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I Identificacin Nombre: Edad: Escolaridad: Domicilio: Datos entregados por: Fecha entrevista: II Motivo de consulta: Cul es el problema del nio? Fecha de Nacimiento: Curso: Escuela:
Quin lo envo?
Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales, conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? Cules?
Padre Madre -------------------------------------------------Padre Hijo ----------------------------------------------------Madre Hijo ---------------------------------------------------Nio Hermanos ----------------------------------------------- Cules son las expectativas de los padres frente al nio y la familia? Deseos temores fantasas, etc.
Tuvo la madre durante el embarazo: Hipertensin Sarampin Vmitos Accidentes Problemas emocionales
Anemia Toxemia Trastornos renales Trastornos cardacos Amenaza de abortos Otras enfermedades, descripcin.
V Historia Perinatal Cuntas horas transcurrieron desde las primeras contracciones hasta el parto?
Llor enseguida?
Se us oxgeno?
Ha padecido:
Peste cristal rubola parotiditis meningitis- hospitalizaciones intoxicaciones intervenciones quirrgicas varicela difteria alergias traumatismos craneales encefalitis otras enfermedades otros traumatismos. Ha tenido problemas del sueo? Los tiene ahora?
VII Historia psicosocial Qu dificultades ha tenido antes y ahora en la educacin del nio?
Qu dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones y juegos con otros nios?
Qu cosas le enfurecen?
Le falta autocontrol?
Qu cree usted que opinan los profesores del proceso escolar del nio?
Cmo cree usted que se relaciona con sus compaeros y profesores del curso?
Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores con sus compaeros y profesores del curso?
Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psiclogo, Psicopedagogo u otro especialista en dificultades en el proceso escolar o social?