Introduccin

En el presente ensayo hablare de que se trata la Colaboracin Cochrane (CC) su historia y su colaboracin en el mbito mdica y paciente, en una iniciativa donde el epidemilogo ingls Archie Cochrane donde observa a las revisiones narrativas tradicionales (artculos de revisiones narrativas tradicionales, editoriales, captulos de libros de textos) como poco tiles y desactualizados en los problemas de salud llevando a una tendencia automtica y poco reflexiva. Tambin hablare de la medicina basada en evidencias (MBE) y su relevancia (definicin, antecedentes), de los Grupos Colaboradores de Revisin (Collaborative Review Group),Los Grupos de Metodologa (Methods Working Groups),Los mbitos (Fields), la Red de Consumidores (Consumer Network). Concluyendo con ventajas, desventajas y conclusin, de la colaboracin Cochrane.

La colaboracin Cochrane
Qu es la Colaboracin Cochrane e historia? La Colaboracin Cochrane (CC) es una organizacin internacional sin fines de lucro, que tiene como misin fundamental el preparar, actualizar y divulgar revisiones sistemticas sobre los efectos de las intervenciones en la atencin de la salud, para tomar decisiones clnicas y de salud pblica bien fundamentadas, con el propsito de identificar las intervenciones de mayor efectividad en los procesos de atencin a la salud. La difusin de los resultados de estas revisiones constituye un aporte fundamental para ayudar a los profesionales y a las instituciones de la salud a reflexionar crticamente sobre su desempeo, y a incorporar formas de intervencin que ayuden a disminuir costos y a incrementar los niveles de efectividad y eficiencia. Archibald Leman Cochrane (1909-1988), mdico investigador britnico, mundialmente famoso por sus contribuciones al desarrollo de la epidemiologa como una ciencia, public su libro Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services, en 1972, en el que propone utilizar la evidencia proveniente de ensayos clnicos controlados (ECC) para determinar el valor o no de las intervenciones en las ciencias de la salud, ya que stos arrojan informacin ms confiable que otros diseos de investigacin, sobre todo cuando se trata de intervenciones teraputicas. La evidencia cientfica propuesta por Archie Cochrane est basada en el uso de una metodologa rigurosa de anlisis de todos los tipos de intervenciones clnicas publicadas en la literatura, con la finalidad de contar con datos precisos sobre aquellas que disminuyen riesgos, disminuyen costos y ofrecen mayor efectividad en el tipo de respuesta. La Colaboracin Cochrane tuvo su desarrollo en respuesta al llamado del Dr. Cochrane a utilizar metdicamente la informacin cientfica en la atencin de la salud. Sus sugerencias fueron tomadas por el Research and Development Programme del National Health Service del Reino Unido, quien provey los fondos para establecer un Centro Cochrane en Oxford, Inglaterra, para que colaborara con otras entidades en ese pas y en el resto del mundo, facilitando revisiones sistemticas de los ensayos clnicos controlados en todas las reas de la atencin de la salud. En octubre de 1992 fue abierto el Centro Cochrane

de Oxford, y los involucrados expresaron el deseo de que hubiera una respuesta internacional de colaboracin al citado proyecto. El esbozo de esta idea se present en una reunin convocada por la New York Academy of Sciences seis meses despus, con la temtica Doing more good than harm: the evaluation of health care interventions,y en octubre de 1993, en lo que sera el primero de una serie de coloquios anuales Cochrane, 77 personas de once pases diferentes fundaron la Colaboracin Cochrane (CC). La CC ha tenido un crecimiento y evolucin impresionante en la ltima dcada, pero sus objetivos y principios bsicos siguen siendo los mismos. Los principios que fundamentan la CC son: a) el compromiso con la mejora de la calidad de la atencin a la salud. b) una actitud reflexiva, crtica y autocrtica por parte de los profesionales que atienden la salud del individuo y de la poblacin. c) el desempeo profesional fundamentado en una disposicin constante al cambio y a la evolucin del conocimiento que fundamenta sus intervenciones.

El mbito internacional de la Colaboracin Cochrane.

Actualmente existen en el mundo 52 grupos de revisin sistemtica de la literatura en temas como cncer de mama, colesterol, hepatobiliar, intestino delgado y pancretico, diabetes, enfermedad inflamatoria intestinal, en enfermedades infecciosas gstricas, lesiones musculo esquelticas, rin, enfermedades de la prstata, prctica profesional eficaz, entre muchos otros. Estos grupos estn distribuidos en un gran nmero de pases de frica, Asia, Europa y Las Amricas. Estos grupos de revisiones sistemticas han creado una red de personas e instituciones que atienden el anlisis de diversos problemas de salud, que deben fortalecer lneas de investigacin o mejorar la calidad de las intervenciones. Los grupos de revisin estn compuestos por investigadores o mdicos clnicos especializados en los temas de revisin. La voluntad de participar est determinada por el hecho de que estos grupos tienen una lnea de trabajo permanente y la revisin les representa un recurso para resolver problemas de investigacin o dificultades que aparecen en la prctica clnica cotidiana. Los grupos de revisin son locales y se vinculan a un

grupo editor internacional que, en su mayora, estn integrados por profesionales altamente especializados quienes analizan y dictaminan los protocolos que elaboran los grupos locales. Los protocolos aceptados por los grupos editoriales se realizan en perodos no menores a seis meses y deben actualizarse permanentemente, de tal manera que una revisin sistemtica puede requerir un periodo de aos, dependiendo del tipo de interrogantes que se planteen y los temas. El resultado principal del trabajo de la CC es la Cochrane Library que es publicada y distribuida por la compaa Update Software (http://www.updatesoftware.com/Cochrane/default.HTM) localizada en Oxford, Inglaterra, con oficinas en San Diego, EUA, en Sofa, Bulgaria. La Cochrane Library se ha transformado en uno de los medios de publicacin ms importantes para difundir los resultados de las revisiones sistemticas; est compuesta por varias bases de datos, entre las que destaca la Cochrane Database of Systematic Reviews, que es el principal producto de la Colaboracin, y adems la biblioteca contiene el Cochrane Controlled Trials Register, base de datos bibliogrfica de ensayos clnicos controlados, la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness y otras,19,30 de tal manera que es un recurso valioso y til para profesionales de la salud que deseen analizar intervenciones clnicas con evidencia de su nivel de efectividad. Esta biblioteca slo existe en formato electrnico, y est disponible en CD-ROM con actualizacin trimestral, o a travs de internet por medio de diferentes proveedores.

Objetivo y principios El objetivo de la colaboracin es ayudar al personal de salud y a los pacientes a tomar decisiones bien informadas sobre la atencin de la salud mediante la preparacin, el mantenimiento y la garanta de la accesibilidad de las revisiones sistemticas de los efectos de las intervenciones de atencin de salud. Los principios de la Colaboracin Cochrane: Colaboracin en red Basado en el entusiasmo de las personas Evitar la duplicacin Minimizar el sesgo Mantener al da las revisiones Relevancia de las revisiones Promover el acceso Garantizar la calidad Continuidad de las revisiones sistemticas Promover una amplia participacin a nivel global

Estructura En la actualidad, ms de 5000 personas en ms de 50 pases colaboran activamente con la Colaboracin Cochrane, la cual tambin ha recibido el apoyo por parte de ms de 650 organizaciones de todo el mundo, incluyendo proveedores sanitarios, agencias de investigacin, departamentos de salud, organizaciones internacionales, industria y universidades. La Colaboracin Cochrane se estructura en varios niveles o entidades, cada una de los cuales tiene responsabilidades y funciones especficas. Estas entidades son: Los Grupos Colaboradores de Revisin (Collaborative Review Group), Los Grupos de Metodologa (Methods Working Groups), Los mbitos (Fields), la Red de Consumidores (Consumer Network), Los Centros, el Comit Directivo y el Secretariado

Una breve explicacin del logo de la Colaboracin Cochrane

El logotipo de la Colaboracin Cochrane ilustra una revisin sistemtica de los datos de siete ensayos clnicos controlados (EC). Cada lnea horizontal representa el resultado de un EC (cuanto ms estrecha es la lnea, ms cierto o preciso es el resultado) mientras que el rombo representa sus resultados combinados. La lnea vertical indica la posicin alrededor de la cual las lneas horizontales se concentrarn si los dos tratamientos comparados en los EC tuviesen efectos similares. Si una lnea horizontal toca la lnea vertical, significa que aquel EC concreto no hall diferencias claras entre los tratamientos. La posicin del rombo a la izquierda de la lnea vertical indica que el tratamiento estudiado es beneficioso. El diagrama muestra el resultado de una revisin sistemtica de EC que evalan el efecto de la administracin de un curso de tratamiento corto y barato con cortico esteroides en mujeres gestantes con amenaza de parto prematuro. El primero de estos EC se public en el ao 1972. El diagrama resume la evidencia puesta de manifiesto al revisar sistemticamente todos los EC existentes sobre esta misma cuestin, una dcada ms tarde. Indica claramente que los cortico esteroides reducen el riesgo de morir de los recin nacidos a causa de las complicaciones derivadas de la inmadurez fetal. En el ao 1991, siete EC adicionales haban sido publicados y por tanto la figura en el logotipo se hizo ms intensa, indicando que este tratamiento reduce entre un 30 y un 50 %. la probabilidad de morir de estos recin nacidos. Dado que no se public ninguna revisin sistemtica de estos ensayos hasta 1989, la mayora de los obstetras no conoca que el tratamiento era tan efectivo. Como resultado, decenas de miles de recin nacidos prematuros probablemente padecieron y murieron innecesariamente (aparte de que han generado un gasto sanitario mayor del necesario). ste es slo uno de los mltiples ejemplos de los costos humanos resultantes de la incapacidad de realizar revisiones sistemticas actualizadas de los EC relacionados con la atencin sanitaria.

la Medicina Basada en la Evidencia

Concepto de Medicina Basada en la Evidencia Por primera vez, en 1991, el profesor Guyatt cit en la literatura mdica este trmino en la revista ACP Journal Club. Pese a ello transcurrieron 5 aos para poder disponer de la definicin explcita, suficientemente sustentada como para difundirse, que proporcion Sackett en 1996.5 "Utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia cientfica clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes". Otra de sus definiciones la plantea a partir de 4 pasos: Formulacin de la pregunta Bsqueda de la evidencia Valoracin crtica Aplicacin a la prctica

Ello significa que la prctica de la MBE concibe la solucin de las dudas o interrogantes que suscita un caso segn esta metdica: formular, de manera precisa, una pregunta sobre la base del problema clnico del paciente; localizar las pruebas disponibles en la literatura: identificar con la mxima eficiencia, las mejores evidencias (pruebas cientficas), con las cuales responder a las preguntas que se plantean sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento de los pacientes; evaluar, de forma crtica, la validez y la utilidad de esas pruebas; as como tambin aplicar las conclusiones de esa evaluacin a la prctica clnica. Antecedentes El desarrollo de la MBE est fuertemente enraizado al pensamiento de un eminente clnico y epidemilogo britnico, el doctor Archie Cochrane, cuya consideracin sobre una merecida crtica a su profesin "por no haber organizado un resumen crtico, por especialidad o subespecialidad, adaptado peridicamente, de todos los ensayos clnicos controlados que sean relevantes", fue la inspiracin para la materializacin de la Colaboracin Cochrane.

Archie Cochrane abog por un sistema de salud libre y gratuito, y defendi la idea de justificar la eficacia de las intervenciones aplicadas. De este punto de vista, surge la propuesta de utilizar los ensayos clnicos aleatorios en la fundamentacin de las decisiones clnicas. Sir Austin Bradford Hill fue el introductor del ensayo clnico aleatorizado en la investigacin clnica. Este tipo de investigacin es considerada por muchos como el diseo ideal para evidenciar los efectos de una intervencin en un grupo de pacientes estndar, lo cual resulta de gran importancia para aquellos que deben tomar decisiones clnicas. Surgimiento e historia La preclara visin del eminente investigador Cochrane, transformada en un importante legado para la humanidad, se mantiene latente en la Colaboracin Cochrane, un organismo internacional que intenta ayudar a que la gente tome decisiones sanitarias bien informadas mediante la preparacin, actualizacin y garanta de la accesibilidad de las revisiones sistemticas de los efectos de las intervenciones de salud. A continuacin se presentan, en orden cronolgico, algunos hechos relevantes relacionados con la MBE y la Colaboracin Cochrane: 1972 - Se publica el libro "Effectiveness and eficiency: random reflections on the health services", clsico de esta temtica, que ha repercutido, de manera profunda, en la prctica de la medicina y la evaluacin de las intervenciones mdicas. Se recomienda su lectura por constituir una herramienta fundamental para mdicos, investigadores, estudiantes o personas interesadas en estos temas. Su versin en espaol se titula "Efectividad y eficiencia: reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios". 1980 - Los miembros de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de McMaster (Ontario, Canad) publicaron un conjunto de trabajos acerca de cmo analizar correctamente la bibliografa mdica cuando se est al cuidado de pacientes. 1992 - Esta corriente recibi el nombre de Medicina Basada en la Evidencia. Surge en un contexto donde la proliferacin de publicaciones y otras

informaciones, clnicamente relevantes, no era ordenada ni utilizada con eficiencia. 1992 - En la revista JAMA, se publica el artculo Evidence Based Medicine Working Group (EBMWG), en el cual se llamaba la atencin sobre el surgimiento de un nuevo paradigma para la prctica mdica que, a diferencia del "paradigma fisiopatolgico", pone nfasis en el anlisis de la evidencia aportada por la investigacin, en lugar de la intuicin, la experiencia clnica no sistemtica y el razonamiento fisiopatolgico. 1992 - El Institute of Medicine denomina guas de prctica clnica a la interaccin de la informacin de ensayos clnicos con otro tipo de estudios empricos. 1993 - Se crea la Colaboracin Cochrane gracias al papel catalizador del doctor Ian Chalmers y a ms de 5 000 clnicos, investigadores, pacientes, polticos y otras personas procedentes de ms de 50 pases. El primer Centro Cochrane se desarrolla en Gran Bretaa liderado por el doctor C. Sigaly. 1995 - Se inicia la actividad de la Colaboracin Cochrane en Espaa (centro coordinador) bajo la coordinacin del doctor Bonfill y el apoyo institucional de la fundacin Parc Taul en Sabadell. 1997 - Inauguracin del Centro Cochrane Espaol. 1999 - El Centro Nacional de Ciencias Mdicas inicia su participacin en la coordinacin del proyecto de bsqueda manual de ensayos clnicos aleatorizados en Cuba. 2000 - Inauguracin del Centro Cochrane Iberoamericano en su actual sede de la Casa de Convalescncia del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, en Barcelona, en la cual se vena trabajando desde 1999. 2001 - El Ministerio de Salud Pblica de Cuba firma un convenio con el Centro Cochrane Iberoamericano y se crea el Centro Nacional Coordinador de la Colaboracin Cochrane en Cuba.

Descripcin del Proyecto de Bsqueda Manual, el papel de los Revisores y sus implicaciones.
La organizacin de la Colaboracin Cochrane ha gestionado en los ltimos cuatro aos la generacin de un sistema de informacin eficiente para la consulta y el manejo de la informacin en los grupos y de consulta al consumidor. De esta forma se cre la Biblioteca Cochrane (Cochrane Library), la cual tiene acceso no solo a los procesos de desarrollo de la Colaboracin, sino a DARE (Database of Abstracts of Review of Effectiveness) en donde podremos encontrar la evaluacin crtica de la calidad de estudios de revisin publicados en otros medios diferentes a la Colaboracin. Uno de los proyectos que est coordinando el centro Cochrane de Baltimore es la conformacin del CCTR (The Cochrane Controlled Trial Register (CCTR). Consiste en un registro de todos los ensayos clnicos controlados realizados (publicados o no) y localizados por los miembros de la CC. Adems, las principales bases de datos tienen un sesgo claro a favor de los estudios publicados en ingls. La mayor calidad de las investigaciones publicadas en ingls no es un argumento vlido a priori. Es ms, en el caso de los ensayos clnicos, se ha observado que las publicaciones en castellano, alemn, francs o italiano no son peores que las anglosajonas. De ah que la CC proponga la bsqueda manual como un complemento indispensable de la bsqueda electrnica en bases de datos. Se ha desarrollado una red de revisores voluntarios que realizan bsquedas manuales en diferentes revistas y comunican a los coordinadores todos los estudios que consideran ensayos clnicos controlados. Aquellos que cumplen todos los filtros metodolgicos para ser considerados ensayos aleatorizados o cuasi-experimentales pasan a formar parte de un registro especfico denominado CENTRAL, el resto permanecen en el CCTR.

Grupos Colaboradores de Revisin Los Grupos Colaboradores de Revisin (CRG, acrnimo de Collaborative Review Group) se encargan de preparar y actualizar las revisiones sistemticas. Son grupos de carcter internacional, multidisciplinario,

integrados por investigadores, clnicos, profesionales de la salud, usuarios de los servicios sanitarios, entre otros, que comparten el inters por un problema especfico. Las actividades de los revisores integrados en un CRG, est facilitada por un equipo editorial, designado por el mismo Grupo, que coordina, organiza, supervisa y asesora las actividades del mismo. Grupos de Metodologa Los grupos de Metodologa se han establecido para desarrollar los mtodos y aconsejar a la Colaboracin sobre cmo mejorar la validez y precisin de las revisiones sistemticas. Por ejemplo, el Grupo de Trabajo sobre Metodologa Estadstica (Statistical Methods Working Group) evala las alternativas existentes para manejar los diferentes tipos de datos en la sntesis estadstica, y el Grupo de Trabajo sobre Aplicabilidad y Recomendaciones (Applicability and Recommendations Methods Working Group) explora cuestiones

importantes acerca de la obtencin de conclusiones sobre las implicaciones para la prctica, basndose en los resultados de las revisiones. Los mbitos Los mbitos se ocupan de otras dimensiones sanitarias ms all de los problemas de salud tales como: la administracin de la atencin (p. ej.: atencin primaria), el tipo de consumidor (p. ej.: tercera edad), o tipo de intervencin (p. ej.: vacunacin). Las personas vinculadas a los mbitos: buscan fuentes especializadas de estudios relevantes, ayudan a asegurar que las prioridades y perspectivas en sus esferas de inters se vean reflejadas en los Grupos Colaboradores de Revisin, compilan bases de datos

especializadas, coordinan actividades con Agencias clave de fuera de la Colaboracin Cochrane y hacen observaciones sobre las revisiones

sistemticas relacionadas con sus reas respectivas.

Red de Consumidores La Red Cochrane de Consumidores (Cochrane Consumer Network)

proporciona informacin y se abre como foro para vincular entre s a los consumidores participantes en la Colaboracin y es un puente entre los grupos de consumidores y usuarios de los sistemas de salud alrededor del mundo. Centros El trabajo de los Grupos Colaboradores de Revisin, de los Grupos de Metodologa, de los mbitos y de la Red de Consumidores est apoyado por la tarea de los Centros Cochrane distribuidos por todo el mundo. Comparten la responsabilidad de ayudar a coordinar y dar respaldo a los miembros de la Colaboracin en reas tales como formacin, as como promover objetivos de la Colaboracin en su mbito geogrfico. Comit Directivo y Secretariado El Comit Directivo est integrado por 14 miembros que se renen dos veces al ao. En medio de estos dos encuentros, el Comit Directivo mantiene reuniones peridicas entre sus diferentes grupos de trabajo por teleconferencia. Sus decisiones estn guiadas por metas y objetivos establecidos en el Plan Estratgico de la Colaboracin. El Comit Directivo y sus varios grupos de trabajo estn apoyados por una pequea secretara actualmente localizada en el Reino Unido.

Ventajas y desventajas de la Colaboracin Cochrane y opinin personal.

Concluyo que los mtodos antiguos donde se buscaba informacin carecen de eficiencia en tomar decisiones ya que provocaba unos mrgenes de error altos, donde le medico aplicaba de una manera automtica y poco reflexiva el conocimiento adquirido de modo que se abstena a utilizar intervenciones basadas en conocimiento nuevo y actualizado. Las revisiones narrativas tradicionales (artculos de revisin tradicionales, editoriales, captulos de libros de texto) tienen una serie de desventajas desde el punto de vista cientfico que no las hacen del todo confiable para sustentar las decisiones en la salud. Por otro lado las revisiones sistemticas son resmenes concisos de la mejor evidencia disponible que trata de contestar preguntas clnicas definidas, con mtodos explcitos y rigurosos para su identificacin; creando as mayores y mejores condiciones para ampliar la estructura de la toma de decisiones. En mi opinin creo que la colaboracin Cochrane ha sido de gran ayuda ya que est basada en el uso de la metodologa rigurosa de anlisis de todos los tipos de intervenciones clnicas, con la finalidad de contar con datos precisos para disminuir el margen de error, los riesgos, los costos y ofrecer con mayor efectividad el tipo de respuesta que se espera.

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