EuroEco

Revista digital de Ecografa Clnica

Caso clnico
Masa testicular: tres casos clnicos
Luis Prieto Albino Centro de Salud San Antonio-Nuevo Cceres. Cceres CASO 1 Varn de 25 aos de edad, que acude a consulta por presentar un bulto indoloro en el testculo izquierdo desde hace unas semanas; no refiere otros sntomas, como distermia o sndrome miccional, y tampoco recuerda traumatismo sobre la zona escrotal. Carece de antecedentes de inters, salvo orquidopexia derecha prepuberal. La ecografa mostraba una imagen hipoecognica de 0,92 cm en su eje mximo, ms o menos homognea, de contornos regulares y ntidos, y con aumento de vascularizacin con el doppler (figuras 1 y 2).
Figura 2.

Junio, 2011 Volumen 2, nmero 2

hematuria. El paciente no refera antecedente traumtico sobre dicho testculo. El tratamiento inicial con ciprofloxacino y antiinflamatorios no modific los sntomas.

En la ecografa apareca una masa testicular de 3,1 x 2,36 cm, isoecoica, de contornos definidos y con reas hipoecgenas de bordes imprecisos en su interior. Un segundo estudio comprob infiltracin vascular de la albugnea. El teste izquierdo estaba hipotrfico (figura 3).

Figura 1.

El estudio de marcadores tumorales fue negativo para alfa-fetoprotena (AFP) y gonadotropina corinica (HGC). CASO 2 Varn de 30 aos de edad, con antecedentes de parotiditis. Hace tres que consult por aumento de tamao doloroso del testculo derecho, de una semana de evolucin, sin fiebre ni sntomas miccionales; no se detect
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Figura 3.

En este caso, el estudio de marcadores mostr una

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AFP normal con elevacin de HGC y LDH. CASO 3 Varn de 64 aos de edad, polimedicado por hipertensin, EPOC y artrosis lumbar, sin antecedentes ni clnica urolgica de inters, salvo prostatismo leve. Consulta por un bulto en el testculo derecho que le produce cierta incomodidad pero no dolor. Hace aos que lo ha notado a la palpacin (entonces era de pequeo tamao); si consulta ahora es porque ha alcanzado un tamao que le preocupa. A la palpacin se apreciaba un ndulo indoloro y firme, adherido al polo superior del testculo y casi del mismo tamao que ste. La ecografa mostraba una imagen anecognica de contornos ntidos, de 2,55 cm de dimetro, que sustitua al epiddimo (figura 4). germinales, especialmente los linfomas) (tabla 1). Espaa es uno de los pases europeos con menor tasa de este tipo de tumores; sin embargo, los ltimos estudios2,3,4 (aunque parciales, probablemente representativos), igual que en el resto de Europa, muestran un incremento en la incidencia del cncer de testculo, algo ms marcado en los TGNS, y relacionado con un aumento de la poblacin (fenmeno de cohorte de nacimiento) (figura 5).
Tabla 1.- Clasificacin, frecuencia y edad de presentacin de los tumores testiculares. De clulas germinales (95%): - Seminomas (40-45%) Clsico (90%): 30-50 aos Espermatoctico (10%): mayores de 50 aos - Tumores germinales no seminomatosos: 17-30 aos Teratoma Carcinoma embrionario Mixtos (40%) Del seno drmico o saco vitelino (menores de 2 aos) Coriocarcinoma Tumores no germinales (5%): mayores de 50 aos - Linfoma - Tumor de Leydig

Figura 4.

Figura 5.- Tendencia en la incidencia del cncer testicular de clulas germinales (incremento porcentual anual).

COMENTARIO La ecografa permite estudiar fcilmente la localizacin (intra o extratesticular) y las caractersticas de las masas escrotales, y ayuda a diferenciar de entrada las de naturaleza qustica (generalmente benignas) de las slidas, que deben considerarse como una posible neoplasia. En el caso de los pacientes 1 y 2, la visualizacin de una imagen de estas caractersticas puede sugerir, en un contexto clnico adecuado, un infarto o una orquitis focal. En el primer caso la aplicacin del doppler-color mostr ausencia de vascularizacin en la zona, mientras que en el segundo exista aumento, igual que en la mayora de los tumores1, y normalmente siempre que alcancen un tamao superior a 1,6 cm. Los tumores testiculares representan el 1,5% de las neoplasias masculinas, pero son las neoplasias slidas ms frecuentes en varones de 20 a 34 aos. El 95% corresponde a tumores germinales, de los cuales los no seminomatosos (TGNS) aparecen con mayor frecuencia entre los 17 y los 30 aos, y los seminomas entre los 30 y los 50 (por encima de los 50 son ms frecuentes los no
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La criptorquidia parece ser el nico factor de riesgo claramente relacionado con el cncer testicular (aunque slo en el 7-11% de los casos). En este sentido, el estudio de Pettersson5 relaciona el momento de la orquidopexia con un mayor o menor riesgo de tumor en etapa posterior (riesgo relativo 2,23 con orquidopexia antes de los 13 aos, 5,40 despus de los 13). En el caso de los seminomas algunos autores6 mencionan una mayor incidencia familiar (4 veces mayor en hijos, 9 veces mayor en hermanos), lo cual puede justificar un cribado y seguimiento desde las consultas de atencin primaria con disponibilidad de ecgrafo. Por otro lado, en un estudio de 53 casos de tumores de clulas germinales7 se ha encontrado asociacin entre stos y diversos tipos de lesiones testiculares primarias, algunas de ellas detectables ecogrficamente, como la microlitiasis testicular; no obstante, su presencia parece orientar ms hacia la aparicin de un segundo tumor, por lo que se recomienda la biopsia en los casos de microlitiasis con tumor contralateral (dado que la incidencia de carcinoma in situ en estos casos es muy alta),

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mientras que si el resultado es negativo (y slo en este caso) est indicado el control ecogrfico8. Finalmente, un reciente meta-anlisis relaciona la estatura con una mayor incidencia de cncer testicular9 (Odds Ratio 1,13, IC 1,07-1,19, p<0,001, por cada 5 cm de incremento de talla), posiblemente relacionado con la accin de la hormona del crecimiento. El sntoma inicial ms comn suele ser la presencia de una tumoracin testicular palpable e indolora; el dolor testicular (aislado o asociado a tumoracin) se ha descrito en menos del 20% de los casos. La ecografa detecta prcticamente la totalidad de estos tumores. Los seminomas, en general, aparecen como lesiones homogneas, bien delimitadas, mientras que los TGNS presentan una apariencia ms variada (tabla 2).
Tabla 2.- Caractersticas ecogrficas diferenciales de los tumores testiculares10-11.

mada en la pieza de orquidectoma (concretamente, carcinoma embrionario); el TAC abdmino-plvico no mostr masas ni adenopatas de otra localizacin, como cabra esperar en este tipo de tumor, por lo que se catalog como estadio I-B y se decidi administrar varios ciclos de quimioterapia. El teste izquierdo no mostr espermatozoides viables, por lo que no fue posible una criopreservacin de semen (probablemente el antecedente de parotiditis puede explicar esta circunstancia y la hipotrofia de dicho testculo).
Tabla 3.- Relacin entre los factores clnicos, ecogrficos e inmunoserolgicos con el tipo de neoplasia testicular11. Riesgo Tumor Relativo 4,5 TGNS Descarta TNG y seminoma 3,2 TGNS 16,6 Leydig

Ndulos heteroecoicos Aumento de alfa-fetoprotena Aumento de HGC Ginecomastia

SEMINOMAS Homogneos (60%) Bien delimitados (80%) reas qusticas o hiperecognicas (raro)

TGNS Heterogneos Bordes imprecisos reas qusticas en un tercio de casos Calcificaciones groseras frecuentes Pueden afectar a albugnea y epiddimo

Cuando corresponde a una afectacin secundaria a un proceso linfoproliferativo suele ser caracterstica la presencia de ndulos hipoecoicos mltiples y bilaterales. La elevacin de los marcadores tumorales depende de la estirpe celular: la AFP es producida por clulas endodrmicas embrionarias, por lo que est elevada en tumores que en que participa este tipo de clulas (en general tumores germinales mixtos, ausente en los seminomas puros y en los TNG); paralelamente, la beta-HGC se produce en clulas del sincitiotrofoblasto y se eleva proporcionalmente a su presencia en el tumor (tumores germinales siempre). No obstante, el principal inters de estos marcadores radica en su utilidad para controlar la respuesta al tratamiento y detectar las recidivas; en este sentido, tambin se suelen monitorizar los niveles de LDH, cuya especificidad es alta (90,5%)12 pero su sensibilidad y el valor predictivo positivo son bajos (40 y 12,8%, respectivamente). En el Caso 1, la historia clnica, la ecografa y los niveles de marcadores tumorales orientaban el diagnstico (tabla 3) hacia un seminoma; sin embargo, el tipo de tumor slo puede ser conocido a travs de la anatoma patolgica de la pieza de orquidectoma, y el estadiaje mediante el TAC traco-abdominal, que confirmaron la sospecha aun cuando la edad del paciente no era la de mayor incidencia del tumor. En este caso la orquidectoma fue curativa. En el Caso 2 la ecografa y la elevacin de la HGC orientaban hacia un TGNS, circunstancia que fue confirPrieto Albino L. Masa testicular: tres casos clnicos. EuroEco 2011;2(2):77-80.

La imagen de quiste simple en el Caso 3 es congruente con un quiste de epiddimo o un espermatocele, que aparecen en 20-40% de varones asintomticos. Corresponden a dilataciones de los tbulos secundarias a epididimitis o traumatismos. Los quistes contienen lquido y los espermatoceles esperma, pero clnica y ecogrficamente no se diferencian (imagen anecoica bien delimitada, a veces con loculaciones o tabiques), salvo porque los espermatoceles suelen asentar en la cabeza y los quistes en cualquier parte del epiddimo. Se trata de la lesin escrotal ms frecuente (se observa hasta en 70% de las ecografas) y la ecografa permite determinar su localizacin epididimaria, su naturaleza qustica y confirma su carcter benigno, mientras que la palpacin puede hacer pensar en una masa testicular de otra naturaleza. Raramente se extirpan, y cuando su presentacin es tpica no requieren seguimiento10,13. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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