FICHA CLINICA INFANTIL

I.

DATOS GENERALES

Nombre del nio (a): _____________________________________________________________

Fecha de Nacimiento:_____________________________________________Edad::__________
Lugar dde Nacimiento:____________________________________________________________
Escolaridad:_______________Nombre de la Insituticion: ________________________________
Nombre del Maestro (a): __________________________________________________________
Direccion de la Institucion:_____________________________________Telefono:____________
Nombre y profesin de los padres
Nombre del padre:_______________________________________________Edad:___________
Profesin:______________________________________________________________________
Lugar de trabajo:________________________________________________________________
Nombre de la madre:_____________________________________________Edad:___________
Profesin:______________________________________________________________________
Lugar de trabajo:________________________________________________________________
Religin : ______________________________________________________________________
Direccin de domicilio:____________________________________________________________
Telfonos: Casa:__________________Trabajo:____________________Celular:_____________

Fecha de inicio del tratamiento:_____________________________________________________

II.

MOTIVO DE CONSULTA:

III.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:

IV.

HISTORIA CLINICA

FICHA CLINICA INFANTIL

EMBARAZO Y PARTO
Fue un nio (a) deseado por ambos padres?

Si________

No________

Fue un embarazo planificado?

Si________

No________

Que numero de embarazo fue?

__________________________

Usaba algn mtodo anticonceptivo antes del embarazo?

Si________

No________

Que mtodo?_________________________________________________________________
Tuvo algn problema durante todo el embarazo?

Si________

No________

En caso afirmativo explique cual?___________________________________________________

______________________________________________________________________________
Que edad tenia la madre cuando se embarazo?______________________________________
Cuantos meses de embarazo tenia cuando se entero?_________________________________
Tuvo control Prenatal?

Si_________

No________

Duracin del embarazo? (Semanas) ___________ Parto:

Normal______ Cesrea______

Surgi alguna complicacin durante el parto?

Si__________

No________

LACTANCIA Y ALIMENTACIN
Tomo pecho?

Si_____

No_____

De:_________

A:_________

Tomo Pacha?

Si_____

No_____

De:_________

A:_________

Apetito?

Normal__________

Exagerado__________

Ausente_______________

ACONTECIMIENTOS IMPORTANTES EN EL DESARROLLO TEMPRANO (anotar edades)

Edad en meses o aos
Levanto la cabeza

_________________________________

Mantuvo la cabeza firme

_________________________________

Se sent

_________________________________

Gateo

_________________________________

FICHA CLINICA INFANTIL

Se paro

_________________________________

Dio sus primeros pasos

_________________________________

Camino sin apoyo

_________________________________

Reacciono a sonidos fuertes

_________________________________

Balbuceo

_________________________________

Primeras palabras

_________________________________

Frases incompletas

_________________________________

Frases completas

_________________________________

Primeros dientes

_________________________________

Primer cambio de dientes

_________________________________

Comenz a comer solo

_________________________________

Control de esfnteres

Diurno:_______________Nocturno:_______________________

MOVIMIENTOS
Hiperactivo_______Hipoactivo_______Automticos______Asociados_______Balanceo________
Vacunas:______________________________________________________________________
Enfermedades:__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Hospitalizaciones:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

DESENVOLVIMIENTO ESCOLAR Y SOCIAL

A que edad comenz a ir al colegio?

_________________________________

Cmo fue su adaptacin?

_________________________________

Caractersticas del aprendizaje: ____________________________________________________

______________________________________________________________________________

FICHA CLINICA INFANTIL

Llora con frecuencia? :

Si_________

No_________

Se relaciona con los otros nios fcilmente?

Si_________

No_________

Ha permanecido en la misma institucin?

Si_________

No_________

Si ha habido cambios indique cuales han sido:_________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Mantiene un buen rendimiento acadmico?

Si_________

No_________

Si su respuesta es negativa, indique cules pueden ser sus dificultades:____________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Demuestra dedicacin e inters a nivel acadmico:

Si_________

No_________

Explique:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ha repetido grados?

Si_________

No_________

Cuales________________________________________________________________________

Instituciones educativas a las que ha asistido:

Pre-Primaria____________________________________________________________________
Primaria:_______________________________________________________________________
Bsicos:_______________________________________________________________________

Sexualidad:
Conductas:_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Actitud de los padres:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________

FICHA CLINICA INFANTIL

V.

HISTORIA FAMILIAR

Hogar Integrado
Padres

Si_________

No_________

casados___________ Unidos______________

Hermanos:
Nombre

Edad

Genero

Escolaridad

Otras personas que conviven con el nio (a):__________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tiene buena relacin con sus hermanos?

Si_________

No_________

Se identifica mas con un hermano que con otro?

Si_________

No_________

Con quien?

__________________________

Es agresivo?

Si_________

Con quien?

__________________________

Cmo es su humor?

__________________________

No_________

Describa la relacin con sus padres:_________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Describa como es su vivienda:_____________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

FICHA CLINICA INFANTIL

Quin sostiene la economa familiar?_______________________________________________

HBITOS:
Comerse las uas

Si_________

No_________

Chuparse el dedo

Si_________

No_________

Jalarse el pelo

Si_________

No_________

Chuparse o comerse el pelo

Si_________

No_________

Otros:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Hbitos de Juego:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
GENOGRAMA:

PRUEBAS A APLICAR:
AREA COGNITIVA

AREA ACADEMICA

AREA EMOCIONAL

FICHA CLINICA INFANTIL

FECHA DE INICIO:
HORARIO:

FRECUENCIA DE SESIONES:
FECHA DE ENTREGA DE INFORME:

____________________________________
Nombre y firma de los padres o encargados:

_________________________
Alejandra Bol
Practicante Psicol9gia Clnica
UMG