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WGO Practice Guidelines: Triagem do cncer colorretal 1

World Gastroenterology Organisation/International Digestive Cancer Alliance Practice Guidelines:

Triagem do cncer colorretal


Equipe de reviso Prof. S. Winawer (Presidente, EUA) Prof. M. Classen (Vice-Presidente, Alemanha) Prof. R. Lambert(Vice-Presidente, Frana) Prof. M. Fried (Sua) Prof. P. Dite (Repblica Tcheca) Prof. K.L. Goh (Malsia) Prof. F. Guarner (Espanha) Prof. D. Lieberman (EUA) Prof. R. Eliakim (Israel) Prof. B. Levin (EUA) Prof. R. Saenz (Chile) Prof. A.G. Khan (Paquisto) Prof. I. Khalif (Rssia) Prof. A. Lanas (Espanha) Prof. G. Lindberg (Sucia) Prof. M.J. OBrien (EUA) Prof. G. Young (Austrlia) Dr. J. Krabshuis (Frana) Conselheiros internacionais Prof. R. Smith (EUA) Prof. W. Schmiegel (Alemanha) Prof. D. Rex (EUA) Prof. N. Amrani (Marrocos) Prof. A. Zauber (EUA)

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Contedo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Introduo Metodologia e reviso bibliogrfica Epidemiologia do cncer colorretal Exames de triagem e evidncias, 1: Exames das fezes, sangue oculto, e DNA Exames de triagem e evidncias, 2: Endoscopia e colonografia TC Custo-efetividade da triagem do CCR Cascatas ferramentas para triagem Onde obter ajuda Links para websites teis, diretrizes e referncias selecionadas Consultas e opinies

Introduo

O cncer colorretal (CCR) um problema mundial, com uma incidncia anual de cerca de 1 milho de casos e uma mortalidade anual de mais de 500.000. O nmero absoluto de casos aumentar nas prximas duas dcadas como resultado do envelhecimento e expanso das populaes, tanto nos pases desenvolvidos como nos pases em desenvolvimento. O CCR a segunda causa mais frequente de mortalidade por cncer entre homens e mulheres. A maioria dos CCR aparecem a partir de adenomas espordicos, e uns poucos a partir de sndromes genticas de polipose ou doena inflamatria intestinal (EII). O termo plipo refere-se a uma massa discreta que protui na luz intestinal. Segundo dados de triagem utilizando colonoscopia, a prevalncia descrita dos plipos adenomatosos est na faixa de 18 a 36%. O risco de CCR varia de um pas para outro, inclusive dentro de um mesmo pas. O risco tambm varia entre os indivduos segundo sua dieta, estilo de vida e fatores hereditrios. O achado neoplsico mais comum da triagem de cncer colorretal o adenoma. Aps sua resseco, os pacientes devem integrar-se a um programa de vigilncia para seu seguimento, como todos os pacientes com cncer identificado e tratado. Estas diretrizes esto dirigidas triagem: o exame de homens e mulheres assintomticos com probabilidade de ter plipos adenomatosos ou cncer. A triagem deve ser aplicadA dentro de um programa incluindo: preveno primria (dieta, estilo de vida), avaliao diagnstica oportuna com colonoscopia (onde estiver disponvel e em concordncia com a cascata) nos indivduos pesquisados positivos, e tratamento oportuno (polipectomia, cirurgia). A triagem do cncer colorretal constitui um desafio especial, como refletido nas baixas taxas das triagens atuais na maioria dos pases onde existe um alto risco de cncer colorretal. A triagem do cncer colorretal complexa, j que existem mltiplas opes, requer um esforo considervel do paciente (pesquisa de sangue

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oculto nas fezes, preparao para colonoscopia, etc.), exige sedao e profissionais da sade competentes (colonoscopia). Para que um programa de pesquisa tenha sucesso, mltiplos acontecimentos devem intervir, comeando pelo conhecimento e recomendao do mdico de ateno primria, aceitao do paciente, cobertura financeira, estratificao de risco, exames de triagem, diagnstico e tratamento oportunos e seguimento adequado. Se houver uma falha em qualquer um desses passos ou se no forem realizados com uma alta qualidade, a paciente (pesquisa de sangue fracassar.

Metodologia e reviso bibliogrfica

As diretrizes da OMGE, resumem o conhecimento publicado em revises sistemticas existentes, diretrizes baseadas na evidncia e ensaios de alta qualidade. A informao avaliada e configurada para elaborar a diretriz de modo que resulte, a nvel mundial, to pertinente e acessvel quanto possvel. Habitualmente, isso significa construir diferentes abordagens para alcanar os mesmos fins - cada abordagem diferente porque pretende levar em conta os recursos disponveis e as preferncias culturais e polticas do lugar. As diretrizes da OMGE no so revises sistemticas baseadas no estudo sistemtico e completo de todas as evidncias e diretrizes disponveis. Uma diretriz mundial tenta fazer distino entre as diferentes regies e epidemiologias; uma vez elaborada, essa diretriz traduzida para diferentes idiomas a fim de facilitar sua utilizao e compreenso. Esta diretriz foi redigida por uma equipe de reviso aps uma investigao bibliogrfica visando determinar as novidades e mudanas desde a primeira posio oficial da OMGE sobre o tema da triagem de cncer colorretal, publicada em 2002 (http://omge.org/globalguidelines/statement03/statement3.htm). A evidncia existente foi procurada utilizando uma sintaxe mais precisa do que sensvel para cada plataforma pesquisada. As diretrizes relevantes foram obtidas na plataforma da United States National Guideline Clearinghouse em www.ngc.org e nos websites das principais sociedades gastroenterolgicas e oncolgicas. Investigaes complementares foram realizadas em Medline e EMBASE na plataforma DialogDatastar desde 2003 em diante. Uma busca na biblioteca Cochrane recolheu 18 revises sistemticas e 12 protocolos relevantes. Os membros da equipe de reviso trabalharam nas diferentes sees segundo sua especializao e preferncias. O bibliotecrio deu apoio a cada equipe de seo realizando buscas especiais para dar maior respaldo e detalhe. Por ltimo, foram consultados peritos internacionais para cada seo e o presidente da equipe de reviso e o bibliotecrio redigiram e editaram o documento completo.

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3.1

Epidemiologia do cncer colorretal


Carga do cncer colorretal

Na base de dados Globocan 2002 da Agncia Internacional de Pesquisa sobre o Cncer (IARC), estima-se que o cncer colorretal representa 550.000 novos casos incidentais e 278.000 mortes entre os homens, e 473.000 novos casos incidentais e 255.000 mortes entre as mulheres. Em 2002, o cncer colorretal representava 9.4% da carga global de cncer para os dois sexos e era mais frequente na Amrica do Norte, Austrlia, Nova Zelndia, e partes da Europa. Isto levou a considerar o cncer colorretal como uma patologia ligada ao estilo de vida ocidental.

3.2

Tendncias temporais na incidncia e mortalidade

As taxas de mortalidade por cncer colorretal padronizadas por idade (ASR) entre homens e mulheres nos pases ocidentais mantiveram-se estveis durante todo o sculo XX e poderiam agora comear a diminuir; por outro lado, observam-se rpidas mudanas em pases considerados anteriormente de baixo risco. Na Europa, as taxas de mortalidade normalizadas por idade aumentaram na Europa oriental e meridional, enquanto na maioria dos pases de Europa do norte e central se nivelaram. Nos ltimos anos, as taxas de mortalidade tendem sistemticamente a ser mais favorveis s mulheres do que aos homens. Nos EUA, de acordo com os registros de Vigilancia Epidemiolgica e Resultados Finais (SEER) entre 1973 e 1989, a taxa de incidncia por idade do cncer colorretal nos homens aumentou 11% entre brancos e 39% entre pretos, enquanto que a incidncia global de cncer de reto caiu 5% entre brancos e aumentou 27% entre pretos. Nas mulheres, a incidncia do cncer de clon caiu 3% entre brancas e aumentou 26% entre pretas, enquanto as taxas de cncer de reto cairam 7% e 10%, respectivamente. Desde 1990, as taxas de incidncia de cncer de clon padronizadas por idade vm diminuindo. A prtica de preveno mediante polipectomia pode ter incidido nisto. No Japo, as taxas de mortalidade padronizadas por idade para cncer colorretal eram baixas a meados do sculo XX e se multiplicaram por trs para os dois sexos entre 195574 e 197584. Com uma populao mundial em processo de envelhecimento, espera-se que haja um aumento considervel do nmero de casos.

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3.3

Fatores familiares e genticos do cncer colorretal

Fig. 1 Fatores de risco familiar e cncer colorretal

HNPCC
1-5%

Casos espordicos

Risco familiar Sindromes hamartomatosas


~ 0.1%

FAP
< 1%

10-30%

Risco mdio. O risco de CCR aumenta com a idade e a histria familiar. O cncer

colorretal raro antes dos 50 anos, mas depois desse limiar, sua incidncia aumenta drasticamente. Os indivduos sem antecedentes familiares so considerados de risco mdio. Risco familiar no sindrmico. O CCR talvez seja o cncer humano com maior componente familiar. A proporo estimada de cnceres colorretais atribuvel a causas hereditrias varia de 5% a 30%. As sndromes herdadas com defeitos genticos conhecidos, so responsveis por 15% de todos os CCR. Entre 10% e 30% dos pacientes com CCR tm histria familiar de CCR mas no pertencem a uma sndrome hereditria conhecida. Os acmulos de casos familiares so comuns e aparentemente implican um risco maior. Os familiares de primeiro grau das pessoas com CCR tm o dobro ou triplo de risco de CCR em comparao com o grupo de controle. Alm disso, o risco aumenta com a quantidade de familiares com CCR, quanto mais prximos forem os familiares do paciente e com a idade do CCR nos membros da famlia. Os indivduos com histria pessoal de cncer colorretal apresentam tambm maior risco de desenvolver outro cncer. Portanto, o risco de CCR aumenta nas pessoas com histria familiar de CCR no sindrmico ou com antecedentes familiares de adenomas antes dos 60 anos. (Tabela 1).

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Tabela 1 Risco familiar de cncer colorretal


Situao familiar Um familiar de primeiro grau com CCR < 45 a 4559 a > 59 a Dois ou mais familiares de primeiro grau com CCR Somente dois familiares de primeiro grau Um familiar de segundo ou terceiro grau com CCR Dois familiares de segundo grau com CCR Um familiar de primeiro grau com adenoma < 60 anos RR 2.25 3.87 2.25 1.82 4.25 3.76 1.50 2.30 1.99 IC 95% 2.00 a 2.53 2.40 a 6.22 1.85 a 2.72 1.47 a 2.25 3.01 a 6.02 2.56 a 5.51

1.55 a 2.55

RR, risco relativo; IC, intervalos de confiana. Adaptado de: Burt RW (Gastroenterol Clin North Am 1996;25:793803) and Johns LE, Houlsan RS (Am J Gastroenterol 2001;96:29923003).

Risco familiar sindrmico. Polipose adenomatosa familiar (FAP por suas siglas em ingls). A FAP uma entidade autossmica dominante. Um tero dos novos casos causado por uma mutao de novo. Cncer colorretal no poliposo hereditrio (HNPCC) ou s ndrome de Lynch. O HNPCC com transmisso autossmica dominante a forma mais habitual de cncer colorretal familiar sindrmico. Um grupo de consenso estabeleceu uma lista de critrios (critrios de Amsterdam II) que sugere a presena do fentipo HNPCC (Tabela 2). Tabela 2 Critrios de Amsterdam II para cncer colorretal hereditrio no poliposo
Pelo menos trs familiares apresentam cncer colorretal ou outros cnceres relacionados com HNPCC (endomtrio, estmago, rim, ureter, biliar, intestino delgado), sendo um deles familiar de primeiro grau dos outros dois Pelo menos duas geraes sucessivas esto afetadas O cncer colorretal foi detectado em um dos familiares antes dos 50 anos

Outras sndromes familiares menos frequentes Polipose juvenil (PJ) Sndrome de PeutzJeghers (PJ) Sndrome de Cowden

Fatores clnicos de risco na doena intestinal inflamatria. Os pacientes com EII correm maior risco de desenvolver cncer colorretal. A incidncia acumulada do cncer aumenta aproximadamente 810 anos aps o incio da doena e aumenta para 15% aos 30 anos.
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Os fatores de risco incluem uma longa durao da doena, sua extenso, idade precoce do aparecimento e a presena de patologia estentica ou colangite esclerosante primria complicando o quadro. Tambm pode ser por teraputica farmacolgica inapropriada (possivelmente) e falta de vigilncia adequada.

Exames de triagem e evidncias, 1: Exames das fezes, sangue oculto, e DNA

Os cnceres colorretais podem produzir eliminao de sangue e outros componentes tissulares que podem ser detectados nas fezes muito antes de aparecer sintomas clnicos. Por esta razo, uma pesquisa de sangue nas fezes pode permitir uma deteco precoce do cncer e uma triagem do cncer colorretal em indivduos assintomticos. O mtodo mais habitual a deteco de sangue oculto nas fezes. Vrios estudos randomizados demonstraram que isto reduz a mortalidade por cncer colorretal a 1533% nas coortes inclusive 45%, dependendo do tipo e frequncia dos testes. Pesquisa de sangue oculto: O teste guiaco usado frequentemente para detectar a presena de sangue oculto nas fezes. Ele reage com a atividade da heme peroxidase, mas isto faz que o teste possa ter reao positiva com outras peroxidases nas fezes, tais como as presentes em certas frutas, hortalias, e carnes vermelhas. Portanto, deve-se fazer uma dieta com restries para evitar os resultados falso-positivos. A pesquisa de sangue oculto nas fezes (FOBT) apresenta vrios problemas como teste de triagem para cncer colorretal. A sensibilidade do teste de apenas 50 60% quando utilizado uma vez, mas pode aumentar para 90% quando repetido cada 1 2 anos por um perodo prolongado (sensibilidade programtica). Embora a sensibilidade possa ser aumentada por reidratao, isto leva a uma variabilidade na reao que invalida o mtodo como procedimento de triagem. A baixa sensibilidade conduz a um nmero elevado de resultados falso-negativos e provoca o efeito de falsa tranquilidade. A maioria dos casos identificados por pesquisas de sangue oculto nas fezes so falso-positivos, e estes pacientes sero submetidos a pesquisas adicionais desneces srias, habitualmente colonoscopia. Outro problema do uso de FOBT para triagem que sua efetividade requer adeso do paciente durante muitos anos.

As pesquisas de sangue oculto nas fezes utilizando teste guiaco esto sendo substitudas atualmente em muitos pases por testes imunoqumicos (FIT ou IFOBT), que detectam hemoglobina utilizando tcnicas sensveis e especficas. Esses testes evitam as restries dietticas. A sua facilidade de utilizao varia; alguns so mais simples e tm muito boa adeso dos pacientes. O limite de sensibilidade dos testes imunoqumicos ainda no foi validado. Testes de DNA fecal para cncer colorretal. Foi sugerido que a identificao de DNA anormal fecal fosse um mtodo de diagnstico precoce do cncer colorretal. No entanto, ainda no foram determinados os marcadores moleculares timos, e a

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viabilidade desses testes quando aplicados populao geral. Um estudo comparou um painel de 21 mutaes com testes de sangue oculto fecal determinado pelo teste guiaco padro em 2507 indivduos. A sensibilidade do painel de DNA para cncer colorretal era de 52%, em comparao com 13% no caso do guiaco, e a especificidade era similar (94.4% vs. 95.2%). Os resultados para o teste guiaco foram extremamente baixos. Foram realizados vrios pequenos estudos adicionais, dando uma sensibilidade de 65% e uma especificidade de 95%. Uma nova verso com menos mutaes conduz a sensibilidade acima de 80%.

Exames de triagem e evidncia, 2: Endoscopia e colonografia com TC

Esta seo descreve os procedimentos endoscpicos e radiogrficos utilizados para diagnstico de cncer colorretal e a evidncia que respalda seu uso. 5.1 Procedimentos de triagem endoscpica

A sigmoidoscopia flexvel permite o exame direto da superfcie interior do intestino grosso at uns 60 cm da margem anal. Esta tcnica pode detectar plipos e cnceres colorretais sendo tambm utilizada para ressecar plipos ou tomar a mostras para exame histolgico. A sigmoidoscopia flexvel pode ser realizada por examinadores mdicos e no mdicos; leva menos tempo que a colonoscopia; a preparao intestinal tambm mais fcil e rpida; a morbidade no significativa quando a polipectomia no necessria; e no exige sedao. No entanto, o inconveniente evidente que o exame do clon esquerdo faz perder as leses do lado direito. Enquanto a especificidade dos achados com procedimento endoscpico muito alta (98100%, poucos falsos positivos), a sensibilidade baixa para o clon inteiro e varia de 35% a 70% devido a um nmero significativo de adenomas do lado direito que aparecem em ausncia de tumores distais e que, portanto, so passados por alto com a sigmoidoscopia flexvel. A sigmoidoscopia utilizada para triagem em indivduos assintomticos para a deteco precoce do cncer e sua preveno. Os estudos de controle de casos demonstraram claramente que a sigmoidoscopia permite uma diminuio da mortalidade por cncer de clon de 6070% na rea examinada. Complicaes maiores aparecem 1 em cada 10.000 casos. A colonoscopia permite a deteco e resseco de plipos bem como fazer bipsias em todo o clon. A especificidade e a sensibilidade da colonoscopia para detectar plipos e cncer so elevadas (pelo menos 95% dos plipos grandes; ver abaixo). Segundo os estudos de colonoscopias back-to-back, a taxa de falhas na deteco de plipos de 1525% para adenomas menores a 5 mm de dimetro e 06% para adenomas de 10 mm ou mais.

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No existe nenhum estudo prospectivo randomizado havendo examinado o impacto da colonoscopia na incidncia ou na mortalidade. No entanto, o seguimento a longo prazo de pacientes ps-polipectomizados realizado nos Estados Unidos pelo National Polyp Study demonstrou uma reduo de cerca de 90% da incidncia e mortalidade do cncer colorretal, utilizando modelos matemticos. Idealmente, um procedimento de triagem deveria ser simples, econmico e susceptvel de ser aplicado facilmente a toda a populao em risco. Embora estes critrios no sejam preenchidos na colonoscopia, esta abordagem o padro ouro, e os pacientes com resultados positivos em qualquer outro teste de triagem (FOBT, sigmoidoscopia, colonografia com tomografia computada) deveriam ser derivados posteriormente para colonoscopia se o recurso estiver disponvel. Em alguns pases que dispem destes recursos, a colonoscopia direta virou o procedimento mais comum para triagem do CCR. As maiores complicaes aparecem em 12 de cada 1000 casos.

5.2

Procedimentos de triagem radiogrfica

Enema baritado com duplo contraste. Embora o enema baritado com duplo contraste (EBDC) permita a avaliao de todo o clon, sua sensibilidade e especificidade so inferiores s da colonoscopia e colonografia por tomografia computadorizada. Mesmo para plipos de grande tamanho e cnceres, o EBDC oferece uma sensibilidade substancialmente menor (48%) do que a colonoscopia, o EBDC tem mais probabilidades de dar falsos positivos do que a colonoscopia (artefatos diagnosticados como plipos). Os pacientes com enema baritado anormal devem fazer uma colonoscopia. No entanto, o EBDC est amplamente disponvel, e o fato que possa detectar at 50% dos plipos de grande tamanho avalaria o uso deste procedimento em pacientes na ausncia de outros recursos. Colonografia tomogrfica computadorizada (CTC). O varrido de tomografia computadorizada helicoidal de cortes finos do abdmen e pelvis, seguido de um processamento digital e interpretao das imagens, pode mostrar reconstrues bidimensionais e tridimensionais da luz do clon (colonoscopia virtual). O procedimento requer insuflar com ar para distender o clon ao mximo de sua tolerncia (aproximadamente 2 L de ar ambiente ou dixido de carbono) e preparao catrtica do intestino. A ingesto de contraste oral pode marcar o material fecal e o lquido, e podendo, portanto, ser apagado digitalmente da imagem no computador. Uma meta-anlise de estudos utilizando CTC para deteco de plipos colorretais e cncer mostrou uma alta sensibilidade (93%) e alta especificidade (97%) para plipos de 10 mm ou maiores. No entanto, para plipos combinados de tamanho grande e mdio (6 mm ou maiores), a sensibilidade mdia diminuiu para 86%, com uma especificidade de 86%. Ao incluir todos os tamanhos de plipos, os estudos tinham uma sensibilidade (45-97%) e especificidade (2697%) demasiado heterogneas. Apesar da sensibilidade da CTC para cncer e plipos grandes ser satisfatria, a deteco dos plipos na faixa de tamanho de 69 mm no satisfatria. Um inconveniente importante da CTC para o estudo de pacientes de risco elevado que no detecta as leses planas.

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Uma desvantagem essencial da utilizao deste tcnica como procedimento de triagem a exposio repetida dos pacientes radiao ionizante. Recentemente, a tecnologia TC de multislice ou multidetectores abreviou o tempo de varrido e reduziu a dose de radiao, mantendo ao mesmo tempo uma elevada resoluo espacial. Por esta razo, a colonografia de ressonncia magntica vem sendo estudada na Europa. Alm disso, segue sem ser resolvido o assunto de quando submeter pacientes colonoscopia segundo o tamanho do plipo visualizado na CTC. Isso incide enormemente sobre o custo da triagem. Outro inconveniente que o exame requer uma preparao completa do intestino. Se os pacientes precisam colonoscopia devem ser submetidos a uma segunda preparao do intestino a no ser que existam instalaes para fazer os dois exames no mesmo dia. Por ltimo, os achados extraintestinais podem conduzir a exames radiolgicos e cirrgicos complementares e aumentar os custos. As complicaes importantes so raras.

Custo/efetividade da triagem do CCR

Todas as opes padronizadas para triagem do CCR em indivduos de risco mdio tm boa relao custo/beneficio como no caso da mamografa e so mais custo/eficazes que outras formas de triagem mdica (por exemplo, para colesterol em hipertenso). A colonoscopia sistemtica de triagem em familiares de primeiro grau de pacientes com CCR a partir dos 40 anos, demonstra um benefcio econmico. Em comparao com a quimioterapia intensiva com mltiplas drogas para cncer avanado, a triagem poupa custos.

Cascatas Ferramentas para triagem

7.1

Introduo

Nesta seo se faz uma reviso das diferentes opes de triagem para homens e mulheres de 50 anos ou mais com risco mdio e alto. Estas opes levam em conta a disponibilidade de colonoscopia, sigmoidoscopia flexvel, FOBT, e enema baritado. Quando os recursos de triagem so extremamente limitados, a opo mais realista seria a pesquisa de sangue oculto nas fezes todos os anos ou a cada dois anos para homens e mulheres de risco mdio a partir os 50 anos de idade.
O tipo de teste utilizado depende dos recursos de triagem e dos hbitos dietticos da

populao. A positividade inferior do teste com Hemoccult II resulta menos gravoso para os recursos de colonoscopia do que os exames mais sensveis como Hemoccult SENSA. Os teste inmunoqumicos so timos porque requerem s dois dias e no trs de anlise e no exigem restries dietticas, mas so mais caros, o que deve ser levado em conta quando os recursos financeiros so baixos.

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A avaliao diagnstica pode ser feita tanto por colonoscopia, se estiver disponvel,

como por enema baritado se a colonoscopia no estiver disponvel facilmente. Portanto, a deciso de identificar por separado os indivduos com risco aumentado depende dos recursos colonoscpicos disponveis. Se estes so muito limitados, os indivduos com risco aumentado podem ser triados junto com os indivduos com risco mdio.

7.2

Cascata de triagem do CCR

A cascata de triagem do CCR consiste em um conjunto de recomendaes. As recomendaes sero aplicadas de acordo com os diferentes nveis de recursos, comeando por 1 (recursos mais elevados) e finalizando por 6 (recursos disponveis mnimos). Nvel de cascata 1. As seguintes recomendaes so aplicveis aos pases com nvel relativamente elevado de recursos (financeiros, profissionais, tcnicos) onde a incidncia e a mortalidade por cncer colorretal so elevados (dados IARC) ocupando um lugar importante nas prioridades da sade pblica. Recomendaes para triagem de indivduos com risco mdio. Colonoscopia para homens e mulheres com risco mdio, a partir dos 50 anos e cada 10 anos em ausncia de fatores que os colocariam em risco aumentado. Recomendaes para triagem de indivduos con risco aumentado: Indivduos com histria familiar de cncer colorretal ou plipos adenomatosos. Os indivduos com familiar de primeiro grau (pai, me, irmo, ou filho) com cncer de clon ou plipos adenomatosos diagnosticados antes dos 60 anos, ou com dois familiares de primeiro grau com cncer colorretal diagnosticado a qualquer idade, devem ser aconselhados de fazer uma colonoscopia de rastreamento a partir dos 40 anos, ou 10 anos antes do diagnstico mais precoce na famlia, o que acontecer primeiro, e repeti-lo a cada 5 anos. Indivduos com familiar de primeiro grau com CCR ou plipos adenomatosos diagnosticados aos 60 ou mais ou com 2 familiares de segundo grau com CCR, devem ser aconselhados de fazer rastreamento do mesmo modo que uma pessoa de risco mdio, mas a partir dos 40 anos. Os indivduos com familiar de segundo grau (avs, tios) ou familiar de terceiro grau (bisav ou primo) com cncer colorretal devem ser aconselhados de fazer uma triagem como as pessoas de risco mdio. Polipose adenomatosa familiar (FAP). Aos indivduos com diagnstico gentico de polipose adenomatosa familiar, ou que esto em risco de ter um FAP mas que no foram submetidos a testes genticos ou no so viveis, deveria ser realizada uma sigmoidoscopia anual, a partir dos 1012 anos de idade, para determinar se apresentam anomalia gentica. Os testes genticos deveriam ser considerados nos pacientes com FAP e com familiares com risco.

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O asessoramento gentico deveria acompanhar os testes genticos considerando tambm a colostomia. Cncer colorretal no-poliposo hereditrio (HNPCC). Os indivduos com diagnstico gentico ou clnico de cncer colorretal no-poliposo hereditrio, ou que tm risco aumentado de HNPCC, devem ser submetidos a colonoscopia cada 12 anos, a partir dos 2025 anos de idade ou 10 anos antes da idade mais precoce de diagnstico de cncer de clon na famlia, o que acontecer primeiro. Teste gentico para HNPCC deve ser oferecido aos familiares de primeiro grau das pessoas com mutao gentica herdada de reparo mismatch (MMR). Deveria tambm ser oferecido quando a mutao familiar ainda no conhecida e apresentam um dos primeiros trs critrios de Bethesda modificado. As pessoas com antecedentes de doena intestinal inflamatria ou antecedentes de plipos adenomatosos ou cncer colorretal so candidatos para vigilncia de seguimento, mais do que para triagem. Existem diretrizes publicadas para a vigilncia destes indivduos.

Nvel de cascata 2. As recomendaes so as mesmas que para o nvel 1, mas so aplicveis onde os recursos de colonoscopia so mais limitados. Recomendaes para triagem de indivduos com risco mdio. Colonoscopia para homens e mulheres de risco mdio de 50 anos uma vez na vida, em ausncia de fatores que os colocariam em risco aumentado. Recomendaes para triagem de indivduos com risco aumentado. As recomendaes para triagem de indivduos com risco aumentado so as mesmas que para a cascata 1. Nvel de cascata 3. As recomendaes so as mesmas que para o nvel 1, mas so aplicveis onde os recursos de colonoscopia so mais limitados mas onde as sigmoidoscopias flexveis esto disponveis. de indivduos com risco mdio. Recomendaes para triagem Sigmoidoscopia flexvel para homens e mulheres de risco mdio, a partir dos 50 anos, a cada 5 anos, em ausncia de fatores que os colocariam em risco aumentado. Estudos diagnsticos com colonoscopia para os casos de sigmoidoscopia positiva. Recomendaes para triagem de indivduos com risco aumentado. As recomendaes para triagem de indivduos com risco aumentado so as mesmas que para o nvel 1. Nvel de cascata 4. As recomendaes so as mesmas que para o nvel 3, mas so aplicveis onde os recursos de sigmoidoscopia flexvel e colonoscopia so mais limitados. Recomendaes para triagem de indivduos com risco mdio. A simgmoidoscopia flexvel para homens e mulheres de risco mdio uma vez na vida aos 50 anos, em ausncia de fatores que os colocariam em risco aumentado. Avaliao diagnstica com colonoscopia para sigmoidoscopia positiva ou neoplasia avanada, dependendo dos recursos de colonoscopia disponveis.

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Recomendaes para triagem de indivduos com risco aumentado. As recomendaes para triagem de indivduos com risco aumentado so as mesmas que para o nvel 1. Nvel de cascata 5. As recomendaes so as mesmas que que para o nvel de recursos 4, mas so aplicveis quando a colonoscopia diagnstica est severamente limitada. de indivduos com risco mdio. Recomendaes para triagem Sigmoidoscopia flexvel para homens e mulheres de risco mdio de 50 anos uma vez na vida. Colonoscopia diagnstica somente no caso de neoplasia avanada. Recomendaes para triagem de indivduos com risco aumentado. As recomendaes para triagem de indivduos com risco aumentado dependem dos recursos colonoscpicos disponveis. Nvel de cascata 6. As recomendaes so as mesmas que para o nvel 1, mas so aplicveis quando existe uma severa limitao dos recursos de colonoscopia e sigmoidoscopia flexvel. Recomendaes para triagem de indivduos com risco mdio. Pesquisas de sangue fecal todos os anos para homens e mulheres de risco mdio a partir dos 50 anos de idade, em ausncia de fatores que os colocariam em categoria de risco aumentado. O tipo de teste utilizado depende dos recursos de colonoscopia disponveis e dos hbitos dietticos da populao. A avaliao diagnstica pode ser feita com colonoscopia, se estiver disponvel, ou seno com enema baritado. Recomendaes para triagem de indivduos com risco aumentado. A deciso de identificar por separado estes indivduos para uma triagem especial (ver nvel 1) depende dos recursos de colonoscopia disponveis. Se no estiverem disponveis, estes sujeitos podem ser triados junto com os indivduos de risco mdio.

7. 3

Novos testes

O CTC e testes de DNA esto disponveis apenas em alguns pases de recursos elevados, mas no globalmente. No entanto, onde estiverem disponveis, podem ser oferecidos, a partir dos 50 anos, aos homens e mulheres de risco mdio que no desejam ser estudados utilizando outros mtodos padro, para aumentar ssim o baixo nmero de indivduos que esto sendo estudados atualmente nestes pases.

7.4

Recomendaes de ao aplicao de um programa

Recomendaes de ao geral: Desenvolver e difundir programas educativos estruturados para o pblico, provedores, sistemas de sade, e tomadores de decises ou lderes polticos. Os programas educativos deveriam alcanar os objetivos assim definidos de maneira apropriada.

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Desenvolver normas de qualidade baseadas na evidncia para o conjunto do processo de triagem. Desenvolver e difundir sistemas de gesto clnica econmicos e de fcil uso Promover a triagem a nvel nacional e local. Promover a triagem do cncer colorretal como parte de uma ateno clnica preventiva integral. Recomendaes desenho de um programa Planificao de um programa de triagem: preciso identificar uma populao alvo a saber, homens e mulheres assintomticos, idade, fatores de risco (por exemplo: familiares). A deciso de aplicar um programa de triagem do cncer colorretal deve ser baseada na importncia desta patologia na populao a pesquisar. A estratgia de triagem (teste, intervalo, faixa de idade) deve ser baseada na evidncia mdica (diretrizes), disponibilidade de recursos, nvel de risco, e aceitao cultural por parte da populao. essencial contar com o apoio de grupos profissionais importantes, dos grupos de defesa de pacientes e dos meios de comunicao. Avaliar a viabilidade do programa proposto. Ocupar-se do desenvolvimento e adjudicao de recursos (financeiros, pessoais, instalaes). Avaliar as necessidades especficas culturais e de idioma na populao.

Aplicao de um programa de triagem: Identificar a unidade objetivo a cargo da aplicao, e assegurar a comunicao (treinamento e formao) com os prestadores da sade (mdicos gerais e outros) e a populao alvo. Desenvolver e difundir diretrizes sobre triagem, diagnstico, tratamento e vigilncia de uma maneira simples para o paciente, e sensvel desde um ponto de vista cultural. Desenvolver mtodos para o registro inicial dos pacientes, e seu seguimento. Monitoramento do programa de triagem: Monitoramento cuidadoso e oportuno das seguintes etapas: triagem inicial,, triagem subsequente e seguimento dos testes positivos. Adeso s recomendaes de vigilncia. Medies da qualidade do programa deve ser instauradas bem como avaliaes regulares. Avaliao de resultados, incluindo taxas de deteco, distribuio do cncer, por estgios, deteco de adenomas, complicaes, e por ltimo, efeito sobre a incidncia e mortalidade na populao.

8
8.1

Onde conseguir ajuda


IDCA http://omge.org/?idca The International Digestive Cancer Alliance (IDCA)

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A misso da International Digestive Cancer Alliance promover a preveno e teraputica dos cnceres digestivos a nvel mundial no marco de uma aliana internacional de organizaes que compartilham o mesmo objetivo.

8.2

International Agency for Research on Cancer (IARC) http://www.iarc.fr/IARCPress/index.php

A IARC forma parte da Organizao Mundial da Sade. Sua ao est concentrada na pesquisa da epidemiologia, carcinognese ambiental e formao em pesquisa.

8.3

United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC) http://www.cdc.gov/cancer/colorectal/

O site dos CDC tem a melhor informao geral sobre triagem, estando disponvel sem cargo em: http://www.cdc.gov/cancer/colorectal/basic_info/screening/

8.4

ACS American Cancer Society (ACS) http://www.cancer.org/asp/contactUs/cus_global.asp

Junto com a National Comprehensive Cancer Network (NCCN), a ACS tem elaborado excelentes diretrizes para o tratamento do cncer colorretal: http://www.nccn.org/patients/patient_gls/_english/pdf/NCCN%20Colorrectal%2 0Guidelines.pdf

8.5

Union Internationale Contre le Cancer (International Union Against Cancer, UICC) http://www.uicc.org/

Como a maior associao mundial independente de organizaes no-governamentais sem fins lucrativos dedicadas luta contra o cncer, a UICC um catalisador do dilogo responsvel e da ao coletiva. A UICC rene um amplo espectro de organizaes, incluindo sociedades voluntrias contra o cncer, centros de pesquisa e tratamento, autoridades de sade pblica, redes de apoio de pacientes, e grupos de defesa de pacientes.

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Links para Websites teis, diretrizes e referncias selecionadas


Diretrizes, declaraes de consenso, websites
Associao Ano NCCN/ ACS 2005 Notas Melhor Guia de CCR para pacientes http://www.nccn.org/patients/patient_gls/_en glish/pdf/NCCN Colorectal Guidelines.pdf

9.1
Ttulo

Cncer colorretal

Teraputica do CCR

SIGN

2003

Guia rpido de referncia; todo o texto est disponvel http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/67/in dex.html

Triagem do CCR

ASGE

2003

Guias de mltiplas sociedades http://www.asge.org/nspages/practice/patien tcare/sop/lowerGI/2006_colorectal.pdf

Triagem do CCR

AGA

2003

Guias de mltiplas sociedades http://www2.us.elsevierhealth.com/inst/serve action=searchDB&searchDBfor=art&artType =abs&id=agast1240544&nav=abs&special= hilite&query=[articletitle](colorectal+cancer+s creening,surveillance,)

Triagem do CCR

ACG

2003

Revision; multiple-society guideline http://www.ngc.org/summary/summary.aspx ?doc_id=3686&nbr=002912&string=colorect al+AND+cancer Com NICE http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=204541

Cncer colorretal

BSG

2004

Carcinoma colorretal

DGVS

Em alemo http://dgvs.de/322.php

Triagem do CCR

ICSI

2005

http://www.ngc.org/summary/summary.aspx ?doc_id=7423&nbr=004382&string=colorect al+AND+cancer

Teraputica do cncer retal Teraputica do cncer de clon Preveno e triagem do CCR Cncer de clon

ASCRS

2005

http://www.ngc.org/summary/summary.aspx ?doc_id=7274&nbr=004336&string=colorect al+AND+cancer http://www.ngc.org/summary/pdf.aspx?doc_i d=6008&stat=1&string=colorectal+AND+can cer http://www.ngc.org/summary/summary.aspx ?doc_id=7262&nbr=004324&string=colorect al+AND+cancer http://www.ngc.org/summary/pdf.aspx?doc_i d=7448&stat=1&string=colorectal+AND+can

ASCRS

2005

FMSD

2005

Intracorp

2005

World Gastroenterology Organisation, 2007

WGO Practice Guidelines: Triagem do cncer colorretal 17

cer Vigilncia e seguimento do CCR Vigilncia do CCR e teraputica de grupos de risco CCR Triagem do CCR CRC screen4coloncancer ASCRS 2004 http://www.ngc.org/summary/summary.aspx ?doc_id=5716&nbr=003844&string=colorect al+AND+cancer http://www.ngc.org/summary/summary.aspx ?doc_id=5352&nbr=003655&string=003655 z http://www.ngc.org/summary/pdf.aspx?doc_i d=4848&stat=1&string=003489 http://omge.org/globalguidelines/statement0 3/statement3.htm www.screen4coloncancer.org

NZGG

2004

SMH WGO ASGE

2004 2004 2006

Abreviaturas: ACG, American College of Gastroenterology; ACS, American Cancer Society; AGA, American Gastroenterological Association; ASCRS, American Society of Colorectal Surgeons; ASGE, American Society of Gastrointestinal Endoscopy; BSG, British Society of Gastroenterology; DGVS, German Society for Digestive and Metabolic Diseases; FMSD, Finnish Medical Society Duodecim; ICSI, Institute for Clinical Systems Improvement; NCCN, National Comprehensive Cancer Network; NICE, National Institute of Clinical Excellence; NZGG, New Zealand Guidelines Group; SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network; SMH, Singapore Ministry of Health; WGO, World Gastroenterology Organisation.

9.2
1

Leituras complementares
Lieberman DA, Weiss DG; Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. One-time screening for colorectal cancer with combined fecal occult-blood testing and examination of the distal colon. N Engl J Med 2001;345:55560 (PMID: 11529208). Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS, Johanson JF, Greenlaw RL. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy. N Engl J Med 2006;355:253341 (PMID: 17167136). Sonnenberg A, Delc F, Inadomi JM. Cost-effectiveness of colonoscopy in screening for colorectal cancer. Ann Intern Med 2000;133:57384 (PMID: 11033584). Burt R, Neklason DW. Genetic testing for inherited colon cancer. Gastroenterology 2005;128:16961716 (PMID: 15887160). Faivre J, Dancourt V, Lejeune C, Tazi MA, Lamour J, Gerard D, et al. Reduction in colorectal cancer mortality by fecal occult blood screening in a French controlled study. Gastroenterology 2004;126):167480 (PMID: 15188160). Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, Turnbull BA, Ross ME. Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. N Engl J Med 2004;351:270414 (PMID: 15616205). Kronborg O, Jorgensen OD, Fenger C, Rasmussen M. Randomized study of biennial screening with a fecal occult blood test: results after nine screening rounds. Scand J Gastroenterol 2004;39:84651 (PMID: 15513382). Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, et al., editors. Cancer incidence in five continents, vol. 8. Lyons: International Agency for Research on Cancer, 2002 (IARC Scientific Publications, no. 155) (PMID: 12812229). Winawer S, Fletcher R, Rex D, Bond J, Burt R, Ferrucci J, et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale update based on new evidence. Gastroenterology 2003;124:54460 (PMID: 12557158). Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, Stillman JS, OBrien MJ, Levin B, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task

3 4 5

10

World Gastroenterology Organisation, 2007

WGO Practice Guidelines: Triagem do cncer colorretal 18

Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology 2006;130:1872 85 (PMID: 16697750). 11 Young GP, St. John DJ, Winawer SJ, Rozen P; WHO (World Health Organization) and OMED (World Organization for Digestive Endoscopy). Choice of fecal occult blood tests for colorectal cancer screening: recommendations based on performance characteristics in population studies: a WHO (World Health Organization) and OMED (World Organization for Digestive Endoscopy) report. Am J Gastroenterol 2002;97:2499507 (PMID: 12385430). Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Awler B, Watson E. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD001216 (PMID: 17253456). Regula J, Rupinski M, Kraszewska E, Polkowski M, Pachlewski J, Orlowska J, et al. Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2006;355:186372 (PMID: 17079760). Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, OBrien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993;329:197781 (PMID: 8247072). Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, Bond JH, Ansel H, Waye JD, et al. A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy. National Polyp Study Work Group. N Engl J Med 2000;342:176672 (PMID 10852998). Winawer SJ, Zauber AG, Gerdes H, OBrien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, et al. Risk of colorectal cancer in the families of patients with adenomatous polyps. National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1996;334:827 (PMID: 8531963). Itzkowitz-Steven-H, Jandorf-Lina, Brand-Randall, Rabeneck-Linda, Schroy-Paul-C-3rd, SontagStephen, Johnson-David, Skoletsky-Joel, Durkee-Kris, Markowitz-Sanford, Shuber- Anthony. Improved fecal DNA test for colorectal cancer screening Clinical gastroenterology and hepatology Jan 2007 08 Dec 2006 , vol. 5, no. 1, p.111-7 PMID: 17161655 Kim-David-H, Pickhardt-Perry-J, Taylor-Andrew-J, Leung-Winifred-K, Winter-Thomas-C, Hinshaw-J-Louis, Gopal-Deepak-V, Reichelderfer-Mark, Hsu-Richard-H, Pfau-Patrick-R. CT colonography versus colonoscopy for the detection of advanced neoplasia The New England Journal of Medicine, 4 Oct 2007, vol. 357, no. 14, p. 1403-12, PMID: 17914041

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19 llison JE, Sakoda LC, Levin TR, Tucker JP, Tekawa IS, Cuff T, Pauly MP, Shlager L, Palitz AM, Zhao WK, Schwartz JS, Ransohoff DF, Selby JV. Screening for colorectal neoplasms with new fecal occult blood tests: update on performance characteristics. J Natl Cancer Inst. 2007 Oct 3;99(19):1462-70. PMID: 17895475

Agradecimentos Queremos expressar nosso agradecimento Agncia Internacional para a Pesquisa sobre o Cncer (IARC; www.iarc.fr pelos dados e tabelas, e aos Annals of Oncology (http://annonc.oxfordjournals.org/) pelos dados da Reunio de Oslo.

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Consultas e opinies

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