OSTEORRADIONECROSE DE MANDBULA E MAXILA

OSTEORADIONECROSIS OF THE MANDIBLE AND MAXILLA

MARCOS MARTINS CURI1 LUIZ PAULO KOWALSKI2 Trabalho realizado pelos Departamentos de Estomatologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital do Cncer A.C. Camargo Palavras-chave: Osteorradionecrose, mandbula, maxila Key words: Osteoradionecrosis, mandible, maxilla Submetido: 15/08/2003 Aprovado: 25/08/2003

RESUMO
Os autores reviram a fsio patognia da osteoradionecrosia e descrevem os principais fatores de risco. So ainda revisados os tratamentos disponiveis com especial ateno oxigenao hiperbarica.

ABSTRACT
The authours review the phisiopathologic aspects of osteradionecrosis and describe the main risk factors. They also review the available treatment alternatives with enphasis on the hyperbaria oxigenation.

INTRODUO
Endereo para correspondncia:
Depto. de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital do Cncer A. C. Camargo Rua Professor Antonio Prudente, 211 01509-900 - So Paulo - SP
1 - Titular do Departamento de Estomatologia do Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Cncer - A.C. Camargo So Paulo 2 - Diretor do Departamento de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Cncer - A.C. Camargo - So Paulo

Oncologia uma especialidade mdica onde o conceito de multidisciplinaridade se faz necessrio para o correto diagnstico, planejamento e tratamento. A integrao entre os diversos profissionais de sade, alm de resultar em melhores taxas de cura e sobrevida, pode proporcionar tratamentos com boa qualidade de vida para os pacientes. Especificamente em tumores malignos de cabea e pescoo, a odontologia uma especialidade essencial nos aspectos preventivo, curativo e reabilitador, sendo portanto, fundamental a sua integrao dentro das equipes multidisciplinares de oncologia. A cirurgia combinada com a radioterapia tem sido empregada no tratamento dos tumores malignos avanados de cabea e pescoo. Essa modalidade teraputica propicia taxas de cura e sobrevida mais elevadas que o tratamento isolado, porm no tem eliminado os seus efeitos colaterais. Esses efeitos secundrios so originrios a partir de danos diretos sobre os tecidos locais provenientes tanto da cirurgia como da radioterapia. Dentre as alteraes mais freqentemente observadas podemos citar: xerostomia, mucosite, alteraes de paladar, trismo, crie de radiao, alteraes de odontognese e distrbios de crescimento sseo. Todas essas complicaes podem ser evitadas ou pelo menos minimizadas atravs da avaliao prvia ao tratamento pelos profissionais responsveis. No entanto, a complicao oral mais grave e severa advinda do tratamento de cabea e pescoo a Osteorradionecrose. A seguir descreveremos os aspectos clnicos, os fatores de risco, a preveno e o tratamento empregado no manejo da osteorradionecrose. DEFINIO E ASPECTOS CLNICOS O termo Osteorradionecrose tem sido discutido por vri-

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os autores nas ltimas dcadas. Todos concordam que a melhor definio de osteorradionecrose uma seqela advinda da radioterapia caracterizada pela perda da mucosa de revestimento ou do tecido cutneo da boca e a conseqente exposio do tecido sseo necrtico por um determinado perodo de tempo. No entanto, existe grande discordncia entre os autores sobre o perodo mnimo necessrio de exposio ssea para se confirmar o diagnstico de osteorradionecrose, sendo que esse tempo varia entre 3 a 6 meses. Essa exposio ssea geralmente acompanhada de outros sinais e sintomas clnicos, como por exemplo fstulas orais e/ou cutneas, trismos musculares, drenagem de secreo purulenta, algia, desconforto e dificuldades mastigatrias. O diagnstico de osteorradionecrose baseado na histria mdica pregressa do paciente associado com os aspectos clnico e radiogrfico, mas s vezes pode apresentar algumas dificuldades, pois nenhum desses sinais e sintomas so patognomnicos, sendo necessria a diferenciao principalmente de recorrncias tumorais e processos infecciosos (como por exemplo Actinomicose). A osteorradionecrose pode apresentar diferentes comportamentos clnicos que variam de pequenas exposies de tecido sseo que no geram sintomas e desconforto ao paciente, a processos agressivos e agudos que progridem rapidamente para fraturas patolgicas do osso afetado. Atualmente existem vrias classificaes de comportamento clnico da osteorradionecrose na tentativa de determinar o prognstico e de orientar o tratamento dessa seqela. A classificao a seguir foi proposta por Epstein e col. e tem sido freqentemente utilizada em todo o mundo. Tabela 1 - Classificao de ORN proposta por Epstein e col. Estdio I Resolvido, curado (A) Ausncia de Fratura (B) Fratura Patolgica Crnica, persistente (A) Ausncia de Fratura (B) Fratura Patolgica Aguda, progressiva (A) Ausncia de Fratura (B) Fratura Patolgica

Estdio II

Estdio III

INCIDNCIA E PATOGNESE DA OSTORRADIONECROSE Apesar dos avanos tecnolgicos em aparelhos de radioterapia e da melhoria das tcnicas cirrgicas, a incidncia de osteorradionecrose no tem diminudo nas ltimas dcadas. Dependendo da instituio analisada, a incidncia de osteorradionecrose tem variado de 1% a 40% de casos. Essa incidncia dependente de vrios fatores e de programas de preveno que visam eliminar os riscos de desencadeamento de osteorradionecrose. Posteriormente descreveremos o programa de preveno de osteorradionecrose desenvolvido

pelos Departamentos de Estomatologia e de Cabea e Pescoo no Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Cncer de So Paulo. At meados da dcada de oitenta, a osteorradionecrose era caracterizada por uma trade de radiao, trauma e infeco, enfatizando de maneira errnea e excessiva o papel de agentes microbianos na patognese da osteorradionecrose. A partir da definio proposta por Robert Marx em 1983, a patognese da osteorradionecrose ficou definida por uma seqncia de radiao, formao de um tecido hipovascularhipocelular-hipxico, com o conseqente rompimento da barreira de mucosa bucal (de maneira espontnea ou traumtica), resultando em um processo no cicatrizante. Essa definio modificou de maneira acentuada o tratamento e a preveno da osteorradionecrose. O reconhecimento das efeitos da radiao sobre os tecidos de fundamental importncia para a preveno e o tratamento da osteorradionecrose. Mesmo sabendo que as clulas dos tecidos variam amplamente em relao sensibilidade da radiao, tambm verdadeiro que todos esses tecidos sofrem algum grau de alterao. A diferena de sensibilidade entre as clulas dos tecidos resulta em diferentes propores de clulas imediatamente ou tardiamente mortas pela radiao, sendo que outras sobrevivem aos seus efeitos porm perdem a capacidade de replicao. Quando esses efeitos no so reparadas e/ou substitudas, o tecido irradiado evolui de maneira progressiva e inevitvel para um ambiente hipovascularizado e hipocelularizado, sendo que o grau dessas alteraes ao tecido irradiado basicamente dependente e proporcional s doses total e diria de radiao. Quanto maiores as doses, maiores sero os efeitos aos tecidos e mais refratria ao tratamento conservador ser o quadro de osteorradionecrose, e vice-versa. Entre os efeitos deletrios aos tecidos podemos destacar alguns que ocorrem durante ou imediatamente aps a radioterapia, como por exemplo a hiperemia e a morte celular, e outros efeitos tardios que ocorrem meses e anos aps o fim da radioterapia, como fibrose, hipovascularizao, trombose e hipocelularidade. Os pacientes afetados pela osteorradionecrose so em geral do sexo masculino e acima dos quarenta anos de idade obedecendo o perfil de pacientes portadores de tumores de cabea e pescoo. O stio anatmico mais acometido a mandbula, devido ao fato de apresentar uma estrutura ssea mais compacta e densa e um menor aporte e fluxo sangneo em relao maxila. Radiograficamente a osteorradionecrose apresenta uma imagem radiolcida mal definida e sem margens esclerticas mas freqentemente observa-se imagens radiopacas quando h a formao de seqestros sseos. Os exames imageolgicos, como as radiografias periapical, oclusal e panormica, so essenciais para avaliar com detalhe o comportamento e os limites do processo. Tomografia computadorizada tem sido empregada para delimitar as dimenses e eliminar possveis dvidas de diagnstico principalmente quando suspeita-se de recorrncia tumoral. Cintilografia ssea tem sido utilizada para identificar a intensidade metablica do osso afetado porm devido ao grande nmero de falso-positivos esse

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exame deve ser empregado com cautela. FATORES DE RISCOS EM OSTEORRADIONECROSE Osteorradionecrose um processo que pode ocorrer espontaneamente ou ser desencadeada a partir de um trauma. Em geral, as espontneas esto relacionadas com a quantidade de dose total e/ou diria recebida pelos tecidos irradiados, sendo raramente observadas em casos irradiados com doses totais inferiores 50 Gy e mais freqentemente identificadas em casos em que as doses superam 65 Gy. Nesses casos, a osteorradionecrose inicia-se no interior do tecido sseo com o posterior rompimento da mucosa da boca, sendo que o sinal mais inicial a identificao de imagens radiolcidas e pouco definidas nos exames radiogrficos de controle ps-operatrio. Ainda relacionados com o tratamento radioterpico, os modos e os tipos de aparelhos empregados nos tratamentos dos tumores de cabea e pescoo so relacionados com o desencadeamento da osteorradionecrose. A associao de teleterapia e braquiterapia um fator de risco importante para o desencadeamento da osteorradionecrose. A osteorradionecrose trauma-induzida representa aproximadamente 90% dos casos. Vrios fatores de risco tem sido reportados como desencadeantes da osteorradionecrose, como por exemplo o stio anatmico do tumor primrio, estdio clnico do tumor, tratamento cirrgico, dose e tipos de radiao, condies bucais e tempo entre o fim da radioterapia e o aparecimento do processo. Alguns desses fatores de risco foram avaliados e estudados em nossa instituio em 1997. Em relao ao stio anatmico do tumor primrio, neoplasias localizadas em cavidade bucal apresentaram um maior risco de desenvolver ostoerradionecrose que outras neoplasias de outras localidades anatmicas, provavelmente devido aos tratamentos cirrgicos dos tumores de boca consistirem de osteotomias e/ou ostectomias necessrias para a resseco tumoral, o que representam um trauma maior para o tecido sseo. Outro fator analisado, foi o estadiamento do tumor primrio e o aparecimento de osteorradionecrose. Os tumores inferiores a T4 no influenciaram no aparecimento de osteorradionecrose, porm em neoplasias que invadiram o tecido sseo subjacente houve um aumento acentuado do risco de desencadeamento do processo. As razes identificadas para esse risco maior foram situaes de tumores irressecveis submetidos radioterapia, evoluindo com necrose tumoral, e cirurgias agressivas sem tempo suficiente de cicatrizao da ferida cirrgica previamente ao incio da radioterapia. Outro ponto, foi o risco aumentado de desenvolvimento de osteorradionecrose em pacientes com pescoo negativo N0, pacientes com melhores taxas de cura e sobrevida e por isso mais suscetveis a desenvolver osteorradionecrose ao longo dos anos devido exposio aos fatores de risco de origem buco-dentrias. Existe muita discusso em relao ao risco de desenvolver osteorradionecrose e o tempo decorrido do fim da radioterapia. Os efeitos provocados pela radiao aos tecidos parecem ser progressivos ao longo dos anos e de intensidade cada vez mais severas como reportado por Marx. Em nosso

estudo identificamos dois picos de maior incidncia de osteorradionecrose trauma-induzidas, mas o tempo mdio de aparecimento foi de 18 meses aps o fim da radioterapia (variao de 3 meses 15 anos). O primeiro pico de incidncia de ostorradionecrose ocorreu durante o primeiro ano, e o segundo pico entre o segundo e quinto ano aps a radioterapia. Nesse contexto, uma informao interessante em relao aos fatores traumticos desencadeadores de osteorradionecrose nos diferentes picos de incidncia. As cirurgias de resgate aps a radioterapia so responsveis por 50% dos fatores desencadeantes de ostoerradionecrose no primeiro pico, devido a necessidade de intervenes cirrgicas para controle de recorrncias tumorais. No entanto, aps o crtico perodo de possibilidades de recidivas tumorais, os fatores mais comuns de desencadeamento de osteorradionecrose so de origens buco-dentrias e representam 60% dos casos durante o segundo pico de incidncia. Aparentemente h um descuido dos profissionais envolvidos na reabilitao desses pacientes em perodos mais tardios quando os pacientes procuram tratamentos reabilitadores no intuito de melhorarem as suas qualidade de vida e so submetidos procedimentos cirrgicos odontolgicos, como por exemplo exodontias, cirurgias periodontais. TRATAMENTO DE OSTEORRADIONECROSE O tratamento da osteorradionecrose no pode ser encarado como um protocolo rgido em todos os casos e deve ser avaliada individualmente. Atualmente no existe uma rotina universalmente aceita por todas as instituies. Nesse contexto, devemos estar ciente da patognese da osteorradionecrose para definirmos o melhor e o menos custoso tratamento tanto para o paciente como para a instituio. Ao relembrarmos que at meados da dcada de oitenta, a osteorradionecrose foi considerada como um problema principalmente infeccioso, verificamos que o tratamento consistia basicamente na tentativa de identificao e eliminao dos agentes infecciosos presentes nas feridas. O termo osteorradiomielite empregado amplamente naquela poca baseava-se no princpio da infeco do tecido sseo irradiado exposto ao meio bucal contaminado. Nesse perodo o tratamento caracterizava-se pela limpeza e o debridamento da ferida com solues antimicrobianas e instrumentos cortantes, respectivamente. A utilizao de antibiticos por longos perodos e em altas dosagens era freqentemente empregada. Os procedimentos cirrgicos utilizados eram de pequeno porte e somente empregados em casos quando se identificava a formao de seqestros sseos. A utilizao de analgsicos e antiinflamatrios eram reservada para os momentos de agudizao do processo para o controle da dor e dos sinais flogsticos. partir do melhor conhecimento da patognese da osteorradionecrose e com o advento da oxigenao hiperbrica (HBO), o tratamento tem visado principalmente melhorar as condies de hipxia local atravs da revascularizao dos tecidos irradiados e sua associao com intervenes cirrgicas. Atualmente parece consenso que a osteorradionecrose deve ser manipulada inicialmente de maneira conservadora

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atravs de debridamento e limpeza da ferida cirrgica com solues antimicrobianas, antibioticoterapia e cirurgias de pequeno porte (sequestrectomia). Em casos refratrios ao tratamento conservador deve se indicar a terapia de oxigenao hiperbrica associada com cirurgia. Existem vrios protocolos de tratamento de HBO que basicamente consiste de 30 sesses dirias de oxignio a 100%, a 2 presses atmosfricas, por 90 minutos cada sesso quando realizada de maneira exclusiva. Esse protocolo pode ser intercalado por procedimento cirrgico realizando-se 20 sesses pr-operatrias e 10 sesses ps-operatrias. O tratamento com oxignio puro pode ser realizado atravs de uma mscara ajustada ao paciente colocado no interior de uma cmara pressurizada com ar denominadas de cmaras multiplace. Esse mtodo de aplicao da terapia tem a vantagem de realizar o tratamento em vrios pacientes de maneira simultnea, mas necessita do acompanhamento de um membro da equipe no interior da cmara. Outro mtodo de aplicao a utilizao das cmaras denominadas de monoplace que so portteis e no necessitam de mscaras para o seu emprego. Existem alguns casos de osteorradionecroses bastante extensas caracterizadas por grandes reas de exposio ssea associada trismo e grandes perdas de tecidos sseo e mole. Nesses casos, a melhor forma de tratamento a resseco total do osso envolvido seguida de reconstruo microvascular imediata. Esta terapia tem proporcionado resultados bastante satisfatrios do ponto de vista de controle do processo e restabelecimento das funes e esttica. Apesar de tudo o que foi exposto, o tratamento de osteorradionecrose extremamente difcil e de resultados imprevisveis. A melhor maneira de controle a sua preveno. PREVENO DA OSTEORRADIONECROSE O cirurgio-dentista, os mdicos radioterapeutas e cirurgies e de cabea e pescoo so responsveis pela preveno e o tratamento dos efeitos secundrios da terapia oncolgica. Portanto quanto mais harmonioso o relacionamento desses profissionais menores sero as complicaes do tratamento. A osteorradionecrose sendo uma seqela originria do tratamento cirrgico-radioterpico de cabea e pescoo, e desencadeada principalmente de maneira traumtica, pode ser uma complicao passvel de preveno e/ou minimizao. Sabemos pelo que foi exposto previamente, que a cirurgia de resgate em cabea e pescoo representa 50% dos fatores de risco responsveis pelo desencadeamento de osteorradionecrose no primeiro ano aps a radioterapia, fator este que pode ser minimizado. Isto por que apesar do trauma cirrgico sobre os tecidos, problemas relacionados com fixao interna rgida, osteotomia prxima e/ou seccionando razes dentrias, e arestas sseas remanescentes cortantes representam a maior parte dos fatores desencadeantes da osteorradionecrose. Portanto, o planejamento cirrgico entre o mdico e o dentista extremamente importante visando eliminar focos infecciosos de origem dentria, evitar osteotomia em regies de pices radiculares e empregar mtodos melhores de fixao e conteno maxilo-mandibular.

As osteorradionecroses trauma-induzidas originrias em perodos mais tardios e desencadeadas principalmente por procedimentos odontolgicos podem e devem ser evitadas atravs de uma avaliao odontolgica prvia radioterapia. Essa avaliao deve ser ampla e complexa quanto s condies dentrias, condies scio-econmicas e culturais do paciente, prognstico e planejamento do caso, e estrutura fsica de atendimento para se determinar em cada caso a conduta odontolgica prvia radioterapia. Pacientes que apresentarem alto risco de crie de radiao (seqela da radioterapia caracterizada pela destruio completa da coroa dentria devido alteraes em saliva, dente e dieta desses pacientes) devem ser orientados e submetidos a exodontias previamente radioterapia. Nos casos de baixo risco, os pacientes so orientados e motivados a manter os dentes atravs de medidas preventivas, que incluem orientao de higiene bucal, utilizao de flor tpico em domiclio, visitas regulares ao dentista para deteco e tratamento de cries e problemas periodontais incipientes. Outra grande discusso na literatura refere-se ao tempo necessrio de cicatrizao da ferida cirrgica antes do incio da radioterapia sendo que esse perodo varia de 5 a 30 dias. Nossa experincia mostra que esse tempo extremamente varivel de paciente para paciente, tornando imprescindvel a avaliao clnica ps-operatria em todos casos. Porm, julgamos que somente a cicatrizao inicial da mucosa bucal seja suficiente para a liberao do paciente para o tratamento radioterpico que ocorre em mdia de 7 a 14 dias. Aps iniciado o tratamento irradiante, o paciente deve ser acompanhado semanalmente durante toda a terapia visando minimizar os efeitos imediatos da radiao, como por exemplo a mucosite e a xerostomia, atravs de solues especficas de mucosite e saliva artificial. Nessa fase, pacientes portadores de prteses removveis so orientados a utilizaremnas somente o tempo necessrio a fim de evitar possveis traumas sobre a mucosa bucal inflamada. Aps terminada a radioterapia, novas prteses devem ser planejadas e confeccionadas s novas condies bucais utilizando materiais menos resilientes e condicionadores de tecido. Outra situao clnica que requer ateno em relao preveno de osteorradionecrose, so pacientes irradiados que mantiveram seus dentes e evoluram com crie de radiao. Nesses casos devemos procurar utilizar todos os recursos odontolgicos possveis com a finalidade de manuteno dos dentes, mesmo que seja necessrio as amputaes das coroas seguida de tratamento endodntico e obliterao dos condutos radiculares com materiais restauradores. Esses procedimentos evitam a necessidade de exodontias e proporcionam a possibilidade de confeco de prteses parcial ou total removveis sem riscos de desenvolver ostoerradionecrose.

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