Principios de Oncologa

El cncer es importante de conocer ya que es la segunda causa de muerte en nuestro pas, despus de las enfermedades cardiovasculares. Definiciones: Incidencia: # de casos nuevos por ao de una enfermedad. Prevalencia: # de personas que padecen de una enfermedad. Mortalidad# de personas que fallecen por una enfermedad en un tiempo determinado.

*Casi siempre se realizan con base en 100 000 habitantes. ** La sobrevida suele pronosticarse a 5 aos debido a que es el perodo en donde ocurren la mayora de muertes por cncer, por lo cual una sobrevida alta en ese perodo nos habla de la capacidad de controlar la enfermedad. Ejemplo: Cncer de pncreas metstasico: Sobrevida a 5 aos es <5%. Cncer de piel basocelular: Sobrevida a 5 aos casi un 100%.

Se estima que 1/3 personas tiene algn riesgo para desarrollar enfermedades neoplsicas, es difcil determinar cual, pero por ejemplo en CR es muy frecuente el Ca de piel (basocelular y epidermoide), que no suelen impactar mucho en la mortalidad, pero son de alta incidencia. Hombres Mujeres 1. Prstata 1. Piel 2. Piel (Basocelular y Epidermoide) 2. Mama 3. Estomago(Mucha incidencia y mortalidad) 3. Estmago 4. Pulmn 4. Crvix 5. Colon 5. Colon Anteriormente las personas moran mucho de enfermedades infectocontagiosas, sin embargo entre mejores condiciones desarrolla un pas y mejora la expectativa de vida, mayor es el riesgo de padecer una enfermedad neoplsica estimulado por algn factor ambiental. Es por ello que la incidencia de cncer ha aumentado.

CR 2010: Incidencia de CA.

En Hombres: Antes el cncer de prstata en hombres casi no era diagnosticado, sin embargo la implementacin del antgeno prosttico en los aos 80 permiti aumentar el diagnostico. Ca de piel en nuestro pas es muy frecuente debido a su ubicacin en el trpico. El cncer de estomago en 3er lugar tiene alta incidencia y altsima mortalidad en nuestro pas. Es una enfermedad que hay que pensarla, hay cantones muy establecidos de riesgo como Puriscal, Hojancha, los Alto, en Cartago, etc. En Mujeres: La enfermedad ms importante es Mama , a pesar de que el Ca de piel es tan frecuente, no es de mucho impacto en la salud pblica, pero el cncer de mama si es muy frecuente y de alto impacto.

El cncer de crvix no ha cambiado mucho en incidencia pero si en mortalidad por la aplicacin del tamizaje, que es el nico sistema de tamizaje bien establecido en nuestro pas.

Mortalidad 2010 segn el ministerio de salud.

1. Estmago Mama 2. Pulmn Estmago 3. Prstata Crvix 4. Colon Pulmn 5. Hgado Colon 6. Leucemias. Leucemias 85 % de las personas viven ms de 50 aos que es el nmero donde empieza a aumentar la aparicin de cncer, no excluyendo a los menores de 50 que tambin pueden padecerlo.

Qu es el cncer?
Debemos definirlo como un conjunto de enfermedades caracterizadas por crecimiento descontrolado que pierde la inhibicin creciendo con capacidad de invasin local, y capacidad de migracin a otros sitios del cuerpo (metstasis), causando dao a los rganos. Su propia definicin explica cmo puede ir a lesionar otros rganos vitales como cerebro, hgado, pulmn, entre otros necesarios para la homeostasis. La nomenclatura del cncer generalmente depende del tejido de donde proviene.

Por qu existe el cncer?

A grandes rasgos se debe a interaccin de factores genticos y factores ambientales.

Ambientales: Entre muchos otros hemos encontrado asociacin entre el tabaco, alcohol,
virus, frmacos, radiacin, etc en la aparicin de cncer. Del medio ambiente tenemos: Radiacin por rayos ultravioleta B y cncer de piel: Se sabe que la acumulacin de horas de sol son los factores de riesgo ms importantes para cncer de piel. Probablemente no es suficiente pero es un factor de riesgo importante. (Usen bloqueador). (-.-) A nivel de vida reproductiva se conoce la relacin entre estrgenos y exposicin hormonal con la aparicin de cncer de mama, incluyendo entre ellos estrgenos endgenos como exgenos como puede ser la Terapia de Reemplazo Hormonal. Promiscuidad sexual relacionada con el cncer de crvix como un factor exgeno ya que se sabe que provoca un riesgo indirecto por riesgo de infeccin con VPH. Las comidas llenas de nitrosaminas y cncer de estomago, ya que al ser degradadas por bacterias producen compuestos que pueden daar el ADN. Dieta grasosa y con poca fibra est relacionada con cncer de colon. Alcohol: Cncer de hgado, cncer de esfago, tambin relacionado con cncer de mama. Virus de Hepatitis B: Tienen riesgo de padecer de cirrosis hepatocarcinoma.

Tabaquismo produciendo cncer de pulmn y relacionado con al menos 20 tumores, esfago, pncreas, hgado, estomago, leucemia, etc. Y an as la gente sigue fumando. Sin embargo volvemos a la pregunta de por qu si tanta gente fuma, no todos tienen cncer? Y la respuesta se encuentra en el factor gentico.

Gentica: Muchas clulas de cncer poseen dao en la estructura gentica, determinando

la posibilidad de que existen carcingenos que causan alteracin en ADN; razn por la cual el cncer se consider por mucho tiempo una enfermedad gentica. Al analizar el ADN de las clulas tumorales se ve que contienen muchas alteraciones, desde sutiles mutaciones puntuales hasta aberraciones cromosmicas. Se debe hacer la distincin de enfermedad hereditaria ya que la mayora de los cncer son ESPORDICOS, SOLAMENTE UN 5-10% DE TODOS LOS CANCER SON HEREDITARIOS. Se sabe que debe haber gentica alterada incapaz de resolver los problemas efectuados por esos agentes externos mencionados anteriormente para que se inicie el proceso de formacin del cncer. No es suficiente el factor externo, debe haber gentica alterada para que las clulas se daen irreversiblemente. Por ejemplo con el tabaco: La acumulacin de daos generados por aductos del tabaco, con el tiempo hacen que la clula se transforme, cuando sobrepasa mecanismos de reparacin. El cuerpo tiene mecanismos con enzimas capaces de reparar el dao del ADN generado por los aductos; sin embargo la exposicin prolongada provoca acumulacin de dao en el tiempo, hasta que la misma supera la capacidad de reparacin, de modo que una clula en un proceso de mitosis puede transferir el dao a las clulas hijas, transfiriendo nuevas lesiones a nuevas clulas las cuales tendrn ms cambios, hasta las mismas tienen su ADN tan daado que pierden la capacidad de reparacin. Por ello el TIEMPO es el principal factor para que lo gentico provoque el dao a una clula.

Procesos Ms Susceptibles de Dao Gentico: Proliferacin, Diferenciacin y Apoptosis.

El ciclo celular es un continuo, pero para efectos didcticos se divide en varias partes. En las fases G1 y G2 se dan puntos de control para que la clula se siga dividiendo, entre en un estado estacionario o sufra apoptosis. La fase G2 es como un punto de revisin para ver si todo esta adecuado para proceder a la divisin celular. En el cncer se pierden estos mecanismos ya que son areas de susceptibilidad para que un pequeo dao haga que no puedan seguir esos pasos tan importantes.

Genes relacionados al cncer: Proto-oncogenes, genes supresores tumorales, genes promotores de apoptosis y los genes encargados del ciclo celular entre otros. Entonces estos son genes que se encuentran normalmente en la clula, pero cuando hablamos de cncer, estos genes pueden estar sobre expresados o inhibidos, lo cual favorece el crecimiento y divisin celular sin control. Proto-oncogenes: Son genes normales de la clula que forman parte del control normal de la clula y estimulan su crecimiento, pero que si se mutan, se convierten en oncogenes, que corresponden a la expresin anormal de ese gen, que sobreestimula a la clula para que crezca sin ningn control, estimula el crecimiento y la divisin celular. Genes Supresores Tumorales: Son genes importantes que tenemos en el cuerpo, que se encargan de controlar, frenar el ritmo, hacen que las cosas vayan como tengan que ir. Ej: el p53 es uno de los ms importantes. stas mutaciones influencian en la historia natural del cncer, que es lo que pasara si nos quedaramos de expectadores; de manera que la historia natural del cncer se basa en: Transformacin neoplsica Crecimiento del tumor Invasin local Metstasis Las propiedades biolgicas de invasin y metstasis son exclusivas de los tumores malignos. Obviamente al detectar un cncer clnicamente, ya han pasado aos o meses desde el inicio de la enfermedad.

Fisiopatologa del cncer:

Dentro de la fisiopatologa hay muchos mecanismos sin embargo a manera de resumen se han determinado 3 puntos que probablemente todo cncer va a tener dentro de sus orgenes o mantenimiento: Autonoma de las seales de crecimiento: No requieren seales de crecimiento. Evasin de los mecanismos inmunolgicos: No responden a mecanismos de inhibicin, ni del sistema inmune. Potencial replicativo ilimitado: Recordando que los genes tienen telmeros que son la parte final, y funciona para entrar al ciclo celular o determinar si entra en apoptosis, definen un numero finito de replicacin, sin embargo en cncer lo hace de manera disregulada y sigue entrando al ciclo celular y no entra en apoptosis como sera el camino esperado al tener los telmero suficientemente acortados.

El tumor produce un proceso inflamatorio que generalmente es el mecanismo de defensa del husped y ms bien el cncer es capaz de utilizar los factores liberados para estimular su crecimiento, adems posee la capacidad de generar angiognesis, que es la formacin de nuevos vasos es un proceso normal solamente durante la vida embrionaria, en caso de los tumores les permite tener suficiente soporte de oxigeno y nutrientes para estimular su crecimiento. Reprogramacin de vas metablicas: Normalmente en condiciones de hipoxia y hipoglicemia se bloquean ciertos procesos, sin embargo la clula tumoral es capaz de bloquear ese proceso para mantenerse metablicamente activa y creciendo.

Nomenclatura en Cncer:
Depende de donde se deriva el tumor. Carcinoma: Cuando deriva de epitelio que casi todos vienen del ectodermo del embrin. En caso de derivar de epitelio con glndula se utiliza adenocarcinoma. Tambien se pueden agregar sufijos segn sus caractersticas como carcinoma adenoescamozo, carcinoma mucinoso, etc.

Los derivados de tejidos mesenquimal como mesodermo: Tejidos blandos, piel vasos sanguneos, msculo se llama sarcoma. Si es de: Msculo liso leiomiosarcoma. Msculo esqueltico Rabdomiosarcoma. GrasaLiposarcoma.

No todos siguen este esquema como pueden ser: Sistema endocrino: De los islotes se llama insulinoma, etc. Sistema neurolgico Clulas germinales Clulas hematopoyticos

Al estudiar oncologa se debera abordar como en el siguiente ejemplo de adenocarcinoma de pulmn: Factores de riesgo Epidemiologa Patologa Fumado es factor de riesgo para CA de clulas no pequeas. Muy frecuente y de los primeros en mortalidad. Tiene una divisin grande entre CA ce clulas pequeas y de clulas no pequeas, en el de clulas no pequeas a su vez se divide en: adenocarcinoma que es el ms frecuente, carcinoma escamoso, carcinoma de clulas grandes y mixto. Disnea, dolor pleurtico, hemoptisis, fatiga, etc. Rx de pulmnbroncoscopaTAC. T(Tamao)N(ganglios)M(metstasis) (Temprana, local grande y metstasis) Es ms para el onclogo. Etapa inicial: Pequeo y en etapa temprano se operan Etapa grande: quimio y radio Metstasis: Tratamiento paliativo De los primeros en mortalidad. Fallecen la mayora a 5 aos.

Clnica Estudios Diagnsticos Estadiajes Tratamiento Pronstico y agresividad.

Modalidades de tratamiento: Es una enfermedad muy tab que requiere un

manejo interdisciplinario, pero nos vamos a enfocar en 3 aspectos: 1.

Oncologa quirrgica: Se realiza un tratamiento locorregional.

La modalidad quirrgica es el mtodo ms antiguo. Va evolucionando y tornndose menos agresivo. El objetivo primordial es la ciruga radical es lo ideal para asegurarse que se quite todo el tumor y una porcin sana asegurando intentar evitar que queden siembras de clulas malignas. De acuerdo a la intervencin puede ser diagnostica, de estadiaje, curativa o paliativa: Diagnstica: es para confirmar que es un cncer por medio de una biopsia, se puede utilizar:

BAAF (Biopsia por aspiracin de aguja fina): Permite la observacin de clulas a travs de una CITOLOGA, es slo una aproximacin, no un diagnostico definitivo. Biopsia de aguja gruesa (TRUCUT): Es una extraccin de tejido cilndrica a travs de una pistola que permite sacar tejido que se puede manipular, usar inmunohistoqumica, etc que permite determinar con seguridad si qu tipo de tumor es si lo tiene. Biopsia incisional: Se quita una parte del tejido. Es una biopsia quirrgica que se manda a analizar. Biopsia excicional: Remover toda la pelota, no necesariamente es una ciruga porque la ciruga intenta dejar un borde de tejido sano y remover ganglios afectados de ser necesario.

Se solicitan de acuerdo a la enfermedad. Ciruga de estadiaje: Determinar la extensin de la enfermedad. Laparoscopa Laparotoma exploratoria

Ciruga curativa: Probablemente el ms importante, para la mayora es el procedimiento inicial en tumores. Ciruga paliativa: Control de sntomas para mejorar la calidad de vida.

2.

Oncologa mdica: Terapia Sistmica.

Bsicamente tenemos 3 herramientas en ste aspecto: Quimioterapia (frmacos citotxicos o citoestticos): Lo ms txico. Manipulacin hormonal: Terapia de modificacin biolgica (modifica alguna va biolgica): anticuerpos monoclonales . 1. Quimioterapia: Hay sintticos y derivados de plantas. Sus mecanismos varan pero bsicamente los frmacos destinados a afectar el ADN de la celula. Unos van y lo destruyen, otros lo paralizan, otros que evitan la replicacin, tambin pueden bloquear las vas metablicas para sntesis de cidos nucleicos.

Aplicaciones clnicas

Es lo que quiere que aprendamos de la charla.

Terapia Adyuvante: Se da despus de una terapia primaria, como ciruga o terapia hormonal, con el fin de prevenir que el tumor vuelva o recurra. El escenario clnico es buscar curacin, se est buscando eliminar la malignidad y las microsiembras. La curacin va a depender de cada tipo de tumor y del estadio. Busca disminuir la probabilidad de recurrencia teniendo un impacto en la sobrevida. Terapia Neoadyuvante: la misma palabra lo dice: Primero o antes. Es dar tratamiento antes del tratamiento primario, por ejemplo, antes de realizar la ciruga. Por ejemplo, en Ca de mama, cuando el tumor est muy grande y la ciruga no nos puede asegurar remover todo el tumor, se da terapia neoadyuvante para intentar reducir la masa antes de realizar la intervencin quirrgica. Tambin permite convertir un cncer en el que hay que hacer mastectoma en uno ms pequeo al que se le pueda dar tratamiento ms conservador. Otro

ejemplo es en Ca de Recto cuando la tumoracin es muy grande. Se puede ver el efecto a diferencia de la terapia adyuvante en donde no se puede ver el efecto. Tratamiento Primario: Casi que en todas las enfermedades metastsicas el tratamiento primario es la quimioterapia y no la ciruga. La mayora de las enfermedades metastsicas no son curables, entonces el tratamiento no es curativo, sino paliativo. El tratamiento paliativo lo que busca es disminuir algn sntoma, alguna clnica. Algunas excepciones, donde la enfermedad metastsica es curable son el Ca clulas germinales en testculo, enfermedad trofoblstica gestacional, algunos tipos de linfoma y leucemias. Tratamiento Paliativo: Busca disminuir la carga tumoral, disminuir los sntomas por la enfermedad y evitar la progresin rpida de la enfermedad. 2. Modulacin Hormonal: Igual hay adyuvante, neoadyuvante, etc. Existen tumores especialmente sensibles a hormonal, por ejemplo el Ca de Prstata con andrgenos razn por la cual una de las primeras lneas de tratamiento es extraer los testculos y/o bloquear el eje de formacin androgenica. Tambin ovario - mama endometrio en donde algunos son dependientes de estrgenos. Entonces lo que se busca es alterar la estimulacin hormonal, con la ventaja de carecer de los efectos adversos de la quimioterapia (toxicidad hematolgica, toxicidad gastrointestinal), es una terapia ms tolerable. 3. Terapia de modificacin biolgica modifican alguna va biolgica: anticuerpos monoclonales Es la ms novedosa. Va de la mano con la palabra terapia blanco. Lo que buscan es cul es el proceso daado en la clula, y usualmente tiene que ver con un proceso gentico, o un proceso de sealizacin (el cual es necesario para que las clulas se dividan). Usualmente son molculas que ya existen en el cuerpo o frmacos basados en los mecanismos del cuerpo. Ejemplo: Se utiliza principalmente en Ca de mama que expresa la protena-receptor HER-2 (un 30% lo expresan) que acta en el crecimiento celular. Estas pacientes tienen un tumor ms infiltrante y metastatizante. Se les puede ofrecer un anticuerpo monoclonal de HER2 (trastuzumab) para evitar que prolifere el tumor; se vio que usado en adyuvancia mejoraba mucho el pronstico y recurrencia. Cncer de rin: Inhibidores de tirosin quinasa que bloquean la cascada de fosforilacin han permitido controlar la enfermedad y ofrecer un poco ms de vida a los pacientes con Ca de rin. Linfoma que expresa CD20+, se le bloquea el receptor tambin, entre otros. Lo malo es el costo, ya que llega hasta a 2000 dolares por mes o ms.

3.

Radioterapia:

Consiste en energa dirigida a los tejidos, a diferencia de los frmacos que van en medio sanguneo hasta todos los tejidos. El mecanismo de accin principal es liberar una energa a la clula blanco, en donde la energa puede actuar de dos maneras: Dao directo al ADN: fotones actan daando el ADN. Dao indirecto por liberacin de electrones que actan con molculas de agua liberando radicales libres que daan el ADN.

El resultado es envejecer la clula y permitir que la clula daada sea eliminada. Tambin se utiliza de forma adyuvante, neoadyuvante o paliativo, la diferencia con el tratamiento mdico es que la radiacin lo que busca es ayudar al tratamiento locorregional. Radioterapia: Es cuando la fuente de radiacin es dentro al cuerpo del paciente, dependiendo de la fuente que se usa as se llama el equipo, la mquina de cobalto, el acelerador lineal (porque acelera partculas), etc. El paciente igual recibe radiacin ionizante. La braquiterapia es cuando la radiacin esta cerca del tumor como por ejemplo: para el cncer de crvix, prstata, mama y piel, tambin se puede usar para tratar tumores en muchos otros sitios del cuerpo. La braquiterapia se puede utilizar sola o en combinacin con otras terapias como la ciruga, la radioterapia externa y la quimioterapia.