Impacto de la evidencia basada en investigacin para la toma de decisiones en salud

Simposio XII

El uso de la evidencia cientfica en la toma de decisiones en el IMSS

Ricardo Prez-Cuevas,(1) Hortensia Reyes-Morales, Onofre Muoz-Hernndez

a interaccin entre la investigacin y la toma de decisiones ha sido motivo de distintos estudios, cuyos resultados han proporcionando cada vez ms elementos para el anlisis y la discusin, y han contribuido a desarrollar un marco conceptual cada vez ms slido. En el IMSS, nunca se ha considerado la evidencia cientfica como un bola de cristal cuyas respuestas solucionarn los problemas de la institucin, sino como un elemento sustantivo capaz de plantear y medir el alcance de las distintas opciones, as como de contribuir a establecer la agenda institucional. La creciente interaccin entre investigadores y quienes toman las decisiones enriqueci sin duda el quehacer institucional, y los resultados contribuyeron a sentar las bases para mejorar el desempeo de los servicios de salud. En noviembre de 2006 se public el libro: La traduccin del conocimiento. Del resultado de la investigacin a la aplicacin de los servicios de salud en el que se describieron algunas experiencias del IMSS referentes a la traduccin del conocimiento, derivado de la investigacin, a la prctica especfica de los servicios de salud. Las lecciones aprendidas son importantes. Es evidente que existe interaccin entre ambos actores. La investigacin se ha ampliado cada vez ms para solucionar los problemas de salud de la poblacin y, por otro lado, quienes toman las decisiones, que son adems de los directivos mdicos, enfermeras, trabajadoras sociales, nutricionistas, asistentes mdicas, etc. y tambin el pblico, se acercan ms a la informacin derivada de los estudios de investigacin. Asimismo, cada vez hay mayor apoyo y participacin. No obstante, todava queda mucho por hacer, y en una institucin cuya responsabilidad es atender a la mitad de la poblacin de Mxico la utilizacin de la evidencia es todava incipiente. En este trabajo se comenta el avance de la interaccin entre ambas perspectivas, evidencia y

toma de decisiones, y presenta en forma breve los resultados de una experiencia dirigida a mejorar el primer nivel de atencin del IMSS. La evidencia: la investigacin en salud La investigacin en salud busca contribuir a mejorar la atencin mediante la generacin de conocimientos cientficos. Desde hace ms de 40 aos, el IMSS ha fortalecido en forma gradual su capacidad para efectuar investigacin promoviendo la formacin individual y de grupos de investigadores, gestionando apoyo financiero y buscando otras fuentes de financiamiento. Adems, ha regulado su quehacer, generado un sistema de incentivos y de reconocimiento, e interactuado con instituciones acadmicas y de salud en el pas y en el extranjero. Otras de sus actividades son la generacin de conocimiento, difusin de los resultados y contribucin a la toma de decisiones y al diseo de las polticas institucionales. Sus avances son evidentes en cuanto al crecimiento en la cantidad de investigadores (60% de ellos est incorporado al Sistema Nacional de Investigadores), as como de las unidades de investigacin biomdica, clnica y de epidemiologa y servicios de salud. En el IMSS existen dos modalidades principales de asignacin de recursos para la investigacin. La primera est dirigida a proyectos estratgicos de investigacin para atender los problemas prioritarios de la Direccin de Prestaciones Mdicas, y la segunda tiende al apoyo de propuestas libres de investigacin en salud y desarrollo tecnolgico. En ambos casos se emite la convocatoria correspondiente, y un grupo acadmico, integrado por investigadores titulares del propio Instituto, evala los proyectos. Los proyectos estratgicos, por definicin, abordan los problemas y necesidades de salud de la poblacin afiliada al IMSS, pero tambin buscan opciones para solucionar la compleja problemti-

(1) Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social

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ca interna del Instituto. Todos los aos, un grupo integrado por quienes toman las decisiones e investigadores establece la agenda de investigacin en las reas en las que considera pertinente otorgar apoyo financiero. En los ltimos dos aos, se financiaron 22 proyectos que abarcan tres reas especficas y que comprenden temas prioritarios para el Instituto: 1. Atencin a los problemas de salud de la poblacin derechohabiente en las vertientes de prevencin, diagnstico, tratamiento, sin olvidar la rehabilitacin y atencin social a la salud. Los temas han sido enfermedades crnicas, como diabetes, hipertensin y cncer, mortalidad materna, rehabilitacin laboral, trasplantes, accidentes y violencia, atencin a la salud del adulto mayor. 2. Fortalecimiento de la capacidad institucional: calidad de la atencin, reorganizacin de los servicios de salud, efectividad y desempeo de los programas de salud y sistemas de informacin en salud. 3. Fortalecimiento de lneas de investigacin emergentes: medicina genmica, frmaco-economa, frmaco-epidemiologa y fito-frmacos. Algunos de los resultados de estos proyectos se utilizaron para disear planes y programas especficos, como es el caso de los proyectos que tratan sobre la reorganizacin de los servicios de salud y la atencin a la salud del adulto mayor. El poder: la toma de decisiones La toma de decisiones en el IMSS tiene distintas influencias: sociales, ticas, culturales, econmicas y polticas, entre las cuales se encuentran las inherentes a las polticas internas y a los problemas del propio Instituto, como la creciente escasez de personal de salud, los recursos siempre limitados y la necesidad continua de la institucin de mantener apretadamente el paso del avance social, cuyas demandas siempre exceden la capacidad de respuesta inmediata de cualquier sistema de salud. Si bien la institucin mantiene una inercia de trabajo en los procesos de planeacin operativa, programacin y evaluacin de las actividades, se introdujo en forma gradual el concepto de planificar de manera estratgica las polticas institucionales mediante la innovacin de los servicios de salud, el fortalecimiento de la visin social de la

salud, la evaluacin tecnolgica, el control de calidad y el rendimiento de los servicios y del sistema de salud institucional. Dos elementos innovadores han permitido tomar decisiones ms precisas y congruentes con la realidad de la prestacin de los servicios. El primero es la introduccin de las tcnicas modernas de informacin en salud que permite a su vez modernizar el sistema de informacin. De esta manera se ha perfeccionado poco a poco la disponibilidad de informacin til, no slo con fines estadsticos, sino con fines de planeacin e instauracin de polticas y programas. El segundo elemento innovador es la evaluacin peridica de los principales programas de la Direccin de Prestaciones Mdicas. Esta evaluacin se efecta en forma de anlisis comparativo en las 37 delegaciones estatales del IMSS. Como resultado de esta evolucin fue posible, mediante polticas de incrementos, disear y evaluar intervenciones especficas con metodologa de investigacin en los servicios de salud, las cuales posteriormente se extendieron al sistema, y se adoptaron y adaptaron de acuerdo con las circunstancias locales. El proceso de mejora de medicina familiar Un ejemplo de interaccin entre evidencia y toma de decisiones El problema Distintos estudios de investigacin operativa y de evaluaciones que efectuaron el propio Instituto y el Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social (SNTSS) pusieron de manifiesto los graves problemas del primer nivel de atencin, caracterizados por insatisfaccin de usuarios y proveedores, rezago en procesos y procedimientos, obsolescencia al proporcionar los servicios de salud, carencia de un sistema de informacin, calidad deficiente de atencin, etctera. El Instituto y el SNTSS acordaron poner en marcha un ambicioso programa para elevar la calidad y el rendimiento del primer nivel de atencin. Dicho programa se denomin Proceso de mejora de medicina familiar. Para su diseo, puesta en marcha y evaluacin se form un grupo de trabajo constituido por representantes de distintas direcciones normativas (Prestaciones Mdicas, Finanzas, Administracin y Calidad, Innovacin y

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Desarrollo Tecnolgico) y del propio SNTSS con el fin de definir las diversas estrategias orientadas a mejorar el primer nivel de atencin. Se acord fortalecer la capacidad resolutiva del personal mdico, mejorar el ambiente laboral, remodelar las unidades mdicas, equiparlas y disear un sistema de informacin en salud que incluy el diseo del expediente mdico electrnico y la generacin de informacin estadstica en salud. Se decidi organizar en forma experimental las intervenciones y las estrategias en ocho unidades de medicina familiar, las cuales comprendan alrededor de 300 mdicos familiares y 720 000 derechohabientes, mediante un modelo de investigacin operativa. Las intervenciones fueron diseadas a partir de la evidencia derivada de estudios de investigacin en servicios de salud, y su efecto se evalu en forma rigurosa. Las intervenciones comprendieron la instauracin de un programa de actualizacin mdica, creacin de 12 guas de prctica clnica con tcnicas de medicina basada en evidencia, creacin de nuevos servicios (rehabilitacin), modernizacin de la prestacin de servicios preventivos por medio del programa PREVENIMSS, el diseo del expediente mdico electrnico y la introduccin de la enfermera para atender enfermos crnicos. Despus, las estrategias se extendieron a todo el sistema, lo cual requiri aplicar una organizacin ingeniosa e invertir en recursos humanos y financieros. Los principales resultados fueron los siguientes: se organiz un programa de actualizacin mdica en el que particip casi el total de los 14 000 mdicos familiares del IMSS; se disearon y publicaron 12 guas de prctica clnica; se puso en marcha la estrategia PREVENIMSS, la cual se evala todos los aos mediante el sistema de informacin en salud institucional y las encuestas nacionales de cobertura (ENCOPREVENIMSS), que han provisto resultados confiables en el avance de las coberturas. Asimismo, se inici la elaboracin del expediente electrnico en 99% de las unidades de medicina familiar. Las principales intervenciones en el modelo experimental fueron evaluadas, y se demostr un efecto positivo.

El conocimiento de quienes toman las decisiones y tambin de los investigadores de los distintos entornos relacionados con la atencin a la salud, a saber, social, poltico, econmico e institucional, enriquece la visin general. Los investigadores deben ser creativos y aplicar el rigor cientfico en el diseo y conduccin de sus proyectos, lo cual eleva la calidad de la investigacin. A esto se debe sumar la conciencia de que estn insertos en una institucin de carcter pblico y, por tanto, tambin deben contribuir a que sta cumpla su cometido social. En la actualidad, las propuestas de investigacin son cada vez ms sensibles y congruentes con las condiciones sociales. Por otro lado, quienes toman las decisiones recurren cada vez con mayor frecuencia a la evidencia, pero el efecto de sta es todava poco evidente en la definicin de polticas. El anlisis de Gonzlez-Block acerca de la situacin de Mxico en cuanto a las funciones de la investigacin de polticas comprende a los Institutos Nacionales de Salud y al IMSS, y pone de manifiesto que s existe la vinculacin entre evidencia y toma de decisiones, que hay definicin de prioridades y que se financian los estudios basados en la demanda. No obstante, tambin informa sobre la necesidad de fomentar la investigacin aplicada que carece de sntesis y difusin de este tipo de investigaciones, y que es indispensable formar ms capital humano. Aunque el uso de la evidencia en el IMSS ha sido cada vez mayor, la interaccin entre evidencia y toma de decisiones debe fortalecerse en forma continua, ya que es un elemento bsico para la planeacin de las polticas de salud y para el desarrollo estratgico. Adems, es indispensable efectuar mayor trabajo conceptual y de estudios que proporcionen la evidencia emprica en esta rea. El fortalecimiento del papel de la investigacin en la toma de decisiones fomentar el desarrollo institucional y permitir el diseo y evaluacin de nuevas propuestas organizativas, pero sobre todo ser un apoyo para que los servicios de salud tengan una respuesta oportuna y sensible a las necesidades sociales en materia de salud.

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