INTRODUCION

La ecografa ha sido la tcnica que ha permitido penetrar en la intimidad de la estructura del tiroides. Los equipos son relativamente econmicos, para lo que suponen las inversiones en tecnologa de diagnstico mdico, no requiere ningn tipo de instalacin especial es cmoda para el paciente y de fcil realizacin. La interpretacin depende de la experiencia. FUNDAMENTOS DE LA ECOGRAFIA.Las propiedades de los ultrasonidos ya se conocan desde la segunda guerra mundial. Es el mismo principio del sonar que se desarroll para la deteccin de los submarinos. Los sonidos se propagan muy bien en medio lquido, las ballenas y los delfines se comunican a kilmetros de distancia, y se reflejan cuando encuentran algun obstculo. Pero la banda de sonidos es muy amplia, los hay mas graves y mas agudos, la diferencia entre unos y otros es la "frecuencia". El odo humano est preparado para or solo una porcin del espectro snico, los subsnicos (de muy baja frecuencia) o los "ultrasnicos" (de muy alta frecuencia) no los oye. El perro percibe una banda de frecuencia mayor que el hombre, por ese motivo ellos oyen el sonido del silbato para perros que es demasiado agudo para el odo del hombre. Y eso es todo, la ecografa utiliza un haz ultrasnico de una cierta frecuencia que penetra muy bien los lquidos del organismo y se refleja en las distintas estructuras. Digamos que las estructuras mas superficiales y el tiroides es una de ellas precisan para su estudio haces ultrasnicos de mayor frecuencia que para el estudio de las estructuras profundas. El tiroides se ve muy bien en ultrasonido con sondas de 7.5 o 10 megahertzios (el hertzio es la unidad de frecuencia de sonido). Solo falta revelar un secreto: el ultrasonido atraviesa muy mal el aire, para eliminar el aire que queda entre la superficie de la sonda (as se llama el aparatito que el mdico apoya sobre la piel ) y la piel, se pone un gel transmisor, que es esa crema un poco pastosa que siempre esta fra que le ponen en la piel al hacer la ecografa. El estudio del tiroides debe de hacerse con sonda de 7.5 Mhz. y al menos 7 cm de longitud, ya que el tiroides debe de estudiarse con secciones longitudinales y transversales. INFORMACION TIROIDES.DE LA ECOGRAFIA EN EL ESTUDIO DEL

1.- Tamao de la glndula-. Durante muchos aos hemos estado valorando el tamao del tiroides en grados. Es la clasificacin que aun recomienda la Organizacin Mundial de la

Salud para valoraciones en estudios amplios de poblacin en las campaas de erradicacin del Bocio Endmico: Grado 0, no se palpa el tiroides; Grado I, se palpa; Grado II, se palpa y se ve; Grado III es una barbaridad. La verdad es que no se han calentado mucho la cabeza, pero puede hacer la valoracin la propia maestra en la escuela, si es que hay escuela. La ecografa nos permite medir con precisin de milmetros el tamao de la glndula y si tenemos sus medidas en tres dimensiones tenemos su volumen. Es aplicar una formula. La posibilidad de medir la glndula con precisin permite conocer exactamente la evolucin de una Hiperplasia o un Bocio Difuso, ya no hay que medir el cuello con una cinta mtrica. Si tenemos la medida del tiroides podemos valorar la evolucin de una hiperplasia y el efecto de los tratamientos. 2.- Ecogenicidad .Llamamos ecogenicidad a la capacidad de los tejidos para reflejar el ultrasonido. Est en relacin con la densidad y el contenido en agua o lquidos en general de los tejidos. El tiroides es general puede ser de: Ecogenicidad Normal.- El tiroides se diferencia muy bien de los tejidos adyacentes, ya que tiene una cpsula que lo rodea y tiene una ecoestructura uniforme. Alta Ecogenicidad.- El tiroides aparece casi confundindose con los tejidos que lo rodean y de color claro. Es una imagen que indica que se trata de un tiroides muy denso y sugiere la presencia de un proceso fibroso. Baja Ecogenicidad.- Glndula sensiblemente ms oscura que el tejido adyacente ("tiroides negro") debido a un alto contenido en sangre. Es muy evidente en las situaciones hiperfuncionales y cuando existe una elevacin de la TSH ya que esta hormona estimula al tiroides y ocasiona un aumento de las redes vasculares. Ecogenicidad Heterognea.- La imagen del tiroides resulta muy irregular con reas de distinta ecogenicidad que estn mal delimitadas. Se observa con frecuencia en las Hiperplasias Multinodulares de Pequeos Ndulos o en fase no muy evolucionada. Puede ser caracterstica de estos procesos. Imgenes Anecoicas.- Son reas sin ecos. Zonas "negras" en la imagen (sobre papel o sobre placa) correspondientes a reas de contenido lquido puro. Corresponden generalmente a zonas qusticas. 3.- Definicin de reas Nodulares.-

Sin duda alguna la ms importante aplicacin de la ecografa en el estudio el Tiroides es el estudio de las reas nodulares. Hasta 1960 1965 valorbamos las reas nodulares por palpacin. En el tiroides poda haber un ndulo del tamao de un guisante, de una avellana, de una nuez, de lo que a cada uno se le ocurra o con ms precisin de "mas o menos" 3, 4, 5 cm. O haba varios ndulos o mltiples ndulos. En 1965, en algunos sitios un poco antes, en otros un poco despus, dispusimos de la Gammagrafia. La gammagrafia fue un gran invento, aun hoy lo es, ya podamos saber si era un ndulo nico o mltiple, si era "caliente" o era "fro" y no muchos ms. En 1980 1985 dispusimos de los primeros ecgrafos. Unos equipos bastante aparatosos que tuvimos que aprender a manejar y a valorar las imgenes, porque todo era nuevo. Ahora veamos el tiroides "por dentro" y los ndulos eran qusticos o slidos o mixtos, haba muchas cosas. Desde 1990 los equipos de ecografa, como toda la tecnologa electrnica se han ido haciendo ms pequeos, ms precisos y ms econmicos. Ahora hemos alcanzado un equilibrio. La ecografa nos ha permitido el saber el tamao, lmites, naturaleza estructura, contenido, vascularizacin, etc. de los ndulos. Su nmero y su evolucin. La descripcin de cada uno de estos apartados desborda con mucho los lmites de este pequeo libro y necesitara 40 50 pginas que son ya para especialistas. Solo decirles que con la ecografa y la puncin citolgica con aguja fina, que se describe dentro de este mismo captulo, el endocrinlogo dispone actualmente de datos de gran valor semiolgico en el estudio e los Bocios Nodulares y a la vista de estos datos puede adoptar una postura conservadora y de control en muchos casos que antes finalizaban en manos del cirujano.

PATOLOGIA DIFUSA
La ecografa convencional supone un nuevo avance en el estudio de la morfologa tiroidea, al permitir realizar ya un estudio mas profundo de sus estructuras mas ntimas, Con la gammagrafa no podemos detectar ndulos de tamao menor de 1 cm y la ecografa nos permite valorar reas de unos pocos milmetros. Pero no es slo eso. La informacin de la gammagrafa tiene solamente dos dimensiones. La ecografa aade la tercera dimensin. El tiroides en ecografa tiene profundidad, grosor, volumen, estructura ntima. Hemos progresado mucho en el diagnostico de la patologa nodular, podemos seguir la evolucin de las reas nodulares, sus variaciones de tamao y realizar con bastante precisin la puncin citolgica de ndulos de pequeo tamao y no palpables. Pero con la ecografa convencional el estudio de la morfologa tiroidea ha llegado en este sentido tambin a su lmite.

Pero la ecografa doppler-color nos permite estudiar la vascularizacin, y una estructura vascularizada es ya un rgano con personalidad. Analicemos paso a paso todo lo que podemos obtener de la ecografa convencional, que es mucho, ya que no todo el mundo dispone de un ecgrafo doppler-color y aadiremos lo que puede complementar el estudio de vascularizacin, que es mucho ms. No vamos a explicar como se hace una ecografa tiroidea. No tiene ninguna tcnica especial. Trabajar con un transductor de superficie y adaptar la ganancia para obtener una imagen uniforme y homognea en todo el espesor del tiroides. Todas las imgenes que presentamos estn obtenidas con un ecgrafo Aloka Doppler-Color de la gama media y transductor de 10 megaherzios. Es el mismo transductor que empleamos para la ecografa de mama. DATOS A VALORAR EN ECOGRAFIA TIROIDEA.Tamao Ecogenicidad Estructura Ecognica A) TAMAO La valoracin del tamao del tiroides, que hoy nos parece tan elemental, ha sido una de las aportaciones importantes de la Ecografa. Antes de ella solo disponamos de la valoracin que nos daba la palpacin y la inspeccin. El control de tratamientos en casos de Hiperplasia Difusa Simple o en Bocio Juvenil slo poda realizarse de esta manera o por la medida del permetro del cuello con una cinta mtrica, proceder sujeto lgicamente a bastantes errores. Igual ocurra en el caso del tratamiento del Hipertiroidismo Difuso. Hay una cierta relacin con la envergadura de los pacientes y en personas con talla superior a 1.70 - 1.75, lo que en las mujeres de nuestro ambiente en una buena talla, el dimetro longitudinal puede ser de 60 mm. de La sola valoracin del tamao de la glndula nos permite ya obtener datos inters para el diagnstico:

Hiperplasia.A veces el paciente acude a la consulta porque le han dicho o se advierte el cuello un poco abultado. La palpacin puede resolver el problema, otras veces no de una forma clara, pero la valoracin de las dimensiones de la glndula en ecografa es la respuesta definitiva. Puede que en situaciones lmite, tiroides de 60 - 62 mm de dimetro, pueda plantearse algn problema. En la hiperplasia difusa suele haber un engrosamiento

del istmo, y este es un dato bastante constante. Aunque puede ser tambin un engrosamiento fisiolgico. Debe de tenerse en cuenta que con bastante frecuencia existe una asimetra en el tamao de ambos lbulos, generalmente el lbulo derecho puede ser mayor que el izquierdo, en otras ocasiones ser el izquierdo el dominante. No se tratara por tanto de una hiperplasia, sino de una asimetra fisiolgica constitucional. Hipoplasia o Atrofia.Durante muchos aos hemos estado hablando de un Hipotiroidismo Idioptico del Adulto. Son personas hipotiroideas a las que en gammagrafa no se encontraba tiroides. Con la ayuda de la ecografa podemos ponerle apellido y eliminar ese horrible trmino de "idioptico", porque todo tiene su causa aunque a veces la ignoremos. Aunque el tema solo viene de pasada y no es este el lugar para tratar a fondo de l, es preciso hacer algunas consideraciones sobre la que venimos llamando Tiroiditis de Hashimoto, trmino que tambin debamos de abandonar para utilizar el ms expresivo de Tiroiditis Crnica Inmunitaria. La descripcin de Hashimoto corresponde a un cuadro caracterizado por hiperplasia e infiltracin linfocitaria, en el que despus se demostr la presencia de anticuerpos antitiroideos. El control ecogrfico de miles de pacientes y su seguimiento durante a veces dcadas, nos permite afirmar que en la Tiroiditis Crnica Inmunitaria existe una forma de evolucin hiperplsica, que correspondera a la forma descrita por Hashimoto y otra forma de evolucin fibrosa, que incluso puede llegar a ser total, y que podra encajar en esa entidad, que en los tratados de tiroides se ha quedado un poco descolgada y sin clasificar, que es la Tiroiditis de Riedel. <

Lbulo. Derecho Hipoplasia - Ecogenicidad

Lbulo Izquierdo Heterognea - Bandas de Fibrosis

Pues bien con ecografa podemos valorar esa reduccin de tamao de la glndula que constituye una hipoplasia con tendencia a la atrofia. Volveremos sobre el tema en el apartado de ecogenicidad, porque la fibrosis confiera a la imagen en estas circunstancias unas caractersticas propias y especficas. Valoracin de restos quirrgicos.Despus de las intervenciones tiroideas, con extirpacin parcial de la glndula, es muy importante para el clnico conocer la cantidad de tiroides que se ha respetado, ya que en funcin de ello puede intentar mantener al paciente sin medicacin hormonal complementaria y esperar a que la glndula compense la cuanta de parnquima extirpado, o, si la cantidad respetada ha sido insuficiente para mantener una compensacin adecuada, comenzar la hormonoterapia complementaria antes de que se desarrolle una situacin hipofuncional clnica o subclnica. Control evolutivo de hiperplasia simples o hiperfuncionales.La nica forma de conocer la efectividad de un tratamiento mdico de frenacin tiroidea es valorar la evolucin del tamao de la glndula, e igual ocurre en el caso de los tratamiento del Hipertiroidismo Difuso en el que el control de la evolucin del tamao del tiroides es tambin importante. B) ECOGENICIDAD La transmisin del sonido y el reflejo de los ecos depende de forma muy importante del medio. Cuanto mayor sea su contenido en lquido mejor ser su transmisin. Hay por tanto una escala de densidad ecognica o ecogenicidad y esta escala es aplicable a la ecografa tiroidea. La ecogenicidad del tiroides puedes ser Normal o puede ser Baja. Otros matices no tienen significacin. Ecogenicidad Normal ( Tiroides "Gris" ).En ecografa no es posible establecer valores cuantitativos, por este motivo es necesario establecer valores comparativos. La ecogenicidad del tiroides normal puede ser similar a las de las estructuras musculares. El esternocleidomastoideo es un msculo prximo. En cualquier caso la propia experiencia permite establecer la ecogenicidad normal y adoptar la ganancia del equipo en la forma en que resulte ms confortable para el operador. Ecogenicidad Baja ( Tiroides "Negro").Una ecogenicidad baja refleja la presencia de un aumento del contenido en agua del tejido. En el caso del tiroides la baja ecogenicidad generalmente es debida a la existencia de un aumento de vascularizacin y de una hiperemia, como demostraremos al tratar de la ecografa Doppler-Color.

Puede encontrarse tanto en situaciones hiperfuncionales, como hipofuncionales. La hiperemia es caracterstica en el hipertiroidismo difuso y en el caso de la hipofuncin esta inducida por el aumento de la TSH.
ECOGRAFIA TIROIDEA: ECOGENICIDAD

Ndulo Hipoecognico Ecog. Normal

Hiperfuncionante

Tiroiditis Inmunitaria Tiroides "Negro"

Un ndulo bien delimitado y con baja ecogenicidad debe de hacer pensar en un adenoma hiperfuncionante y en estos casos debe de sugerirse la valoracin por gammagrafa para tipificar su actividad funcional. Puede encontrarse un tiroides de alta ecogenicidad o tiroides denso en algunos casos de infiltracin fibrosa, pero es una valoracin difcil y de escasa utilidad. C) ESTRUCTURA ECOGNICA La estructura ecognica refleja si el tejido tiroideo tiene una disposicin uniforme, a lo que llamamos ecoestructura homognea, con ecos de la misma intensidad o tonalidad, o una disposicin ms irregular, con zonas ms ecognicas que alternan con otras menos ecognicas. Es decir, la ecoestructura viene a ser el reflejo de las variaciones de ecogenicidad a nivel de microestructuras, entendiendo este trmino en el sentido anatmico y no en el histolgico, aunque toda alteracin anatmica es la evidencia macroscpica de una alteracin histolgica. Ecoestructura Homognea.Es la imagen habitual en el tiroides normal.

Ecoestructura Heterognea.La estructura interna del tiroides puede verse afectada de una forma global, que tenga reflejo evidente en ecografa, por dos tipos de procesos: La Fibrosis Intersticial y la Degeneracin Multinodular.

Se ha descrito en casos de Tiroiditis Crnica la existencia de un infiltrado puntiforme, que reflejaran la presencia de las reas de infiltracin linfocitaria, existentes en las tiroiditis crnicas y descritas por Hashimoto. Nosotros no somos capaces de distinguir este tipo de infiltrado, salvo algunos casos espordicos.

NORMAL

INFILTRADO PUNTIFORME (Tiroidiitis Crnica)

La Fibrosis Intersticial en bandas se presenta como una forma, quiz el 50% de los casos o ms, de la Tiroiditis Crnica Evolutiva, que puede manifestarse en ecografa de una manera ms o menos evidente, segn el tiempo de evolucin. Aparece como bandas claras sobre el fondo oscuro del tiroides hipoecognico habitual en las Titroiditis Crnicas. Esta fibrosis puede ocasionar una tendencia a la retraccin e hipoplasia de la glndula, pero puede presentarse tambin en formas de evolucin hipertrfica.

PATOLOGIA NODULAR
Es sin duda el dato al que se presta ms atencin en la ecografa tiroidea. . Debemos distinguir en este caso entre la presencia de un ndulo nico o de ndulos mltiples, es decir entre lo que podramos considerar el Adenoma Tiroideo y la Degeneracin Multinodular. Son dos procesos totalmente diferentes con caractersticas ecogrficos tambin absolutamente distintas. NDULO INTRODUCCION.COMO Y PORQU SE FORMA UN NDULO TIROIDEO Todos los rganos en el embrin, comienzan siendo un pequeo grupo de clulas que se reproduce manteniendo sus mismas caractersticas hasta constituir el rgano de que se trate. La reproduccin de las clulas se hace por duplicacin, es decir, cada clula se divide en dos absolutamente iguales. Pero puede ocurrir que en alguna de esas divisiones se produzca un fallo y una de las clulas hijas no sea absolutamente igual que su madre y que su hermana. Se ha producido una extirpe celular muy parecida, pero diferente. Con esa clula pueden ocurrir dos cosas, que sea muy anormal, en cuyo caso ni siquiera es capaz de reproducirse y muere o que sea muy parecida a sus hermanas y se va reproduciendo tambin, NICO.ADENOMA TIROIDEO

probablemente a un ritmo diferente del de las clulas originales y formando una colonia, un grupo de esas clulas que son parecidas a las del rgano, pero que son un poco diferentes. En el tiroides, y en las glndulas en general, a estas agrupaciones celulares se les llama adenomas. Tambin ocurre en la mama y tambin en la mama hay adenomas. Y los hay en la hipfisis, en el pncreas, en las glndulas suprarrenales, en todas las glndulas. Los adenomas son siempre benignos. Un adenoma en el tiroides, en la mama, en el pncreas o en la hipfisis ser siempre un proceso benigno. Y es benigno desde que se forma. Son clulas diferentes, pero no son clulas agresivas. Como son clulas diferentes, el organismo, que no las reconoce como totalmente normales, las asla, las rodea de una membrana, de una cpsula, como la pared de un globo. El que los adenomas tiroideos estn encapsulados tiene varias consecuencias importantes desde el punto e vista ecogrfico En primer lugar lugar tienen poco espacio para crecer, las clulas tienen que apretarse unas junto a otras, son clulas ms pequeas y abundantes que en el tejido tiroideo normal. En segundo lugar tienen una forma aproximadamente esfrica. La esfera es la forma geomtrica que tiene ms volumen con menor superficie. Las gotas de agua son esfricas y los globos de goma hinchados tambin. Es por ese motivo. La tercera consecuencia es que los adenomas cuando crecen "empujan" al tejido tiroideo. Tienen un crecimiento expansivo. La cuarta consecuencia es que los vasos sanguneos encuentran dificultad para atravesar esa especie de barrera de separacin. Las pequeas arteriolas que llegan a esa zona se encuentran con la barrera que forma la cpsula y se detienen, quiz algunos capilares penetren en el interior del adenoma, pero en general el adenoma tiroideo est muy mal irrigado, tiene poco riego sanguneo en su interior. Por este motivo cuando los adenomas alcanzan un cierto tamao, la porcin central recibe muy poca sangre y tienden a producirse en su interior zonas de necrosis o degeneracin necrtico- caseosa, que son muy bien observadas en ecografa. Puede haber mas de un adenoma en el tiroides, son los "bocios adenomatosos", pero generalmente es un proceso nico o al menos slo uno de los primitivamente existente es capaz de prosperar, Pues bien, ya solo nos queda decir que el Adenoma Tiroideo cuando se hace de un tamao mayor de 1 cm y se puede palpar constituye el Ndulo Tiroideo nico o Solitario. Cuando no se puede palpar, es menor de 1 cm, y se descubre "por casualidad" al realizar una exploracin radiolgica o por otro motivo se le ha dado el horrible nombre de "Casualoma".

DESCRIPCIN HISTOPATOLGICA.Estas caractersticas quedan reflejadas en la excelente descripcin que hizo Meissner hace algn tiempo y que es sencillamente magistral, como lo es su autor. ("Tumores benignos del Tiroides".- W.A.Meissner, en El Tiroides, Ed. por Werner e Ingbar, Ed. Salvat, 1977). La clasificacin de los Tumores Benignos del Tiroides es simple. Para fines prcticos todos los tumores benignos del tiroides se originan en el epitelio folicular y se designan como adenomas. Por lo general son solitarios, limitados por tejido tiroideo normal y encapsulados. Varan de tamao desde unos pocos milmetros hasta 8 - 10 cm de dimetro. En el momento del examen patolgico, el adenoma exhibe uno o ms de los cambios encontrados en tumores benignos: Hemorragia, necrosis, infarto, fibrosis, calcificacin o formacin de quistes. La cpsula del adenoma es ms espesa si ha habido cambios degenerativos. Microscpicamente la encapsulacin y la demarcacin fina del tejido tiroideo adyacente son evidentes. El tejido tiroideo adyacente es comprimido por el crecimiento expansivo del adenoma."(1)
(1)La descripcin de Livolsi en la edicin actual, ( 8 Ed. 2000 ) es muy similar pero menos descriptiva. "Un adenoma es definido como una lesin solitaria, encapsulada, con una arquitectura interna uniforme y sustancialmente diferente del parnquima que la rodea y que comprime al parnquima adyacente".

En resumen: El ADENOMA TIROIDEO se forma originalmente a partir de un grupo de clulas del tiroides que se separan de la lnea de reproduccin normal y constituyen un grupo o "clon" diferente. Son clulas benignas pero con caractersticas ligeramente distintas de las clulas tiroideas normales. Estn aisladas por una cpsula y tienden a crecer lentamente formando un Ndulo Tiroideo, que generalmente es nico, por lo que se le denomina NDULO TIROIDEO SOLITARIO. FRECUENCIA DEL ADENOMA O NDULO SOLITARIO. EL CASUALOMA.Los ndulos tiroideos son relativamente frecuentes. Las estadsticas ms fiables calculan que entre el 5 y el 10 de la poblacin puede tener ndulos. La mitad de ellos pueden corresponder a patologa multinodular. Pero con esto nos estbamos refiriendo a ndulos que sean palpables y para que un ndulo se palpe debe de tener ms de 1 cm de grosor. Pero ahora nos encontramos que con la ecografa se pueden detectar ndulos hasta de 2 mm y esto ha hecho trizas todas las estadsticas. Si nos atenemos a los resultados de la ecografa pueden encontrarse ndulos hasta en el 20 % de la poblacin. Y si profundizamos un poco ms y nos referimos a estudios histolgicos en piezas de autopsias, se pueden encontrar ndulos microscpicos hasta en el 50 % de los casos. Esos ndulos en su inmensa mayora nunca van a crecer ni van a dar ningn problema.

Pues bien, hasta ahora estbamos acostumbrados a que la gente acudiera al mdico dicindole, "Dr. me he notado un bultito aqu" , pero ahora resulta que personas que se hacen un TAC o una Resonancia Magntica por un problema de vrtebras cervicales se les descubre un ndulo en el tiroides que nadie haba sospechado, o al hacer una ecografa cervical por cualquier otro motivo. Entonces descubrimos un ndulo tiroideo de tamao inferior a 1 cm "por casualidad" o de forma "incidental" y como no se sabe que hacer ahora con esos ndulos, se ha creado un grupo especial para ellos y se les llama Casualomas o Incidentalomas. Como resulta que hasta un 20% de las personas pueden tener uno de estos pequeos ndulos que no se hubieran descubierto si no se dispusiera de la ecografa, se ha adoptado el criterio de considerarlos como ndulos benignos a los que no se les debe de hacer mucho caso, si acaso controlarlos de tarde en tarde por ecografa por si tuvieran tendencia al crecimiento. DATOS A VALORAR EN ECOGRAFIA DEL NODULO SOLITARIO.En el estudio ecogrfico del ndulo tiroideo tenemos que valorar los mismos parmetros a que nos hemos referido en el caso del tiroides en su globalidad: Dimensiones, Ecogenicidad, y Estructura Interna, pero a ella tenemos que aadir una nueva, la valoracin de su delimitacin. Dimensiones.Slo al disponer de la ecografa hemos podido establecer el tamao real de los ndulos y, lo que es ms importante, poder seguir su evolucin con precisin milimtrica. Un ndulo tiroideo no es algo esttico. Tiene una historia. Empez a formarse en algn momento, ha tenido una evolucin y va a seguir evolucionando. O ha llegado un momento en que se establece un compromiso entre su tamao y su irrigacin y va a quedarse estacionario, estabilizado. Ecogenicidad.Los ndulos pueden tener la misma ecogenicidad que al parnquima adyacente, ser ms ecognicos o menos ecognicos. Quiz en el informe el ecografista los describa como isoecognicos, hiperecognicos e hipoecognicos.

NDULO ISOECOGNICO

NDULO HIPER ECOGNICO

La ecogenicidad de los ndulos, al igual que la el parnquima tiroideo depende de su contenido liquido. En el caso de los ndulos esto es ms patente. Un ndulo hemorrgico con contenido hemtico aparece en ecografa totalmente hipoecognico, en este caso sin ecogenicidad, es decir, negro.

Ndulo Hemorrgico. Cogulos ecognicos en la zona declive.

Los ndulos isoecognicos o hiper ecognicos no tienen significacin, pero la baja ecogenicidad en un ndulo slido puede ser un signo indicativo de que puede tratarse de un ndulo funcionante con una vascularizacin abundante y en estos casos debe de solicitarse una gammagrafa que puede aclarar la situacin. El caso que presentamos es muy expresivo.

Ndulo Hipoecognico que en Gammagrafia aparece como funcionante y parcialmente inhibidor

Adenoma Folicular

Pero esto no es la norma. Tambin pueden encontrarse ndulos hipoecognicos no funcionantes. Delimitacin.Los ndulos pueden estar bien delimitados o mal delimitados. Aunque trataremos el tema con ms extensin al valorar la vascularizacin del ndulo nico, podemos adelantar que el ndulo nico con mucha frecuencia est bien delimitado por una halo perifrico, de baja ecogenicidad, que se debe a la presencia de una red de vasos perinodulares. Si los adenomas tienen como caracterstica especfica su encapsulacin y el crecimiento expansivo, los vasos no atraviesan la cpsula y se distribuyen alrededor del ndulo formando lo que algunos autores llaman "halo de seguridad".

Ndulo slido con halo perifrico. Adenoma.

Un ndulo bien delimitado, con halo perifrico, no tiene el sello absoluto de benignidad, pero tiene un aspecto muy tranquilizador y salvo que la puncin citolgica d alguna sorpresa, es un signo favorable al tratamiento conservador con controles ecogrficos peridicos. Un ndulo mal delimitado el primer problema que plantea es considerar si se trata de un verdadero ndulo tiroideo o de un falso ndulo. Esto requiere una explicacin:

El ecografista define el ndulo por su delimitacin o por su ecogenicidad. Un rea del tiroides que tiene la misma ecogenicidad que el tejido adyacente y que no tiene una cpsula o halo que la delimite, no define ninguna imagen. Si lo describe por la presencia de una zona de baja ecogenicidad de bordes imprecisos con lmites mal definidos, lo mas probable es que se trate de un rea de tiroiditis focal en una tiroiditis crnica. Es decir es un falso ndulo. Es un error relativamente frecuente en ecografistas que no tengan mucha costumbre de hacer ecografa tiroidea.

Ndulo mal delimitado Tiroiditis Focal

Ndulo mal delimitado, aspecto agresivo, muy vascularizado. Carcinoma Papilar

Pero hay excepcionalmente algn ndulo con un aspecto realmente "feo", mal delimitado, con bordes irregulares y aspecto infiltrante. Considrese en estos casos la mala delimitacin y baja ecogenicidad como un "signo de alarma". Es un ndulo que debe de puncionarse. Generalmente en la hiperplasia multinodular pueden aparecer tambin algunos ndulos mal delimitados porque aqu no hay cpsula, pero ya no es un ndulo nico. Estructura ecognica.Es otro dato importante a valorar en el estudio el ndulo, ya que la estructura interna nos va a dar una idea de lo que podramos llamar la "vitalidad" del ndulo. os ndulos se vienen clasificando, en slidos, mixtos y qustico. Es una descripcin puramente morfolgica, sin ms informacin que la descriptiva. . Un ndulo tiroideo no es un bultoma, es una estructura anatmica con unas caractersticas propias, tenemos que tiene una historia, una evolucin, no es algo

que aparezca de un da para otro, salvo el caso de los ndulos hemorrgicos que ahora comentaremos. La verdad es que no conocemos demasiado de la evolucin de los ndulos tiroideos. Hasta la generalizacin de la ecografa la evolucin de un ndulo solo poda seguirse por la palpacin y por la gammagrafa. Ni la palpacin ni la gammagrafa nos informan del tamao real del ndulo, ni de su estructura interna. No podamos, por tanto, hacer un seguimiento de los ndulos. Con la ecografa las cosas han variado totalmente. Ahora podemos medir el tamao del ndulo, sus caractersticas y su estructura. Ahora los ndulos tienen historia y evolucin. Un ndulo, que comienza siendo una pequea agrupacin celular, va creciendo hasta un cierto volumen y es un ndulo slido. El ndulo solitario es un adenoma, encapsulado, con crecimiento expansivo y con un gran nmero de clulas foliculares pequeas y muy compactas. La cpsula supone un problema para la penetracin de los vasos y la vascularizacin bsicamente es perinodular, esos vasos que en ecografa forman el halo que rodea al ndulo. La parte central del ndulo o algunas partes de l tienen problemas de irrigacin y sufren una degeneracin de tipo necrtico-caseoso. Es el material hemorrgico que se obtiene en muchas punciones citolgicas. Es un ndulo con reas degenerativas internas. Es el ndulo mixto. Si la degeneracin es muy amplia estaremos ante un ndulo de contenido lquido. Al hablar de ndulo qustico podramos interpretar que se trata de un quiste de tiroides. Y los quistes en el tiroides, que no tienen cpsula, todos los autores los consideran excepcionales.

Ndulo Slido

Degeneracin Interna

Contenido Lquido

Esto ndulos con contenido fundamentalmente lquido a veces se originan por una hemorragia en el interior de un adenoma. En la imagen el ndulo que

titulamos "contenido liquido" pueden apreciarse algunos cogulos en la zona inferior del rea anecoica depositados por gravedad. La hemorragia intratiroidea, a veces en el seno de un adenoma o a veces espontanea con frecuencia va acompaada de dolor selectivo del rea en donde se desarrolla. El paciente al tocarse nota el ndulo. Son totalmente anecoicas, algunas veces con sedimento en la parte declive, de bordes perfectamente limpios.

HEMORRAGIA INTRATIROIDEA

Son procesos que habitualmente se resuelven de manera espontanea en dos o tres meses.

ESTUDIOS DE VASCULARIZACIN TIROIDEA

A) BASES FSICAS DE LA ECOGRAFIA DOPPLER.-

El efecto doppler.Cuando una onda es emitida desde un emisor mvil, la frecuencia de la onda recibida difiere de la que ha sido transmitida. Esta diferencia en frecuencia es conocida como "efecto Doppler" y depende de, entre otras cosas, la velocidad a la que se mueve el emisor y de si el movimiento es hacia el receptor o se aleja de l. Cuando la fuente se aleja del receptor, se reduce la longitud de onda y detecta una frecuencia menor. Al contrario ocurre cuando la fuente se acerca. Por otra parte, cuanto mayor sea la velocidad del movimiento relativo entre la fuente y el receptor, mayor ser el cambio de frecuencia doppler. La dispersin de los ultrasonidos en la sangre.-

La composicin de la sangre es la responsable de algunos aspectos importantes de la seal doppler. La sangre es una suspensin de eritrocitos, leucocitos y plaquetas en un plasma lquido. Debido al nmero relativamente bajo de los leucocitos y al pequeo tamao de las plaquetas, se asume generalmente que los eritrocitos son los responsables de la dispersin de los ultrasonidos en la sangre. El dimetro medio del eritrocito es de 7 um, mucho menor que la longitud de onda del ultrasonido, que es alrededor de 0.2-0.5 mm por lo tanto, los eritrocitos actan como dispersores puntuales, cuyo efecto combinado se denomina "dispersin de Rayleigh-Tyndall. Una consecuencia de proceso Rayleigh-Tyndall es que la intensidad de la onda dispersada aumenta con la cuarta potencia de la frecuencia. De esta forma doblando la frecuencia del ultrasonido obtendremos un eco de la sangre 16 veces mayor. se El nivel de frecuencia adecuado para los estudios perifricos y vasculares encuentra alrededor de los 10 MHz.

El escner dplex.Se denomina de esta forma la combinacin de imagen ecogrfica en tiempo real y las tcnicas de doppler. Lo ms frecuente es que los ecgrafos dplex combinen ultrasonidos en tiempo real con sistemas de doppler pulsado. Utilizando un sistema dplex, se puede sobreimponer la informacin doppler a la imagen en tiempo real, codificando las diferentes velocidades mediante una escala de color. Este es el principio de la imagen de flujo en color La superposicin de la informacin de flujo como color sobre una escala de grises en tiempo real, presenta la informacin doppler de un modo novedoso y atractivo. Interpretacin del espectro doppler.La cantidad de color que se muestra en una imagen depende de una amplia variedad de factores instrumentales y fsicos, adems de la cantidad de sangre. Incluso si todos estos factores son constantes, la imagen en color simplemente muestra donde se detecta sangre en movimiento, y por tanto la cantidad de color refleja el volumen de sangre en movimiento en las estructuras examinadas, mas que su tasa de flujo En un rgano simtrico con "arterias terminales", como pueden ser el rin y el tiroides, se entiende que la mayora de la sangre en el rgano en un momento dado debe de ser venosa. Por tanto la mayor parte del color ( en modo de velocidad o energa) en el tiroides puede esperarse que corresponda al flujo venoso. Valoracin de las imgenes doppler-color.Aunque puede ser tentador ver las imgenes de doppler color como dibujos de luz vascular, en analoga con un angiograma o como mapas de flujo y

velocidad, en realidad no son ninguna de estas cosas. El color de las imgenes codifica un parmetro doppler estimado, relacionado con el cambio de frecuencia doppler que se detecta en cada elemento de rea ( o pixel) de la imagen y se superpone a la imagen convencional en escala de grises. La informacin contenida en estas imgenes y presentada al operador en tiempo real es, por tanto, una combinacin de datos anatmicos y de flujo. En la prctica lo que aade el color es una representacin virtual de los mismos datos que se obtienen en ms detalle en una exploracin dplex representados sobre una regin completa de la imagen. Sus aplicaciones ms claras son el conocimiento rpido, cualitativo, de los cambios doppler en la imagen, ms que la medida cuantitativa. Es muy tentador, cuando en la pantalla del ecgrafo se obtiene una imagen en color rojo y azul, acordarse de los dibujos anatmicos y combinando esta idea con el sentido de que la ecografa doppler permite la medida de flujos, sacar la concusin de que estamos ante una representacin del flujo sanguneo del tiroides. Esto no es cierto y por ese motivo nosotros no hablaremos de flujo sino de vascularizacin. Si hemos escrito una introduccin un poco tediosa, ha sido para demostrar lo que podemos esperar de la ecografa doppler-color en tiroides y repetimos lo que en el prrafo anterior hemos resaltado en negrita: "La imagen en color simplemente muestra donde se detecta sangre en movimiento, y por tanto la cantidad de color refleja el volumen de sangre en movimiento en las estructuras examinadas, mas que su tasa de flujo". El estudio de la ecografa convencional lo hemos estructurado de forma radiolgica. Presentando las lesiones y comentando a que patologa pueden corresponder. Lo podemos hacer as porque la valoracin de las imgenes ecogrficas es fundamentalmente anatmica. Pero en el caso de la ecografa doppler color la valoracin ha de ser fundamentalmente fisiolgica con el lgico soporte anatmico. un Por este motivo planteamos el desarrollo de este apartado con un esquema poco al parecido al que se sigue en un libro de Tiroides.

B) TIROIDES NORMAL.En el tiroides normal se puede observar la entrada de las arterias tiroideas y muy poco ms. El tiroides normal no tiene excesiva vascularizacin, y esto hace que ms fcil valorar sus variaciones.

TIROIDES NORMAL

VASCULARIZACIN NORMAL

Se evidencia generalmente la entrada de los vasos tiroideos y es fcil precisar la relacin de la glndula con los vasos del cuello, lo que puede ser til para evitar estos vasos en caso de puncin citolgica. C) Diagnstico.Es perfectamente conocido que en el hipertiroidismo difuso hay una marcada hiperemia en el tiroides. Esto lo saben muy bien los cirujanos que tienen especial cuidado en frenar la funcin tiroidea para evitar intervenciones sangrantes e incmodas. El clnico palpa un tiroides que transmite el latido cardiaco e incluso si se coloca el fonendoscopio sobre el tiroides, generalmente aumentado de tamao, se percibe el soplo de la sangre al circular por los vasos. HIPERTIROIDISMO DIFUSO.-

HIPERTIROIDISMO DIFUSO

"INFIERNO TIROIDEO"

Pero hasta que no se realiza un estudio doppler color, no se advierte hasta que punto est aumentada la vascularizacin y de esta forma podemos comprender que todos los clculos que intenten hacer los Mdicos Nuclear para ajustar la dosis de radioyodo en funcin del volumen van a ser errneos. Es posible que hasta un 30 % de la masa del tiroides corresponda a contenido hemtico. Clark y cols (1). definieron a esta imagen con un nombre definitivo, el de "infierno tiroideo", tan descriptivo que no necesita explicacin.

Realmente no podemos decir que la imagen de un tiroides hipervascularizado tenga valor diagnstico. En el hipotiroidismo hay un aumento de vascularizacin tan marcado como en el Hipertiroidismo Difuso. El diagnstico del Hipertiroidismo se hace con los datos de los niveles hormonales.
(1)Clark KJ, Cronan JJ, Scola FH.- Color Doppler sonography: anatomic and physiologic assessment of the thyroid. J. Clin. Ultrasound; 1995, 23 (4) 215-223.

Pero con el estudio de vascularizacin hemos encontrado algo que s tiene valor diagnostico, la existencia de formas focales de hipertiroidismo Hipertiroidismo Focal. En pacientes hipertiroideos en el momento de su diagnstico puede encontrarse que la hipervacularizacin est limitada a una zona concreta, sin que en esa zona exista ninguna imagen nodular, y con una vascularizacin slo ligeramente aumentada en el resto del parnquima.

Aunque recordamos haber ledo hace tiempo que en estudios de distribucin del radioyodo en piezas operatorias se observaban focos ms activos y menos activos y que algunos autores defendan la teora de que el hipertiroidismo evolucionaba en focos, no disponamos de ningn mtodo que nos permitiera demostrar esta forma de hipertiroidismo, el estudio de vascularizacin nos permite ahora evidenciar esta situacin. Son formas de Hipertiroidismo probablemente ms benignas o mejor controlables. Valoracin de Agresividad y Pronstico.Si aceptamos que la vascularizacin es proporcional a la actividad de la glndula y adems observamos casos en que solo se encuentra hipervascularizada una parte de ella, quiz podamos establecer una gradacin en la intensidad de la situacin hiperfuncional. El problema es que no hemos encontrado un mtodo para cuantificar el aumento de vascularizacin en el hipertiroidismo difuso. Hay que establecer un

sistema de grados, o lo que es casi es casi lo mismo hablar de hipervacularizacin intensa, moderada y discreta. Un lenguaje que el clnico que el clnico que lee el informe entiende bastante bien. En nuestra experiencia en el Hipertiroidismo Difuso la intensidad de la vascularizacin es proporcional a lo que se podra definir como la agresividad de la situacin. Frente a los casos con una vascularicin intensamente aumentada, hay otros en los que solo se encuentra "moderadamente aumentada" o "discretamente aumentada". En estos casos hablamos de hiperfuncin de baja agresividad.

TSH < 0.05 HIPERTIROIDISMO DIFUSO DE "BAJA AGRESIVIDAD"

Generalmente estos casos que debutan con "baja agresividad" responden bien a dosis ms pequeas de antitiroideos y remiten en un plazo entre 6 y 9 meses. En este sentido estimamos que el estudio doppler color puede tener un valor pronstico. Control de Tratamiento y de Recidivas.La causa ms frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves. Hay tres posibilidades de tratamiento, las drogas antitiroideas, el radioyodo y la ciruga(1). El tratamiento conservador es en Europa el que habitualmente se ensaya en primer lugar. El metimazol, carbimazol y el propiltiuracilo son la base de la terapia antitiroidea. Su efecto a grandes rasgos es impedir la organificacin del yodo y el acoplamiento de las iodotironinas y por tanto la sntesis de las hormonas tiroideas. La pauta de tratamiento es bien conocida El tratamiento generalmente se comienza con dosis entre 10 y 40 mg de metimazol una vez al dia ajustando la dosis de acuerdo con los niveles de hormonas tiroideas y TSH. Ya hemos comentado que Ralls y cols. en 1988 (2), comunicaron que el flujo sanguneo intratiroideo esta aumentado en toda la glndula de una forma

difusa e importante, como hemos citado anteriormente, encontrndose un cierto grado de correlacin entre el grado de hipervacularizacin y el nivel de anticuerpos estimulantes de la tirotropina (TRAb) (Morosini et als,1998) (3). El estmulo primario acta sobre las clulas epiteliales que pueden producir un factor angiognico identificado como "factor de crecimiento endotelial vascular" (VEGF) (Ferrara et al,,1992) (4). Este factor se encuentra aumentado en el hipertiroidismo y se reduce al mejorar la enfermedad (Iitaka et als,1998) (5). Saleh y cols en 2001 (6) estiman que el estudio de vascularizacin con doppler color puede usarse para valorar la dosis de drogas antitiroideas , corroborando lo que ya haba sido sugerido por Castagnone y cols (7) y Baldini y cols (8). El estudio de vascularizacin tiroidea abre una nueva va en el estudio del hipertiroidismo y de su respuesta al tratamiento. La hipervacularizacin tiroidea tiende a normalizarse en el paciente bien tratado. El control de la vascularizacin tiroidea es un ndice vlido para seguir la evolucin de la enfermedad. Pero el problema del hipertiroidismo difuso (EG) es tanto su curacin, como la tendencia a las recidivas, hasta tal punto de que se considera que es una enfermedad que evoluciona "en brotes" o en ondas. Pero es que hasta ahora el criterio de curacin se viene estableciendo en funcin de los niveles hormonales, porque no se dispona de ningn otro criterio. Pero el estudio de vascularizacin con eco doppler color aporta un nuevo criterio para valorar la curacin del paciente: la normalizacin de la vascularizacin tiroidea. Es al mismo tiempo la mejor forma de predecir las recidivas ( Amodio y cols, 2001 )(9) afirman que la medida de la velocidad en el pico sistlico a nivel de la arteria tiroidea inferior es el mejor ndice de que el paciente de mantiene en remisin estable.
EVOLUCION DE LA VASCULARIZACIN A LO LARGO DEL TRATAMIENTO.(LAS IMGENES SON DE DIFERENTES PACIENTES)

SIN TRATAMIENTO

FASE INICIAL

( 2 mes)

FASE INTERMEDIA ( 9 meses ) 20 mg/d

FASE FINAL ( 18 meses) 5 mg/d + 50 ucg L-Tiroxina

(1) Franklyn, JA.- The management of hyperthyroidism. N.Engl J.Med 1994;330:1731-1738. (2) Ralls PW, Mayekawa DS, Lee KP et al. - Color-flow dopplr sonographyin Graves Disease: "Thyroid inferno".AJR 1988;150:781-784. (3) Morosini PP, Simonella G, Mancini V et al.- Color Doppler sonography patter related to histological finding in Graves' disease.Thyroid, 1998,8, 577-82) (4) Ferrara N, Houck K, JAKEMAN l. ET AL. - Molecular end biologicas propoertir of the vascular endothelial grow factor family of proteins. Endocr Rev.;1992, 13:18-32 (5) IItaka, M, Miura S, Yamanaka K et al.- Increased serum vascular endothelial growth factor levels and intrathyroidal vascular rea in patientes with Graves' disease and Hashimoto thyroiditis.- J.Clin Endocrinol Metab; 1998, 83,3908-12) (6) Saleh A, Frst G, Feldkamp J. - Estimatition of antithyroid drug dose in Graves' disease: value of Quantification of thyroid blood flow with color duples sonography. - Ultrasound Med Biol; 2001,27,1137-1141. (7) Castagnone D, Rivolta R, Rescalli S, et al. .- Color Doppler sonography in Graves' disease: value in assesing activity of disease and predicting aoutcome.- AJR Am J Roentgenol 1996 166, 203 ) (8) Baldini, ML, Castagnone D., Rivolta R et al. Thyroid vascularizatn by color Doppler ultrasonography in Graves' disease. Changes related to different phases and to the long-tern outcome of the disease.Thyroid, 1997,7, 823-28. (9) Amodio F, Di Martino S, Esposito S, Iorio S, Hierholzer J., Rea G, Bizzarro A, Vallone G. - Role of flowmetric analysis and of color-Doppler ultrasonography with contrast media en different phases and flow-up of Graves disease. Radiol Med (Torino) 2001 Oct 102(4):233-7