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ISSN 1518-2355

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Revista Brasileira Sade da Famlia Ano VIII, nmero 16, outubro/dezembro de 2007 Tiragem: 15.000 exemplares Coordenao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, bloco G, 6 andar, sala 655 CEP: 70058-900, Braslia-DF Tel.: (61) 3315-2497 Fax. (61) 3226-4340 Home page: www.saude.gov.br/dab Superviso Geral: Luis Fernando Rolim Sampaio Coordenao Tcnica: Antnio Dercy Silveira Filho Claunara Shilling Mendona Coordenao Editorial: Inaiara Bragante Redao: Eduardo Dias Patrcia Alvares Jornalista Responsvel: Patrcia Alvares (MTB 3240/DF) Projeto grco: Wagner Alves Fotograas: Eduardo Dias; Patricia Alvares; SES/Acre; SMS/Fortaleza; Programa de Combate Slis Congnita/Petrpolis; Secretaria do Turismo e Meio Ambiente/Cruz; AMPDS/Guarapuava; SMS/ Diadema; ONG Crianas de Belm; Lus Oliveira/MS. Ilustraes: Ana Lcia Gillet Lomonaco Colaborao SMS/Campo Grande; SES/Acre; SMS/Fortaleza; Secretaria do Turismo e Meio Ambiente/Cruz; AMPDS/Guarapuava; SMS/ Diadema. Traduo Sem Fronteiras Impresso no Brasil / Printed in Brazil Revista Brasileira Sade da Famlia. Ano VIII, n. 16 (Out./Dez. 2007). Braslia: Ministrio da Sade, 2007 Trimestral. ISSN: 1518-2355 1. Sade da famlia. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Ttulo.

COMBATER A DENGUE UM DEVER MEU, SEU E DE TODOS.


A DENGU E PODE M ATAR.

Encha de areia at a os pratos das pl borda antas.

Guarde garrafas sempre de cabea para baixo.

Jogue no lixo to que possa acu do objeto mular gua.

Mantenha bem tampados tonis e barris dgua.

Lave semanalmente por dentro com escova e sabo os tanques utilizados para armazenar gua.

Mantenha a caixa dgua sempre fechada com tampa adequada.

uva No deixe a gua da ch e. laj a acumulada sobre

Entregue seus pneus velhos ao servio de limpeza urbana ou guarde-os sem gua em local coberto e abrigados da chuva.

Remova folhas, galho que possa impedir a s e tudo gua correr pelas calhas. de

Procure logo um servio de sade em caso dos seguintes sintomas: febre com dor de cabea e dor no corpo.

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DISQUE SADE 0800 61 1997

Secretarias Estaduais e Municipais de Sade

Revista Brasileira Sade da Famlia

Sumrio

Apresentao

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Revista Brasileira Sade da Famlia N 16

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Apresentao Entrevista Jos Carvalho de Noronha, Secretrio de Ateno Sade Gerson Oliveira Penna, Secretrio de Vigilncia em Sade Opinio A importncia de uma agenda pedaggica na Administrao Pblica Henry Murrain Knudons Parceria entre populao e governo fortalece Sade da Famlia para manter o paraso ecolgico Qualicao dos prossionais da Ateno Bsica favorece diagnstico precoce da tuberculose Na preveno de Doenas Sexualmente Transmissveis, a estratgia Sade da Famlia tambm faz vigilncia Valorizao prossional aponta caminho para o controle da hansenase no Brasil Curitiba e Fortaleza investem no combate violncia: uma ao de Vigilncia em Sade Agentes Comunitrios de Sade para combater a malria no Norte do Pas Parceira entre Ateno Bsica e Vigilncia Epidemiolgica no controle da dengue Especial Vacinao: uma ao da Ateno Bsica / Sade da Famlia Opinio Sade da Famlia e Vigilncia em Sade: Em Busca da Integrao das Prticas Ana Luiza Queiroz Vilasbas Carmen Fontes Teixeira Opinio Qualidade de vida: interface das polticas de promoo sade e o planejamento urbano Antonio Dercy Silveira Filho Luiz Pedro de Melo Cesar

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com muita satisfao que vejo a integrao entre a Secretaria de Vigilncia em Sade e a Secretaria de Ateno Sade por meio do Departamento de Ateno Bsica, no s no que se refere produo de publicaes como esta revista e o Caderno de Ateno Bsica Vigilncia em Sade, mas, principalmente, na execuo das atividades e reorganizao do trabalho de forma que contemple as reas e que melhore o controle de agravos e a sade da nossa populao. A estratgia Sade da Famlia apresenta, como peculiaridade, a proximidade e estreitamento de relaes com os usurios pela construo de vnculo entre equipe e usurios/famlia o que facilita sobremaneira o contato, identicao e tratamento de doenas que podem ser evitadas por meio de uma atuao rme e persistente de nossos prossionais de sade. Felizmente muitos municpios e Estados j perceberam isso e vm atuando conjuntamente, o que faz com que dezenas de programas desenvolvidos tenham sucesso. Para eles cou clara a importncia de se implantar a estratgia Sade da Famlia e de capacitar nossas equipes com o olhar voltado para a vigilncia. Assim, podemos contar com a atuao das equipes de sade e vigilncia integradas, desde o planejamento e a programao, at a avaliao e o acompanhamento das aes e das prticas. A Revista Brasileira Sade da Famlia apresenta alguns desses Estados e municpios que j colhem frutos dessa importante articulao e parceria. Jos Gomes Temporo Ministro da Sade

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Departamento de Ateno Bsica - DAB Esplanada dos Ministrios, Bloco G Edifcio Sede, Sala 655 CEP: 70058-900 Braslia/DF Telefones: (61) 3315-2497 Fax: (61) 3226-4340

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Jos Carvalho de Noronha

Entrevista

No momento, qual a importncia da Ateno Bsica e da estratgia Sade da Famlia para o SUS? Jos Carvalho de Noronha Um dos compromissos do ministro Temporo fortalecer, expandir e qualicar a Ateno Bsica visando ao reordenamento de todo o sistema de sade, com base nos princpios da integralidade, eqidade e universalidade. A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade, e cuja gesto deve ser democrtica e participativa. A partir da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), a Sade da Famlia assumida como a estratgia prioritria para a reorientao das prticas de sade e sua consolidao deve acontecer mediante a substituio da rede de servios de Ateno Bsica tradicional, repercutindo na qualicao do modelo assistencial a partir do trabalho das equipes multiprossionais. A estratgia teve um crescimento expressivo nos ltimos anos e j apresenta impactos positivos nos indicadores de sade e qualidade de vida da populao. Por exemplo, um estudo demonstrou que para cada 10% de aumento de cobertura em SF resultou em 4,6% de decrscimo na taxa de mortalidade infantil. H, tambm, signicativo aumento da satisfao dos usurios quanto ao atendimento recebido, resultado das mudanas nas prticas das equipes. Fatos que colocam a Ateno Bsica (Sade da Famlia) do Brasil como referncia internacional, destacando-se como modelo para outros pases. Como a SAS tem demonstrado que a estratgia Sade da Famlia prioritria para a reorganizao das Redes de Ateno?

Jos Carvalho de Noronha


Secretrio de Ateno Sade

Gerson Oliveira Penna


Secretrio de Vigilncia em Sade

Jos Carvalho de Noronha A Sade da Famlia passou a ser regulamentada e garantida na PNAB dentro do Pacto da Sade como estratgia prioritria para o SUS, no sendo mais pensada como um programa. Ampliamos o nanciamento, estabelecendo duas modalidades de incentivo nanceiro federal para a Sade da Famlia, com base em critrios de eqidade, e deixamos de nanciar a partir de parmetros de cobertura; duplicamos o valor do incentivo de implantao de equipes; destinamos recursos de convnios para a Sade da Famlia, bem como os recursos do Projeto de Expanso e Qualicao da Sade da Famlia, o Proesf. Buscando a qualicao, elaboramos e publicamos materiais didticos, como a Revista Brasileira Sade da Famlia e os Cadernos de Ateno Bsica, com contedos tcnicos e protocolos clnicos. Tambm publicamos os Informes da Ateno Bsica. Alm disso, investimos em pesquisas para estudo de impacto da Sade da Famlia e estabelecemos cooperao tcnica entre consultores do Ministrio da Sade a dos Estados e municpios. No que se refere implementao de mudanas na formao, temos as verbas do Pr-Sade, alm de destinarmos recursos para realizao de cursos introdutrios.

A implantao dos Ncleos de Apoio em Sade da Famlia est em andamento e, por meio deles, ser possvel a ampliao da resolubilidade das equipes, que juntamente com os Centros de Especialidades Odontolgicas e os Centros de Ateno Psicossocial representaro um forte avano na consolidao das Redes de Ateno no SUS. O que necessrio para garantir a integralidade das aes relacionadas Ateno Bsica e Vigilncia em Sade? Jos Carvalho de Noronha As aes de Vigilncia em Sade devem estar incorporadas no cotidiano das Equipes de Sade da Famlia, e tambm, as equipes de vigilncia devem apropriar-se e trabalhar em parceria com as equipes de Ateno Bsica (Sade da Famlia). Ambas devem atuar em um territrio integrado, estabelecido a partir de critrios pr-denidos, e assim, realizarem conjuntamente anlises da

situao de sade/doena a fim de orientar as aes das equipes. Para tal, as ferramentas indispensveis so o planejamento e a programao, bem como o monitoramento e avaliao sistemticas, que devem ocorrer de forma articulada. Dessa maneira, se dar a reorganizao do processo de trabalho visando descentralizao de aes de vigilncia em sade para Ateno Bsica (Sade da Famlia). Para que isso ocorra, indispensvel a qualicao permanente das equipes gestoras. Quais estratgias esto sendo pensadas para o fortalecimento das estruturas gerenciais da Ateno Bsica e Vigilncia em Sade nos estados e municpios? Jos Carvalho de Noronha O fortalecimento das estruturas gerenciais depende do planejamento e da programao das aes de vigilncia na Ateno Bsica (Sade da Famlia) de forma articulada, colaborando para

Um estudo demonstrou que para cada 10% de aumento de cobertura em Sade da Famlia resultou em 4,6% de decrscimo na taxa de mortalidade infantil. Jos Carvalho de Noronha

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Gerson Oliveira Penna

Entrevista Jos Carvalho de Noronha, secretrio de Ateno Sade Gerson Oliveira Penna, secretrio de Vigilncia em Sade

a construo de uma rede articulada, hierarquizada e regionalizada. Algumas aes podem ser desencadeadas como, por exemplo: a elaborao de agendas ou planos de trabalho integrados, que contemplem aes estratgicas voltadas melhoria dos indicadores de sade dos territrios; a realizao de reunies colegiadas para discusso da gesto em sade; a constituio de redes de apoio e de cooperao tcnica; a constituio dos Planos Estaduais e Municipais de Sade, dos Planos Operacionais, SISPACTO, PAP-VS, PPI da Assistncia, PDR, PDI, Colegiado Regional de Gesto; institucionalizao de um processo permanente de monitoramento e avaliao; o monitoramento dos indicadores pactuados no Pacto (pela Vida) e PAP-VS; a elaborao de materiais didticos orientando as prticas integradas de Ateno Bsica e Vigilncia em Sade para subsidiar os cursos de qualicao prossional; e a adoo do processo de educao permanente na formao e qualicao das equipes. Como est sendo pensada a operacionalizao da integrao do trabalho do Agente Comunitrio

de Sade (ACS) e do Agente de Controle de Endemias (ACE)? Jos Carvalho de Noronha necessria a denio, por parte dos gestores, da competncia e responsabilidade desses agentes, denindo-se uxos de trabalho. O ACS e ACE tm papis fundamentais no desenvolvimento das aes de vigilncia e so co-responsveis pela sade da populao de sua rea de abrangncia. Cada um dos ACS ter um ACE de referncia para o desenvolvimento das aes que sejam especcas da sua competncia. Esses prossionais devem se responsabilizar pelo controle das endemias, integrando suas atividades de maneira a potencializar o trabalho, evitando a duplicidade de aes, que embora distintas, se complementam. A relao entre o nmero de ACE e ACS variar de acordo com a realidade local, baseando-se especialmente na anlise do perl epidemiolgico e nas demais caractersticas locais. O ACE dever ser incorporado nas atividades das equipes da Ateno Bsica (Sade da Famlia) participando da programao e planejamentos, pois a efetiva integrao est no processo de trabalho realizado cotidianamente.

O que Vigilncia em Sade? O que a diferencia da Vigilncia Epidemiolgica? Gerson Oliveira Penna Temos que tomar cuidado ao pensar e denir Vigilncia em Sade para no car restrita concepo da ateno, precauo. claro que a Vigilncia em Sade se expressa no cuidado, no estar atento sade das pessoas, mas muito mais amplo. A Vigilncia em Sade deve ser pensada a partir dos problemas de sade de uma comunidade, grupos populacionais, estar permanentemente atento ao comportamento de doenas e agravos e exposio a riscos. Ela composta pela vigilncia das doenas transmissveis, das doenas no-transmissveis e da anlise da situao de sade. Compreende as aes de Vigilncia Epidemiolgica, Sanitria, Ambiental e Sade do Trabalhador, com o objetivo de promover o conhecimento, detectar e prevenir qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual e coletiva, controlar e recuperar danos. Vigilncia em Sade fundamentalmente a responsabilizao pela sade das pessoas, prevenindo riscos e promovendo Sade.

A Vigilncia em Sade um conceito relativamente novo. No Ministrio da Sade, a criao da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) aconteceu em 2003, originria do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). Existe uma forte vinculao entre Vigilncia em Sade e Vigilncia Epidemiolgica. Esse fato se deve prpria histria da sade coletiva no Brasil, que se estrutura a partir do controle das doenas transmissveis, onde a Vigilncia Epidemiolgica ocupa importante papel. A Vigilncia Epidemiolgica utiliza metodologia especca para estudar causas e efeitos, servindo como ferramenta importante para o enfrentamento dos problemas de sade, e que devem ser apropriadas e inseridas nas prticas de sade das equipes de Ateno Bsica (Sade da Famlia). Essa uma das grandes contribuies da Vigilncia na qualicao da Ateno Bsica. Qual a importncia da Ateno Bsica para a Vigilncia em Sade? Gerson Oliveira Penna Ela possui papel extremamente importante j que tem como princpio a integralidade do cuidado, a responsabilizao pela

sade da populao e est constantemente em contato com a comunidade. Sabemos que no podemos atingir nossas metas sem que as aes de Vigilncia em Sade sejam incorporadas nas atividades da Ateno Bsica, pois ela o lugar natural para o seu desenvolvimento. O trabalho conjunto, integrado, com clareza de papis, potencializa o alcance dos objetivos tanto da Vigilncia em Sade como da Ateno Bsica. A SAS e a SVS, por intermdio do Departamento de Ateno Bsica, lanaram o Caderno de Ateno Bsica e Vigilncia em Sade e esto lanando agora esta revista especca que fala da integrao dessas duas reas. No que consiste esta integrao? Gerson Oliveira Penna Inicialmente, quero destacar novamente, que para o sucesso do controle de doenas e agravos, faz-se necessria a integrao

entre as aes da Vigilncia em Sade e Ateno Bsica, pois s assim podemos fortalecer nossa capacidade de resposta aos problemas de sade. Essa integrao diz respeito a vrios aspectos, mas em especial reorganizao dos processos de trabalho, onde as aes de Vigilncia em Sade estejam inseridas no cotidiano das equipes de Ateno Bsica (Sade da Famlia). Essas aes devem ser planejadas conforme as necessidades e problemas da populao de um territrio delimitado, levando sempre em considerao suas particularidades e especicidades locais. Precisamos superar a lgica assistencial centrada no indivduo e de carter meramente curativista, ainda predominante. Temos que buscar, incansavelmente, a integralidade do cuidado. Para isso alguns pontos so essenciais, como trabalharmos com a integrao de territrio. No alcanaremos nossos objetivos se as equipes da vigilncia e da ateno trabalharem com bases

O ACE dever ser incorporado nas atividades das equipes da Ateno Bsica/Sade da Famlia participando da programao e planejamentos, pois a efetiva integrao est no processo de trabalho realizado cotidianamente. Jos Carvalho de Noronha

Sabemos que no podemos atingir nossas metas sem que as aes de Vigilncia em Sade sejam incorporadas nas atividades da Ateno Bsica, pois ela o lugar natural para o seu desenvolvimento. Gerson Oliveira Penna

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Entrevista Jos Carvalho de Noronha, secretrio de Ateno Sade Gerson Oliveira Penna, secretrio de Vigilncia em Sade

territoriais diferentes. O fundamental propsito deste processo permitir eleger prioridades para o enfrentamento dos problemas e necessidades de sade identicados nos territrios de atuao, o que reetir na denio das aes mais adequadas, contribuindo para o planejamento e programao local, que devem ocorrer de forma permanente e articulada, com aes intersetoriais e com a participao da sociedade. importante o dilogo permanente com os grupos sociais, conselhos de sade, moradores e outras instituies presentes na comunidade na busca do desenvolvimento de aes intersetoriais, oportunizando a participao de todos. Sabemos que os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) so peas chave para a parceria com as comunidades. Como grande parte dos problemas e necessidades de sade no pode ser resolvida apenas no setor sade, importante que os gestores ampliem a discusso e articulao intersetorial, para dar retaguarda para as equipes para que assim, elas possam avanar no desenvolvimento do seu trabalho. Temos que aprender a utilizar as ferramentas da epidemiologia para orientar o processo de planejamento e

programao utilizando os sistemas de informao em sade. Outro aspecto de destaque so os processos de acompanhamento, monitoramento e avaliao, que devem ser institucionalizados no cotidiano como reorientador das prticas de sade. J existe acumulao ou alguma experincia concreta de integrao que possa ser citada? Gerson Oliveira Penna Sim, muitas iniciativas esto em curso. Na rea da tuberculose, da hansenase, mas cabe destacar como exemplo de integrao bem sucedida, o caso da malria na Amaznia Legal. Desde o ano de 2000, iniciamos o processo de integrao com a Ateno Bsica. Hoje, os ACS realizam coleta de aproximadamente meio milho de lminas, o que representou um aumento considervel na cobertura das populaes atingidas. Um ponto essencial foi a diminuio do tempo entre a data dos primeiros sintomas e o incio do tratamento e cura, possibilitando a quebra na cadeia de transmisso da doena. Outro aspecto interessante a ressaltar, foi que esse trabalho acabou reforando a necessidade de mudana

de parmetros de cobertura dos ACS, antiga reivindicao da regio Norte por sua diferente densidade demogrca, culminando com a publicao da portaria das especicidades regionais e a possibilidade da incluso do microscopista nas equipes, de acordo com a realidade local. Estamos, agora, diante do desao de concretizar essa integrao nas aes de controle da dengue. Essas discusses esto sendo intensicadas e estamos construindo estratgias para operacionlas o mais breve possvel. Estou certo de que essa integrao fundamental para o controle da dengue. Quais outras iniciativas vocs esto tomando para oportunizar ou facilitar essa integrao? Gerson Oliveira Penna Entendemos que embora no exista discordncia e/ou resistncia dos gestores e prossionais de sade de que a Ateno Bsica o espao natural para o desenvolvimento das aes de vigilncia, essa prtica ainda est muito restrita noticao de casos e oferta de vacinas. Doenas importantes e fundamentais de serem diagnosticadas e tratadas na

Ateno Bsica como, por exemplo, a hansenase, a malria, a dengue e a tuberculose, ainda no esto sucientemente estruturadas no pas. Tentamos oportunizar espaos de discusso, para que essas prticas de sade sejam repensadas, incluindo, como exemplo, os coordenadores da Ateno Bsica nas reunies de avaliao e planejamento de alguns agravos, como tuberculose, malria etc. Institumos alguns fruns internos de discusso entre as diferentes reas da SVS e DAB/SAS. Ampliamos o mximo esses espaos com a introduo do tema nos eventos de maior importncia da SVS, como o caso da Expoepi. Alguns estudos esto em andamento para subsidiar a construo conjunta de estratgias de integrao, como o caso da anlise do cruzamento das coberturas vacinais e da estratgia Sade da Famlia. Encontramos problemas da heterogeneidade das coberturas vacinais que nos preocupam. preciso identicar, por exemplo, os motivos da existncia de baixas coberturas vacinais em municpios com mais de 80% de cobertura populacional da SF. Estaro essas equipes com a base populacional desatualizada? Estaro com problemas de estrutura para realizao das vacinas?

Estaro com problemas de fornecimento de insumos? Qual o impedimento? O problema? preciso investigar a fundo as causas e san-las, para que assim, alcancemos as metas previstas. Como forma de contribuir com Estados e municpios na construo de proposta de integrao, estamos elaborando documento com diretrizes de integrao em parceria com o Conass, Conasems e representantes da academia. Sabemos que temos muito ainda por fazer, mas o importante aqui armar que essa uma das nossas prioridades. E quanto Promoo da Sade? Qual a sua relao com a Ateno Bsica? Gerson Oliveira Penna Quero dar um especial destaque para este ponto, que a Promoo da Sade. A Promoo da Sade faz parte dos 22 pontos prioritrios anunciados pelo ministro Temporo em seu discurso de posse, e acredito que por meio das Equipes de Sade da Famlia (ESF), em articulao com as escolas, podemos deagrar o debate e contribuir para a construo de municpios saudveis. Tenho claro que para essa construo muitas so

as aes que no esto sob a responsabilidade ou governabilidade da rea da sade, mas acredito no nosso potencial de buscar parceiros governamentais no terceiro setor. No nosso campo de ao, faz-se necessria a insero das aes de Promoo Sade que incentive a incorporao de hbitos saudveis, tais como: cuidado com o corpo e a sade, alimentao saudvel, preveno e controle ao tabagismo e ao lcool. Muitas tm sido as iniciativas do Ministrio da Sade na construo destas aes intersetoriais, seja na preveno da violncia, no controle da dengue e outras.

Tentamos oportunizar espaos de discusso, para que essas prticas de sade sejam repensadas, incluindo, como exemplo, os coordenadores da Ateno Bsica nas reunies de avaliao e planejamento de alguns agravos, como tuberculose, malria etc. Gerson Oliveira Penna

No nosso campo de ao, faz-se necessria a insero das aes de Promoo Sade que incentive a incorporao de hbitos saudveis, tais como: cuidado com o corpo e a sade, alimentao saudvel, preveno e controle ao tabagismo e ao lcool. Gerson Oliveira Penna

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Opinio

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A importncia de uma agenda pedaggica na Administrao Pblica

Henry Murrain Knudons Diretor de Projetos de Corpovisionrios e Pesquisador do Grupo Federici da Universidade Nacional da Colmbia.

Na cidade de Bogot, desde o ano de 1995, vem se implementando um amplo espectro de programas e aes de pedagogia e promoo da cultura cidad, orientado para melhorar o comportamento de cidados e dos funcionrios da cidade. Algumas dessas aes, como os programas de desarmamento, de reduo do consumo de lcool, a Hora Cenoura (estratgia de regulao do horrio de funcionamento dos bares e estabelecimentos noturnos at 1 hora da manh) e as campanhas de conscientizao, como: A Vida Sagrada, produziram um impacto positivo na qualidade de vida da cidade. Um exemplo signicativo dessa melhoria que Bogot reduziu sua taxa de homicdios de 80 por cada cem mil habitantes em 1993, para 23 por cada cem mil habitantes no ano de 2003. No presente artigo apresentam-se algumas idias centrais do enfoque de cultura cidad desenvolvido pelo ex-prefeito de Bogot, Antanas Mokus. Um enfoque a partir do qual se produzem polticas pblicas baseadas na construo da cidadania e na explorao frutfera de uma agenda pedaggica da administrao pblica para solucionar os problemas da cidade.

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devemos desenvolver uma cultura cidad, sublinhando que a maioria dos problemas da cidade relacionava-se a comportamentos individualistas de alguns cidados, que se entendessem a importncia de transform-los, produziriam mudanas muito positivas para a cidade. Foi assim que se desenharam programas e projetos de cultura cidad, nos quais se incluiu um amplo espectro de programas e aes pedaggicas dirigidas melhoria de comportamentos dos cidados e dos funcionrios pblicos da cidade. Tal abordagem foi base de xitos importantes como o desarmamento dos civis, a maior regulao e auto-regulao dos cidados quanto ao consumo do lcool, tendo como conseqncia a reduo da taxa de homicdios na cidade. Alm disso, a perspectiva adotada por Mockus tambm foi exitosa em outros campos, por exemplo: foi notvel o aumento da arrecadao tributria com a mobilizao para que os cidados pagassem seus impostos2. Dessa forma, situaes crticas, como a crise de abastecimento de gua em 1995, foram superadas por meio da cultura cidad. Para oferecer uma dimenso melhor sobre a originalidade e inovao presentes nas polticas de Antanas Mockus, baseadas na construo da cidadania, vale a pena analisarmos os problemas com o abastecimento da gua. No ano de 1997 ocorreram dois desmoronamentos na represa que fornece a maior parte da gua para o consumo em Bogot (Chingaza). Essa situao de emergncia poderia ser fatal para a cidade, no entanto, a diculdade foi superada graas economia voluntria de gua realizada pelos bogotanos. Tal mobilizao pela economia de gua foi alcanada com uma intensa campanha de regulao, que inclua desde mensagens telefnicas com a voz do prefeito e visitas s escolas e s empresas, at sanes pedaggicas aos cidados que desperdiavam gua. As campanhas pedaggicas e seus efeitos na ampliao de conhecimento sobre os investimentos econmicos pr-existentes e futuros tiveram como efeito na cidade o incremento e o fortalecimento da conscincia acerca da importncia de economizar e de usar com responsabilidade a gua. Antes de 1995, a tendncia do consumo por moradia na cidade de Bogot era superior aos 22m3. Contudo, em 1995 houve uma ruptura nessa tendncia quando Mockus e sua equipe utilizaram a crise para produzir nos cidados uma reexo e colaborao. No perodo em que os programas de economia de gua foram implementados (1995-1997), houve uma reduo de consumo por moradia de 20%. importante salientar que terminadas as campanhas, a reduo do consumo por moradia seguiu baixando, fazendo com que nove anos depois o consumo por moradia tenha sido reduzido em 50% na mdia (ver grco). Durante esse processo foi muito importante a capacidade de inovao e a sinceridade dos cidados. Crer que os cidados compreendiam e poderiam colaborar foi indispensvel3. Alm disso, reconhecer qual a informao era necessria transmitir

Opinio: A importncia de uma agenda pedaggica na Administrao Pblica

Consumo mdio de gua na cidade de Bogot (uso residencial)


35,00
metros cbicos ms

Origem do conceito de cultura cidad: um pedagogo na administrao pblica No nal da dcada de 1980 e no incio dos anos 90, o professor da Universidade Nacional da Colmbia, Antanas Mockus, trabalhou intensamente no desenvolvimento de um esquema terico que lhe permitisse entender a persistncia de alguns problemas sociais dos pases latino-americanos. Sua reexo conceitual baseou-se, fundamentalmente, na investigao das interaes entre as normas formais, pertencentes ao mbito do comportamento cidado, e as regras informais, que constituem o comportamento real no cotidiano das pessoas. Esses trabalhos so conhecidos pelos nomes de anfbios culturais e harmonizao da lei, moral e cultura. Antanas Mockus foi vice-reitor e depois reitor da Universidade Nacional da Colmbia. Assim, quando, em 1989, a Universidade se disps a realizar uma reforma acadmica para inserir-se nos standars internacionais de excelncia universitria, Mockus props seu esquema de harmonizao da lei, moral e cultura com a convico de que se a vida universitria no era culturalmente de qualidade, pouco ou nada adiantaria fazer uma reestruturao formal ou jurdica no espao acadmico. Esse conceito de cultura (como regras culturalmente aceitas) envolve a capacidade dos cidados para desenvolver, respeitar e fazer respeitar regras e normas de maneira voluntria, sem depender exclusivamente do aparato formal ou jurdico. Monkus, assim, dizia: se queremos uma universidade academicamente excelente devemos desenvolver uma cultura acadmica, enfatizando que uma cultura acadmica somente se faz com a colaborao e a co-responsabilidade de todos os atores envolvidos no processo educativo e de pesquisa da universidade1. Quando, em 1994, Mockus se elegeu prefeito de Bogot pela primeira vez, levou a mesma concepo para abordar os problemas da cidade: se queremos uma cidade melhor

30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00


1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 24,46 23,29 22,89 21,78 18,96 17,36 16,39 15,68 14,96 14,66 13,60 12,87 12,51 11,95 RESIDENCIAL

tambm foi chave (tudo isso imerso num cenrio repleto de imaginao, arte e criatividade e envolvendo monitoramento e anlises bastante rigorosas). Por exemplo, em pesquisas realizadas se detectou que muitas pessoas que desejavam economizar gua no sabiam como faz-lo. Por esse motivo foi muito importante no processo de reduo do consumo de gua em Bogot a construo de quatro regras de economia com os cidados: ao lavar a roupa, utilize a menor quantidade de gua possvel; no chuveiro, a metade do tempo, a metade da quantidade, no vaso sanitrio, dar descarga somente quando for necessrio e ao lavar as louas, feche a torneira enquanto ensaboa []4. Conando na capacidade de entendimento e cooperao, regulao social e auto-regulao dos cidados, foi possvel superar a crise ambiental e social vivida. importante destacar outro aspecto, no menos fundamental, que constituiu a raiz do compromisso assumido pelos cidados em cuidar e economizar a gua: para o ano de 1997 previa-se a necessidade de

iniciar a construo de duas novas represas para abastecer a capital colombiana no ano de 2007 (aproximadamente); graas economia de gua por parte dos cidados conseguiu-se que a construo de tais represas (Chingaza 2 e Sumapaz 1) se adiasse por ao menos 25 anos. Graas ao adiamento na construo das represas os recursos que a seriam investidos puderam ser empregados na resoluo de outros problemas como, por exemplo: aumentar o oramento para levar rede de esgotos periferia da cidade. Considerando desde o ponto de vista da administrao pblica (tanto em seu trabalho como reitor como em seu desempenho como prefeito), possvel armar que a abordagem de Antanas Mockus original e na histria recente no se conhece uma experincia de administrao pblica, onde o uso da pedagogia e o envolvimento da cidadania e da cultura tenham um papel to signicativo na produo de transformaes sociais. Isso propiciou a Mockus no s o reconhecimento de administradores pblicos, mas, tambm,

(1) importante destacar que durante esta poca a Universidade Nacional da Colmbia melhorou signicativamente seus indicadores de pesquisa (foram criados dois novos institutos de pesquisa e se multiplicou por cinco o oramento da Universidade, a partir de uma proposta de concesso de novos recursos tendo em vista a produtividade e ecincia da Universidade). Assim como se intensicou signicativamente o tempo de estudo dos estudantes. A reforma realizada na Universidade Nacional, no perodo de 1989 a 1991, logo se transformou em base para outros processos de reforma acadmica em diversos universidades da Colmbia. (2) Bogot tem hoje uma captao de tributos que representa, em milhes de dlares, cinco vezes mais do que aquilo que arrecadava a cidade 10 anos atrs.

(3) Vale a pena dizer, que frente crise e proposta de Mockus de abord-la e super-la com a cooperao cidad, os tcnicos especializados no tema e os assessores internacionais consultados armaram ser quase impossvel cumprir tal a economia de gua e, alm disso, a cidade nunca havia realizado ou alcanado algo semelhante, salientando que a melhor soluo era racionar a gua para no piorar a crise. (4) Mockus Antanas, Formar Ciudad 1995-1997. Informe de gestin de la Alcalda Mayor de Bogot Alcalda Mayor de Bogot 1997.

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Opinio: A importncia de uma agenda pedaggica na Administrao Pblica

um importante reconhecimento do mundo acadmico. Cabe salientar, por exemplo, que Jon Elster, lsofo noruegus, que um dos intelectuais vivos mais lidos do mundo, trabalhou recentemente com Mockus no tema da dinmica de cooperao humana e os problemas da ao coletiva5. Dois conceitos chave na transformao de Bogot: cultura cidad e aes coletivas Como cultura cidad compreende-se todos os programas, aes ou projetos que envolvem a participao ativa dos cidados e dos servios pblicos para melhorar mutuamente seu comportamento. Os projetos de cultura cidad desenvolvidos na cidade de Bogot durante as administraes de Mockus se zeram com o objetivo de inventar ou adaptar mecanismos que permitissem implementar polticas pblicas que implicassem numa transformao dos comportamentos de cidadania. O objetivo da cultura cidad pode ser expresso por dois aspectos fundamentais: I) aumentar a capacidade dos cidados de cumprir e cooperar de modo voluntrio e II) aumentar o controle social, harmonizando deste modo os componentes formais (jurdicos) com seus correlatos informais (regulao cultura e moral), para gerar entre as pessoas comportamentos, atitudes e justicativas que sejam congruentes com as polticas pblicas6. Essa experincia obteve impactos to expressivos e em campos to distintos como: reduo de homicdios, segurana no trnsito, desarmamento, reduo do consumo de gua, pagamento de impostos e ateno ao cidado. Um exemplo de cultura cidad o programa Entregue as chaves, promovido pelo Fundo de Preveno de Acidentes de Trnsito da Colmbia. Uma parte importante dos problemas de acidentes de trnsito que ocorriam na Colmbia era causada por condutores que estavam embriagados. Diante disso, o Fundo de Preveno de Acidentes desenvolveu este programa de conscientizao, para que os cidados com(5) Em seu texto mais recente o professor Elster cita Mockus e a experincia de Bogot como exemplo de ao coletiva. Elster Jon, Explaining social behavior, Ed. Cambridge University Press, 2007.

preendessem os perigos da associao lcool /conduo de veculos. Para implementar o referido programa, buscou-se o apoio de distintos setores, por exemplo: trabalhou-se com donos de bares e discotecas na construo de estratgias de regulao dos cidados, desenvolvendo slogans como: se vai beber no dirija... se vai dirigir no beba. Hoje em dia a maioria dos cidados de Bogot no toleram conduo de veculos por indivduos que tenham ingerido lcool e alguns manifestam-se dispostos a chamar a ateno daqueles que persistem nesta falta. Ainda sobre esse tema, a Secretaria de Sade de Bogot desenvolveu um contundente comercial de TV: na cena de um acidente com o corpo de uma jovem cado no cho, o motorista embriagado somente consegue dizer uma frase, dramaticamente ambga: tenho-a viva (que pode referir-se jovem ou bebedeira). Tudo isso acompanhado por fortes exerccios pedaggicos de interao com os cidados nas ruas. A seguir veja o grco de reduo de mortes por acidentes de trnsito na cidade de Bogot. No enfoque na cultura cidad busca-se, principalmente, aumentar a capacidade de cumprir as normas de modo voluntrio e aumentar o controle social, isto , aumentar a capacidade de cada cidado de regular amigavelmente aos outros cidados e aumentar sua disposio em deixar-se regular por outros (pelo reconhecimento ou pela censura). Tambm, busca-se suscitar a auto-regulao moral (pelo sentido do dever e medo da culpa). Aes Coletivas Em muitas ocasies, a participao dos cidados na soluo de problemas da sociedade no somente til, necessria porque se faltar colaborao de alguns poucos cidados ou de um setor representativo impossvel alcanar o objetivo. Tais problemas sociais so chamados problemas de ao coletiva. O conceito de ao coletiva usado, hoje em dia, por muitos cientistas sociais, como Jon Elster, para demonstrar as complexidades da cooperao humana para alcanar objetivos sociais que gerem maior bem-estar maioria da sociedade. Um problema de ao coletiva ocorre numa sociedade quando se busca um bem que de interesse de todos e requer que as pessoas cooperem e participem na sua consecuo, mas cada indivduo particular tem incentivos para no colaborar, esperando que somente os demais membros da sociedade o faam. Um exemplo disso, o pagamento de impostos: para cada indivduo da sociedade prefervel
(6) A Cultura cidad parte do fato de que em muitas ocasies a soluo de um problema enfrentado por uma cidade ou pas no depende tanto da criao de novas leis, mas sim de seu real cumprimento, respeito ou realizao. Em muitos casos o que se faz necessrio transformar a cultura e os comportamentos dos cidados na direo proposta pelas leis ou normas.

Reduo de mortes em acidentes de trnsito


1341 1387 1301

1400 1089 1200

1284

1260

nmero de mortes

931 1000 800 600 400 200 0

914

878

834 745 697 585

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

1999 2000

2001 2002 2003

(desde um ponto de vista notadamente econmico) que todos os demais paguem os impostos sem que ele o faa, pois a sociedade tem os recursos necessrios para que todos tenham bem-estar (incluso ele), sem que ele tenha que fazer os sacrifcios correspondentes a colaborao de cada cidado de sua sociedade para a garantia do bem. A tragdia das aes coletivas se apresenta quando a no cooperao se espalha numa sociedade, fazendo impossvel a consecuo do bem. O desao das aes coletivas conseguir que a maioria dos envolvidos coopere. Problemas como a economia da gua, a arrecadao tributria e o desarmamento dos cidados, so exemplos de problemas de ao coletiva, pois interessa a todos os cidados que aumente a cooperao entre os diferentes atores envolvidos e os cidados em geral. Todavia, o impacto da cooperao de cada indivduo da sociedade, mesmo sendo muito necessria, quase imperceptvel; da a sensao de anonimato e de baixa relevncia que cada indivduo pode experimentar: numa sociedade to grande, minha participao conta pouco... ningum vai dar conta se colaboro ou no. Por essa razo, a cada indivduo parece prefervel que os demais faam a economia de gua, sem que ele o faa, sendo ele o nico indivduo que se permite consumir toda a gua que queira. Nos problemas de ao coletiva, o processo apresenta pelo menos trs momentos chave: o primeiro descrito (no grco seguinte) pelo intervalo O/B, que corresponde aos benefcios negativos e que ocorre quando na consecuo de um bem

pblico participa um nmero insuciente de cidados; nos pontos intermedirios do intervalo a cooperao muito cara para os poucos que participam, porque, apesar de sua cooperao, consegue-se apenas um benefcio marginal, que no compensa o esforo. O momento B descreve o instante em que os cooperadores so sucientes para no perder, mas so to poucos que o movimento de cooperao no gera benefcios ou intil. E, nalmente, chegamos ao ponto C que representa uma ao coletiva no momento em que a maioria dos cidados, necessrios para obter o bem pblico, coopera, porque a cooperao tem resultados bencos. Na maioria dos casos, em problemas de cultura cidad, necessita-se que um percentual muito alto de cidados coopere
Descrio grfica do problema da ao coletiva

Utilidade por pessoa

Primeiros cooperadores B

C n Nmero de cooperadores

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e participe na consecuo do bem. Busca-se que os cidados cooperem e entendam a lgica do problema e o assumam de modo consciente e voluntrio. Alm do mais, espera-se que os cidados estejam em condies de regular a outros cidados quando seja necessrio, isto , que sejam capazes de chamar a ateno de maneira amvel a outros cidados quando estes no cooperam ou afetam cooperao. A auto-regulao (pela conscincia individual frente ao problema) e a mtua regulao (controle social) ocasionam o aumento do nmero de cooperadores e a superao do cenrio em que a cooperao faz-se individualmente custosa. A regulao social, moral e/ou legal parece ser indispensvel num processo de ao coletiva para ajudar a aumentar a cooperao dos cidados. Um exemplo dos mecanismos de controle social pode ser o controle que exercem os membros de uma famlia sobre o uso da gua durante o banho. Cada vez que um dos membros demora no banho, seus familiares comeam a bater na porta do banheiro. O controle social atua de diversas maneiras, desde o tabu at o simples recordar-nos de nossos compromissos; cuidemo-nos mutuamente para que sejamos coerentes com nossos acordos. Se nos regulamos mutuamente temos mais possibilidade de cumprir nossas metas. Um grupo de pessoas que se compromete em sair para correr (fazer exerccio) todos os dias s seis da manh tem menos possibilidade de abandonar a tarefa que uma pessoa que se propem a faz-lo sozinha. Pode ser que um dia qualquer um membro do grupo acorde com preguia e no queira sair para correr. Entretanto, o mais provvel de acontecer que os demais membros do grupo persistam no exerccio e inclusive sigam at a sua casa e o convenam a se levantar e sair. O fundamental at aqui reconhecer a importncia que tm os mecanismos coletivos de controle social e de manuteno dos acordos celebrados. Acordos que carecem de mecanismos de controle, acompanhamento e visibilidade so acordos dbeis e difceis de cumprir7.

Ampliando o espectro de emoes: no s o medo que nos leva a cumprir Em muitas concepes de polticas pblicas que envolvem o comportamento de cidadania se cr que para resolver problemas de convivncia ou alcanar a cooperao dos cidados necessrio aumentar os mecanismos repressivos com que conta o Estado para punir as pessoas. Isso especialmente visvel no caso das polticas de segurana cidad. O problema da segurana do cidado recorrentemente abordado como um assunto que implica no aumento da capacidade de intimidao e coero com que conta o Estado ou os organismos de controle (polcia, juizes, scais etc). De fato, a reao imediata (tanto dos cidados como dos administradores pblicos) quando se enfrentam problemas de convivncia como o aumento da violncia, pedir imediatamente o aumento do nmero de policiais e fazer com que as punies sejam mais duras. Dentro do esquema de poltica pblica com agenda pedaggica desenvolvido pelo prefeito Mockus, observou-se um aumento da perspectiva tradicional, vericando-se que o repertrio de motivaes para que as pessoas cumpram a lei bem mais amplo que o simples medo de serem punidas. Os cidados cumprem a lei e as normas porque as compreendem e reconhecem o valor social de segui-las, tambm as cumprem em muitos casos porque no o fazer lhes produziria culpa ou vergonha. Esta evidncia foi usada em Bogot como eixo central da poltica de segurana cidad. Por meio deste eixo, ao invs de aumentar a fora policial usaram-se os recursos para capacitar melhor a polcia e melhorar sua relao com os cidados. Alm disso, concentraram-se esforos na melhoria do comportamento dos cidados por meio da pedagogia, fazendo com que um nmero maior de pessoas compreendesse as razes pelas quais importante cumprir determinada norma e tambm se trabalhou para aumentar a disposio dos cidados em serem corrigidos e corrigir a outros amavelmente quando descumprem uma norma (controle social). Uma evidncia que auxiliou muito a melhoria dos ndices de violncia na cidade de Bogot foi a anlise tcnica das causas da violncia na cidade. Graas ao estudo, foi possvel vericar que, por exemplo, a maioria das mortes na cidade era produto de problemas cotidianos de convivncia e no como se acreditava produto da ao de criminosos. A maioria das mortes era, portanto, referente a assuntos que podiam ser resolvidos se os cidados melhorassem seu comportamento, entendendo que impossvel que cada um de ns tenha um

Taxa de homicdios por 100.000 habitantes - Bogot 90 80 70 60 50 40 30 20 10


61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06

Colmbia

Bogot

(7) Sabe-se que um acordo sem mecanismos de controle pode chegar a uma concluso satisfatria, o que se quer sublinhar a fragilidade que tm os acordos em geral (considerada a debilidade da vontade humana) e a possibilidade de faz-los mais slidos por meio de mecanismos de controle formal ou informal.

policial ao lado e, tambm, que possvel melhorar a situao, se todos melhorarem um pouco e serem mais responsveis. Desta maneira, Bogot passou de uma taxa de mortes por homicdio de 80/100 mil habitantes (considerada uma das cidades mais violentas da Amrica Latina em 1993) para uma taxa de menos de 20 homicdios/100 mil habitantes (considerada uma das capitais com menor taxa de homicdios da Amrica Latina em 2006). Veja o grco acima. Utilizou-se ainda o enfoque epidemiolgico (atacando os fatores de risco) na preveno da violncia. Fatores de risco muito importantes na produo de homicdios, como o consumo de lcool e o porte de armas foram alvos de interveno por meio de exerccios pedaggicos com os cidados e produziram resultados excepcionais. Vale destacar, que esses exerccios pedaggicos eram vistos, mais do que como meras campanhas publicitrias, como problemas de ao coletiva, nos quais a cooperao consciente dos cidados era crucial. Tal processo no signicou o no reconhecimento da importncia dos organismos de controle na produo da ordem pblica. Entretanto, reconheceu-se que no qualquer ao

policial que boa e por isso explorou-se tambm a capacidade pedaggica com os prprios policiais. O programa mais importante da polcia da cidade foi um exerccio de capacitao dos policiais chamado Polcia: cidado formador de cidados, acentuando tambm na ao policial a capacidade pedaggica da interao policial/cidado. Hoje em dia no raro ver na cidade um policial falando com um cidado e explicando-lhe porque to grave, por exemplo, avanar num sinal vermelho. Em muitos casos os agentes da polcia nem sequer impem multas aos cidados a quem chamam a ateno. No entanto, muito provvel que um cidado que corrigido com respeito sinta culpa ou vergonha por infringir uma norma e entenda os benefcios de atuar responsavelmente. Os resultados das polticas pblicas de Bogot, desenvolvidas nos ltimos 12 anos so um exemplo de que assim como cada prefeito atende a uma agenda de investimentos ou a uma agenda de infra-estrutura, necessrio ter e adiantar uma agenda pedaggica, na qual os cidados ajudem a construir seus direitos e com sua cooperao se melhorem as condies de vida de nossos povos latino-americanos.

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A maioria dos problemas sanitrios que afetam a populao mundial est intrinsecamente relacionada ao meio ambiente. No Brasil, as doenas resultantes da falta ou inadequao de saneamento, especialmente em reas pobres, tm agravado o quadro epidemiolgico. Males como clera, dengue, esquistossomose e leptospirose so exemplos disso.

Parceria entre populao e governo fortalece Sade da Famlia para manter o paraso ecolgico
Sob o ponto de vista das responsabilidades, o ser humano precisa, ainda, construir um modelo de desenvolvimento em que se harmonizem a melhoria da qualidade de vida das suas populaes, a preservao do meio ambiente e a busca de solues criativas para atender aos anseios de seus cidados de ter acesso a certos confortos da sociedade moderna. Podemos construir um mundo em que o homem aprenda a conviver com seu habitat numa relao harmnica e equilibrada, que permita garantir alimentos a todos sem transformar as reas agricultveis em futuros desertos, reete o secretrio municipal da Indstria, Comrcio, Turismo e Meio Ambiente, Jos Bezerra de Sousa Jnior. A m de contribuir com a sade de sua populao e preservar o paraso ecolgico em que est inserido, o municpio de Cruz, no Cear, investiu na conscientizao e participao de todos. Ainda em 2002, a Secretaria Municipal de Sade, por meio da coordenao da Sade da Famlia, realizou o I Seminrio de Meio Ambiente e Destino Adequado de Lixo, dando enfoque para a reduo do ndice e Mortalidade Infantil que estava em 39.5. Dentre as deliberaes do encontro estavam a implementao do manejo saudvel dos resduos slidos da sede e do campo, a priorizao da seleo para reciclagem e o destino nal, isto , a implantao do Programa de Coleta Seletiva porta-a-porta o cirurgio dentista e coordenador da Sade da Famlia na poca, Reginaldo Alves das Chagas participou desse processo de deliberao. Desde ento o municpio de Cruz iniciou sua preocupao com o saudvel gerenciamento dos resduos slidos baseado na determinao da Organizao Mundial de Sade (OMS) que preconiza aes de Saneamento Bsico, Amamentao, Vacinao e a implantao da estratgia Sade da Famlia para a reduo da mortalidade infantil. Pensar globalmente e desenvolver aes locais tm, nesses ltimos anos, acelerado o passo dos municpios para o desenvolvimento sustentvel, a responsabilidade individual e ao equilbrio ambiental. Assim, a cidade de Cruz entra nesta dinmica e mostra o quanto importante garantir a qualidade de vida, face ao luxo que cuidar do lixo, frente ao prazer que estar em um ambiente limpo, diante a satisfao que estarmos frente, diz o entusiasmado secretrio Jos Bezerra, facilitador do processo de entendimento desse manejo de resduos slidos associado participao social e agenda local de compromissos. Um projeto a ser seguido A fase experimental do Programa de Coleta Seletiva durou dois anos 2003 e 2004 e contou com a participao de 962 residncias da sede da cidade, que separavam o lixo seco plsticos, papis, vidros e metais e entregavam no dia especco de coleta. A primeira etapa do Programa consiste na implantao, de fato, da coleta seletiva com o levantamento de indicadores como abrangncia de servios bsicos de saneamento; capacitao tcnica dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS); aquisio e entrega de tambores plsticos para coleta diferenciada; seminrios de planejamento das aes de ampliao do programa. Na segunda etapa est a estruturao de tecnologia e mercado abrangendo a capacitao dos prossionais envolvidos na coleta, triagem e acondicionamento dos resduos slidos; comercializao dos produtos nos centros de beneciamento; estruturao de uma Bolsa de Resduos; estruturao do Centro de Triagem e Acondicionamento com baias, prensa hidrulica e adequao fsica. A terceira etapa a da informao, na qual o municpio adotou estratgias como a Educao Ambiental Escolar sistematizada voltada a um calendrio ecolgico; Projeto Vdeo Voador, que levava informao a locais de difcil acesso de comunicao; Programa de rdio semanal; stand informativo;

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Podemos construir um mundo em que o homem aprenda a conviver com seu habitat numa relao harmnica e equilibrada, que permita garantir alimentos a todos sem transformar as reas agricultveis em futuros desertos.
Jos Bezerra de Sousa Jnior, secretrio municipal da Indstria, Comrcio, Turismo e Meio Ambiente capacitaes tcnicas; e Pacto de Cooperao Intersetorial. A quarta e ltima etapa previa o fortalecimento das polticas externas com articulao com municpios vizinhos na criao de consrcio para gerenciamento de resduos slidos; participao nos conselhos regionais; participao ativa nas polticas ambientais do Estado, dentre outros. Para as 962 casas que decidiram participar do programa, foram entregues um tambor de polietileno para a separao dos seus resduos secos (plsticos, metais, vidros, papis, embalagens em geral e resduos perigosos) e entrega ao carro coletor que passa na rua em dias especcos. Alm disso, a Prefeitura providenciou a abertura de vala para depsito dos resduos midos e rejeitos, em rea especca para o manejo de resduos; estruturao de galpo de triagem e acondicionamento para receber os resduos coletados separadamente; a contratao de tcnico para acompanhamento do Programa, otimizando a infra-estrutura, o comrcio e a informao; ampliao do Programa para o campo, tendo como parceiros as escolas e como estrutura os Postos de Entrega Voluntria (PEVs); aquisio de tambores para a sede do municpio e sacos tipo ra para as comunidades rurais. Os resultados alcanados nos dois primeiros anos, mais especicamente no que se refere sade, foram surpreendentes: reduo das doenas correlatas hepatite A e E, leptospirose, Dicionrio ecolgico Aterro Sanitrio Aterro Sanitrio um lugar adequado para receber o lixo. Por meio de tcnicas de engenharia, o fundo do aterro protegido para evitar a poluio do solo e das guas. Alm disso, o lixo coberto diariamente e o chorume (lquido preto que sai do lixo e escorre pelo terreno) tratado. Todos esses cuidados so necessrios para que o meio ambiente no seja prejudicado. Aterro controlado O lixo depositado no solo e geralmente recoberto por uma camada de terra ou entulho. No h impermeabilizao da base do solo nem tratamento dos gases ou do chorume. Lixo Lixo um local qualquer onde o lixo jogado diretamente no solo, sem nenhum tipo de tratamento ou proteo. Ali as pessoas trabalham, separando o lixo reciclvel em pssimas condies e sujeitas a doenas causadas pela proliferao de vetores como ratos, baratas e moscas. Nesse local, o lixo vai se decompondo e produzindo cheiro forte e chorume, poluindo o solo e a gua. Compostagem um processo de tratamento biolgico aerbio e controlado, que propicia a esterilizao e humicao desses resduos, gerando, como produto nal, um fertilizante orgnico, que poder ter vrios usos e aplicaes na agricultura, em parques e jardins, na biorremediao de aterros, no controle da eroso, na recuperao de reas degradadas etc. (PEREIRA NETO, 1998, apud LEITO,2002). Coleta Seletiva Coleta seletiva pode ser entendida como um sistema de descarte e recolhimento de resduos reciclveis (papis, plsticos, vidros e metais) e orgnicos (sobras de alimentos, frutas e verduras) para destin-los s indstrias que os trituram ou derretem, transformando-os em matria-prima novamente. Resduos Slidos So materiais heterogneos (inertes, minerais e orgnicos) resultantes das atividades humanas e da natureza, os quais podem ser parcialmente utilizados, gerando, entre outros aspectos, proteo sade pblica e economia de recursos naturais. Resduos de servios de sade So os restos provenientes de todo tipo de operaes e atividades, oriundas da prestao de assistncia mdica, sanitria, farmacuticas, enfermagens, odontolgicas, anlises clnicas e reas de atuao congneres no desenvolvimento normal de seus prossionais. dengue, diarria, verminoses, micoses e reduo das internaes vitimadas por essas patologias e conseqente reexo na reduo do ndice de Mortalidade Infantil, que caiu para 15.11. Houve, tambm, retorno nanceiro, uma vez que os reciclveis so vendidos e os valores, a partir deste ano, esto sendo depositados na conta do Fundo do Meio Ambiente. Cruz tem, hoje, 100% do seu territrio com coleta diferenciada, por meio do Programa de Coleta Seletiva, e as aes consistem no manejo integrado de resduos slidos, elaborao do Plano de Gesto Integrada de Resduos Slidos, construo da oficina de artes, Postos de Entrega Voluntria, Programa de Imunizao, estao de tratamento e beneficiamento de resduos slidos, Termo de Ajustamento de Conduta entre atores, gerao e informao, acondicionamento, coleta e transporte, tratamento e beneficiamento, destino final com comrcio e aterro de resduos etc. O programa de Cruz consiste, primordialmente, em envolver o maior nmero de pessoas na construo das polticas municipais de saneamento, com discusses como o gerenciamento saudvel de resduos slidos. Trabalhamos com a concepo de que a produo do lixo diria e de todos. Mas para isso trabalhamos com a conscientizao e, nesse ponto, a parceria com as Equipes de Sade da Famlia (ESF) e escolas, por exemplo, fundamental, diz o coordenador da Sade da Famlia, Fernando Antnio Pontes Castro.

Agenda 21 A Agenda 21 consiste num programa de aes, criado com a participao da sociedade, especicamente para um desenvolvimento sustentvel que atenda s necessidades do presente sem comprometer as necessidades das geraes futuras. Aps a implementao e solidificao do seu Programa de Coleta, a comunidade de Cruz decidiu, em parceria com o banco estadual, elaborar e implementar sua prpria Agenda 21, com base nos princpios e estratgias da Agenda 21 Brasileira e que, em consonncia com a Agenda 21 Global, reconhece a importncia do nvel local na concretizao de polticas pblicas sustentveis. A implementao da Agenda 21 de Cruz consiste, ainda, na pactuao de compromissos e condutas, priorizando acertos como: produo de material informativo de formao dos multiplicadores sociais; cartilhas educativas para escolas com os temas: educao ambiental, gesto de gua, gesto de esgoto, gesto de lixo; atividades culturais, implantao da Cooperativa de Reciclagem da Cidade de Cruz e o fortalecimento do Programa de Coleta Seletiva.

Trabalhamos com a concepo de que a produo do lixo diria e de todos. Mas para isso trabalhamos com a conscientizao e nesse ponto a parceria com as Equipes de Sade da Famlia e escolas, por exemplo, fundamental. Fernando Antonio Pontes Castro, coordenador da Sade da Famlia

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Cabe estratgia Sade da Famlia orientar os servios de sade e ambiente, especialmente as noes de higiene referentes ao manejo de resduos slidos, formar os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) sobre o Programa de Coleta Seletiva e fazer o levantamento de dados por meio das ESF. Tendo na estratgia Sade da Famlia, mais especicamente nos ACS, um grande aliado, o Programa apostou na sensibilizao desses prossionais para instrurem os moradores, que so os geradores de resduos slidos, quanto separao do lixo seco e mido e acompanhar o calendrio de coleta. Pelo mesmo motivo que as ESF e os ACS, o envolvimento dos conselhos gestores fundamental para o sucesso das atividades ligadas ao meio ambiente. A comunidade do Paraguai, por exemplo, em sua primeira reunio decidiu melhorar o servio de limpeza, ampliando sua cobertura e sensibilizando os moradores sobre o correto manejo dos resduos slidos e j props a realizao de ao conjunta com a comunidade sobre o problema com a denio dos papis de cada componente, onde a escola deveria contemplar aes de informao e logstica de coleta e armazenamento temporrio dos resduos reciclveis; os comerciantes fortalecendo a estrutura e a estratgia Sade da Famlia cando responsvel pelo acompanhamento nas casas.

Gesto de Resduos Slidos de Servios de Sade Ainda em 2004, foi iniciado o planejamento para um saudvel gerenciamento dos Resduos Slidos de Servios de Sade, localizando suas unidades geradoras, e suas etapas de segregao, acondicionamento, coleta e transporte e destino nal. Como resposta a esse diagnstico, foi realizada a capacitao em Gesto de Resduos Slidos de Servios de Sade para os prossionais de sade (Hospital Municipal) e orientado as demais unidades geradoras para o manejo integrado. 1. Segregao e acondicionamento Os resduos seguem um processo de segregao. A orientao feita para acondicionar os resduos classe A em sacos leitosos e separar os resduos classe D em midos e reciclveis. Tambm, para resduos classe E, orienta-se acondicion-los em caixas especcas DESCARTEX ou em caixas estanque preparadas para este m. Essa tcnica usada, de forma segura, para o reaproveitamento de caixas de papelo. 2. Armazenamento O armazenamento interno feito por meio de lixeiras coletoras plsticas. Para resduos classe A utilizam-se tambores plsticos grandes que recebem os sacos recolhidos pelo servio de limpeza da unidade de sade armazenando-os enquanto aguardam a coleta. Os resduos de sade, reciclveis e midos, seguem para tambores especcos enquanto aguardam coleta. 3. Coleta e transporte A coleta interna feita com auxlio de carros de apoio ou similares at a chegada da coleta e transportes externos. Nesta etapa, conta-se com apoio de caambas de limpeza, carroas e outros veculos de coleta e transporte. Ocorre, preferencialmente, nas sextas-feiras de cada semana, atendendo a sede e zona rural. 4. Destino nal Os resduos tipo A produzidos na sede e no campo seguem para o Hospital Municipal e somados aos produzidos nesta unidade, seguem para o equipamento de queima dos RSSS construdo em alvenaria no depsito de resduos slidos da sede e so queimados.

Classicao dos Resduos de Servios de Sade GRUPO A (Biolgico) Resduos com a possvel presena de agentes biolgicos que, por suas caractersticas de maior virulncia ou concentrao, podem representar risco de infeco. GRUPO B (Qumico) Resduos contendo substncias qumicas que apresentam risco sade pblica ou ao meio ambiente, dependendo de suas caractersticas de imamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade. GRUPO C (Rejeitos Radioativos) So resduos contaminados com radionucldeos ou outro elemento radioativo em quantidades superiores aos limites de iseno especicados na Norma CNEN NE.6.02 Licenciamento de Instalaes Radioativas. GRUPO D (Resduos Comuns) So todos os resduos gerados nos servios abrangidos que, por suas caractersticas, no necessitam de processos diferenciados relacionados ao acondicionamento, identicao e tratamento, devendo ser considerados resduos urbanos. GRUPO E (Perfurocortante) So os objetos e instrumentos contendo cantos, bordas, pontos ou protuberncias rgidas e agudas, capazes de cortar ou perfurar.

Como reconhecimento da sua atuao, o municpio de Cruz j recebeu vrios prmios, dentre eles o Prmio Sade da Famlia e Cear Vida Melhor e os selos Municpio Verde e UNICEF.

Embora conste na Lei Orgnica do Municpio de Cruz artigos que contemplem o meio ambiente, o que assegura que o municpio d exemplo de cidadania e civilidade so as parcerias e o engajamento do povo da cidade.

5. Coleta seletiva e reciclagem As unidades de sade so atendidas pelo Programa de Coleta Seletiva da cidade de Cruz, com visitas de coleta nas quintasfeiras. Todo o material passvel de reciclagem plsticos, metais, vidros e papis, bem como seus derivados separado e acondicionado em caixas de papelo e sacos grandes, entregues nos dias de coleta. Esses materiais tm origem, principalmente, da copa/cozinha, administrao, recepo e alojamento.

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Acompanhamento do paciente a todo o momento Alm da busca ativa, outra iniciativa vem destacando o trabalho das ESF no combate tuberculose em RR. Trata-se da procura pela quebra da cadeia de transmissibilidade do Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK), causador da doena. A meta, coloca Andr Chagas, que todos os pacientes positivados (bacilferos) faam o tratamento supervisionado e no auto-administrado. Essa iniciativa partiu da constatao dos prossionais da rea que nem sempre o tratamento surtia o efeito esperado porque o paciente nem sempre seguia corretamente as designaes do mdico. Nessa etapa do trabalho a figura do ACS torna-se fundamental, coloca o tcnico, que explica: o tratamento supervisionado consiste em ir nas casas dos pacientes, nos horrios determinados pela prescrio mdica, para v-lo engolir/deglutir a medicao e conferir passo-a-passo se todas as demais orientaes esto sendo cumpridas. garantir que a pessoa venha a apresentar ao nal do perodo proposto para o tratamento a negativa e nisso que nosso programa est bom: no nosso ndice de cura! Estamos conseguindo curar e diminuir o abandono. Outra orientao importante que todas as pessoas com a tuberculose faam, tambm, o exame de HIV, uma vez que a co-infeco, neste caso, pode diminuir a resistncia do organismo ao BK. Nesses casos, onda h a constatao do HIV, os usurios so acompanhados, tambm, pelo Departamento de Infectologia. Segundo a OMS, a associao dessas duas enfermidades constitui um srio problema de sade pblica mundial, podendo levar ao aumento da morbidade e mortalidade pela tuberculose em muitos pases.

No Brasil e em outros 21 pases em desenvolvimento, a tuberculose um importante problema de sade pblica. Nesses pases encontram-se 80% dos casos mundiais da doena. Segundo estimativas, cerca de um tero da populao mundial est infectada com o Mycobacterium tuberculosis, Fontes: OMS e MS com o risco de desenvolver Cerca de 80% dos casos de tuberculose a enfermidade. Todos os anos so registrados cerca de 8 mino mundo esto concentrados nas reas em vermelho. lhes de novos casos e quase 3 milhes de mortes. Pessoas idosas, minorias tnicas e imigrantes estrangeiros so os mais atingidos nos pases desenvolvidos. Nos pases em desenvolvimento, o predomnio da populao economicamente ativa (de 15 a 54 anos) e os homens adoecem duas vezes mais do que as mulheres. O Brasil ocupa o 15 lugar entre os 22 pases responsveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo. Estima-se uma prevalncia de 50 milhes de infectados com cerca de 111 mil casos novos e seis mil bitos ocorrendo anualmente.

Qualicao dos prossionais da Ateno Bsica favorece diagnstico precoce da tuberculose


BUSCA ATIVA AUMENTA CONFIRMAES EM RORAIMA A Secretaria Estadual de Sade (SES) de Roraima est contando com as Equipes de Sade da Famlia (ESF) para aprimorar os procedimentos de deteco da tuberculose no Estado. E, para isso, em fevereiro e maro de 2007, foi realizada uma verdadeira fora-tarefa no Estado com a Campanha de Mobilizao de Tuberculose. Um amplo trabalho de conscientizao e informao de toda a rea de sade, pblica e privada, instituies parceiras e divulgao nos meios de comunicao com a nalidade de conscientizar tambm a sociedade. Foi proposta e realizada, ainda, uma teleconferncia simultnea sobre o tema em cinco municpios. Essa campanha, alm da educao popular, em escolas e lugares de grande concentrao popular, como a rodoviria, em Amajari, contou com a busca ativa.

A busca ativa consiste na qualicao dos prossionais das ESF a m destes estarem sempre atentos aos sintomas da tuberculose, bem como fazer todo um trabalho de campo em busca do diagnstico de todos os casos possveis dentro da rea de atuao de uma Unidade Bsica de Sade (UBS/SF). A figura central nessa deteco o Agente Comunitrio de Sade (ACS), coloca Andr Chagas, tcnico da SES: O agente o elemento-chave da busca ativa. ele quem entra nas casas das pessoas e observa os principais sintomas e tem na tosse o primeiro indcio. Quando o paciente apresenta a tosse o ACS o convida UBS para fazer os exames necessrios. Descentralizao e priorizao da Ateno Bsica Apesar de a busca ativa vir surtindo efeitos positivos sobre a deteco de novos casos, ainda h a procura espontnea da populao diretamente na alta complexidade. Trazer esses pacientes para a deteco sintomtico-respiratria na Ateno Bsica, onde os diagnsticos podem ser obtidos mais precocemente tem sido o maior desafio dos profissionais da SES. A mdica Ana Llian Guimares Barros de Souza, pneumologista do Estado e da Coordenao Nacional de Tuberculose, coloca que Roraima passou por uma descentralizao em 2001. As funes foram divididas, sendo que os casos positivados cam na Sade da Famlia, acompanhados pelas UBS/SF. Os casos negativados ou suspeitos cam nas Secretarias Municipais de Sade (SMS). Essa qualicao acontece em todos os municpios do Estado e atinge mdicos, enfermeiros, auxiliares e ACS. Com a capacitao, tambm se procura abastecer o Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan). Para a coordenadora da Ateno Bsica em Roraima, Irglia Maria R. Palmeira, a tuberculose, junto com a hansenase,
A mdica Ana Llian Guimares Barros de Souza, pneumologista do Estado e da Coordenao Nacional de Tuberculose, coloca que infelizmente a maioria dos casos ainda no so diagnosticados nas UBS e essa a nossa maior expectativa. Para isso estamos trabalhando e qualicando as equipes.

a rea que mais demanda capacitaes, com duas a trs turmas por ano. A coordenadora coloca que a deteco ainda tem sido baixa e que o principal motivo disso justamente o fato de ainda ser feita na alta complexidade. Temos buscado que a Ateno Bsica, pela estratgia Sade da Famlia, faa essa deteco sintomtico-

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Revista Brasileira Sade da Famlia Dona Elizabeth de uma famlia de recorrentes casos de tuberculose. Junto mdica Ana Lilian e equipe da Secretaria Estadual de Sade de Roraima, busca fechar o cerco e quebrar a transmissibilidade. Por isso a SES est fazendo uma ampla varredura no s em toda a famlia, mas tambm com vizinhos e outros contatos mais prximos. Profissionais das ESF participam de treinamento constante

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que meus lhos no peguem tambm, j que deu negativo no exame dos trs. A EXPERINCIA DE GUARAPUAVA ATUANDO NO PNCT Guarapuava, no Paran, tem uma populao de aproximadamente 170 mil habitantes e conta com 32 unidades de sade e uma unidade de referncia. Todas as unidades de sade realizam o diagnstico, tratamento e acompanhamento dos casos de tuberculose, encaminhando os de maior complexidade para o AMPDS que o centro de referncia no atendimento de hansenase e tuberculose, composto por uma equipe multiprossional qualicada para atender o paciente de forma integral. Essa equipe recebeu vrios treinamentos que contriburam para capacitao da mesma, na realizao e repasse das aes tcnicas do Programa de Controle da Tuberculose (PCT); vindo de encontro ao desejo de um atendimento personalizado e humanizado ao paciente, conta a enfermeira especialista em estratgia Sade da Famlia, Ana Alice Carneiro Frana. Todas as baciloscopias diretas e culturas de escarro solicitadas pelas unidades de sade so realizadas pelo laboratrio municipal, que quando detecta BK positivo informa imediatamente ao AMPDS, o nome do paciente, o prossional solicitante, a unidade de sade e o endereo

respiratria com diagnsticos mais precoces, coloca Irglia. Busca ativa quer prevenir uma famlia inteira Desde 2003, a famlia de Dona Elizabeth Nascimento vem apresentando a cada ano, uma nova pessoa acometida pela tuberculose. E em 2007, alm dela prpria, outras trs pessoas apresentaram a doena. Frente a esse quadro, a Secretaria Municipal de Sade de Boa Vista, em parceria com a SES, est promovendo uma busca ativa dentro dessa famlia. Dona Elizabeth conta que o convvio entre seus familiares extremamente amistoso e que praticamente todos os seus lhos e netos moram em casas num mesmo terreno. Logo, a freqncia de uns nas casas dos outros constante e como a tuberculose uma doena de transmisso area est rmado ali um habitat ideal para o bacilo se proliferar. Preocupada com a situao, a pneumologista Ana Llian decidiu, com o respaldo da SMS, fazer uma varredura completa em todos os contactantes de Elizabeth, queremos proteger essa famlia e ver se conseguimos acabar de vez com essa histria que se arrasta desde 2003 (...) Eles esto se contaminando e, inclusive, estamos estendendo tambm a busca ativa

para aqueles vizinhos com contato mais direto, visto j o tempo de exposio que essa famlia e as pessoas mais prximas esto tendo doena, coloca. A diferena do olhar experiente de uma ACS Detectada nos primeiros meses de infeco, Maria da Conceio, descobriu-se com a doena graas preocupao da ACS Marly Carvalho, da Unidade Alvorada. Quando ficou sabendo que a me de Maria estava internada, por causa da mesma doena, Marly, ACS experiente, recomendou que zesse o exame, mesmo que por precauo. Quando ela aceitou, no dia seguinte eu trouxe os frasquinhos para coleta de material para a papiloscopia, o primeiro resultado foi negativo, mas como ns temos de fechar o diagnstico, zemos um segundo exame que deu positivo. Isso sem que a paciente apresentasse nenhum sintoma, coloca a ACS Marly. Para Maria o susto foi grande, pois como colocou a ACS, ela no apresentava nenhum sintoma. Seu tratamento ter a durao de seis meses e nesse perodo, sua ateno dever ser redobrada. A dona-de-casa coloca: Agora que eu j sei que tambm estou com a doena estou seguindo as recomendaes da mdica aqui da Unidade e fazendo o possvel para

do mesmo. Mediante a informao e munido do kit chamento, um prossional do centro de referncia, geralmente a enfermeira, dirige-se unidade de origem do paciente e acompanhada do enfermeiro e do Agente Comunitrio de Sade (ACS) correspondente, realizam visita domiciliar para o preenchimento dos formulrios e orientao do paciente e seus familiares sobre: resultado dos exames, sinais e sintomas da doena, formas de contgio, importncia da adeso ao tratamento, possveis efeitos colaterais da medicao e solicitao do teste de HIV. De segunda a sexta-feira, o ACS responsvel vai a casa para administrao da medicao e acompanhamento, sendo que nos nais de semana e feriados o paciente e seus familiares so orientados quanto a tomada do medicamento. O ACS registra em formulrio prprio a administrao do medicamento que segue assinado por ele e pelo paciente diariamente. Durante a visita preenchida uma cha com os dados dos comunicantes e as pessoas presentes so examinadas, cando sob responsabilidade da unidade bsica o exame dos demais. Esse modelo de atendimento se aplica a todas as formas de tuberculose diagnosticadas e com raras excees feito o tratamento auto-administrado. Os pacientes avaliados pela assistente social recebem, ainda, cesta bsica e vale transporte para realizao de exames, consultas e avaliao especializada, para os casos indicados. Para que as intercorrncias durante o tratamento tenham uma assistncia
Prossionais da Sade da Famlia se engajam na Campanha de Combate Tuberculose

adequada, desenvolveu-se uma parceria de conabilidade mtua com alguns prossionais mdicos vinculados aos hospitais, facilitando o internamento dos pacientes, nos casos de pacientes com agravos associados (alcoolistas, psicticos, dependentes qumicos etc.) que apresentam diculdade de adeso ao tratamento, quando esgotamos as tentativas por parte da equipe local e da referncia em manter a regularidade da tomada da medicao, conseguimos com que psiquiatras possibilitassem o internamento e a incluso ao tratamento psiquitrico e superviso da medicao especca de tuberculose, conta Sonia Maria Nunes Lozove, psicloga, educadora em Sade Pblica. Segundo a equipe, alguns aspectos garantem o sucesso do PCT em Guarapuava: -Apoio do gestor municipal que permite a realizao das aes decididas pela equipe, apoio nanceiro s Campanhas Educativas e liberao de prossionais tcnicos para participao de eventos; -Comprometimento dos prossionais das ESF no acompanhamento dos

pacientes, dando especial valorizao ao ACS; -Atendimento personalizado/humanizado do paciente que se sente amparado pelos prossionais envolvidos favorecendo a adeso ao tratamento e evitando abandono; -A UBS e a referncia tm um pronturio paralelo com os dados dos pacientes, resultados de exames, medicamentos, exame de comunicantes, intercorrncias, que permite uma superviso continuada de cada caso; -Implantao dos livros: de Registro do Sintomtico Respiratrio no Servio de Sade e do Registro de Pacientes e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tuberculose, por meio de reunio com todos os prossionais de cada unidade no seu prprio local de trabalho (uma unidade por semana, com paralisao do atendimento por duas horas); -Reunies mensais com a equipe do AMPDS, representante do programa DST/ AIDS, laboratrio municipal, vigilncia epidemiolgica municipal e regional.

A partir da preocupao da ACS Marly, Maria descobriu, logo no incio da doena, quando sequer apresentava sintomas, que era portadora do bacilo. Com previso de tratamento de seis meses, sente-se aliviada por poder estar atenta com a sade dos lhos que poderiam estar, inadvertidamente, expostos tuberculose.

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As Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) so alvo das aes de Vigilncia em Sade no sentido de prevenir e controlar as doenas que requerem de todo o sistema de sade engajamento e sensibilidade, uma vez que dizem respeito intimidade do indivduo e exigem, tambm, tratamento no s do paciente, mas do seu parceiro(a). Por sua relao de proximidade com os pacientes, as Equipes de Sade da Famlia so peas importantes para o sucesso dos programas desenvolvidos em diversos municpios.

Na preveno de Doenas Sexualmente Transmissveis, a estratgia Sade da Famlia tambm faz vigilncia
ONGs, como a Crianas de Belm, desenvolvem trabalhos de acolhimento s mes e crianas com Aids.

SOROCABA: FOCO NA TRANSMISSO VERTICAL A cidade de Sorocaba, no interior paulista, iniciou, em 1998, um programa de preveno da transmisso materno infantil do HIV, o Programa Transmisso Vertical Zero, com base em conhecimentos existentes, em experincias internacionais e em parceria com o Ministrio da Sade (MS), Secretaria Municipal de Sade (SMS), Centros Municipais de Sade, vigilncias estadual e municipal de sade, maternidades e organizaes no-governamentais (ONGs). Foram desenvolvidos, ento, protocolos com estratgias que levaram ao envolvimento de centenas de prossionais de sade o que resultou numa signicativa reduo do nmero de bebs infectados na cidade, nossos resultados devem servir de estmulo a todos que desejam um compromisso com a cidadania, comemora a pediatra do Programa, Maria Jos de Souza. O Programa oferece treinamento contnuo aos prossionais de todas as 27 Unidades Bsicas de Sade (UBS) e oferta do teste HIV voluntrio no primeiro e terceiro trimestres de gestao com aconselhamento em todas as fases s gestantes. Caso o resultado seja negativo, a paciente continua o pr-natal na UBS e caso d positivo ou indeterminado ela encaminhada para o Centro de Orientao e Apoio Sorolgico (Coas) e posteriormente Clnica Municipal DST/Aids. Na clnica, segundo Maria Jos, a gestante contar com atendimento especializado de pr-natal e infectologia com uma equipe multidisciplinar que realiza a contagem do CD4 e a carga viral, fazemos, ento, o

Atendimento na UBS/SF Bataillard, em Sorocaba

tratamento com anti-retrovirais tanto para a gestante como para o recm-nascido. Outra vertente do Programa o treinamento da equipe obsttrica da maternidade da Santa Casa de Sorocaba de forma a prepar-la para a realizao do teste rpido no prparto quando no h informaes na carteira da gestante. Nesse momento, tambm, caso o resultado do teste seja negativo feito o agendamento na UBS e em exames positivos, o beb entra no Programa Recm-Nascido de Risco, com o agendamento na Clnica Municipal DST/Aids, consultas pr-agendadas e distribuio do leite em p (frmula infantil) para a qual o MS possui verba especica para o fornecimento nos seis primeiros meses. Com o acompanhamento por meio do Programa Recm-Nascido de Risco,

fecha-se um ciclo que permite a cura da criana at os 18 meses. Segundo Maria Tereza Morales Dib, coordenadora do Programa Municipal DST/Aids, so oferecidos diversos treinamentos por ano para fazer a sensibilizao, onde chamamos os coordenadores, ginecologistas, pediatras e enfermeiras da ponta para fazer a sensibilizao, pois precisa partir das UBS e dos hospitais que onde os prossionais tm a percepo exata da dimenso do problema. O Programa Municipal de DST de Sorocaba tem credibilidade e j conseguiu, em relao Transmisso Vertical (TV), que nos ltimos quatro anos, dos 32 casos suspeitos com trs crianas positivas, todas se negativassem aps o tratamento, no gosto de falar que no houve casos, porque na realidade

voc sempre tem uma gestante que moradora de rua e que voc pode no localizar. importante mostramos aos gestores que evitar a TV mais vivel economicamente do que tratar uma criana soropositivo. Tivemos, em 2004, um gasto de 75 mil reais para testagem de toda populao de gestantes da rede do municpio e o custo estimado de cada criana soropositivo, somente no primeiro ano de vida, de mais de 115 mil reais. O tratamento da criana feito por via oral e cabe me se responsabilizar por isso, se percebemos que isso no est sendo feito a assistente social pode fazer uma visita ou at mesmo o conselho tutelar. Mas evitamos falar que isso pode acontecer, pois a me tem medo da interveno e no queremos criar uma relao de medo ou constrangi-

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31 Nossos resultados devem servir de estmulo a todos que desejam um compromisso com a cidadania. Maria Jos de Souza, pediatra do Programa Transmisso Vertical Zero
A pediatra Maria Jos e a coordenadora do Programa Municipal DST/Aids de Sorocaba, Tereza Dib.

Na UBS/SF, os prossionais recebem treinamento para lidarem com a questo das DSTs

mento e sim ajudar a paciente que j est num momento difcil. A partir do momento que voc parte para isso, perde muito o relacionamento com ela. J que no pr-natal que possui uma cobertura de 97% o primeiro exame feito pelas enfermeiras, h um grande acesso categoria e temos feito um trabalho com os aconselhadores nas UBS na tentativa de descentralizar o Programa e para favorecer a populao um acesso mais prximo aos diagnsticos, ao acompanhamento e podendo falar em preveno, vulnerabilidade. Outra parceria que tem sido fundamental para o sucesso do Programa se d com as UBS, uma vez que fundamental a ateno durante o pr-natal. Nas UBS que contam com a estratgia

Sade da Famlia, a eccia da orientao da equipe e dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) mais visvel, devido proximidade com os usurios. As Equipes de Sade da Famlia (ESF) so fundamentais, porque a UBS a porta de entrada da paciente e precisamos que ali tenham pessoas que escutem, que acolhem, pois, caso contrrio, vamos perder muita gente. Estamos investindo no treinamento desses prossionais para tornar o atendimento ainda mais ecaz, pois antes eles prprios tinham medo de sugerir o exame por no saberem o que fazer em caso positivo, diz Tereza Dib. Liliane Maria Guimares Pinto, coordenadora da Sade da Famlia em Sorocaba, lembra que o agente anda pelas ruas, sabe quem faltou ou se atrasou

para a consulta e percebe se aquela famlia est em situao de vulnerabilidade. O agente passa na casa de todas as gestantes, independente se fazem pr-natal no Sistema nico de Sade ou no, pois no que pudermos ampliar a ateno em termos de vigilncia no pr-natal, vamos fazer. Atualmente a cidade conta com 11 ESF que atendem em quatro UBS, e observamos que os prossionais que trabalharam na Sade da Famlia acabaram levando a losoa para os outros servios e falam que gostariam de ter a estratgia, ou sua losoa, nos outros lugares, conta Liliane Guimares. Ela acredita que no territrio da Sade da Famlia h aes de Vigilncia em Sade que podem ser ampliadas, podemos avanar, entrar, penetrar; como o ACS precisa identicar as situaes, ele precisa ser capacitado para isso e a qualidade de trabalho dos nossos agentes melhorou muito, em termos de dimenso poltica, tcnica, terica, prtica, sociolgica, relacionamento etc. e com isso a equipe est diferente. Com a Sade da Famlia, a gente vai buscar o paciente e quem busca, principalmente, o ACS; no s ele, mas principalmente. Liliane Guimares lembra que a ESF precisa estar capacitada para fazer um pr-natal bem feito e nossas equipes esto, agora, discutindo o Pacto de acordo com as polticas e as patologias e brevemente haver um intercmbio entre todas as ESF da cidade. O Programa de Sorocaba est se solidicando, pois d bons resultados e

o controle social apia. Alm das ONGs que se envolvem bastante nas aes. Mas a cidade tem uma populao de 600 mil habitantes e cada lugar tem de se adaptar sua realidade e traar sua estratgia, a nossa foi a aliana com a Ateno Bsica/SF, diz a mdica Maria Jos. Para a mdica, o maior desao na preveno de qualquer DST a noo ou falta dela de vulnerabilidade, at mesmo as pessoas que j desenvolveram a Aids no tm essa percepo da vulnerabilidade, que aumenta ou diminui sua conscincia de que esse risco existe e que voc est vulnervel a todo momento, em cada situao da sua vida. Temos aes organizadas, uxos de trabalho e at espao para esse tipo de assistncia, mas quando voc chega no indivduo limita a sua ao, porque a mudana de comportamento individual e no tem como impor. O que sabemos, hoje, que 2/3 dos infectados nunca zeram um teste, ou seja, o nmero de casos muito maior do que conhecemos e acompanhamos, reete a pediatra. PETRPOLIS ADOTA PROGRAMA DE COMBATE SFILIS CONGNITA ACREDITANDO NO ENVOLVIMENTO E NA DIVULGAO DE INFORMAES Envolvimento. Essa a chave para que qualquer programa de sade seja bem sucedido. A cidade de Petrpolis, no estado do Rio de Janeiro, exemplo disso no que se refere ao Programa de Combate Slis Congnita iniciado em 1996, em parceria com o Ministrio da

Sade, e que tem o objetivo de prevenir a ocorrncia da doena em mulheres em idade frtil; evitar ou interromper a transmisso da slis adquirida materna para o seu concepto e reduzir as conseqncias da doena para a criana infectada, por meio do diagnstico e do tratamento oportuno e adequado. A sfilis quatro vezes mais freqente nas gestantes do que o HIV e estima-se que, a cada ano no Brasil, 48 mil gestantes estejam infectadas desse total, aproximadamente 12 mil crianas adquirem a sfilis congnita. Mas a doena tem cura se a gestante for tratada, juntamente com seu parceiro, de forma adequada, possibilitando, assim, a interrupo da transmisso da me para o beb que passa a ter toda a possibilidade de nascer sadio. A atividade do pr-natal , dessa forma, a ao prioritria de vigilncia da sfilis congnita, uma vez que o tratamento adequado da gestante com slis surte efeito sobre a sade do feto, podendo evitar o abortamento, a morte perinatal e as graves seqelas prprias

da doena, diz Ana Scis, enfermeira que trabalha no Programa que faz parte do Programa Municipal de DST/Aids que completa: para obter xito necessria a integrao entre os Programas materno-infantis, as Equipes de Sade da Famlia (ESF) e Agentes Comunitrios de Sade (ACS), programas estaduais e municipais de DST/Aids, ONGs, prossionais de sade e a comunidade. Em linhas gerais, o programa consiste no acompanhamento dos servios de pr-natal para detectar casos de slis em gestantes, que aps a conrmao da doena recebem todo o acompanhamento para vericao da concluso do tratamento. Prossionais envolvidos no pr-natal se mobilizam no sentido da deteco precoce e do tratamento adequado do agravo, buscando melhorar a captao dos parceiros. Um segredo para que o tratamento d certo a abordagem dessas gestantes, a maneira como so tratadas e o acompanhamento feito de perto pelos agentes comunitrios e demais atores do processo. O diferencial a maneira de abordar a paciente,

O ACS sabe quem faltou ou se atrasou para a consulta e percebe se aquela famlia est em situao de vulnerabilidade. O agente passa na casa de todas as gestantes, independente se fazem pr-natal no Sistema nico de Sade ou no, pois no que pudermos ampliar a ateno em termos de vigilncia no pr-natal, vamos fazer. Liliane Maria Guimares Pinto, coordenadora da Sade da Famlia em Sorocaba

O diferencial a maneira de abordar a paciente, e nunca encontramos resistncia, at porque a grande preocupao delas ter certeza de que a slis tem cura e de que o beb car bem. Marise Regina Bender, tcnica administrativa

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Marise Regina Bender, do Programa de Combate Slis Congnita, com a mdica responsvel pelo laboratrio municipal Mrcia Tojal e o farmacutico bioqumico Alcides Lopes: importantes aliados.

Se voc est numa unidade tradicional e chega uma paciente com slis, voc trata e ela desaparece, mas na Sade da Famlia os prossionais cam vigilantes, acompanham e se envolvem com a comunidade. Vnia Lopes, coordenadora dos Programas da Prefeitura
e nunca encontramos resistncia, at porque a grande preocupao delas ter certeza de que a slis tem cura e de que o beb car bem, dia a tcnica administrativa, Marise Regina Bender que tambm atua no Programa. No pr-natal deve-se pedir o exame para a me e seu parceiro e como a contaminao pode acontecer em qualquer momento da gestao, necessrio pedir o VDRL tambm no incio do ltimo trimestre da gestao, para dar tempo, pois o tratamento precisa estar terminado at pelo menos 30 dias antes do parto. Os nascidos vivos assintomticos no esto livres de desenvolverem a doena, por isso precisam ser investigados e acompanhados nos trs primeiros meses de vida, alerta Ana Scis. Em Petrpolis h cerca de 4.180 partos por ano, sendo que em 2006 foram noticados 31 casos de slis congnitas. Os casos aparecem com mais freqncia entre mulheres com 20 a 29 anos na faixa etria onde os relacionamentos so mais estveis, tambm ali maior o nmero de demais casos de DST. Um ponto que nos preocupa que essa infeco tem se mantido naquele casal durante um longo perodo e camos vigilantes nesse sentido. Com esses casais tentamos fazer uma interveno para que eles vejam que a permanncia da slis durante muito tempo pode ter conseqncias mais graves, relata Ana. O diagnstico precoce na gestante difcil, a captao do parceiro durante o pr-natal quase nula e nem sempre existe a adeso ao tratamento.

As aes para o controle da Sis envolvem farmcias, praas pblicas, empresas e distribuio de kits para as gestantes que concluem o tratamento.

Os casos de contaminao durante a gravidez mostram que a prtica de sexo seguro muitas vezes abandonada durante o perodo gestacional deixando a mulher mais vulnervel sfilis e s outras DST. Ana conta que h cerca de um ano e meio foi realizado um evento s para os ACS com foco para a importncia do agente de sade dento do contexto da comunidade no controle das DST e que agora est programado um outro encontro apenas para falar de slis congnita. O agente sabe que representa um papel importante e trabalha bem, segundo Ana, tm agentes comunitrios de sade que nos ligam informando e procurando orientaes; j tivemos uma ACS que vinha acompanhar a me na consulta ao pediatra porque ela tinha uma poro de lhos e comparecer s

consultas era uma diculdade enorme, ento ela vinha com aquela paciente e a ajudava a trazer os quatro lhos. Segundo Vnia Lopes, coordenadora geral dos programas da Prefeitura, a estratgia e as ESF tm obtido bons resultados na cidade, temos unidades bem avanadas no que se refere a cumprimento de jornada, educao permanente e envolvimento com a populao. Algumas UBS j oferecem homeopatia e acupuntura, dentre atividades diversas. Para Vnia, as ESF devem atuar antes na gravidez, na preveno das DST de uma forma geral e do adolescente ao idoso. Vnia acredita que as ESF tenham mais sucesso no acompanhamento do pr-natal. Outro ponto importante est no fcil acesso aos laboratrios que fazem os exames para a deteco da sfilis,

ns contamos com um laboratrio da prefeitura aqui do lado, ento assim que o casal chega j vamos com ele ao laboratrio e colhemos o sangue, conta Marise que sempre acompanha os pacientes ao laboratrio e diz que seus profissionais so sensibilizados com a questo da slis e isso tambm importante, lembra Marise. Sob o ponto de vista econmico, o tratamento vantajoso para a gesto e para os pacientes, pois barato e as gestantes fazem tudo de graa, alm de levarem um kit para o beb, diz Marise Bender o Programa oferece uma cesta s mes que comeam e terminam o tratamento adequadamente. Para Marise e Ana, os problemas esto relacionados a outros fatores. O servio de pr-natal deve ser bem montado, mdicos bem treinados e bastantes sabedores da conduta do que fazer, como medicar e como tratar a slis, isso fundamental para se evitar erros no tratamento, nas dosagens e aplicaes. Os laboratrios, sejam eles particulares ou pblicos, precisam se conscientizar de que ns precisamos da noticao da slis em gestantes porque por meio dessa noticao que agente vai poder captar essa gestante o mais rpido possvel. Se ela faz no primeiro ms a primeira consulta de pr-natal j pegamos uma noticao positiva e no precisamos perder tempo e sim ganhar tempo com o tratamento. Da a importncia da noticao por parte do laboratrio. Ana fala, ainda, que faltam campanhas de informaes que esclaream exatamente quais so as conseqncias
Ana Scis, do Programa de Combate Slis Congnita, a respeitada enfermeira Susie Nogueira e Vnia Lopes, coordenadora geral dos programas.

da slis, o que faz com que a populao no tenha a noo exata dos efeitos que ela pode causar e das conseqncias. E completa que j teve diculdade para colocar esse assunto em pauta nos veculos de comunicao da cidade sim, alm de batalhadoras do programa, Ana e Marise fazem a assessoria de imprensa para divulg-lo. Marise explica como se d o processo de envolvimento da populao nas campanhas, passamos a envolver todos na luta contra a slis. Tivemos um caso em que o balconista da farmcia se negou a aplicar a penicilina na paciente, justamente porque ela estava grvida, o resultado foi um aborto. Quando a paciente nos contou o que tinha acontecido resolvemos fazer um seminrio com todos os farmacuticos da cidade. Alm de mobilizaes em praa pblica, Ana fala que periodicamente fazem palestras em empresas e esto preparando seminrios com os labora-

trios e prossionais de sade, demos palestras em uma transportadora e em uma empresa de nibus para um pblico predominante masculino. Na verdade, aos poucos estamos montando um programa para atender homens heterossexuais no sentido de sensibiliz-los de alguma maneira da importncia de se tratar antes de planejar uma famlia. Para a experiente enfermeira Susie Nogueira, que trabalha a questo da Aids e Sfilis h anos, a sfilis ainda subestimada porque as pessoas no tm vergonha de ter slis, pois uma doena que toma remdio e ningum discriminado, ao contrrio da Aids, que mata. Mas em termos de preveno as duas so iguais e se voc usa camisinha est se prevenindo contra tudo. Susie coloca que os programas existentes so bons, mas falta todos colocarem na prtica o que est escrito, ou seja, fazer o que o MS j determinou e, se for o caso, adequar em cada cidade.

Demos palestras em uma transportadora e em uma empresa de nibus para um pblico predominante masculino. Na verdade, aos poucos estamos montando um programa para atender homens heterossexuais no sentido de sensibiliz-los de alguma maneira da importncia de se tratar antes de planejar uma famlia. Ana Scis, enfermeira do Programa de Combate Slis Congnita

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Em todo o Brasil so diagnosticados, por ano, segundo o Ministrio da Sade, uma mdia de 47 mil novos casos de hansenase. Um parmetro alto de endemicidade, especialmente nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Isso rende ao pas duas indesejveis posies: a de primeiro lugar nas Amricas em nmero de pessoas portadoras do mal e segundo pas no mundo com maior nmero de casos com indicadores melhores somente que a ndia. Para combater essa doena que ainda acomete muitos brasileiros, a estratgia Sade da Famlia, aliada s aes da Vigilncia em Sade, vem se mostrando uma poderosa ferramenta social no combate e preveno.

O grupo de gestoras da SMS de Goinia, a enfermeira Aline Sampaio Bello, a tcnica em hansenase, Eliana de Abreu, a diretora do Dept de Epideliologia, Aminadas R.Rodarte e a chafe da Diviso de Doenas Transmssiveis. Gilma Moreira de Sousa. Para Aminadab, a populao em geral e os prprios servidores da sade tm um ganho muito grande, porque vemos que uma doena crnica, que no tinha cura e levava deformidade fsica hoje uma doena curvel.

Valorizao prossional aponta caminho para o controle da hansenase no Brasil


A regio Centro-Oeste mantm uma das mais preocupantes taxas de prevalncia de hansenase no pas: 5,8 casos para cada 10 mil habitantes, quase seis vezes mais que o proposto pela OMS: 1/10 mil. Entretanto, o estado de Gois vem se destacando no combate hansenase aumentando a cobertura das aes de controle em municpios considerados prioritrios para a Secretaria Estadual de Sade (SES) Anpolis, Aparecida de Goinia, Gois, Jussara, Minuau, Niquelndia, So Miguel do Araguaia, Senador Canedo e Trindade. Das 351 Unidades Bsicas de Sade (UBS) dessas cidades, aumentaram de 106 para 245 aquelas que fazem o diagnstico e o tratamento de hansenase e esse avano elevou o percentual no estado de 57 para 68%, atualmente 1.191 UBS em Gois fazem os procedimentos. A hansenase em Goinia A capital do Estado, Goinia, at o ano de 2005, no vinha apresentando nmeros satisfatrios. Na ocasio, o Programa de Controle da Hansenase abrangia somente 12,8% de cobertura populacional. O Centro de Referncia em Diagnstico e Teraputica (CRDT) no conseguia cumprir seu papel de referncia, pois agia como centro de demanda e no tendo para onde encaminhar o paciente, acabava por assumi-lo; devido ao excesso de demanda, o Centro no conseguia fazer um acompanhamento individualizado, o percentual de abandono aumentava e a taxa de cura diminua. Insatisfeita com esses indicadores da hansenase no municpio, a Secretaria Municipal de Sade de Goinia (SMS) reuniu seu corpo de gestores a m de discutir solues para a questo que pedia urgncia. Capacitao Campanha Foi ento elaborado todo um cronograma procurando causar impactos sobre os indicadores municipais. Estas atividades primaram pela elaborao de projeto piloto: a Capacitao Campanha que se pautou em: capacitao terica dos prossionais aliada a uma parte prtica (desde o mdico ao Agente Comunitrio de Sade (ACS)); descentralizao dos servios; e concentrao de esforos nos bairros silenciosos. Ainda em 2005, foram formadas 57 turmas, pelas quais 1.664 prossionais de sade foram capacitados. Destes, 728 eram ACS, 520 mdicos, tcnicos e auxiliares de enfermagem totalizaram 384 e ainda 32 farmacuticos. A prtica aliada teoria Para Eliana de Abreu, tcnica em hansenase, do departamento de epidemiologia, a maior diferena se deu ao vincular a prtica capacitao, zemos um treinamento anterior a 2005, muito amplo com diversos prossionais, mas esse no logrou xito, no tivemos melhoras nos indicativos da hansenase. Chegamos concluso que aqueles prossionais passaram pela teoria, mas no passaram pela prtica. Reavaliamos isso e mudamos a estratgia (...) a partir do momento que esses prossionais tiveram acesso tambm prtica, resultou em aumento no nmero de deteco de novos casos e podamos tambm transferir os pacientes para as unidades mais prximas, o que ajudou a efetivar a implantao. Outra prtica adotada pela SMS no combate hansenase foi o aprimoramento das parcerias com a sociedade, como, por exemplo, a mobilizao e conscientizao utilizando espao de grande uxo de pessoas, como diversas igrejas da cidade. Para sanar a carncia de agentes destinados ao Programa de Combate Hansenase em alguns bairros da cidade, a SMS rmou uma parceria com a Universidade Catlica implantando na cidade o Campo de Estgio, no qual estudantes dos ltimos perodos de enfermagem prestam servios secretaria ao mesmo tempo que tm ganho curricular em estgios supervisionados. Segundo a professora do curso de Enfermagem, Kristina de Freitas F.Santos, o ganho mtuo, temos 30 alunos participando da iniciativa e isso justamente que nos ajuda a complementar nossos servios educacionais: o acesso prtica. Os alunos saem da universidade conhecendo a realidade do dia-a-dia do trabalho e saem tambm como uma conscincia mais humanizada do atendimento. Apesar dessa parceira com a Universidade Catlica, Eliana conta que a SMS ainda enfrenta alguns problemas de

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territorializao com o hospital-escola da cidade, pois ainda h a cultura, por uma parte da populao, de procurar prioritariamente esse hospital, e por se tratar de um centro de formao, muitas vezes os casos no so encaminhados para a Ateno Bsica. Atendimento diferenciado Para Gilma Moreira de Souza, chefe da Diviso de Doenas Transmissveis, o encaminhamento de todos os pacientes s UBS de extrema importncia, pois auxilia no processo de descentralizao das aes. Ela observa que quando o paciente est prximo da unidade de sade o abandono do tratamento bem menor, pois se d mais ateno pessoa e o volume no centro de referncia diminui. E isso tambm minimiza o nmero de casas que os ACS tm de visitar e melhora o atendimento; a pessoa se sente valorizada. O mdico Sandro Rogrio Rodrigues Batista coordenador da estratgia

Sade da Famlia em Goinia e para ele a descentralizao constitui um avano no s no tratamento das pessoas, mas tambm auxilia a SMS a fechar o cerco sobre a doena, o prossional, seja ACS, seja enfermeiro, ca responsvel por toda uma rea e tem como fazer algo que pra ns e essencial: a interveno tambm nos contactantes das pessoas portadoras da doena. Isso nos ajuda a quebrar a cadeia de transmissibilidade. Os grupos socialmente excludos so os mais acometidos por doenas como hansenase e tuberculose (...) a moradia um importante espao de transmisso da doena e, por isso, recomenda-se o exame de contatos de todo caso novo. Segundo dados da SMS, desde 2004, o nmero de contatos intradomiciliares em Goinia vem aumentando, passando de 22%, em 2004, para 58% em 2006. A Ateno Bsica em Goinia conta 125 ESF e mais de 620 ACS, todos capacitados em hansenase.

Bairrossilenciosos,vozaoscasosnomanifestados A SMS fez, no nal de 2005, um amplo levantamento por distrito sanitrio de bairros com casos noticados. Alguns bairros no apresentaram casos essa ausncia no levou aos gestores a considerar que no havia casos, mas antes existe a preocupao de que os existentes no esto estejam sendo diagnosticados. Pensando assim, Eliana conta que foi feita uma intensicao da busca ativa de sinais e sintomas em 2006. Como resultado dessa fora-tarefa a SMS observou o aumento de 9,3% no coeciente de deteco. Resultados comprovados A assertividade das aes a partir da Capacitao Campanha foi aferida pela Avaliao dos Indicadores Epidemiolgicos e Operacionais da Hansenase, elaborado em 2006, pelo Departamento de Epidemiologia, da SMS. Um dos principais pontos observados com a capacitao a queda na taxa de abandono no tratamento, que caiu de 7,6%, em 2004, para 3%, em 2006.

Percentual de abandono de tratamento entre os casos diagnosticados nos anos de 2004 a 2006

Como pode ser visto no grco abaixo, entre os anos de 2000 e 2003, a proporo de cura entre casos novos manteve-se praticamente estvel e a partir de 2005, a curva do grco demonstra a assertividade das aes do PGH no municpio. Enfermeira comprova eficincia da Sade da Famlia Doraci Antnia da Silva Freitas, enfermeira na UBS/ SF Vila Pedrosa. Ela e quatro colegas de mestrado elaboraram, como defesa de m de curso, a monograa: A efetividade do acompanhamento do paciente da hansenase na Sade da Famlia. No estudo foram acompanhados 10 casos da unidade em que Doraci atua em 2005/2006. E por meio das investigaes e questionrios aplicados, conseguiram conrmar a ecincia da Sade da Famlia no registro de nmeros de contactantes. Queramos saber se a descentralizao trouxe benefcios para o paciente e constatamos que aqueles atendidos pela SF acusavam um nmero maior de contatos para investigao do que aqueles que eram atendidos no Centro de Referncia ou nas unidades mais distantes. E por que isso? A resposta est na proximidade dos prossionais com o paciente, pois, por conhecerem a sua famlia tm condies de questionar, ele apresenta um nmero de contatos diferente ou muito menor daqueles que sabemos, se aproxima do real (...) essa proximidade nos ajuda a fechar o cerco sobre a transmissibilidade da doena, coloca Doraci. Proporo de cura entre os Casos Novos de Hansenase, de 2000 a 2006

Outro dado relevante a Prevalncia da Hansenase, que diminuiu quase 25% em seis anos. Coeciente de Prevalncia de Hansenase, por 10 mil habitantes

A professora da Universidade Catlica, Kristina Santos, com as gestoras do Distrito Sanitrio Norte, no qual as alunas do curso de enfermagem prestam o Estgio Supervisionado.

O coordenador da Sade da Famlia em Goinia, Sandro Batista e sua equipe. Para Sandro, a prioridade da SMS Goinia, no que se refere Ateno Bsica, que as prprias Equipes trabalhem junto populao conscientizando quanto AB ser a porta de entrada do sistema. Fazemos um trabalho intenso junto aos demais nveis de ateno orientando que contra-referenciem todos os casos de hansenase, tuberculose e outras s unidades bsicas de sade.

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PAULA BRANDO, UM RELATO DE VIDA Paula Brando, enfermeira da estratgia Sade da Famlia da cidade de Itagua, na regio metropolitana do Rio de Janeiro, no vtima da hansenase. Ao descobrir seu diagnstico, ela se tornou protagonista e passou a lutar com toda a sua fora e conhecimento tcnico para acabar com a discriminao e com a doena. A cura pela Sade da Famlia A dona de casa Tereza Maria Santos, comeou a sentir, no nal de 2006, dores e choques nas articulaes dos dedos das mos, dormncia e manchas na pele e insensibilidade em algumas partes dos braos. Sua pele escureceu e, sem saber o que dizer, falava s pessoas que estava tomando muito sol. Ela relata que foi de um mdico a outro e nenhum chegava a um diagnstico preciso sobre o que ela tinha, e seu estado se agravava. Foi quando entrou na vida de Tereza, a ACS Egla Vicente Ferreira. Em plena Capacitao Campanha, Egla estava visitando casas de sua regio de atuao, um dos bairros silenciosos de Goinia, a Vila Pedrosa. Durante uma campanha de conscientizao da hansenase, indo de casa em casa e explicando os sintomas da doena, acabou por bater porta de Dona Tereza, que com a cartilha em mos reconheceu praticamente toda a sintomtica descrita: Eu estava fazendo tratamento achando que era reumatismo, mas quando eu li, vi na hora que algo estava errado em mim. essa a doena que eu tenho!, foi a primeira armao dela ACS. Para mim estava muito claro, no tinha mais dvidas, eu era portadora da hansenase, mas a Egla quis conrmar direitinho antes, coloca Tereza. A ACS conta que encaminhou Tereza Maria para os exames de rotina e foi conrmado o caso, a primeira apreenso de Dona Tereza foi o medo de contaminar seus familiares, pois ela tem netos pequenos. Logo a tranqilizamos, dizendo que uma vez iniciado o tratamento a possibilidade de transmisso praticamente iria zerar, coloca Egla. Um ano depois, seguindo as recomendaes e acompanhada semanalmente pela ACS, Tereza Maria recebeu alta. Como comea a sua histria? Paula Brando No segundo perodo da faculdade, em 1998, a professora Ana Leo pediu um trabalho em grupo sobre hansenase e quando apresentamos, ela nos disse que no havamos entendido o sentido do trabalho. Na verdade, para mim, hansenase era uma coisa muito complicada a ponto de no conseguirmos compreender e passar para outras pessoas. Em 2002, no nal do curso, percebi uma dormncia na coxa e imediatamente pensei em diversas outras coisas, tipo reao adversa a algum medicamento etc. Depois de algum tempo aquilo comeou a me incomodar, eu apoiava o corpo na coxa e no sentia aquela rea, sentia um formigamento. Comecei a pensar em hansenase, comentei com algumas colegas e pedia para elas observarem se havia alguma mancha, ningum via nada. Decidi, ento, procurar a professora Ana Leo (aquela do primeiro perodo) e brincamos que seria muita ironia do destino; ela me avaliou e percebeu a perda da sensibilidade, mas nada gritante e no havia nenhuma outra alterao; da ela me encaminhou para o Centro de Sade para fazer uma bipsia que deu inconclusiva. Com esse resultado a professora decidiu me encaminhar para a Fiocruz. Como voc se sentia ento? Paula Comecei a car extremaAo lado, reproduo de parte da cartilha sobre hansenase distribuda pela SMS/Goinia.

mente deprimida. Fiquei dois dias sem ir ao estgio, porque na minha cabea eu tinha aquela imagem da lepra e achava que as pessoas iam se afastar de mim, meus amigos e minha famlia teriam vergonha, enm, todo o estigma que envolve a lepra. Aps dois dias de choro, me recuperei e fui encaminhada para a Fiocruz para conrmao do diagnstico que foi feita com um teste de Estamina, o qual concluiu que eu tinha Hansenase. O passo seguinte seria o encaminhamento para um servio para comear o tratamento e por questo de regionalidade eu s podia ser atendida em Itaguai. Como foi o tratamento? Paula No meu primeiro ms de tratamento, parece que tudo que tinha de dar errado, deu. Era engraado, pois como eu era prossional eu lia as coisas, sabia o que estava acontecendo comigo. A eu comeava a conversar com as pessoas que estavam do meu lado e que tambm eram pacientes como eu, mas com um nvel de informao bem menor. E a vida prossional? Paula Nisso eu tinha acabado de me formar e recebi uma proposta de emprego em Minas, da a mdica me proibiu de ir. Enquanto eu estava no tratamento aproveitava para trocar idias sobre a doena com os outros pacientes e contei a coordenadora que era enfermeira e se no tinha nenhuma ao que eu pudesse participar como voluntria...e acabei sendo contratada. Pouco tempo depois tinha mudado de Centro de Sade, me tornado supervisora da rea de sade e depois fui para a rea de hansenase, o que era interessante, pois eu era paciente e enfermeira. Passei a tomar um medicamento que altera a cor da pele e as pessoas chegavam em mim e falavam Paulinha, t com uma pele to bronzeada to bonita, parece

at que est tomando Clofazimina e eu disse e estou mesmo. Os medicamentos apresentam outras reaes? Paula No s a cor da pele que muda, tudo ca vermelho: urina, suor... tudo meu era avermelhado. Minha pele cou extremamente ressecada, parecia um solo nordestino e eu tinha que ter o tempo todo o cuidado com a hidratao. No ano passado eu comecei a deixar as coisas carem no cho e no queria acreditar que depois de tanto tempo eu pudesse estar apresentando a reao, que no do remdio, podendo aparecer antes do tratamento, durante e depois da cura. Pedi a uma colega que zesse a avaliao e ela concluiu que eu estava com perda de fora muscular e comecei, ento, a tomar o remdio para a reao, o qual eu conhecia bem os efeitos colaterais. Como prossional de sade eu era uma paciente rebelde e zeram de tudo para imobilizar meu brao de forma que eu casse com a mo totalmente imobilizada; tomei a medicao e melhorei, mas eu tinha um grande medo da questo da deformidade, pois como enfermeira eu no podia me imaginar com as mos deformadas porque eu preciso delas para trabalhar. Por mais difcil que tivesse sido anteriormente, isso realmente mexeu com o psicolgico, com a minha auto-estima. E hoje? Paula No nal de 2002, quando fui trabalhar na Sade da Famlia, estava curada e at me convidaram para fazer um filme para a Secretaria Estadual do Rio; relutei e acabei aceitando e fui percebendo que as pessoas no tm o conhecimento e os prossionais tm muita diculdade de lidar com o assunto. Ento comecei a participar de cursos de treinamento para os agentes de sade
Paula Brando

e enfermeiros e qualquer mancha que vejo, em qualquer pessoa, em qualquer lugar eu encontro uma forma de abordar a pessoa. Estou sobrevivendo, trabalhando, fazendo milhes de coisas, continuo fazendo treinamento de hansenase com os prossionais de sade e agora sou coordenadora de ESF. Comecei a usar meu exemplo para ajudar as pessoas, pois o mal da doena a falta de informao. Qual a importncia das Equipes de Sade da Famlia no tratamento da hansenase? Paula Pela minha experincia, os prossionais da estratgia Sade da Famlia agentes e demais membros da equipe e Sade Bucal so fundamentais, pois o ACS est todos os meses naquela casa e ca sabendo dos problemas das famlias, se tem queixa, mancha, e da abrem a porta para o diagnstico precoce. As ESF tm condies de fazer o diagnstico de hansen e trat-la, mas ser que esse prossional est preparado para lidar com o preconceito? ...eu sinto a diculdade no de detectarem a mancha, mas de lembrarem que aquela mancha pode ser hansenase e nisso que estamos trabalhando agora.

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As causas externas violncia e acidentes correspondem terceira causa de bito na populao geral brasileira, cando atrs somente de doenas do aparelho circulatrio e neoplasias. Constitui-se na primeira causa de bito em homens de 5 a 49 anos. Em 2004 houve aproximadamente 127.470 mortes por causas externas, sendo preponderantes os homicdios (38%) e os acidentes de trnsito (23%), seguidos por suicdios (6%) e quedas (5%). Esta problemtica faz parte da Vigilncia em Sade e exige das trs esferas de governo atitudes prticas que envolvam diferentes setores, populao e os servios de sade.

Curitiba e Fortaleza investem no combate violncia: uma ao de Vigilncia em Sade


Hedi Martha Soeder Muraro, Vera Ldia Alves de Oliveira e Luci Aparecida Rocha Bele Iubel combatem a violncia contra as crianas, adolescentes e mulheres.

CURITIBA ATUA EM REDE PARA COMBATER VIOLNCIA DOMSTICA O problema da violncia domstica afeta a sociedade como um todo e atinge mulheres, crianas e adolescentes, reetindo no estado fsico, emocional e social das vtimas. Para enfrentar esse problema, Curitiba optou pela criao das Redes de Proteo como forma de estruturar e mobilizar pessoas e instituies em torno do combate violncia. A Rede, no caso de Curitiba formada pelas Secretarias de Sade, Educao e Servio Social, consiste na co-responsabilidade de todos os envolvidos no processo e exige agilidade, autonomia, comunicao e cooperao, a Rede de Proteo no um programa ou um novo servio, mas sim uma concepo de trabalho que d nfase atuao integrada e intersetorial, explica Vera Ldia Alves de Oliveira, da Coordenao de Diagnstico em Sade da Secretaria Municipal de Sade. Como parte de uma rede cada um tem o seu papel. Isso implica na mudana de posturas e prticas disseminadas tanto nos servios como na prpria comunidade que o no envolvimento e costume de passar o problema adiante. Vera Ldia ressalta que a implantao de uma Rede de Proteo no implica, necessariamente, em grandes investimentos do setor pblico ou privado, tem como base a mudana do olhar dos prossionais que prestam assistncia. Foram criadas, tambm, as Redes Locais de Proteo que tm, sob sua responsabilidade, a populao residente em um determinado espao geogrco

denido de acordo com a delimitao da rea de abrangncia da UBS que a compe, essa diviso por territrios facilitou muito o trabalho interdisciplinar, o acompanhamento e atendimento. Assim, as escolas, creches, os programas de contra-turno escolar ou qualquer outro servio localizado na circunscrio de uma UBS, formam uma rede local e trabalham como tal, discutindo e acompanhando os casos identicados no mbito daquela rea, comenta Vera Ldia. Esse acompanhamento feito por meio de reunies mensais ou agendadas de forma extraordinria quando necessrio, onde os casos so discutidos e apontados os devidos encaminhamentos. Desta forma, frente a uma situao de violncia, rea da sade caberia a conrmao do diagnstico e seu tratamento, o encaminhamento aos servios de

sade mental e o tratamento de fatores que potencializam a violncia, como o uso de lcool e outras drogas. Todas as 109 Redes Locais encontram-se vinculadas a uma Coordenao Regional que tem as funes de dar continuidade e unidade s Redes Locais de Proteo; constituir-se em referncia para as equipes locais em relao a problemas, diculdades, encaminhamentos etc.; e estabelecer a ligao entre as Redes Locais e a coordenao municipal da Rede de Proteo; garantir o uxo da noticao obrigatria; envolver a comunidade local como parceira; divulgar o trabalho da Rede e ampliar o espectro de instituies participantes. O acompanhamento se d conforme previsto nos protocolos e as informaes no so registrados por digitador, mas por um tcnico que vai

buscar mais informaes. Vera Ldia destaca, ainda, que administrar uma rede de proteo trabalhar com o caos, onde nunca podemos parar de capacitar as pessoas envolvidas. A Rede de Proteo Criana e ao Adolescente em Situao de Risco para a Violncia, tem o objetivo de contribuir para a reduo deste problema, em especial da violncia intra-familiar, intervir precocemente nas situaes geradoras de violncia, interrompendo o processo de repetio e agravamento dos maustratos, oferecer o atendimento necessrio s vtimas, suas famlias e agressores, bem como produzir informaes e indicadores que permitam conhecer o problema e construir propostas e projetos voltados para a preveno da violncia na cidade de Curitiba. A Rede consiste na atuao integrada e interse-

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43 Os prossionais de sade que atuam no mbito domiciliar, familiar e comunitrio, representam papel importante, no sentido de propiciarem oportunidades de reformulao de hbitos e costumes, contribuindo para a eliminao da violncia. Luci Aparecida Rocha Bele Iubel, Programa Mulher de Verdade
para a ateno mulher vtima de violncia sexual, com a estruturao de trs hospitais de referncia, conta Luci Aparecida Rocha Bele Iubel. Luci Aparecida, que atua no combate violncia contra as mulheres dentro da SMS, lembra que a primeira preocupao veio no sentido de informar s mulheres que elas tm direitos. O protocolo de ateno mulher em situao de violncia que traz os uxogramas de atendimento de forma geral, nas UBS e no hospital de referncia encontra-se em fase de atualizao e a nova cha de noticao garante espao especco de autorizao da vtima para o seguimento de suas informaes aos rgos competentes. Desde 2004 os casos de vtima de abuso sexual que ultrapassaram 72 horas so encaminhados para as UBS responsveis e l recebem o atendimento devido. Segundo Luci Aparecida, os prossionais de sade, agentes que atuam no mbito domiciliar, familiar e comunitrio, representam papel importante, no sentido de propiciarem oportunidades de reformulao de hbitos e costumes, contribuindo para a eliminao da violncia. Outro avano importante se deu mediante a parceria com o Instituto Mdico Legal (IML) e com trs hospitais da cidade para o atendimento vtima de violncia sexual, onde os mdicos foram capacitados pelos peritos. Ainda no que se refere capacitao, a Rede realizou treinamento com os prossionais para que eles possam reconhecer e registrar corretamente o atendimento vtima de violncia domstica nas ESF,

A implantao de uma Rede de Proteo no implica, necessariamente, em grandes investimentos do setor pblico ou privado. Tem como base a mudana do olhar dos prossionais que prestam assistncia. Vera Ldia Alves de Oliveira, Coordenao de Diagnstico em Sade
torial, envolvendo todas as instituies que desenvolvem as suas atividades com crianas e adolescentes e suas famlias com destaque para as escolas, creches, unidades de sade, hospitais, programas de contra-turno escolar, entre outros, explica a mdica da SMS, Hedi Martha Soeder Muraro. A partir de uma situao de violncia contra crianas e adolescentes identicadas por um professor, mdico, enfermeira, educador, assistente social, dentista, psiclogo, pedagogo, ou qualquer outro profissional, desencadeia-se um processo que se inicia pelo levantamento de informaes que possibilitem a avaliao da gravidade da situao e do risco de novas agresses. Para essa avaliao considera-se a condio da vtima, o tipo e a caracterstica da violncia sofrida, as caractersticas do agressor e as condies da famlia em prestar socorro e proteo criana ou ao adolescente vitimizado. A partir dessa avaliao o caso classicado em leve, moderado ou grave e dever resultar na denio dos procedimentos a serem tomados pelo servio que identicou o problema. Os casos de menor gravidade, considerados leves, desencadeia o preenchimento e encaminhamento da Ficha de Noticao Obrigatria, orientao aos pais ou responsveis, ateno constante sobre a criana por meio de visita domiciliar, consulta de retorno, comunicao com os outros equipamentos (escolas, creches, contra turno, unidades de sade) com os quais a criana ou o adolescente tenha algum vnculo e, estmulo participao dos pais em atividades de orientao familiar, entre outros. Os casos moderados e graves, alm dos encaminhamentos anteriores, exigem procedimentos emergenciais: comunicao imediata por telefone ao Conselho Tutelar e ao SOS Criana e/ou encaminhamento imediato a um servio de sade e/ou acionamento de outros servios de proteo legal. Todos os casos so acompanhados e monitorados pelos servios que atendem quela criana ou adolescente e sua famlia, diz Hedi Muraro. Na rea da educao indispensvel o acompanhamento diferenciado desta criana/adolescente e o apoio pedaggico, minimizando os distrbios de aprendizagem decorrentes da situao de violncia, bem como a incluso dos pais em grupos de orientao e acompanhamento, no raro uma escola solicitar a visita domiciliar de um Agente Comunitrio de Sade (ACS) para a conrmao de uma suspeita, e nem um programa de contra-turno escolar possibilitar uma vaga para determinada criana que se encontra em risco para a violncia, comenta a pediatra. Os ACS, apesar do seu papel fundamental na identicao e no acompanhamento dos casos, no se conguram como noticadores, devido a sua grande insero na comunidade onde exercem suas atividades as situaes observadas por eles so conrmadas e posteriormente noticadas pela Equipe de Sade da Famlia (ESF). Hedi explica que a atuao dos ACS e de toda a ESF fundamental para o sucesso da Rede, mas optamos por essa forma de trabalho exatamente para manter o lao de conana entre as ESF e a vtima. Segundo Hedi Muraro, a normatizao e padronizao de um instrumento de noticao da violncia uma das ferramentas utilizadas para o acompanhamento dos casos e manuteno de um banco de dados, ao mesmo tempo em que cumpre o previsto no Estatuto da Criana e do Adolescente no que diz respeito obrigatoriedade da comunicao dos maus tratos observados. Diante da suspeita ou comprovao de maus tratos, os profissionais devem prestar o atendimento necessrio e formalizar a notificao por meio da Ficha de Notificao. A partir da, conselheiros tutelares e tcnicos do SOS Criana reavaliam o caso, verificam em seus bancos de dados a existncia de registros anteriores que possam indicar reincidncia de situaes de violncia considerando a vtima e o agressor e definem os procedimentos especficos cabveis. Hedi explica que na Rede a violncia classicada em quatro formas: fsica, psicolgica, sexual e negligncia, sendo que esta responde por mais de 50% dos casos. Mulheres de verdade A Secretaria Municipal de Sade implantou, em maro de 2002, o Programa Mulher de Verdade com o objetivo de oferecer atendimento mulher vtima de violncia. O enfoque principal foi a organizao dos servios

O formulrio, de uso comum para as diferentes unidades noticadoras, composto por trs vias carbonadas. A unidade noticadora arquiva a terceira via e envia as duas primeiras vias para sua respectiva Coordenao Regional que encaminha a primeira via ao Conselho Tutelar da regio e a segunda via ao SOS Criana.

A atuao dos ACS fundamental para o sucesso da Rede, mas ele no um noticador exatamente para manter o lao de conana entre as ESF e a vtima. Hedi Martha Soeder Muraro, mdica da SMS

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o programa oferece ao prossional de sade mtodos para detectar os sinais e sintomas da agresso, formas de abordagem e acolhimento, avaliao do grau de desorganizao da vida pessoal, informaes de orientao s vtimas que procuram as UBS, noticao dos atendimentos realizados, alm do atendimento clnico, e quando necessrio, a referncia hospitalar, inclusive para o aborto legal.

FORTALEZA INVESTE NA REDUO DA VIOLNCIA NO TRNSITO

A Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza (SMS) idealizou, em junho de 2005, o Projeto de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito Mobilizando a Sociedade e Promovendo a Sade, com o objetivo de promover polticas pblicas e implementar estratgias de preveno e reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito no municpio, por meio da articulao intersetorial, interinstitucional e com a sociedade civil. Com um pblico alvo que abrangia a populao de Fortaleza, rgos pblicos municipais, estaduais direta ou indiretamente ligadas ao trnsito, instituies privadas, ONGs, associaes, sindicatos, igrejas, dentre outros, o Projeto contou com a parceria da Autarquia Municipal de Trnsito Servios Pblicos e Cidadania (AMC) e participao de representantes da Secretaria de

Sade do Estado (SESA), do Instituto Dr. Jos Frota (IJF), do Servio de Atendimento Mdico de Urgncia (SAMU) e da Secretaria Municipal de Educao e Assistncia Social (SEDAS). Dividido em etapas, a concretizao da primeira se deu com a realizao do Seminrio Intersetorial sobre Trnsito em Fortaleza marco inicial das aes e estratgias a serem desenvolvidas pelo Projeto. O Seminrio teve como resultados principais o despertar da sociedade presente, cerca de 300 pessoas, para a problemtica apresentada; propostas para elaborao de polticas pblicas pelos participantes, mediante discusses sobre as temticas apresentadas nos grupos; formao da rede intersetorial: rgos de trnsito, ONGs, entidades filantrpicas etc. As Oficinas Regionais de Educao e Preveno de Acidentes de Trnsito constituram a segunda etapa do Projeto e contaram com a participao da comunidade e de todas as seis Secretarias Executivas Regionais da

Prefeitura de Fortaleza visando capacitar multiplicadores para aes de educao e preveno de acidentes de trnsito nas Secretarias Executivas. Na terceira etapa do projeto de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito foram realizadas as Jornadas Regionais de Educao para a Cidadania no Trnsito com aes de mobilizao social nos pontos crticos de acidentes de trnsito de Fortaleza, le-

vantadas pela AMC. Essa etapa abrangeu um total de 13.405 pessoas com aes voltadas para a construo da cultura da paz no trnsito por meio de diversas atividades educativas, tais como distribuio de material informativo, realizao de atividades pedaggicas, intervenes ldico-teatrais, ocinas, vivncias, atividades de arte e cultura e abordagens diretas a todos os atores sociais que convivem no trnsito.

A expectativa da Secretaria de Sade que com os investimentos na preveno de acidentes, haja um aumento de 20% nos projetos de educao para o trnsito nas instituies de ensino e nas instncias de sade e acredita que nesse aspecto a estratgia Sade da Famlia pode colaborar efetivamente pela sua proximidade com a populao e possibilidade de desenvolver trabalhos educativos.

A SMS envolvida no Projeto de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito Mobilizando a Sociedade e Promovendo a Sade

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Em 1999, a regio amaznica registrou aproximadamente 635 mil casos um aumento de 35% em relao a 1998, o que resultou numa intensicao do controle no ano seguinte. No ano 2000 foi lanado, ento, o Plano de Intensicao do Controle da Malria com o objetivo de estabelecer os municpios prioritrios e fazer uma forte interveno nesses locais. Como resultado, em 30 meses os casos caram para 300 mil, uma reduo de 50%.

Agentes Comunitrios de Sade para combater a malria no Norte do Pas


O difcil acesso s pessoas um entrave no controle da malria, mas os agentes do Acre j aprenderam a conviver com isso.

Jos Lzaro de Brito Ladislau, coordenador geral do Programa Nacional de Controle da Malria do Ministrio da Sade

Entretanto, alguns Estados como Acre e Amazonas apresentavam um esgotamento da estratgia no sentido de manter o controle, isso se deu, principalmente, devido a mudanas ambientais importantes em Manaus, no Amazonas, e no Vale do Juru, no Acre, conta o coordenador geral do Programa Nacional de Controle da Malria do Ministrio da Sade, Jos Lzaro de Brito Ladislau. De 2000 a 2002 foi uma fase preparatria, com a elaborao de material especco, feito em parceria com o Departamento de Ateno Bsica/SAS, para os agentes e para os prossionais de nvel superior e a edio da Portaria n 44 de 2002, que estabeleceu os procedimentos que deveriam ser feitos pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e pelos Agentes de Controle de Endemias (ACE), no sentido de se instrumentalizar e regularizar as atividades, estabelecendo, inclusive, o protocolo de trabalho. Em 2003 a situao se agravou e at o ano de 2005 houve um aumento constante de casos. Retomou-se, ento, um dos objetivos do Plano de Intensicao, que era a sua insero na Ateno Bsica, que no tinha sido devidamente assegurada nos municpios. Segundo Ladislau, isso aconteceu por vrios fatores, sendo que um deles foi a falta de hbito das cidades trabalharem com a Ateno Bsica, isso durou um pouco e possivelmente uma das causas para a volta do crescimento da malria. A partir de 2003 buscou-se um maior fortalecimento dessa poltica de insero e houve um grande envolvimento dos municpios nesse processo, que foram fazendo a insero gradativamente.

Os resultados obtidos a partir da foram to bons que podem ser constatados em nmeros: em 2003 os ACS coletaram 129 mil lminas (sangue) para a realizao do exame de malria e em 2006 foram 463 mil lminas um aumento substancial as custas do trabalho do agente comunitrio para melhorar a deteco. Depois que o ACS colhe o material, envia ao laboratrio que imediatamente faz a anlise e devolve o resultado; em caso de diagnstico positivo j encaminhado o medicamento para ser administrado ao paciente com a devida orientao e acompanhamento. Essa disposio da rede tem feito com que a populao tenha acesso mais rpido aos servios e nesse ponto o ACS tem sido uma fora de trabalho muito importante, porque ele est na

comunidade, diz o coordenador do Programa Nacional. A estrutura do laboratrio para deteco de malria simples, exigindo, apenas, um microscpio e o microscopista. Em 1999 eram 1.182 laboratrios e aps um crescimento gradual a regio amaznica conta atualmente com 3.185 laboratrios cadastrados. Outra mudana, a partir de 2003, foi o aumento de casos com diagnstico rpido. Quarenta e oito por cento dos casos eram diagnosticados em at

48 horas dos primeiros sintomas da malria e em 2007 a proporo j est em 65% a mdia nacional de 56%. Numa regio onde as condies de acesso so difceis, voc ter 65% dos casos diagnosticados e tratados a partir dos primeiros sintomas realmente uma rede de servios muito importante para a regio, comemora. Ladislau refora o papel do agente, na malria, o ACS a pessoa mais importante para ns; principalmente porque a grande maioria dos casos

Parcerias pretendem diminuir incidncia da malria nos municpios Em uma parceria com a Fundao Nacional de Sade (Funasa), o Departamento Estadual de gua e Saneamento (Deas) vai iniciar a limpeza dos audes poludos que ajudam o mosquito anofelino a se proliferar. Na primeira etapa da parceria, quatro municpios do Juru sero atendidos pelo servio.

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A Organizao Mundial de Sade (OMS) recomenda no Programa Global de Malria trs intervenes principais para o controle da doena, so elas: o diagnstico dos casos de malria e tratamento com medicamentos efetivos; a distribuio de mosquiteiros impregnados de longa durao (MILD) para atingir cobertura total sobre toda populao em risco; e o uso de borrifao intradomiciliar para reduzir ou eliminar a transmisso de malria.

No Norte, os ACS so fundamentais para o sucesso do Programa.

se d em zona rural e reas onde, s vezes, o agente referncia de sade para aquela comunidade e com isso passa a ser um vigilante, pois ele foi capacitado pra isso. Para ele, em casos extremos, parmetros como nmero de ESF X Populao devem ser exibilizados para a construo de um processo em nvel regional, com possibilidade de adaptao realidade. Tanto da Coordenao da Malria, como da Ateno Bsica houve essa conversa constante no sentido das regras serem adequadas regio amaznica e da construo do processo com os parceiros locais, com promotores e facilitadores do processo.

E a malria tem propiciado essa real construo da Ateno Bsica. O Vale do Juru, no Acre, foi um dos municpios que empreenderam um esforo concentrado devido exploso de casos por causa do manejo ambiental na cidade de Cruzeiro do Sul foram abertos centenas de criadouros de peixes que no prosperaram e se tornaram verdadeiros criadouros de mosquito. O coordenador nacional conta que no Vale do Juru houve um envolvimento impressionante por parte do Estado e dos municpios, conseguiu-se colocar os agentes para trabalhar em outras reas e eles o faziam com muito boa

vontade j que estavam sensibilizados e muitos deles tinham sido vtimas da doena. Em Cruzeiro do Sul zemos uma palestra com 500 ACS e ACE que pertenciam a trs municpios e todos se envolveram, se comoveram e se mobilizaram. A reunio foi um marco, pois todos passaram a entender as condies de trabalho do outro; os ACS, por exemplo, comentaram que os laboratrios no acompanhavam o ritmo da coleta das lminas, da zemos uma mobilizao para ampliar o servio. Apesar de ainda no estar controlada, houve uma reduo de 50% dos casos de malria na regio, este

um exemplo real da soma de esforos das trs esferas de governo que foram muito mobilizadas. Atualmente comum ver tcnicos do Departamento de Aes Bsicas de Sade do Estado se deslocando para os municpios para acompanhar as aes e vericar a atual situao da malria em cada regio. Para Ladislau, ainda no possvel se falar em controle da doena da regio amaznica, pretendemos baixar de 300 mil casos nos prximos trs anos e s quando tivermos uma srie histrica de reduo gradativa, poderemos falar que est em fase de controle.

Municpios do Acre recebem apoio do MS e de entidades internacionais Algumas localidades do Estado do Acre receberam sete mil Mosquiteiros Impregnados de Longa Durao (MILD) utilizados para combater o vetor da malria. Os mosquiteiros foram doados ao Ministrio da Sade pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), com o apoio da United States Agency for International Development (USAID). Os MILD tm o inseticida impregnado nos polmeros que formam as bras, o que protege os praguicidas da degradao e remoo fsica. Desta forma, os mosquiteiros podem ser repetidamente lavados sem que a ao inseticida seja perdida. Para serem considerados de longa durao pela OMS, tais mosquiteiros tm de durar, pelo menos, trs anos, sem necessitar de reimpregnao. A utilizao desse tipo de mosquiteiros apresenta muitas vantagens quando comparada ao uso dos convencionais, pois este ltimo necessita de reimpregnao, o que um dos principais obstculos ao uso de mosquiteiros impregnados em muitas partes do mundo. Alm disso, o uso dos MILD ajuda a evitar problemas relacionados ao estoque e manipulao no prossional de pesticidas, reduz o uso e minimiza os danos causados pela liberao de inseticidas nos corpos de gua (OMS, 2004). Os Agentes Comunitrios de Sade caram encarregados de passar aos usurios aes bsicas para garantir a eccia do mosquiteiro. Alm dos mosquiteiros, o Ministrio da Sade entregou ao Departamento de Aes Bsicas em Sade (DABS) da Secretaria de Estado de Sade do Acre, diversos veculos e equipamentos para o combate malria e dengue no Estado.

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A identicao precoce dos casos de dengue de vital importncia para a tomada de decises e a implementao de medidas de maneira oportuna, visando, principalmente, ao controle da doena. (trecho da cartilha Dengue Diagnstico e Manejo Clnico Srie A.Normas e Manuais Tcnicos, publicado pela SAS/MS, em 2005)

Parceira entre Ateno Bsica e Vigilncia Epidemiolgica no controle da dengue


IBIRIT INVESTE NA UNIO Localizada a 25 km da capital de Minas Gerais, a cidade de Ibirit est inserida numa rea de transmisso endmica de dengue. Como as outras cidades da regio metropolitana de Belo Horizonte, o municpio caracterizado como prioritrio pelo Programa Nacional de Controle da Dengue, com circulao comprovada dos sorotipos DEN-1 e DEN-2. Desde 1998, Ibirit vem reforando medidas no combate doena e na erradicao do vetor, o Aeds Aegypit. E a educao em sade se destaca. Com cerca de 150 mil habitantes, Ibirit possui 100% de cobertura de Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Na cidade, tambm h 60 Agentes de Controle de Endemias (ACE), executando em campo aes de combate dengue. Em 2000, a Secretaria Municipal de Sade optou por trabalhar a Ateno Bsica, e conseqentemente os ACS, em parceira com o Departamento de Epidemiologia, a fim de integrar os trabalhos e maximizar os recursos humanos disponveis e realizar o Levantamento de ndice de Infestao Predial (LI) que a proporo de casas com Aeds Aegypit em relao ao total de casas pesquisadas. Os ACE do municpio capacitaram todos os ACS, passando informaes sobre o vetor e seu habitat, preenchimentos de planinhas, reconhecimento geogrco e interpretao de mapas. Cada ACS recebeu uma bolsa equipada com todo o material necessrio para desempenhar a realizao do LI. O trabalho surtiu efeitos positivos e em 2002, quando foi editada a Portaria n. 44, que denia as atribuies do ACS no Programa de Controle da Dengue (PCD), Ibirit foi considerado prioritrio pelo Programa Nacional. Foram realizados 14 Levantamento de ndices entre 2000 e 2003, vericando a queda na taxa e no nmero de ocorrncias: de 84 casos e 46,4% em maro/ abril de 2000, para dois casos e 25% em agosto de 2003. Por meio dessas aes possvel saber, por exemplo, quais os recipientes em que mais facilmente so encontradas as larvas e pupas do mosquito: pneus, vasos, garrafas etc. Essa concentrao, quando alta em determinada comunidade, pode ajudar a colocar a

Dentro da regio metropolitana de Belo Horizonte, Ibirit ocupa o lugar de menor incidncia de dengue, com 27,8 casos por 100 mil habitantes, contra 422,9, de Sabar e 320,2 da capital.

Jos Catulino Versiani Neto coordena o combate dengue em Ibirit e coloca: somos um municpio muito pobre, praticamente uma cidade dormitrio de Belo Horizonte, Betim ou Contagem. E por isso ns temos sempre que investir mesmo em educao em sade e tentar otimizar os recursos, como por exemplo, conciliar os trabalhos dos ACS e dos ACE para potencializar os ganhos.

sociedade em alerta para um possvel risco endmico latente. Os resultados do LI e do Levantamento de ndices Rpido do Aeds Aegypit (Lira) tambm interferem diretamente na programao de multires de limpeza urbana. Uma das caractersticas do Lira a sua rpida execuo: em 2003, por exemplo, foram realizadas cinco no municpio, sendo que um gastou apenas dois dias. Para Jos Catulino Versiani Neto, coordenador das aes de dengue, essa agilidade buscada e necessria para que se consiga um recorte preciso da realidade do municpio numa determinada localidade ou comunidade, em dado momento e isso ajuda a elaborar e executar aes de controle. Integrao total O combate dengue se d em integrao total com a Ateno Bsica e todos os prossionais das ESF esto capacitados a realizarem o Levantamento de ndice de Infestao Predial desde o ano de 2001. Segundo Jos Catulino, a diferena do trabalho realizado em Ibirit, e a maior falha de grande parte dos municpios brasileiros no combate

dengue, est na superviso sobre o trabalho das equipes. Na cidade, alm da coordenao, existem dois supervisores gerais e seis de campo responsveis pelas atividades de 60 ACE, s assim, com um controle rgido, temos como garantir a veracidade das informaes disponibilizadas. Sabemos a cada momento onde est cada ACE e exatamente o que cada um est fazendo. Aqui ningum faz casa no lpis e por isso que eu acredito que estamos com ndices to expressivos

se comparados com as nossas cidades vizinhas, coloca Jos Catulino, que ainda completa sua equipe com cinco educadoras em sade. Os resultados em nmeros O grfico abaixo mostra a evoluo do combate dengue no municpio de Ibirit e a assertividade do conjunto de aes implantadas desde 1998, com especial destaque para o ano de 2003, quando o municpio passou a visualizar os resultados do Lira.

Taxa de Incidncia de Dengue em Ibirit Entre 1998 e 2007 Ano 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007* Casos Noticados 4.172 71 12 390 274 63 25 19 38 50 Taxa de incidncia (/100 mil habitantes) 3.478 56,4 9 279,2 189,5 42,0 16,1 11,3 21,9 27,8 Variao na taxa de incidncia -98,4 -84,0 +3.002,2 -23,1 -83,3 -69,0 -29,8 +93,8 +26,9

(*) Dados at a 25 Semana Epidemiolgica Fonte: SINAN

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Porque aqui em casa a gente procura sempre tomar cuidado, mas no sabemos se o vizinho est fazendo o mesmo, por isso bom ter o agente por perto, porque se o vizinho no zer ela vai ver e vai ensin-lo o jeito certo. Maria do Carmo da Silva, dona de casa
Em Diadema, dengue com os Agentes Comunitrios de Sade Diadema, localizada na regio metropolitana da grande So Paulo, ao adotar a atividade casa-a-casa como forma de controlar a dengue se viu diante de um desafio, pois as visitas peridicas previstas no Plano Nacional de Controle da Dengue, a princpio realizadas pelos Agentes de Controle da Dengue, contemplam a visitao por, no mnimo, seis vezes em cada domiclio, meta praticamente invivel pela quantidade de agentes especficos necessrios para esta atividade, diz Douglas Schneider, coordenador de Ateno Bsica do municpio. Com a Portaria n 44/2002 do Ministrio da Sade, que aponta as atribuies do Agente Comunitrio de Sade na preveno e controle da dengue, o municpio de Diadema passou a se empenhar para integrar estas atividades estratgia Sade da Famlia. Nesta perspectiva, no ano de 2006, a Secretria de Sade de Diadema, por meio das Coordenaes de Ateno Bsica e de Vigilncia em Sade realizaram a Proposta de Integrao dos Agentes Comunitrios de Sade com a rea de controle de vetor. Os objetivos bsicos dessa proposta so, alm de evitar a duplicidade das aes, melhorar o aproveitamento das visitas aos imveis, ampliando a cobertura numrica destes e aprofundando o trabalho contribuindo para um maior nvel de racionalidade, com resultados efetivos para o controle do vetor. Na proposta da execuo das aes dos ACS est a nfase da mudana de hbitos e atitudes da populao estimulando as famlias a adotarem medidas que dificultam a presena de criadouros e a reproduo do vetor. Assim, a partir do ano de 2006, foi estabelecida a insero da Sade da Famlia (SF) no controle da dengue. Para tanto, foi realizada uma pactuao com a gesto das UBS/SF onde ficou estabelecida a rea a ser coberta pelos agentes, a fim de que as demais ficassem por conta dos Agentes de Controle da Dengue. A partir dessa pactuao foram realizados treinamentos e desenvolveram-se planilhas prprias e adequadas para registro das atividades da SF, a superviso, que feita pela enfermeira da ESF com acompanhamento efetivo dos supervisores da equipe de controle da dengue, tornou-se fundamental e atividade cuja constncia determina o xito da proposta, conta Schneider. Alm disso, so realizadas reunies em nvel local, em cada unidade com constante sensibilizao dos gestores, atualizao da equipe, grupos de estudo e orientao individual sobre o controle de preveno da dengue. Hoje, a cobertura das ESF com atividade casa-a-casa do controle da dengue, abrange todos os imveis da cidade .

Plano Combi Outra soluo encontrada pela SMS de Ibirit para reverter o quadro da Dengue no municpio foi atentando-se para um problema comum na regio: a falta de tampa nas caixas dgua em vrias casas da cidade. A secretaria entendeu que paralela s aes dos ACS e dos ACE, deveria vir um amplo trabalho de educao e conscientizao junto aos moradores da cidade. Foi ento elaborado, em 2004, o Plano Combi Estratgia de Comunicao para Mudana de Comportamento no Controle da Dengue. Esse plano visou reforar os laos da Secretaria com os lderes comunitrios e com as outras secretarias da prefeitura. O piloto do Combi se deu na Vila Ideal, escolhida por apresentar, na poca, o maior ndice de Infestao Predial da cidade. Com 18 mil habitantes e cerca de 5.800 unidades domiciliares, a falta das tampas nas caixas dgua fez destas o depsito predominante das larvas do Aedes

Aegypit , totalizando 36% dos locais onde o mosquito se reproduz. Por se tratar de uma comunidade muito pobre, os domiclios foram divididos em trs causas em relao s caixas dgua: - causas imediatas: so pessoas que no tm conscincia suciente da importncia da manuteno das caixas tampadas ou que tm dificuldade de acesso s tampas; - causas subjacentes: nestas pessoas a SMS identificou que as campanhas especcas de combate dengue, por algum motivo no surtiram efeito. Para esse grupo falta, segundo o plano, um direcionamento maior das mensagens; - causas bsicas: so aquelas famlias que no tm recursos para aquisio das tampas e no consideram que elas sejam prioritrias. Denidos os pers, foram elaboradas duas estratgias: uma voltada s famlias que podem adquirir as tampas e outra para aquelas que no tm recursos para compr-las. s primeiras a SMS estabeleceu convnios locais e subsidiou a compra com todo um trabalho de conscientizao e para o segundo caso, aps adoo de critrios especcos pela equipes de

campo foram doadas as tampas, mediante a assinatura do Termo de Adeso do Programa. Todo esse processo foi acompanhado de perto pela advocacia do municpio e ouvidoria pblica, coloca Jose Catulino. O dia-a-dia da ACS no combate dengue Aliados aos ACE, os Agentes Comunitrios de Sade, desempenham um papel fundamental no combate dengue. Eles so a linha de frente da batalha contra o Aedes Aegypit. Nas fotos acima e abaixo acompanhamos alguns momentos da visita da ACS Eni e a sua rotina de trabalho; pneus, vasos, garrafas, bacias com gua, bebedouro

de animais domsticos e at mesmo a caixa dgua para vericar possveis trincas ou colocao correta, no escapam da revista geral. Quando encontra algum depositrio de larvas, ou alguma suspeita, imediatamente ela recolhe amostras para anlise, referenciando a amostra ao local de coleta. A gente orienta com relao ao lixo, a colocar areia nos vasos e, graas ao nosso trabalho, os casos de dengue caram bastante. No temos mais muitos casos como antigamente e, por isso, cada vez as pessoas nos recebem melhor, porque sentem que nosso trabalho sincero e pra ajudar, coloca Eni Maria da Silva, ACS.

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ACS em visita domiciliar em busca de focos e larvas do Aeds Aegytpit.

Campo Grande consegue vencer a epidemia sem o registro de mortes No comeo de 2007, Campo Grande enfrentou uma epidemia que exigiu aes de todos os prossionais de sade e da populao. Embora o nmero de casos registrados tenha sido grande foram noticados 1.306 nos primeiros 11 dias de 2007 o controle e vigilncia garantiram que no houvesse nenhuma morte no municpio. Segundo o coordenador do Programa Nacional de Combate a Dengue do Ministrio da Sade, Giovanini Coelho, que esteve na cidade na poca, Campo Grande adotou as medidas necessrias para o combate dengue e diante da epidemia pela qual a cidade passou, todas as aes recomendadas pelo Ministrio foram executadas. O municpio realizou uma grande operao de combate ao mosquito Aedes Aegypti, com apoio de todas as secretarias municipais, da Secretaria de Estado de Sade, Ministrio Pblico e at mesmo do Comando Militar do Oeste (CMO), alm de empresas privadas, organizaes no-governamentais e Equipes de Sade da Famlia. Para Giovanini Coelho, a criao de uma fora-tarefa de combate proliferao do mosquito da dengue, com o empenho inclusive do Exrcito, uma medida adequada para tentar diminuir o nmero de casos e, sobretudo, evitar que pessoas morram. No tivemos nenhum bito, isso um sinal de que a rede de Ateno Bsica est funcionando de maneira eciente, declarou o coordenador nacional. Como houve o isolamento do vrus tipo 3 em 2006, as autoridades em sade pblica j previam o aumento do nmero de casos na capital, o que fez com que todas as reparties cassem em alerta para um possvel surto no vero e, em menos de uma semana, se mobilizassem para o combate. Entre as medidas emergenciais tomadas estavam a disponibilidade de todos os mil Agentes Comunitrios de Sade (ACS) para combater a doena, com vistorias nas casas e estmulo para os moradores se desfazerem de

entulhos que possam acumular gua. Os 300 Agentes de Controle Epidemiolgico (ACE) puderam, ento, concentrar esforos nos terrenos baldios. Em campo, os agentes, servidores e militares passaram nas casas, ruas e praas, recolhendo tudo que pudesse acumular gua: vasilhas, recipientes, pneus, plantas e objetos descartados. A ACS ngela de Abreu Tbero, que comps uma das equipes conta que cada vasilha de gua do cachorro e cada prato de planta foi vericado. A Secretaria de Obras auxiliou no recolhimento de pneus e entulhos, disponibilizando mais nove caminhes e cerca de 500 trabalhadores envolvidos na limpeza de terrenos baldios e a Secretaria Municipal de Controle Urbanstico intensicou a scalizao, multando os donos das reas, com possibilidade de serem tipicados como crime ambiental. A Secretaria de Meio Ambiente cou com a scalizao das praas pblicas, o fechamento de rvores ocas e com o papel de estimular a coleta seletiva e a Educao introduziu na grade curricular aprendizado sobre o vetor, com a capacitao dos professores de cincias. O papel do Ministrio Pblico era o de agilizar os processos nos quais os imveis estivessem fechados ou houvesse recusa dos proprietrios em permitir a ao dos agentes e os 52 Conselhos Locais de Sade tambm se juntaram na mobilizao. Segundo o prefeito Nelson Trad Filho, se a prefeitura gastasse todo o dinheiro do Municpio no combate dengue no teriam o objetivo alcanado sem a ajuda da populao. Para o secretrio Luis Henrique Mandetta, a participao popular fundamental para o sucesso do trabalho de combate dengue e outras doenas como a leishmaniose. O poder pblico no vai conseguir limpar a casa de todas as pessoas, ressaltou. Os lugares de maior incidncia da doena so conhecidos, o que, segundo o secretrio de sade, vai muito alm de informao, depende de educao e vontade. Todos sabem o que provoca a dengue, mas as pessoas no tomam atitude. uma questo comportamental, avaliou Luiz Henrique Mandetta.

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Especial AES DE IMUNIZAES COMO MEDIDAS DE PREVENO NO BRASIL ORIGINARAM-SE NO SCULO PASSADO. SO EXEMPLOS: AS CAMPANHAS DE VACINAO CONTRA VAROLA INICIADAS EM 1904 E A INTRODUO DA VACINAO CONTRA A FEBRE AMARELA NA DCADA DE 1930. COM A DESCOBERTA E LICENCIAMENTO DA VACINA CONTRA A POLIOMIELITE (DCADA 1960), FORAM REALIZADAS AS PRIMEIRAS CAMPANHAS DE VACINAO CONTRA A DOENA EM PETRPOLIS (RIO DE JANEIRO) E SANTO ANDR (SO PAULO), E EM 1975 FOI REALIZADA UMA CAMPANHA NACIONAL CONTRA A MENINGITE. ENTRETANTO, A SISTEMATIZAO DAS AES DE IMUNIZAES NO PAS, DE FATO, OCORRE COM A CRIAO DO PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAES (PNI) EM 1973, E POSTERIORMENTE REGULAMENTADO, EM 1976, POR MEIO DO DECRETO N. 28.231/76 QUE TRATA DA VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA NO PAS.
O calendrio de vacinao obrigatrio adotado em 1977 contemplava as vacinas bsicas para a criana (vacinas contra sarampo - anti-sarampo; contra poliomielite Sabin; contra a difteria, ttano e coqueluche DTP e contra a tuberculose BCG). O cenrio epidemiolgico do momento era crtico. Mesmo sem dispor de um sistema de Vigilncia Epidemiolgica estruturado para deteco de casos, as informaes coletadas apontavam para a ocorrncia de cerca de 110 mil casos de sarampo, 110 mil casos de tuberculose, 11.500 casos de poliomielite, 81 mil casos de Difteria, entre outras tantas doenas infecciosas prevalentes (BRASIL, 2003). A erradicao da varola enquanto problema de sade pblica no Brasil, a implantao dos dias nacionais de vacinao contra a poliomielite em 1980 e a conseqente erradicao da doena nas Amricas em 1994, so evidncias do grande impacto que a vacinao capaz de produzir sobre as doenas imunoprevenveis. Ressalta-se que para atingir esses resultados grandes esforos foram empreendidos e necessitam ser fortalecidos para a garantia de sua manuteno. Levando em considerao a vacinao de rotina, at o inicio da dcada 1990, as coberturas vacinais eram muito baixas, em geral, no ultrapassavam os 60% da populao alvo (menores de 1 ano de idade) e com isso mantinha-se a ocorrncia de doenas mesmo com a disponibilidade de uma potente arma de defesa, a vacina. Freqentemente, as crianas eram as mais acometidas, sendo vtimas de muitas seqelas e mortes. Atualmente o PNI conta com um esquema de vacinao atualizado de acordo com as necessidades da sade dos brasileiros e mediante as melhores evidncias cientcas, imprescindveis garantia da qualidade do programa. So vacinas que devem estar disponveis desde a mais tenra infncia at ao idoso, sempre primando pela sade das comunidades. Para sua efetividade, existem cerca de 25 mil salas de vacinas cadastradas e espalhadas em todos os municpios, e esse nmero se eleva para cerca de 92 mil postos de vacinao para a realizao de campanhas. Ao comparar esses dados (PNI) em relao ao total de estabelecimentos da rede bsica (CNES) constata-se que parte das equipes de Ateno Bsica ainda no possuem sala de vacinao. Torna-se imprescindvel a superao de desaos, como o fato de ainda existirem Unidades Bsicas de Sade com Equipes de Sade da Famlia sem equipamentos e insumos bsicos que dem suporte e garantam a qualidade na realizao dessa ao, como possuir geladeira ou descartveis. Ainda mais quando o Ministrio da Sade disponibiliza imunobiolgicos na quantidade necessria e com a qualidade exigida. A avaliao normativa da Sade da Famlia realizada pelo Ministerio da Sade entre os anos de 2001 e 2002 (BRASIL, 2004) detectou que aproximadamente 30% das equipes no dispunham de geladeira. Neste sentido, destaca-se a necessidade de se avanar na melhoria das condies de infra-estrutura das Unidades Bsicas de Sade, posto que, so imprescindveis s condies adequadas de instalao de salas de vacinao, em especial para viabilizar o trabalho das Equipes de Sade da Famlia. A implantao da estratgia de multivacinao nos dias nacionais de vacinao contra a poliomielite, foi uma forma de elevar essas coberturas, resgatando nesses dias de vacinao as crianas menores de cinco anos de idade com esquemas vacinais incompletos, ou as no vacinadas para atualizar esses esquemas. As coberturas vacinais se eleveram, superando as metas preconizadas para cada vacina com impacto no somente na reduo na ocorrncia dessas doenas, mas, sobretudo, contribuindo com a reduo da mortalidade infantil

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Vacinao: uma ao da Ateno Bsica / Sade da Famlia


Departamento de Ateno Bsica/SAS Secretaria de Vigilncia em Sade/SVS

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contra a hepatite B e a dupla bacteriana voltada ao controle do ttano neonatal e acidental. Alm disso, algumas outras aes devem ser de preocupao constante das equipes, como por exemplo, a conservao das vacinas, onde a temperatura deve ser sempre seguida risca para a garantia da manuteno dos produtos. Segundo CUNHA e KREBS (2006) alguns conselhos so importantes para as equipes: (1) em caso de constatar atraso ou esquecimento de doses, no se faz necessrio reiniciar os esquemas, basta complet-los; (2) podem ser administrados vrios imunobiolgicos simultaneamente numa mesma visita desde que dentro da norma preconizada, em termos de idade, dose e local da aplicao; (3) as vacinas de vrus vivos quando no aplicadas no mesmo dia, devem ser administradas com intervalo de quatro semanas; (4) as suspeitas de eventos adversos devem ser acompanhadas atentamente pela equipe, com registro e notificao, as reaes mais comuns como dor local, edema, eritema, indurao e febre, devem ser cuidadas como rotina, orientando-se a pessoa ou responsvel. As vacinas que integram o Calendrio Bsico de Vacinao esto disponveis para toda populao alvo, em todos os postos de vacinao. As Equipes de Sade da Famlia devem dispor dos manuais de normas editados pelo Programa, de forma a conhecer todas as especificidades do processo de imunizao. As oportunidades perdidas de vacinao constituem uma das principais causas das baixas coberturas, aproveit-las no sentido de administrar a vacina ou para encaminhar para a vacinao deve ser obrigao de todos os integrantes das equipes de Ateno Bsica. surpreendente que municpios com alta cobertura da Sade da Famlia exibam baixas coberturas de vacinao, isto mais grave ainda nos municpios de menor porte, em muitos dos quais a populao alvo (menores de um ano, gestantes e adolescentes e jovens) poderia integrar uma listagem nominal. Coberturas vacinais no Brasil: a situao da vacina tetravalente (DTP+Hib) Os pactos intergestores de aes de Vigilncia em Sade e da Ateno Bsica so elementos que contribuem para promover a integrao das aes nas trs esferas de gesto do SUS. Essa questo, inclusive, integra o Termo de Compromisso de Gesto que formaliza o Pacto pela Sade nas suas dimenses pela Vida e de Gesto quando explicita que: todo municpio deve assumir a gesto e execuo das aes de vigilncia em sade realizadas no mbito local, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas. (BRASIL, 2006b) As aes de vigilncia epidemiologia esto a inseridas e a vacinao avaliada por intermdio de dois indicadores, Calendrio Bsico de Vacinao da Criana

Especial: Vacinao: uma ao da Ateno Bsica / Sade da Famlia

Idade Ao nascer

Vacinas BCG - ID Vacina contra hepatite B (1)

Doses dose nica 1 dose 2 dose 1 dose 1 dose 1 dose 2 dose 2 dose 2 dose 3 dose 3 dose 3 dose dose nica dose nica 1 reforo reforo 2 reforo reforo reforo reforo

Doenas evitadas Formas graves de tuberculose Hepatite B Hepatite B Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus inuenzae tipo B Poliomielite (paralisia infantil) Diarria por Rotavrus Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus inuenzae tipo B Poliomielite (paralisia infantil) Diarria por Rotavrus Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus inuenzae tipo B Poliomielite (paralisia infantil) Hepatite B Febre amarela Sarampo, rubola e caxumba Difteria, ttano e coqueluche Poliomielite (paralisia infantil) Difteria, ttano e coqueluche Sarampo, rubola e caxumba Formas graves de tuberculose Febre amarela

1 ms 2 meses

Vacina contra hepatite B Vacina tetravalente (DTP + Hib) (2) VOP (vacina oral contra plio) VORH (Vacina Oral de Rotavrus Humano)(3)

e a transio epidemiolgica no pas. No entanto, entendese que as campanhas de vacinao so vlidas e necessrias para conseguir objetivos focais, como por exemplo, a manuteno da erradicao da poliomielite enquanto persistir a ocorrncia de casos em outros continentes e as campanhas de seguimento contra sarampo para manter o pas livre de casos autctones da doena. A vacinao de rotina como atividade no dia-a-dia do servio de sade deve ser fortalecida como estratgia para alcanar altas coberturas e manuteno do controle, eliminao e ou erradicao de doenas prevenveis por vacinas. Neste sentido, a rede bsica de sade tem um papel fundamental, na qual os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e demais prossionais das Equipes de Sade da Famlia so atores principais desse processo, especialmente pelo vnculo que lhes garante maior proximidade e conana da comunidade. A vacinao uma ao inerente Ateno Bsica, em especial das Equipes de Sade da Famlia, ao mesmo tempo em que se constitui um instrumento potencial da Vigilncia Epidemiolgica na preveno de doenas, o que exige uma articulao permanente entre as reas tcnicas para sua maior efetividade. imprescindvel que as equipes da Ateno Bsica, em especial as Equipes de Sade da Famlia, estejam atentas ao Calendrio Vacinal e que a preocupao com as vacinas seja uma constante em seu trabalho. No se deveria, jamais, perder a oportunidade de realizar a vacinao. Assim, no trabalho dirio das equipes algumas medidas podem ser implantadas, como por exemplo, nas rotinas: do atendimento em puericultura; da anamnese de todas as consultas, especialmente de crianas, adolescentes, gestantes e idosos; das visitas domiciliares de todos os prossionais, em especial dos ACS. O monitoramento dos faltosos, a checagem do carto sombra, com a conseqente busca ativa nos domiclios deve ser uma constante no trabalho das equipes, em especial dos ACS. O envolvimento das instituies e organizaes da comunidade, a articulao com a rede de ensino so tambm alternativas para alcanar a populao alvo, em especial aqueles segmentos cuja cobertura mais difcil como jovens e adultos, principalmente para as vacinas

4 meses

Vacina tetravalente (DTP + Hib) VOP (vacina oral contra plio) VORH (Vacina Oral de Rotavrus Humano)(4)

6 meses

Vacina tetravalente (DTP + Hib) VOP (vacina oral contra plio) Vacina contra hepatite B

9 meses 12 meses 15 meses

Vacina contra febre amarela(3) SRC (trplice viral) DTP (trplice bacteriana) VOP (vacina oral contra plio)

4 - 6 anos 6 a 10 anos 10 anos

DTP (trplice bacteriana) SRC (trplice viral) BCG - ID(4) Vacina contra febre amarela

(1) A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido. O esquema bsico se constitui de 03 (trs) doses, com intervalos de 30 dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose. (2) O esquema de vacinao atual feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina Tetravalente e dois reforos com a Trplice Bacteriana (DTP). O primeiro reforo aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos. (3) possvel administrar a primeira dose da Vacina Oral de Rotavrus Humano a partir de 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias de idade (6 a 14 semanas de vida). (4) possvel administrar a segunda dose da Vacina Oral de Rotavrus Humano a partir de 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias de idade (14 a 24 semanas de vida). (5) A vacina contra febre amarela est indicada para crianas a partir dos 09 meses de idade, que residem ou que iro viajar para rea endmica (estados: AP, TO, MA MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para reas de risco, vacinar contra Febre Amarela 10 (dez) dias antes da viagem.

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Calendrio Bsico de Vacinao do Adulto e do Idoso

Calendrio Bsico de Vacinao do Adolescentes

Idade De 11 a 19 anos (na primeira visita ao servio de sade)

Vacinas Hepatite B (1) Dupla Adulto - dT (2) Febre Amarela (3) SCR (4)(Trplice Viral)

Doses 1 dose 1 dose Reforo Dose nica 2 dose 3 dose 2 dose 3 dose Reforo Reforo

Doenas evitadas Contra Hepatite B Contra Difetria e Ttano Contra Febre Amarela Contra Sarampo, Caxumba e Rubola Hepatite B Hepatite B Difteria e Ttano Difteria e Ttano Difteria e Ttano Febre Amarela

Idade A partir de 20 anos

Vacinas dT (Dupla tipo Adulto)(1) Contra Febre Amarela(2) SR e/ou SCR (3)

Doses 1 dose dose inicial dose nica 2 dose

Doenas evitadas Contra Difteria e Ttano Contra Febre Amarela Sarampo, Caxumba e Rubola Difteria e Ttano

1 ms aps a 1 dose contra Hepatite B 6 meses aps a 1 dose contra Hepatite B 2 meses aps a 1 dose contra Difteria e Ttano 4 meses aps a 1 dose contra Difteria e Ttano A cada 10 anos por toda a vida

Contra Hepatite B Contra Hepatite B dT (Dupla tipo Adulto) dT (Dupla tipo Adulto) dT (Dupla tipo Adulto)(5) Febre Amarela

2 meses aps a 1 dose contra Difteria e Ttano A cada 10 anos por toda a vida 60 anos ou mais

dT (Dupla tipo Adulto)

dT (Dupla tipo Adulto)(4) Contra Febre Amarela Inuenza (5) Pneumococo (6)

reforo reforo dose anual dose nica

Contra Difteria e Ttano Contra Febre Amarela Contra Inuenza ou Gripe Contra Pneumonia causada pelo pneumococo

(1) Adolescente que no tiver comprovao de vacina anterior, seguir este esquema. Se apresentar documentao com esquema incompleto, completar o esquema j iniciado. (2) Adolescente que j recebeu anteriormente 03 (trs) doses ou mais das vacinas DTP, DT ou dT, aplicar uma dose de reforo. necessrio doses de reforo da vacina a cada 10 anos. Em ferimentos graves, antecipar a dose de reforo para 5 anos aps a ltima dose. O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias. (3) Adolescente que resida ou que ir viajar para rea endmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Em viagem para essas reas, vacinar 10 (dez) dias antes da viagem. (4) Adolescente que tiver duas doses da vacina Trplice Viral (SCR) devidamente comprovada no carto de vacinao, no precisa receber esta dose. (5) Adolescentes grvidas, que estejam com a vacina em dia, mas recebeu sua ltima dose h mais de 5 (cinco) anos, precisa receber uma dose de reforo. Em caso de ferimentos graves, a dose de reforo deve ser antecipada para cinco anos aps a ltima dose.

(1) A partir dos 20 (vinte) anos, gestante, no gestante, homens e idosos que no tiverem comprovao de vacinao anterior, seguir o esquema de 3 doses. Apresentando documentao com esquema incompleto, completar o esquema j iniciado. O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias. (2) Adulto/idoso que resida ou ir viajar para rea endmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Em viagem para essas reas, vacinar 10 (dez) dias antes da viagem. (3) A vacina Trplice viral - SR (Sarampo e Rubola) e/ou a vacina trplice viral - SCR (Sarampo, Caxumba e Rubola) deve ser administrada em mulheres de 12 a 49 anos que no tiverem comprovao de vacinao anterior e em homens at 39 (trinta e nove) anos. (4) Mulher grvida que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua ltima dose h mais de 05 (cinco) anos, precisa receber uma dose de reforo. Em caso de ferimentos graves em adultos, a dose de reforo dever ser antecipada para cinco anos aps a ltima dose. (5) As vacinas contra Inuenza so oferecidas anualmente durante a Campanha Nacional de Vacinao do Idoso. (6) A vacina contra pneumococos aplicada durante a Campanha Nacional de Vacinao do Idoso nos indivduos que convivem em instituies fechadas, tais como casas geritricas, hospitais, asilos e casas de repouso, com apenas um reforo cinco anos aps a dose inicial.

sendo um de cobertura vacinal para a vacina tetravalente (95%) e o outro relativo proporo de municpios (70%) que alcanaram essa cobertura. Desde o inicio dos anos 2000, a vacinao com a vacina tetravalente (DTP+ Hib), foi eleita como uma das aes pactuadas, por ser administrada no esquema de trs doses injetveis (aos dois, quatro e seis meses de idade), concomitante com outras vacinas, podendo ser considerada como preditora da situao das coberturas vacinais. A cobertura vacinal de 95% da populao alvo constitui-se na meta a ser alcanada pelos municpios, e a homogeneidade de no mnimo 70% dos municpios com essa cobertura constituise na meta a ser alcanada por cada unidade federada. Um esquema completo para essa vacina indica estar completo, ou muito prximo do completo, tambm das demais vacinas recomendadas para as crianas.

Recentemente uma pesquisa nacional mostrou o comportamento da homogeneidade da vacina tetravalente em distintos estratos de cobertura da estratgia Sade da Famlia (BRASIL, 2006a). O estudo revelou que houve um incremento signicativo na homogeneidade, ressaltando que nos estratos de coberturas da SF o comportamento foi variado, sendo maior o incremento quanto maior a cobertura da SF, o que sugere uma melhoria no acesso as aes de sade nos municpios com altas coberturas da estratgia. Dados disponveis na Coordenao do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI), no perodo de 1980 a 2006, demonstram que a cobertura vacinal da DTP (at o ano 2002) e DTP+Hib a partir de 2003, vem crescendo para todas as vacinas que compem o esquema bsico de vacinao. Em relao vacina DTP+Hib, nos ltimos cinco anos as mdias observadas no pas mantm-se elevadas entre 98,9% (2002)

e 95,3% (2005), porm, com acentuada heterogeneidade entre os municpios. A homogeneidade no perodo de 2003 a 2006 variou entre 60,3% (2004) e 73,7% (2007) dos municpios com cobertura de 95% em SF. As mdias nacionais e estaduais so elevadas, porm ainda constata-se heterogeneidade ente os municpios. Os dados de cobertura vacinal distribudos por Estados e municpios mostram que em cinco (18,5%) das 27 UF e em 1.462 dos 5.564 municpios (26%) caram abaixo da meta (95%) para o ano de 2006. Os resultados variam de 83,6% (Acre) a 112,3% (Par) concentrando-se as baixas coberturas nas UF da regio Norte. Esses dados reforam a necessidade de integrao entre as reas de Ateno Bsica /Sade da Famlia e Vigilncia em Sade na perspectiva de promover de modo articulado, nas trs instncias de gesto do SUS, a melhoria das aes para os usurios e na qualidade da

informao que serviro de base para o planejamento nos diferentes espaos da ateno sade da populao. Visando melhorar as coberturas vacinais e a homogeneidade entre as diferentes reas, recomenda-se para as equipes locais de coordenao, municipais e estaduais, que realizem o cruzamento e a anlise dos dados relativos ao esquema vacinal e as coberturas da SF como rotina do seu trabalho. Ao constatarem situaes de baixa cobertura vacinal, devem analisar: (1) se o denominador no corresponde realidade, ou seja, se existem menos crianas no territrio de ao do que o ocialmente estimado, deve-se vericar tambm se possvel conrmar esta hiptese com a atualizao dos cadastros familiares; porm, (2) se as crianas existem e no esto vacinadas, deve-se investigar suas causas, e especialmente propor estratgias do que pode ser feito no municpio e nos territrios de cada uma das ESF, para que se amplie as coberturas vacinais.

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Coberturas vacinais da vacina tetravalente (DTP + Hib) por Unidade Federada e municpios, Brasil, 2007. Mapa 1. Unidades Federadas (UF) Mapa 2. Municpios

Fonte: CGPNI/DEVEP/SVS/MS

Sade da Famlia e Vigilncia em Sade: Em Busca da Integrao das Prticas


Ana Luiza Queiroz Vilasbas Professora assistente do Departamento de Sade da Universidade Estadual de Feira de Santana. Carmen Fontes Teixeira Professora adjunta do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia.

Bibliograa consultada Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Vigilncia em Sade. Coleo Progestores: para entender a gesto do SUS, 6, I.. Braslia, 2007. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica. Sade da Famlia no Brasil: uma anlise de indicadores selecionados 1998 2004. 200p. - (Srie C. Projetos e Programas e Relatrios) Braslia, 2006. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica. Avaliao Normativa do Programa Sade da Famlia no Brasil: monitoramento da implantao e funcionamento das equipes de sade da famlia 2001/2002. 140p. - (Srie C. Projetos e Programas e Relatrios) Braslia, 2004. ______. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva Departamento de Apoio Descentralizao. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. 76p. - (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) Braslia, 2006. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de Imunizaes/30 Anos. (Srie C Programas, Projetos e Relatrios) Braslia, 2003.

Cunha, J. e Krebs,L,S. Imunizaes In.: Duncan, B.B. Medicina Ambulatorial, 3ed. 4imp. Artmed. Porto Alegre, 2006.

Observaes: a avaliao sobre coberturas vacinais foi feita a partir de dados do Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes e Relatrios tcnicos de avaliao de coberturas vacinais da vacina DTP+Hib no Brasil, disponveis na CGPNI / Secretaria de Vigilncia em Sade/Departamento de Vigilncia Epidemiolgica/Ministrio da Sade.

Argumenta-se que a concepo ampliada da Vigilncia em Sade encontra na estratgia Sade da Famlia possibilidades concretas de operacionalizao, o que pode contribuir para as mudanas desejadas na organizao da Ateno Bsica no Brasil. Entretanto, a integrao das prticas individuais e coletivas no espao de atuao das Equipes de Sade da Famlia (ESF) defronta-se com obstculos de natureza poltico-institucional e tcnico-organizativa, cuja superao requer deciso poltica pactuada entre as esferas de governo que compem o Sistema nico de Sade (SUS). Propostas de aes estratgicas para a superao dos obstculos identicados so apresentadas como contribuio ao debate.

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Artigo: Sade da Famlia e Vigilncia em Sade: Em Busca da Integrao das Prticas

Introduo Nos ltimos anos, a expanso signicativa da cobertura da estratgia Sade da Famlia em todo o territrio nacional contribuiu para o aumento da oferta de procedimentos individuais e de aes educativas para determinados grupos populacionais, a exemplo de crianas, mulheres, adolescentes, idosos. Entretanto, as aes de Vigilncia em Sade realizadas pelas Equipes de Sade da Famlia (ESF) parecem estar restritas noticao de casos e oferta das vacinas do Programa Nacional de Imunizao (PNI). As aes de controle da tuberculose e de eliminao da hansenase apresentamse, em grande parte das equipes, como importantes desaos a serem incorporados, de fato, ao seu processo de trabalho. Aes de Vigilncia Sanitria e de Vigilncia Ambiental ainda esto bastante distantes do cotidiano das ESF (Teixeira, Solla, 2006). A Vigilncia em Sade, em uma concepo ampliada, denida como um conjunto articulado de aes destinadas a controlar determinantes, riscos e danos sade de populaes que vivem em determinados territrios, sob a tica da integralidade do cuidado, o que inclui tanto a abordagem individual quanto a coletiva dos problemas de sade. As aes especcas de Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sanitria e Vigilncia Ambiental fazem parte do que aqui se denomina de Vigilncia em Sade, ao lado das aes de carter individual organizadas sob a forma de consultas e procedimentos (Teixeira, Pinto, Vilasbas, 2004). Segundo a concepo da Vigilncia em Sade, a articulao desse conjunto de aes construda mediante processos de planejamento de carter participativo, em que a equipe de sade e representantes da populao, na condio de atores sociais, elegem problemas prioritrios e respectivas propostas de enfrentamento como seus objetos de atuao (Vilasbas, 2004). O planejamento entendido nessa proposta como uma ferramenta da gesto da Vigilncia em Sade e incorpora dois princpios fundamentais presentes na formulao da estratgia Sade da Famlia: a co-responsabilidade sanitria e a participao social.

Em produo anterior, Teixeira (2004), destacou que a integrao entre a Sade da Famlia e a Vigilncia em Sade seria possvel, mediante mudanas no contedo e na organizao das prticas das equipes locais. O importante que se busquem formas de incluir, na concepo e na prtica das equipes, a noo de risco, atual e potencial, de modo que os prossionais de sade possam trabalhar no apenas com a interveno sobre agravos sade, seno que tomem como objeto de trabalho os riscos sanitrios presentes nos modos de vida (...) dos diversos grupos populacionais, famlias e indivduos (...) que incorporem em sua racionalidade tcnica a perspectiva de atuar sobre determinantes das condies de sade, o que implica envolver a populao na identicao, explicao e compreenso de seus problemas e necessidades de sade, de modo a subsidiar prticas polticas, sociais e culturais que tenham como objetivo a superao desses problemas e o atendimento dessas necessidades. A Sade da Famlia, estratgia de reorganizao da Ateno Bsica do SUS, ao eleger o atendimento integral sade da populao de territrios delimitados como objeto de atuao de equipes multiprossionais, apresenta-se como espao privilegiado para o exerccio de prticas de Vigilncia em Sade. A anlise da situao de sade das reas de abrangncia das equipes permite a identicao de problemas de sade, seus possveis determinantes e condicionantes, conhecimento essencial para o planejamento e execuo de aes articuladas de proteo, promoo e recuperao da sade, e de preveno contra riscos e agravos. A identicao de fatores de risco e de proteo sade, existentes na estrutura e na dinmica que compem o territrio em que vive a populao adscrita uma das tarefas fundamentais do processo de trabalho das Equipes de Sade da Famlia. A estratgia Sade da Famlia apresenta, portanto, grande identidade tecnolgica com a proposta ampliada da Vigilncia em Sade, o que indica a possibilidade de incorporar, de fato, ao cotidiano das equipes multiprossionais, o exerccio de

prticas individuais e coletivas, de modo integrado, visando o enfrentamento dos problemas denidos como prioritrios, na relao com a populao adscrita s Unidades Bsicas de Sade/Sade da Famlia (UBS/SF). Entretanto, perceber as possibilidades de operacionalizao da Vigilncia em Sade nos territrios de atuao das ESF condio necessria e bastante insuciente para a sua concreta efetivao em larga escala no SUS. Superar a lgica assistencial, de carter individual e curativista, ainda hegemnica como racionalidade que dirige as prticas de grande parte das equipes implantadas em todo o pas, implica em identicar os obstculos existentes na estrutura, nos processos poltico-institucionais e tcnico-organizativos que restringem a execuo das prticas de Vigilncia em Sade. A anlise de tais problemas pode subsidiar a formulao de aes estratgicas a serem debatidas entre gestores, prossionais e populao organizada, com vistas a promover as mudanas necessrias na organizao da Ateno Bsica (AB), contribuindo para a efetivao dos princpios assistenciais nesse nvel do SUS. Obstculos para a realizao das aes de Vigilncia em Sade pelas Equipes de Sade da Famlia A histrica dicotomia entre as aes individuais e coletivas existente no sistema de sade brasileiro, apesar dos avanos jurdicos-normativos com a criao do SUS, ainda se congura como obstculo concretizao das prticas de Vigilncia em Sade nas UBS/SF. As estruturas organizacionais do Ministrio da Sade (MS), secretarias estaduais e municipais de sade mantm a separao entre as aes de sade pblica e as aes assistenciais. Tal separao importante para preservar as especicidades tcnicas dessas aes. Entretanto, criam diculdades em sua execuo, pois as equipes de sade tm de se reportar, pelo menos a duas estruturas administrativas distintas: a coordenao da Ateno Bsica (AB) e a coordenao da Vigilncia em Sade, muitas vezes desarticuladas no planejamento e organizao de suas aes. Um exemplo da desarticulao entre as estruturas respon-

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A Sade da Famlia, estratgia de reorganizao da Ateno Bsica do SUS, ao eleger o atendimento integral sade da populao de territrios delimitados como objeto de atuao de equipes multiprossionais, apresenta-se como espao privilegiado para o exerccio de prticas de Vigilncia em Sade.

Artigo: Sade da Famlia e Vigilncia em Sade: Em Busca da Integrao das Prticas

para ampliao dos recursos nanceiros para a Ateno Bsica, de modo a reduzir a relao equipe/populao adscrita e ampliar sua composio multiprossional. A viabilidade da Vigilncia em Sade no espao da Sade da Famlia: propostas para debate A construo da viabilidade da incorporao efetiva da lgica da Vigilncia em Sade no espao da Sade da Famlia inclui aes estratgicas em, pelo menos, duas dimenses do Sistema nico de Sade: poltico-institucional e tcnico-organizativa. Na dimenso poltico-institucional, esforos para ampliar os recursos nanceiros para a AB/SF devem ser envidados no mbito da luta pela regulamentao da Emenda Constitucional n29 (EC 29), de modo a ampliar a cobertura da estratgia Sade da Famlia, reduzindo o nmero de pessoas adscritas por equipe. A ampliao da composio multiprossional das equipes pode implicar em vrios formatos, destacando-se aqui a garantia do nanciamento para a implantao dos NASF. Outra possibilidade a ser debatida no campo especco das aes tpicas de vigilncia a incorporao dos agentes de vigilncia que j atuam nas reas de abrangncia das UBS s Equipes de Sade da Famlia, de modo que participem ativamente dos processos de territorializao e planejamento, buscando articular suas aes ao trabalho realizado pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACS), preservando-se as especicidades de cada prossional. Investimentos em mudanas do ensino das prosses de sade, com nfase em currculos consentneos com as necessidades do SUS, em particular, com o ensino em situaes reais de Ateno Bsica e Vigilncia em Sade so urgentes e indispensveis. preciso colocar na discusso das prioridades de Educao Permanente, junto s Comisses Interinstitucionais Ensino-Servios, as demandas por qualicao em Vigilncia em Sade na AB para os prossionais que esto atuando no SUS. O conhecimento tcnico acumulado pelas estruturas responsveis pela execuo e coordenao das aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental um recurso

sveis pela AB e pela vigilncia no nvel local, diz respeito, em grande parte das situaes, ao isolamento do trabalho dos agentes de vigilncia, cujo planejamento das aes sequer discutido com as ESF que compartilham o mesmo territrio de atuao. A formao dos prossionais de sade um importante fator restritivo execuo das aes de Vigilncia na Sade da Famlia. Observa-se uma insucincia na formao em sade coletiva, com raras oportunidades de estgios curriculares em aes especcas de vigilncia epidemiolgica, ambiental e sanitria. Apesar da introduo de estgios curriculares em Ateno Bsica nos cursos de enfermagem, ainda uma realidade distante para os cursos de odontologia e medicina, em que pese os esforos de apoio reforma do ensino das prosses de sade, engendrados pelo Ministrio da Sade em anos recentes. Outra restrio importante ao pleno desenvolvimento das aes de Vigilncia em Sade nas UBS/SF diz respeito ao nmero de pessoas vinculadas cada equipe e sua composio multiprossional. Apesar da reduo do nmero mdio de pessoas por equipe, denido recentemente na Poltica Nacional de Ateno Bsica (Brasil, 2006), e da proposta de implantao de Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), a complexidade e a quantidade de aes a serem realizadas pelos prossionais de Sade da Famlia em seus territrios de atuao exigir das trs esferas administrativas que compem o SUS um esforo

estratgico para viabilizar a educao permanente das ESF nessas temticas especcas. Essa tarefa pode-se congurar como ao estratgica prioritria para promover a articulao entre as estruturas de ateno e de Vigilncia em Sade existentes nas trs esferas de governo do SUS, associada ao processo de superviso s Equipes de Sade da Famlia. No mbito tcnico-organizativo, o reforo atualizao sistemtica da anlise da situao de sade das reas de abrangncia das ESF, de modo a produzir informaes para o planejamento, execuo e monitoramento das aes de Vigilncia em Sade, acordadas com os representantes das populaes adscritas, uma tarefa a ser debatida nas secretarias municipais entre os responsveis pela coordenao das aes de AB e de Vigilncia em Sade. Adicionalmente, a denio das aes especcas de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental a serem executadas pelas Equipes de Sade da Famlia deve ser objeto da articulao entre essas coordenaes e os prossionais, de modo a assegurar a execuo dessas aes como parte intrnseca do planejamento local, sem deixar de considerar a necessidade de incorporar o controle de riscos e agravos pactuados entre municpios, Estados e Unio, nos processos especcos de programao das vigilncias, ao trabalho das equipes locais. A operacionalizao da lgica da Vigilncia em Sade no espao de atuao da Sade da Famlia requer deciso poltica, a ser pactuada nos distintos foros intergestores do SUS, associada a um trabalho persistente de organizao das prticas de sade que extrapola o mbito de atuao das equipes, envolvendo as estruturas centrais das secretarias municipais, estaduais e Ministrio da Sade, exigindo, tambm, um grande esforo de articulao intersetorial. As reexes apresentadas nesse texto, apesar de serem da inteira responsabilidade das autoras, inspiram-se na produo de muitos autores e atores comprometidos com a construo do SUS democrtico, e buscam contribuir para o debate das alternativas de superao do modelo assistencial hegemnico no contexto brasileiro.

Referncias bibliogrcas Teixeira, Carmen F., Pinto, Lorene L, Vilasbas, Ana Luiza. O processo de trabalho da vigilncia em sade. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/EPSJV/PROFORMAR, 2004.60 p. (Srie: Material didtico do Programa de Formao de Agentes Locais de Vigilncia em Sade; 5). Vilasbas, Ana Luiza. Planejamento e programao das aes de vigilncia em sade no nvel local do Sistema nico de Sade. Rio de Janeiro:FIOCRUZ/ EPSJV/PROFORMAR, 2004.68 p. (Srie: Material didtico do Programa de Formao de Agentes Locais de Vigilncia em Sade). Teixeira, Carmen F., Solla, Jorge P. Modelo de ateno sade: promoo, vigilncia e sade da famlia. Salvador: EDUFBA, 2006. 237 p. Teixeira, Carmen F. Sade da famlia, promoo e vigilncia: construindo a integralidade da ateno sade no SUS. Revista Brasileira de Sade da Famlia. 2004, p.10-24. Brasil. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Portaria GM 648/2006.

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Embora a universalizao e acessibilidade a um ambiente belo e saudvel fossem a tnica do planejamento urbano, muitas aes no passaram de medidas pontuais de implantao de infra-estrutura sanitria. A partir da segunda metade do sculo XX as preocupaes com as cidades foram ampliadas. O conceito do que ambientalmente ou ecologicamente desejvel foi incorporado ao contexto e conferiu nova importncia ao tema, que paulatinamente ganhou novas dimenses relacionadas qualidade de vida, traduzindo-se na qualidade do espao sob aspectos ambientais, psicolgicos e sociais, determinando o fenmeno urbano. Sob a tica urbanstica da sade nas cidades, alguns movimentos caracterizam uma evoluo na maneira de pensar e intervir, o primeiro foi o salubrismo, que surgiu em funo do processo de industrializao nas cidades europias. Estas, a princpio, eram verdes e buclicas e passaram a concentrar populao e a ter o cu carregado da fumaa exalada pelas fbricas movidas a carvo e outros minerais fsseis. Neste contexto, as famlias dos novos trabalhadores das fbricas, que antes tiravam seu sustento do solo e do artesanato, passaram a viver concentradas em cortios coletivos sob um cu enegrecido, tendo como vizinhos ratos e esgotos ftidos a cu aberto. A mudana no modelo habitacional era apenas uma das mudanas no estilo de vida dessas populaes, a outra se referia aos seus locais de trabalho. Antes ao ar livre, agora concentrado nas fbricas durante at 14 horas por dia, num trabalho braal, comumente perigoso. O salubrismo buscava a salubridade do meio urbano deteriorado, mediante intervenes que buscavam resolver problemas oriundos do processo de industrializao. A principal necessidade das polticas pblicas de ento, era criar estrutura para tirar o lixo e os esgotos de dentro da malha urbana, e assim controlar as pragas e as doenas que proliferavam. Tantas mudanas em to pouco tempo estimularam intelectuais a criar novos modelos urbanos que se adaptassem a nova realidade da cidade industrial. Eles estavam interessados em criar cidades racionais voltadas para o funcionamento das fbricas e para a produo agrcola, visando aperfeioar o funcionamento da cidade para obter mximo rendimento, modelo fortemente marcado pela ideologia capitalista industrial e monopolista, criticada por Engels (1887). A crtica impulsionou a formulao de polticas pblicas que buscavam mudar o cenrio das cidades e que estas pudessem oferecer condies mnimas de salubridade, baseados na distribuio igualitria da luz, da gua e do ar. Para Choay (1970), tais medidas seriam smbolos do progresso. Outros visionrios como
(1) Choay, p 14. (2) O Fordismo foi o mtodo de produo industrial, implantado por Henri Ford na indstria automobilstica. Este padro de produo que visava o incremento de produtividade cumpria um esquema cujos trabalhadores se envolviam em um processo segmentado, cujas partes se atinham em apenas alguma etapa, sem se envolver com o todo.

Qualidade de vida: interface das polticas de promoo sade e o planejamento urbano


Antonio Dercy Silveira Filho Dentista, especialista em Sade da Famlia e mestre em Servios de Sade Pblica pela FSP/ USP, Assessor de Gabinete do DAB/SAS/MS. Luiz Pedro de Melo Cesar Arquiteto Urbanista, Mestre em Planejamento Urbano e Regional pela FAU/UnB, Doutor em Desenvolvimento Sustentvel pelo CDS/UnB, Professor Adjunto da Fau/UnB.

As idias que marcaram o crescimento das cidades nos ltimos cento e cinqenta anos so profundamente permeadas pelos conceitos e paradigma da promoo da sade. Tanto os avanos da medicina quanto da biologia, e de outras reas ans, inuenciaram a construo de modelos urbansticos e cidades, que serviram para consolidar a idia de qualidade de vida. Conceito que atualmente largamente utilizado em todo o mundo, seja pelo Estado, que refere relao do homem com o meio ambiente e ao direito ao pleno gozo de sade, seja pela mdia, a servio dos interesses capitalistas, divulgando uma noo desvirtuada, onde o acesso a bens e servios relaciona-se ao consumo em larga escala.

John Ruskin e William Morris acreditavam que a produo no deveria ser encarada em termos de rendimento, mas do ponto de vista de sua relao com o harmonioso dos indivduos, que gozariam de uma vida feliz e plena de prazeres1. J no nal do sculo XIX e principalmente na mudana de sculo XX, as grandes cidades europias j haviam implantado uma rede sanitria, muitas vezes satisfatria, e tambm planejavam suas cidades conforme as necessidades da produo industrial e de toda a logstica de transporte necessria a sua viabilizao. Novos meios de transporte e um crescimento populacional intenso transformavam a face ainda medieval e colonial, impondo novos arranjos espaciais. Neste ponto, dois fatores so importantes para compreender aquilo que parece ser uma mudana de paradigma de compreenso sobre a qualidade do espao urbano e das influncias salubristas. Primeiro o enfrentamento da realidade advinda do crescimento urbano, principalmente a poluio dos rios e a grande aglomerao de edicaes em calhas virias que impediam as melhorias salubristas. Segundo a necessidade de espaos voltados para o lazer das populaes trabalhadoras, de acordo com a evoluo das necessidades psicosociais geradas pelo avano da medicina e da psicologia. Medidas para reverter o quadro foram implantadas. Reformas urbanas foram empreendidas em larga escala em todo o mundo, como em Paris por Haussman, e no Rio de Janeiro por Pereira Passos. As reformas consistiam no alargamento de ruas e demolio de edifcios precrios, na implantao de arborizao urbana de ruas e praas e criao de parques voltados ao lazer e ao desporto. Muitos criticaram as intervenes, devido o carter autoritrio e pouco democrtico, mas inegvel a tentativa de implantar uma nova realidade urbana associada a uma viso de futuro e prosperidade, na qual sobressaia uma imagem de esttica requintada associada higiene urbana. Essas reformas eram mais abrangentes e mudavam a imagem da cidade e foram denominadas higienistas. O desenvolvimento do higienismo se deu, principalmente, nas primeiras dcadas do sculo XX em meio s profundas mudanas tecnolgicas sociais e econmicas. A industrializao mundial foi impulsionada pelo Fordismo2, que propiciou a acumulao do capital em patamares nunca antes vistos. Entre as principais transformaes podemos citar a massicao dos veculos automotores e consolidao de metrpoles industriais. O planejamento urbano tentou acompanhar essas transformaes criando modelos que as acompanhassem. Em larga escala a necessidade da implan-

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tao da infra-estrutura sanitria, bem como a de circulao foi acompanhada da percepo de um novo cenrio urbano que incorporou vrios valores do higienismo, tais como a insolao e a ventilao plena para as unidades habitacionais e ambientes de trabalho. Neste contexto se consolidou outro movimento que incorpora idias higienistas, porm organizados de maneira mais funcionalista e racionalista. Consistia na idia de um sistema de espaos verdes dentro das cidades a fim de responder s demandas de lazer, ao mesmo tempo em que gerava condies para a plena fruio do ar e da luz. Estes novos arranjos eram uma metfora do funcionamento de uma mquina ou ainda de um organismo vivo, de cujas partes ou rgos dependem o todo para seu perfeito funcionamento. A idia maior era a inteno de possibilitar uma cidade funcional que permitisse a mxima eficcia dos espaos. Entre seus maiores defensores esto Le Corbusier, que idealizou planos e intervenes em vrias cidades, tais como Paris, Rio de Janeiro, So Paulo e Buenos Aires. Sua obra influenciou vrios arquitetos urbanistas, inclusive Lcio Costa cuja principal obra, Braslia, reflete este esprito.

Apesar da expectativa de adequar o espao nova realidade mundial vivida como um sonho de progresso e de futuro, este movimento que cou conhecido como modernismo no foi capaz de criar sua maior expectativa: uma nova sociedade! Desta maneira muitas discrepncias vividas entre a utopia e a realidade acabaram por desacreditar o modelo. O sculo XX tambm foi um perodo marcado por um processo complexo de transformaes sociais, culturais e econmicas rumo industrializao e a massicao do consumo, bem como a ampliao do mercado mundial. As diferenas entre naes e classes sociais se acentuaram promovendo divergncias ideolgicas profundas e a diviso do mundo em blocos. Polticas foram implantadas para consolidar cada bloco e promover o bem estar e o equilbrio social, ao mesmo tempo em que ocorreu uma corrida armamentista que consumiu muito do capital gerado em todo o sculo. Os reexos deste quadro podem ser sentidos no desenvolvimento urbano assimtrico das cidades e na promoo de polticas de desenvolvimento urbano e social ou da tentativa de promoo universal sade e a educao, que em muitos aspectos se mostraram inecazes. Acentuaram-se os contrastes sociais medida que se intensica o processo de urbanizao, especialmente nas cidades brasileiras que atraram o uxo migratrio em virtude das oportunidades de trabalho criadas pela industrializao. Em muitas delas, essa ocupao se deu de maneira desordenada, criando bolses de pobreza extrema, cujos aspectos higinicosanitrios, ambientais, de habitao e de urbanidade foram desconsiderados, criando um ambiente que se construiu a partir de novas regras de sociabilidade. Esses bolses contrastam no apenas na paisagem, so as expresses mximas das desigualdades que conformam o Brasil. O planejamento urbano deixou de ocorrer por meio de modelos, e passou a ser feito a partir de anlises e de estratgias que buscavam entender e intervir na realidade, reetindo aspectos ideolgicos que acabaram evidenciando e acentuando profundas contradies. O interesse do capital manifesto por vrios setores da economia, os interesses sociais pressionados pelos movimentos sociais e pela emergncia da temtica ambiental, estabeleceu um novo patamar de discusso da urbanidade, ampliando a noo de matriz de suporte ecolgico da sociedade3. O Brasil deixou de ser um pas rural e tornou-se urbano, cujo processo se deu distintamente em cada uma das cidades. Novaes (2003) aponta que 81% da populao brasileira

j era urbana em 2003, cujo processo se intensicou fortemente a partir de 1960. Akerman (2006) descreve cinco grandes desaos para o desenvolvimento das cidades. O primeiro a superao do dcit habitacional, posto que seja grande o nmero de famlias que habitam reas de risco indiferentes a doenas, a deslizamentos, a enchentes e mortes, ou que esto em reas mananciais e de preservao ambiental. O segundo a precariedade do saneamento bsico. O terceiro a necessidade de um sistema de coleta de lixo. O quarto se refere prpria rea da sade, onde o autor agrupa duas situaes para o enfrentamento. Uma que denomina de novos males da civilizao moderna, como a depresso, drogadio, cnceres etc., e outra que denomina de velhos males, como a dengue, a leptospirose, a febre amarela etc.. Por m, o quinto e ltimo desao reside no direito constitucional de ir e vir cujas questes do transporte, da poluio atmosfrica, e de outras formas de poluio (sonora, visual, do solo, da gua, dos alimentos), os uxos virios so determinantes. Alm disso, o autor prope, ainda, como outros desaos: a acessibilidade a um sistema educacional de qualidade, o combate a violncia, as solues situao ambiental e energtica. Para superao desses desaos prope-se o empoderamento dos sujeitos, no sentido de fortalecer uma concepo sociolgica do urbano como um espao integrador, cuja sustentabilidade tem carter social e se d pelo senso cvico de compartilhar, fortalecendo a cidadania e a democracia. Nesse sentido h uma crescente organizao e participao da sociedade que se reete na criao e implantao de polticas pblicas especcas da sade, da educao e de outros setores, que aos poucos vo ganhando um carter mais sistmico e holstico4, onde a promoo da sade tem papel determinante na construo social e as equipes de sade devem ser protagonistas, em especial as equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia. Atualmente o planejamento urbano marcado por vrios interesses contraditrios, mas que encontram um gargalo em comum: os limites da realidade ambiental que agregam as conseqncias de todas as polticas pblicas e que imprimem uma resposta, muitas vezes econmica. Conclui-se que as transformaes urbanas vividas durante os ltimos 150 anos apontam a incorporao de vrias medidas e paradigmas sanitrios para minimizar os impactos causados pela industrializao progressiva. Este fenmeno ligado ao desenvolvimentismo a qualquer custo criou e agigantou

cidades em todo o mundo e destruiu o meio ambiente. Contexto que promoveu um desenvolvimento urbano assimtrico, comprometendo a qualidade e a sanidade do espao a ser habitado para grande parte da populao, principalmente as mais pobres. Agravando-se ainda mais, em um mundo globalizado, cujo mercado, o capital, perversamente imprime a dinmica do trabalho, da vida, alm de conformarem uma nova tica nas relaes interpessoais e sociais, pautada no individualismo e na competitividade. O que vem gerando novos problemas sociais, a exemplo dos poderes paralelos como o trco de drogas (Westphal, 2006), e mais recentemente, as milcias. O planejamento atual das polticas pblicas no busca modelos que se convertam em tipologias urbanas fechadas, mas necessita de modelos analticos que busquem integrar a realidade, que procura entender e analisar aspectos distintos, realizando (muitas vezes) consultas e percepes da sociedade que conferem um carter democrtico ao planejamento. No cenrio poltico mundial, a emergncia da crise ambiental e da necessidade do desenvolvimento sustentvel imprimiu uma nova percepo sobre a qualidade de vida e a importncia de polticas integradas, revelando responsabilidade social numa viso sistmica. Muitas contradies aparecem tanto no mbito das polticas setoriais do Estado quanto das demandas sociais, e so agora aspectos importantes a serem considerados no desenvolvimento das polticas de promoo sade da denio das obras, tradicionalmente rivais numa diviso de oramentos pblicos. Uma das interfaces so as zonas de maior vulnerabilidade endemias e doenas, muitas vezes caracterizadas pela m qualidade de conservao do meio ambiente intra-urbano e dos seus arredores. Lefevre (2004) alerta para o risco da promoo da sade nos espaos urbanos se caracterizar como uma medida de medicalizao da cidade. Logo, a necessidade de abarcar aspectos distintos para a soluo de problemas sanitrios passa por alguns trmites desejveis do planejamento urbano, tais como: (1) a avaliao ambiental e de risco ecolgico das reas assistidas por equipes de sade; (2) a incorporao de corredores ecolgicos como elementos de fruio e regenerao dos ciclos naturais; (3) a implementao de polticas de amparo e deslocamento de populaes residentes em reas de risco; (4) a ampliao da discusso da educao ambiental, abarcando fruns de discusso das interfaces dentro da sade pblica e da gesto ambiental urbana; e, (5) desenvolvimento de instrumentos de gesto locais. Prticas eminentemente

(3) Foi com Ian McHarg (1969) , que nos anos 60, deu-se uma nova noo de paisagem entendida como sistema ecolgico, onde a geologia, a topograa, a situao dos leitos aqferos, o uso do solo, da ora, da fauna, e do clima eram elementos fundamentais que qualicavam e caracterizavam a Paisagem. Esta nova viso de McHarg, rompeu com o paradigma iluminista ainda predominante e lanou o ambiental dentro da compreenso de paisagem.

(4) Neste contexto losco dicotmico, a relao homem-natureza repensada profundamente, culminando com o surgimento de novos parmetros que se consolidam no paradigma holstico ecolgico, no qual a partir do desenvolvimento de um conhecimento de ecologia profunda, h um desdobramento de pesquisas que geram novos paradigmas em vrios campos do conhecimento.

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pautadas na construo da cidadania a partir do empoderamento e participao de diferentes atores sociais. Notadamente as Equipes de Sade da Famlia, em especial os Agentes Comunitrios de Sade, so atores importantes na interlocuo deste novo planejamento urbano, e devem ocupar vaga nos comits previstos, inuindo na denio dos planos diretores e do oramento participativo das cidades. Seus conhecimentos transversais que versam, a partir da carga de doenas da comunidade e transitam entre os modos e estilos de vidas mais comuns, cujos determinantes scioculturais locais so de seu amplo domnio, fazem de seus saberes uma poderosa ferramenta para inuir nas solues urbanas de cada uma das localidades. Um simples mapa de acompanhamento dos agravos de veiculao hdrica, por exemplo, pode ser determinante na seleo das reas prioritrias para o saneamento da cidade. Outros mapas, como por exemplo, um de acompanhamento de acidentes de trnsito, de atropelamentos, pode ser de extrema valia na determinao dos locais prioritrios para a sinalizao urbana. Alm disso, se aposta no potencial transformador dos prossionais das equipes de sade, seja pela vertente da educao popular e das demais prticas promocionais de sade, seja pela possibilidade e ampliao do acesso s prticas curativas e reabilitadoras quando necessrias. Aes que se conjugam na perspectiva da qualidade de vida ou, pelo menos, de consolidar comunidades saudveis.

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