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DEBATE DEBATE

Um balano da Reforma Psiquitrica Brasileira: Instituies, Atores e Polticas An assessment of Brazilian Psychiatric Reform: Institutions, Actors and Policies

Ana Maria Fernandes Pitta 1

Abstract The article takes a look at Brazilian Psychiatric Reform over the past decade, after the approval of Federal Law 10.216/2001 and seeks to elicit long overdue discussion about the pressing challenges that Brazilian Psychiatric Reform needs to tackle to promote or review the long-desired utopia of full citizenship for all in a society without asylums. Is the Reform showing signs of exhaustion? The redirection of the care model for Mental Health in Brazil from the hospital to the community over the past decade is an undeniable achievement. Taking the use of psychoactive substances as the scope of policy and intervention, this incorporates complex demands that the current Crack drama makes it more urgent to question its history, its limits, its power. What will keep the flame alight of a successful movement that, surprisingly, has resisted the force of time and stigma in the ten years since the Law was enacted? These and other questions need to be worked on. It is time to recycle the focus of assessment and analysis in order to identify what threatens its vitality. This is the challenge to which the writer and debaters will be enjoined to contribute. Key words Psychiatric reform, Mental Health policy, Human Rights
1 Universidade de So Paulo. Av. Dr. Arnaldo 455, Cerqueira Csar. 01246-903 So Paulo SP. anapitta@usp.br

Resumo O artigo provoca olhares sobre a Reforma Psiquitrica Brasileira (RPB) na ltima dcada, aps a homologao da Lei Federal 10.216/ 2001 e pretende suscitar o debate inadivel sobre os novos desafios que ela precisa enfrentar para alimentar ou reciclar a antiga utopia de cidadania plena para todos, numa sociedade sem manicmios. Estaria a Reforma dando sinais de exausto? inegvel a reorientao do modelo assistencial de Sade Mental no Brasil do hospital para a comunidade nessa ltima dcada. Ao tomar o uso de Substncias Psicoativas como objeto de polticas e interveno, incorpora demandas complexas que o atual drama do Crack somente imediatiza a necessidade de questionar sua histria, seus limites, sua potncia. O que manter acesa a chama de um movimento exitoso que, surpreendentemente, resiste fora do tempo e do estigma nesses dez anos da Lei? Essas e outras questes precisam ser equacionadas. Est na hora de reciclar os focos de avaliao e anlise no sentido de identificar o que ameaa sua vitalidade. Esse o desafio que a articulista e debatedores estaro provocados a contribuir. Palavras Chaves Reforma psiquitrica, Poltica de Sade Mental, Direitos Humanos

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Contexto Aps anos de resistncia cvica e vitrias acumuladas estaria a Reforma Psiquitrica Brasileira (RPB) dando sinais de exausto? Foram dcadas de crescimento de um movimento social desigual, constante e jamais visto no Brasil e no mundo em torno da luta por Direitos Humanos fundamentais dos loucos de todo o gnero. Nessa ltima dcada muitas de suas bandeiras de luta se tornaram realidade no pas. Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), os Servios Residenciais Teraputicos (SRT), o Auxlio de Reabilitao Psicossocial De volta pra casa, expandiram, significantemente, a possibilidade de desinstitucionalizao responsvel de pessoas submetidas a longos perodos de internaes psiquitricas, ao tempo que se assistiu a uma reduo expressiva de leitos em hospitais psiquitricos, particularmente nos estados do sudeste e nordeste brasileiro. Paralelamente se solidifica um modelo de ateno psiquitrica baseado na comunidade e no centrado no hospital como a escolha da poltica pblica de sade mental no pas. Estaria assim o movimento da Reforma Psiquitrica sendo fagocitado pela fora democratizante de gestes de Municpios, Estados e Unio, na medida em que alguns de seus mais expressivos militantes assumiram funes pblicas relevantes no interior do aparelho de Estado? Ao incorporar as clssicas bandeiras do movimento da luta antimanicomial, como o fechamento dos manicmios e o aumento da acessibilidade ao cuidado mental comunitrio, os governos democrticos a teriam esvaziado dos seus lemas mais mobilizadores? Entretanto, outro aspecto a se considerar seria se os militantes reformistas estariam se consumindo em batalhas fratricidas, fragmentados em grupos e faces que se anulam na ao poltica comum que deveria fazer avanar a Reforma, deixando frgil o movimento social que foi o motor de mudanas na Legislao, nas polticas pblicas, no enfrentamento do estigma da loucura na sociedade. Por outro olhar, essa aparente fragmentao de aes e propsitos poderia ser vista como a estratgia mais competente para atravessar a crise de crescimento do movimento da Reforma e as novas provocaes que as conquistas alcanadas pelo prprio movimento vo acrescentando a demandas j to complexas. Acompanhada sempre por um volume importante de frustraes e desesperanas com a lentido e as respostas negativas dos governos e da sociedade, a RPB vai assumindo caractersticas das redes inteligentes de Pier-

re Levi com diferentes e fractais focos de atuao na Sade, na Cultura, na Justia, na Previdncia, na gerao de renda e trabalho, nas Artes, buscando ser intersetorial por excelncia. E um bom exemplo dessa nova vitalidade multifacetada seria o sucesso da marcha dos usurios em Braslia em setembro de 2010, que conseguiu mobilizar e pacificar interesses antagnicos dos diferentes grupos para a convocao da IV Conferncia de Sade Mental Intersetorial, realizada em dezembro do mesmo ano, fazendo resgatar uma democracia participativa h muito no vista. Escrever sobre uma histria recente onde se tambm protagonista e se pretende, isenta de paixes, sustentar as controvrsias de uma era turbinada da poltica de Sade Mental do Brasil misso quase impossvel. Impe-se compartir com outros, tambm atores e expostos aos mesmos riscos, como estratgia nica de reduzir os perigos de um etnocentrismo nocivo e previsto. E no est eliminado o prejuzo que uma dialtica imperfeita da perversidade natural do gnero humano de fazer aferrar-se razo, quando no se tem1, no esforo de seguir o dever da crtica. Ainda no conseguimos assegurar o cuidado das crises psicticas ou das demandas de fissura e abstinncia de usurios de crack em situao de rua se os servios ambulatoriais e comunitrios cerram suas portas s cinco da tarde na sua grande maioria. O que fazer quando a noite vem? Continua o manicmio no imaginrio coletivo como o abrigo seguro para as situaes crticas? Extremo retrocesso! J existem no pas, corroborando estudos internacionais, evidncias de nveis de efetividade individual e social maiores para pessoas com transtornos mentais que esto sendo tratadas na comunidade, se comparadas quelas tratadas em regime de privao de liberdade2-9. As ltimas Conferncias de Sade Mental, municipais, estaduais e nacionais, populosas e participativas, trazem quase como unssona a voz de usurios e trabalhadores de sade clamando pela condenao dos manicmios e pela defesa da liberdade teraputica. Porque ento ainda no alcanamos um consenso de como agir se j temos uma unanimidade discursiva onde ningum mais ousa defender explicitamente os manicmios como estratgia preferencial de cuidados em psiquiatria e sade mental? Mesmo que na prtica ajam de modo a boicotar o crescimento e a qualificao dessa rede comunitria e evoquem, de modo nostlgico, os leitos psiquitricos perdidos no processo da Reforma, todos advogam uma diversificao de ser-

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vios comunitrios no territrio para enfrentar a complexidade dos transtornos mentais e do uso de substncias psicoativas, e condenam as condies desumanas que muitos hospitais seguem dispensando a seus usurios. Entretanto, observamos que o confinamento e a excluso da loucura e do uso abusivo de drogas est presente entre polticos, legisladores, gestores, acadmicos, mdia e no imaginrio de setores hegemnicos da sociedade. E contrrio a esses nichos conservadores que o movimento da Reforma Psiquitrica segue se insurgindo como processo poltico e social complexo, composto de atores, instituies e foras de diferentes origens, que incide em territrios diversos... nas associaes de pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos movimentos sociais10. Entre os grupos contra e a favor da Reforma, nos governos, na sociedade civil e na populao em geral, o estigma contra o louco persiste e de vrios modos, explcitos ou sutis. Evidncias disso so localizadas na no escuta e no credibilidade da palavra dessas pessoas, gerando uma crnica postergao de suas demandas. Tambm presente num certo descompromisso tico-poltico por parte de profissionais de sade, profissionais do direito, da previdncia e assistncia social, que administram com ambiguidade a ideia de uma sociedade onde o louco e o usurio de substncias psicoativas sejam pares, parceiros na definio de polticas e nos seus prprios tratamentos. A crise das polticas pblicas que as deixam fora de moda talvez explique porque, mesmo quando se alcana algum consenso para o cuidado em liberdade, no se responda prontamente s vulnerabilidades e fragilidades das pessoas em sofrimento nas prticas de sade e intersetoriais existentes. As demandas da sade mental seguem sendo postergadas: primeiro as criancinhas, depois os velhinhos, a sade da mulher (como aparelho reprodutor), mais recentemente a dos homens, porque andam morrendo mais e ameaando a economia e a previdncia social. E os programas de sade pblica se organizam sempre nas suas vertentes fisicalistas, sem direito subjetivao. As sutilezas do estigma presentes nas campanhas miditicas de governos tipo crack: cadeia ou caixo banalizam o apocalptico e induzem a um mero no ter o que fazer cmodo e paralizante. ... preciso avanar na elaborao de dispositivos tericos e de formas de ao que ao mesmo tempo retenham o horizonte fundamental da clnica ... e ampliem o alcance da rede11.

As instituies... O maior desafio da sade mental e da clnica psiquitrica no ter o clinos=leito como avatar de sua boa prtica12 e, uma vez ele sendo necessrio deve estar acessvel e disponvel de modo descentralizado, no territrio, onde o paciente estiver. Pensar sua oferta na rede de hospitais gerais e comunitrios espalhados pelo pas e dotar os CAPS de leitos disponveis, funcionando em tempo integral, utilizando uma mais ampla capilaridade e presena nos municpios, o que seria mais til. Seguramente ser a forma mais efetiva e eficaz de garantir a hospitalidade diuturna, integral e resolutiva, onde a crise ocorrer. Como afirma Domingos Svio Alves: a boa assistncia em sade mental precisa menos de leitos e sim de vagas13. A advertncia de Mari e Thornicroft14 de evitar o fechamento de um hospital psiquitrico antes que um servio comunitrio de assistncia esteja solidamente estabelecido na mesma rea mais que pertinente desde que se registre o fato de que a criao desses leitos psiquitricos no Brasil no obedeceu a qualquer planejamento de cobertura populacional. Alta concentrao de leitos psiquitricos, no justificados, em algumas regies do pas e, nenhuma oferta na maioria delas foi a justa medida de um planejamento perverso, onde mais valeu o privilgio de alguns beneficirios diretos e indiretos do poder institudo, que das pessoas em sofrimento, a terem suas necessidades cobertas15. Percorrer esse mesmo traado na implantao dos novos servios seria perpetuar uma distoro. O direito universal de ateno sade mental e assistncia psiquitrica devem acompanhar as necessidades dos moradores dos 5.645 municpios do pas. O que assistimos nessa ltima dcada foi ao aparecimento de servios de Sade Mental tipo CAPS (1.645) em vrios municpios at ento no cobertos, embora ainda tenhamos muitos vazios assistenciais que merecem um enfrentamento corajoso do Estado para que o pas atinja uma cobertura assistencial decente16. O aumento da acessibilidade ao cuidado em Sade Mental na ltima dcada, no territrio nacional, aps a aprovao da Lei, fato inquestionvel (vide Tabela 1) e merece avanar uma vez que ainda no dispomos de um patamar satisfatrio de recursos assistenciais no pas. Os Atores... No consenso o lugar, o tempo e os atores que desencadeiam a Reforma Psiquitrica Brasi-

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Tabela 1. Sade mental em Dados 2002-2010 Indicadores CAPS Centros de Ateno Psicossocial SRT - Servios Residenciais Teraputicos De volta pra casa benefcios de Reabilitao Gerao de Renda e Trabalho Projetos Leitos em Hospitais Psiquitricos Gastos com Sade Mental em Reais Percentual de gastos da sade mental no SUS 2002 424 85 206 * 151 * 51.393 24.293.39 2,55 2010 1650 570 3.635 640 32.735 58.270.26 2,57 Observao

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comea em 2003 comea em 2005

Fontes: Coordenao de Sade Mental, lcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS, SIH/SUS, PRH/CNES e Coordenaes Estaduais.

leira. Consenso maior considera o processo de democratizao do pas no final da dcada de 1970, trazendo os movimentos sociais com suas diferentes estratgias e em diferentes estados do pas para transformar polticas e instituies desumanas, como o possvel marco inicial. Nessa era de Reformas tivemos dois movimentos scio-polticos mais determinantes dessa transio: na Sade em geral a Reforma Sanitria, e na Sade Mental a Reforma Psiquitrica, que conviveram e se alimentaram da mesma efervescncia poltico-participativa e democratizante da poca17. Entre os anos de 1975 a 1980 o Movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira recebia da Europa em So Paulo, Rio de Janeiro, Salvador, Belo Horizonte e Barbacena insumos importantes para abastecer seus ideais reformistas: Franco Basaglia, Michel Foucault, Ronald Laing, Felix Guattari, Robert Castel vinham para Congressos, Seminrios em Universidades, em misses ticopolticas cativantes, trazendo informaes e levando notcias nossas; testemunhando e reconhecendo grupos de resistncia, instigando jovens inquietos (alguns presentes nesse debate) para movimentos sociais como a defesa dos direitos dos enfermos mentais, condies e processo de trabalho em instituies manicomiais, na contribuio terico-crtica em diferentes cenrios acadmicos, associativos, sindicais, estudantis. No limite, todos, de todas as profisses, querem condies ideais de atendimento aos enfermos, e melhores condies de trabalho para si. Entretanto, atualmente, muitos desses profissionais que poderiam fazer a diferena em termos de implicao tica e tcnica com a boa prtica, para sustentar a interdisciplinaridade por consequncia a potncia das equipes nos territrios, parecem desconhecer, ou no se sentem convocados, ao apelo tico-poltico desses primeiros momentos. Existe uma paradoxal estratgia defensiva de fuga da responsabilidade na constru-

o de uma clnica em movimento18. Cuidado este sustentado numa tica de corresponsabilidade que estende e muito o alcance das intervenes em crises nos servios comunitrios quando a equipe consegue perceber a importncia da contribuio de cada um dos seus integrantes. Tais espaos de trabalho dependem fortemente desses profissionais para o tomar a si a responsabilidade de cuidar, numa ao transdisciplinar potente. O lugar simblico do medicamento e do mdico na relao com o usurio algo que precisa ser trabalhado, valorizado, e a um s tempo, desmistificado por esses profissionais. O enfrentamento do modelo mdico hegemnico, to decantado, vai significar uma clnica implicada de ateno crise e cotidianidade dos sujeitos desempenhada por todos os integrantes de uma equipe de servios substitutivos ao manicmio. Mais ainda e lembrando Luiz Cerqueira, psiquiatra, professor de psiquiatria, coordenador nacional de Sade Mental nos anos setenta: a sade mental coisa muito sria para estar confiada em mos apenas de psiquiatras! Bem reflete quanta humildade e corresponsabilidade so necessrias para se trabalhar nesse campo. A propsito, as Polticas... Com a entrada em cena de movimentos sociais de profissionais, trabalhadores, usurios, familiares, militantes dos Direitos Humanos, prestadores pblicos e privados, gestores, sindicatos e associaes, nos fins dos anos setenta, o movimento da Reforma nasce ganha maior visibilidade e fora19 e tambm produz seus mais ferrenhos inimigos. E no existe estratgia mais potente para criar coeso de um grupo ou de um movimento do que ter inimigos comuns contra quem lutar! A ditadura militar, a no democracia, o interesse mercantil dos industriais da loucura, forjaram o cenrio favorvel ao surgimento de

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mltiplos focos de movimentos sociais em torno dos maus tratos aos usurios de instituies psiquitricas manicomiais no Brasil. Considerando as mudanas polticas importantes ocorridas no pas, que antecedem a aprovao da Lei 10.216/ 21, recortemos em dcadas seus fatos mais significativos para melhor contextualizar a trajetria da Reforma embora tenhamos claro que a histria como a vida vem em ondas como o mar e sempre persistem resduos de etapas anteriores enquanto tempo e movimento avanam. Os anos 70 a denncia Tempos de caracterstica hegemonicamente asilo-manicomial na assistncia aos doentes mentais no Brasil, que experimentou nessa dcada uma grande expanso das internaes psiquitricas a grupos cada vez maiores da populao, aps a unificao dos Institutos de Aposentadorias, em 1966, centralizando recursos com a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). Boas idias no Ministrio da Sade, que no tinha dinheiro para implement-las e muito dinheiro no INPS, no Ministrio da Previdncia Social, que o utilizava ao bel prazer da conjuntura e do Ministro de planto sem que o emergente movimento social fosse escutado. Na era da indstria da loucura, em plena ditadura militar, se construa manicmios cada vez maiores e mais lucrativos sustentados por recursos pblicos. O fluxo do dinheiro pblico para a esfera privada nesse perodo revelado no fato de que, entre 1965 e 1970 a populao internada em hospitais pblicos permaneceu a mesma, enquanto a clientela das instituies conveniadas remuneradas pelo poder pblico saltou de 14 mil, em 1965, para trinta mil em 197020. Anos depois, esses nmeros se multiplicariam para 98 mil leitos psiquitricos em 1982, concentrados na regio sudeste e em alguns estados do nordeste14, mantendo uma proporo de 80% de leitos contratados junto ao setor privado e 20% diretamente pblicos21. Por outro lado, quase clandestinos, os militantes da RPB, insatisfeitos com o sistema psiquitrico vigente, brigavam subterraneamente onde era possvel brigar: congressos, associaes, sindicatos, redes, constituindo-se como movimentos sociais. Os anos 80 tempos de fazejamentos J ao final dos anos 70, o movimento pelas Reformas na assistncia em Sade e da Sade Mental caminhou junto aos movimentos sociais

de usurios e familiares. Quanto incorporao desses novos protagonistas, o j denominado Movimento pela Reforma Psiquitrica Brasileira vai acumulando fora e experincia: 1 - no Encontro Brasileiro da Rede de Alternativas Psiquiatria em 1983 em Belo Horizonte, MG com mais de mil e quinhentos participantes; 2 - no I Congresso de Trabalhadores de Sade Mental de So Paulo, em 1985, em So Paulo, com mais de mil participantes, organizado sem participao do movimento social, que ensinou a todos que o processo de democratizao em curso no pas determinava que no mais poderia ser assim (existiram dois primeiros Congressos, sendo que apenas o segundo, organizado pela emergente Plenria de Trabalhadores de Sade Mental foi reconhecido como tal pelo movimento social). Ambos aconteceram no Centro de Convenes Rebouas, na cidade de So Paulo, ambos com mais de mil participantes, mas havia a alegria participativa no segundo para compensar a tenso do jejum democrtico do primeiro I Congresso de Trabalhadores de Sade Mental; 3 - na I Conferncia Nacional de Sade Mental em 1987 no Rio de Janeiro, tambm organizada sem o movimento social e igualmente cenrio de desobedincia civil pelo movimento da Reforma; 4 - no posterior II Encontro Nacional dos Trabalhadores em Sade Mental, em Bauru, So Paulo, (terceiro na cronologia e primeiro no significado histrico-social, j organizado pelo movimento social com apoio da municipalidade). o Congresso de Trabalhadores de Bauru, realizado em 1987 que alcana o consenso de ser o marco de articulao de diferentes movimentos sociais em torno da Reforma Psiquitrica, particularmente de So Paulo, Rio, Minas Gerais, onde se pactuou o lema por uma sociedade sem manicmios originado na Itlia, trazido do ltimo encontro da Rede de Alternativas Psiquiatria que animou e parece seguir animando a utopia da Reforma Psiquitrica Brasileira. A realizao desse encontro foi decidida durante a I Conferncia, pela constatao de que a perspectiva sanitarista de incorporar as propostas reformistas nas polticas oficiais vinha sendo anulada pela resistncia passiva ou ativa da iniciativa privada, da estrutura manicomial, da burocracia estatal e do conservadorismo psiquitrico11. O desejo de uma sociedade sem manicmios, construdo neste contexto, aponta para a necessidade do envolvimento da sociedade na discusso e encaminhamento de questes relacionadas doena mental e assistncia psiquitrica. De l para c, o Movimento vem organizando no dia 18 e ao longo do ms de

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maio, o Dia da Luta Antimanicomial, com inmeras atividades culturais, artsticas e cientficas nos estados, em muitas cidades do pas, com o objetivo de sensibilizar e envolver novos atores sociais para a questo. Dezenas de associaes de familiares, de voluntrios e de usurios de servios psiquitricos foram organizadas e outras deixaram de existir nessas duas dcadas. O protagonismo dos usurios e familiares no Movimento tem crescido e amadurecido atravs do tempo fazendo lideranas profissionais muitas vezes se esquecerem de suas funes de cuidar para que esses segmentos tenham suporte para seguirem se desenvolvendo como sujeitos de suas histrias. Da mesma forma, inmeras entidades da sociedade civil passaram a incluir o tema em seus debates e pautas de atuao. A I Conferncia: pioneira e tutelada A 1 Conferncia Nacional de Sade Mental, 1987, organizada pela Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade e realizada no Rio de Janeiro, no teve a participao da sociedade civil, trabalhadores, usurios e famlias na sua organizao porque poca isso no se cogitava. Tudo centralmente organizado, com grande esforo de setores contra hegemnicos do governo e uma grande sede de participao social dos diversos segmentos de base interessados. No deu outra: ali se exercitou uma tomada de poder pela sociedade civil. Perverteu-se o estabelecido. Todo o Programa da Conferncia organizada como se fora um Congresso Psiquitrico cai por terra para dar lugar a uma assemblia popular conduzida por uma mesa diretora escolhida pela maioria. Tambm foi esse o critrio para escolher uma relatoria representativa das cinco regies do pas. Primeiro exerccio democratizante na definio da poltica de sade mental para o pas, a I Conferncia representa, portanto, o incio do desconstruir no cotidiano das instituies e da sociedade as formas arraigadas de se lidar com a loucura e a prescrio da desinstitucionalizao como estratgia de reverso da excluso dos loucos da cena pblica22. A partir dos anos setenta, em So Jos do Murialdo, no Rio Grande do Sul, uma experincia pioneira de sade mental na ateno primria se desenvolvia e formava pessoas para essa nova prtica. E Campinas, ainda na dcada de 70, implanta na cidade um programa de Sade Mental nas unidades bsicas de sade que ainda permanecem em vrias unidades, recicladas por gestes criativas que se sucederam. Entretanto,

na cidade de So Paulo, que o encontro de Luiz Cerqueira, ento coordenador de Sade Mental do estado e Guilherme Rodrigues da Silva, Professor Titular da Medicina Preventiva da USP e grande pensador da sade coletiva brasileira, que aparece em 1973 um projeto experimental de Sade Mental na Ateno Primria nos Distritos de Pinheiros, inicialmente, depois Butat, na zona oeste da cidade, que foi semeador de um modelo de ateno integral e territorial que formou pessoas, penetrou a mdia e influenciou a poltica pblica para a rea na medida do avano da democratizao no estado e no pas. Esse programa modelar para a ateno primria em sade mental foi embrio da inflexo comunitria nos anos Montoro, (1983-1987) com 91 equipes de psiquiatras, psiclogos e assistentes sociais trabalhando em Centros de Sade do estado. Acompanhou-se ainda da chamada ambulatorizao da sade mental, transformando antigos e burocrticos ambulatrios (psicofrmacos + guias de internao + estatsticas) em 22 centros comunitrios de sade, com seus programas de intensidades mnima, mdia e mxima, mantendo o nome de Ambulatrios de Sade Mental por fora de um movimento corporativo de seus funcionrios, cunhando a expresso ambulatorizao para aqueles que seriam embries dos futuros Centros de Ateno Psicossocial - CAPS, para onde muitos deles foram lentamente se transformando e hoje esto cadastrados como tal, enquanto outros desapareceram substitudos por novos modelos. O surgimento de experincias institucionais bem-sucedidas na arquitetura de um novo tipo de cuidado em sade mental pipocava em vrios pontos do pas. Duas delas so consideradas marco inaugural e paradigmtico de uma nova prtica de cuidados: o Centro de Ateno Psicossocial Professor Luiz da Rocha Cerqueira, no Distrito da Bela Vista, na cidade de So Paulo; e a interveno na Casa de Sade Anchieta, realizada pela administrao municipal de Santos, em So Paulo, como um projeto mais amplo e radical de desinstitucionalizao no pas. A origem dos CAPS O CAPS Luiz Cerqueira nasce em 1987 e identificado como marco inaugural de um modo de cuidar que considera o sujeito em sofrimento como estruturante de uma clnica ampliada que o articula no seu territrio e no o enclausura para trat-lo. Tal clnica teve na psicanlise, no uso racional dos psicofrmacos e nas prticas de inclu-

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so social, o seu trip de funcionamento. Tornouse o exemplo de um novo modelo de cuidado em Sade Mental, construindo um modo de cuidar, sobretudo de pessoas psicticas, mas tambm de no psicticas, das suas famlias, de suas moradias, de suas artes, do seu trabalho, da sua renda... no territrio. Pacientes psiquitricos graves exigem condies teraputicas que inexistem nos ambulatrios e hospitais psiquitricos tradicionais2. Pensado na sua criao para funcionar diuturnamente, o que jamais conseguiu, pode instituir uma usina produtora de encontros e trocas intersubjetivas que se tornou nacional pela sensibilidade do Coordenador de Sade Mental poca, Domingo Svio Nascimento Alves, com as portarias 189/91 e 224/92 do Ministrio da Sade e realada como poltica pblica no pas na portaria ministerial 336/2001 e instrumentos normativos subsequentes, j na gesto exitosa de Pedro Gabriel Godinho Delgado23. Santos como ousadia J a experincia santista nasceu da interveno pblica de uma administrao municipal eticamente comprometida com uma gesto democrtica e popular que elege a desinstitucionalizao de um manicmio - a Casa de Sade Anchieta como o marco inicial de construo da poltica de sade mental daquele municpio. A interveno, o desejo e a vontade poltica da equipe gestora foram motivadas por denncias de mortes, superlotao, abandono e maus-tratos que logo se confirmaram. O trabalho determinado de uma equipe pode, em pouco tempo, deslocar o eixo do cuidado para o territrio organizado em torno dos ento criados Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS) em cada Distrito da cidade. J nasceram centros comunitrios de Sade mental diuturnos, funcionando vinte e quatro horas ao dia, sete dias na semana. Foi a mais radical experincia de um modelo substitutivo aos manicmios no pas, conduzida por David Capistrano, Roberto Tykanori, Fernanda Nscio, Antonio Lancetti e muitos outros. Cobria toda a cidade de quinhentos mil habitantes e fechou o manicmio l existente, substitudo por uma rede diversificada de dispositivos. Descontinuidades e recuos nas polticas em estados e municpios fizeram com que a trajetria dessas experincias no tivessem um crescimento linear, mas seguramente influenciaram vrias experincias singulares e exitosas em Campinas, Angra dos Reis, So Loureno do Sul, Betim, Aracaj, Feira de Santana, Belo Horizonte,

Sobral, Fortaleza e outras tantas, na direo da superao de manicmios. Os anos 90 A Reforma como poltica pblica consentida Em 1989, o deputado Paulo Delgado (PTMG) apresentou o projeto de lei n 3.657/89, que viria a ser conhecido como a Lei da Reforma Psiquitrica. O projeto era simples, com trs artigos estruturantes: o primeiro impedia a construo ou a contratao de novos hospitais psiquitricos pelo poder pblico; o segundo previa o direcionamento dos recursos pblicos para a criao de recursos no-manicomiais de atendimento; e o terceiro obrigava a comunicao das internaes compulsrias autoridade judiciria24. Depois de aprovado na Cmara dos Deputados, o projeto completou onze anos de substitutivos e postergaes no Senado para de l sair em 1999, numa articulao do parlamentar proponente, do Ministrio da Sade e do movimento antimanicomial. Voltou Cmara j como projeto substitutivo para nova rodada de negociaes, aprovao final e homologao pelo Presidente da Repblica somente em abril de 2001. Grandes, polmicos, apaixonados e frutferos debates em todo o pas em torno de uma lei, talvez tenha sido o maior subproduto nessa longa quarentena. Enquanto isso, uma avalanche de movimentos por mudana de legislao dos direitos dos enfermos mentais pipocou em muitos lugares em projetos de leis estaduais e municipais similares. Comeou pelo Rio Grande do Sul e contagiou o pas: mais seis estados e o Distrito Federal. Se, ao longo dos anos 1980, o Movimento da Reforma Psiquitrica inicia uma estreita relao com os movimentos sociais, nos anos 90 solidifica essa unio. E o emergente Movimento da Luta Antimanicomial, a partir do seu I Encontro em Salvador, Bahia em 1993, que mais tem estado presente nos rumos da RPB nessas ltimas dcadas, apesar de todas as cises e disputas internas. O Movimento da Reforma Psiquitrica mais amplo. Incorpora a militncia do Movimento da Luta Antimanicomial e de suas dissidncias, mas tambm setores contra-hegemnicos de governos, sociedade civil, corporaes da rea, usurios, familiares, Universidades, aparelhos formadores e outros. Foi importante e decisivo para a consolidao de um projeto de sade com pretenses de acessibilidade universal, reorientao da Sade Mental no Brasil e a aprovao da sua Lei Federal 10.216/2001. Entretanto o incio da ten-

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so dos movimentos sociais com os executores pblicos da Reforma no interior do Estado (diferente do que aconteceu em outros pases, como Itlia e Canad, onde eram os mesmos atores que reclamavam os que construam as alternativas substitutivas ao manicmio, com forte engajamento tico-poltico, clnico, e de reabilitao psicossocial), desgastes, lutas intestinas e prejuzos para sua sustentabilidade tem sido a tnica da relao movimento antimanicomial & poder executivo, com poucas excees. E ao deslocar seu foco de luta, a RPB comea a padecer do mesmo mal que acometeu a Reforma Sanitria afastarse ou ser afastada do movimento social. Depositam-se nos que ocupam circunstancialmente funes de poder todas as esperanas para, a seguir, isol-los de toda a fora, vitalidade e princpio de realidade que somente os sujeitos reais e concretos, nos seus locais de ao podem nutrir. De outro lado, a oposio, a tenso, o questionamento e as crticas s polticas executadas pelo Estado, vindas do movimento social, passam a ser vistas como ataque ou obstculo ao processo de Reforma pelos que a esto executando. Talvez nesse pndulo esteja a fora da radicalidade e da prudncia necessrias sobrevida do movimento. Momento importante na constatao da tenso dos diferentes grupos envolvidos no processo da Reforma e negociao bem conduzida por um gestor pblico aconteceu na II Conferncia Nacional de Sade Mental a democrtica, realizada em Braslia em 1992. um marco histrico da reforma psiquitrica brasileira com intensa participao dos segmentos sociais envolvidos, onde j 20% dos delegados conferncia foram os usurios e familiares. O relatrio final da conferncia foi adotado como diretriz oficial para a reestruturao da ateno em sade mental no Brasil nas gestes de Domingos Svio Alves, que alquimicamente a conduziu, e nas que se seguiram (Eliane Seidl, Alfredo Schechtman, Ana Pitta, Pedro Gabriel Delgado). As recomendaes gerais sobre o modelo de ateno enfatizavam o territrio e a corresponsabilidade no cuidado como forma de garantir o direito dos usurios assistncia e recusa ao tratamento, bem como a obrigao do servio em no abandon-los prpria sorte25. As anlises existentes convergem ao apontar que o processo da Reforma no pas no consistiu em um desmantelamento da rede hospitalar, mas na sua transformao para alternativas no hospitalares19. Na primeira metade da dcada de 1990, foram inaugurados quase cem servios de ateno diria que seguiu crescendo inercialmen-

te. Na ocasio, considerava-se que a substituio asilar vinha acontecendo de maneira inequvoca e regular no Brasil nos ltimos dez anos10, e que se podia esperar uma acelerao do processo. Por razes bvias deixo de detalhar o perodo dos anos 1998-2000, mas cabe mencionar os seguintes fatos: a Lei 10.216 sai do Senado e retoma a tramitao na Cmara (1999), recursos para os primeiros 400 CAPS (1999), portarias e recursos para os Servios Residenciais Teraputicos (2000); incentivo-bnus para a desinstitucionalizao (1999) baseado no Programa de Apoio Desinstitucionalizao (PAD)26 que a gesto seguinte pde melhor operacionalizar com a Lei De volta pra casa23; psicofrmacos bsicos e de alto custo (1999), e o negociado retorno da Comisso Nacional de Sade Mental no Conselho Nacional de Sade (1999) que havia extinguido a Comisso de Reforma Psiquitrica em 1998, esteio da participao do movimento social na poltica nacional de Sade Mental. Os anos 2000 A Reforma legal Pode-se dizer que o avano mais consistente da reforma psiquitrica brasileira acontece nessa dcada. Um arcabouo normativo importante trata da expanso da rede comunitria e do controle dos hospitais23, onde as Portarias 336 e 189 expandem os CAPS e duas portarias, 106 e 1.220, ambas de 200023, instituem os servios residenciais teraputicos (SRT) a fim de viabilizar a reinsero social na comunidade dos moradores de hospitais cronicamente internados. Aliadas s portarias que deram existncia institucional aos CAPS e NAPS (336/2001), se constituem em importantes instrumentos normativos da Reforma. Comea ento a era mais vigorosa para a gesto da poltica de sade mental no Brasil (2000 - 2011) onde uma equipe dedicada, sob a coordenao de Pedro Gabriel Delgado, liderana respeitada do movimento da luta antimanicomial, geriu de forma competente os interesses da Reforma Psiquitrica, por uma dcada. Ainda em 2001, e sob o marco da nova Lei 10.216/2001, aconteceu a III Conferncia Nacional de Sade Mental, em Braslia, com grande participao popular e democrtica. Representao ampla de todos os setores envolvidos, e precedida por centenas de conferncias municipais, regionais e estaduais, em todo Brasil. Al j aparece a complexidade do campo da Reforma Psiquitrica claramente delineado: enfrentamento do estigma; reorientao do modelo assistencial com garantia de equidade de acesso; direitos

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e cidadania com prioridade para a formulao de polticas que fomentem a autonomia dos sujeitos; expanso do financiamento e controle social. Foi uma festa de participao democrtica e representao social com mais de dois mil participantes, convidados e testemunhas nacionais e internacionais, onde se pde ratificar e criticar elementos contidos na Lei. Uma vez homologada a Lei 10.216 em abril de 2001 pelo Presidente da Repblica, fica prescrita a elaborao de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida para o paciente h longo tempo institucionalizado e para as situaes de grave dependncia institucional. Menciona os chamados servios residenciais teraputicos e todos os dispositivos assistenciais para cuidar em liberdade. A lei foi o ponto culminante de um processo de normatizao da assistncia que vinha sendo implementada com o desenho da Reforma atravs das portarias ministeriais e da induo financeira para tal fim. A substituio progressiva dos manicmios e a implementao da rede de ateno psicossocial que o tornar prescindvel, est descrita na lei. De modo no linear e simtrico, e com muitas resistncias, essa rede vem sendo construda no territrio nacional (vide Tabela 1). Os desafios atuais... dez anos depois... Passados dez anos da homologao da Lei 10.216, o que temos como tendncia nessa ltima dcada? A luz de todas as nuances de enfrentamento do estigma que envolve a questo da enfermidade mental e o uso de substncias psicoativas, avanamos muito nas prescries e nas diretrizes do Ministrio da Sade, da Justia e Direitos Humanos, da Cultura, do Trabalho, para a rea. Tal avano prescritivo, presente na Legislao, nos relatrios das Conferncias, nas portarias ministeriais, at mesmo em manifestaes pblicas de Presidentes, Governadores, Prefeitos e Secretrios no se fazem acompanhar, entretanto, de aes consequentes que viabilizem o dito ou o escrito na intensidade na qual se faz necessria. Mesmo em governos democrticos onde tivemos lideranas expressivas do Movimento da Reforma Psiquitrica ocupando postos de real poder de deciso (refiro-me a Ministro e a cargos de segundo e terceiro escalo), a desqualificao da subjetividade humana nas polticas pblicas um fato. A sistemtica negao de direitos que a condio marginal dos usurios de instituies psiquitricas e de substncias psicoativas parece determi-

nar, posterga e opacifica qualquer demonstrao de factibilidade para as polticas de sade mental e intersetoriais prescritas. A excluso, a restrio de recursos a poltica hegemnica dos governos municipais e estaduais, desobedecendo assim s diretrizes nacionais da poltica de sade mental. Sem consenso, o que ganha relevo em alguns momentos na agenda do governo federal, se dilui nas demais esferas de governo, chegando aos cidados de um modo plido, em aes pouco potentes, com pequena margem de resolutividade, com equipes que flutuam na dependncia do prefeito municipal em exerccio. Como fato novo nesses ltimos dez anos temse a entrada orgnica do enfrentamento do uso prejudicial das substncias psicoativas nos governos da Unio, dos estados e dos municpios. rea que sempre mereceu referncias da sua importncia epidemiolgica sem jamais ter merecido uma consequente resposta poltica e assistencial de fato, entra nessa ltima gesto como prioridade no discurso presidencial, particularmente referida ao uso do Crack. Poltica se faz com ira, amor e... dinheiro. Ira para indignar-se por alguma situao negligenciada ou aviltada; amor tico e universal para abraar a causa que se pretende intervir e encontrar a estratgia mais sublime e adequada de intervir; e, dinheiro, para dar consequncia s prescries e desejos de enfrentamento do problema identificado. A lei e o Decreto Presidencial, e as consequentes portarias ministeriais e interministeriais, liberaram recursos financeiros para o enfrentamento do crack, fechando assim o ciclo que prescreve uma inteno de governo para uma poltica de Estado com a consequncia financeira para execut-la. O grande desafio agora para gestores e trabalhadores que operam as redes assistenciais de como contemplar as necessidades reais e concretas das pessoas usurias de drogas nos sistemas de cuidados. Quais respostas vo ser produzidas no imediato? Tomando como referncia crianas, adolescentes, adultos e idosos em situao de rua, situao comum entre os que o uso da droga desestruturou laos sociais e familiares, se observa um descompasso entre o prescrito e o real. Para um grande avano normativo, com portarias e editais prescrevendo e se dispondo a financiar a rede de cuidados, encontramos poucas iniciativas nos estados e municpios, onde as pessoas vivem cotidianamente. As academias se acomodam nos servios ambulatoriais diurnos que melhor se adequam aos seus ritos acadmicos. Nesse vazio de alternativas oficiais pblicas de rede assistencial continente, as comunidades teraputicas

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seguem se insinuando na ocupao desse espao diuturno no SUS. Se a vida crnica, precisamos aprender a cuidar dos nossos usurios cronicamente, em liberdade, diuturnamente, oferecendo-lhes chances de sobrevida digna nos diversos cenrios em que a vida de todos os humanos se d: moradia, locais de tratamento e reabilitao, trabalho, escola, renda, lazer, etc. A soluo das comunidades teraputicas, na sua maioria oferece apenas o enclausuramento do problema, na ausncia de uma ao mais efetiva e eficaz do Estado. O movimento da Reforma Psiquitrica inclui tais instituies entre as asilo-manicomiais que precisam ser substitudas progessivamente. A Reforma Psiquitrica Brasileira segue defendendo aes efetivas em rede na Ateno Bsica, nos Ambulatrios Especializados, nos CAPS AD III, nas Unidades Residenciais Transitrias, nos Servios Residenciais Teraputicos, nos leitos em Hospitais Gerais e nas pequenas enfermarias especializadas. Ainda enfatiza os Pontos de Encontro, os Centros de Convivncia, as Oficinas de Gerao de Renda e Trabalho e o gerenciamento de casos nas comunidades, baseados na lgica de reduo de danos. Defende ainda aes intersetoriais de incluso social no trabalho, na escola, nas artes, nos esportes, na cultura e a produo de chances de novos protagonismos sociais que ocupem o lugar das drogas nos projetos de vida dos usurios. A Reforma Psiquitrica tenta dar ao problema uma resposta no asilo-confinante, reduzindo danos e desvantagens sociais que trazem o confinamento associado aos transtornos mentais e ao uso de substncias psicoativas. O sucesso da reforma reside na percepo da necessidade da construo de um amplo espectro de cuidados para sustentar a existncia de pessoas/usurios/pacientes que, sem isso, estariam condenados a perambular pelas ruas abandonados, ou, a vegetar em manicmios em longas internaes. Foram criados servios capazes de ser uma referncia institucional permanente de cuidados (os CAPS), servios residenciais teraputicos e outros servios ambulatoriais de referncia. Foram incorporados ao campo da sade cuidados e procedimentos tais como renda (o auxlio Reabilitao De volta pra casa, Lei Federal), trabalho protegido (Programa gerao de renda e trabalho, MS/MT), lazer assistido (Pontos de cultura, MINC/MS) e outras formas de interveno intersetorial ampliada. constituda uma rede de ateno psicossocial que diz respeito prpria existncia do sujeito assistido8.

Em seu livro, intitulado A Reforma Psiquitrica, Manuel Desviat27 dedica um captulo reforma psiquitrica brasileira, que considera um dos mais frutferos, promissores e vigorosos processos de transformao no campo da sade mental e da psiquiatria no mundo. Benedetto Sarraceno, que frequenta o Brasil desde 1987 e que acompanhou de perto, em muitos estados brasileiros, os movimentos da Reforma Psiquitrica, como pesquisador do Instituto Mario Negri e como Diretor do Departamento de Sade Mental e abuso de Drogas da Organizao Mundial de Sade, em diferentes ocasies pode externar sua opinio da Reforma Psiquitrica Brasileira ser das mais profcuas experincias no mundo28. Estamos falando em desinstitucionalizao responsvel, isto , tratar o sujeito em sua existncia e em relao com suas condies concretas de vida. O tratamento deixa de ser a excluso em espaos de violncia e morte social para tornar-se criao de possibilidades concretas de subjetivao e interao social na comunidade. As celebraes do 18 de maio nos alertam para o que deve acontecer: incluso social da loucura em liberdade. Chama a ateno para os desafios prprios do crescimento do bem sucedido movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira no interior de um estado burocrtico, refratrio a inovaes, e a radicalidade que a mudana do modo de cuidar requer. O doente mental, antes excludo do mundo dos direitos e da cidadania, se transforma em sujeito cidado e no objeto de polticas pblicas. Sendo esta uma questo mais tico-poltica e cultural do que tcnica, o futuro da Reforma Psiquitrica Brasileira est na esperana que os usurios, familiares, trabalhadores - esses novos protagonistas que amadurecem e se renovam a cada dia - encontrem modos mais sensveis de reduzir os danos causados pelas nossas instituies e nossas escolhas insensatas.

Agradecimentos
Alfredo Schechtman, Sonia Barros e Maria das Graas Miranda Ribeiro.

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