reflexos Cordapele Freq. % Freq. % Freq. % Freq. % Freq. % 0 0 3 1 3 1 4 1,4 1 0,3 15 5,2 28 9,6 26 8,9 32 11 203 69,8 219 75,3 203 69,8 205 70,4 198 68 30 10,3 57 19,6 57 19,6 57 19,6 57 19,6 57 19,6 291 100 291 100 291 100 291 100 291 100

2.2. Anlise descritiva da amostra sem queixa: dados de caracterizao da amostra relativos ao ndice de Apgar, ao sofrimento fetal e aos 5 itens do I.A: No que diz respeito classificao da vitalidade do RN para a amostra sem queixa (Tabela 13), 66,1% dos RN so classificados com 9 no I.A. ao 1minuto, 15,5% dos bebs tm registos de Apgar8 ao 1minuto e 9% com registo mximo de Apgar (10). Os RN classificados com valor de 7 no ndice de Apgar ao 1 minuto tambm so equivalentes nas duas amostras (5,4% para o a amostra sem queixa e 5,8% para a amostra com queixa). Os registos dos valores de I.A. abaixo de 7, que correspondem a uma muito baixa vitalidade, apresentam tambm frequncias mnimas de 0,4% para a amostra sem queixa e 0,7% para a amostra com queixa, valores que se assemelham nas duas amostras:
Tabela13Amostrasemqueixa DistribuiodefrequnciasdondicedeApgarao1minuto,5minutoe10minuto

Apgar1' Apgar5' Apgar10' Frequncia Percentagem Frequncia Percentagem Frequncia Percentagem 0 1 0,4 0 0 0 0 2 1 0,4 0 0 0 0 3 1 0,4 0 0 0 0 5 4 1,4 2 0,7 0 0 6 7 8 9 10 S/registo Total 4 15 43 183 25 0 277 1,4 5,4 15,5 66,1 9,0 0 100,0 0 1 8 18 248 0 277 0 0,4 2,9 6,5 89,5 0 100 0 1 1 2 260 13 277 0 0,4 0,4 0,7 93,9 4,7 100

59

Os dados relativos aos registos de sofrimento fetal da amostra sem queixa esto sintetizados na tabela 14 e mostram uma grande percentagem de casos com registo de ocorrncia de sofrimento fetal ou de intercorrncias de parto que podem ser causa de sofrimento fetal:
Tabela14Amostrasemqueixa Distribuiodefrequnciasporsofrimentofetal

Sofrimentofetal Sim No Semregisto Total Frequncia Percentagem 96 34,7 110 71 277 39,7 25,6 100

Nesta amostra encontraram-se 34,7% de registos de sofrimento fetal e sem sofrimento fetal registaram-se 39,7% dos casos da amostra. Seguindo a mesma linha de raciocnio aplicada distribuio de frequncias da amostra com queixa, se a frequncia dos casos da amostra sem queixa com registo de sofrimento fetal de 34,7%, e o somatrio das percentagens de registos de I.A. abaixo de 7 ao primeiro minuto de apenas 9,4%, ento os restantes 25,3% perfazem o n de crianas da amostra com registo de I.A.=8 e desses ainda 9,8% com registo de I.A.=9. Na amostra sem queixa o item que mais frequentemente surge classificado abaixo de 2 a cor da pele, que em 46,2% dos casos pesquisados tem valor=1 e em 0,4% valor=0; o indicador reflexos classificado com valor=1 em 8,3% dos registos, os movimentos respiratrios em 7,9% e o tnus muscular classificado com o valor=1 em 6,5% dos casos da amostra. Nesta amostra houve 1 RN com frequncia cardaca=0.
Tabela15Amostrasemqueixa Distribiodefrequnciasdos5itensdoI.A.ao1.minuto

Frequncia cardaca Freq. % 0 1 0,4 1 7 2,5 2 153 55,2 S/reg. 116 41,9 Total 277 100

Movimentos respiratrios Freq. % 2 0,7 22 7,9 137 49,5 116 41,9 277 100

Tnus Muscular Freq. % 2 0,7 18 6,5 141 50,9 116 41,9 277 100

Reflexos Freq. 2 23 136 116 277 % 0,7 8,3 49,1 41,9 100

Cordapele Freq. 1 128 32 116 277 % 0,4 46,2 11,6 41,9 100

Note-se a distribuio de frequncias de registo dos valores dos 5 itens tendencialmente semelhante nas duas amostras, com valor=1 mais frequentemente 60

atribudo, por ordem decrescente, cor da pele, aos reflexos, aos movimentos respiratrios, ao tnus muscular e por fim frequncia cardaca. O valor zero tem uma frequncia baixa de registo para as duas amostras. A necessidade de compreenso dos dados obtidos atravs da ajuda da opinio dos profissionais de sade levou-nos ao passo seguinte o inqurito aos profissionais por questionrio. 2.3. Anlise dos resultados do inqurito por questionrio aos profissionais A maioria dos profissionais que responderam ao questionrio (90%) considera que o ndice de Apgar ao 1 minuto pode representar um retrato da vitalidade dos ltimos momentos de vida intra-uterina, 70% consideram que a avaliao dos diferentes itens do ndice de Apgar Parcialmente Subjectiva, considerando 40% dos respondentes que os itens que podem ser mais subjectivos so cor da pele e reflexos seguidos do item tnus muscular. A frequncia cardaca considerada parcialmente subjectiva por 20% dos profissionais. No entanto, 50% dos respondentes no tm dvidas no momento da avaliao de cada item. Dos tcnicos que responderam ter dvidas no momento de atribuir valores aos itens do I.A., 60% referem os reflexos como item que lhes suscita mais dvidas, 20% dos respondentes considera tambm que o tnus muscular e a cor da pele suscitam dvidas na avaliao a 10% dos tcnicos. Na questo n4, que diz respeito possibilidade de influncia das anestesias na vitalidade do beb e consequentemente nos valores do I.A., 90% consideram que as anestesias podem influenciar a vitalidade do beb. O tipo de parto considerado por um maior n de profissionais como sendo mais traumtico para o beb o parto vaginal instrumentado por frceps (80%), embora os restantes tcnicos considerem todos os partos traumticos para o beb. O I.A.= 9 ao 1minuto no considerado preocupante para 90% dos profissionais e pouco preocupante para 10%. O item que mais vezes qualificado abaixo de 2, de acordo com 70% dos respondentes a cor da pele; 10% tambm afirma qualificar abaixo de 2 o item reflexos e tnus muscular. Para 60% dos respondentes o item do I.A. que exige mais cuidados a frequncia cardaca e para 30% o movimento respiratrio; para 40% todos os itens exigem cuidados por igual. A ltima questo pretendeu recolher opinies dos profissionais sobre se possvel afirmar que, se o beb atinge o IA 10 ao 5 ou ao 10minutos, pode-se considerar que no tem leso ou fragilizao ao nvel das emoes. Na opinio de 20% dos respondentes o facto de o beb atingir o valor 10 ao 5 ou ao 10minuto no significa 61

que no tenha ficado com leso ou fragilizao das estruturas neurolgicas das emoes, 10% considera que significa a no leso e 70% desconhecem estudos que sustentem qualquer das opinies (Tabela 16). Embora a amostra de inquiridos seja muito pequena e talvez por isso pouco representativa, atrevemo-nos mesmo assim a pensar nos resultados, por comparao com a distribuio dos dados de parto das duas amostras, com e sem queixa: na opinio da maioria dos profissionais, o I.A. pode representar um retrato dos ltimos momentos de vida intra-uterina, em que se inicia o trabalho de parto, ou em que este decorre; a frequncia com que o ndice de Apgar registado com 9 de 62,9% para a amostra com queixa e de 66,1% para a amostra sem queixa. Dados amavelmente fornecidos por mdica pediatra da Maternidade Bissaya Barreto, Coimbra, referentes aos nados vivos de 2009, reportam o nascimento de 3015 bebs, dos quais 2745 de termo. Destes, 91% tiveram I.A 9 ao 1 minuto. No tivemos acesso frequncia de I.A.=9, mas as percentagens de valores de I.A. parecem ser semelhantes aos valores registados em Portalegre. Ainda, da pequena amostra de profissionais que reponderam ao questionrio, metade tem dvidas na avaliao do I.A. e 70% considera a avaliao do I.A. parcialmente subjectiva. Somando a estas opinies e dados o facto de que os registos de intercorrncias de parto, que podem representar sofrimento fetal, abrangerem nas duas amostras o somatrio das frequncias observadas de registos de Apgar9, podemos pensar que todos os RN com registo de ndice de Apgar ao 1 minuto 8 tiveram sofrimento fetal e ainda uma parte dos bebs com registo de I.A.=9 ao 1minuto tambm tiveram intercorrncias que levaram a sofrimento. Podemos ainda acrescentar que o valor=9 atribudo ao 1minuto pode no representar o estado vital do RN, por suscitar dvidas acerca da ocorrncia ou no de sofrimento fetal intraparto. A certeza da maioria dos profissionais (90%) acerca da influncia que as anestesias exercem sobre a vitalidade do beb vem levantar uma nova questo que se prende com a utilizao das anestesias raquidianas nos partos vaginais; esse dado no consta na maioria dos processos pesquisados e no temos noo dos I.A. dos R.N. de parto vaginal com utilizao de epidural. A percentagem de partos por cesariana na amostra com queixa de 19,9%, o que pode significar cerca de 30% dos casos com I.A.9.

62

Tabela16DistribuioderespostasaoQuestionrio

tem 1.OndicedeApgarao1.minutopode representarumretratodavitalidadedobeb nosltimosmomentosdevidaintrauterina 2.Objectividadedaavaliaodosdiferentes itensdoI.A.

Categorias Sim No Total/Objectiva Parcial/Subjectiva Total/Subjectiva Freq.cardaca

Frequncia 9 1 2 7 1 2 0 3 4 4 5 5 1 0 2 3 1 9 1 2 0 8 0 0 9 1 0 0 0 1 1 7 2 6 3 0 0 0 4 1

Percentagem 90 10 20 70 10 20 0 30 40 40 50 50 10 0 20 30 10 90 10 20 0 80 0 0 90 10 0 0 0 10 10 70 20 60 30 0 0 0 40 10

2.1Especificaodasubjectividadedos diferentesitens

Mov.respiratrio TnusMuscular Reflexos Cordapele Sim No Freq.cardaca Mov.respiratrio TnusMuscular Reflexos Cordapele Sim No Todos Eutcico Frceps Ventosa Cesariana Nadapreocupante Poucopreocupante Preocupante Freq.cardaca Mov.respiratrio

3.DvidasnaavaliaodoI.A.

3.1.Especificaodasdvidas,seashouver

4.Asanestesiasalteramavitalidadedo recmnascido

5.Tiposdeparto:opinioacercadequal/quais osmaistraumticos

6.Opinioacercadapreocupaosentidaou noquandoumR.N.apresentaI.A.=9

7.Especificaodequal/quaiso/sitem/smais vezesclassificado/sabaixode2

TnusMuscular Reflexos Cordapele Noqualifica Freq.cardaca Mov.respiratrio

7.1OtemdondicedeApgarque,estando abaixode2,exigemaiscuidados

TnusMuscular Reflexos Cordapele Todos Sim

8.Concordncia comaafirmaodequeoI.A. abaixode10ao1minutoede10aos5ouaos 10min representa ausncia de leso ou fragilizaoaonveldasemoes

No Noconheo estudossobreesse assunto

20

70

63

Olhando para a tabela descritora do ndice de Apgar (Cap. I, 3.3. Sobre o ndice de Apgar), percebe-se a pouca mensurabilidade dos itens, com excepo para a frequncia cardaca. Todos os outros so descritos sem objectividade de procedimentos. Pensado para a rpida actuao relativamente a problemas de sobrevivncia que possam surgir no decorrer do parto o I.A. parece recorrer a procedimentos de avaliao da vitalidade mais intuitivos. Compreende-se assim que 90% dos profissionais no considerem preocupante o I.A. = 9 ao primeiro minuto; no entanto, da amostra com queixa, cerca de 50% dos casos com registo de Apgar=9 ao primeiro minuto tm tambm registos de ocorrncias que podem ter provocado sofrimento fetal. Da amostra sem queixa, 19,8% dos casos com I.A.=9 tm tambm registos de sofrimento fetal. No entanto, e como ao fim de 5 minutos muitos dos RN atingiram o valor mximo de I.A., numa perspectiva funcionalista biolgica, aparentemente esses bebs esto bem. O que ainda no sabemos se tambm esto bem, numa perspectiva neuroemocional.

2.4. Anlise correlativa das variveis Para o estudo da relao entre as variveis fizeram-se correlaes bivariadas das diferentes variveis relacionadas com o parto em si, como o n de semanas de gestao, o tipo de parto e o sofrimento fetal com os 3 tempos de avaliao do I.A; correlacionaram-se cada uma das variveis queixa com o I.A ao 1min, ao 5 e ao 10min e os agrupamentos de variveis tambm com os 3 tempos de classificao do I.A. e com as variveis gnero, tipo de parto e semanas de gestao. Fez-se o estudo correlacional para a amostra com queixa e tambm para as variveis da amostra sem queixa. Descrevemos os resultados por essa ordem. Verificou-se que no h relao estatisticamente significativa entre o I.A. ao 1, 5 e 10minutos e o gnero (Apgar1 R = - 0,056, p=0,340; Apgar5 R = - 0,036, p=0,544; Apgar10 R = - 0,026, p=0,682), para a amostra com queixa. No entanto, verificou-se que o n de semanas de gestao influencia significativamente o ndice de Apgar ao 1minuto, (R = 0,220, p =0,005) como seria de esperar, uma vez que a maturidade do feto poder permitir uma melhor capacidade de resistncia s intercorrncias do parto:

64

Tabela17Correlaodasvariveissemanasdegestao/I.A."

Semanas de gestao

N p C.Pearson

Apgar1' 161 0,005 0,220**

Apgar5' 159 0,392 0,068

Apgar10' 144 0,327 0,082

**Correlaosignificativaaonvelp0,01

A varivel tipo de parto relaciona-se com a varivel sofrimento fetal de modo negativo (R= - 0,132, p=0,027) significando que ocorre mais vezes sofrimento fetal nos partos com valor atribudo menor (aos tipos de parto foram atribudos valores de 1 a 4, respectivamente eutcico, ventosa, frceps e cesariana) i.e. aos partos eutcicos e vaginal com ventosa (Tabela 18):
Tabela18Correlaosofrimentofetal etipodeparto

Tipode parto N p C.Pearson

Sofrimentofetal 277 0,027 0,132*

*Correlaosignificativaaonvelp0,05

Seria de esperar que o sofrimento fetal tambm se relacionasse significativamente com o I.A., o que no se verifica; recordando a anlise de frequncias da amostra com queixa, verificou-se que os registos clnicos de sofrimento fetal no so, na sua maioria, traduzidos no registo do I.A, que surge em 62,9% dos casos da amostra com o valor 9:
Tabela19CorrelaosofrimentofetaleI.A.1,5e10

N Sofrimento fetal p C.Pearson

Apgar1' 183 0,074 0,132

Apgar5' 179 0,104 0,122

Apgar10' 152 0,488 0,057

Pesquisaram-se tambm as relaes entre as mesmas variveis relativamente amostra sem queixa, tendo-se verificado correlao muito significativa entre as variveis Apgar1 e sofrimento fetal (R= 0,305, p=0,000), e entre a varivel Apgar5 e o sofrimento fetal (R=0,238, p=0,000): 65

Tabela20CorrelaoValoresdeI.A.1,5e10,comsofrimentofetal,semanas degestao,gneroetipodeparto,paraaamostrasemqueixa

N p Semanas degestao C.Pearson p Gnero Tipode parto C.Pearson p C.Pearson

Apgar1 277 0,340 0,058 0,829 0,013 0,004 0,170 0,305


**

Apgar5 277 0,662 0,026 0,611 0,031 0,001 0,201 0,238


**

Apgar10 277 0,913 0,007 0,065 0,111 0,932 0,005 0,895 0,008

Sofrimento p fetal C.Pearson

0,000
**

0,000
**

**Correlaosignificativaaonvelp0,01

Encontrou-se relao com significado estatstico negativo, tal como na amostra de crianas com queixa formulada, entre o tipo de parto e o Apgar1 e o tipo de parto e o Apgar5, sendo que varivel tipo de parto foram atribudos valores de 1 a 4 para categorizar os 4 diferentes tipos de parto, sendo o valor 1 o parto eutcico, 2 ventosa, 3 frceps e 4 cesariana. Este resultado permite afirmar, tal como para a amostra do estudo, que as percentagens de registos de sofrimento fetal so mais frequentes nos partos com valor atribudo mais baixo, ou seja, para as duas amostras, h mais registos de sofrimento fetal nos partos eutcicos e nos partos vaginais com utilizao de ventosa do que nos partos com utilizao de frceps e por cesariana. No foram encontradas evidncias estatsticas de relao entre as variveis semanas de gestao e gnero com as variveis Apgar1, Apgar5 e Apgar10, tal como para a amostra com queixa. Contrariamente aos dados da amostra com queixa, a amostra sem queixa apresenta uma correlao forte entre o sofrimento fetal e o ndice de Apgar ao 1 e ao 5 minuto, tal como eram esperados encontrar na amostra com queixa. Uma das razes para esta diferena pode dizer respeito a uma melhoria/actualizao ou mais cuidado no registo do I.A., por parte das equipas de profissionais, quando ocorrem sinais de sofrimento fetal (j que a amostra sem queixa apenas tem registos de nascimento a partir de 2008 at Abril de 2010 e da amostra com queixa fazem parte crianas e jovens nascidos entre 1994 e meados de 2008). A par da relao estatisticamente significativa entre o sofrimento fetal e o I.A. verifica-se tambm um maior cuidado no 66

preenchimento dos processos da amostra sem queixa, com menos faltas nos dados relativos ao parto, como se verificou nas frequncias que caracterizam as amostras. Seguindo o caminho traado na procura de respostas para as questes de investigao, procurmos verificar a relao entre as variveis de Apgar e as queixas apresentadas, agrupadas em Q1, Q2 e Q3, (Tabela 21):

Tabela21 CorrelaoentreApgar1,Apgar5eApgar10eQ1,Q2eQ3

Apgar1' N p C.Pearson N p C.Pearson N p C.Pearson

Q1: 291 0,026 0,130* 285 0,149 0,086 250 0,087 0,109

Q2: 291 0,474 0,042 285 0,952 0,004 250 0,270 0,070

Q3: 291 0,000 0,272** 285 0,022 0,136* 250 0,234 0,075

Apgar5'

Apgar10'

*Correlaosignificativaaonvelp0,05 **Correlaosignificativaaonvelp0,01

Verifica-se a existncia de relao negativa com significado estatstico entre o grupo de variveis Q1 e o valor do Apgar1 (R = - 0,130, p =0,026), significando que quanto menor o valor do I.A., mais vezes surgem as queixas de perturbaes do desenvolvimento, da aprendizagem, da fala e cognitivas; verifica-se uma relao muito significativa entre o Apgar ao 1 minuto e o grupo de variveis Q3 (R = 0,272, p=0,000), podendo-se afirmar que o ndice de Apgar baixo pode ser predictor de sintomatologia enquadrada em patologias como as que esto includas no grupo Q3: autismo, PHDA, sndromes de origem gentica. Verifica-se ainda uma relao significativa entre o Apgar5 e Q3 (R = 0,136, p <0,05). O Apgar baixo ao 5 minuto pode significar que o RN teve mais dificuldade em recuperar/ atingir os sinais vitais esperados, pelo que tem mais probabilidades de desenvolver ou de ser portador de patologia. Nesta amostra no h relao estatisticamente significativa entre o Apgar10 e qualquer dos grupos de queixas (Tabela 21) e o grupo de queixas Q2 tambm no encontra significado estatstico na relao das variveis. Analisando a correlao das variveis Queixa unitariamente com as variveis Apgar1, Apgar5 e Apgar10 (Tabela 22), verifica-se a existncia de relao estatstica muito 67

significativa entre a queixa: outros, que inclui patologias genticas, patologia de dfice de ateno com hiperactividade (PHDA), sequelas de tumor e de A.V.C. perinatal e o Apgar1 (R=0,238, p = 0,000), bem como entre a queixa autismo e Apgar1 e autismo e Apgar5 (R=0,241, p = 0,000 e R= 0,310, p =0,000, respectivamente), podendo-se afirmar que o I.A. baixo ao 1 minuto pode ser predictor de patologias como o autismo ou o PHDA e o Apgar ainda baixo ao 5 minuto pode aumentar as probabilidades de existncia de patologia do espectro do autismo.
Tabela22CorrelaoentreApgar1,Apgar5eApgar10e13variveisQueixa

Queixas N q:ava./perturb.do desenvolvimento q:instabilidadepsicomotora p C.Pearson p C.Pearson p

Apgar 1' 291 0,479 0,042 0,146 0,085 0,226 0,071 0,505 0,039 0,510 0,578 0,314 0,059 0,000
**

Apgar 5' 285 0,785 0,016 0,089 0,101 0,019 0,139* 0,089 0,101 0,243 0,385 0,719 0,021 0,000 0,310
**

Apgar 10' 250 0,400 0,053 0,798 0,016 0,174 0,086 0,751 0,020 0,897 0,008 0,563 0,037 0,876 0,010 0,825 0,014 0,505 0,042 0,670 0,027 0,873 0,010 0,078 0,112 0,083 0,110

q:alt. comport./oposio/agressividade C.Pearson


q.:dif.deaprendizagem q.:probl.articulatrios/fala

p C.Pearson p C.Pearson p C.Pearson p C.Pearson p p C.Pearson p C.Pearson p C.Pearson p C.Pearson p

0,039 0,069 0,033 0,052

q.:perturbaesdohumor q.:tentativadesuicdio q.:autismo q.:perturbaodosono

C.Pearson 0,241

0,466 0,630 0,028 0,464 0,535 0,037 0,000


**

0,231 0,030 0,129* 0,200 0,997 0,000 0,098 0,098


q:dficeconc./ateno/q.cogn. q.:famliadisfuncional q.:instabilidadeemocional q.:outros
*Correlaosignificativaaonvelp0,05 **Correlaosignificativaaonvelp0,01

0,043 0,071

0,043 0,076

C.Pearson 0,238

68

Verifica-se na correlao das variveis queixa: dfice de concentrao/ateno/outros cognitivos e Apgar5 a existncia de relao significativa (R=0,129, p=0,030), significando que os valores vitais mantidos baixos aos 5 minutos de vida extra uterina podem ser predictores de dfice de concentrao, de ateno ou de outras capacidades cognitivas como a compreenso, a capacidade de abstraco ou outras. A varivel queixa: alteraes de comportamento/oposio/agressividade relacionase de forma estatisticamente significativa com os valores de Apgar5 (R=0,139, p =0,019), podendo-se afirmar que os valores vitais do RN abaixo de 10 ao 5minuto podem ser predictores de alteraes do comportamento com agressividade ou comportamentos de oposio (Tabela 22). Relacionou-se a varivel sofrimento fetal com os 3 grupos de queixas Q1, Q2 e Q3, tendo-se verificado a existncia de uma relao estatstica negativa muito significativa com Q1 (R= - 0,322, p =0,000), podendo-se afirmar que quando h sofrimento fetal, as principais dificuldades sentidas pelos pais/responsveis das crianas que procuram ajuda, relativamente aos seus filhos/educandos, no dizem respeito s queixas agrupadas em Q1. Relativamente a Q2, a relao entre esta varivel e a varivel sofrimento fetal muito significativa do ponto de vista estatstico (R=0,277, p=0,000), vindo ao encontro da questo 2 de investigao, podendo-se afirmar que o sofrimento fetal pode ser predictor de alteraes do comportamento com agressividade/oposio, perturbaes do humor, instabilidade psicomotora e emocional e/ou perturbaes do sono:
Tabela23CorrelaoSofrimentoFetaleQ1,Q2eQ3

Sofrimento fetal

N p C.Pearson

Q1 183 0,000 0,322


**

Q2 183 0,000 0,277


**

Q3 183 0,907 0,009

** Correlaosignificativaaonvelp0,01

Considermos no entanto que seria importante verificar a relao entre a varivel sofrimento fetal e cada uma das 13 variveis queixa, no sentido de perceber concretamente qual das queixas estaria mais fortemente relacionada estatisticamente com a varivel sofrimento fetal: Verificou-se relao negativa muito significativa entre as variveis queixa: problemas articulatrios/fala e sofrimento fetal (R = - 0,351, p=0,000) e entre a queixa: perturbao do sono e sofrimento fetal (R = - 0,197, p=0,007). Estas relaes 69

negativas estatisticamente significativas podem significar que nos casos em que h sofrimento fetal surgem menos queixas de perturbaes articulatrias/fala e do sono. Verificou-se ainda uma relao muito significativa entre a varivel queixa: alteraes do comportamento/oposio/agressividade e o sofrimento fetal (R=0,269, p=0,000), sendo esta queixa a mais responsvel pelos valores de correlao que surgem na anlise da varivel sofrimento fetalcom Q2; significa que as alteraes de comportamento/oposio/agressividade podem estar relacionadas com o sofrimento fetal intraparto ou perinatal.

Tabela24CorrelaoentreSofrimentoFetaleQueixas

Queixas N

Q:avaliao/pert.desenvolvimento Q.:instabilidadePsicomotora

Q:alteraesdo comportamento/oposio/agressividade Q.:dificuldadesdeaprendizagem Q.:problemasarticulatrios/fala Q.:perturbaesdohumor

Sofrimentofetal 183 p 0,414 C.Pearson 0,061 p 0,512 C.Pearson 0,049 p 0,000 C.Pearson 0,269** p 0,710 C.Pearson p C.Pearson 0,028 0,000 0,351** 0,653 0,033 0,792 0,020 0,646 0,034 0,007 0,197** 0,270 0,082 0,156 0,105 0,368 0,067

p C.Pearson p Q.:tentativadesuicdio C.Pearson p Q.:autismo C.Pearson p Q.:perturbaodosono C.Pearson p Q.:dficeconcentrao/ateno/outrasq. cognitivas C.Pearson p Q.:instabilidadeemocional C.Pearson p Q.:outros C.Pearson
**Correlaosignificativaaonvelp0,01

No ponto seguinte faremos a sntese dos resultados obtidos ao longo do estudo; as elaes que destes tiramos tm a salvaguarda do tipo de trabalho, uma vez que a procura de bases tericas e empricas para novas questes cientficas se reveste de alguma impreciso caracterstica da explorao de novos caminhos. 70

3. Discusso e sntese dos resultados No sentido de sintetizar os resultados, salvaguardando a abrangncia do trabalho de tipo exploratrio, faremos a anlise crtica dos resultados obtidos, luz das referncias bibliogrficas e dos estudos pesquisados para a construo da perspectiva terica deste estudo, exposta no Captulo I. De acordo com o objectivo verificar a possibilidade de relao entre o ndice de Apgar ao 1minuto, por ser o indicador de vitalidade do recm nascido, e as alteraes do comportamento com agressividade que surgem em situaes de stress na vida das crianas /jovens, desenhou-se este estudo que incluiu a pesquisa bibliogrfica, documental, a constituio de 2 bases de dados referentes a duas amostras com e sem queixa formulada no servio de consulta externa de sade mental infantil e juvenil, um questionrio de opinio tcnica e a anlise dos dados de frequncia das variveis e a correlao entre estas, atravs de recurso ao programa SPSS v17. As questes de investigao foram formuladas de acordo com o objectivo da investigao e com as repostas esperadas e so: Questo 1 O ndice de Apgar ao 1 minuto pode traduzir ocorrncia de sofrimento fetal durante o parto? Questo 2 O sofrimento fetal intra - parto ou perinatal (pela eventual possibilidade de libertao excessiva de cortisol) pode estar relacionado com a posterior dificuldade no lidar com as emoes e com o surgimento de comportamentos agressivos em situaes de stress? Questo 3 O ndice de Apgar abaixo de 10 pode ser predictor de alteraes de comportamento com agressividade? De acordo com os dados obtidos atravs da anlise da amostra com queixa (N=291), verificou-se que, ao contrrio do esperado e proposto na 1 Questo de investigao, os valores do I.A. ao primeiro minuto no se relacionam com os registos de observaes de intercorrncias no parto verificadas nos processos clnicos, indicadoras de sofrimento fetal; o mesmo no se verificou na amostra sem queixa (N=277), onde existe uma correlao forte entre as variveis Apgar1e Apgar5 e a varivel Sofrimento fetal. Estes resultados inesperados relativamente amostra do estudo (90% do escasso n de profissionais de sade que amavelmente participaram neste estudo atravs das respostas ao questionrio e que lidam directamente com os valores de Apgar, consideram que o I.A. ao 1minuto de vida do beb pode representar um retrato de vitalidade dos ltimos 71

momentos de vida intra uterina) contradizem a ideia de que o ndice de Apgar ao 1minuto pode ser representativo da existncia ou no de sofrimento fetal intraparto para a amostra do estudo, mas no entanto essa hiptese confirmada na amostra sem queixa. O que nos leva directamente questo da subjectividade do sistema em vigor de avaliao da vitalidade do beb, que depende em 4 dos seus 5 itens, do avaliador. Dos tcnicos que responderam ao questionrio, 70% esto de acordo com esta afirmao, embora apenas 50% manifestem dvidas ao avaliar o RN, o que pode estar de acordo com a maior ou menor experincia de prtica clnica neste campo de interveno. No entanto, mesmo os tcnicos mais experientes no podem fugir ao facto de que o nico item verdadeiramente mensurvel por equipamento, que no a capacidade de observao humana e de abstraco tcnica das prprias emoes, e as tcnicas aplicadas, a frequncia cardaca. O ndice de Apgar foi concebido para detectar precocemente dificuldades vitais no recm-nascido, para que tambm precocemente a actuao possa ser preventiva de leses neurolgicas permanentes ou de bitos; nesse mbito a subjectividade no representativa de problema, uma vez que os tcnicos so preparados para actuar em funo do salvamento das vidas humanas. Da talvez a elevada falta de registos numa grande percentagem dos processos pesquisados: da amostra inicial, constituda por 549 casos, 46,9% foram eliminados por falta de dados e mesmo aos 291 restantes faltam alguns dados especficos de cada item do I.A., do n de semanas de gestao, do tipo de parto ou at dos totais atingidos pela avaliao do I.A. aos R.N., aps o 1 minuto de avaliao. Muitos dos R.N. avaliados com 9 no I.A. ao 1minuto no tm registos do I.A. ao 5minuto e muitos mais ao 10minuto. Do total de casos da amostra, 2,1% no tm registos de Apgar ao 5minuto e em 14,1% dos casos no est registado o valor de Apgar ao 10 minuto. Este dado permite-nos sugerir que, uma vez atingido o Apgar 9 ao 1 minuto, considerado por 90% dos tcnicos que responderam ao questionrio como nada preocupante, podem no ser registados os valores de I.A. nos outros momentos de avaliao por no ser considerado necessrio, uma vez que aparentemente o R.N. est bem. Nas situaes em que h registos de ocorrncias que podem representar sofrimento fetal intra parto, a ligao dos registos por extenso aos valores do I.A. s coincidente para valores abaixo de 8, em que a preocupao pelo registo completo mais notria. Registos como palidez, cianose, colorao acinzentada ou mscara ciantica, de circulares cervicais apertadas do cordo umbilical, ou de inalao/ingesto de mecnio surgem frequentemente em I.A. de 8 e de 9, muitas vezes apenas com cor da pele = 1. 72

Dos 291 casos da amostra com queixa, 19,6% no tm registos nos 5 itens do I.A. e 69,8% tm o valor 1 no item cor da pele; o registo de ocorrncias intraparto que possam ser representativas de sofrimento fetal surge em 58,8% do total da amostra. Na amostra sem queixa (N= 277), a percentagem de RN com I.A.=9 de 66,1% e o sofrimento fetal registou-se em 34,7%, sendo que 25,6% dos casos desta amostra no tm registos referentes a este aspecto. Foram considerados sem sofrimento fetal os RN em cujos processos h registos de boa tonicidade, choro forte e recm nascido rosado ao primeiro minuto de avaliao ou os IA de 10 ao 1minuto. Sabe-se que a problemas como a placenta prvia, a hipertonicidade das contraces uterinas prolongada, a mudana de posio do cordo umbilical ou a existncia de ns no cordo, a ruptura da membrana uterina por mais de 18horas, a hipertenso gestacional, a inalao de mecnio ou a presena desta substncia no lquido amnitico, corresponde sofrimento fetal agudo (Van den Bergha, 2005). Sabe-se tambm que o sofrimento fetal pode levar a leses neurolgicas ou a fragilizaes dos sistemas neurolgicos. Apoiando-nos na teoria, podemos levantar a ideia de que a libertao de cortisol em excesso pode promover respostas de luta pela sobrevivncia (Austin, 2005; Egliston, 2006), memorizadas ao nvel de alguma das estruturas do circuito neurolgico responsvel pelo processamento e resposta emocional/comportamento (giro cingulado, hipotlamo, amgdala). O estudo emprico mostra-nos, com a fiabilidade de estudo exploratrio, que, para a amostra com queixa formulada, o sofrimento fetal intra - parto ou perinatal pode estar relacionado com a posterior dificuldade no lidar com as emoes e com o surgimento de comportamentos agressivos em situaes de stress, conforme proposto na segunda questo de investigao. Para a 3 questo de investigao no conseguimos obter uma resposta afirmativa, nem negativa: a ideia de poder ser o ndice de Apgar abaixo de 10 ao primeiro minuto predictor de alteraes do comportamento com agressividade surge dependente da primeira questo, i.e., se o valor do I.A. ao primeiro minuto correspondesse a sofrimento fetal, ento, poder-se-ia afirmar que os valores abaixo de 10 ao primeiro minuto poderiam ser predictores de alteraes do comportamento com agressividade. Se, por um lado, a teoria aponta para o ndice de Apgar abaixo do valor mximo (10) ao primeiro minuto poder corresponder a um sofrimento acrescido por parte do feto ao longo do desenrolar do processo de parto (Austin, 2005; Egliston, 2006), por outro, o estudo emprico demonstrou que esse sofrimento nem sempre traduzido pelos registos existentes nos ficheiros pesquisados. 73

Concluses
A agressividade, comportamento tradutor de uma emoo que pode ser medo, angstia, clera, raiva e/ou genuna luta pela sobrevivncia, surge no raras vezes em situaes de descontrolo emocional provocadas por stress ou indutoras de stress. Na prtica profissional em sade mental infantil, em contexto de consulta externa, a abrangncia de casos com e sem patologia identificada permite a constatao do surgimento de comportamentos agressivos em crianas/jovens cuja funcionalidade, integrao no meio scio cultural e familiar, com desenvolvimento psicomotor e capacidades cognitivas adequados, assim como noutras crianas em que h comprometimento de uma ou mais reas avaliadas, e em crianas com patologia identificada ou em estruturao. A nota comum nestas crianas, para alm do comportamento agressivo em si, o ndice de Apgar abaixo de 10 ao primeiro minuto registado no Livro do Beb. O comportamento agressivo, sentido por quem rodeia o indivduo que o manifesta e pensado por alguns autores como sendo apenas destrutivo, pode ser visto de uma forma mais ampla, fazendo jus complexidade de que se reveste: sem menosprezar a importncia muitas vezes determinante de factores ambientais, educacionais e genticos, a agressividade traduz na sua essncia reaces de luta pela sobrevivncia e de fuga a algo que desperta medo. (Cozolino, 2006) Estas reaces de luta fuga so sustentadas pela activao do sistema nervoso simptico com o surgimento de um desafio que possa por em causa de alguma forma (fsica, emocional, psquica) a integridade do sujeito. Desta forma, pode-se afirmar que a aco visvel das emoes o comportamento sofre mecanismos mais complexos do que apenas o determinado pelo meio, pela educao e pela experincia. Para alm da agressividade, surgem tambm outras reaces menos visveis, mensurveis perifericamente, como a sudao das palmas das mos, a alterao do ritmo cardaco, controladas tambm pelo sistema nervoso autnomo, e o aumento dos nveis de cortisol, a hormona do stress. conhecido que esta hormona, quando em presena excessiva ou em situao de activao brusca (stress agudo) provoca leses nas clulas do hipocampo, uma das estruturas do crebro anterior que reconhecida como responsvel pela avaliao e comparao de situaes de ameaa e que se liga directamente ao giro cingulado, responsvel pela reaco emocional dor e pela regulao do comportamento agressivo. (Conti, 2005). A amgdala, outra das estruturas importantes do eixo HPA, responsvel pelo controle das emoes, como a 74

amizade, amor, ira e agressividade e pelas exteriorizaes do humor. De acordo com estudos recentes acerca da influncia do stress materno durante a gestao no aumento dos nveis de cortisol das crianas em situaes inesperadas/aflitivas, e o surgimento de comportamentos agressivos, depreende-se que o aumento dos nveis de cortisol in tero pode ser promotor de alteraes de comportamento nas crianas em situaes de stress. (Egliston, 2006), (Mohler, 2006). O parto, por si s gerador de ansiedade para a gestante pode, pela inerente e natural violncia de que se reveste todo o processo, despertar no feto reaces de luta pela sobrevivncia e aumentar os nveis de cortisol. Nos partos em que ocorre sofrimento fetal, essa natural luta pela sobrevivncia ser mais intensa e mais prolongada, pelo que provavelmente haver nveis de cortisol muito mais elevados. Em sofrimento por hipoxia, o feto esperneia e esbraceja, abre e fecha a boca energicamente, relaxa o esfncter anal e expele mecnio para a placenta (manualmerck, 2009). Esta descrio retrata bem a resposta comportamental e parassimptica de luta pela sobrevivncia que o feto manifesta. Numa lgica dedutiva, para uma resposta comportamental to intensa, deve tambm haver resposta hormonal de stress agudo. Ainda mantendo o pensamento dedutivo, se h uma resposta hormonal de stress agudo, ento deve haver comprometimento do hipocampo, da amgdala, do giro cingulado, ou de outra estrutura do eixo HPA, podendo este possvel comprometimento ou fragilizao ser promotor de dificuldades de gesto/controle emocional e gerar, em situaes de stress ao longo do desenvolvimento e evoluo, comportamentos de oposio e/ou agressividade. As limitaes metodolgicas deste estudo (que se prendem por um lado com a pouca consistncia dos registos nos processos clnicos, com o bice de construo da amostra de crianas sem queixa com intervalo de tempo semelhante amostra do estudo e com a fraca adeso por parte dos profissionais para responder ao questionrio proposto, e por outro lado com o tipo de estudo, exploratrio, que procura a raiz de uma proposta terica para ser posteriormente testada), permitem apenas a sua concluso com afirmaes cuidadosas: No estudo emprico de procura de relao entre a Agressividade e o ndice de Apgar que nos propusemos fazer, encontrmos relao estatstica entre os registos existentes de intercorrncias de parto que possam ter levado a insulto ou sofrimento por parte do feto e o ndice de Apgar 9, para a amostra cujos registos nos processos dos respectivos casos so mais completos (a amostra do grupo de crianas sem queixa).

75

Encontrmos relao estatstica forte entre o autismo e o sofrimento fetal. Recorde-se que, nos autistas, a percepo, compreenso e gesto das emoes representam algumas das suas dificuldades mais importantes. Encontrmos tambm relao estatstica entre a queixa de comportamentos agressivos e/ou de oposio e os registos de sofrimento fetal intraparto. Podemos afirmar que h uma dificuldade evidente de gesto das emoes nas crianas cujo parto decorreu com complicaes, mesmo quando aparentemente e ao fim de muito pouco tempo (ao fim de 5 minutos de vida extra uterina) o beb se possa encontrar com bons sinais vitais, activo e rosadinho. No entanto, no podemos isolar o factor sofrimento fetal dos factores ambientais e relacionais, pelo que esta afirmao deve ser lida com as devidas ressalvas que lhe so inerentes. Gostaramos de poder afirmar que os nveis de cortisol no feto esto criticamente aumentados nos partos em que ocorre sofrimento para o beb, mas este estudo no se desenhou nesse sentido, sendo no entanto, uma das propostas a lanar a partir do aqui explorado. Sugerimos esta questo como ponto de partida para outro (s) possvel/possveis estudo (s), atravs, por exemplo, da utilizao da medio do cortisol salivar do recm nascido. Acrescentamos ainda que este um campo de investigao fascinante, que tem ainda muitos caminhos para percorrer.

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Anexo
Questionrio

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Questionrio O presente questionrio dirigido a profissionais de sade dos servios de obstetrcia e pediatria e faz parte de um trabalho de mestrado em Terapia Ocupacional, intitulado Agressividade e ndice de Apgar, que pretende relacionar o stress pr natal do beb provocadopordeficienteoxigenaotransitriacomdificuldadesposterioresnocontrolodas emoes em situaes de stress, mais especificamente com o surgimento de reaces/comportamentos de agressividade em situaes de stress ao longo do seu crescimento/maturao. Agradeodesdejasuacolaborao,esperandonotomarmuitodoseutempo. ATerapeutaOcupacional, GuiomarTeixeira Dadosdeidentificao Profisso:ServiodeObstetrcia ServiodePediatria Tempo(aproximado)noexercciodaprofissonoservio:____________________________ 1. Na sua opinio, o ndice de Apgar ao 1 minuto de vida do beb pode representar um retratodavitalidadedosltimosmomentosdevidaintrauterina? SimNo 2. ConsideraqueaavaliaodosdiferentesitensquefazempartedondicedeApgar: TotalmenteObjectiva ParcialmenteSubjectivaTotalmenteSubjectiva Se respondeu Parcialmente Subjectiva, identifique o(s) item ou itens que pode(m) ser subjectivos_____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. HitensnondicedeApgarquelhesuscitamdvidasnaavaliao? Sim No

SerespondeuSim,identifiquequal/quais:____________________________________ _______________________________________________________________________ 4. Podemasanestesiasalteraravitalidadedorecmnascido? SimNo


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5. Qualotipodepartoquelheparecemaistraumticoparaobeb? ___________________________________________________________________ 6. Dasuaexperinciaprofissional,ondicedeApgar9ao1.Minuto: NadapreocupantePoucopreocupante Preocupante 7. Qual/quaiso/ositem/itensquemaisfrequentementequalificaabaixode2? FrequnciaCardaca MovimentoRespiratrio TnusMuscular Reflexos Cordapele 8. QualoitemdondicedeApgarque,estandoabaixode2,exigemaiscuidados? FrequnciaCardaca MovimentoRespiratrio TnusMuscular Reflexos Cordapele 9. Os circuitos neuronais das emoes so os mais mielinizados data do nascimento, logo os metabolicamente mais exigentes, sendo os que podem sofrer mais com os dficesdeoxigenao.NasuaopiniopodeseafirmarqueondicedeApgarabaixode 10 ao primeiro minuto e de 10 aos 5 ou aos 10 minutos representa ausncia de leso oufragilizaoaonveldasemoes? Sim NoNoconheoestudossobre esseassunto Obs.:__________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Obrigada. Portalegre,Abrilde2010 ___________________________________________________________________
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