1 SUPERINTENDENCIA DE PENSIONES COMISION TECNICA DE INVALIDEZ NORMAS PARA LA EVALUACION Y CALIFICACION DEL GRADO DE INVALIDEZ DE LOS TRABAJADORES AFILIADOS

AL NUEVO SISTEMA PREVISIONAL SEXTA EDICION

(Publicadas en el Diario Oficial el 01/03/2012 y Vigentes a contar del 01/07/2012)

INTRODUCCION El Art. 4 del D.L. N 3.500, de 1980 establece que tendrn derecho a pensin de invalidez los afiliados no pensionados por esta ley que, sin cumplir los requisitos de edad para obtener pensin de vejez, y a consecuencia de enfermedad o debilitamiento de sus fuerzas fsicas o intelectuales, sufran un menoscabo permanente de su capacidad de trabajo, de acuerdo a lo siguiente: pensin de invalidez total, para afiliados con prdida de su capacidad de trabajo de al menos dos tercios, y pensin de invalidez parcial, para afiliados con prdida de su capacidad de trabajo igual o superior a cincuenta por ciento e inferior a dos tercios. Esta determinacin ser efectuada por una Comisin Mdica integrada por tres mdicos cirujanos que funcionar en cada Regin, designados por el Superintendente de Pensiones, y gozarn de autonoma en cuanto al conocimiento y calificacin de las invalideces sometidas a su consideracin. La Superintendencia tendr la supervigilancia de estas comisiones e impartir las normas operativas que se requieran para calificar la invalidez. La Ley 20.255 de reforma previsional, crea un sistema de pensiones bsicas solidarias de vejez, PBSV, y de invalidez, PBSI, financiado con recursos del Estado, complementario del sistema de pensiones a que se refiere el decreto ley N 3.500, de 1980. Conforme a lo dispuesto en el Art. 17 de la mencionada Ley, corresponde tambin la evaluacin y declaracin de invalidez de los solicitantes de PBSI a las Comisiones Mdicas del DL 3500 en aplicacin de estas mismas Normas.

A la pensin bsica solidaria de invalidez, PBSI, podrn acceder las personas que integren un grupo familiar perteneciente al 60% ms pobre de la poblacin de Chile, que tengan 18 aos o ms y menos de 65 aos de edad, que no tengan derecho a pensin en algn rgimen previsional y que acrediten residencia en el territorio de la Repblica de Chile por un lapso no inferior a cinco aos en los ltimos seis aos inmediatamente anteriores a la fecha de presentacin de la solicitud de PBSI. La invalidez total da lugar al mismo monto de pensin que la invalidez parcial, siendo esta ltima reevaluable luego de tres aos del primer dictamen.

Para la cuantificacin del grado de invalidez, tanto de los trabajadores afiliados del Sistema del DL 3.500, como de los solicitantes del Sistema Solidario, las Comisiones Mdicas Regionales y la Comisin Mdica Central se atendrn estrictamente a las Normas para la evaluacin y calificacin del grado de invalid ez de los trabajadores afiliados al nuevo sistema de pensiones. Estas normas surgen de la Comisin Tcnica de Invalidez establecida en el Decreto Ley N 3.500 de 1980, y en su reglamento, resueltas por mayora absoluta de sus miembros y publicados sus acuerdos en el Diario Oficial. Corresponden a lo que en la terminologa internacional se denomina un Baremo de invalidez, escala graduada de referencia que contiene por orden creciente categoras o clases que cuantifican la invalidez. Surgen de la combinacin de conocimientos cientficos y el juicio de profesionales que las aplican, teniendo como imperativo resguardar la especificidad que la propia ley les seala. Esto es que su objetivo primordial sea definir los cinco estados en que los impedimentos y menoscabos del solicitante puedan encontrarse: 1. 2. 3. 4. 5. No configurado Configurado, sin menoscabo Menoscabo Laboral Permanente inferior al 50% Menoscabo Laboral Permanente igual o superior al 50%, e inferior a 2/3 Menoscabo Laboral Permanente igual o superior a 2/3.

Las principales fuentes de origen estn en la opinin de los especialistas de cada captulo, el consenso entre ellos y la prctica mdica basada en evidencias. Estas normas aportan un mtodo que razonablemente mide las consecuencias que el impedimento fsico o mental produce sobre las habilidades laborales. Para ello, relacionan los impedimentos con las dificultades que estos ocasionan en las actividades de la vida diaria. El resultado de esta ponderacin refleja la prdida de capacidad para efectuar cualquier trabajo que exige nuestro Sistema de Pensiones. Para asegurar reproducibilidad de resultados en su aplicacin, los mdicos y profesionales afines deben ser capacitados. Los antecedentes mdicos de evaluacin constituyen informacin privada a los cuales debe garantizarse confidencialidad. La individualizacin de los impedimentos deber provenir del conocimiento mdico disponible basado en la objetividad cientfica, lo que otorga consistencia. Las manifestaciones fsicas o squicas debern encontrar apoyo en signos clnicos o anormalidades medibles para tener concordancia.

INSTRUCCIONES GENERALES PARA EL USO DE ESTAS NORMAS IMPEDIMENTO Y MENOSCABO LABORAL PERMANENTE La enfermedad, alteracin, prdida, evidencia mdica, discapacidad o debilitamiento de las fuerzas fsicas o intelectuales que afecta la capacidad de trabajo se denomina Impedimento en el programa de pensiones de la Seguridad Social, para diferenciarlo de las patologas o enfermedades que es la acepcin de uso en el programa de Salud. Se denomina Menoscabo Laboral a la prdida, limitacin o restriccin para el desarrollo de las Actividades de la Vida Diaria que producen los impedimentos. Menoscabo Laboral Permanente a la expresin porcentual definida en las normas que determina el impacto sobre las aptitudes laborales y exigencias del trabajo de los Impedimentos y Factores Complementarios. Su determinacin es propia de las Comisiones Mdicas. La relacin causa-efecto entre Impedimento y Menoscabo Laboral Permanente permite declarar la invalidez. Los impedimentos pueden acreditarse bajo estado de configuracin o no configuracin. Slo al impedimento configurado puede asignarse el menoscabo laboral permanente que dicta esta norma. El impedimento configurado es aquel que cumple con los cinco siguientes: 1. 2. 3. requisitos

4.

5.

Es objetivable segn conocimientos mdicos actualizados. Es demostrable por medios clnicos, de laboratorio, pruebas funcionales o imagenologa. Las medidas generales y terapias mdicas o quirrgicas accesibles por el afiliado se cumplen o estn finalizadas. La inaccesibilidad a tratamientos por su complejidad o costo est demostrada por peritaje sociolaboral. La evolucin segn la probabilidad mdica se ha estabilizado o en agravacin y no existe en el estado actual del arte tratamientos accesibles que reviertan la condicin, Los periodos de observacin clnica indicados en estas normas para las especialidades respectivas estn cumplidos. Harn excepcin de esto, aquellos impedimentos cuyo curso clnico sean objetivamente irremediables.

El trabajo evaluador que desempean los Mdicos Asignados, Interconsultores y Asesores, cuando les corresponda, y dems profesionales tiene como objetivo la

4 acreditacin del estado del Impedimento y su condicin de configuracin o no configuracin, aportando los sustentos tcnicos que permitan definir el cumplimiento de los requisitos mediante los exmenes o pericias que corresponda y el cumplimiento de los esquemas teraputicos segn los protocolos y plazos establecidos en la prctica mdica. Corresponder al mdico asignado y al interconsultor especialista, cuando sea requerido, sealar la concordancia entre sntomas y signos que le da el carcter objetivo al impedimento configurado, y recomendar los exmenes necesarios que permitan sustentar su carcter de demostrable. En ausencia de alguno de estos cinco requisitos, el impedimento se considerar no configurado, y por lo tanto, no proceder asignar Menoscabo Laboral Permanente. Existiendo posibilidades de acceso a tratamiento a travs de Garantas Explcitas de Salud (GES) u otros programas ministeriales, estos esquemas de terapia se considerarn exigencias mnimas para configurar, con excepcin de las terapias paliativas. Para establecer la real accesibilidad a una determinada terapia, la Comisin Mdica podr instruir que por medio de un Peritaje Sociolaboral se obtenga informacin de la autoridad del centro asistencial que corresponda al solicitante precisando si se tiene en vista la aplicacin de tratamientos disponibles y tiempo de latencia o de espera para su eventual realizacin. Deber considerarse adems la posibilidad de modificacin de la conducta teraputica por parte del tratante, la existencia de red de apoyo, condiciones de ruralidad, distancia a los centros de atencin terciarios u otros. Para evaluar la accesibilidad fsica y econmica a terapias, la Comisin, indicar al perito los procedimientos teraputicos especficos requeridos y sus caractersticas generales, a fin de dirigir con mayor precisin la investigacin. El Peritaje deber determinar las posibilidades de acceso a travs de la cobertura de salud del solicitante. Si se trata de un procedimiento teraputico excepcional deber evaluar todas las opciones a travs de programas especiales del Fondo Nacional de Salud, FONASA; del Servicio Nacional de Discapacidad, SENADIS; del Ministerio de Salud u otras instituciones, incluyendo la verificacin de otras posibilidades para ese solicitante en particular. Si se conociera de un rechazo justificado a terapias curativas accesibles por el afiliado, se exigir un periodo mnimo de doce meses de observacin por parte de la Comisin antes de configurar el Impedimento. Corresponder a la Comisin discernir sobre los casos de rechazo no justificado a terapias. Los Impedimentos no configurados no sealan ausencia de enfermedad, slo el incumplimiento de las condiciones que permiten considerarlos para calificar la invalidez.

5 IMPEDIMENTOS COMUNES Y PROFESIONALES Conocida es la existencia de Impedimentos cuyo origen es de ocurrencia comn o natural y otros que provienen de accidentes laborales o enfermedades profesionales. El D.L N 3.500, otorga cobertura slo a los impedimentos de naturaleza comn, y la ley N16.744 a los de origen laboral o profesional. Las Comisiones Medicas remitirn los antecedentes a los organismos competentes cuando el informe del Mdico Asignado o del Interconsultor estime el origen en un accidente laboral o enfermedad profesional, pudiendo complementar el informe con peritajes de expertos en riesgos laborales y sociales a fin de justificar su envo. Se entiende por accidente del trabajo toda lesin que una persona sufra a causa o con ocasin del trabajo, y que le produzca incapacidad o muerte. Son tambin accidentes del trabajo los ocurridos en el trayecto directo, de ida o regreso, entre la habitacin y el lugar del trabajo, y aquellos que ocurran en el trayecto directo entre dos lugares de trabajo, aunque correspondan a distintos empleadores. Exceptanse los accidentes debidos a fuerza mayor extraa que no tengan relacin alguna con el trabajo y los producidos intencionalmente por la vctima. Son enfermedades profesionales las causadas de una manera directa por el ejercicio de la profesin o el trabajo que realice una persona y que le produzca incapacidad o muerte. El reglamento de la Ley 16.744 enumera las enfermedades que debern considerarse como profesionales, y esta nmina se revisa por lo menos cada tres aos. Si algunas enfermedades no estuvieren contempladas en la lista referida anteriormente y se hubiesen contrado como consecuencia directa de la profesin o del trabajo realizado, ser la Superintendencia de Seguridad Social la que dicte la resolucin correspondiente determinando si tiene, en definitiva, el carcter de profesional. IMPEDIMENTOS DE ORIGEN SISMICO Como consecuencia de sismos o maremotos, los afiliados cubiertos por el Seguro de Invalidez y Sobrevivencia, SIS, pueden quedar con impedimentos configurados, condicin que debe quedar establecida en la evaluacin a partir de lo expresado por el afiliado al momento de la solicitud y en conformidad con los antecedentes mdicos y administrativos disponibles. En tales casos, las Comisiones Mdicas deben registrar esta circunstancia en el Dictamen correspondiente, ya que en estas situaciones dicho seguro tiene una forma de financiamiento diferente. INVALIDEZ PREVIA Y POSTERIOR A LA AFILIACIN A las Comisiones Mdicas Regionales y Comisin Mdica Central les corresponde la determinacin de la fecha de ocurrencia de la invalidez. Para los afiliados cubiertos por el SIS, cuya invalidez se hubiera producido antes de la fecha de afiliacin al Sistema de

6 Pensiones o con posterioridad a su incorporacin, existen frmulas distintas de financiamiento. Si en estos casos se dictamina invalidez previa, los afiliados no recibirn el aporte de las Compaas Aseguradoras para el clculo de su pensin, debiendo ser financiada solamente con el fondo de capitalizacin acumulado a la data de la invalidez. Para los afiliados no cubiertos por el SIS, y los beneficiarios del Sistema de Solidario de Pensiones, esta determinacin no resulta procedente. La invalidez previa o posterior a la afiliacin tiene su fundamento en la comprobacin de capacidad de trabajo. El afiliado podr encontrarse enfermo antes de afiliarse al sistema, pero no necesariamente invlido. La comprobacin de una real capacidad de trabajo posterior a su ingreso al nuevo Sistema de Pensiones permitir declarar la invalidez producida con posterioridad a la afiliacin. Para dictaminar estos casos, el peritaje socio-laboral resulta indispensable, con profesionales capacitados que elaboran sus informes sobre la base de una historia laboral, que identifique al Empleador, su direccin, la naturaleza de los servicios o puesto de trabajo, el lugar donde se desarroll el trabajo, la forma y periodo de pago de remuneraciones acordadas, la duracin y distribucin de la jornada de trabajo, plazo del contrato, negociacin colectiva si la hubiere, beneficios estipulados expresamente, causales de trmino del contrato, aspectos de calidad en desempeo y productividad, condiciones especiales, subordinacin u otros considerandos relevantes para el dictamen o resolucin de la Comisin. Se entender como real capacidad de trabajo a la actividad laboral donde la tarea, a juicio mdico, resulta concordante con las restricciones en las actividades de la vida diaria provocadas por el o los Impedimentos. Conocida es la realidad que algunas personas con una discapacidad requieren ayudas especiales y necesarias para el cumplimiento de la labor, segn el impedimento o discapacidad que los afectan, otorgadas por los empleadores, respecto de los que no lo son para la misma funcin, situacin que no desvirta su desempeo laboral. De igual modo, una vez establecida la demostracin de capacidad de trabajo, la Comisin deber indagar sobre la causa que determina la incapacidad de seguir trabajando, derivada de un empeoramiento o agravamiento del impedimento invocado, la adicin de otro nuevo que acenta las dificultades para el desempeo laboral o de un cambio en las condiciones laborales que impide continuar ejecutando la tarea.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Y CAPACIDAD LABORAL Para calificar el Menoscabo Laboral Permanente, estas normas optan por el criterio de Prdida en la Capacidad General de Trabajo utilizando el mtodo que relaciona los Impedimentos fsicos o mentales con las interferencias que estos producen sobre las

7 actividades de la vida diaria. Esto permite establecer la similitud entre las dificultades para la vida diaria con las que tiene el trabajador para desarrollar cualquier trabajo. Se consideran actividades de la vida diaria contenidas en cuatro reas: 1. Area de actividades esenciales de la vida diaria: - Alimentarse. - Vestirse y Desnudarse. - Sentarse y Levantarse. - Levantarse y Acostarse. - Asearse. - Evacuar intestino y vejiga - Dormir y descansar - Deambular y desplazarse en domicilio. - Salir del domicilio en caso de peligro 2. Area de actividades domsticas de la vida diaria: - Cocinar - Asear espacios. - Cuidado de la ropa. - Ordenar habitaciones. - Ocuparse de nios. - Capacidad de usar dinero - Responder a urgencias - Hacer compras - Cuidar salud personal - Usar medios de comunicacin 3. Area de actividades de desplazamiento fuera del domicilio en la vida diaria: - Bipedestacin. - Marchar a pie. - Desplazarse en vehculos. - Desplazarse en transporte colectivo. - Desplazarse en sillas de ruedas - Desplazarse en planos inclinados 4. Area de actividades de eficiencia social en la vida diaria: - Interaccin social - Resolucin de problemas - Memoria - Comprensin - Expresin - Capacidad de mantencin y respeto de vnculos socio-culturales.

8 Practicar deportes Participar de actividades ldicas

Se define como capacidad laboral, al conjunto de aptitudes que permiten asumir las exigencias de cualquier puesto de trabajo y Autonoma, a la capacidad de efectuar las actividades de la vida diaria sin ayuda o supervisin de terceros. El compromiso de la autonoma caracteriza a los impedimentos calificados en Clase IV o superiores.

CLASIFICACIN DEL MENOSCABO LABORAL PERMANENTE Estas normas se encuentran divididas por captulos de los sistemas orgnicos e impedimentos comprometidos en la evaluacin y calificacin de la invalidez. El menoscabo laboral permanente se sistematiza, en la mayora de los captulos, en cinco clases con sus respectivas asignaciones porcentuales. El rango de los valores de cada clase permite discriminar desde mnimo a mximo, es decir, calificar con rangos altos, medios o bajos al interior de una misma clase. El informe del Mdico Asignado o del Interconsultor correspondiente deber pronunciarse sobre estas magnitudes para permitir la mejor decisin de la Comisin. Para asegurar que la interferencia del impedimento en actividades de la vida diaria sea reflejo del Menoscabo Laboral Permanente, las Comisiones Mdicas y los interconsultores debern utilizar las magnitudes de Intensidad y Frecuencia sealadas en estas normas, aunque difieran de los utilizados habitualmente en la prctica clnica de la especialidad correspondiente. La clasificacin del Menoscabo Laboral Permanente define a la INTENSIDAD de los sntomas y signos del Impedimento, como la magnitud que especifica a la Clase. Para determinar que concurren los requisitos de una Clase los fundamentos debern ser objetivos y demostrables, acreditando las alteraciones de los exmenes y pruebas funcionales o imgenes que resulten concordantes con la interferencia en actividades de la vida diaria. Existiendo un impedimento configurado con sntomas o signos de intensidad suficiente para una u otra clase, corresponder reconocer la clase de aqul que provoca el mayor menoscabo laboral.

En la intensidad distinguimos: Categora Intensidad leve Descripcin Calificacin los sntomas y signos son una molestia, se o controlan por tratamientos circunstanciales, Clase I

9 ligera medidas generales como rgimen alimenticio o cambios en el ritmo de la actividad. Intensidad moderada los sntomas y signos requieren tratamientos o media: continuos para su control Intensidad los sntomas y signos son controlados importante: parcialmente por tratamientos continuos. Intensidad severa: los sntomas y signos requieren tratamientos especializados o complejos. Intensidad grave: los sntomas y signos no se controlan a pesar del tratamiento especializado.

Clase II Clase III Clase IV Clase V

La clasificacin de menoscabos define a la FRECUENCIA con que se comprometen las actividades de la vida diaria, como la categora que permite discriminar el rango al interior de la clase. En la frecuencia distinguimos: Categora Frecuencia intermitente Frecuencia ocasional Frecuencia habitual: Frecuencia constante Frecuencia permanente Descripcin se manifiestan alternando das sin perodo definido. se manifiestan diariamente y en ocasiones conocidas se manifiestan diariamente durante la mitad del da despierto. se manifiestan diariamente durante todo el da despierto se manifiestan diariamente las 24 horas del da, alterando el descanso nocturno Rango bajo bajo medio alto alto

En impedimentos configurados, que no cuenten con tabla especfica, para establecer el rango dentro de cada Clase y la frecuencia sea poco objetivable, corresponder al interconsultor aportar los fundamentos tcnicos que sirvan a la Comisin para determinar dicho rango o en ausencia de aquel, la propia Comisin deber discernir, consignando sus fundamentos en el expediente. Para el caso de impedimentos como visin subnormal, hipoacusia, amputaciones, entre otros, las clases y rangos no se emplean, determinndose el menoscabo porcentual por medio de la aplicacin de tablas especiales, o de una frmula especfica sealada en el captulo correspondiente.

10 CLASES DE APLICACIN GENERAL Estas normas consideran Clases de Aplicacin General, que podrn ser empleadas exclusivamente si un Impedimento configurado no est considerado o no es homologable a otro de similares alteraciones morfofisiolgicas o funcionales en el captulo respectivo. Los captulos incluyen parmetros clnicos propios de cada especialidad y requisitos respecto al grado de limitacin en actividades de la vida diaria; siendo este ltimo el mtodo general de calificacin de estas normas. La correcta aplicacin de las magnitudes de intensidad y frecuencia permite que el porcentaje de Menoscabo Laboral Permanente se ajuste a la efectiva prdida de capacidad general de trabajo. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1% - 14% Los sntomas y signos funcionales comprometidos son ligeros, constituyen una molestia. Tratamientos circunstanciales o medidas generales logran su control. (Rgimen alimenticio y Ritmo de la actividad) El examen clnico es normal o con anomalas menores, si hay dficit este es mnimo. El estado general est conservado. La capacidad de esfuerzo o respuesta a exigencias es normal para demandas importantes. La autonoma es total. En algn grupo de las actividades de la vida diaria hay interferencias. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34% Los sntomas y signos funcionales son moderados, necesitan tratamientos continuos. El examen clnico revela anomalas moderadas, siempre con dficit. El estado general est comprometido moderadamente. La capacidad de esfuerzo o respuesta a exigencias es satisfactoria para demandas corrientes. La autonoma es total. En algn grupo de las actividades de la vida diaria hay interferencias. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49% Los sntomas y signos funcionales son importantes, pese a tratamientos continuos el control de ellos es parcial. El examen clnico muestra anomalas evidentes.

11 El estado general tiene compromiso importante. La respuesta a exigencias es satisfactoria para demandas medianas sostenidas por perodos limitados. La autonoma es total. En algn grupo de las actividades de la vida diaria hay interferencias. Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50% -66% Los sntomas y signos funcionales son severos, requieren tratamientos especializados o complejos. El examen clnico revela trastornos mayores. El estado general tiene compromiso severo. La capacidad de esfuerzo o respuesta a exigencias menores est limitada. La autonoma est restringida o se hace completa con adaptaciones. En algn grupo de las actividades de la vida diaria hay interferencias severas y requiere supervisin ocasional. Menoscabo Laboral Permanente de 67% o ms Los sntomas y signos funcionales son graves. El examen clnico muestra trastornos graves. El estado general se encuentra comprometido notablemente. La capacidad de esfuerzos o respuesta a exigencias es mnima o ninguna. Requiere supervisin constante o reclusin en su hogar o establecimiento

Clase V

SUMA COMBINADA En la evaluacin y calificacin de invalidez el Impedimento invocado como invalidante puede ser ms de uno. La calificacin del Menoscabo Laboral Permanente se har para cada Impedimento y su resultado final se calcular por el procedimiento de Suma Combinada. La Comisin deber considerar que la correcta aplicacin de este procedimiento asegure que el Menoscabo Laboral Permanente resultante refleje fielmente la restriccin de las aptitudes laborales acreditadas en la evaluacin, evitando la doble ponderacin de impedimentos. Esta suma es aplicable si se cumplen los siguientes requisitos: 1. Los Impedimentos a sumar afectan distintas reas de actividades de la vida diaria, y 2. Los Impedimentos a sumar, en conjunto, agravan el menoscabo laboral, y

12 3. Uno de los Impedimentos a sumar est clasificado al menos en Clase III (35%49%) o representa por s slo 35% o ms; o bien, impedimentos pertenecientes a un mismo captulo que afectan la misma rea de actividades de la vida diaria y se potencian entre s, sumados combinados alcanzan 35% de menoscabo global o ms. Excepcionalmente, existiendo tres o ms impedimentos configurados de distinto captulo, que ameriten Clase II Alta o 34% de menoscabo, segn tabla del captulo correspondiente, que afecten distintas reas de actividades de la vida diaria y que agraven el menoscabo laboral, atendiendo la necesidad de revaluar los impedimentos durante el periodo transitorio, proceder otorgar invalidez parcial de 50%. Cuando corresponda efectuar la revaluacin de estos casos, las Comisiones Mdicas debern evaluar el estado de los impedimentos a esa data y obrar en consecuencia bajo las mismas premisas sealadas. Las Comisiones decidirn su aplicacin, fundamentando su decisin y consignndola en el expediente. CLCULO DEL MENOSCABO POR SUMA COMBINADA Menoscabo por suma combinada (MSC), corresponde al porcentaje total de prdida de capacidad de trabajo, a causa de uno o ms impedimentos. Su valor se determina de la siguiente manera:
n

MSC = MIt t = 1 Donde: t =

Subndice utilizado para identificar el nmero de impedimentos consideradas en el clculo del MSC, comenzando con el valor 1 para el primero, hasta n para el ltimo. MIt = Es el valor del menoscabo que aporta cada impedimento, expresado en tanto por ciento. Condicin: Para el caso de MIt siempre asume como valor FIt, ya que MI0 es igual a cero debido a que el individuo est sano.
MIt = ( CRt * FIt) / 100

CRt = Corresponde a la capacidad de trabajo residual disponible a causa Todos los impedimentos anteriores a t, expresados en tanto por ciento.

13

FIt = Corresponde al factor de menoscabo del impedimento t, que se apl ica sobre la capacidad de trabajo residual disponible para dicho impedimento, expresado en tanto por ciento.
n-1

CRt = (100 t = 1 Aplicacin prctica:

MIt )

IMPEDIMENTOS

FI t 40 20 15 10

CR t 100
(100-MI0)

MI t 40
(1*40)

MSC 40 52
(40+12)

MSC (%) 40% 52% 59% 63%

I1 I2 I3 I4

60
(100-40)

12
(60*0.2)

48
(100-52)

7
(48*0.15)

59
(40+12+7)

41
(100-59)

4
(41*0.1)

63
(40+12+7+4)

Al Impedimento 1 se asigna 40%; para ser adicionado el Impedimento 2, que asigna 20%, se calcula ese 20% sobre la capacidad residual 60%, significando por tanto 12%, que en suma combinada resulta 52%, y as sucesivamente. Los impedimentos se ordenan segn gravedad de mayor a menor. La magnitud del porcentaje de menoscabo es el indicador de gravedad. Esta metodologa permite tambin construir estadsticas de morbilidad en invalidez. Cuando exista ms de un impedimento configurado, debern expresarse todos en la tabla final, procediendo a la suma combinada, cuando corresponda, aun cuando con el primero alcance para invalidez total. Algunos menoscabos de impedimentos configurados como Hipoacusia, Lesin neural perifrica, entre otros, debido a la aplicacin de tablas o de frmulas especficas, pueden ser expresados con decimales. Para efectos prcticos, en general los menoscabos parciales debern consignarse hasta con un decimal, considerando para ello la regla de aproximacin siguiente: Si el segundo decimal es igual o mayor a 5 se suma 1 al decimal anterior, ej.: 13,46% queda en 13,5%; si el segundo decimal es inferior a 5, se cierra en el decimal anterior, sin alterarlo,

14 ej.: 21,74% queda en 21,7%. Para la expresin del menoscabo global, correspondiente al menoscabo laboral permanente, derivado del asignado a un impedimento o de la suma combinada de 2 o ms menoscabos parciales, debern considerarse solamente nmeros enteros, aplicando la regla de aproximacin siguiente: Si el decimal es igual o superior a 5, se suma 1 al entero, ej.: 66,6% queda en 67%; si el decimal es inferior a 5, se cierra en el entero, sin alterarlo, ej.: 41,3% queda en 41%. FACTORES COMPLEMENTARIOS El Menoscabo Laboral Permanente en la capacidad de trabajo establecido en el D.L. N 3.500 de 1980, considera el criterio de incapacidad general de trabajo. Es decir, la invalidez declarada en favor de un afiliado traduce su incapacidad para efectuar cualquier trabajo por su compromiso deficitario fisiolgico o intelectual. Cuando la invalidez afecta el desempeo del propio trabajo y su posibilidad de reconversin laboral estas normas permiten asignar Factores Complementarios. La edad y el nivel educacional son los factores de mayor incidencia en la reconversin laboral y uso de la capacidad residual de trabajo. La asignacin de estos Factores Complementarios slo es posible si el menoscabo determinado es a lo menos Clase III (35-49%) 35% de Menoscabo Global, segn tabla especial para alguno de los impedimentos evaluados. Corresponder entonces sumar aritmticamente los siguientes valores mximos: % de Menoscabo 2 3 4 5 5 4 3 2

Factores Complementarios Edad Cronolgica 41 45 aos 46 50 aos 51 55 aos 56 o ms aos Nivel Educacional Analfabeto Funcional Ed. Bsica Ed. Media Ed. Superior

15 CAPITULO I SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR Y TEJIDO CONJUNTIVO

INTRODUCCIN Estas normas entregan criterios para evaluar y calificar los Impedimentos osteomioarticulares y del tejido conjuntivo, su configuracin y el Menoscabo permanente en la capacidad general de trabajo, expresado en las interferencias que producen sobre las reas de actividades esenciales, domsticas y de desplazamientos en la vida diaria. Tales impedimentos provienen de patologas ortopdicas, traumticas e inflamatorias. Ortopedistas y Traumatlogos, Reumatlogos, Fisiatras y Neurocirujanos encontrarn en este captulo la forma de evaluar Impedimentos y calificar el Menoscabo Laboral. La configuracin del Impedimento osteomioarticular y del Tejido Conjuntivo puede establecerse luego de un perodo mnimo de seis meses de tratamientos mdicos y rehabilitadores de acuerdo a la prctica mdica de la especialidad. Si recibi terapia quirrgica, doce meses desde la ltima intervencin sin evidenciar mejora o recuperacin de la capacidad de trabajo. El especialista correspondiente fundamentar las excepciones para configurar el Impedimento antes de los periodos sealados. En situaciones de indicacin protsica articular, instrumentacin de columna u otro procedimiento similar, el impedimento se estimar configurado cuando sta no se haya realizado, slo en aquellos casos que estn en control en un Servicio de Salud y all se haya descartado la opcin quirrgica, ya sea por existir contraindicacin operatoria o por falta de cobertura a travs del Servicio de Salud, FONASA, SENADIS o instituciones similares, avalado todo aquello por peritaje sociolaboral. Especial inters adopta en este captulo la naturaleza comn o profesional del Impedimento, el origen accidental comn o laboral deber ser informado por el Mdico asignado, por el interconsultor o por el mdico asesor, cuando corresponda. La cobertura es distinta y existen incompatibilidades legales que hacen necesario indagar las circunstancias predisponentes y desencadenantes de la incapacidad. El especialista deber informar a la Comisin Mdica y sta derivar los antecedentes al organismo competente para discernir. Este captulo comprende los siguientes Impedimentos: A. Artropatas: Artropatas infecciosas, Artropatas reactivas, Artropatas por cristales, Poliartropatas inflamatorias, Artrosis, Inestabilidades y Rigideces articulares,

16 Deformidades articulares. B. Dorsopatas: Dorsopatas deformantes, Espondilopatas, Discopatas, Hernias Discales, Inestabilidades del Raquis. Osteopatas y Condropatas: Osteoporosis, Osteocondrosis, Enfermedades seas metablicas. Osteomalacia, Osteomielitis,

C.

D.

Trastornos de los Tejidos Blandos: Trastornos Musculares, Trastornos de los tendones y de las sinoviales, Bursopatas, Trastornos Fibroblsticos, Entesopatas, Fibromiagia y Sndrome de Fatiga Crnica, Atrapamientos neurales. Trastornos Sistmicos del Tejido Conjuntivo: Poliarteritis, Vasculopatas, L.E.S., Dermatopolimiositis, Esclerosis Sistmica, Sndrome seco, Enfermedad Mixta del tejido Conjuntivo o Sndromes superpuestos. Traumatismos Osteomusculares y del Tejido Conjuntivo: Fracturas, Luxaciones, Inestabilidades, Heridas, Quemaduras, Congelamientos, Complicaciones de la atencin, Txicos, causas externas en general. Amputaciones

E.

F.

G.

EVALUACIN La evaluacin exige una anamnesis prxima y remota del Impedimento, examen fsico general y segmentario con los procedimientos propios de las especialidades concurrentes. El apoyo de laboratorio, segn lo determine el especialista en cada caso particular, incluir: Hemograma, VHS, Nitrgeno Ureico, Creatinina, Calcemia, Fosfemia, TGO y TGP, CPK, Fosfatasas Alcalinas, Factor Reumatodeo, AAN, Ac Anti-DNA, Ac AntiENA, Anti-CCP, ANCA, Ac. Anti-cardiolipinas, VDRL. En Imagenologa: Radiografas, Ecotomografas, Tomografas axiales computadas, Resonancias Nucleares Magnticas, Densitometras, Cintigrafas. En Electrodiagnstico: Electromiografas y Potenciales evocados.

CALIFICACION DEL MENOSCABO LABORAL PERMANENTE En este captulo, la calificacin del Menoscabo permanente, en la capacidad de trabajo producto de impedimentos configurados del sistema osteomioarticular y del tejido conjuntivo, se efecta usando la seccin correspondiente al segmento afectado. De existir

17 ms de un segmento alterado, la calificacin se ajustar a los requisitos sealados en el procedimiento de suma combinada de las instrucciones generales de estas normas.

A. B. C. D. E. F. G.

Columna Vertebral Extremidades superiores Extremidades inferiores Impedimentos Reumticos Inflamatorios Trastornos Sistmicos del Tejido Conjuntivo Amputaciones Enfermedades seas metablicas.

A.

Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos de la Columna Vertebral (considerada como un todo).

La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1% - 14% Pertenecen a esta clase las personas cuyo dolor o rigidez dan molestias ligeras. Presentan escasa limitacin de los movimientos y contracturas musculares pasajeras. La fuerza muscular est conservada y no existen alteraciones neurolgicas. Las imgenes demuestran cambios anatmicos mnimos. En lo teraputico requieren medicamentos analgsicos circunstanciales. La capacidad de esfuerzo es normal. La autonoma es completa. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34% Pertenecen a esta clase las personas que tienen dolor o rigidez moderada. En el examen fsico, se detectan puntos dolorosos articulares, manifestaciones a distancia en los dermtomos o mitomos correspondientes. Limitaciones de la movilidad en ms de un arco de movimiento, actitud antilgica. Fuerzas musculares conservadas y clnicamente sin alteracin neurolgica. Las imgenes muestran cambios anatmicos evidentes. En lo teraputico, requieren medicamentos analgsicos, relajantes musculares y rehabilitacin. La capacidad de esfuerzo es reducida, el transporte de pesos est limitado. La autonoma es completa. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

18

Teniendo en consideracin la doble funcin de la columna vertebral en cuanto a sostener erguido al individuo como soporte del sistema musculo esqueltico, y la proteccin de las estructuras neurales, el compromiso neurolgico clnico es el sello de esta clase. Pertenecen a esta clase las personas cuyo dolor y rigidez es importante, se encuentra dificultado el mantenimiento de posturas. En el examen fsico, hay disminucin importante de la movilidad en todos los arcos explorados, con actitudes viciosas, signologa neurolgica sensitivo-motora, hiporreflexia. Las imgenes demuestran cambios anatmicos evidentes. En lo teraputico, requieren tratamiento continuo con analgsicos, relajantes musculares y rehabilitacin. Si ha tenido tratamiento quirrgico, requiere abordaje teraputico para manejo del dolor, con historia clnica que objetive su seguimiento y evolucin. La autonoma es completa. Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50% -66%

Pertenecen a esta clase las personas en las cuales el dolor y la rigidez son severos y obligan a mantener posturas determinadas. La exploracin fsica revela vicios estticos, rigidez acentuada, signologa neurolgica. En lo teraputico, requiere tratamiento continuo con analgsicos mayores, antinflamatorios esteroidales, relajantes musculares y rehabilitacin. A menudo han sido objeto de mltiples cirugas con resultado frustro. La capacidad de esfuerzo est alterada en las actividades de la vida diaria. Existe autonoma, pero requieren ayudas tcnicas. Clase V Menoscabo Laboral Permanente de 67% o ms

La persona pertenece a esta clase cuando el dolor y la rigidez es grave, y de modo concomitante existe severo compromiso neurolgico. Ha sido objeto de mltiples cirugas con resultado frustro. El estado general revela fatigabilidad extrema y prdida de masa corporal. La autonoma est comprometida en diversos grados sin que logre ser independiente para las actividades de la vida diaria.

B.

Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos de las Extremidades Superiores

La Clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos, el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria.

19 Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1% - 14% Las personas pertenecientes a esta clase tienen dolor ligero. La funcin de las extremidades superiores tiene mnimas alteraciones. La exploracin fsica detecta anomalas menores. La capacidad de esfuerzo permite realizar esfuerzos importantes. La autonoma es completa. Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34% Las personas pertenecientes a esta clase pueden experimentar dolor, limitacin torpeza o disminucin de fuerzas de intensidad moderada. Hay prdida de destreza fina. La exploracin fsica revela limitaciones de rangos articulares, dolor a la movilizacin, desviacin de ejes seos o trastornos circulatorios. La capacidad de esfuerzos est conservada, pero no permite sostenerse en el tiempo. Transporte de pesos limitado. La autonoma es completa. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

Clase II

Las personas pertenecientes a esta clase evidencian dolor, disminucin de fuerzas, importantes. Hay mala coordinacin, alteracin de motricidad fina. El examen fsico revela deformaciones, desviaciones, prdida de masa muscular, rangos articulares muy restringidos. La capacidad de esfuerzo es limitada a medianos esfuerzos. Existe interferencia en algunas reas de la vida diaria. La autonoma es completa. Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50% - 66%

Las personas pertenecen a esta clase cuando existe una severa disminucin de la eficacia de los movimientos que interfiere en el autocuidado. No puede tomar y levantar objetos, no puede escribir, come con ayuda tcnica, requiere ayuda para vestirse. La exploracin fsica revela anquilosis o rigideces importantes de una o ms articulaciones mayores. Con defectuosa estructuracin de movimientos y trastornos trficos. La capacidad de esfuerzo est severamente comprometida y no puede sostenerla en el tiempo. La autonoma est restringida con adaptaciones. Clase V Menoscabo Laboral Permanente de 67% o ms Las personas pertenecientes a esta clase tienen una grave alteracin de la estructuracin de los movimientos y su precisin. Las fuerzas de las extremidades

20 superiores son mnimas. En la exploracin fsica existen importantes o mltiples limitaciones articulares. La capacidad de esfuerzo se restringe a actos mnimos. Extremidad no funcional, no til. La autonoma est comprometida sin que logre ser independiente para las actividades de la vida diaria. C. Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos de la pelvis, y de las Extremidades Inferiores La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Los sntomas y/o signos ms relevantes de estos impedimentos son el dolor y la dificultad de la marcha, originados en trastornos neurolgicos o en alteraciones osteomioarticulares. Los trastornos neurolgicos configurados que afectan la marcha, (en guadaa, tabtica, espstica, etc.), corresponden a los cuadros clnicos que les dan origen, en cuyo caso sern evaluadas de acuerdo al captulo de impedimentos neurolgicos. Los impedimentos osteoarticulares configurados y nicos sern calificados conforme a la clase correspondiente; en tanto que si son mltiples debern considerarse en conjunto para su calificacin, siendo improcedente su valoracin individualmente. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1% - 14% Pertenecen a esta clase las personas cuyos sntomas son leves. La limitacin de movimientos es mnima. La capacidad de esfuerzo y el rendimiento se mantiene, pero tiene dificultad con escaleras y desniveles. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34% Pertenecen a esta clase las personas cuyos sntomas son moderados. Al examen fsico se detectan limitaciones de rangos articulares, alteracin de ejes menores y trastornos trficos. La capacidad de marcha se encuentra limitada a 2-3 cuadras, y en todo terreno, especialmente en escaleras, debiendo usar pasamanos; dificultad con rampas y desniveles. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

Las personas de esta clase tienen sntomas importantes. Existe limitacin de rangos articulares y alteraciones trficas concordantes con imgenes radiolgicas.

21 La capacidad de esfuerzo est restringida de modo importante. Dificultad para ascenso y descenso de escaleras. Posturas mantenidas se hacen difciles. Ha requerido o puede requerir procedimientos quirrgicos mayores, hay interferencias importantes en algunas actividades de la vida diaria. Autonoma completa. Puede andar slo en terreno llano hasta 1 cuadra, con marcha inestable, con indicacin de uso de ayudas tcnicas. Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50% -66%

Las personas de esta clase tienen sntomas severos. Al examen fsico, presentan limitaciones articulares severas y mltiples. Acortamientos mayores de 3 cms., alteraciones neurolgicas. La capacidad de esfuerzo es muy escasa. Para la marcha, posible slo en terreno llano, utiliza apoyos ortsicos, ortopdicos o protsicos, tambin necesarias para mantener equilibrio y postura de pie. La autonoma est limitada. Requiere supervisin o asistencia.

Clase V

Menoscabo Laboral Permanente de 67% o ms

Las personas de esta clase tienen sntomas graves. Existe severa restriccin de la marcha o anulacin motriz. Al examen fsico hay limitaciones articulares mltiples. Trastornos trficos extensos, parlisis. La autonoma es muy escasa y con uso obligado de diversos apoyos tcnicos.

D.

Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos Reumticos Inflamatorios

La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1% - 14% Existe impedimento de Artritis Reumatoidea o afeccin similar, con artralgias migratorias, rigidez matinal, sin sinovitis ni deformidades. Exmenes no tienen alteraciones significativas. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34% Existen poliartralgias, poliartritis simtricas o migratorias, rigidez matinal prolongada. Sinovitis, sin desviacin o deformidad. Rangos articulares normales. Exmenes compatibles con Enfermedad articular inflamatoria.

22 Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

Existen poliartritis, rigidez matinal prolongada, sinovitis, sin desviacin o deformidad. Rangos articulares limitados en forma importante para la funcin. Exmenes compatibles con Enfermedad articular inflamatoria. El control de la sintomatologa es slo parcial con tratamiento esteroidal y/o inmunosupresor. Tiene limitaciones en AVD. Pueden encontrarse alteraciones radiolgicas (destructivas): erosiones, geodas, deformaciones y desviaciones articulares, luxaciones y subluxaciones. Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50% -66%

Existen poliartritis, sinovitis con desviacin o deformidad. Rangos articulares severamente limitados. Tiene restricciones de marcha y/ o requiere ayuda para el aseo personal y deambulacin. No logra controlar su sintomatologa a pesar del tratamiento instituido. Exmenes compatibles con Enfermedad articular inflamatoria. Puede tener compromiso sistmico por repercusin secundaria en otros rganos, (renal, respiratorio, vasculitis), con alteraciones de laboratorio concordantes. Puede requerir altas dosis de inmunosupresores. Autonoma con adaptaciones. Clase V Menoscabo Laboral Permanente de 67% o ms

Enfermedad inflamatoria poliarticular con graves secuelas osteoarticulares, musculares o cutneas. Compromiso visceral o sistmico. Autonoma prcticamente nula.

E.

Menoscabo Laboral Permanente Sistmicos del Tejido Conjuntivo

por Trastornos de los Tejidos Blandos y

La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1% - 14% Existen sntomas y signos propios del trastorno sistmico del tejido conjuntivo, de intensidad leve. Requiere implementar medidas generales o tratamiento circunstancial. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34%

23 Existen sntomas y signos propios del trastorno sistmico del tejido conjuntivo moderados, que logran ser controlados por tratamiento continuo. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

Existen sntomas y signos propios del trastorno sistmico del tejido conjuntivo importantes, que no logran ser controlados totalmente por tratamiento. Autonoma completa. Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50% -66%

Existen sntomas y signos propios del trastorno sistmico del tejido conjuntivo severos, que no son controlables. Es autnomo con adaptaciones. Clase V Menoscabo Laboral Permanente de 67% o ms

El trastorno sistmico del tejido conjuntivo es grave, provoca prdida de la autonoma en las actividades de la vida diaria. Depende de terceros o est confinado en domicilio.

Sndrome Fibromilgico El diagnstico de Fibromialgia es complejo, de tratamiento multidisciplinario, con respuestas teraputicas a largo plazo, cuyo eventual menoscabo laboral permanente, est supeditado a la respuesta teraputica. Corresponde a un trastorno reumatolgico de carcter crnico, de respuesta lenta a los tratamientos bien indicados. Puede presentar un trastorno mental concomitante como es frecuente de observar en otras patologas crnicas, que se evaluar por especialista psiquiatra. De corresponder, debern sumarse los menoscabos combinadamente segn las reglas definidas para ello en el captulo de Introduccin, en la medida que tales impedimentos estn configurados; o bien considerarse por separado si solo uno de ellos est configurado a la data de la evaluacin. El periodo mnimo de observacin de tratamientos bien llevados es de 1 ao. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1% - 14% Existen sntomas y signos leves propios del trastorno fibromilgico con interferencia en algunas de las AVD, con respuesta parcial al tratamiento adecuado. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34%

24 Existen sntomas y signos moderados propios del trastorno fibromilgico con interferencia en algunas de las AVD, con escasa respuesta al tratamiento adecuado. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

Existen sntomas y signos importantes propios del trastorno fibromilgico con interferencia en la mayora de las AVD, con nula respuesta al tratamiento adecuado.

En la calificacin de las patologas inflamatorias y autoinmunes, el requerimiento de Terapia Esteroidal y /o Inmunosupresora Permanente o ambos, asignar 10% de menoscabo, que ser considerado en el clculo global de acuerdo al procedimiento de suma combinada. De existir manifestaciones de Sndrome de Cushing Iatrognico, debe evaluarse por las Glndulas Suprarrenales, sumado por procedimiento combinado.

F. a)

Amputaciones Menoscabo Laboral Permanente por Amputaciones en las Extremidades Superiores

El rgano efector de los miembros superiores es la mano. Prcticamente no hay actividad fsica en la que este rgano est ausente. Para su efectividad necesita de la mano contra lateral. La ausencia de una mano resta efectividad a la otra. Las prtesis de extremidad superior son de utilidad menor y su adaptacin funcional difcil, por lo que no incidirn en el menoscabo. Las amputaciones bilaterales suman combinados los menoscabos de cada extremidad. Corresponder al especialista el diagnstico de Amputacin Funcional para asignar, si corresponde, el menoscabo de acuerdo a los valores referenciales siguientes:
MENOSCABO LABORAL PERMANENTE 67% ms 67% ms

NIVEL DE LA LESION Desarticulacin del hombro. Amputacin del brazo por encima de la insercin del deltoides. Amputacin del brazo entre la insercin del deltoides y la articulacin del codo. Desarticulacin del codo Amputacin del antebrazo por debajo de la articulacin del codo proximal a la insercin del tendn del bceps.

50% 50% 50%

25
Amputacin del antebrazo por debajo de la articulacin del codo, distal a la insercin del tendn del bceps. Desarticulacin de la mueca. Amputacin medio carpiana o medio metacarpiana de la mano incluyendo el pulgar Amputacin del pulgar en la MTC-F Amputacin de todos los dedos excepto del pulgar a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas. Amputacin del pulgar en la IF Amputacin del dedo ndice a nivel de la articulacin metacarpofalngica o con reseccin del metacarpo Amputacin del dedo mediano a nivel de la articulacin Metacarpofalngica o con reseccin del metacarpo. Amputacin del dedo anular a nivel de la articulacin metacarpofalngica o con reseccin del metacarpo. Amputacin del dedo meique a nivel de la articulacin metacarpofalngica o con reseccin del metacarpo. Amputacin Anular y Meique Amputacin dedos ndice y medio a nivel de IFP Amputacin dedos anular o meique a nivel de IFP Amputacin dedos ndice y medio a nivel de IFD Amputacin dedos anular o meique a nivel de IFD 50% 50% 50% 25% 35%

15% 14% 14% 5% 5% 15% 11% 6% 6% 3%

El valor de Menoscabo por amputacin considera la prdida de la funcin motora y sensitiva. En los Dedos de la mano, rganos prensiles y sensitivos, es necesario referirse al captulo de Nervios Perifricos adems de lo establecido en este captulo. b) Menoscabo Laboral Permanente por Amputaciones en las Extremidades Inferiores

Las Extremidades Inferiores son los rganos del desplazamiento esencialmente. Las Amputaciones bilaterales suman combinados los menoscabos de cada extremidad. El valor de menoscabo por amputacin considera la prdida de funcin motora y sensitiva. Las prtesis y rtesis de las Extremidades Inferiores permiten restablecer la funcin de modo significativo la gran mayora de los casos; considerando que el mtodo general de calificacin de estas Normas es el grado de interferencia en actividades de la vida diaria, corresponder al especialista el diagnstico de Amputacin Funcional para asignar, si corresponde, el menoscabo de acuerdo a los valores referenciales siguientes:

NIVEL DE LA LESION

MENOSCABO LABORAL PERMANENTE

26

Hemipelvectoma Desarticulacin de cadera Amputacin 1/3 proximal muslo Amputacin 1/3medio y distal Desarticulacin de rodilla Amputacin bajo rodilla mun no til Amputacin bajo rodilla mun til Amputacin sobre tobillo (Syme) Amputacin medio tarso sin piel talonaria sana Amputacin pie: Amputacin medio tarso (Chopart) con piel talonaria sana Amputacin transmetatarsiana con piel talonaria sana Amputacin todos ortejos un pie en MTT-F Amputacin 1 ortejo en MTTF Amputacin 1 ortejo en IF Amputacin 2 a 5 ortejos

67% o ms

50%

25%

21% 15% 7% 2% cada uno

G.

Menoscabo Laboral Permanente por Enfermedades Oseas Metablicas Requieren presencia de uno o ms daos antomo-patolgicos.

Gota Deformaciones, Ostelisis, Tofos articulares, Nefropata por Uratos. Clasificar segn intensidad y frecuencia de sntomas y signos y sus interferencias en las actividades de la vida diaria de acuerdo a las clases correspondientes. Condrocalcinosis Artrosis secundaria. Clasificar segn intensidad y frecuencia de sntomas y signos y sus interferencias en las actividades de la vida diaria de acuerdo a las clases correspondientes . Osteoporosis, Osteomalacia y Enfermedad de Paget Deformidad esqueletal compresiva, de ejes o fracturaria. Clasificar segn intensidad de sntomas y signos y sus interferencias en las actividades de la vida diaria de acuerdo a las clases correspondientes.

27 CAPITULO II SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO I. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

INTRODUCCION Estas normas aportan criterios para la evaluar y calificar los Impedimentos del Sistema Nervioso Central, su configuracin y el Menoscabo Laboral Permanente en la capacidad general de trabajo expresado en las interferencias que producen sobre las reas de actividades esenciales, domsticas, de desplazamiento y eficiencia social en la vida diaria. Se consideran en este captulo impedimentos originados en: A. Cerebro B. Mdula Espinal C. Nervios Craneales Los impedimentos del Sistema Nervioso Central estarn configurados segn la certificacin especializada. El impedimento puede establecerse luego de un periodo mnimo de seis meses de tratamientos mdicos y rehabilitadores. Si recibi terapia quirrgica, doce meses desde la ltima intervencin sin evidenciar mejora o recuperacin de la capacidad de trabajo, salvo excepciones sealadas en impedimentos especficos. Conocida la irreversibilidad de los daos neurolgicos centrales, el perito interconsultor puede prescindir de plazos en Impedimentos inexorables fundamentando su decisin. EVALUACIN La evaluacin incluye una completa Anamnesis prxima y remota, Examen fsico general y segmentario y Examen neurolgico con: Estudio de funciones superiores, Motricidad, Sensibilidad, Reflejos, Tono muscular, Pruebas vestibulares, Pruebas cerebelosas y Pares craneanos. El apoyo de laboratorio mediante: Electroencefalograma, TAC, RNM, Spect, Radiografas, Mielografas, Arteriografas, Biopsias, Electromiograma, Potenciales evocados, que solicitar el especialista para la configuracin del Impedimento y calificar el Menoscabo Laboral Permanente en la capacidad de trabajo.

A.

Cerebro

Se incluye en esta seccin a las Enfermedades inflamatorias del SNC, Atrofias sistmicas del SNC, Trastornos extrapiramidales y del movimiento, Enfermedades

28 desmielinizantes del SNC, Trastornos episdicos y paroxsticos, Tumores del SNC, Sndromes Paralticos y Enfermedades Cerebrovasculares. Metstasis cerebrales nicas o mltiples cuando el tumor primario sea desconocido. Los Impedimentos Cerebrales y/o Espinales comprometen los siguientes aspectos: Trastornos motores y sensitivos, Trastornos de la comunicacin, Trastornos de las funciones corticales superiores e integradas del Cerebro, Trastornos de las emociones, Trastornos de la conciencia y alerta, Trastornos episdicos cerebrales, Trastornos del sueo y el despertar. Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos Cerebrales y/o Espinales La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. El Deterioro Orgnico Cerebral y las demencias se calificar de acuerdo a los criterios del captulo XI Impedimentos Mentales. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1 -14% Presenta sntomas y signos de alteracin enceflica o espinal leve. Los hallazgos del examen fsico y neurolgico son menores. Requieren implementar medidas generales o tratamientos circunstanciales. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

Presenta sntomas y signos de alteracin enceflica o espinal moderados. Los hallazgos del examen fsico y neurolgico son moderados. Requieren tratamientos continuos. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Presenta sntomas y signos de alteracin enceflica o espinal importantes. Los hallazgos de examen fsico y neurolgico son importantes. Los tratamientos controlan parcialmente los sntomas. Autonoma completa. En algn grupo de actividades de la vida diaria hay interferencias. Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%

Presenta sntomas y signos de alteracin enceflica o espinal severos. La exploracin neurolgica revela anomalas severas. Tiene autonoma dentro del hogar, pero no puede salir sin ayuda. En algn grupo de actividades de la vida diaria hay interferencias y requiere adaptaciones.

29 Clase V Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms

Los sntomas y signos de alteracin enceflica o espinal son graves. Existen anomalas mayores al examen neurolgico. No tiene autonoma dentro de su hogar ni fuera de l. B. Mdula Espinal Calificacin segn seccin anterior. C. Nervios Craneales

Se describen lesiones y ponderaciones de menoscabo definidas para los nervios craneales:

NERVIO I. Olfatorio

LESION Prdida completa unilateral Prdida completa bilateral

MENOSCABO LABORAL PERMANENTE 0% 3%

II.

Optico Ver captulo IX de Sistema Visual

III-IV-VI. Motor ocular Comn Pattico Motor ocular extremo Prdida sensorial completa unilateral Prdida sensorial completa bilateral Neuralgia intratable tpica del trigmino o tic doloroso Neuralgia facial atpica Prdida motora completa unilateral Prdida motora completa bilateral Prdida completa del gusto Parlisis completa unilateral Parlisis completa bilateral Ver captulo X de Audicin, Equilibrio y Fonacin Puede ingerir slo Dieta semi-slida Puede ingerir slo Dieta lquida Alimentacin gastrostoma por sonda o por 10% 35% 50% 20% 5% 45% 3% 15% 45%

V.

Trigmino

VII.

Facial

VIII.

Auditivo

IX-X-XI. Glosofarngeo, Vago o Neumogstrico, Espinal, (menoscabo de la deglucin debido al deterioro de uno o varios de estos nervios)

15% 30% 60%

30
IX-X-XI. Glosofarngeo, Vago o Neumogstrico, Espinal, (menoscabo del habla por deterioro de uno o varios de estos nervios) XII. Hipogloso mayor Ver captulo X de Audicin, Equilibrio y Fonacin

Parlisis unilateral Parlisis bilateral

0% 30%

MENOSCABO LABORAL PERMANENTE EN ALGUNOS IMPEDIMENTOS DEL SNC: Epilepsia: La configuracin del Impedimento por Epilepsia se efecta en virtud de datos clnicos referidos al comienzo, frecuencia y duracin de las manifestaciones clnicas. Es una enfermedad primaria o secundaria que habitualmente se controla con tratamiento adecuado. En ocasiones y de modo transitorio pueden aparecer crisis comiciales por mala adherencia a la teraputica, interacciones farmacolgicas, privacin de sueo o aparicin de enfermedades intercurrentes. Para considerar que el solicitante se encuentra adecuadamente tratado debe demostrarse la administracin correcta en su dosificacin de los frmacos antiepilpticos, mediante examen de niveles plasmticos. En caso del uso de frmacos antiepilpticos de nueva generacin que no sea posible su medicin plasmtica, deber comprobarse la administracin de la dosis convencional mnima. Todo lo anterior con un tiempo de tratamiento no inferior a un ao para proceder a su configuracin. Las epilepsias refractarias con lesiones altamente epileptognicas: Displasias corticales, Esclerosis hipocampal mesial, de a lo menos 1 ao de diagnstico, demostrada en imgenes, podrn configurarse con un solo frmaco con niveles teraputicos adecuados fracasado a los 6 meses de tratamiento. El Menoscabo Laboral Permanente que produzca la Epilepsia depender del nmero y tipo de crisis. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Epilepsia diagnosticada y en tratamiento con esquema estable por a lo menos un ao. Libre de crisis espontneas parciales complejas o generalizadas, excepto ausencias, por seis meses o ms. Sin efectos adversos significativos de frmacos antiepilpticos

Clase II

Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

31 Epilepsia diagnosticada y en tratamiento con esquema estable por a lo menos un ao. Libre de crisis espontneas parciales complejas o generalizadas, excepto ausencias por seis meses o ms. Con efectos adversos significativos de frmacos antiepilpticos. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49% Epilepsia refractaria a tratamiento persistiendo con crisis espontneas parciales complejas o generalizadas, excepto crisis de ausencia, a lo menos una vez por mes, a pesar de terapia bien controlada con dos antiepilpticos por no menos de 6 meses. Las crisis no interfieren con su autonoma fuera y dentro de su hogar. Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50%- 66% Epilepsia refractaria a tratamiento persistiendo con crisis espontneas parciales complejas o generalizadas, excepto crisis de ausencia, a lo menos una vez por mes, a pesar de terapia bien controlada con dos antiepilpticos por no menos de 6 meses. A causa de las crisis requiere compaa para salir fuera de su hogar. Clase V Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms

Epilepsia refractaria a tratamiento persistiendo con crisis espontneas parciales complejas o generalizadas, excepto crisis de ausencia, a lo menos una vez por mes, a pesar de terapia bien controlada con dos antiepilpticos por no menos de 6 meses. La frecuencia y caractersticas de las crisis hacen que requiera supervisin permanente dentro y fuera de su hogar

Enfermedad o Accidente Cerebral Vascular y Medular Vascular El Impedimento se configura luego de seis meses o un ao de evolucin si hubo un procedimiento quirrgico, usando las clases de los impedimentos Cerebrales y/o Espinales de este captulo, considerando manifestaciones como: afasia motora o sensorial, desorganizacin persistente y significativa de la funcin motora de extremidades, etc.. El interconsultor podr proponer con antelacin la configuracin del impedimento ya irremediable. Enfermedad de Parkinson El Impedimento por Enfermedad de Parkinson se configura luego de por lo menos 6 meses de tratamiento efectivo con buena adherencia recibiendo Levodopa o el frmaco alternativo, de acuerdo a las guas ministeriales, usando las

32 clases de los Impedimentos Cerebrales y/o Espinales de este captulo. Parlisis Cerebral El Impedimento Parlisis Cerebral se califica segn el dao mayor que presenta el cuadro, es decir motor o intelectual. El motor segn las clases de los Impedimentos Cerebrales y/o Espinales de este captulo. El dao intelectual en el captulo de Impedimentos Mentales. Si a juicio del interconsultor especialista o de la Comisin se deduce que ambos impedimentos se sinergizan, se efectuar suma combinada segn las reglas definidas en el Captulo de Introduccin. Traumatismo Encfalo-Craneano El Impedimento TEC se configura luego de 6 meses de evolucin o despus de un ao, si hubo un procedimiento quirrgico, segn las secuelas motoras, sensoriales y el Deterioro Orgnico Cerebral. El dao motor segn las clases de los Impedimentos Cerebrales y/o Espinales de este captulo. El dao intelectual en el Capitulo de Impedimentos Mentales. Si a juicio de un interconsultor especialista o de la Comisin corresponde combinar menoscabos, se efectuar suma combinada segn las reglas definidas en el Captulo de Introduccin. Tumores Cerebrales Tumores cerebrales que segn escala OMS son grado III y IV, (malignos) por estudio histopatolgico, se configuran en clase V al momento de su diagnstico. En caso de Metstasis Cerebral nica o mltiple corresponde calificar de acuerdo al tumor primario. Otros tumores cerebrales se califican segn las secuelas motoras, sensoriales y el deterioro orgnico cerebral. El dao motor segn las clases de los Impedimentos Cerebrales y/o Espinales de este captulo. El dao intelectual en el Capitulo de Impedimentos Mentales. Si a juicio del interconsultor especialista o de la Comisin corresponde combinar menoscabos, se efectuar suma combinada segn las reglas definidas en el Captulo de Introduccin. Malformaciones Arteriales, Venosas, mixtas y de Senos Cavernosos. El riesgo de rotura define la intensidad o gravedad del impedimento. La morbi-mortalidad y las condiciones tcnicas para el tratamiento complementan la clasificacin. Existiendo rotura, el impedimento se califica segn el dao mayor, motor o intelectual luego de a lo menos seis meses de observacin. El dao motor segn las clases de los Impedimentos Cerebrales y/o Espinales de este captulo. El dao intelectual en el Capitulo de Impedimentos Mentales. Si a juicio del interconsultor especialista o de la Comisin corresponde combinar menoscabos, se efectuar suma combinada segn las reglas definidas en el Captulo de

33 Introduccin. En caso que produzcan otra enfermedad neurolgica, sern evaluados adems segn las pautas para la enfermedad a que den origen, ejemplo: Epilepsia. Miastenia Gravis El Impedimento Miastenia Gravis se configura despus de un ao de tratamiento efectivo accesible con buena adherencia, usando las Clases de los Impedimentos Cerebrales y/o Espinales de este captulo. Si a juicio del interconsultor especialista o de la Comisin corresponde combinar menoscabos por compromiso ocular, disfagia o disnea, se efectuar suma combinada segn las reglas definidas en el Captulo de Introduccin. Las miopatas de origen neurolgico deben evaluarse usando las Clases de los Impedimentos Cerebrales y/o Espinales de este captulo. Si a juicio del interconsultor especialista o de la Comisin corresponde combinar menoscabos por compromiso ocular, disfagia o disnea, se efectuar suma combinada segn las reglas definidas en el Captulo de Introduccin

II. SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO INTRODUCCION Estas Normas establecen los criterios para evaluar los Impedimentos del Sistema Nervioso Perifrico, su configuracin y el Menoscabo Laboral Permanente en la capacidad general de trabajo expresado en un porcentaje que representa las interferencias que producen sobre las reas de actividades esenciales, domsticas y de desplazamiento en la vida diaria. La configuracin del Impedimento se efectuar mediante certificacin especializada luego de un perodo evolutivo igual o mayor de seis meses de tratamientos mdicos y rehabilitadores. Si recibi terapia quirrgica, doce meses desde la ltima intervencin sin evidenciar mejora o recuperacin de la capacidad de trabajo, salvo excepciones sealadas en impedimentos especficos. Conocida la irreversibilidad de los daos neurolgicos perifricos, el perito interconsultor puede prescindir de plazos en Impedimentos inexorables fundamentando su decisin. En esta rea, el diagnstico puede efectuarse clnicamente electrodiagnstico, sin embargo, la manifestacin clnica primar sobre aqul. Se consideran en esta seccin Impedimentos originados en: o por

34 A. Races de Nervios Espinales B. Plexos de los Nervios Espinales C. Nervios Espinales Perifricos EVALUACIN La evaluacin del Impedimento neurolgico perifrico debe determinar el trastorno funcional por concepto de: 1. Alteraciones Sensitivas: Dolor, Distesias, Astereognsis, Parestesias, Propiocepcin, otros. 2. Alteraciones Motrices: Paresia, Plejia, Temblor, Atetosis, Corea, Balismo, Ataxia, Aquinesia, Disquinesia, otros. 3. Exmenes auxiliares: Electromiograma, Velocidad de Conduccin Nerviosa, Potenciales evocados. A. Races de Nervios Espinales Menoscabo Parcial por Raz de Nervio Espinal
Raz de nervio C-5 C-6 C-7 C-8 T-1 L-3 L-4 L-5 S-1 Alteracin de la funcin debida a dficit sensorial 0% - 5% 0% - 8% 0% - 5% 0% - 5% 0% - 5% 0% - 5% 0% - 5% 0% - 5% 0% - 5% Alteracin de la funcin debida a prdida de fuerzas 0% - 30% 0% - 35% 0% - 35% 0% - 45% 0% - 20% 0% - 20% 0% - 34% 0% - 37% 0% - 20% Menoscabo parcial extremidad 0% - 34% 0% - 40% 0% - 38% 0% - 48% 0% - 24% 0% - 24% 0% - 37% 0% - 40% 0% - 24%

El traspaso de Menoscabo Parcial extremidad a Menoscabo global de la persona se efecta usando las Tablas de Conversin para extremidad superior e inferior, expuestas ms adelante. Si el Impedimento es bilateral, su Menoscabo se cuantifica separadamente y ambos se sumarn combinados.

35 B. Plexos de Nervios Espinales

Menoscabo Parcial por Plexo Braquial

Nivel de la lesin Plexo Braquial (C5 T1) Tronco Superior(C5-C6) Tronco Medio(C7) Tronco Inferior (C8-T1) Alteracin Sensitiva 0-100% 0-25% 0-5% 0-20% Alteracin Motriz 0-100% 0-75% 0-35% 0-70% Menoscabo Parcial Extrem. superior 0-100% 0-81% 0-38% 0-76%

El traspaso de Menoscabo extremidad superior a Menoscabo global de la persona se efecta usando las Tablas de Conversin expuestas ms adelante. Si el Impedimento es bilateral, su menoscabo se cuantifica separadamente y ambos se sumarn combinados.

Menoscabo Parcial por Plexo Lumbosacro

Nivel de la lesin Plexo Lumbosacro Alteracin Sensitiva 0-40% Alteracin Motriz 0-50% Menoscabo Global Parcial 0-70%

Las alteraciones de este plexo no slo involucran la extremidad inferior, sino la inervacin intestinal, vesical, rganos sexuales y estabilidad del tronco.

C.

Nervios Espinales Perifricos 1. Cabeza, Cuello, Diafragma

Menoscabo Parcial del Nervio Espinal que afecta a la Cabeza y al Cuello

Alteracin de funcin debida a dficit sensorial, dolor o parestesias 0%-5% 0%-3% 0%-3% 0% Alteracin de funcin debida a prdida de fuerza 0% 0% 0% 0%-10%

Nervio Occipital mayor Occipital menor Gran auricular Secundario o accesorio (Secundario espinal)

Menoscabo parcial 0%-5% 0%-3% 0%-3% 0%-10%

La Parlisis Frnica se analiza en captulo de Sistema Respiratorio.

36 2. Extremidad Superior

Menoscabo Parcial del Nervio Espinal que afecta a la Extremidad Superior

Nervio Axilar (circunflejo) Escapular Dorsal Cutneo Antebraquial Medio Cutneo Braquial Medio Mediano (por encima del antebrazo medio) Mediano (por debajo del antebrazo medio) Rama lado radial del pulgar Rama lado cubital del pulgar Rama lado radial del ndice Rama lado cubital del ndice Rama lado radial del dedo corazn o medio Rama lado cubital del dedo corazn o medio Rama lado radial del anular Musculocutneo Radial(Parte superior del brazo con prdida del trceps), mueca en posicin funcional Radial (en posicin funcional) Subescapular (superior e inferior) Supraescapular Toracicodorsal (subescapular) Cubital (por encima del antebrazo medio) Cubital (por debajo del antebrazo medio) Rama lado cubital del dedo anular Rama lado radial del meique Rama lado cubital del meique Menoscabo debido a dficit sensorial, dolor o parestesias 0%-5% 0% 0%-5% 0%-5% 0%-40% 0%-40% 0%-4% 0%-8% 0%-8% 0%-3% 0%-7% 0%-2% 0%-3% 0%-5% 0%-5% Menoscabo debido a prdida de fuerzas 0%-35% 0%-5% 0% 0% 0%-55% 0%-35% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%-25% 0%-55% Menoscabo Parcial extremidad superior 0%-38% 0%-5% 0%-5% 0%-5% 0%-73% 0%-61% 0%-4% 0%-8% 0%-8% 0%-3% 0%-7% 0%-2% 0%-3% 0%-29% 0%-57%

0%-5% 0% 0%-5% 0% 0%-10% 0%-10% 0%-2% 0%-2% 0%-2%

0%-40% 0%-5% 0%-15% 0%-10% 0%-35% 0%-25% 0% 0% 0%

0%-43% 0%-5% 0%-19% 0%-10% 0%-33% 0%-33% 0%-2% 0%-2% 0%-2%

3.

Extremidad Inferior Menoscabo Parcial del Nervio Espinal que afecta a la Extremidad Inferior
Nervio Menoscabo debido a dficit sensorial, dolor o malestar Menoscabo debido a prdida de la fuerza Menoscabo parcial de extremidad inferior

37
Femoral Genitofemoral Glteo Inferior Fmoro cutneo Nervio del msculo obturador interno Nervio del msculo piriforme Obturador Cutneo posterior del muslo Glteo Superior Citico Peroneo Comn Peroneo Profundo Peroneo Superficial Nervio tibial Anterior Nervio Tibial posterior Nervio Sural 0%-5% 0%-5% 0% 0%-10% 0% 0% 0% 0%-5% 0% 0%-25% 0%-5% 0% 0%-5% 0%-15% 0%-15% 0%-5% 0%-35% 0% 0%-25% 0% 0%-10% 0%-10% 0%-10% 0% 0%-20% 0%-75% 0%-35% 0%-25% 0%-10% 0%-35% 0%-25% 0% 0%-38% 0%-5% 0%-25% 0%-10% 0%-10% 0%-10% 0%-10% 0%-5% 0%-20% 0%-81% 0%-38% 0%-25% 0%-14% 0%-45% 0%-33% 0%-5%

Tabla de Conversin del Menoscabo de la Extremidad Superior por Impedimentos en el Sistema Nervioso Perifrico en Menoscabo Laboral permanente

Extrem. Superior
0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10% 11% 12% 13% 14% 15% 16% 17% 18% 19%

Persona global

Extrem. Superior 20% 21% 22% 23% 24% 25% 26% 27% 28% 29% 30% 31% 32% 33% 34% 35% 35% 37% 38% 39%

Persona global

Extrem. Superior 40% 41% 42% 43% 44% 45% 46% 47% 48% 49% 50% 51% 52% 53% 54% 55% 56% 57% 58% 59%

Persona global

Extrem. Superior 60% 61% 62% 63% 64% 65% 66% 67% 68% 69% 70% 71% 72% 73% 74% 75% 76% 77% 78% 79%

Persona global

0% 1% 1% 2% 2% 3% 4% 4% 5% 5% 6% 7% 7% 8% 8% 9% 10% 10% 11% 11%

12% 13% 13% 14% 14% 15% 16% 16% 17% 17% 18% 19% 19% 20% 20% 21% 22% 22% 23% 23%

24% 25% 25% 26% 26% 27% 28% 28% 29% 29% 30% 31% 31% 32% 32% 33% 34% 34% 35% 35%

36% 37% 37% 38% 38% 39% 40% 40% 41% 41% 42% 43% 43% 44% 44% 45% 46% 46% 47% 47%

Extrem. Superior 80% 81% 82% 83% 84% 85% 86% 87% 88% 89% 90% 91% 92% 93% 94% 95% 96% 97% 98% 99% 100%

Persona global
46% 49% 49% 50% 50% 51% 52% 52% 53% 53% 54% 55% 55% 56% 56% 57% 58% 58% 59% 59% 60%

38 Tabla de Conversin del Menoscabo de la Extremidad Inferior por Impedimentos en el Sistema Nervioso Perifrico en Menoscabo Laboral Permanente
Menoscabo Parcial Extremidad inferior 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10% 11% 12% 13% 14% 15% 16% 17% 18% 19% 20% 21% 22% 23% 24% 25% 26% 27% 28% 29% 30% 31% 32% 33% 34% 35% 36% 37% 38% 39% 40% 41% 42% 43% 44% Persona Global 0% 1% 1% 2% 2% 2% 3% 3% 4% 4% 4% 5% 5% 6% 6% 6% 7% 7% 8% 8% 8% 9% 9% 10% 10% 10% 11% 11% 12% 12% 12% 13% 13% 14% 14% 14% 15% 15% 16% 16% 16% 17% 17% 18% Menoscabo Parcial Exremidad inferior 51% 52% 53% 54% 55% 56% 57% 58% 59% 60% 61% 62% 63% 64% 65% 66% 67% 68% 69% 70% 71% 72% 73% 74% 75% 76% 77% 78% 79% 80% 81% 82% 83% 84% 85% 86% 87% 88% 89% 90% 91% 92% 93% 94% Persona Global 20% 21% 21% 22% 22% 22% 23% 23% 24% 24% 24% 25% 25% 26% 26% 26% 27% 27% 28% 28% 28% 29% 29% 30% 30% 30% 31% 31% 32% 32% 32% 33% 33% 34% 34% 34% 35% 35% 36% 36% 36% 37% 37% 38%

39
45% 46% 47% 48% 49% 50% 18% 18% 19% 19% 20% 20% 95% 96% 97% 98% 99% 100% 38% 38% 39% 39% 40% 40%

4.

Polineuropatas

Estos impedimentos se clasifican en el captulo correspondiente a las afecciones generales que las producen. El dolor neuroptico, la paresia de extremidades, deformidades esqueletales y los sntomas autonmicos asociados, constituyen indicadores de intensidad. Los impedimentos primarios de este tipo, debern evaluarse usando las Clases de los Impedimentos Cerebrales y/o Espinales de este captulo. Si el especialista o mdico asignado lo sugiere, el Menoscabo Laboral Permanente se calcula segn las instrucciones para suma combinada.

40 CAPITULO III SISTEMA RESPIRATORIO INTRODUCCION Estas Normas proporcionan los criterios para evaluar y calificar los Impedimentos Respiratorios, su configuracin y el Menoscabo Laboral Permanente en la capacidad general de trabajo expresado en las interferencias que producen sobre las reas esenciales, domsticas y de desplazamiento en la vida diaria. La principal funcin del Sistema Respiratorio es la mantencin del intercambio alveolocapilar que asegura el aporte adecuado de Oxgeno a los tejidos y la eliminacin del exceso de Dixido de Carbono procedente de la combustin interna tisular. Se define a la Insuficiencia Respiratoria como la incapacidad del Sistema Respiratorio de mantener una PO2 arterial de a lo menos 60 mmHg, pudiendo agregarse una elevacin de la PCO2 arterial sobre 45 mmHg. El Impedimento Respiratorio estar configurado cuando se encuentre estabilizado, alejado de un episodio agudo o recurrente, las pruebas funcionales se hayan efectuado distantes de una crisis, a lo menos 2 meses y que se encuentren agotados los recursos teraputicos segn los protocolos actuales de la especialidad, durante un perodo mnimo de seis meses. En patologas con cobertura GES, debern considerarse las terapias de los protocolos respectivos y las condiciones reales en que estas garantas se verifican para cada solicitante. Especial inters adopta en este captulo la naturaleza comn o profesional del Impedimento, el origen accidental comn o laboral deber ser informado por el Mdico asignado, por el interconsultor o por el mdico asesor, cuando corresponda. La cobertura es distinta y existen incompatibilidades legales que hacen necesario indagar las circunstancias predisponentes y desencadenantes de la incapacidad. El especialista deber informar a la Comisin Mdica y sta derivar los antecedentes al organismo competente para discernir. EVALUACION Se debe realizar Anamnesis prxima y remota, examen fsico completo, pruebas funcionales, imgenes y gasometra arterial, segn corresponda, con especial referencia a sntomas y signos derivados del Sistema Cardio-Respiratorio, su influencia en la capacidad laboral y las actividades de la vida diaria. Se deben consignar las terapias empleadas, con dosis y tiempos de uso. As mismo sealar la frecuencia y caractersticas de las exacerbaciones y si ha ocurrido hospitalizacin por causa respiratoria. Especial inters tiene la evaluacin del grado de Disnea, es relevante si esta correlacionada con las pruebas espiromtricas, de no ser as, su valor es subjetivo. Por tanto, en tales casos se

41 debe recurrir a otros exmenes tales como test de marcha y test de saturacin de Oxgeno. Se puede categorizar del modo siguiente: Coherente con la actividad desplegada segn edad y constitucin. Puede llevar el paso de las personas sanas de su edad y Disnea Grado II constitucin en terreno llano, pero no puede hacerlo en cuestas o escaleras. Puede andar varias cuadras a su propia velocidad, pero no Disnea Grado III puede llevar el paso de las personas de su edad y constitucin. Puede caminar hasta una cuadra, luego debe detenerse por la Disnea Grado IV dificultad respiratoria. Puede caminar unos pocos pasos, tiene dificultad respiratoria Disnea Grado V al lavarse o vestirse, incluso en reposo. Disnea Grado I Los procedimientos de evaluacin del Impedimento respiratorio incluirn segn el anlisis del especialista y/o del mdico asignado, los siguientes: 1. Radiografas de Trax AP y lateral, tomadas en inspiracin profunda. 2. Espirometra basal y con broncodilatadores. 3. Oximetra de Pulso (reposo, ejercicios, nocturna) 4. Tomografa Axial Computada 5. Test de provocacin bronquial. 6. Gases Arteriales (reposo y ejercicios) 7. Electrocardiograma 8. Hemograma 9. Hemoglobina 10. Prueba de capacidad de trabajo estandarizada (Test de 12 minutos) 11. Polisomnografa 12. Test de latencia mltiple del sueo. 13. Test de marcha de seis minutos 14. Test de difusin de CO 15. Test cardiopulmonar 16. Otros exmenes determinados por el especialista. La seleccin de los procedimientos y la interpretacin de los resultados debern ser explcitamente sealadas en el informe del especialista interconsultor. Los valores espiromtricos sern los nacionales propuestos y estandarizados por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias.

42 Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos del Sistema Respiratorio. La magnitud de la disnea o la frecuencia de los sntomas deben utilizarse para seleccionar el rango al interior de la clase. El perodo de tratamiento necesario para configurar algunos impedimentos respiratorios variar de acuerdo a la naturaleza de los mismos. Es as como aquellas condiciones irrecuperables se pueden configurar al diagnstico, como es el caso de la EPOC y la Fibrosis pulmonar idioptica, asignando el menoscabo de acuerdo a la clase y rango que corresponda. Para el Asma se requiere un periodo de tratamiento mnimo de seis meses. Las eventuales secuelas por Tuberculosis pulmonar se podrn configurar una vez completado el tratamiento. El resto de los cuadros clnicos pueden configurarse transcurridos 6 meses de tratamiento. En la tabla N1 se exponen los parmetros a evaluar para considerar el menoscabo en pacientes con EPOC, Enfisema pulmonar, Bronquitis crnica, LCFA y Enfermedades restrictivas Tabla N1: Evaluacin del menoscabo laboral en las enfermedades respiratorias: Clase I >80 >80 Clase II 75-80 66-80 >60 Clase III 65-74 56-65 51-60 < 10 % Clase IV 60-64 50-55 40-50 >10 % Clase V < 60 <50 < 40 < 60 mmHg

CVF VEF 1 DLCO PaO2 Desaturacin en test de marcha de 6 min PaCO2

> 45mm Hg

VEF 1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo, post broncodilatador (*) CVF: capacidad vital forzada post broncodilatador (*) DLCO: capacidad de difusin del monxido de carbono (*) (* Estas tres medidas como % del terico) PaO2: presin arterial de oxgeno en mmHg PaCO2: presin arterial de anhdrido carbnico en mmHg Para identificar la Clase que se asignar a un sujeto, considerar el examen que presente la mayor alteracin segn la Tabla 1. Si se requiere mayor rigurosidad, se puede considerar lo siguiente: En lugares con altura < 900 m sobre el nivel del mar, 60 mmHg. En lugares con altura > 900 m y < 1800 m sobre el nivel del mar, 55 mmHg. En lugares con altura > 1800 m sobre el nivel del mar, 50 mmHg. As, en Santiago a una persona portadora de EPOC con VEF 1= 68 % y CVF= 73%;

43 PaO2= 54 mmHg y desaturacin en el test de marcha= 8 %, se debe asignar Clase V. La clase est determinada por la intensidad del compromiso funcional respiratorio, sus sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. De acuerdo a la Tabla 1, las Clases son: Clase I: Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Disnea: en grado I. Espirometra: CVF o VEF1 superior al 80% de lo normal con broncodilatador. Imagenologa: cambios radiolgicos menores o sin cambios. Clase II: Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

Disnea: en grado II. Espirometra: CVF de 75 a 80% y VEF1 de 66 a 80% de lo normal con broncodilatador. Gases en sangre de reposo y ejercicio normales. Difusin de CO > 60% de lo normal. Imagenologa: cambios radiolgicos variables. Clase III: Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Disnea: en grado III. Espirometra: CVF de 65 a 74% y VEF1 de 56 a 65% de lo normal. Difusin de CO de 51 a 60% de lo normal. Desaturacin en test de marcha < 10% No hay Hipercapnia. Imagenologa: cambios radiolgicos variables. Clase IV: Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%:

Disnea: en grado IV. Espirometra: CVF de 60 a 64% y VEF1 de 50 a 55% de lo normal con broncodilatador. Difusin de CO de 40 a 50% de lo normal. Desaturacin en test de marcha > 10% Hipercapnia de Reposo > 45mmHg Imagenologa: Suele haber cambios radiolgicos importantes. Clase V: Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms

44 Disnea: en grado V. Espirometra: CVF < 60%, VEF1 < 50% de lo Normal con broncodilatador. Difusin de CO < 40 % de lo normal. Hipoxemia de Reposo < 60 mmHg. Hipercapnia de Reposo. Oxigeno dependientes. Imagenologa: Suele haber cambios radiolgicos importantes.

MENOSCABO LABORAL PERMANENTE EN ALGUNOS IMPEDIMENTOS RESPIRATORIOS Limitacin Crnica del Flujo Areo (LCFA). Asma Bronquial, Bronquitis Crnica, Enfisema Pulmonar. El Asma Bronquial se clasificar segn el consenso realizado por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Asma Grado I: Sntomas leves e intermitentes menores de una vez por mes, asintomtico entre episodios, VEF1 superior al 80% de lo normal. Sntomas persistentes leves, mayores de una vez por mes, pero menores de una vez por semana. Asma nocturna menor de una vez por mes. Asintomtico entre episodios, VEF1 superior al 80% de lo normal. Sntomas persistentes moderados, mayores de una vez por semana, pero menores de una vez por da. Asma nocturna mayor de tres veces por mes. Sueo y actividad alterados. Uso de B2 Agonistas diariamente. VEF1 superior al 60% de lo normal. Sntomas persistentes graves de ocurrencia diaria. Asma nocturna frecuente, sueo y actividad alterados. VEF1 inferior al 60% de lo normal.

Asma Grado II:

Asma Grado III:

Asma Grado IV:

La clasificacin del Asma Bronquial no puede basarse exclusivamente en la Espirometra por tener grandes variaciones en estos enfermos y resulta ms adecuada la presencia sintomtica y su frecuencia. En todos los casos, la calificacin slo podr efectuarse sobre impedimentos configurados a lo menos con seis meses de tratamiento de acuerdo al grado del Asma y protocolos de la especialidad . La frecuencia e intensidad de las crisis deben objetivarse mediante peritaje sociolaboral, informe de revisin de ficha clnica, boletines de atencin en Servicios de Urgencia y otros medios que acrediten tal condicin.

45 Los grados del Asma se correlacionan a las clases de menoscabo por impedimentos del Sistema Respiratorio. El Asma grado III corresponde a clase III y el Asma Grado IV como menoscabo global de la personal superior al 67%. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) La asignacin de Menoscabo se efectuar conforme a las clases de Impedimentos del Sistema Respiratorio. En casos seleccionados se usarn los Gases Arteriales. La Capacidad Inspiratoria y la medicin de Fuerza Muscular Inspiratoria y Espiratoria (PIM y PEM) puede ayudar a aclarar las discrepancias Espirometra - Disnea. El VEF1 es el ndice que mejor da cuenta del grado de incapacidad en EPOC. Para determinar la clase, deben utilizarse los parmetros de la tabla 1, considerndose la disnea para precisar el rango. Bronquiectasias Debern considerarse adicionalmente a la clase asignada, el volumen de la Broncorrea diaria, el carcter y frecuencia de las Hemoptisis. Broncorreas mayores de 50 ml., purulentos en perodo mayor de seis meses, fracasado tratamiento mdico y/o quirrgico, asignar menoscabo mayor a 67%. Similares condiciones para las Fstulas Pleurocutneas. Enfermedad Pulmonar Difusa Se evala segn la clasificacin del menoscabo por Impedimentos del Sistema Respiratorio. La Oximetra de pulso puede ser suficiente en vez de los Gases Arteriales. Cadas mayores a 10 mmHg en la Presin Arterial de Oxgeno en ejercicio corresponden a Menoscabo mayor al 50%. Cuando se usa saturacin por Oximetra de pulso, es considerado anormal saturacin bajo 90 - 92 en reposo y cadas mayores de 4% de saturacin en ejercicio son significativas. En caso de Fibrosis Pulmonar Idioptica, debe considerarse que es una condicin para la que no existe terapia conocida actualmente. Tuberculosis Pulmonar La evaluacin debe realizarse al trmino de la terapia especfica, segn los protocolos de la especialidad actualizados, a menos que se trate de Enfermedad TBC polirresistente a diferentes drogas anti TBC y sin posibilidades ciertas de Quimioterapia. Estos casos se consideran con Menoscabo superior al 67%. Las anomalas anatmicas resultantes de secuelas TBC debern calificarse segn el compromiso de la capacidad funcional Cor Pulmonale

46

Su deteccin definida en trminos de Presin Arterial Pulmonar Sistlica, PAPS, igual o mayor de 50 mmHg y caractersticas del ventrculo derecho (dilatacin o hipertrofia o disfuncin sistlica), agregado a impedimento respiratorio, asigna un 67% de Menoscabo Laboral Permanente. Sndrome Apnea Obstructiva del Sueo Su evaluacin puede objetivarse por Oximetra continua nocturna o Polisomnografa. La interpretacin de los resultados corresponde al especialista. Para la configuracin de este Impedimento es necesario evaluar transcurridos tres meses con uso nocturno de CPAP. Este instrumento de elevado costo deber probarse como accesible por el trabajador mediante peritaje Socio-laboral. Excepcionalmente calificar con 67% si probadamente no existe acceso a CPAP o ste fracase, con ndice apnea e hipopnea sobre 40, hipersomnolencia grave diurna (evaluada por especialista) o repercusiones significativas como hipertensin pulmonar, compromiso gasomtrico (ver tabla 1) o compromiso cognitivo evaluable segn normas con severa interferencia en las actividades habituales, representando riesgo para si mismo o para terceros. Los Sndromes de Apnea - Hipopnea del sueo que presentan eventos slo en decbito dorsal se consideran no configurados, ya que son tratables por terapia postural. Trasplante Pulmonar Este mtodo quirrgico por sus limitaciones y elevado ndice de morbilidad y mortalidad, asignar Menoscabo Laboral Permanente superior a 67%. Estenosis Traqueal y Traqueostomizados La severidad de la estenosis se cuantificar por TAC Traqueal y curvas Flujovolumen, y calificar con Menoscabo laboral de acuerdo a clases generales de impedimentos respiratorios, siempre que se encuentre descartada su correccin quirrgica. En Traqueostomizados por diferentes patologas no Neoplsicas, portadores de Prtesis traqueales o del Bronquio fuente se califica con Menoscabo Laboral Permanente de 50% por este impedimento, debiendo considerarse adems el trastorno del lenguaje secundario, a ponderar de acuerdo al captulo X de Audicin, Equilibrio y Fonacin, efectundose suma combinada. Parlisis Diafragmtica Uni o Bilateral Se asigna Menoscabo segn compromiso de funcin respiratoria y gases arteriales consignados en las clases correspondientes a los Impedimentos del Sistema Respiratorio en este captulo.

47

Neumonectomas Esta condicin deber evaluarse de acuerdo a clases generales de impedimentos respiratorios segn la causa originaria y considerando rendimiento en el test de marcha de 6 minutos y otras pruebas funcionales.

48 CAPITULO IV SISTEMA DIGESTIVO

INTRODUCCION Estas Normas aportan criterios para evaluar y calificar los Impedimentos del Sistema Digestivo, su configuracin, y el Menoscabo Laboral Permanente en la capacidad general del trabajo expresado en las interferencias que producen sobre las reas de actividades esenciales y domsticas en la vida diaria. Los Impedimentos digestivos son: A. B. C. D. E. F. G. Tracto Digestivo Superior (Esfago, Estmago, Duodeno, Intestino Delgado) Pncreas Hgado y Vas Biliares Tracto Digestivo Inferior (Colon y Recto) Conducto Anal Estomas y Pared Abdominal Trasplantes Digestivos

EVALUACION El Impedimento configurado del Sistema Digestivo es aquel que en opinin del mdico asignado o interconsultor de la especialidad, ha sido demostrado en forma objetiva, ha finalizado los tratamientos mdicos o quirrgicos de acuerdo a la prctica mdica de la especialidad, ha permanecido estable por perodo no inferior de seis meses, es permanente y slo se espera su mantencin o agravamiento. Para cada segmento evaluado el menoscabo se clasifica en clases segn lo siguiente: A. TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR

Esfago Los sntomas y signos del Impedimento esofgico incluyen, Disfagia, Pirosis, Dolor subesternal, Regurgitacin, Sangrado, Indice Masa Corporal, IMC. Su evaluacin se complementa con Radiografas, TAC, RNM, Ecografas, Endoscopas, Biopsias, Citologa, Manometras y otros exmenes determinados por el especialista.

49 Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos esofgicos La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I: Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Una persona pertenece a la Clase I cuando, presenta sntomas y signos de Impedimento esofgico, ligeros, tiene alteraciones anatmicas, requiere tratamiento continuo y medidas generales y su IMC es normal. Clase II: Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

Existen sntomas y signos de Impedimento esofgico, moderados, tiene alteraciones anatmicas. El IMC se encuentra en desnutricin leve. Clase III: Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Existen sntomas y signos de Impedimento esofgico, importantes, con alteraciones anatmicas, que ni la dieta ni los medicamentos logran controlar adecuadamente. El IMC se encuentra en desnutricin moderada o leve, si se requiere apoyo nutricional enteral especial. Clase IV: Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%

Existen sntomas y signos de Impedimento esofgico, severos, con alteraciones anatmicas, que los medicamentos, dieta o ciruga no logran controlar. El IMC se encuentra en desnutricin severa o moderada, si se requiere apoyo nutricional enteral especial. Clase V: Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms

Los sntomas y signos del Impedimento esofgico son graves, no pueden ser controlados por dieta o ciruga, la alteracin anatmica es compatible con una obstruccin prcticamente completa. Se alimenta por Gastrostoma. Requiere auxilio de terceros y el compromiso ponderal es severo.

Estmago, Duodeno e Intestino Delgado Los sntomas y signos del Impedimento gstrico-duodenal incluyen Nuseas, Vmitos, Dolor, Sangrado, Diarreas, Mala absorcin, Obstruccin y Prdida de Masa Corporal, Dumping precoz o tardo.

50 La evaluacin se complementa con Radiografas, TAC, RNM, Ecografas, Endoscopa, Citologa, Biopsias, Estudios de Secrecin, Absorcin, Motilidad, Deposiciones, Enteroscopas y Enteroclisis. Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos Gstrico-Duodenales La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I: Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Una persona pertenece a esta clase cuando presenta sntomas y signos de Impedimento gastro-duodenal leves, tiene alteraciones anatmicas, requiere tratamiento circunstancial o medidas generales y conserva su IMC. Clase II: Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

Existen sntomas y signos de Impedimento gastro-duodenal moderados, tiene alteraciones anatmicas, requiere tratamiento continuo. El IMC se encuentra en desnutricin leve. Clase III: Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Existen sntomas y signos de Impedimento gastro-duodenal importantes. La dieta y medicamentos logran controlar parcialmente los sntomas. Tiene alteraciones anatmicas somnolencia post prandial, astenia y sudoracin fra y el IMC est en desnutricin moderada o leve, si se requiere apoyo nutricional enteral especial. Clase IV: Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%

Existen sntomas y signos de Impedimento gastro-duodenal severos, alteraciones anatmicas, el manejo diettico y farmacolgico es incapaz de controlar los sntomas, el IMC es de desnutricin severa o moderada, si se requiere apoyo nutricional enteral especial. Clase V: Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms

Existen sntomas y signos de Impedimento gastro-duodenal graves, alteraciones anatmicas, tratamiento que no logran controlar sntomas, el compromiso nutricional es de desnutricin severa y requiere auxilio de terceros o nutricin parenteral.

51 B. PNCREAS

En este captulo slo se evala su funcin exocrina. La funcin endocrina se analiza en el captulo correspondiente. Los sntomas y signos incluyen Dolor, Nuseas, Vmitos, Diarreas, Esteatorrea, Sangramiento intestinal, Ictericia y compromiso nutricional. La evaluacin se completa con Radiografas, TAC, RNM, Ecografas, Angiografa, Colangiopancreatografa Endoscpica retrgrada, estudio de deposiciones, Tolerancia a glucosa, Enzimas Pancreticas, Absorcin de grasas, Protenas y Vitaminas Liposolubles y endosonografa. Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos Pancreticos La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I: Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Existen sntomas y signos pancreticos leves, con alteracin anatmica. Requiere tratamiento circunstancial o medidas generales y mantiene su Masa Corporal. Clase II: Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

Existen sntomas y signos pancreticos moderados, con alteracin anatmica. Requiere tratamiento continuo que logre remisin de los sntomas y limitaciones dietticas, el IMC est en desnutricin leve. Clase III: Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Existen sntomas y signos pancreticos importantes, con alteracin anatmica. Requiere tratamiento que logra control parcial de los sntomas. El IMC est en desnutricin moderada o leve, si se requiere apoyo nutricional enteral especial. Clase IV: Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%

Existen sntomas y signos pancreticos, severos, con alteracin anatmica. El tratamiento no logra controlar los sntomas y el IMC es de desnutricin severa o moderada, si se requiere apoyo nutricional enteral especial Clase V: Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms

Existen sntomas y signos pancreticos, graves, con alteracin anatmica. El tratamiento no controla los sntomas, el IMC es de desnutricin severa, requiere auxilio de terceros o nutricin parenteral.

52

C.

HGADO Y VAS BILIARES

Los sntomas y signos derivados del Impedimento heptico y de las Vas Biliares son los siguientes: Dolor, Ictericia, Anorexia, Nuseas, Vmitos, Astenia, Adinamia, Prdida de Masa Corporal, Hematemesis, Ascitis, Alteraciones de Conciencia. Se evalan con estudios Radiolgicos, Colangiografas, Endoscopas, Biopsias, Exmenes de laboratorio, Cintigrafas, TAC, RNM, Ecografas.

Puntos Encefalopata Ascitis Bilirrubina(*) Albumina Protrombina

Clasificacin de CHILD PUGH 1 2 3 Ausente I a II III a IV Ausente Leve Moderada o importante <2 2a3 > de 3 (mg/dl) >3.5 2.8 a 3.4 <2.8 (g/dl) >60% 50-60% <50%

(*)En Cirrosis Biliar Primaria el puntaje para Bilirrubina se ajusta a: Mg/dl <4 4 a 10 > 10 Puntos 1 2 3

Bilirrubinemia

Hgado Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos Hepticos La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I: Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Existen sntomas y signos leves de enfermedad heptica crnica. Las pruebas bioqumicas revelan mal funcionamiento heptico. Fuerzas conservadas. Child = 5 puntos

53 Clase II: Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

Existen sntomas y signos moderados de enfermedad heptica crnica. Tratamiento continuo. Las pruebas bioqumicas indican mal funcionamiento heptico. Presenta Astenia, fatigabilidad o prurito moderado. Child 6-7 puntos. Clase III: Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Existen sntomas y signos importantes de enfermedad heptica crnica, y se controlan parcialmente con el tratamiento. Las pruebas bioqumicas indican mal funcionamiento heptico. La Astenia, fatigabilidad o prurito es importante. Child 89 puntos o encefalopata grado I. Clase IV: Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%

Existen sntomas y signos severos de enfermedad heptica crnica. Astenia, fatigabilidad o prurito son severos. Incluyen a lo menos un episodio de sangramiento digestivo o intoxicacin amoniacal por ao. Vrices esfago-gstricas con 3 o ms episodios de sangrado en un ao con acciones teraputicas acreditadas. El tratamiento difcilmente controla los sntomas. Child 10 - 11 puntos o encefalopata grado II. Clase V: Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms

Existen sntomas y signos graves de enfermedad crnica y progresiva del Hgado. El tratamiento no controla los sntomas. La Astenia es severa. Child = 12 puntos o ms o encefalopata grado III.

Vas Biliares Menoscabo Laboral Permanente por Impedimento de las Vas Biliares La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I: Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Existen sntomas y signos leves de mal funcionamiento de las Vas Biliares, que ceden con el tratamiento circunstancial o medidas generales.

54 Clase II: Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

Existen episodios moderados de obstruccin de las Vas Biliares que demanda tratamiento continuo. Clase III: Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Existe obstruccin importante de las Vas Biliares que al menos ha presentado un episodio de Colangitis por ao. Clase IV: Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%

Existe obstruccin severa, de las Vas Biliares que ocasiona colangitis recurrente. Clase V: Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms

Existe obstruccin del Conducto Biliar comn, con Ictericia persistente y dao Heptico.

D.

TRACTO DIGESTIVO INFERIOR

Colon y Recto Los sntomas y signos del Impedimento Colo-Rectal incluyen, Diarreas, Constipacin, Dolor, Tenesmo, Mucus, Pus y Sangre en las Deposiciones, Prdida de Peso, Fiebre, Anemia. El estudio del Impedimento incluye Endoscopas, Ecografas, Examen de Deposiciones, Biopsia y Enema Baritado. Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos Colo-Rectales La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I: Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Los sntomas y signos del Impedimento Colo-Rectal son leves. No requieren tratamiento continuo y medidas generales. IMC normal. Clase II: Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

55 Los sntomas y signos del Impedimento Colo-Rectal son moderados. Necesitan dieta y terapia sistmica continua. IMC en desnutricin leve. Clase III: Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Los sntomas y signos del Impedimento Colo-Rectal son importantes. Necesitan dieta y terapia sistmica continua. Dficit nutricional moderado o leve, si se requiere apoyo nutricional enteral especial. Clase IV: Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%

Los sntomas y signos del Impedimento Colo-Rectal son severos. Necesitan dieta y terapia sistmica continua. Anemia y dficit nutricional severo o moderado, si se requiere apoyo nutricional enteral especial. Clase V: Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms

Los sntomas y signos del Impedimento Colo-Rectal son graves, incluso imponen el confinamiento. Necesitan estricta dieta y terapia sistmica. Anemia, y dficit nutricional severo o moderada, si se requiere apoyo nutricional enteral especial. E. CONDUCTO ANAL

Los sntomas y signos por Impedimento del Conducto Anal incluyen, Alteraciones de la Continencia, Urgencia defecatoria, Dolor, Tenesmo, Rectorragia, Constipacin, Diarrea. La evaluacin se complementa con Tacto, Anoscopa, Rectoscopa, Biopsia, TAC, RNM, manometra ano-rectal. Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos del Conducto Anal La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I: Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Existe dao anatmico que produce incontinencia ligera, que cede con tratamientos circunstanciales o medidas generales. Clase II: Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

Existe dao anatmico que produce incontinencia leve que requiere tratamiento continuo.

56

Clase III:

Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Existe dao anatmico que produce incontinencia moderada, concordante con alteraciones manomtricas ano-rectales, que requiere tratamiento continuo, y limita la autonoma. Clase IV: Menoscabo laboral permanente 50% - 66%

Existe dao anatmico que produce incontinencia severa, concordante con alteraciones manomtricas ano-rectales, que requiere tratamiento continuo, y limita la autonoma.

F.

ESTOMAS QUIRRGICOS Y PARED ABDOMINAL

Menoscabo Laboral Permanente por Estomas Quirrgicos y Defectos de Pared Abdominal. El Impedimento deber considerarse permanente y fuera de alcance teraputico que restituya situacin normal. Impedimento Menoscabo Esofagostoma 50% Gastrostoma 50% Yeyunostoma 50% Ileostoma 50% Colostoma 50% Eventraciones y hernias 50% gigantes no operables Fistulas intestino-cutneas 35%-50%

G.

TRASPLANTES DIGESTIVOS

En el estado actual de la tcnica para trasplantes de rganos digestivos, estas normas consideran asignacin de Menoscabo Laboral Permanente superior al 50%, en los Hepticos y Pancreticos.

57 CAPITULO V SISTEMA URINARIO INTRODUCCION Estas normas aportan criterios para evaluar y calificar los Impedimentos del Sistema Urinario, su configuracin y el Menoscabo Laboral Permanente en la capacidad general de trabajo expresado en las interferencias que producen sobre las reas de actividades esenciales, domsticas y de desplazamiento en la vida diaria. Se divide en: A. B. C. Tracto Urinario Superior Vejiga Uretra

A.

TRACTO URINARIO SUPERIOR

El Tracto Urinario Superior est constituido por ambos riones y sistemas pielocaliciarios. Enfermedad Renal Crnica Historia clnica y examen fsico que evidencia la naturaleza progresiva de las enfermedades y exmenes de laboratorio que muestran deterioro de la funcin Renal, y/o dao parenquimatoso estructural tales como: Examen de Orina Completo, Creatininemia, Depuracin Ureica, Proteinuria, Albuminuria, Clearence de Creatinina, Ecografa, Pielografa, Biopsia Renal, Eco Doppler Color, Cintigramas, TAC, RNM, etc. Por las dificultades en la medicin directa de Clearence de Creatinina, una aproximacin vlida puede efectuarse aplicando la frmula de Cockcroft-Gault:

VARONES:

(140-edad) x peso en Kgrs. _____________________________________ 72 x Creatininemia plasmtica en mg/dl

MUJERES:

Multiplicar el resultado de frmula anterior x 0.85

58 Sndrome Nefrsico La evaluacin de este Impedimento deber incluir la descripcin y extensin del cuadro. Considerndose para la calificacin slo sus complicaciones tales como, hipotensin ortosttica severa, infecciones recurrentes o trombosis venosas. Deber contarse idealmente con originales de los exmenes de laboratorio y anatoma-patolgica si se ha efectuado biopsia. Hemodilisis, Dilisis Peritoneal o Trasplante Renal Cuando un trabajador debe someterse a dilisis peridica semanal, debido a una enfermedad renal crnica, se clasifica en Clase V. Un trabajador que se haya sometido a trasplante renal deber cumplir un perodo de observacin de a lo menos un ao post trasplante para determinar si ha alcanzado el punto de mejora deseado. La incidencia de complicaciones sistmicas como anemias, neuropatas, rechazo, y efectos colaterales de corticoides e inmunosupresores se evaluarn combinadamente. El trabajador transplantado con evolucin satisfactoria recibir un menoscabo global de 50%, lo que incluye uso de esteroides, inmunosupresores, Hipertensin Arterial Clase I e Insuficiencia Renal Clase I. Monorrenos y Derivaciones Urinarias Al trabajador con slo un Rin, cualquiera que sea la causa deber asignarse, un 10% de menoscabo global, ya que ha tenido una prdida estructural de un rgano esencial. Este valor ser combinado con cualquier Impedimento configurado en el Rin restante. Las derivaciones urinarias permanentes efectuadas para la preservacin de la integridad renal y en la disposicin de la orina (derivaciones urtero-intestinales, ureterostoma cutnea sin intubacin, nefrostoma o ureterostoma intubada) debern evaluarse segn las alteraciones de la vida diaria especificadas en las clases de aplicacin general.

Menoscabo Laboral Permanente por Deterioro del Tracto Urinario Superior La clase est determinada por la intensidad del compromiso funcional, el rango al interior de la clase por la Creatinina (score de Cockroft-Gault). Clase I: Menoscabo Laboral Permanente 1% - 14% Disminucin leve de la funcin del tracto urinario superior, comprobada por la depuracin de creatinina de 90 a 60 ml/min.

59 Clase II: Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34%

Disminucin moderada de la funcin del tracto urinario superior, comprobada por la depuracin de creatinina de 59 a 30 ml/min Clase III: Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

Disminucin importante de la funcin del tracto urinario superior, comprobada por la depuracin de creatinina de 29 a 15 ml/min. Clase IV: Menoscabo Laboral Permanente 50% - 66%

Disminucin severa de la funcin del tracto urinario superior comprobada por la depuracin de creatinina inferior a bajo 15 mi/min El Menoscabo de esta clase se sumar combinado al producido por Impedimentos configurados que se asocian, como Hipertensin Arterial y Anemia.

Patologas Renales Crnicas que sobrepasan el 67% de Menoscabo Laboral Permanente 1. Hemodilisis Crnica o Peritoneodilisis indispensable para la sobrevivencia debido a falla renal irreversible. 2. Trasplante Renal evaluado un ao despus de efectuado, en que persiste una insuficiencia renal Clase III o complicaciones graves derivadas de ste. Si existe evidente rechazo del rgano trasplantado, el Nefrlogo podr abreviar el plazo configurando el Impedimento antes de doce meses. 3. Osteodistrofia Renal manifestada por osteoalgias severas y trastornos radiogrficos como osteitis fibrosa, osteoporosis severa, fracturas patolgicas. 4. Sndrome Nefrtico con anasarca importante que persiste, a lo menos, 6 meses a pesar de la terapia en aquellos en que se reconoce alternativa teraputica. Albuminemia de 3.0 gr. en 100 cc o menos y proteinuria de 3.5 gr. en 24 horas o ms;

B.

VEJIGA

La Vejiga es un reservorio de control voluntario que permite retener la orina por varias horas. Neovejigas y Derivaciones Urinarias se califican segn su capacidad de contener la orina.

60

Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos de la Vejiga La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria.

Clase I:

Menoscabo Laboral Permanente 1% - 14% Una persona pertenece a la clase I cuando existen sntomas y seales de trastornos en la Vejiga leves, que requieren tratamiento circunstancial o medidas generales pero sin existir mal funcionamiento de ella.

Clase II:

Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34%

Hay sntomas y signos, de trastornos de la Vejiga moderados, que requieren de tratamiento continuo, y existe buena actividad refleja de la vejiga. Clase III: Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

La Vejiga posee una pobre actividad refleja (goteo intermitente) y no hay control voluntario, requiere tratamiento continuo. Clase IV: Menoscabo Laboral Permanente 50% - 66%

No hay control reflejo, ni voluntario, de la Vejiga (goteo constante). Los sntomas y signos implican gravedad sin requerir confinamiento. Clase V: Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms

No hay control reflejo, ni voluntario, de la Vejiga (goteo constante). Los sntomas y signos implican una interferencia grave en las actividades de la vida diaria en confinamiento, o se ha producido prdida total de la Vejiga.

C.

URETRA

La Uretra femenina es un conducto urinario con un esfnter voluntario. La Uretra masculina no slo es un conducto urinario con un esfnter si no que a travs de sta se vacan las vesculas seminales.

61

Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos de la Uretra La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I: Menoscabo Laboral Permanente 1% - 14% Existen sntomas y signos de desorden uretral leves, los cuales requieren terapia circunstancial o medidas generales. Clase II: Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34%

Hay sntomas y signos de desorden uretral moderados, que requieren terapia continua para su control. Clase III: Menoscabo Laboral Permanente 35% -49%

Prdida definitiva de la funcionalidad uretral.

62 CAPITULO VI SISTEMA CARDIOVASCULAR

INTRODUCCION Estas Normas aportan criterios para evaluar y calificar los Impedimentos Cardiovasculares, su configuracin y el Menoscabo Laboral Permanente en la capacidad general de trabajo expresado en las interferencias que producen sobre las actividades de la vida diaria. Por regla general, salvo expresa mencin del especialista, los Impedimentos del Sistema Cardiovascular se estimarn configurados despus de aplicadas las medidas teraputicas y rehabilitadoras, cuando se tenga acceso, durante seis meses desde su diagnstico a menos que exista evidencia mdica de irrecuperabilidad antes de este plazo. De haber sido intervenidos quirrgicamente, o de haber sido sometido a procedimientos percutneos endovasculares, el perodo de observacin se extiende a doce meses a menos que exista evidencia mdica de irrecuperabilidad antes de este plazo. El implante de marcapaso cardaco, los procedimientos angioplsticos y la electrofulguracin no sern considerados ciruga mayor cardaca y debern cumplir seis meses para su configuracin. Al transplante cardiaco se le asignar 67% de menoscabo, e incluir la terapia inmunosupresora del momento, EVALUACION La Anamnesis prxima y remota, el examen fsico, los sntomas y signos cardiovasculares, su influencia en la capacidad laboral, y su interferencia en las actividades de la vida diaria, sern la base del informe especializado. Este incluir descripcin de las limitaciones en la deambulacin, el subir escaleras, levantar objetos, progresin en el tiempo, su permanencia y reproductibilidad. Asimismo el informe deber sealar las alteraciones anatmicas, las consecuencias fisiolgicas y la capacidad funcional remanente despus del tratamiento. En caso de mencionarse que el paciente no tiene acceso a tratamiento la Comisin deber solicitar un peritaje socio laboral para su corroboracin. La capacidad funcional deber ser evaluada con una cuidadosa anamnesis y objetivada por medio de un test de esfuerzo o de marcha, debiendo ser justificada por el especialista evaluador su no realizacin, considerando los riesgos que ello implica. La capacidad funcional debe ser descrita por adecuada anamnesis del mdico asignado o interconsultor de la especialidad (segn clasificacin de NYHA):

63 Clase I de NYHA: sin limitacin en las actividades fsicas. La actividad fsica ordinaria no causa fatiga inapropiada, palpitaciones o disnea. Clase II de NYHA: leve limitacin de la actividad fsica. Sin sntomas en reposo, pero la actividad fsica ordinaria produce palpitaciones, fatiga o disnea. Clase III de NYHA: marcada limitacin en la actividad fsica. Sin sntomas en reposo, pero la actividad fsica menos que ordinaria, produce palpitaciones, fatiga o disnea. Clase IV de NYHA: no se puede realizar ninguna actividad fsica sin molestias. Existen sntomas y signos de insuficiencia cardiaca en reposo. Cualquier actividad fsica aumenta los sntomas Los siguientes exmenes podrn realizarse y/o analizarse Impedimento cardiovascular y su limitacin en las AVD: 1. 2. 3. 4. 5. para demostrar el

Electrocardiograma de reposo Holter de arritmias Holter de presin arterial Ecocardiograma Doppler Pruebas de provocacin de isquemia: a. Test de esfuerzo b. Ecocardiograma de estrs (Dobutamina/ejercicio) c. Pruebas de Medicina Nuclear 6. Tilt Test 7. Estudios Hemodinmicos 8. Angiografas: a. Aortografas y vasos arteriales b. Venografas y cavidades cardacas y pulmn c. Coronariografa y Ventriculografa 9. Ecografas y estudios Doppler de Vasos arteriales y venosos. 10. Test de ndice brazo - tobillo 11. Otros estudios imagenolgicos: Radiografia simple, TAC, RNM. 12. Exmenes complementarios generales 13. Estudio electrofisiolgico (aportado por el paciente) 14. Pruebas ergomtricas (test de esfuerzo, test de marcha) 15. Otros Los procedimientos de difcil acceso o de riesgo debern ser coordinados con el Mdico asignado o Presidente de la Comisin Mdica.

64 El especialista interconsultor o integrante de la Comisin, si lo hubiere, ser quien interprete la calidad del examen y sus resultados. El informe ecocardiogrfico debe incluir estimacin de la calidad de la imagen.
Tabla N 1: CORRELACIN ECOCARDIOGRFICA Y MENOSCABO CARDIOLGICO MEDICIN Ventrculo Izquierdo Distole (mm) Ventrculo izquierdo Sstole (mm) V. Izq. Grosor Septal y Pared Posterior (mm) Funcin sistlica: Fraccin de Eyeccin por Simpson, (%) Dimetro Aurcula Izquierda Modo M (mm) rea Aurcula Izquierda (cm2) Volumen Aurcula Izquierda Indexado (ml/m2) Funcin diastlica LEVE 58 65 41 46 12 54 50 41 45 20 - 30 29 - 33 MODERADO 66 - 70 47 49 13 14 49 40 46 50 30 - 40 34 - 39 SEVERO > 71 > 50 15 < 40 > 51 > 40 40

Relajacin Retardada Tipo 1

Pseudo Normalizacin Tipo 2

Restrictiva Tipo 3

Los Impedimentos Cardiovasculares estn ordenados en cuatro grupos de patologas que afectan este sistema: A. Enfermedades Orgnicas del Corazn: Enfermedades cardacas reumticas crnicas, Enfermedades isqumicas del Corazn, Enfermedades Cardiopulmonares y de la circulacin pulmonar, Enfermedades del Pericardio, Miocardiopatas, Valvulopatas, Cardiomiopatas, Cardiopatas congnitas, Arritmias. B. Enfermedad Vascular Hipertensiva: Hipertensin esencial, Enfermedad Cardaca Cardiorrenal Hipertensiva, Hipertensin secundaria. Enfermedades Vasculares de las Extremidades: Enfermedad arterial perifrica y claudicacin intermitente. Insuficiencia venosa de extremidades inferiores D. Enfermedades de la Aorta.

Hipertensiva,

Enfermedad

C.

65

A.

Menoscabo Laboral Permanente por Enfermedades Orgnicas del

Corazn

La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos y el grado de limitacin que producen en las AVD. El rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Deben coexistir dos componentes de esta clase como mnimo. - Se desplaza sobre cualquier terreno sin restricciones, correspondiendo a Capacidad Funcional en Clase I segn la NYHA - Existen hallazgos ecocardiogrficos o clnicos leves de Enfermedad Orgnica del Corazn - Requiere de tratamiento farmacolgico continuo - Las limitaciones en las AVD son leves - Aquellos que sean portadores de Marcapaso definitivo. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34% Deben coexistir dos componentes de esta clase como mnimo. - Se desplaza sobre terrenos llanos sin restricciones, en cuestas o escaleras tiene dificultades y sntomas, correspondiendo a Capacidad Funcional en Clase II segn la NYHA - Existen sntomas y/o signos moderados, de Enfermedad Orgnica del Corazn, a pesar de tratamiento ptimo accesible - Existe compromiso ecocardiogrfico al menos leve segn tabla N1, (criterio necesario pero no exclusivo) - Las limitaciones en las AVD son moderadas Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Deben coexistir dos componentes de esta clase como mnimo. - Se desplaza sobre terrenos llanos no ms de una a dos cuadras correspondiendo a Capacidad Funcional clase III intermitente segn la NYHA, a pesar de tratamiento ptimo accesible. - Existen sntomas y/o signos importantes, de Enfermedad Orgnica del Corazn. - Tiene historia de congestin cardaca intermitente que cede con tratamiento. - Existe compromiso ecocardiogrfico al menos moderado segn tabla N1. - Las limitaciones de las AVD son importantes.

66 Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50%-66% Su Capacidad Funcional segn la NYHA es Clase III permanente. Existen sntomas y signos severos, de Enfermedad Orgnica del Corazn. Existen compromisos ecocardiogrficos severos sistlicos y/o diastlicos segn tabla N1. Tiene signos de congestin cardaca controladas parcialmente con tratamiento. Arritmias complejas de difcil control o con resultados parciales a la terapia. Presencia de Hipertensin Pulmonar moderada en el eco-doppler. Las limitaciones en las AVD son severas. Portadores de miocardiopata hipertrfica con obstruccin moderada al tracto de salida del ventrculo izquierdo. Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms Su Capacidad Funcional segn la NYHA es Clase IV Existen sntomas y signos graves, de Enfermedad Orgnica del Corazn al lavarse o vestirse, incluso en reposo. Hipertensin pulmonar severa en el eco-doppler Demostracin efectiva de enfermedades como Pericarditis constrictiva, Miocardiopata Hipertrfica con Obstruccin severa al tracto de salida sin acceso a terapia. Trasplantados cardacos.

Clase V

B.

Menoscabo Laboral Permanente por Enfermedad Vascular Hipertensiva.

Hipertensin Arterial La clase est determinada por la intensidad del compromiso de rganos blanco. El estadio de Hipertensin Arterial (HTA) segn JNC7 se utilizar para fundamentar el diagnstico de la enfermedad y apreciar su potencia como factor de riesgo cardiovascular. Para configurar un impedimento el solicitante debe estar bajo tratamiento hipotensor farmacolgico continuo. Es necesario destacar que en muchos casos con severo compromiso sistmico la sintomatologa y signologa clnica es escasa. La magnitud del dao de los rganos blanco determina la clase de impedimento en HTA, por lo tanto, podrn adems sumarse los porcentajes de impedimento particulares de cada rgano blanco siempre y cuando exista evidencia de que sean de diferente etiologa.

67 Los impedimentos se consideraran configurados solo despus de haber cumplido al menos 6 meses del ltimo esquema teraputico considerado como ptimo accesible para el afiliado. Tabla N 2 Clasificacin de HTA, (JNC7) NORMAL PREHIPERTENSION ESTADIO 1 HTA ESTADIO 2 HTA Presin Sistlica (mmHg) < 120 120-139 140-159 160 Presin diastlica (mmHg) < 80 80-89 90-99 100

Clase I :

Menoscabo Global de la Persona 1%-14%

Para otorgar la clase deben estar presentes las siguientes condiciones: - Existe Hipertensin Arterial en estadio 1 segn tabla N2 - No se comprueba dao en rganos blanco - Se encuentra en terapia farmacolgica continua Clase II Menoscabo Global de la Persona 15%-34% Para otorgar la clase deben coexistir a lo menos dos de los siguientes requisitos: - Existe Hipertensin Arterial en estadio 1 segn tabla N2 - Hipertrofia Ventricular Izquierda leve segn tabla N1, al Ecocardiograma o E.C.G con signos inequvocos de hipertrofia - Fondo de ojo grado I - Microalbuminuria sobre 30 mg /24 hrs - Existe dao cerebral sin secuelas Clase III Menoscabo Global de la Persona 35%-49%:

Para otorgar la clase deben coexistir a lo menos tres de los siguientes requisitos: - Presencia de Hipertensin Arterial en estadio 1 segn tabla N2 - Proteinuria > 150 mg/24 hrs, con funcin renal conservada, (Clase I, compromiso leve de Funcin renal). - Fondo de ojo con dao arteriolar retinal grado II - Dao Cerebro-vascular por Hipertensin con secuelas neurolgicas mnimas o clase I del captulo neurolgico. - Hipertrofia Ventricular Izquierda moderada segn tabla N1. Clase IV Menoscabo Global de la Persona 50%-66%

Para otorgar la clase deben coexistir a lo menos tres de los siguientes requisitos:

68 - Existe Hipertensin Arterial en estadio 2 segn tabla N 2 - Disminucin de la funcin del tracto urinario superior moderada, comprobada por la depuracin de creatinina de 59 - 30 ml/min, (score de Cockroft-Gault). - Fondo de ojo con dao arteriolar retinal grado III con exudados algodonosos y duros, microaneurismas, microhemorragias. - Dao cerebrovascular por Hipertensin con secuelas neurolgicas menores (en clase II). - Hipertrofia de Ventrculo Izquierdo severa, segn tabla N 1 Clase V Menoscabo Global de la Persona 67% o ms

Para otorgar la clase deben coexistir a lo menos dos de los siguientes requisitos: - Existe Hipertensin Arterial en estadio 2 segn tabla N2 - Disminucin de la funcin del tracto urinario superior importante, comprobada por la depuracin de creatinina < 30 ml/min, (score de Cockroft-Gault). - Fondo de ojo con retinopata hipertensiva grado IV (o edema de papila) -Dao cerebro-vascular por Hipertensin con secuelas neurolgicas Importantes, (clase III de SNC). - Dilatacin y disfuncin sistlica de Ventrculo Izquierdo o disfuncin diastlica de tipo restrictiva.

C.

Menoscabo Laboral Permanente por Enfermedades Vasculares Arteriales de las Extremidades.

La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; y por el grado de limitacin que producen en las actividades de la vida diaria; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Su evaluacin se debe hacer bajo tratamiento ptimo accesible por un mnimo 6 meses. Debe objetivarse el impedimento al menos con pletismografia (ndice tobillo/brazo) y/o exmenes imagenolgicos que correspondan al cuadro clnico. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14%

Para otorgar la clase deben coexistir a lo menos dos de los siguientes requisitos: - Existe Impedimento vascular de las extremidades de intensidad leve demostrado en examen fsico con disminucin de pulsos arteriales. - Indice tobillo / brazo de 0,9 a 1.2 - No presenta claudicacin intermitente en las AVD, pero s frente a marcha rpida a las 3 o ms cuadras (300 m o ms). - Sintomtico leve post ciruga de revascularizacin quirrgica o angioplstica.

69 Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34% Para otorgar la clase deben coexistir a lo menos dos de los siguientes requisitos: - Existe Impedimento vascular de las extremidades de intensidad moderada demostrado en examen fsico con disminucin de pulsos arteriales. - Indice tobillo /brazo de 0,7 a 0,89 - Presenta claudicacin intermitente con marcha rpida a las dos cuadras de caminata (200 a 300 m) - Sintomtico post ciruga de revascularizacin quirrgica o angioplstica de intensidad moderada. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Para otorgar la clase deben coexistir a lo menos dos de los siguientes requisitos: - Existe Impedimento vascular de las extremidades de intensidad importante demostrado en examen fsico con ausencia o disminucin importante de pulsos arteriales. - Indice tobillo/brazo de 0,51 a 0,69 - Presenta claudicacin intermitente en marcha normal a 1 cuadra de caminata ( 100 a 200 m). - Sintomtico post ciruga de revascularizacin arterial quirrgica o angioplstica de intensidad importante. - Pueden existir amputaciones por el impedimento vascular. Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50%-66% Para otorgar la clase deben coexistir a lo menos dos de los siguientes requisitos: - Existe Impedimento vascular arterial de las extremidades de intensidad severa demostrado en examen fsico con ausencia o disminucin severa de pulsos arteriales. - Indice tobillo / brazo igual o menor a 0,5 - Presenta claudicacin intermitente en marcha normal inferior a 100 m. - Pueden existir amputaciones por el impedimento vascular que provocan limitacin funcional severa. Clase V Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms Existe Impedimento vascular de las extremidades de intensidad grave demostrado en examen fsico con ausencia o disminucin severa de pulsos arteriales. Indice tobillo/brazo < 0,5). Claudicacin en marcha dentro del hogar, incluso dolor en reposo. Pueden existir amputaciones por el Impedimento vascular.

70

Menoscabo Laboral Permanente por Enfermedades Vasculares Perifricas de las Extremidades. (Venas y Linfticos) La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos, y por el grado de limitacin que producen en las AVD; el rango al interior de la clase est determinado por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Su evaluacin se debe hacer bajo tratamiento ptimo accesible, con al menos medidas generales de soporte permanentes para controlar los sntomas , luego de haberse realizado ciruga respectiva o haberse descartado el manejo quirrgico. El informe del interconsultor debe incluir fotografas del segmento afectado

Clase I Clase II Clase III Clase IV -

Menoscabo Laboral Permanente 1% -14% Existe Impedimento vascular venoso o linftico de las extremidades, de intensidad leve en el doppler venoso. Edema leve, a pesar de tratamiento. Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34% Existe Impedimento vascular venoso o linftico de las extremidades de intensidad moderada en el doppler venoso. Existe lcera cicatrizada. Edema moderado, a pesar de tratamiento. Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49% Existe Impedimento vascular venoso o linftico de las extremidades de intensidad importante en el doppler venoso. Existen lceras superficiales persistentes. Edema o linfedema importante, a pesar de tratamiento Menoscabo Laboral Permanente 50% - 66% Existe Impedimento vascular venoso o linftico de las extremidades de intensidad severa en el doppler venoso. Existe ulceracin persistente extendida, daos trficos, con lceras profundas de una o ambas extremidades. Edema o linfedema severo que no se controla pese a tratamiento y que altera la marcha.

71 Clase V Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms Existe Impedimento vascular venoso o linftico de las extremidades de intensidad grave en el doppler venoso. Existen ulceraciones, persistentes y extendidas, con dao trfico, lceras profundas en ambas extremidades, que restringen la marcha a desplazamientos mnimos y con ayuda. Edema o linfedema grave a pesar de tratamiento. Atrofia muscular o anquilosis articular por desuso en caso de linfedema marcado.

El Tratamiento Anticoagulante permanente asigna un menoscabo 15% el cual ser considerado un Impedimento independiente para efectos de suma combinada, no procediendo su suma aritmtica.

D.

Menoscabo Laboral Permanente por Enfermedades Vasculares de la Aorta

a) Patologa de Aorta Torxica Aneurisma sin indicacin de ciruga an, pero con terapia farmacolgica especializada corresponde configurar con menoscabo global de 50% Diseccin tipo A: Que recibi ciruga o endo-protesis como tratamiento, adems de tratamiento mdico farmacolgico, corresponde menoscabo global de 50% Diseccin sin posibilidad de tratamiento quirrgico, o de prtesis endovascular, y con tratamiento mdico farmacolgico especializado, corresponde menoscabo global 67%

Diseccin tipo B: i. ii. iii. En lesiones localizadas, con el resto de la Aorta sin enfermedad significativa, con sellado percutneo satisfactorio, corresponde a Clase III Con procedimientos percutneos y resultados insatisfactorios, corresponde a Clase IV Sin indicacin de ciruga corresponde a clase V.

b) Patologa de Aorta Abdominal

72 Sin indicacin de ciruga, no corresponde configurar, salvo menoscabo dado por otra enfermedad de base Aneurisma de aorta abdominal que recibi ciruga o endoprtesis como tratamiento adems de terapia medicas especifica: i. Sin evidencias de complicaciones en rganos vecinos corresponde a un menoscabo de clase III. ii. Con compromiso de rganos de carcter leve, (rin o intestino) corresponde a clase IV con menoscabo de 50% iii. Con compromiso moderado o severo de otros rganos: corresponde clase V iv. Si existe Aneurisma mayor de 6 cms. o diseccin artica con indicacin quirrgica, sin acceso a ciruga o endo-prtesis, corresponde clase V

73

CAPITULO VII SISTEMA ENDOCRINO INTRODUCCION Estas Normas aportan criterios para evaluar y calificar los Impedimentos Endocrinolgicos, su configuracin y el Menoscabo Laboral Permanente en la capacidad general de trabajo expresado en las interferencias que producen sobre las reas de actividades esenciales, domsticas y de desplazamiento en la vida diaria. Por regla general, salvo expresa mencin del especialista, los Impedimentos del Sistema Endocrino se estimarn configurados luego de aplicadas las medidas teraputicas segn los protocolos actuales de la especialidad durante perodo mnimo de seis meses. De haber sido intervenidos quirrgicamente, el perodo de observacin se extiende a doce meses. EVALUACIN El Sistema Endocrino constituye junto al Sistema Nervioso Central y el Sistema Inmune, una trada integradora del organismo. Cuando existan manifestaciones en otros sistemas orgnicos como consecuencia de un Impedimento endocrino primario, este secundario debe ser evaluado segn el sistema involucrado en el captulo respectivo. La calificacin global se ajusta a los requisitos sealados para el procedimiento de suma combinada en las instrucciones generales de estas Normas. Los procesos tumorales infiltrativos y/o sus secuelas post quirrgicas que comprometan el Sistema Endocrino deben ser calificados en el captulo correspondiente a los Impedimentos Oncolgicos. Este captulo est dividido en impedimentos de: A. B. C. D. E. F. G. H. I. Eje Hipotlamo - Hipofisiario Tiroides Paratiroides Glndulas Suprarrenales Glndulas Mamarias y Gnadas Pncreas Enfermedades Metablicas Oseas Enfermedad Endocrina Mltiple Enfermedades Nutricionales: Obesidad y Desnutricin

74 A. Eje Hipotlamo - Hipofisiario Se distinguen los Impedimentos derivados de Alteraciones Hipofisiarias Anteriores, y Alteraciones Hipofisiarias Posteriores. El informe del especialista podr objetivar sus trastornos con: Radiografas de Crneo y Manos, evaluacin de funcin Tirodea y Suprarrenal, Gonadotrofinas plasmticas, Hormona de Crecimiento, TAC de Crneo, Prolactinemia, RNM, Angiografa y Angio-RNM, segn sea necesario para la configuracin. Como tambin solicitar complementacin con peritaje oftalmolgico, neurolgico u otros. Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos Hipofisiarios Anteriores La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14%

Existe alteracin en Hipo o Hiperfuncin leve del Eje Hipotlamo-Hipofisiario, con presencia tumoral que no afecta tejidos vecinos ni a rganos blanco. El tratamiento controla los sntomas. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34%

Existe alteracin en Hipo o Hiperfuncin moderado del Eje Hipotlamo-Hipofisiario, con presencia tumoral que afecta tejidos vecinos o a rganos blanco por la secrecin hormonal. El tratamiento consigue controlar los sntomas parcialmente. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

Existe alteracin en Hipo o Hiperfuncin importante del Eje Hipotlamo-Hipofisiario, con presencia tumoral que afecta a tejidos vecinos irreversiblemente y a rganos blanco por la secrecin hormonal. El tratamiento no consigue controlar los sntomas y existen secuelas importantes.

Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos Hipofisiarios Posteriores. (Diabetes Inspida) La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria.

75 Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%- 14% Existe impedimento diabtico inspido, pero sus sntomas leves se controlan parcialmente. La Diuresis de 24 horas no excede los 5000 ml. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34% Existe impedimento diabtico inspido moderado, las Diuresis de 24 horas sobrepasa los 5000 ml. El Enanismo por Acondroplasia u otras causas, condiciona en el individuo que lo padece, una dificultad en la mayora de las actividades de la vida diaria, generando una desventaja significativa respecto de los individuos de talla normal por lo que corresponde asignar un menoscabo de 35 %. B. TIROIDES Tanto el Hipotiroidismo como el Hipertiroidismo pueden en la mayora de los casos controlarse satisfactoriamente. Los Impedimentos secundarios a estas alteraciones se evalan segn el captulo correspondiente y suma combinada, segn corresponda. El estudio incluye T3, T4, TSH, TRH, Ecografa, Cintigrafa, segn decisin del especialista interconsultor, informe Oftalmolgico, de evaluacin quirrgica u otros. Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos Tiroideos La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%- 14% Hipo o Hiperfuncin Tiroidea leve que no se controla totalmente con terapia, o sta es imposible por contraindicacin mdica. Alteracin anatmica perceptible. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34% Hipo o Hiperfuncin Tiroidea moderada que no se controla totalmente con terapia por estar presentes otras enfermedades que permiten solo terapia parcial. La alteracin anatmica hace compresin a vecindad y no es susceptible de tratamiento quirrgico. Incluye Bocios endotorxicos. C. PARATIROIDES

76 El Hipoparatiroidismo se evala por estudio de Hormona paratiroidea, Calcemia, Fosfemia, Protenas Sricas y Densitometra Osea. Menoscabo Laboral Permanente por Hipoparatiroidismo La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Existe Hipofuncin Paratiroidea leve y la Calcemia logra ser controlada adecuadamente por la terapia. Tiene sntomas que se controlan. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34% Existe Hipofuncin Paratiroidea moderada y Calcemia baja a pesar de la terapia. Los sntomas se controlan parcialmente. Crisis de Tetania ocasional que se controla fcilmente. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

Existe Hipofuncin Paratiroidea importante y Calcemia baja a pesar de terapia. Tiene episodios de Tetania recurrente, Convulsiones o Catarata lenticular. Menoscabo Laboral Permanente por Hiperparatiroidismo El hiperparatiroidismo no controlado con tratamientos mdico y/o quirrgico, con secuelas en rganos blanco como fractura patolgica, lceras gastroduodenales recurrentes, pancreatitis aguda recurrente, y nefrocalcinosis, corresponde a clase III. D. GLNDULAS SUPRARRENALES Se consideran en esta seccin los Impedimentos Suprarrenales de la Corteza. Los Impedimentos Suprarrenales de la Mdula deben calificarse segn los criterios de la Enfermedad Vascular Hipertensiva y su estudio correspondiente. La Hipo o Hipersecrecin de la Corteza Suprarrenal puede comprometer otros sistemas y provocar Impedimentos secundarios que se evaluarn en el captulo respectivo. Por tanto en esta seccin se califican el Sndrome de Cushing, la enfermedad de Cushing, el Sndrome Adrenogenital y el Aldosteronismo Primario. Las personas bajo Tratamiento Esteroidal Permanente reciben asignacin de menoscabo de 10% en su capacidad de trabajo.

77

El estudio, segn decisin del especialista, incluye: Cortisol plasmtico o urinario, Aldosterona plasmtica o urinaria, DEA plasmtico, Imagenologa, TAC Cerebral, TAC Abdominal, Ecotomografa, Titulacin de Androsterediona y 17 Hidroxiprogesterona. Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos Suprarrenales La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Existe insuficiencia suprarrenal leve que requiere manejo teraputico en dosis habituales de hormonas suprarrenales corticales y el control sintomtico es adecuado. Las crisis son infrecuentes, no ms de dos al ao, y no requieren tratamiento especializado, o Existe hiperfuncin suprarrenal leve y las manifestaciones de Cushing son leves, a pesar de tratamiento mdico o quirrgico. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34% Existe insuficiencia suprarrenal moderada que requiere manejo teraputico en dosis habituales de hormonas suprarrenales corticales y medulares, el control sintomtico no logra siempre atenuar los sntomas. Presenta ms de 2 crisis y menos 6 al ao, requiriendo circunstancialmente tratamiento especializado, o Existe hiperfuncin suprarrenal con manifestaciones de Cushing moderadas, a pesar de tratamiento mdico o quirrgico. Presencia de manifestaciones a distancia de dao en rganos blanco en clase I. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Existe insuficiencia suprarrenal importante cuyo manejo teraputico no logra controlar los sntomas con las dosis habituales de Hormonas suprarrenales corticales y medulares. Presenta 6 o ms crisis al ao, requiriendo tratamiento especializado, o Existe hiperfuncin suprarrenal importante que afecta irreversiblemente a rganos blanco en clase II. El tratamiento no consigue controlar los sntomas y existen secuelas importantes. E. Glndulas Mamarias y Gnadas El Impedimento gonadal que provoca anomala en la secrecin hormonal asigna menoscabo global de la persona de 10%.

78 Los Impedimentos de las Glndulas Mamarias no neoplsicos corresponden bsicamente a: - Mujer con Galactorrea excesiva intratable, con 10% menoscabo laboral permanente. Las Neoplasias, en captulo respectivo. F. PANCREAS Se distinguen los Impedimentos derivados de la Diabetes Mellitus y del Hiperinsulinismo. El informe del especialista, segn sea el caso, incluir: Glicemia, Test de Tolerancia a la Glucosa, Hemoglobina Glicosilada, Anticuerpos Anti-islotes (ICA), Antidescarboxilasa del cido Glutmico (GAD), Microalbuminuria, Doppler Carotideo y/o femoral, Pptido C, Colesterol y Lpidos en sangre, Electrocardiograma, Fondo de Ojos, Estudio de funcin renal y Examen neurolgico Conocido es el compromiso progresivo de otros sistemas producto de la Diabetes Mellitus; estas normas incluyen esas implicancias en su categorizacin por clases, lo que hace innecesario combinar menoscabos. La correcta evaluacin del impedimento por Diabetes incluir, si corresponde, efectuar interconsulta con los especialistas de los sistemas afectados. El periodo de observacin necesario para configurar el impedimento por Diabetes Mellitus es de un ao. La caracterstica que otorga el mayor menoscabo, es la definitoria para calificar la clase.

Menoscabo Laboral Permanente por Diabetes Mellitus La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Presencia de Diabetes Mellitus estable metablicamente que requiere dieta, o dieta e hipoglicemiantes orales. Sin embargo no tiene dao ocular, renal o neurolgico. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34% Presencia de Diabetes Mellitus, estable metablicamente, que requiere dieta, o dieta e hipoglicemiantes orales y/o Insulina para su adecuado control. Adems, se detecta Impedimento leve por dao retinal, renal o neurolgico configurado en

79 Clase I. Los pacientes que requieran ms de una dosis de insulina debern ubicarse en el rango alto de la clase. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%- 49%

Presencia de Diabetes Mellitus que requiere hipoglicemiantes orales y/o terapia Insulnica para su adecuado control. Adems se detectan Impedimentos moderado por dao retinal, renal o neurolgico configurado en Clase II. Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%

Diabetes Mellitus que puede requerir Insulina en ms de una dosis diaria y refuerzos y tiene inestabilidad metablica con hiper o hipoglicemias que requieren manejo mdico en servicios de urgencias. El dao retinal, renal o neurolgico es importante configurado en Clase III. Pueden darse una u otra condicin y si son ambas corresponder el rango alto de la clase, si la frecuencia de los sntomas no se logra precisar. Clase V Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms

Diabetes Mellitus cuya caracterstica bsica es el severo dao funcional a nivel sistmico, configurado en Clase IV o superior: retinal, renal, neurolgico, vascular cardaco, perifrico u otros. Califican en esta Clase los solicitantes con amputaciones y/o lceras necrticas profundas. Puede o no estar con Insulinoterapia.

Menoscabo Laboral Permanente por Hiperinsulinismo o Hipoglicemias Frecuentes, en no Diabticos. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14%

Hipoglicemias frecuentes y /o crisis leves, controladas parcialmente por la dieta y la medicacin. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

Hipoglicemias frecuentes y/o crisis moderadas, que han requerido atencin mdica de urgencia ocasional, con dao neurolgico, renal, conductual o similar atribuible a esta condicin.

80 Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

Hipoglicemias frecuentes y/o crisis importantes, secundarias a Insulinomas operados refractarios o a ciruga baritrica o digestiva alta, que requieran atencin mdica de urgencia al menos seis veces el ltimo ao. G. ENFERMEDADES METABLICAS OSEAS Osteoporosis, Osteomalacia resistente y Enfermedad de Paget. El menoscabo global de la persona producto de estos Impedimentos debe consultarse en el Captulo Osteomioarticular. H. ENFERMEDAD ENDOCRINA MLTIPLE La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Corresponde a los Impedimentos pluriglandulares autoinmunes. Asociacin de Hipotiroidismo e Insuficiencia Suprarrenal. Manejo teraputico complejo que compromete la eficiencia social. Menoscabo Laboral Permanente por Enfermedad Endocrina Mltiple Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Enfermedad Endocrina Mltiple que requiere tratamiento en altas dosis para controlar sntomas. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34% Enfermedad Endocrina Mltiple que requiere tratamiento en altas dosis que logra controlar parcialmente los sntomas. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Enfermedad Endocrina Mltiple cuyo tratamiento en altas dosis no mejora los ndices de Hipotiroidismo, Anemia, Hipotensin, Hiponatremia. I. ENFERMEDADES NUTRICIONALES: OBESIDAD Y DESNUTRICION La Obesidad constituye Impedimento configurado cuando: 1. Presenta a lo menos 1 ao de evolucin y

81 2. Se comprueba refractariedad a tratamientos mdicos y quirrgicos accesibles por el afiliado, y 3. Determina sinergia con otros Impedimentos configurados en las interferencias sobre las AVD, o 4. IMC igual o mayor de 50 Para asignar menoscabo por Obesidad la persona con IMC igual o superior a 35 e inferior a 45, deber necesariamente presentar a lo menos uno de los siguientes Impedimentos configurados en clase III. En aquellas personas con IMC igual o superior a 45 y menor de 50, deber necesariamente presentar a lo menos uno de los siguientes Impedimentos configurados en clase II: a. Dolor y limitacin funcional importante en cualquier articulacin sostenedora de peso o en la columna lumbar. b. Hipertensin Arterial. c. Insuficiencia cardaca congestiva. d. Insuficiencia Venosa Crnica. e. Impedimento respiratorio con CVF igual o inferior al 50% del valor terico o nivel de hipoxia significativo en correspondencia a Clase III y/o Sndrome de Apnea obstructiva del sueo. La Desnutricin calrico proteica de origen no oncolgica, segn su intensidad est contenida en las clases de los impedimentos del captulo correspondiente. El mtodo de evaluacin es el INDICE DE MASA CORPORAL (IMC), segn Quetelet y los criterios OMS IMC = PESO (Kg.) TALLA 2 (m)

Relacin entre IMC y Menoscabo Laboral Permanente: Menoscabo laboral permanente 15-34% 35-49% 50-66% 67% 0% 15-34% 35-49%

Impedimento configurado Obesidad Obesidad Mrbida Desnutricin leve Desnutricin moderada Desnutricin severa

IMC 35.0 a 39.9 Kg./m 2 40.0 a 44.9 Kg./m 2 45.0 a 49.9 Kg./m 2 50 o ms Kg./m 2 17 a 18.4 Kg./m 2 16 a 16.9 Kg./m 2 < 15.9 Kg./m 2

82 CAPITULO VIII SISTEMA HEMATOPOYETICO E INMUNITARIO

INTRODUCCION Estas normas aportan criterios para evaluar y calificar los Impedimentos del Sistema Hematopoytico, su configuracin y el Menoscabo Laboral Permanente en la capacidad general de trabajo expresado en las interferencias que producen sobre las reas de actividades esenciales, domsticas y de desplazamientos en la vida diaria. El Sistema Hematopoytico y sus clulas son interdependientes entre s y pueden asociarse alteraciones en otros sistemas orgnicos. El Impedimento configurado en este captulo requiere un perodo mnimo de seis meses de observacin y tratamientos segn los protocolos de la especialidad. EVALUACION Se debe realizar Anamnesis prxima y remota y Examen fsico completo, con especial referencia a la intensidad de los sntomas y signos derivados del Sistema Hematopoytico e Inmunitario, y su influencia sobre las actividades de la vida diaria. Los exmenes sern definidos por el especialista interconsultor, y podrn incluir: Hemograma, Recuento Plaquetario, Mielograma, Biopsia medular, Hierro srico, Electroforesis de Hemoglobina, Test de Hemlisis, Recuento de Glbulos Blancos, Biopsia Ganglionar, Estudios Imagenolgicos, Citometra de Flujo, Estudio de Coagulacin, Linfografas, Recuento Linfocitario CD4, Carga Viral y otros. Los Impedimentos Hematopoyticos e Inmunitarios son los siguientes: A. Anemias de diverso origen. B. Defectos de hemostasia y Coagulacin, trastornos hereditarios como Hemofilias, von Willebrand, trastornos adquiridos como Prpuras, Trombocitopenias, Defectos primarios de hemostasia, Trombofilias. C. Defectos del Sistema Reticuloendotelial y Tejido Linforreticular, Leucopenias, Agranulocitosis, Eosinofilias. D. Neoplasias hematolgicas malignas: 1. Sndromes Mieloproliferativos (Policitemia Vera, Leucemia Mieloide Crnica, Trombocitemia esencial, Mielofibrosis. 2. Sndromes Linfoproliferativos (Linfomas, Leucemia linftica Crnica, Mieloma) 3. Leucemias agudas E. Defectos del Sistema Inmunitario

83 A. Menoscabo Laboral Permanente por Anemias

El menoscabo en la capacidad de trabajo por Impedimentos anmicos est determinado por el nivel de Hemoglobina en sangre perifrica, y la necesidad transfusional. El rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% El nivel de Hemoglobina es de 9 grs/100 ml o ms, no requiere transfusiones. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34% El nivel de Hemoglobina es de 7 grs/100 ml o ms, requiere 1-2 unidades de glbulos rojos cada seis a ocho semanas. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

El nivel de Hemoglobina es de 7 grs/100 ml o ms, requiere 1-2 unidades de glbulos rojos cada cuatro semanas o menos. Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50% - 66%

El nivel de Hemoglobina es de 5 grs/100 ml o ms, requiere ms de 2 unidades de glbulos rojos cada dos semanas o menos.

B.

Menoscabo Laboral Permanente por Defectos de Hemostasia y Coagulacin factores de la

Menoscabo Laboral Permanente por Hemofilia y otros defectos de coagulacin Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1 - 14%

Presenta Hemofilia o Coagulacin intravascular diseminada sin complicaciones derivadas del desorden hemorrgico. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34% Presenta Hemofilia o Coagulacin intravascular diseminada complicada en otros sistemas orgnicos, hemorragias espontneas que deben evaluarse en captulo correspondiente del rgano afectado, segn compromiso de las actividades de la vida diaria.

84

Clase III

Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

Presenta Hemofilia o Coagulacin intravascular diseminada complicada en otros sistemas orgnicos, con alteraciones permanentes, que deben evaluarse en captulo correspondiente del rgano afectado, segn compromiso de las actividades de la vida diaria, cuyos menoscabos debern sumarse combinadamente.

Menoscabo Laboral Permanente por Prpuras y Trombocitopenias Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% El Recuento Plaquetario es mayor de 51.000 x mm3 y con sintomatologa leve. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34% El Recuento Plaquetario est entre 21.000 y 50.000 x mm3, tiene hemorragias. mucocutneas ocasionales Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

El Recuento Plaquetario es igual o menor a 20.000 x mm3, tiene hemorragias en tejidos u rganos que pueden comprometer su funcin que deben evaluarse en el captulo correspondiente segn compromiso de las actividades de la vida diaria, cuyos menoscabos debern sumarse combinadamente.

Menoscabo Laboral Permanente por Sndromes Tromboflicos La evaluacin del Menoscabo Laboral Permanente se basar en la gravedad y frecuencia de las complicaciones presentadas, una vez evaluado su posible tratamiento y reversibilidad, por el riesgo inherente al tratamiento anticoagulante indefinido, agregndose los daos definitivos, valorados por el especialista respectivo en el SNC o vascular perifrico. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Trombosis ocasional, sin secuelas de episodios anteriores. El tratamiento controla parcialmente los sntomas.

85 Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34% Trombosis en ms de una oportunidad en extremidades inferiores. El tratamiento no controla los sntomas. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Trombosis en ms de una oportunidad en localizacin no habitual, distinta de extremidades inferiores. El tratamiento no controla los sntomas y presenta secuelas de episodios anteriores.

Menoscabo Laboral Permanente por Policitemias Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% El nivel de Hemoglobina es mayor a 18 grs/100 ml y requiere tratamiento circunstancial. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34% El nivel de Hemoglobina es mayor a 20 grs/100 ml y requiere tratamiento continuo.

C. Menoscabo Laboral Permanente por Defectos del Sistema Reticuloendotelial, SRE, y Tejido Linforreticular El Menoscabo en la capacidad de trabajo por los defectos del SRE y el Tejido Linforreticular, se basa en las infecciones recurrentes, compromiso del estado general, Citopenias en sangre perifrica, alteraciones de la Proteinemia y Hepatoesplenomegalia. Incluye a Histiocitosis y Linfohistiocitosis. La Terapia Inmunosupresora permanente asigna un 10% de menoscabo laboral que ser considerado en el clculo global de acuerdo a los requisitos del procedimiento de suma combinada en las instrucciones generales de estas normas. La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria.

Clase I

Menoscabo Global de la Persona 1%-14%

86

Existen sntomas y signos leves, de Impedimento del SRE, requiere tratamientos circunstanciales. Clase II Menoscabo Global de la Persona 15%-34% Existen sntomas y signos moderados, de Impedimento del SRE, que requieren tratamiento continuo. Clase III Menoscabo Global de la Persona 35%-49% de Impedimento del SRE, que el

Existen sntomas y signos importantes, tratamiento no logra controlar. Clase IV

Menoscabo Global de la Persona 50%-66% de Impedimento del SRE, tratamiento y

Existen sntomas y signos severos, restricciones de la autonoma. Clase V

Menoscabo Global de la Persona 67% o ms

Los sntomas y signos graves, del Impedimento del SRE, requieren tratamiento continuo y requiere ayuda de terceros para las actividades de la vida diaria Menoscabo Laboral Permanente por Defectos de los Leucocitos El Menoscabo en la capacidad de trabajo por Defectos Leucocitarios, se basa en las infecciones recurrentes, compromiso del estado general, Granulocitopenia o Granulocitosis. La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de interferencia sobre las actividades de la vida diaria. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Existen sntomas y signos leves de anormalidad leucocitaria, requiere tratamientos circunstanciales. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34% Existen sntomas y signos moderados de anormalidad leucocitaria, requiere tratamientos continuos que controlan los sntomas. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

87

Existen sntomas y signos importantes, de anormalidad leucocitaria, requiere tratamiento que no logra controlar los sntomas. Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%

Existen sntomas y signos severos, de anormalidad leucocitaria, con recuento de Neutrfilos bajo 500 x mm3, infecciones recurrentes. Clase V Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms

Existen sntomas y signos graves, de anormalidad leucocitaria, con recuentos bajo 500 x mm3, infecciones permanentes, limitaciones para su vida diaria, confinado en domicilio.

D.

Caractersticas de Neoplasias Hematolgicas Malignas que asignan menoscabo Laboral Permanente superior al 67%.

Linfomas Enfermedad de Hodgkin y Linfoma no Hodgkin con gravedad progresiva a pesar de tratamiento adecuado.

Leucemias Leucemia aguda linftica o no linftica que no remite completamente, refractaria a tratamiento inicial. Leucemia aguda que recae durante el perodo de terapia de mantencin o estando fuera de tratamiento. Leucemia mieloide crnica que no responde al tratamiento que se encuentra en etapa de transformacin o crisis blstica. Leucemia linftica crnica en etapa avanzada con manifestaciones de anemia y trombocitopenia o que no responde al tratamiento.

Mieloma Mltiple Complicaciones seas con osteoalgias intratables o fracturas patolgicas, o Evidencia de dao renal, o

88 Hipercalcemia con niveles de calcio en el suero persistentes de 11 mg. Por 100 ml durante al menos 1 mes a pesar de la terapia prescrita, o Clulas plasmticas: 100 o ms por ml, en sangre perifrica.

E.

Menoscabo Laboral Permanente por Defectos del Sistema Inmunitario: Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida por VIH

Las personas VIH+ son en la actualidad enfermos crnicos manejables con acceso expandido a terapias. El tratamiento Antiretroviral asociado puede suprimir la replicacin viral y permite recuperacin Inmunolgica (nivel CD4), Virolgica (carga viral) y Clnica (infecciones oportunistas y complicaciones tumorales). Estos trabajadores deben ser evaluados segn su condicin CDC al momento del examen. Clasificacin de la Etapa de Infeccin CDC Categora Clnica A: Categora Clnica B: Categora Clnica C: Infeccin por VIH, pacientes asintomticos, con linfoadenopatas generalizadas persistentes o sin ellas. Pacientes con enfermedades ubicables en a Tabla N 2, relacionadas con infeccin VIH en su manejo y tratamiento. Pacientes con enfermedades y complicaciones pertenecientes a la Tabla N 3.

Tabla N 1

Recuento Linfocitario y categora clnica

Recuento Linfocitos CD4 > 500/uL 200 a 499/uL < 200/uL

Categora Clnica A1 B1 A2 B2 A3 B3

C1 C2 C3

Tabla N 2

Categora Clnica B 1 2 3 4 5 6 7 EBSA MENINGITIS SEPSIS CANDIDIASIS VULVOVAGINAL PERSISTENTE CANDIDIASIS OROFARINGEA DISPLASIA CERVICAL O CARCINOMA FIEBRE > 38.5 C > 1 MES

89 8 9 10 11 12 13 14 15 DIARREA > 1 MES LEUCOPLAQUIA ORAL VELLOSA HERPES ZOSTER > 2 EPISODIOS PRPURA TROMBOCITOPENICO IDIOPTICO LISTERIOSIS NOCARDIOSIS ENF. INFLAMATORIA PLVICA NEUROPATA PERIFERICA

Tabla N 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Categora Clnica C

CANDIDIASIS TRAQUEAL-BRONQUIAL-PULMONAR CANDIDIASIS ESOFGICA CARCINOMA CERVIX INVASIVO COCCIDIOMICOSIS DISEMINADA CRIPTOCOCOSIS EXTRAPULMONAR CRIPTOSPORIDIASIS CON DIARREA A > 1 MES INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS (NO HIGADO, BAZO O GANGLIOS) RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUS ENCEFALOPATIA VIH HERPES SIMPLE CON ULCERA MIOCUTANEA, BRONQUITIS, NEUMONITIS O ESOFAGITIS HERPETICA. HISTOPLASMOSIS DISEMINADA ISOSPORIDIASIS CRNICA SARCOMA DE KAPOSI LINFOMA DE BURKITT LINFOMA INMUNOBLASTICO LINFOMA CEREBRAL PRIMARIO INFECCIN POR MYCOBACTERIUM AVIUM EXTRA-PULMONAR TBC PULMONAR TBC EXTRAPULMONAR O DISEMINADA INFECCIN POR MICOBACTERIAS DISEMINADAS NEUMONA POR PNEUMOCYSTIS CARINII NEUMONIA RECURRENTE LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA SEPSIS RECURRENTES POR SALMONELLAS TOXOPLASMOSIS CEREBRAL SINDROME EMACIACIN POR VIH

El especialista interconsultor deber sealar a la Comisin Mdica la fase de deterioro que afecta a la persona:

90

A. Fase de Deterioro Inmune Transitorio: Tambin denominado Primoinfeccin VIH, comprende el perodo de los primeros seis meses de la infeccin cuyo diagnstico definitivo puede efectuarse con serologa negativa o indeterminada en los seis meses previos a una positiva. Es autolimitada y la mayora de las veces sintomtica. B. Fase de Deterioro Inmune Definitivo: Esta fase hace crnica la enfermedad, de curso irreversible, sintomtica o asintomtica. El criterio de clasificacin de estas normas es el CDC y reconoce siete tipos de solicitantes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Solicitante sin indicacin de tratamiento. Solicitante bajo observacin y tratamiento. Solicitante con indicacin de terapia pero no asequible. solicitante con terapia fracasada por falla severa de adherencia. Solicitante con terapia exitosa. Solicitante con terapia fracasada. Solicitante con dao txico mitocondrial por terapia.

1. Los trabajadores sin indicacin de tratamiento por no cumplir requisitos para iniciar terapia. Impedimento no configurado. 2. Los trabajadores bajo observacin y tratamiento son los que no cumplen con el perodo mnimo de nueve meses para evaluar resultados de la terapia y debe posponerse la calificacin. El informe del especialista fundamentar esta condicin. Impedimento no configurado. 3. Trabajadores sin terapia por dificultades de acceso a ella, que deber verificar el peritaje socio-laboral. Se clasifican CDC (NADIR) en etapa A3, B1 y B2 con menoscabo global 50%. Los afiliados en etapa B3 y C con menoscabo global de 67%. 4. Los trabajadores sin terapia por falla severa en la adherencia a tratamiento. Se clasifican CDC (Nadir) en etapas A3, B1 y B2 con menoscabo global de 50%. Los trabajadores en etapa B3 y C con menoscabo global de 67%. 5. Los trabajadores con terapia exitosa sern clasificados segn CDC y CD4 luego de completados nueve meses de terapia segn protocolo actualizado. la terapia exitosa estar definida de acuerdo a criterios clnicos y de laboratorio. Para efectos de calificacin se determinar CD4 al momento de la presentacin y sern consideradas las patologas B o C ocurridas una vez completados 9 meses de terapia, que se hayan presentado durante los 12 meses precedentes a la calificacin.

91

No se considerarn las patologas B o C anteriores a la terapia. Corresponder otorgar los siguientes menoscabos:

A1 = 10% A2 = 20% A3 y B1 B2 = 50% B3 y C = 67% 6. Los trabajadores con terapia fracasada son aquellos en que la TARV no logra suprimir la replicacin viral a niveles de indetectabilidad despus de 9 meses de terapia ininterrumpida, o bien cuando despus de haberla logrado reaparece CV en niveles significativos, tenindose la certeza que existe adherencia al tratamiento por parte del afiliado, debern estar certificados por genotipificacin, clasificados segn CDC pero se subclasifican segn la Viremia. Si la Viremia es >10.000copias suben de 2 a 3 y si es <10.000 mantienen su clase. 7. Los trabajadores con dao txico mitocondrial de la terapia antiretroviral se pueden presentar con dao permanente sobre los sistemas Msculoesqueltico, Cardiovascular, Neurolgico, Nefrolgico, Gastroenterolgico y linforreticular. Estos se califican segn la Clase del captulo correspondiente y en Suma Combinada a esta clasificacin.
Requisito Configuraci n de Impediment o No configurado Clasificacin CDC y CD4
Clasificacin y menoscabo observaciones

Tipo de solicitante

1.sin indicacin de iniciar terapia

2. con indicacin de tratamiento, sin completar an 9 meses de terapia 3. con indicacin de terapia, con Peritaje asistente social que

No configurado

Configurado

Nadir

A1 A2 A3 B1 B2 B3

10% 20% 50% 50% 50% 67%

De existir posibilidades de acceso a la terapia se considerar Impedimento no configurado

92
dificultades de acceso a ella certifica imposibilidad de acceso a terapia Informe interconsultor que acredita imposibilidad de recibir tratamiento Informe interconsultor que acredita 9 meses de terapia segn protocolo actualizado Configurado Nadir
C1-2-3 67%

4. con imposibilidad de terapia por falla severa de adherencia a ella 5. con terapia exitosa

A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1-2-3

10% 20% 50% 50% 50% 67% 67%

De existir posibilidades de adherencia a la terapia se considerar Impedimento no configurado

Configurado . Considerand o las manifestaci ones clnicas 12 meses antes de la calificacin

Segn CDC y CD4 habiendo completa do 9 meses de terapia segn protocolo actualizad o Nadir

A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1-2-3

10% 20% 50% 50% 50% 67% 67%

6. con terapia fracasada

Informe interconsultor acredita fracaso de terapia, certificada por genotipificaci n Informe interconsultor de especialidad segn sistema afectado

Configurado una vez acreditada certeza de adherencia a terapia

A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1-2-3

10% 20% 50% 50% 50% 67% 67%

Si viremia >10.000: 50%

Si viremia >10.000: 67%

7. con dao txico mitocondrial de la terapia

Segn correspon da de acuerdo a respuesta a terapia

A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1-2-3

10% 20% 50% 50% 50% 67% 67%

Si viremia >10.000: 50%

Si viremia >10.000: 67%

93 CAPITULO IX SISTEMA VISUAL

INTRODUCCION Estas normas entregan criterios para la evaluacin y calificacin de los efectos que el Impedimento configurado del Sistema Visual produce sobre la capacidad general de trabajo, segn las interferencias que producen sobre las actividades esenciales, domsticas, de desplazamiento y eficiencia social en la vida diaria. Las deficiencias en la visin ocurren por la desviacin de lo normal en una o ms funciones de los ojos. El Impedimento configurado de este sistema implica un perodo mnimo de seis meses de observacin y tratamiento completos, sin revertir a la mejora. El especialista en su informe deber sealar los diagnsticos y sus fundamentos, sealando las alteraciones del examen oftalmolgico que permiten acreditar la demostracin objetiva del Impedimento. En particular, deber pronunciarse sobre la concordancia entre el dficit visual registrado y las alteraciones objetivas del examen; adems, deber sealar si existen tratamientos pendientes que pudieran modificar la magnitud del menoscabo. La accesibilidad a las terapias deber ser evaluada por las comisiones de acuerdo al criterio general establecido en estas normas. EVALUACION La evaluacin del Impedimento visual se establece sobre las tres funciones bsicas y Daos Oculares que se sumarn por modalidad de suma combinada. A condicin que ello no represente una doble ponderacin de Menoscabos. A. B. C. D. Agudeza Visual Central Campo Visual Perifrico Motilidad Ocular Daos Oculares varios

A. Agudeza Visual Central Su estudio debe considerar agudeza visual para lejos, con la mejor correccin posible, incluyendo lentes de contacto. Empleando el sistema ingls o el mtrico; se aporta la siguiente Tabla de equivalencias:

94 TABLA DE EQUIVALENCIAS Medidas Medidas Medidas inglesas mtricas decimales 20/20 20/25 20/32 20/40 20/50 20/64 20/100 20/125 20/200 20/400 20/800 5/5-6/6 5/7.5-6/7.5 6/10 5/10-6/12 6/15 5/15-6/20 5/20-6/30 5/40-6/48 5/50-6/60 5/100-6/120 6/240 1.00 0.67-0.80 0.60 0.50 0.40 0.33 - 0.30 0.25 - 0.20 0.15 - 0.13 0.10 0.05 0.03

B. Campo Visual Perifrico La evaluacin de la visin perifrica se determina por estudio del campo visual realizado con la mejor correccin de la agudeza visual y examen oftalmolgico previo. Especialmente en trabajadores con Patologa Retinal diabtica fotocoagulada, desprendimientos retinales operados, y cicatrices retinales extensas. Tambin en Glaucomas, Patologa Neurolgica del nervio ptico y Cerebro-vascular, Altas miopas, Astigmatismos mipicos altos, Astigmatismos hipermetrpicos altos, Astigmatismos mixtos altos, Pupilas arreflxicas, Queratocono, Trasplantes o Injertos corneales, Tumores Hipofisiarios, Tumores cerebrales, Neurocirugas, Cirugas refractivas, y en todo impedimento en que el especialista lo considere indicado No se efectuar frente a opacidad de medios o menoscabo en agudeza visual de 0.05 o menos. El Campmetro de Goldman ser de eleccin, frente al computarizado de Humphrey. El mtodo perimtrico contemplar distancia de 33 cms con iluminacin o ndice intensidad I/4. Se efectuarn a lo menos dos campos visuales con mxima correccin, opcionalmente con aplicacin de verificacin con ndices equivalentes: I/4 y II/ 3, que coincidan dentro de un lmite de 150 en cada meridiano. El informe deber considerar la extensin del campo desde el punto normal de fijacin en los 8 meridianos: temporal, temporal inferior, inferior, nasal inferior, nasal, nasal superior, superior y temporal superior. El resultado ser expresado como grados conservados sumando las cifras de los 8 meridianos. Diferencias mayores de 15 restan valor genuino al examen de campo visual y debe considerarse no objetivo para efectos de configuracin del Impedimento.

95

C. Motilidad Ocular El dao de la funcin muscular generalmente no es causa de prdida de visin, excepto al mirar hacia abajo o cuando la Diplopia est presente dentro de los 30 0 del punto de fijacin. Para determinar la prdida de la motilidad ocular de un ojo, se debe juntar grficamente la separacin de dos imgenes en un diagrama de Campo Visual o por Diploscopa. Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos Visuales Se considera la suma combinada de las alteraciones funciones: A. Agudeza Visual Central registradas en las tres

Tabla de Menoscabo Parcial por Agudeza Visual

Agudeza Visual (decimales) 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.05 0.0 (ojo ciego) Enucleacin o Ptisis bulbi 0.8 0 4 6 8 10 12 15 18 23 25 30 0.7 4 6 8 10 12 15 18 23 25 30 35 0.6 6 8 10 12 15 18 23 25 30 35 40 8 10 12 15 18 23 25 30 35 40 50 10 12 15 18 23 25 30 35 45 50 60 12 15 18 23 25 30 35 45 50 60 65 15 18 23 25 30 35 45 50 60 65 70 18 23 25 30 35 45 50 60 65 70 75 23 25 30 35 45 50 60 65 70 75 80 25 30 35 45 50 55 65 70 75 80 85 Enucleacin o 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.05 0.0 Ptisis bulbi 30 35 40 50 60 65 70 75 80 85 90

En casos de prdida o disminucin de la agudeza visual unilateral, estando el otro ojo sano, el menoscabo se encuentra en la primera lnea horizontal. En casos de prdida o disminucin de la agudeza visual bilateral, el menoscabo se encuentra en la interseccin de las columnas horizontal con la vertical de las visiones correspondientes a OD y OI.

96 B. Campo Visual Perifrico Menoscabos Parciales por Campo Visual Perifrico en visin binocular: 450 0 4 6 8 10 12 15 18 23 25 400 4 6 8 10 12 15 18 23 25 30 350 6 8 10 12 15 18 23 25 30 35 300 8 10 12 15 18 23 25 30 35 40 250 10 12 15 18 23 25 30 35 40 50 200 12 15 18 23 25 30 35 40 50 60 150 15 18 23 25 30 35 40 50 60 65 100 18 23 25 30 35 40 50 60 65 70 50 23 25 30 35 40 50 60 65 70 75 0 25 30 35 40 50 60 65 70 75 80

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

Menoscabos Parciales por Agudeza y Campo Visual en Ojo Ciego o con visin <0.05 en un Ojo. (Determina directamente el menoscabo combinado por agudeza y campo visual en ambos ojos): Agudeza visual ojo peor <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 Agudeza Visual Ojo mejor 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.05 <0.05 Grados conservados con I/4 en ojo mejor 450 25 30 35 40 50 60 65 70 75 80 400 350 300 250 200 150 100 50 30 35 40 45 55 65 70 75 80 80 35 40 45 50 60 70 75 80 80 80 40 45 50 55 65 75 80 80 80 80 50 55 60 65 75 80 80 80 80 80 60 65 70 75 80 80 80 80 80 80 65 70 75 80 80 80 80 80 80 80 70 75 80 80 80 80 80 80 80 80 75 80 80 80 80 80 80 80 80 80 0 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80

En caso que ojo ciego corresponda a enucleacin o ptisis bulbi, se adicionar aritmticamente 5% a la cifra entregada por este cuadro.

97 C. Motilidad Ocular Menoscabo Parcial 10% 20% 25% 25% 25%

Diplopias En mirada superior En mirada lateral En mirada inferior En PPM (paso por punto medio) En mirada central al interior de 30 (equivale a visin monocular)

El Menoscabo Laboral Permanente mximo por prdida funcional de un ojo corresponde a 25%, sea por Agudeza, Campo o Diplopia.

D.

Daos Oculares Varios

Menoscabo Parcial Persona por Hemianopsias y Cuadrantopsias. (reemplaza a Tabla de Campo visual si el dao es neurolgico)

Homnima der. e Izq. Hemianopsias verticales Heteronnimas binasales Heteronnimas bitemporales Superiores Hemianopsias horizontales Inferiores Superiores Cuadrantopsias Inferiores Nasal Hemianopsias en sujetos Inferior monoculares Temporal

35% 15% 60% 20% 50% 20% 25% 50% 60% 60%

Nota: Para el clculo del Menoscabo Laboral Permanente se elegir el menoscabo campimtrico o el de las cuadrantopsias y hemianopsias, el que resulte mayor y no ambos. En caso de prdida de campo visual central, debe ser medido focalizadamente con el mismo mtodo del campo visual perifrico.

98

Otros daos oculares varios : Oftalmoplejia interna total unilateral Oftalmoplejia interna total bilateral Midriasis Paralticas unilateral Ptosis Palpebral, pupila descubierta Ptosis Palpebral, pupila cubierta unilateral Ptosis Palpebral, pupila cubierta bilateral Deformacin Palpebral unilateral Deformacin Palpebral bilateral Epfora Hipolacrimia y Queratitis sicca Hipolacrimia y Queratitis sicca severa Fstulas Lagrimales unilateral Fstulas Lagrimales Bilaterales Exoftalmoplejia maligna mono o binocular Estrabismos Desviacin > 25o Monoculares fuera del alcance Teraputico Desviacin > 35 o

Menoscabo parcial 30% 60% 5% 10% 20% 70% 20% 30% 15% 30% 50% 20% 30% 50% 5% 10%

En evaluaciones de visin monocular los Daos Oculares slo afectarn al Ojo til.

99 CAPITULO X SISTEMA AUDITIVO, EQUILIBRIO Y FONACIN INTRODUCCION Estas normas entregan criterios para la evaluacin y calificacin de los efectos que el Impedimento configurado del Sistema Auditivo, el Equilibrio y la Fonacin, producen sobre la capacidad general de trabajo expresado en las interferencias que producen sobre las actividades esenciales domsticas, de desplazamiento y eficiencia social. Corresponde al interconsultor Otorrino pronunciarse sobre la naturaleza comn o profesional de los Impedimentos. El Impedimento configurado de estos sistemas implica un perodo mnimo de seis meses de observacin y tratamientos completos, sin revertir a la mejora. Se subdivide en: A. B. C. A. Audicin La capacidad de audicin debe ser medida en cmara silente con certificacin ISO y capacidad de efectuar audiometra tonal, audiometra con logoaudiometra para evaluar discriminacin auditiva y audiometra en campo libre en frecuencias de 500, 1000, 2000, 4000 ciclos por segundo (Hz), para evaluar la necesaria compensacin con prtesis auditivas. En impedimentos de origen profesional se debern agregar similares capacidades para la frecuencia 6000 Hz. Esta ltima frecuencia no se considerar para la determinacin del menoscabo por morbilidad comn pero da opcin al especialista de disponer de informacin adicional til para pronunciarse sobre el eventual origen laboral del impedimento. La correcta evaluacin audiolgica inicial debe incluir como exmenes bsicos, Audiometras seriadas en las condiciones ya descritas y puede requerir de manera complementaria Impedanciometras, Otoemisiones acsticas, Potenciales evocados auditivos del Tronco Cerebral (PEATC), Prueba de audfonos, Naso-faringo-LaringoFibroscopa, TAC, RNM, etc. Debern efectuarse a lo menos 2 Audiometras separadas por 1 hora, previo reposo de ambiente ruidoso por 12 horas para la primera. Las mediciones de los umbrales auditivas debern considerar va area, va sea y ser expresadas en dB con referencia al cero audiomtrico de ANSI, (American National Standars Institute). En presencia de impedimentos neurolgicos asociados o ante situaciones en las Audicin Equilibrio Fonacin

100 cuales el paciente no logre comprender las instrucciones de una audiometra tonal y no responda a los estmulos auditivos, es posible establecer dichos umbrales utilizando dispositivos de medicin auditiva que no requieran de la voluntariedad o comprensin de las indicaciones entregadas, empleando equipos convencionales de potenciales evocados auditivos, o no convencionales, empleando equipos inalmbricos, que permitan evaluaciones en aquellos casos en que la patologa neurolgica recomiende el empleo de sedacin, como una alternativa vlida para evitar este procedimiento de riesgo. De igual manera, estos exmenes permiten medir la respuesta en trminos de umbrales, de manera involuntaria, si el solicitante entrega respuestas consideradas poco congruentes entre los umbrales auditivos y su historia clnica, la calidad del lenguaje que emplea o la calidad de conversacin durante la entrevista, de manera objetiva y demostrable, debiendo ser el examen de eleccin cuando se enfrentes estas situaciones. Los solicitantes que presenten una sordera profunda bilateral, requerirn efectuar igualmente dos audiometras tonales, adicionando en estos casos una impedanciometra y un potencial evocado auditivo de tronco cerebral, exmenes destinados a confirmar el grado de sordera basado en umbrales auditivos objetivos. La impedanciometra debe entenderse como un examen objetivo de evaluacin de patologas del odo medio, las cuales potencialmente puedan distorsionar el umbral de los potenciales auditivos de tronco cerebral modificando su umbral de respuesta; el potencial evocado auditivo de tronco cerebral, a su vez, debe entenderse como un examen que permite establecer los umbrales auditivos de manera objetiva entre las frecuencias 2000 y 4000 cps, del todo independientes de la voluntad o intencionalidad de las respuestas por parte del paciente, como ocurre en la audiometra tonal y en la audiometra verbal o logoaudiometra, asegurando en consecuencia umbrales confiables dentro de los rangos mencionados. Posibilita adems y, particularmente en estos casos, evaluar la integridad de las vas auditivas centrales. Corresponder al especialista la interpretacin de estos exmenes cuando esta informacin le sea especficamente requerida o sea necesaria de comentar para una mejor evaluacin del caso por parte de los integrantes de las Comisiones Mdicas. Evaluacin Audiomtrica La discriminacin auditiva deber siempre ser considerada por el especialista para configurar el compromiso auditivo funcional en concordancia con el resultado de las Audiometras. Deber considerarse como odo con valor funcional nulo, o sea, como 100 % de dao, independientemente del umbral auditivo, cuando la discriminacin sea inferior o igual a 30 % en la audiometria de bisilbicas (logoaudiometria). Sobre esos valores deber mantenerse el umbral auditivo como criterio de dao.

101 El promedio de los umbrales de audicin a 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz y 4000 Hz debe ser calculado para cada odo. El porcentaje de menoscabo parcial de la audicin de cada odo, se calcula multiplicando por 1.5 la cantidad por la cual el umbral promedio de audicin excede los 25 dB, que es el lmite bajo, hasta un mximo de 100% que se alcanza a los 92 dB, que es el lmite alto. Cuando no hay audicin a una determinada frecuencia, se le asigna el valor mximo, es decir 92 dB. Por convencin se denomina SDU o suma decibeles umbral auditivo, a la suma promedio de los dB perdidos. Menoscabo Laboral Permanente por Impedimento Auditivo Monoaural
SDU 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185 % 0.0 1.9 3.8 5.6 7.5 9.4 11.2 13.1 15.0 16.9 18.8 20.6 22.5 24.4 26.2 28.1 30.0 31.9 SDU 190 195 200 205 210 215 220 225 230 235 240 245 250 255 260 265 270 275 % 33.8 35.6 37.5 39.4 41.2 43.1 45.0 46.9 48.9 50.6 52.5 54.4 56.2 58.1 60.0 61.9 63.8 65.6 SDU 280 285 290 295 300 305 310 315 320 325 330 335 340 345 350 355 360 365 370 o ms % 67.5 69.3 71.2 73.1 75.0 76.9 78.8 80.6 82.5 84.4 86.2 88.1 90.0 90.9 93.8 95.6 97.5 99.4 100.0

Para determinar el Menoscabo Parcial por Audicin Binaural y el efecto sobre el Menoscabo Laboral Permanente por audicin se procede del modo siguiente: El menoscabo por prdida de audicin binaural se determina por la frmula: (% odo mejor x 5) + (% odo peor x 1) = % Menoscabo Auditivo Binaural 6

El Menoscabo Laboral Permanente por Audicin:

102

% Menoscabo Auditivo Binaural x 0.5 = % Menoscabo Laboral Permanente por Audicin

Situaciones Especiales El Sordo total, SDU 368 bilateral, tiene un 100 % de menoscabo parcial auditivo, lo que corresponde a un 50% de Menoscabo Laboral Permanente. El paciente sordo que presente umbrales auditivos entre 40 y 75 dB, debe ser evaluado en trminos del resultado de la compensacin de su sordera con el uso de audfonos bilaterales o unilaterales, en este ltimo caso, en su peor odo. En estas condiciones le corresponder el menoscabo calculado por la evaluacin audiomtrica usando el o los dispositivos. El especialista sealar, en forma objetiva, empleando las mismas frmulas de clculo ya comentadas, la utilidad prctica de esta ayuda auditiva en cada caso particular.

El paciente sordo profundo total bilateral prelingual congnito, o que adquiri la sordera antes de los seis aos de edad, tiene: Sordera total Mudez total Suma Combinada 50% 50% 75% Menoscabo Laboral Permanente

El paciente sordo profundo bilateral prelingual con sordera casi total y lenguaje oral bsico monosilbico tiene: Sordera casi total Lenguaje bsico Suma Combinada 40% 50% 70% Menoscabo Laboral Permanente

Tinnitus El Tinnitus intratable, demostrado y objetivado en una audiometra con tinitumetra, si es unilateral asigna un menoscabo de hasta 5%; si es bilateral, asigna un menoscabo de hasta 10%, segn su grado de interferencia con las actividades de la vida diaria.

103 Impedimentos secundarios no asignan menoscabo. B. Equilibrio Los Impedimentos del Equilibrio considerados en este captulo corresponden a los derivados de problemas del Laberinto posterior, en sus reas superior e inferior, vas nerviosas y centros vestibulares, (ncleos centrales) y su manifestacin, el Vrtigo o la inestabilidad o desequilibrio. Los Impedimentos labernticos exclusivos son temporales y no asignan menoscabo permanente, salvo que sean bilaterales. La prdida completa de la funcin vestibular puede ser uni o bilateral. En las unilaterales, el vrtigo es temporal y no asigna menoscabo permanente. Aun as, de persistir despus de un ao deber configurarse. Las prdidas de funcin vestibular bilateral podran compensar en perodos de seis a doce meses, lapso en que debern estar en observacin previo a su configuracin. La evaluacin de estos Impedimentos incluir examen otorrinolaringolgico, T.A.C., RNM, VIII par, para el anlisis del rea del laberinto que involucra al nervio vestibular superior y que genera vrtigos; potenciales miognicos evocados vestibulares, para evaluar el rea del laberinto que involucra al nervio vestibular inferior y que genera inestabilidad o desequilibrio crnico, as como audiometras tonales. Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos Vertiginosos El Impedimento vertiginoso se caracteriza por alucinacin motora, prdidas de posicin, constantes o paroxsticas, nauseas, vmitos, Ataxia, Tinnitus, Prdidas fluctuantes de la audicin. La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Los sntomas y signos son leves, controlables por tratamiento circunstancial. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34% Los sntomas y signos son moderados, controlables por tratamiento continuo y restringen algunas actividades que pueden ocasionar peligro personal o para otros. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Los sntomas y signos son importantes, parcialmente controlables, tiene importantes limitaciones para actividades que pueden ocasionar peligro personal o para otros.

104

Clase IV

Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%

Los sntomas y signos son severos, tienen control precario, las actividades de la vida diaria tienen que ser supervisadas y ayudados. No tienen autonoma. Clase V Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms

Los sntomas y signos son graves, no tienen control, tiene necesidad de asistencia permanente y estn confinados.

C. Fonacin Esta seccin considera los Impedimentos que dan por resultado la prdida de la produccin de la voz por sus medios normales. La evaluacin de la prdida del Lenguaje orgnico incluye la incapacidad de producirlo por cualquier medio, incluidos la rehabilitacin fonitrica, dispositivos mecnicos o electrnicos. Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos de la Fonacin El menoscabo considera la prdida de audibilidad, inteligibilidad y eficiencia funcional del habla. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% La audibilidad del habla es mala en autobuses, restaurantes. Es inteligible, pero comete errores. La eficiencia funcional encuentra dificultades, tiene interrupciones, o lo hace despacio. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34% Puede hacerse or slo en conversacin con otra persona, no es audible en sitios ruidosos. Personas extraas encuentran dificultades para entenderle. Se fatiga rpidamente, conversa slo breves perodos. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Puede hacerse or en pocas ocasiones, la voz es susurrada, no puede hablar por telfono. Algunas unidades fonticas no se le entienden. Le cuesta trabajo hablar y lo hace despacio.

105 CAPITULO XI IMPEDIMENTOS MENTALES

INTRODUCCION Estas normas entregan los criterios para evaluar y calificar los Impedimentos mentales. Los requisitos para su configuracin, el grado de menoscabo en la capacidad de trabajo, expresado en las interferencias que producen sobre las actividades de eficiencia social en la vida diaria. La comprensin de los fenmenos psquicos ha sido abordada por diversas escuelas psiquitricas las que pueden sistematizarse como: Biolgica, Psicodinmica, Conductual, Fenomenolgica existencial y Socio-cultural. Sin embargo, se debe concordar en la identidad de los trastornos mentales en base a sus manifestaciones clnicas, aunque existan diferencias en la interpretacin de los mecanismos que provocan las alteraciones. No obstante, la etiopatogenia de la mayora de los trastornos mentales sigue siendo desconocida. Los Trastornos Mentales han sido agrupados por la Organizacin Mundial de la Salud, a travs de su Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), de 1992. El desarrollo de la mente y la personalidad es individual, algunas personas alcanzan mayor grado de madurez. Cada individuo tiene un nivel de ajuste premrbido que debe considerarse referencialmente para establecer su particular menoscabo en la capacidad de trabajo debido al Impedimento mental. La clasificacin no agrupa a los individuos, sino a los trastornos mentales que ellos presentan. Aunque todas las personas afectadas por un mismo trastorno mental presenten iguales sntomas, sern diferentes en su evolucin, el mtodo de tratamiento y el compromiso de las actividades de su vida diaria. Corresponde al Interconsultor evaluar el origen profesional del Impedimento. El Impedimento mental estar configurado cuando se trate de un trastorno mental permanente, de curso inexorable y conocido que no tiene tratamiento en el estado actual de la medicina, por tanto no requiere perodo de observacin y tratamiento para asignar menoscabo en la capacidad de trabajo. Del mismo modo, estarn configurados aquellos trastornos mentales con diagnstico establecido, tratados segn los conocimientos de la especialidad, por un perodo mnimo de doce meses, con buena adherencia al

106 tratamiento, accesible por el trabajador, con recurrencia cuya gravedad y frecuencia lo estime el especialista, y que no han logrado remitir, o slo la remisin sea parcial. Se considerarn referencias determinantes tanto para criterios diagnsticos como para tratamientos las guas ministeriales de la ley de garantas explicitas en salud, documentos de consenso y acuerdos validados. Los Impedimentos recurrentes sern configurados segn la opinin coincidente de dos o ms especialistas, y el menoscabo asignado luego de efectuados tratamientos con aceptable adherencia de acuerdo a la conciencia de enfermedad. La coexistencia de dos o ms trastornos mentales en un mismo individuo no dar lugar a suma combinada de menoscabos. Si dos especialistas acreditan su potenciacin se aplicar la suma combinada observando los requisitos sealados para ese procedimiento en las instrucciones generales de estas normas. La segunda opinin en psiquiatra puede corresponder, a juicio de la Comisin, a la coincidencia del interconsultor con el especialista tratante y/o con el especialista integrante de la Comisin, si lo hubiera.

EVALUACION La evaluacin de los Impedimentos mentales se efectuar mediante entrevista psiquitrica que podr incluir: Anamnesis prxima y remota, historia laboral, examen mental y de laboratorio, revisin de fichas clnicas, Test sicomtricos y Peritajes Sociolaborales. Los Impedimentos mentales se dividen segn el CIE-10 en: A. Trastornos Mentales Orgnicos y Trastornos Somticos: Demencia de Alzheimer, Demencia Vascular, otras Demencias, Sndrome Amnsico Orgnico, Sndrome Orgnico Cerebral, Trastornos mentales por lesin, disfuncin o Enfermedad Fsica, Trastornos de la Personalidad o Enfermedad, lesin o disfuncin, Trastorno Mental Orgnico o Somtico. Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al uso de sustancias Psicoactivas: Trastorno Mental por uso de Alcohol, Trastorno mental por uso de Opiceos, Trastorno Mental por uso de Cannabinoides, Trastornos Mentales por uso de Sedantes o Hipnticos, Trastornos Mentales por uso de Cocana, Trastornos Mentales por uso de Cafena, Trastornos Mentales por uso de Alucingenos, Trastornos Mentales por uso de Tabaco, Trastornos Mentales por uso de Disolventes Voltiles, Trastornos Mentales por uso de mltiples drogas.

B.

107

C.

Esquizofrenia, Trastornos Esquizotpicos y Trastornos delirantes: Esquizofrenia, Trastorno Esquizotpico, Trastornos delirantes persistentes, Trastornos psicticos, Trastorno delirante inducido, Trastornos esquizoafectivos, Psicosis no orgnicas. Trastornos del Humor: Episodios Manacos, Trastorno Afectivo Bipolar, Episodios Depresivos, Trastorno Depresivo Recurrente, Trastornos del Humor persistentes, Distimias, Ciclotimias, otros Trastornos del Humor. Trastornos Neurticos, Trastornos relacionados a Estrs, Trastornos Somatomorfos: Trastornos Fbicos de Ansiedad, Trastornos de Ansiedad, Trastornos Obsesivo-Compulsivos, Reaccin al Estrs grave, Trastornos de Adaptacin, Trastornos Disociativos o de Conversin, Trastornos Somatomorfos, Trastornos de la (ingestin de Alimentos), Trastornos no orgnicos del Sueo, Disfunciones Sexuales y Trastornos Mentales Puerperales. Trastornos de la Personalidad y del Comportamiento en Adultos: Trastornos especficos de la personalidad, Trastornos Mixtos de la personalidad, Cambios de personalidad, Trastorno de los Hbitos e Impulsos, Trastornos de la Identidad de Gnero, Trastornos de la Preferencia Sexual, Trastornos Psicolgicos asociados al desarrollo y orientacin sexual, Trastornos Facticios. Retraso Mental: Retraso Mental Leve, Moderado, Grave, Profundo.

D.

E.

F.

G.

A.

Menoscabo Laboral Permanente por Trastornos Mentales Orgnicos y Trastornos Somticos.

El Menoscabo Laboral Permanente de estos Impedimentos est determinado por el compromiso de las Funciones Complejas Integradas del Cerebro: orientacin temporal, espacial y autopsquica, comprensin, memoria prxima y remota, juicio, decisiones, atencin y concentracin, introspeccin, comportamiento social y su reflejo en la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria determina el rango al interior de la clase. La evaluacin deber descartar causas neurolgicas reversibles o tratables por el Neurlogo, ello implica contar con examen psicomtrico a solicitud del especialista. Los trastornos depresivos concomitantes debern estar tratados convenientemente cuando se plantee el impedimento Trastorno Mental orgnico.

108 Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% La persona presenta dao leve en las funciones complejas integradas del cerebro, comparativamente a sus capacidades pre-mrbidas. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34% Existe compromiso de memoria reciente, mayor dificultad y lentificacin de la organizacin del pensamiento, disminucin de la capacidad de atencin y comprensin. Procesa mal las informaciones nuevas. Las actividades de la vida diaria que requieren destreza estn interferidas. Descuida el aspecto personal. Controla impulsos. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

La persona presenta dao importante en las funciones complejas integradas del Cerebro y tiene dificultades con la mayora de las actividades de la vida diaria, pudiendo requerir supervisin. Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%

El compromiso de las funciones complejas integradas del Cerebro es severo y obligan a supervisin y cuidado para las actividades de la vida diaria. Clase V Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms

El compromiso de las funciones complejas integradas del Cerebro es grave, obligan a asistirlo en todas las actividades de la vida diaria. Permanece confinado.

B.

Menoscabo Laboral Permanente por Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Uso de Sustancias Psicoactivas (Grupo B)

El Menoscabo Laboral Permanente de estos Impedimentos est determinado por: uso de una o ms sustancias psicoactivas con patrn de consumo que daa la salud en lo fsico o mental; sndrome de dependencia, abstinencia, alucinosis, celotipia, paranoia, psicosis, sndrome amnsico, demencias. El rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso en las actividades de la vida diaria. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1% - 14% Existe un patrn de consumo nocivo con intoxicaciones frecuentes. No tiene dependencia. Control mdico ambulatorio.

109

Clase II

Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34% Existe un patrn de consumo nocivo con intoxicaciones diarias. No tiene dependencia. Las actividades de la vida diaria que requieren destrezas estn interferidas.

Clase III

Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

Existe un patrn de consumo nocivo con intoxicaciones inveteradas. Tiene dependencia, estado de abstinencia, complicaciones fsicas o mentales importantes. Las actividades de la vida diaria, familiar, laboral y social estn interferidas, pudiendo requerir supervisin. Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50% - 66%

Existe un patrn de consumo nocivo que ha llevado a un sndrome de dependencia grave con psicosis o epilepsia. Tiene complicaciones fsicas y mentales severas. Las actividades de la vida diaria requieren supervisin constante. Para el caso de Etilismo crnico deber considerarse en su evaluacin y ponderacin la existencia de las caractersticas siguientes, verificables por medio de PSL: 1. Antecedentes de tratamientos frustros, con recadas 2. Eventual existencia de comorbilidad asociada al consumo excesivo de alcohol 3. Correlato socio- familiar desfavorable que debe incluir inestabilidad laboral significativa.

C.

Menoscabo Laboral Permanente por Esquizofrenia, Trastornos Esquizotpicos, Trastornos Delirantes

El Menoscabo Laboral Permanente de estos Impedimentos est determinado por: Sntomas de percepcin desordenada, Alteraciones del pensamiento, Desorden en el comportamiento social, Prdida de control emocional, Defectualidad o Sntomas negativos. El rango al interior de la clase por la frecuencia con que interfieren las actividades de la vida diaria. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Existen alteraciones leves de la percepcin y del curso formal del pensamiento. No perturba su entorno, puede cumplir actividades de la vida diaria con interferencias. Control mdico ambulatorio.

110

Clase II

Menoscabo Laboral Permanente 15%-34% Existen alteraciones moderadas de la percepcin y del pensamiento. La conducta se desordena con frecuencia. Descuida su aspecto personal. Controla bien sus impulsos. Tiene disminuidas sus destrezas sociales y de comunicacin.

Clase III

Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Existen alteraciones importantes en el pensamiento y percepcin de la realidad. Tiene descuido en hbitos y vocabulario. Tiene incontinencia emocional manifiesta dificultades en la expresin e interaccin social, pudiendo requerir supervisin. Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%:

El pensamiento est desestructurado y percibe errneamente la realidad. Hay severo desajuste conductual, mal cuidado personal y debe ser vigilado por cuidado de s mismo o los dems. Las cuatro reas de actividades de la vida diaria estn severamente interferidas. Clase V Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms

El desorden del pensar, el juicio de realidad, el comportamiento social y el control emocional, estn totalmente fuera de manejo ambulatorio y requiere supervisin permanente y/o confinamiento. Los cuatro grupos de actividades de la vida diaria estn gravemente interferidas.

D.

Menoscabo Laboral Permanente por Trastornos del Humor

El Menoscabo Laboral Permanente de estos Impedimentos est determinado por: Alteracin del humor o de la afectividad que tiende a la depresin o la euforia, modificaciones del nivel general de actividad, sntomas asociados a los cambios de nimo y actividad, recurrencia de los mismos. El rango al interior de la clase por la frecuencia con que se interfieren las actividades de la vida diaria. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1% - 14% Sndrome hipomanaco y/o depresin leve, con normalidad entre los episodios. Una vez por ao.

111 Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15% - 34% Sndrome hipomanaco moderado y/o depresin moderada, con normalidad entre los episodios. Hasta dos veces por ao. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35% - 49%

Depresin importante y/o mana importante y/o sndrome mixto importante, con normalidad entre los episodios. Hasta tres veces por ao, pudiendo requerir supervisin en las crisis. Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50% - 66%

Depresin severa y/o mana severa y/o sndrome mixto severo. No hay sntomas psicticos. Perodos cortos de normalidad entre episodios. Las actividades de la vida diaria requieren supervisin. Clase V Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms

Depresin grave con sntomas psicticos y/o sndrome manaco grave y/o sndrome mixto grave con sntomas psicticos. No hay normalidad entre episodios. No tiene autonoma.

E.

Menoscabo Laboral Permanente por Trastornos Neurticos, Trastornos Relacionados a Estrs, Trastornos Somatomorfos.

El Menoscabo Laboral Permanente de estos Impedimentos est determinado por: Distorsin del programa y direccin de las actividades diarias del individuo, Ansiedad paralizante, Depresin aislante, Miedo a la rutina diaria, Disfuncin somtica, Pensamiento repetitivo y emocionalmente dirigido, Negacin de las capacidades corporales, Regresin a formas inadecuadas de adaptacin. El rango al interior de la clase por la frecuencia con que interfiere sobre las actividades de la vida diaria. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% La persona usa mecanismos de proteccin regresivos psiconeurticos frente a las tensiones del diario vivir sin perder eficiencia personal y social. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

112 Las reacciones psiconeurticas en la adaptacin personal a las tensiones del diario vivir son moderadas y/o estructuran patologas en rganos o miembros. Comprometen su eficiencia personal y social. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Las reacciones psiconeurticas son importantes y/o pueden inducir patologas en rganos o miembros. Las actividades de la vida diaria estn restringidas y requieren supervisin. Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%

Las reacciones psiconeurticas son severas, catastrofales, patologas en rganos o miembros fuera de control, depresin y desinters, ideacin suicida, aislamiento. Necesita supervisin y tiene dependencia.

F.

Menoscabo Laboral Permanente por Trastornos de la Personalidad y del Comportamiento en adultos.

El Menoscabo Laboral Permanente de estos Impedimentos est determinado por la expresin del estilo de vida caracterstico de la persona, su relacin consigo mismo y con los dems. Se incluyen diversas alteraciones y modos de comportamiento que tienen relevancia por s mismos, abarcan formas de comportamiento duraderas y profundamente arraigadas en el sujeto. Se manifiestan como modalidades estables de respuesta en amplio espectro de situaciones individuales y sociales. Representan desviaciones extremas o significativas del modo como el individuo normal y de una cultura determinada, piensa siente y se relaciona con los dems. La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Es una persona con discernimiento pobre, dificultad para el control y juicio de su comportamiento personal. Tiene habilidad para evitar perturbaciones serias en sus relaciones con la comunidad y no se daan significativamente a s mismos. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 15%-34% Permanente prdida del auto control, no consigue aprender de la experiencia, pueden causar dao a los que lo rodean y puede daarse a s mismo de modo continuo e importante.

113

Clase III

Menoscabo Laboral Permanente 35 %-49%

Irresponsabilidad por normas, reglas y responsabilidades sociales. Descargos de agresividad y conductas violentas. Incapacidad para sentir culpas.

G.

Menoscabo Laboral Permanente por Retraso Mental.

El Menoscabo Laboral Permanente de este Impedimento se estima, de manera convencional a travs de exmenes de inteligencia estandarizados, considerndose la funcionalidad y la adaptacin social adquirida por educacin y rehabilitacin lo ms relevante para la calificacin, siendo deseable contar con Peritaje sociolaboral, PSL, especialmente en Clases I y II. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-29%: Existe deficiencia intelectual leve, (C.I. referencial de 50 a 70), sin embargo es Independiente en la mayor parte de las actividades de la vida diaria y es capaz de desarrollar actividad manual no especializada. Clase II Menoscabo Laboral Permanente 30%-49% Existe deficiencia intelectual moderada (C.I. referencial de 35 a 49), requiere alguna supervisin en algunas de las actividades de la vida diaria y es capaz de desarrollar actividad manual repetitiva. Clase III Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%:

Existe dficit intelectual importante, con C.I. inferior a 35, requiere supervisin y direccin para las actividades bsicas de la vida diaria. Puede aprender instrucciones simples. Clase IV Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms

Existe dficit intelectual grave, con C.I. inferior a 20. No tiene cuidado personal. Debe ser aseado y alimentado. Existe deficiencia intelectual severa, sin rendimiento cognitivo, sin lenguaje, sin marcha, habitualmente en postracin, totalmente dependiente.

114 CAPITULO XII IMPEDIMENTOS NEOPLSICOS MALIGNOS

INTRODUCCION El portador de una Enfermedad Neoplsica Maligna o el antecedente de haberla tenido no es sinnimo de invalidez. Se debern reunir los requisitos y condiciones que se detallan a continuacin para considerar invalidante la patologa invocada por el paciente. La determinacin del porcentaje de Menoscabo resultante de los tumores malignos se basa en las interferencias en las actividades de la vida diaria determinadas por las caractersticas de la enfermedad: ubicacin del tumor, tamao, compromiso tumoral de rganos vecinos, extensin a ganglios linfticos regionales, metstasis a distancia, histologa y el grado de respuesta a ciruga, radiacin, hormonas, quimioterapia, y la magnitud de las secuelas post - tratamiento. En la elaboracin de los informes de interconsultores ser til que estos profesionales evalen las Neoplasias Malignas agrupndolas por localizaciones utilizando la clasificacin TNM que permite una buena aproximacin a asp ectos pronsticos, curativos y de complicaciones. Del mismo modo, la escala de Karnofsky que permite la evaluacin del estado general del trabajador afectado por una neoplasia maligna. Para la calificacin del menoscabo producido por una neoplasia maligna es indispensable contar con los antecedentes de todas las atenciones que ha recibido, muy especialmente biopsias, procedimientos quirrgicos u otros. Adems los antecedentes de fichas clnicas obtenidos a travs de los interconsultores domiciliarios y peritajes sociolaborales.

EVALUACION Clasificacin segn el TNM La clasificacin de un Cncer comprende todas las caractersticas y atributos del tumor que definen su historia. El tamao de un tumor primario no tratado (T) invade progresivamente en un momento dado los linfonodos regionales (N) y finalmente aparecen las metstasis a distancia (M). Tumor Primario (T) Tx : tumor primario no detectado clnicamente.

115 TO Tis : : no hay evidencias clnicas de tumor primario carcinoma in situ T1, T2, T3, T4:aumento progresivo en tamao o extensin local del tumor primario.

Linfonodos Regionales (N) Nx NO N1, N2, N3 : : : linfonodos regionales no detectados clnicamente. linfonodos regionales sin metstasis aumento del compromiso de los linfonodos regionales por el cncer.

La extensin directa del tumor primario a los linfonodos se clasifica como metstasis en ellos. Las metstasis en cualquier linfonodo distinto de los linfonodos regionales se consideran como metstasis a distancia. Metstasis a Distancia (M) Mx: MO: M1: presencia de metstasis a distancia que no han sido posible detectarlas sin metstasis a distancia con metstasis a distancia

Esta clasificacin es aplicable a todos los tumores, independiente de su localizacin. Escala de Karnofsky Establece el compromiso del estado general del Trabajador, y segn ello el grado de menoscabo: Condicin del paciente Normal, sin evidencias de enfermedad. Presenta sntomas y signos menores de enfermedad. Habilitado para llevar una actividad normal. Presenta signos y sntomas evidentes de la enfermedad. Realiza actividad normal pero con esfuerzo. Inhabilitado para llevar una actividad normal o realizar un trabajo activo. Puede cuidarse de s mismo. Necesita asistencia ocasional, pero es capaz de satisfacer la mayora de sus necesidades bsicas. Necesita gran asistencia y frecuentes cuidados mdicos. Incapacitado. Necesita cuidados y asistencia especiales. Indice 100 90 80 70 60 50 40

116 Grave incapacidad. Necesita ser hospitalizado, aunque la muerte no es inminente. La hospitalizacin es necesaria. Muy grave. Es necesario un tratamiento activo de apoyo. Moribundo, en fase terminal. El proceso fatal es irreversible y progresivo. 30 20 10

En las Neoplasias Malignas el impedimento deber establecerse basndose en anamnesis, sntomas y signos, informes de laboratorio y anatoma patolgica. Adems debern considerarse los siguientes aspectos para definir su configuracin: El sitio de la lesin primaria, recurrente o metastsica deber documentarse en todos los casos de enfermedad neoplsica maligna. Si se ha practicado ciruga se deber incluir una copia confiable del protocolo operatorio y del informe histopatolgico de la pieza o biopsia. Si no se pueden obtener estos documentos, la epicrisis de la hospitalizacin ms el informe del mdico tratante deber incluir detalles de los hallazgos quirrgicos y los resultados de los exmenes macro y microscpico de los tejidos, realizados por el cirujano y el patlogo. Si existe avance de la enfermedad esto deber ser informado incluyendo antecedentes aportados por el mdico tratante con exmenes recientes dirigidos especialmente a verificar recurrencia local, compromiso ganglionar, metstasis a otros rganos y secuelas importantes post-tratamiento. El concepto de metstasis ganglionares a distancia se refiere a la invasin tumoral de ganglios ms all de los lmites de la reseccin radical en bloque. La recidiva local o regional post ciruga radical o la evidencia anatomopatolgica de una extirpacin incompleta en una ciruga radical, se considerar igual a las lesiones "inoperables", cuando no sea posible su correccin quirrgica o radioteraputica. El diagnstico de Cncer es histolgico, y debe documentarse con la presentacin del informe emitido por un mdico anatomopatlogo; de no existir concordancia entre lo informado y los hallazgos clnicos, de laboratorio o exmenes complementarios, se debe recurrir a la interconsulta de un anatomopatlogo solicitando el envo de placas y tacos de la muestra que origin el diagnstico. El informe del estudio citolgico ya sea de lquidos o masas ser considerado cuando se trate de pacientes con enfermedad diseminada, como es el caso de clulas neoplsicas en lquido asctico, pleural, etc... El estudio complementario a solicitar ser el correspondiente, teniendo en cuenta el sitio del Cncer, sus caractersticas histolgicas, y rganos ms frecuentes de metstasis.

117 Los impactos causados por estas terapias tambin denominadas Terapias Oncolgicas Primarias, deben ser considerados individualmente. Estos pueden variar considerablemente de un sujeto a otro. Es importante obtener del mdico tratante el plan de tratamiento, incluyendo las drogas, dosis o frecuencia de administracin y su duracin. En aquellos diagnsticos con cobertura GES se exigir el cumplimiento del esquema teraputico sealado en el protocolo respectivo, antes de considerar completadas las terapias. Es necesario obtener una descripcin de las complicaciones o respuestas adversas a la terapia, como nuseas, vmitos, diarrea, debilidad, trastornos dermatolgicos o desrdenes mentales reactivos, ya que la severidad de los efectos en la quimioterapia anticancergena pueden cambiar durante el perodo de administracin de la droga. La decisin en lo referente al Menoscabo producto de la terapia con drogas o radiaciones deber aplicarse luego de perodo establecido segn los protocolos actualizados por la especialidad oncolgica. En los trabajadores afectos de Cncer que reciban tratamientos con fines curativos, para su evaluacin deber considerarse su estado segn escala de Karnofsky, al completar la terapia, establecindose la siguiente relacin, correspondiendo al Onclogo precisar su estado transitorio o definitivo. 1. 2. 3. 4. Sin evidencias de enfermedad (100), no provoca menoscabo. Indice 90, determina menoscabo inferior a 50% Indices 80 a 60 determinan menoscabo entre 50% y 66%. Indices iguales o menores de 50 determinan menoscabo de 67% o ms.

Se considerarn impedimentos no configurados a aquellos que presenten algunas de las siguientes condiciones: 1) Rechazo de tratamientos curativos, en cuyo caso debern ser evaluados de acuerdo al criterio general establecido en el Captulo Instrucciones de estas Normas y se estimar no configurado hasta completar 12 meses de conocido el rechazo por la Comisin. 2) Los que estn recibiendo tratamiento con intencin curativa. 3) Sin evidencia de actividad tumoral luego de haber sido tratados. 4) Los que estn recibiendo tratamientos susceptibles de mejorar el grado de incapacidad provocado por las secuelas de la terapia. En los solicitantes que no muestren signos de actividad de la enfermedad oncolgica despus de haber completado la terapia y presenten impedimento configurado por secuelas de los tratamientos efectuados, el menoscabo estar determinado por dichas secuelas, calificadas conforme a los Captulos que correspondan, calculado de acuerdo a los principios de suma combinada sealados en las Instrucciones de estas Normas.

118

Terapias Quirrgicas Las secuelas post-operatorias importantes, no especficamente incluidas en la categora de daos por neoplasia maligna debern ser evaluadas de acuerdo al sistema orgnico afectado. Una gastrectoma ampliada depender de la gastrectoma como tal y sus complicaciones derivadas como dumping, desnutricin. Las colostomas debern considerarse con el porcentaje de menoscabo correspondiente a una ostoma, y las nefrectomas en el porcentaje otorgado en el captulo para esta patologa. En los trabajadores que hayan recibido tratamientos considerados curativos, su impedimento no estar configurado. Solamente despus de un ao de finalizados estos se podr configurar y asignar valor de menoscabo de acuerdo a estas normas.

Caractersticas de Neoplasias Malignas que Califican con 67% de Menoscabo Laboral Permanente Las Neoplasias Malignas que alcanzan Menoscabo igual o superior a 67% sern aquellas que cumplan con alguno de los siguientes requisitos: 1. Fuera del alcance teraputico curativo. 2. Compromiso severo del estado general por evolucin de la enfermedad no controlada con terapias adecuadas segn protocolos oncolgicos. 3. Recidivas intratables luego de terapias curativas. 4. Metstasis a distancia fuera del alcance teraputico curativo.

119 CAPITULO XIII IMPEDIMENTOS DERMATOLOGICOS INTRODUCCION Estas normas sealan los criterios para la evaluacin del Impedimento configurado de la Piel y sus apndices y el efecto que ste tiene sobre el Menoscabo Laboral Permanente expresado en las interferencias que produce sobre las actividades esenciales y de eficiencia social en la vida diaria. El informe del interconsultor dermatolgico deber ceirse a las instrucciones y formato del mismo. Especial relevancia en estas afecciones adquiere el discernimiento en lo relativo al origen del Impedimento dermatolgico, vale decir, origen natural o comn y origen profesional. Las lesiones de la Piel pueden producir un dao severo y prolongado al comprometer reas extensas del cuerpo, o reas crticas como las manos y pies, si se vuelven resistentes al tratamiento. Estas lesiones deben haber persistido por un perodo de tiempo suficiente, a pesar de la terapia adecuada y bien llevada, de acuerdo a los protocolos y al conocimiento actual de la especialidad. Se presumir un plazo razonable cuando su duracin se prolongue por un perodo de, a lo menos, 12 meses. El especialista interconsultor podr solicitar a la comisin la revisin de fichas clnicas en las instituciones donde se controle el solicitante. El tratamiento para alguna de las enfermedades de la Piel enumeradas en esta seccin puede requerir el uso de altas dosis de drogas, con posibles efectos colaterales, stos debern ser considerados en la evaluacin total del menoscabo. Cuando los Impedimentos de la Piel estn asociados a una enfermedad sistmica, la evaluacin deber hacerse de acuerdo al criterio aplicado en la seccin pertinente. El Lupus Eritematoso Diseminado Sistmico, y la Esclerodermia, generalmente comprometen ms de un sistema orgnico y debern ser evaluados segn los captulos respectivos. Los Impedimentos neoplsicos de la Piel debern ser evaluados de acuerdo a lo establecido en el captulo de Neoplasias Malignas. Cuando la Piel se afecte por quemaduras y estas lleven a contracturas o limitaciones motoras de articulaciones, dicho dao deber ser evaluado segn el captulo del Sistema Osteomioarticular. Los exmenes complementarios que objetivan el Impedimento y su configuracin de origen dermatolgico incluyen: Anatoma-Patolgica por biopsias, exmenes inmunolgicos especficos, test de parche, exmenes micolgicos, dermatoscopa manual y digital y/o fotografas. Algunas anormalidades cutneas como nevos pigmentados, Angiomas, hiperpigmentacin o despigmentacin, Vitiligo, las cicatrices cutneas como resultado de

120 la curacin de quemaduras, traumatismos o procesos quirrgicos extensos que pueden llevar a la desfiguracin, producen menoscabo laboral por s mismas. Su magnitud es determinante en el aislamiento individual o social de quien las padece y comprometer su capacidad laboral en un 50%.

Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos de la Piel La clase est determinada por la intensidad de los sntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. Clase I Menoscabo Laboral Permanente 1%-14% Existen sntomas y signos leves, de Impedimento en la Piel. Ciertos agentes fsicos, qumicos, o ambos, puedan temporalmente aumentar la extensin de la lesin. Tratamiento circunstancial o medidas generales. Clase II: Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%

Existen sntomas y signos moderados, de Impedimento en la Piel. Se necesita tratamiento continuo de la afeccin. Clase III: Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%

Existen sntomas y signos importantes en la Piel. Se necesita tratamiento continuo y existen limitaciones en la realizacin de muchas de las tareas de la vida diaria. Clase IV: Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%

Existen sntomas y signos severos de la Piel. Se necesita tratamiento continuo, que puede implicar dependencia para sus propios cuidados y/o necesidad de permanencia obligada en determinados ambientes. Clase V: Menoscabo Laboral Permanente 67% o ms

Existen sntomas y signos graves de la Piel. Se necesita tratamiento continuo que hace necesario el confinamiento permanente en el hogar u otra residencia.

121 Enfermedades de la Piel que Califican con Permanente 1. 67% o ms de Menoscabo Laboral

Dermatitis Exfoliativa, Ictiosis, Eritrodermia, con lesiones extensas que no responden a tratamiento prescrito y bien llevado. Pnfigo, Eritema Exudativo Multiforme, Exudado Penfigoide, Dermatitis Herpetiforme, con lesiones extensas que no responden a tratamiento prescrito y bien llevado. Infeccin Mictica Profunda, con importantes y extensas lesiones fungosas ulcerativas, que no responden a tratamiento indicado y bien llevado. Psoriasis Palmo-Plantar o Artropata Psoritica, Dermatitis Atpica, Deshidrosis, con lesiones extensas que incluyen complicaciones de las manos o pies, que imponen una severa limitacin de funcin y que no responden a tratamiento prescrito y bien llevado. Hidradenitis Supurativa, Acn Conglobata, con lesiones extensas que comprometen las axilas y el perineo y que no responden a tratamiento mdico prescrito y bien llevado, y no estn sujetas a correccin quirrgica.

2.

3.

4.

5.

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INDICE Materia Captulo Introduccin _______________________________________________ Pgina 01

Captulo I, Sistema Osteomioarticular y Tejido Conjuntivo __________________ 15 Captulo II, Sistema Nervioso Central Y Perifrico _________________________ Captulo III, Sistema Respiratorio ______________________________________ Captulo IV, Sistema Digestivo ________________________________________ 27 40 48

Captulo V, Sistema Urinario __________________________________________ 57 Captulo VI, Sistema Cardiovascular ____________________________________ Captulo VII, Sistema Endocrino _______________________________________ Captulo VIII, Sistema Hematopoytico e Inmunitario ______________________ Captulo IX, Sistema Visual ___________________________________________ 62 73 82 93

Captulo X, Sistema Auditivo, Equilibrio y Fonacin ________________________ 99 Captulo XI, Impedimentos Mentales ___________________________________ Captulo XII, Impedimentos Neoplsicos Malignos ________________________ 105 114

Captulo XIII, Impedimentos Dermatolgicos _____________________________ 119