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ARTIGO ARTICLE

Cinco anos da Poltica Nacional de Humanizao: trajetria de uma poltica pblica Five years of the National Policy of Humanization: the trajectory of a public policy

Drio Frederico Pasche 1 Eduardo Passos 2 lida Azevedo Hennington 3

1 Secretaria de Ateno Sade, Ministrio da Sade. SAF Sul, Trecho 2, Bloco F, Edifcio Premium, Torre 2, Trreo, Sala 18. 70.070-600 Braslia DF. dario.pasche@saude.gov.br 2 Departamento de Psicologia, Universidade Federal Fluminense (UFF) 3 Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas, Fundao Oswaldo Cruz

Abstract This article presents the context of the emergence and implementation of the National Policy of Humanization (NPH), which was devised as a public policy to address and overcome the challenges perceived by Brazilian society regarding the quality and dignity of healthcare. The aims include redesigning and joint initiatives for the humanization of care, and providing solutions for problems in the field of management and organization of the health workforce. Highlighting it as a public policy, the authors analyze the main focus and theoretical and methodological approaches to cope with problems in management and practice of healthcare, signaling the need to combine strategies in both macro and micro policy areas. The analysis focuses on changes in the composition and strategies of action, which include social mobilization, support to management systems, services and health teams and the development of training processes for institutional stakeholders. The article presents results obtained in the first five years, as well as its limitations and prospects, especially the challenge facing NPH to be seen as a public policy, which cannot be achieved without the mobilization of social forces beyond the State. Key words Humanization of care, Health management, Public health policy

Resumo O artigo apresenta o cenrio de emergncia e a trajetria da Poltica Nacional de Humanizao HumanizaSUS, que como poltica pblica foi construda para enfrentar e superar os desafios enunciados pela sociedade brasileira quanto qualidade e dignidade no cuidado em sade; redesenhar e articular iniciativas de humanizao do SUS e enfrentar problemas no campo da gesto e da organizao do trabalho em sade. Destacando-a como poltica pblica, os autores analisam suas principais apostas e ofertas terico-metodolgicas para o enfrentamento de problemas na gesto e nas prticas de ateno em sade, apontando para a necessidade de se combinar estratgias nos planos macro e micropoltico, sem dissocilas. A anlise enfoca mudanas na composio e nas estratgias de ao, as quais incluem a mobilizao social, o apoio a instncias de gesto, os servios e as equipes de sade e o desenvolvimento de processos de formao de apoiadores institucionais. Apresenta alguns resultados obtidos nos seus primeiros cinco anos de existncia, bem como limites e perspectivas, considerando o desafio da Poltica de Humanizao do SUS se constituir efetivamente em poltica pblica, o que no pode ser alcanado sem a mobilizao das foras sociais que se agenciam para alm do Estado. Palavras-chave Humanizao da assistncia, Gesto em sade, Poltica pblica em sade

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A humanizao da gesto e da ateno como poltica pblica do SUS A Poltica Nacional de Humanizao do Sistema nico de Sade (PNH) foi criada em 2003 pelo Ministrio da Sade e pactuada na Comisso Intergestores Tripartite e Conselho Nacional de Sade1. A PNH , portanto, uma poltica do SUS. Tambm chamada de HumanizaSUS, a PNH, emerge da convergncia de trs objetivos centrais: (1) enfrentar desafios enunciados pela sociedade brasileira quanto qualidade e dignidade no cuidado em sade; (2) redesenhar e articular iniciativas de humanizao do SUS e (3) enfrentar problemas no campo da organizao e da gesto do trabalho em sade que tm produzido reflexos desfavorveis tanto na produo de sade como na vida dos trabalhadores2. Arouca j defendia na 11 Conferncia Nacional de Sade3 que a reforma sanitria era muito mais do que um processo meramente tecnoburocrtico ou gerencial na histria da sade pblica brasileira; tratava-se de um marco na direo do aprimoramento de nossa experincia civilizatria. Em outras palavras: a construo do SUS teria como uma de suas consequncias o aperfeioamento de nossa prpria experincia como sociedade, ento mais justa e solidria a partir da defesa de valores como democracia direta, controle social, universalizao de direitos e humanizao do cuidado. E ampliando a viso de sade para alm da assistncia com a incorporao da promoo e preveno e reconhecendo o cidado no como simples cliente ou usurio, mas como sujeito. O aprimoramento do padro de civilidade seria decorrncia de um novo modo de ao na esfera pblica, de um modo de fazer poltica pautada pela incluso dos sujeitos, negociao orientada por princpios ticos e produo de um plano comum tomando por referncia as diferenas entre sujeitos, movimentos sociais e o Estado. Movimento este muito diferente da tradio privatista e de excluso do Estado brasileiro cujos efeitos levaram construo de um dos sistemas de sade mais injustos do planeta. Negri4 sobre o Poder constituinte argumenta que a democracia uma essncia insolvel: sem se resolver mantm-se, portanto, como obra aberta. Uma consequncia da forma mais pactuada e concertada de produo de polticas pblicas que o SUS se apresenta assim, como uma obra aberta, pois resulta de consensos mnimos e provisrios, atualizados no processo de cotejamento entre interesses de sujeitos em espaos pblicos de gesto. Assim, o SUS seria uma eterna reforma incompleta, tomando a expresso de Gers-

chman5, pois sua forma de gesto implicaria em mudanas que jamais cessariam, assumindo uma plasticidade decorrente do jogo de interesses que atravessam a sociedade brasileira. A Poltica de Humanizao nutre-se e reinveste na tradio do SUS, de um modo de fazer poltica. Reinveste na reforma: o sentido de repetio que o prefixo impe a esta palavra ganha aqui um valor particular. Reformar para o iderio do movimento sanitrio brasileiro no pode ser entendido como revisionismo que abranda as radicalidades e contemporiza os conflitos. Reformar significa rever as formas institudas no campo das prticas de sade, colocando em anlise as instituies para fazer valer o processo de institucionalizao que deve permanecer vivo e ativo. Reformar para formar de novo, para revolver o que j est demasiadamente estvel e cristalizado. Diante dos impasses ticos, polticos, financeiros e de organizao do sistema de sade presentes no cenrio brasileiro, impe-se o debate sobre a humanizao e o questionamento do modelo tecnoassistencial e a qualidade da ateno sade no que tange disponibilizao de tecnologias, recursos e saberes aos sujeitos e s populaes visando mitigar seu sofrimento6. Neste sentido, apostar na humanizao da ateno e gesto do SUS retoma a agenda da reforma sanitria ao chamar ateno para a necessidade de problematizar os modos de fazer presentes nas prticas de sade desenvolvidas pelos trabalhadores e equipes no cotidiano. A micropoltica e a microgesto como espaos estratgicos da produo de mudanas na sade Antes de tudo necessrio ressaltar que a PNH tomou como desafios os problemas e dificuldades que ainda permanecem no SUS em sua trajetria de mais de 20 anos7. Os impasses vividos e enfrentamentos a serem feitos para a sustentao do projeto brasileiro por uma poltica pblica de sade colocam para a militncia do SUS a necessidade da manuteno daquele movimento constituinte que ensejou, na constituio de 1988, a formulao do direito cidado sade. A PNH, ao mesmo tempo em que reconhece os desafios do sistema pblico de sade, parte e aposta em um SUS que d certo, experimentado por uma vasta gama de servios, equipes, trabalhadores e usurios. Estas experincias esto presentes em todo territrio brasileiro e informam sobre possibilidades reais e concretas de superao desses desafios. Assim, a humaniza-

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o do sistema se apresenta no s como emergncia de novas propostas, mas tambm como estratgia de valorizao da experimentao do SUS que j se d no dia-a-dia das prticas de gesto e de ateno sade, constituindo-se como instrumento de reencantamento do concreto8. A valorizao do cotidiano como elemento para a formulao de polticas pblicas tambm uma inovao na medida em que as polticas de sade se originam em geral do aparato burocrtico do Estado, to afeito normatizao e prescrio. Tomar o concreto das prticas de sade sem demoniz-las nem idealiz-las requer se colocar ao lado da experincia dos trabalhadores e usurios do SUS. Investir no novo, apostando na criatividade e colocar-se ao lado da experincia sem falar sobre ela nem falar por ela, mas falar com ela. Estar ao lado para fomentar lateralidade, para criar rodas de comunicao9 onde os saberes e os poderes possam circular por entre os sujeitos implicados no processo de produo de sade. preciso alterar o padro organizacional e de gesto do trabalho em sade que verticaliza e hierarquiza os discursos ou os homogeneza na horizontalidade corporativa dificultando a comunicao. Com a PNH o tema da participao em sade igualmente assume novos contornos, ampliando-se na direo da incluso protagonista e corresponsvel dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade. Para alm do controle social exercido nos espaos institudos da participao, condio prioritria para a misso pblica do SUS a criao de uma responsabilidade sanitria coletiva, isto , a produo de um sujeito coletivo, desindividualizado e no necessariamente institucionalizado, que faz de sua ao cotidiana e local seja o trabalho formal dos profissionais de sade, seja o trabalho de cuidado de si dos usurios e sua rede sociofamiliar uma forma de engajamento no movimento de mudana dos modos de cuidar e de gerir. As mudanas no SUS no dependem apenas de definies estruturais como o financiamento e o pacto sanitrio federativo que redistribui e redefine recursos e responsabilidades na sade, entre outras. Em que pese a influncia e a fora desses elementos necessrio apontar na direo da valorizao e problematizao da experincia no cotidiano do trabalho em sade, que tem potncia de transformao, portanto de reinveno dos servios e prticas. A sade direito de todos, mas no pode ser somente dever do Estado. A grande pretenso brasileira por uma poltica pblica de sade que seja universal, equnime e integral exige uma distribuio da responsabilidade pela garantia do

direito cidado. Desse modo, o SUS se faz em um duplo e complementar movimento poltico: na macropoltica do jogo de foras entre as instncias gestoras do SUS e os movimentos organizados no campo da sade e na micropoltica do jogo das foras que, aqum e alm das formas individuais e sociais, engendram o mundo e os sujeitos processos de produo de si e de produo de mundo tudo isso em meio perverso do capitalismo10. O desafio o de manter este duplo ativismo poltico, macro e micro, entendendo que o SUS se faz pelos acordos molares e movimentos moleculares11 que evidenciam a indissociabilidade entre produo de sade, produo de subjetividade e produo de mundo, considerando-se que os planos macro e micropoltico se codeterminam e se influenciam mutuamente. Assim sendo, necessrio compor agendas polticas no SUS que no tomem como separados esses planos, mas que os compreenda em sua mtua interferncia, pondo em questo as relaes de poder construdas entre usurios/rede social e trabalhador/equipe de sade. Este cenrio coloca para as polticas de sade a importncia de propor formular e ofertar dispositivos que alterem modos de fazer no cotidiano do trabalho. Ou seja, estratgico que alm de ofertas extensivas se invista e se ocupe do trabalho e da ao de cada uma das equipes de sade, sem o que a poltica pblica de sade perde em potncia de transformao de realidades. Entenda-se atividade extensiva como a realizao e participao em eventos, produo de materiais de divulgao, desenvolvimento de tecnologias de inteligncia coletiva (banco de experincias, site da PNH, no Ministrio da Sade, Rede HumanizaSUS <http://redehumanizasus.net/>), etc. A estratgia extensiva orienta as prticas de sade a partir de aes massivas e de imediata abrangncia de maiores contingentes da populao; j a estratgia intensiva visa alcanar efeitos globais a partir da reverberao de aes locais. Apostas da PNH para enfrentamento dos desafios de reorientao das prticas, qualificao do cuidado e aprimoramento da gesto do trabalho em sade A PNH no inaugura o tema da humanizao no sistema de sade brasileiro, mas muda seu sentido e estratgias. At 2003 havia uma srie de iniciativas de humanizao que tinham por caractersticas a dinmica de programas, a baixa transversalidade entre os programas e setores do MS e a impreciso conceitual sobre o objeto humanizao da sade12-14.

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Com isto no se quer negar a pertinncia e a importncia dessas iniciativas, ao contrrio. Sem elas no haveria a formulao de uma Poltica de Humanizao. Todavia, a construo de programas de humanizao (do parto, da sade da criana, da assistncia hospitalar, etc.) estava na contramo da tendncia de organizao do SUS, que caminha cada vez mais na direo da corresponsabilizao dos agentes sanitrios na formulao e na implementao de prticas de sade. Programas tm por lgica a predeterminao de um modo homogneo de fazer, que desdenha e no se ocupa da capacidade criativa da ponta do sistema, da periferia, l onde as prticas concretas delineiam modos de fazer15. Alm disso, sua forma de acompanhamento se d pelo controle, em geral, dos recursos previstos em incentivos, valorizando o cumprimento de metas e resultados e desprezando os elementos de processo pelos quais as mudanas se tornam possveis e sustentveis, ou seja, os elementos que atuam em sua dinmica de produo. Por fim, programas tm por natureza a baixa transversalidade, sendo pouco potentes para a ampliao da comunicao entre diferentes reas e projetos e reorientao das prticas, tendendo a manter certo modo de operar que no aciona redes, pois delimita sua esfera de ao em campos circunscritos a determinadas reas, setores, atores e objetos de ao. A PNH apresenta-se no mais como um programa, mas como uma poltica para se reinventar modos de gerir e modos de cuidar, tomando por diretrizes o acolhimento, a ampliao da clnica, a gesto democrtica, a valorizao do trabalhador e a garantia dos direitos dos usurios. Estas diretrizes se apiam em trs princpios: a ampliao da transversalidade ou aumento do grau de abertura comunicacional intra e intergrupos, favorecendo a capacidade de interferncia mtua entre sujeitos e a sua capacidade de deslocamento subjetivo; a inseparabilidade entre gesto e ateno e, finalmente, a aposta no protagonismo dos sujeitos em coletivos. A humanizao se singulariza na experincia de cada servio e equipe e, assim, no haveria uma s experincia de humanizao igual outra, seno naquilo que tomam por referncia, ou seja, mtodo e diretrizes tico-polticas, que ganham forma e expresso na singularidade da experincia. Esses princpios acionam o mtodo da PNH, definido como incluso de sujeitos e coletivos, seja na gesto (dos servios e das prticas de ateno sade) seja na corresponsabilizao no cuidado de si e dos outros e nos processos de trabalho. Assim, incluir toma um sentido tico-poltico, pois no se quer incluir para manipular, sub-

jugar, nem para docilizar corpos e relaes16, mas partindo das diferenas e da perturbao que elas produzem (entre interesses e necessidades de trabalhadores, gestores e usurios), construir um plano comum que no despreza os sujeitos e suas experincias concretas de vida, nem se centraliza em alguma polaridade, mas se faz como sntese provisria, como acordo que permite agir em prol de uma causa comum, do bem comum. De outra parte, a Poltica de Humanizao toma por humano no uma referncia idealizada do bom homem, seno o homem real encarnado em prticas sociais concretas12-14. Isto informa que a humanizao da sade no se faz por uma atitude de prescrio moral para lidar com a complexidade e o paradoxo humanos, numa ao de cima para baixo, de maneira extrnseca ou heteronmica, de fora do sujeito e de suas relaes. No se deseja a caa quilo que poderia ser adjetivado de mau no humano, como a intolerncia, os narcisismos, o egosmo, o desejo de captura do outro, etc., caractersticas que tambm se constroem e comparecem na experincia humana como efeito de condies scio-histricas dadas. A modificao dos modos de gerir e de cuidar no propriamente uma problemtica das conscincias, no pode ser tomada como ndice do voluntarismo ou da deciso de foro ntimo de trabalhadores e usurios de sade, mas de experimentao, no espao do trabalho, de dispositivos com potncia para a promoo de reposicionamentos subjetivos e que possam ampliar a capacidade das pessoas de se compreenderem como fenmenos complexos e contraditrios. A rede de foras multivetoriais nas relaes entre trabalhador-usurio necessita ser cartografada indicando suas linhas de composio: linhas duras ou flexveis, mais ou menos institudas, mais ou menos refratrias a mudanas17. necessrio que esta rede seja analisada e a PNH sugere a construo e a ativao de espaos coletivos, espaos pblicos - e em alguma medida protegidos - para a anlise da experincia singular de ser trabalhador da sade. Esta constatao fez emergir um trao singular da PNH que se apresentar como uma poltica transversal2. Qualificar de transversal uma poltica de sade significa atribuir s suas prticas um carter de comunicao e de comunalidade. O conceito de transversalidade deve ser entendido aqui como um terceiro eixo que altera o padro tradicional de comunicao organizado a partir dos eixos vertical e horizontal nas instituies de sade: eixo vertical da hierarquizao dos diferentes e o eixo horizontal que homogeneza a comunicao na corporao dos iguais. Este con-

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ceito proposto por Guattari18 no incio da dcada de 60 tem neste seu sentido comunicacional uma aposta na expresso de uma experincia comum que pode dar unidade ao engajamento dos diferentes sujeitos em um projeto institucional. Alm da necessidade de reorientao das prticas, um segundo elemento que influenciou decisivamente na construo da poltica de humanizao foi (e tem sido) a permanente denncia da precarizao no cuidado denncia amplificada pela mdia que em geral destaca a desumanizao como uma das principais expresses do SUS. Este qualificativo no est dissociado da avaliao positiva que usurios expressam do SUS, captada em pesquisas de mbito nacional19,20. O povo brasileiro aponta que o SUS uma conquista da sociedade, sobretudo porque reconhece o direito sade e igualmente a importncia e o impacto das modificaes no sistema e servios de sade e na configurao das redes assistenciais, como, por exemplo, a forte presena da estratgia da sade da famlia, que produz e amplia vnculos teraputicos. Todavia, se aponta com fora e clareza para dois aspectos bastante negativos: a dificuldade da definio de responsabilidades no processo de cuidado (indefinio de quem cuida de quem) e a no garantia de cuidado longitudinal e nos diferentes nveis de ateno. Estes dois aspectos sintetizam o que tem carter de anti-humanizao: baixa responsabilizao e descontinuidade nos tratamentos que, por sua vez, expressam a prpria organizao do sistema (precariedade da rede bsica e de funcionamento do sistema de referncia e contrarreferncia em muitos locais) e a qualidade das relaes clnicas refletida no descaso, no descuido, no cuidado burocrtico e indiferente a que submetido um vasto contingente de brasileiros. No entanto, preciso clarear esta crtica. De quem ou de que se fala quando se identifica clnica ou prticas degradadas porque supostamente desumanas? Trata-se da desumanidade de certos homens que cumprem mal suas tarefas profissionais? Se assim se formula o problema, coloca-se a embaraosa tarefa de humanizar humanos como se alguns destes homens fossem menos humanos. Neste caso, haveria comprometimento com a insustentvel tese de uma humanidade gradativa ou da existncia de graus de humanidade. Certamente, mais prudente supor que as prticas de sade condenveis so menos determinaes de certos homens do que efeito de condies precarizadas de trabalho e de modelos de ateno e de gesto descompromissados, obsoletos e incompatveis com a misso do SUS. neste sentido que se quer dar uma definio po-

sitiva e no mais negativa humanizao da sade: humanizar no como o contrrio do desumano ou inumano, mas humanizar como a construo das condies de emergncia de trabalhadores e usurios protagonistas, autnomos e corresponsveis. J de algum tempo tem se apontado que o trabalho em sade ocorre substantivamente por meio do encontro21, portanto o produto da sade emerge das relaes que se estabelecem entre os sujeitos. Ou seja, a produo de sade se d mediante processos intercessores22, derivando inexoravelmente do trabalho vivo em ato23. Partindo deste pressuposto, necessrio que se restabeleam linhas de conexo e de produo de desvio do institudo na relao usurio-trabalhador, que sejam potentes para a construo de contratos teraputicos como recursos e qualificao da vida. Na mesma medida, este movimento deve fomentar a ampliao dos sentidos do trabalho qualificando-o como uma importante fora ontogentica, de produo de sujeitos mais livres e autnomos24. A PNH toma a Clnica Ampliada25 como uma de suas diretrizes, com a construo de processos dialgicos que permitam dar passagem aos interesses, necessidades e desejos dos sujeitos que habitam esta relao, sem o que no possvel a construo de processos de corresponsabilizao. A tarefa substantiva que a PNH pe como desafio a reconstruo das relaes clnicas (e da sade coletiva, por suposto), o que exige alteraes na dinmica de gesto do trabalho. Isto se deve ao fato de que a mudana das relaes trabalhador da sade-usurio no pode ser compreendida como decorrente apenas da vontade particular dos sujeitos, seno como resultado da afirmao do conceito de subjetividade como efeito emergente de uma complexa rede de foras biolgicas, sociais, culturais e polticas, da definio de produo de sade como construo de autonomia com o outro para o cuidado de si e da ampliao do conceito de sade, que estende a interveno do campo sanitrio para alm dos conhecimentos e das prticas mdicas, requisitando ao transdisciplinar e intersetorial26. Por fim, o terceiro elemento que atua na construo da PNH a presena de inmeros problemas no campo da gesto do trabalho em sade. A tarefa de construo do SUS no pode deixar de considerar que alm de produzir mais e melhor sade, o trabalho e as organizaes de sade tambm produzem subjetividade27. Assim, o trabalho em sade tem pelo menos uma dupla tarefa: produzir sade e produzir subjetividade. A produo de subjetividade pelo trabalho em

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sade convoca discusso o tema da gesto dos processos de trabalho e as condies concretas e efetivas para a sua realizao28,29. A tradio hegemnica de gesto do trabalho tomou o trabalhador como insumo e sua denominao de recurso humano no casualidade. Assim, o trabalho destinado produo de bens e de servios para os outros e, nesta medida, sua realizao se d mediante o controle de quem o realiza. Esta concepo produziu e aprofundou uma viso negativa do trabalho, o que no campo da sade produz uma srie de efeitos, entre os quais a perda de efetividade das prticas clnicas e de sade pblica e a desresponsabilizao. A prpria Organizao Mundial da Sade30 tomou a questo de cuidar do cuidador como tema estratgico da agenda da sade na primeira dcada do novo milnio. Mas o que seria cuidar e valorizar o trabalhador? De uma forma breve pode-se apontar para duas direes. Uma delas toma a questo dos processos de trabalho, que abrange desde a remunerao do trabalhador, formas de vnculo empregatcio, passando pelo tema da ambincia, at o acesso a tecnologias de cuidado que favoream a produo de sade pelo trabalhador como recurso para a dignificao de seu trabalho e ampliao de seu valor de uso. Nesta direo cabem ainda os temas da sade e segurana, incluindo, por exemplo, as situaes de vulnerabilidade aos quais os trabalhadores esto submetidos no mundo do trabalho. Todavia, esta direo no esgota a pauta de ofertas da PNH, que aponta para a necessidade de se democratizar as relaes de poder nas organizaes de sade. provvel que uma considervel quota de problemas de sade que atingem os trabalhadores como acidentes de trabalho, uso abusivo de lcool e drogas, depresso e diversas outras doenas e agravos esteja relacionada gesto e organizao do trabalho. Uma das formas de ampliar o sentido do trabalho e a vontade de fazer, a implicao e a responsabilizao dos sujeitos atravs da efetiva participao na gesto dos processos de trabalho, portanto a incluso das pessoas, de fato, nos processos de tomada de deciso nas organizaes. De modo geral, os trabalhadores se sujeitam e sofrem a gesto e pouco participam dela. A PNH toma a cogesto e a gesto compartilhada como uma diretriz, apostando na democratizao das relaes de poder como um valor e como um requisito para a ampliao da corresponsabilizao dos trabalhadores31. necessrio, contudo, acrescentar que a democratizao s se radicaliza como uma prtica concreta de incluso dos diferentes sujeitos, quan-

do no se restringe aos espaos formais de participao, na prtica, nem sempre democrticos. s atravs da alterao da complexa rede de relaes de poder das instituies que a democratizao das prticas de produo de sade pode se realizar no apenas como um lema. Os arranjos coletivos de cogesto (a exemplo das Cmaras Tcnicas, Grupos de Trabalho de Humanizao, Ouvidorias, Colegiado Gestor e outros) so dispositivos promotores da participao dos sujeitos no planejamento, execuo e avaliao das prticas de sade, sendo estratgicos na medida em que permitem disparar processos de mudana, estes sim capazes de alterar a dinmica comunicacional e de concentrao e circulao de poder nas organizaes de sade. A participao dos trabalhadores no se restringe apenas esfera direta de sua ao no campo do cuidado, seno em outros espaos que determinam e condicionam o trabalho, observando-se com clareza o princpio da inseparabilidade entre gesto e clnica/cuidado. A PNH no se diferenciaria de outras polticas se fosse definida apenas pelo seu atual cardpio de ofertas. A PNH , antes de tudo, uma oferta metodolgica e informa sobre um modo de fazer que se realiza pelo Mtodo da Trplice Incluso2: dos diferentes sujeitos envolvidos nos processos de produo de sade (trabalhadores da ponta, trabalhadores em cargo de gesto e usurios); da perturbao que esta incluso produz na gesto e nos processos de cuidar; e por fim, a incluso dos coletivos que se formam e consolidam a partir das duas incluses anteriores, como um modo de incluir novos parceiros e multiplicar os agentes de contgio da poltica. Assim, valorizar os sujeitos inclu-los nos diagnsticos institucionais e na construo de estratgias de superao dos problemas. Incluir o trabalhador retir-lo do lugar e posio que a gesto tradicional o colocou: como incapaz, a ponto de ter que ser gerido, e como indolente e perigoso, a ponto de ser controlado. Cuidar do cuidador no se faz tampouco por medidas piedosas e paternalistas. Cuidar produzir com o outro possibilidades de alterao dos processos que originam sofrimento/problemas de sade, ento sinais e sintomas de condies e modos de gesto e de organizao do trabalho. A Poltica Nacional de Humanizao: movimentos, limites e perspectivas A PNH tem sido reconhecida como uma poltica que afirma sua dimenso pblica, identificada com ideais tico-polticos do campo da sa-

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de, como a universalidade e a equidade no acesso e o direito ao cuidado, considerando-se o sentido integral para o conceito de sade. Tem servido como uma referncia para se problematizar processos de trabalho em sade e interrogar determinados fenmenos presentes no cotidiano da ateno como as filas desnecessrias, a descontinuidade dos tratamentos, a indiferena frente dor e ao sofrimento, a falta de recursos, o descaso diante de situaes dramticas da vida, que passam cada vez mais a serem confrontados com pressupostos ticos como o direito sade, o direito informao, o direito incluso de redes sociais nos processos teraputicos, o direito a ter tratamento respeitoso e digno. Os primeiros anos da PNH foram destinados formulao e consolidao da humanizao como poltica pblica, com sustentao terico-metodolgica, e sensibilizao e mobilizao dos servios de sade, trabalhadores, gestores e usurios, fazendo conhecer a PNH por meio, entre outros, de atividades extensivas. A partir de 2006, com o investimento da PNH em processos de formao de apoiadores institucionais, estas estratgias extensivas foram articuladas de forma mais sistematizada com atividades intensivas, como a realizao de apoio a servios e equipes de sade (servios hospitalares, de ateno bsica, equipes gestoras, dentre outros). A funo de apoio resulta da ao de sujeitos que atravessam o processo de trabalho de coletivos, ajudando-os nas tarefas de qualificar suas ofertas clnicas e de asde pblica, de um lado, e ampliar o grau de grupalidade, de outro. Outra ao importante foi a realizao de processos e atividades de formao32. Formao para a PNH inseparvel de interveno e por isso os cursos promovidos so estratgias, ao mesmo tempo, de capilarizao da poltica e de experimentao de diretrizes, mtodo e dispositivos da PNH em toda rede do SUS. Dentre as perspectivas, uma tarefa que se coloca ampliar a institucionalidade da PNH como poltica do SUS, o que exige organizao sistemtica da PNH junto s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. Apoiar e fomentar a descentralizao atravs da criao de coordenaes loco-regionais da poltica de humanizao, de Grupos de Trabalho de Humanizao e de Cmaras Tcnicas tm sido tambm uma aposta importante, pois estes espaos so estratgicos para a efetivao do HumanizaSUS. Essa aposta, todavia, deve ser construda pari passu autonomizao da humanizao como movimento poltico da sociedade brasileira, ou seja, a experimentao e a sustentao do Humaniza-

SUS como poltica pblica exige que seja estabelecido para alm dos limites da mquina do Estado. Neste caso, trata-se de constrangimento que se coloca como desafio; estar no Estado mantendo-se no seu limite, ali onde a mquina forada a se articular com o seu exterior. Sabemos que o SUS poltica de Estado e se sustenta na mquina estatal a partir de polticas de governo. No entanto, desafio do SUS a sua consolidao como poltica pblica, isto , como modo de produo de sade encarnado na prtica concreta dos trabalhadores e usurios, um modo de produo que se desvia das formas institudas de cuidar e gerir o trabalho na sade. Da a necessidade do HumanizaSUS se situar no limiar da mquina de Estado, cujas idiossincrasias tendem a capturar e amortecer exatamente aquilo que permite e justifica a presena da PNH no SUS: sua natureza instituinte e desviante. Assim, a Poltica de Humanizao se apresenta como um importante marco de referncia para a construo de prticas de sade que efetivamente respeitem o cidado em seus valores e necessidades. Todavia, necessrio que se avance e se amplie o senso de cidadania do povo brasileiro, que em muitas situaes resigna-se aos maus tratos e ao desrespeito. Sade digna direito e compromisso do usurio e dever do Estado, que deve garantir a oferta de ateno de acordo com as necessidades de sade da populao. Mas a amplitude desta misso no pode ser alcanada sem a mobilizao das foras sociais que se agenciam para alm do Estado. O dever do Estado e das equipes de governo deve ser tambm o do fomento da autonomia dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade, multiplicando os agentes do direito e do dever. Uma aposta nesse sentido que a PNH sirva como estratgia de mobilizao social, mas no apenas de denncia e de reivindicao de direitos, mas de afirmao de um modo de construo de alternativas de enfrentamento dos desafios que a sade tem pela frente e que considera as diferenas e singularidades. Um modo de fazer que pe sujeitos em contato para se afetarem mutuamente, para produzirem acordos que nos transformem a cada dia em uma sociedade mais justa e fraterna.

Colaboradores
DF Pasche, E Passos e EA Hennington participaram igualmente de todas as etapas de elaborao do artigo.

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Referncias
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Artigo apresentado em 04/03/2010 Aprovado em 17/07/2010 Verso final apresentada em 29/07/2010