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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS -CUMFASE II TERCER AO CICLO 2012 UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA ____________________________________________________________

UNIDAD TEMTICA SEMIOLOGA NEUROLGICA

Dra. Marisa de Bentez

INTRODUCCIN El examen neurolgico es una parte indispensable del examen fsico general; debe ser completo y minucioso en pacientes con patologa neurolgica. Con los sntomas obtenidos en la historia clnica y los signos observados en la exploracin llegaremos a cuadros sindrmicos, y stos ltimos, nos llevarn al posible diagnstico de localizacin (anatmica o topogrfica). El diagnstico anatomopatolgico puede deducirse de los anteriores si aadimos los datos derivados del modo de inicio, evolucin, afectacin de otros rganos o sistemas, antecedentes personales, familiares y datos de laboratorio. Si es posible determinar la causa, obtendremos el diagnstico etiolgico. Finalmente la valoracin del pronstico, el grado de incapacidad y el carcter temporal o permanente de esta, proporcionar el diagnstico funcional. Siguiendo los pasos descritos, el resultado final suele ser el diagnstico correcto. No obstante, hay que tener en cuenta que, ante un caso neurolgico dudoso, la prueba diagnstica de mayor utilidad, es la exploracin repetida. Debemos finalmente recordar que la exploracin neurolgica nunca ser completa si no se acompaa de una exploracin general. DATOS DE FILIACIN Y ANTECEDENTES Edad: En la infancia y la edad escolar, son frecuentes los procesos infecciosos como la encefalitis viral herptica y la meningitis bacteriana neumoccica. La epilepsia es ms frecuente en la adolescencia. La cefalea tensional es frecuente en adolescentes y adultos. La migraa suele comenzar en la primera dcada y se atena o desaparece despus de los 50 aos. En los adultos hay mayor predisposicin a esclerosis mltiple (enfermedad consistente en la aparicin de lesiones desmielinizantes, neurodegenerativas y crnicas del sistema nervioso central) aneurismas cerebrales, tumores y evento (enfermedad) cerebrovascular (E.C.V.). http://youtu.be/mKyiDhpld-I http://youtu.be/jmWML7blFuU

2 A partir de los 60 aos es frecuente la enfermedad de Alzheimer, Parkinson y la demencia senil. Sexo: En el sexo femenino, es ms frecuente la esclerosis mltiple, la migraa y los meningiomas. En el sexo masculino es ms frecuente el evento cerebrovascular. Profesin y ocupacin: En secretarias y digitadores se presenta con frecuencia el sndrome del tnel del carpo (los sntomas de dicho sndrome como se describir en otro apartado, se deben a la presin ejercida por la flexin mantenida o constantemente repetida de la mueca, lo cual determina un dficit de circulacin en la zona del ligamento, el que se va endureciendo y aumentando su grosor). En albailes es comn observar radiculopatas. Los trabajadores de reconstructoras de bateras de automviles, por la exposicin al plomo, pueden presentar polineuropatas. Lugar de residencia: La cisticercosis es la enfermedad parasitaria cerebral ms comn en el mundo y frecuente en pases subdesarrollados. Antecedentes mdicos: La diabetes mellitus predispone a neuropatas perifricas; la hipertensin arterial predispone a eventos cerebrovasculares hemorrgicos y la aterosclerosis predispone a eventos cerebrovasculares isqumicos. Vicios y manas: El abuso del alcohol, produce neuropata y luego encefalopata de Wernicke Korsakoff; el tabaquismo predispone a hipertensin luego a aterosclerosis y finalmente enfermedad cerebrovascular. La promiscuidad sexual, o el uso de drogas intravenosas incrementan el riesgo de padecer SIDA, lo que conduce a infecciones oportunistas (por ejemplo: fngicas y protozoarias) del sistema nervioso. Alimentacin: La carencia alimentaria de varias vitaminas provoca trastornos neurolgicos, entre los que destacan los provocados por carencia de tiamina, niacina y vitamina B-12.

SNTOMAS FUNDAMENTALES EN LA ANAMNESIS NEUROLGICA Para fines de la unidad describiremos los ms comnmente referidos.
1. DOLOR NEURITICO (NEURALGIAS)

Es urente, constante, con paroxismos intermitentes de dolor punzante por lo regular intensos, con exacerbaciones despertadas por actos motores intempestivos, traccin o palpacin del tronco nervioso responsable. Particularmente sensible es la presin en ciertos puntos en que el tronco es comprimido sobre un plano seo subyacente (puntos de Valleix) o su elongacin. La algia se superpone al trayecto perifrico del nervio. Entre algunas de sus causas pueden mencionarse deficiencias de vitaminas B 1, B 6 y B12 entre otras; diabetes, traumas o presin sobre los nervios. 2. DOLOR RADICULAR Es intenso, lancinante, continuo o intermitente, los cambios posturales pueden afectar la intensidad del dolor y se irradia a lo largo de las zonas cutneas correspondientes. A menudo es bilateral. Lo exacerba el aumento sbito de la tensin del lquido cefalorraqudeo como toser, realizar esfuerzos, defecar y el estiramiento de la raz correspondiente. Se produce por compresin de las races medulares. 3. CEFALEA El cerebro y cerebelo, al igual que los pulmones e hgado, son insensibles al dolor. Algunos focos inflamatorios o hemorrgicos y ndulos neoplsicos (glioma, meningioma) de tamao considerable pueden no motivar molestia alguna. Las principales estructuras sensibles al dolor son: 1. Piel, tejido celular subcutneo 2. Msculos 3. Periostio 4. Los senos venosos y sus ramas tributarias 5. Las arterias durales y cerebrales, la menngea media, rama cartida externa. 6. Los nervios trigmino, glosofarngeo, vago, espinal e hipogloso que al ser estimulados directamente desencadenan dolor percibido por debajo del occipucio. Aunque no son estructuras intracraneales, los nervios cervicales superiores 1,2 y 3 no pueden ser omitidos en una exposicin sobre las estructuras nociceptivas que participan en el dolor de cabeza. CLASIFICACION DE LAS CEFALEAS A. FUNCIONALES Estas cefaleas no estn asociadas con lesiones estructurales.

CEFALEA TENSIONAL Es la ms frecuente, y es considerada primera causa de ausencia laboral. Comienza a cualquier edad aunque es ms comn entre los adultos y los adolescentes, se presenta en ambos sexos, pero con mayor prevalencia en mujeres, cuenta adems la personalidad del sujeto. Es una de las formas ms comunes de cefalea. Este tipo de

4 cefalea resulta de una contraccin (tensin) de los msculos del cuello y de la piel cabelluda. Una de las causas de esta contraccin muscular es una respuesta al estrs, la depresin, o la ansiedad. Cualquier actividad que obligue al individuo a mantener la cabeza en una sola posicin durante mucho tiempo sin moverse puede ocasionar este tipo de cefalea tales como el uso de computadoras, trabajos minuciosos con las manos y el uso del microscopio. Este tipo de cefalea se caracteriza por ser comenzar de forma gradual, es constante, opresiva, localizada en cuello y occipucio, bilateral, empeora al final del da, calma con el ejercicio y las distracciones. MIGRAA: Es una cefalea recurrente crnica que se produce por crisis o accesos generalmente limitados a una mitad de la cabeza (hemicrnea) relacionada con vasodilatacin sostenida de arterias extracraneales e intracraneales, y que se presenta en personas predispuestas, bien hereditariamente (el 65% de los pacientes tienen predisposicin familiar) o por la personalidad del paciente ( por ejemplo personas ansiosas o muy perfeccionistas). Suele comenzar en la primera dcada de la vida y se atena o desaparece despus de los 50 aos, la mayor parte de los afectados tienen entre 20 y 45 aos, edad que se considera la ms productiva de la vida. La fisiopatologa de la migraa se explica por varios fenmenos englobados en cuatro fases (premonitoria, aura sensacin que precede a la cefalea-, cefalea y resolucin). Estudiaremos solamente las fases de aura y cefalea. En la fase de aura existe un incremento de los cidos grasos, en especial del linolico, el cual facilita la agregacin de plaquetas en las paredes de los vasos, as como la liberacin de serotonina. El aumento de serotonina en el plasma es motivo de vasoconstriccin de los vasos arteriales craneales llevando consigo una isquemia cerebral y en consecuencia, el aura (sensacin que precede a la cefalea) del acceso migraoso, variando su tipo clnico segn tenga lugar la disminucin del flujo sanguneo. En la segunda fase de cefalea, se comprueba disminucin de la serotonina plasmtica e incremento de la prostanglandina E1, condicionando una posible vasodilatacin arterial craneal y una elevacin de quininas junto a una disminucin de endorfinas, sustancias que disminuyen el umbral doloroso de las paredes de los vasos. Sintetizando, puede afirmarse que la vasoconstriccin explica la sintomatologa inicial focal visual de la migraa, mientras que la posible vasodilatacin motivara el dolor ante la distensin de las paredes arteriales. Se distinguen varios tipos de migraa, entre ellas la comn o atpica (migraa sin aura), la clsica o tpica (migraa con aura) y la vertebrobasilar. Para fines del curso se describir solamente la migraa clsica o tpica (migraa con aura).

MIGRAA CLSICA O TPICA (CON AURA): Se precipita por los mismos mecanismos desencadenantes que la comn (cambios atmosfricos, estrs, dormir poco o demasiado etc.); ciertos alimentos, como chocolate y queso, que contienen tiramina, (es un aminocido vaso-activo que se encuentra en algunos alimentos como el queso, nueces, hgado de pollo,) contribuyen a su aparicin, aparece por primera vez en los adultos jvenes, en general con aura o prdromos; entre los ltimos destacan trastornos del humor, insomnio, irritabilidad. La sintomatologa aural o inicial del proceso es variable, dependiendo de la zona inicial cerebral isqumica, pero predomina la visual, tales como hemianopsia, o defectos escotomatosos que pueden acompaarse de alucinaciones visuales; es frecuente que la hemianopsia se inicie por la periferia del campo visual, desplazndose en unos pocos minutos hacia el interior o a veces a la inversa, empezando por la visin central para trasladarse a la periferia. La afasia y la diplopa forman parte aunque con menor frecuencia de la sintomatologa inicial. Las parestesias son otro fenmeno aural, localizndose, en general, primero en la mano, extendindose posteriormente por el brazo y luego por el labio y hemilengua homolateral. El inicio de la cefalea puede tener lugar a cualquier hora del da, sin embargo, despus de levantarse es el momento de mayor incidencia. Bruscamente, el 90% de los pacientes perciben destellos de luz (fotopsia), o bien imgenes parecidas a una ciudad fortificada vista desde una altura (fortificacin espectral o teicopsia) en el 10% de los casos, persistiendo unos minutos. La topografa acostumbra a ser hemicraneal y el carcter del dolor es pulstil, predominando en la sien, se acompaa aunque con menor intensidad de manifestaciones digestivas (nasea, vmitos); audio y fotofobia. La cefalea persiste en promedio de 1 a 3 horas. Se presenta a temporadas de duracin muy variable. B. CEFALEAS ORGNICAS

Secundarias a un aumento del volumen cerebral y de la presin del lquido cefalorraqudeo, por presencia de un tumor o procesos inflamatorios. Hay que tener en cuenta, en contra de una opinin muy extendida, que precisamente en el estadio precoz de tumores cerebrales, las cefaleas no aparecen con especial frecuencia. Incluso es posible que en gliomas y meningiomas extensos vayan precedidas de sntomas focales y convulsiones. A diferencia del ependimoma (tumor de la fosa posterior) y del hematoma subdural, donde las cefaleas son severas desde el comienzo. Otras cefaleas estn condicionadas por enfermedades de los vasos de la cabeza, as, arterioesclerosis cerebral (no rara vez asociada a hipertensin). Cuentan tambin las especialmente sbitas e intensas cefaleas a consecuencia de hemorragias procedentes de la ruptura de arterias malformadas (ej. aneurisma). Las motivadas por la puncin lumbar son inocuas y desaparecen del todo al cabo de unas horas o das. Estas cefaleas suelen disminuir con el decbito horizontal (usualmente en la segunda mitad de la noche).

6 C. CEFALEAS PSICGENAS

En este tipo de cefaleas, no se puede demostrar un mecanismo del dolor ni de los vasos ceflicos, ni de las meninges, ni tampoco en la musculatura de la cabeza. Si se analizan con precisin los dolores, lo que se expresa con claridad es que son ms bien dis sensaciones, que se ponen de manifiesto, como una sensacin de insatisfaccin y tensin psquica. A falta de una denominacin acertada del estado, hablamos, sencillamente de dolores. En estos casos, la cefalea representa un trastorno del estado general, en el lenguaje de los psicoanalticos, un sntoma de conversin. No raras veces, las cefaleas pueden constituir el primer sntoma de una depresin o acompaar a sta durante largo tiempo. Las caractersticas de estas cefaleas son sumamente variables.

4. PARESTESIAS Son sensaciones espontneas producidas sin ninguna estimulacin exterior. El paciente las manifiesta como hormigueos, sensaciones alternantes de frIo y calor, pinchazos y/o pseudocalambres. 5. DISESTESIAS Son sensaciones anormales de calidad inesperada ante un estmulo; es decir un estmulo determinado provoca una sensacin distinta; es por lo tanto una perversin de la sensacin. Tanto las parestesias como las disestesias son sntomas de lesin de corteza sensitiva (ej. Enfermedad cerebro vascular), lesin medular (ej. lesin transversa de la mdula) y de nervios perifricos (ej. neuropata diabtica y sndrome del tnel carpiano).

SIGNOS NEUROLGICOS
INSPECCIN
EVALUACIN DE LA CONCIENCIA Los estados confusionales agudos y el coma figuran entre los problemas ms frecuentes de la medicina general. Se ha calculado que ms del 5% de los ingresos a los grandes hospitales generales, se debe a enfermedades que producen un trastorno de la conciencia. NIVELES DE CONCIENCIA (Ver documento Inspeccin General)

ESCALA DE GLASGOW

7 La escala de Glasgow, es muy utilizada para valorar el estado de conciencia de un paciente. En ella se valoran los 3 aspectos siguientes: Apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La calificacin ms baja es 3 y la ms alta 15. Puntuaciones de 3-4 implican muerte en 24 horas o estado vegetativo en el 85% de los casos, el tener punteo encima de 11 reduce ese riesgo a 5-10%. ACTITUD El examen de la actitud o postura, que espontneamente adoptan los pacientes con afecciones del sistema nervioso, suministra datos valiosos para el diagnstico, describiremos las ms comnmente observadas. MENINGTICA La actitud del paciente es caracterstica, pues a causa de la contractura de determinados grupos musculares (msculos de la nuca, raquis, flexores de los miembros y de la pared abdominal), el enfermo tiende a flexionar sus extremidades, extender y encorvar el cuello hacia atrs. Por otra parte a fin de prevenir los contactos dolorosos de la cama con las regiones pubianas e isquiticas hiperestsicas, se coloca en decbito lateral; el conjunto adopta la actitud clsica apelotonada o en gatillo de fusil. Con ella el enfermo evita la luz que lo molesta (fotofobia), pues la cara suele mirar al lado contrario de donde est situada la ventana, y adems amortigua el ruido, por hallarse un odo profundamente hundido en la almohada.
Actitud en gatillo de fusil

En ocasiones (ms o menos el 50%), se observa la contractura de los msculos del dorso; por lo que ste toma forma de un arco de concavidad posterior (opisttonos).

Con cierta frecuencia (30 a 40%), las meningitis meningoccicas o neumoccicas muestran lesiones purpricas, a veces de aparicin precoz.

HEMORRAGIA CEREBRAL En caso de coma profundo el enfermo yace en cama en actitud flcida y laxa (fase inicial de la lesin), con algunos

8 movimientos reflejos en el brazo o pierna del lado sano. La respiracin es intensa y ruidosa, pudiendo adoptar el tipo de Cheyne-Stokes. Al comps de cada respiracin, es pasivamente levantada la mejilla del lado afecto, que parece como si soplase (se dice que el enfermo fuma en pipa o lanza resoplidos). En la hemipleja por lesin capsular en fase de espasticidad (lo cual sucede a partir de la 4ta semana de la lesin inicial), la actitud y la marcha son tan tpicas que permiten, de visu, el diagnstico. Resulta del hipertono de los aductores y rotadores del hombro, flexores del antebrazo y pronadores de la mueca en la extremidad superior, y de los aductores del muslo, extensores de la pierna y flexores plantares en la inferior. El brazo aparece pegado al cuerpo, el antebrazo, flexionado en ngulo recto sobre el brazo; los dedos, muy flexionados en la mano; el pulgar, agarrado por los otros dedos, y la mano, en pronacin. La extremidad inferior aparece alargada por la extensin del pie en el tobillo, y de la pierna en la articulacin de la rodilla. Este conjunto corresponde a la llamada actitud de Wernicke-Mann.

CITICA RADICULAR Casi siempre por hernia discal (90 a 95% de los casos). El paciente presenta escoliosis hacia el lado enfermo, estando en la posicin de pie; cuando se encuentra en decbito dorsal adopta la posicin semiincorporada, colocando una almohada debajo de las rodillas flexionadas.

FACIES Entre las facies ms demostrativas de afecciones neurolgicas figuran las siguientes:
PARLISIS FACIAL Desde el punto de vista semiolgico la parlisis facial puede ser central o perifrica; ambas uni o bilaterales. A continuacin se describirn ambos tipos de parlisis, en pacientes con lesin unilateral.

Parlisis facial perifrica La cara es asimtrica. En el lado paralizado, las arrugas de la frente se borran y el ojo est ms abierto que el del lado sano (lagoftalma). Se presenta epfora. Cuando el enfermo se esfuerza por cerrar los ojos, el globo ocular se dirige hacia arriba, hasta que la crnea desaparece debajo del prpado superior (signo de Bell). La comisura labial se encuentra desviada hacia el lado sano.

Parlisis facial central Es aquella en la cual la causa que la produce se encuentra entre el ncleo motor del facial y la zona de la circunvolucin frontal ascendente o giro precentral (zona motora corticonuclear) donde tienen su origen las fibras del mismo. En este caso la parlisis del facial es de tipo inferior, ya que no se afectan los msculos frontal, superficial y orbicular de los prpados. A la parlisis del facial se une (en el mismo lado del facial paralizado) una hemipleja o monopleja, pues la lesin afecta a todas las fibras del haz corticonuclear antes de cruzarse. El gusto y la salivacin no estn afectados.

Diferencia entre parlisis facial perifrica y central : a) parlisis facial perifrica: el ojo permanece abierto (lagoftalma) por estar lesionado el facial superior; b) parlisis facial central: la oclusin del ojo es posible por no estar lesionado el facial superior.

MARCHA
Los trastornos de la marcha tienen gran valor semiolgico en neurologa. Consideraremos de manera sucesiva algunas de las distintas anomalas de la marcha por lesiones en las diferentes estructuras nerviosas.

SENIL Es rgida, lenta y a pasos pequeos (bradibasia), con frecuencia el taln del pie que avanza no llega a adelantar la punta del otro pie, y como quiera que apenas lo levanta, toda su planta roza el suelo al andar; la percepcin del roce del pie al avanzar permite identificar esta marcha. La actitud del paciente es caracterstica: encorvado, presenta aumento de la

10 cifosis fisiolgica, est algo tembloroso y anda de modo inseguro y vacilante. Este tipo de marcha indica lesin difusa del cerebro y de los ncleos de la base. HEMIPLJICA Al caminar, el paciente mantiene el miembro superior en aduccin y flexionado a 90 grados a nivel del codo y la mano cerrada en ligera pronacin. El miembro inferior del mismo lado se encuentra espstico y la rodilla no se flexiona. Debido a esto la pierna se arrastra por el piso describiendo un semicrculo cuando el paciente da un paso adelante. Este modo de caminar recuerda el movimiento de una guadaa (hoz) en accin. Ocurre en pacientes con lesin de la va piramidal unilateral como sucede en la apopleja (suspensin sbita y completa de la accin cerebral comnmente debida a eventos cerebrovasculares). Ver ejemplos en http://youtu.be/ggGquuVlFTE http://youtu.be/snY5NlZ07Ng

ESPSTICA Por lesin bilateral de la va piramidal (por ejemplo en pacientes con parlisis cerebral secundaria a anoxia). Las piernas se mantienen rgidas y se van adelantando al mismo tiempo que se arrastra la planta del pie, y el cuerpo va haciendo unos movimientos de giro.

MARCHA DE TREPADOR (ESTEPAJE) Al levantar la pierna del suelo, el pie, en lugar de flexionarse ligeramente como en el paso normal, queda extendido, colgando, y el enfermo para no tropezar con la punta inerte de aqul, levanta excesivamente la pierna y deja caer de plano el pie sobre el suelo, como azotndolo. Por recordar algo el movimiento de las patas de los caballos al caminar, Charcot dio a esta marcha el nombre de estepage. El estepage unilateral es secundario a paresia del peroneo; el bilateral es causado frecuentemente por una polineuropatia (sndrome de Guillain-Barr).

ALTERACIONES DEL LENGUAJE: Se describirn a continuacin las afasias: Sensitiva o de Wernicke: La afasia de esta rea se denomina como fluente, por lo que el paciente no presenta problemas en la articulacin de palabras; no hay disfuncin motora del habla, sin embargo, ste no comprende lo que oye.

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rea de Wernicke (rea tmporo parietal) Motora o de Broca: El cuadro clnico se caracteriza por una prdida del componente motor de la palabra, conservndose el sensorial. Hay, por tanto, imposibilidad de hablar espontneamente, de repetir lo odo o de leer en voz alta.

rea de Broca

DIFERENCIAS CLNICAS ENTRE LA AFASIA DE WERNICKE Y BROCA

Tipo de afasia De Wernicke De Broca Lenguaje espontneo Fluente No fluente Parafasias Comprensin Dficit motor que lo acompaa Usualmente ninguno Hemiparesia derecha, apraxia (prdida
completa para realizar movimientos coordinados)

Localizacin de la lesin rea de Wernicke rea de Broca

Presentes Mnimas

Disminuida Normal

izquierda

EVALUACION DEL SISTEMA MOTOR Para evaluar el sistema motor, conviene fijarse en los movimientos, la fuerza, el tono muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinacin y la presencia de movimientos involuntarios. Si se encuentran alteraciones, conviene identificar los msculos y nervios involucrados, y si el origen del defecto es central o perifrico.

12 FUERZA MUSCULAR Una debilidad simtrica de la musculatura proximal, sugiere una miopata (alteracin de los msculos) y una debilidad simtrica distal, sugiere una polineuropata (alteracin de nervios perifricos). Se llama paresia a la disminucin de fuerza; la falta completa de ella se llama parlisis o pleja. Si se compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemipleja. Si afecta la extremidad superior de un lado y la inferior del otro, se habla de diparesia o dipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja; si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja. Una extremidad paralizada, tiende a caer ms rpido al dejarla caer, que una que tiene algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente que est en decbito dorsal, y se sueltan, la extremidad partica o paralizada tiene a caer primero, como "peso muerto". La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala:
GRADO 0 1 2 3 4 5 MENSURACION No se detecta contraccin muscular Se detecta contraccin muscular que no le imprime movimiento a la extremidad Realiza movimientos sin vencer la fuerza de gravedad Vence la fuerza de gravedad Vence la fuerza de gravedad y algo de resistencia Vence una resistencia mayor

TONO MUSCULAR Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensin. En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo (tono pasivo). Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones del cerebelo y de sus vas, de nervios perifricos, de motoneuronas del asta anterior de la mdula espinal, en la fase aguda de lesin medular y en la fase aguda de la lesin de neurona motora superior (va piramidal) . Al sacudir un brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son ms sueltos que en condiciones normales. Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipos de hipertonas; nos interesan especialmente las PERMANENTES O DURADERAS: espasticidad y rigidez. ESPASTICIDAD

13 Es una hipertona permanente, que afecta primordialmente antigravitatorios de las porciones distales de los miembros y, con preferencia, aquellos cuya accin es ms voluntaria. El ejemplo ms tpico es la hipertona de la hemipleja espstica (lesin de va piramidal). Estos msculos al tirar de ellos pasivamente, presentan una resistencia que va en aumento, y vuelven bruscamente a la posicin inicial al cesar la traccin, es decir que se comportan de manera parecida a como lo hara un resorte elstico (Signo de la navaja). los msculos

RIGIDEZ Se produce por contractura mantenida preferentemente de msculos flexores y en ella la resistencia que se encuentra al hacer movimientos pasivos es uniforme desde el inicio hasta el final. Se observa al extender pasivamente la extremidad que, tras un perodo de resistencia a la maniobra, cede aqulla para de nuevo volver a surgir una nueva oposicin a la distensin. El fenmeno hace pensar en una disposicin de la mecnica articular semejante a la de una rueda dentada de engranaje, (fenmeno de rueda dentada). Se encuentra en lesiones de la va extrapiramidal como sucede en la enfermedad de Parkinson.

REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS La intensidad de los reflejos se puede expresar segn la siguiente escala:

GRADO 0 1o+

MENSURACION ARREFLEXIA HIPORREFLEXIA

14 2 o ++ 3 o +++ 4 o ++++ NORMAL HIPERREFLEXIA CLONUS

EVALUACIN DE LA SENSIBILIDAD Para evaluarla se examinan los distintos tipos de sensaciones: 1.- Dolor y temperatura 2.- Posicin y vibracin 3.- Tacto superficial 4.- Sensibilidad profunda 5.- Discriminacin de distintos estmulos ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD Analgesia es la ausencia de sensibilidad al dolor, sin prdida de los restantes modos de sensibilidad, es equivalente a anodinia. Hipoalgesia es una disminucin de la sensibilidad al dolor, es equivalente a hipoestesia dolorosa, Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor, es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia, sensaciones anormales de calidad inesperada ante un estmulo. Si la sensibilidad al dolor es normal, no es necesario examinar la sensibilidad trmica, ya que va por las mismas vas. En caso de duda, se examina con un tubo que contenga agua fra y otro que contenga agua caliente. Un ejemplo de alteracin de la sensibilidad dolorosa es la debida a lesin transversa de la mdula. SENSACIN VIBRATORIA En neuropatas perifricas, la sensibilidad vibratoria es la primera sensacin que se pierde; ocurre en diabetes mellitus, alcoholismo y enfermedades de los cordones medulares posteriores, dficit de Vitamina B12, etc SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA Cuando esta sensibilidad est alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios perifricos o races medulares. ESTEREOGNOSIS Y GRAFESTESIA

15 La capacidad para discriminar algunos estmulos, depende de la corteza cerebral en sus reas sensoriales.

SNDROMES NEURLOGICOS
De los diferentes sndromes neurolgicos entraremos a describir aquellos de mayor observacin en la prctica clnica general. SNDROME PIRAMIDAL El Sndrome piramidal es el que resulta de la lesin de la va piramidal o corticospinal. Es de observacin muy frecuente en clnica, pues la va piramidal (la ms importante de todas las del sistema nervioso) ofrece, junto con los cordones posteriores de Goll y de Burdach, una especial vulnerabilidad frente a los agentes lesionales.

Trayectoria de la va piramidal

Descripcin del sndrome piramidal En l consideramos: 1. Prdida de la motilidad voluntaria: paresia o pleja. 2. Caractersticas de la parlisis piramidal: a. Cuando afecta la cara, tiene las caractersticas de la parlisis facial central. b. Por lo que se refiere a los miembros, adopta una disposicin distal y afecta, en especial, los msculos que realizan los movimientos ms diferenciados, as, en el caso de una hemipleja cortical, el enfermo puede mover el hombro y flexionar algo el antebrazo sobre el brazo, pero no puede oponer el pulgar a los dems dedos, movimiento este ltimo tan diferenciado que incluso falta en los primates. c. Es polimuscular, y muestra predileccin por determinados grupos musculares, como los extensores para el miembro superior, y flexores para el miembro inferior, los cuales llevan a cabo movimientos tales

16 como (extensin pierna). Respeta vertebrales, diafragma, etc., predomina el 3. del brazo, flexin de la en cambio, los de los canales pectoral mayor y menor, en cuya inervacin sistema extrapiramidal.

Contractura piramidal. Slo aparece al cabo de cierto tiempo (que puede durar semanas) del insulto piramidal agudo. Antes (perodo de shock) slo hay flacidez. Asienta preferentemente en los msculos distales, aumenta en los movimientos intencionales y cede algo con el reposo (signo de la navaja). Predomina en los flexores de la extremidad superior y en los extensores de la inferior (ambos antigravitatorios).

4.

Anomalas de la motilidad refleja. Se traducen por: a. Exageracin de los reflejos profundos o tendinoperisticos y aparicin de los de automatismo medular (reflejos de defensa). En relacin con esta hiperexcitabilidad refleja, se encuentra el fenmeno del clono, el cual consiste en una serie de contracciones involuntarias y rtmicas, determinadas en un grupo muscular por la extensin brusca y pasiva de los tendones. Para que el clono se produzca, es necesario casi siempre que la estimulacin tendinosa sea continua. Est constituido, en cierto modo, por una serie rtmica de reflejos tendinosos. Se explora en el pie, rtula y mano. b. Abolicin de los reflejos cutneos. Contrasta ms por la exageracin de los tendinoperisticos. Se debe a la interrupcin de fibras facilitadoras de dichos reflejos, que transitan por el haz piramidal. c. Presencia de cierto nmero de reflejos patolgicos. Su valor estriba precisamente, en que son casi exclusivos de lesin de la va piramidal. Citaremos los reflejos de Babinski o plantar invertido, (en vez de la flexin plantar, se produce la extensin plantar o flexin dorsal, sobre todo del dedo gordo). Se evala as: se estimula con una punta roma que se desplaza por la planta del pie siguiendo su borde externo, y luego transversalmente de afuera hacia adentro de la piel que cubre la cabeza de los metatarsianos para concluir detrs del hallux (dedo gordo del pie).

17 Reflejo de Babinski http://youtu.be/kOq5Np0eZ6A

d. Aparicin de movimientos sincinticos: Son movimientos involuntarios, de carcter automtico que acompaa a la realizacin de movimientos voluntarios de otros segmentos corporales. Pueden ser normales como los movimientos de balanceo de los miembros superiores asociados con la marcha, o bien patolgicos, estos ltimos asientan en los msculos paralizados o paresiados, que se contraen en forma asociada al efectuar otros movimientos activos. Ejemplo: al estrechar la mano se produce una contraccin de el hemicuerpo afectado con aduccin, pronacin del miembro superior y flexin de la mueca y los dedos, mientras que el miembro inferior se coloca en abduccin, extensin y rotacin interna que exagera la tpica actitud hemipljica.

LESIN DE NEURONA MOTORA INFERIOR

Las lesiones de la neurona motora inferior, originan paresia de grado variable, hasta la parlisis flcida, y se acompaan precozmente de atrofia por denervacin de los msculos, en una distribucin que depende de los niveles: lesin de un nervio aislado, un plexo, una raz motora, uno o ms segmentos medulares o enfermedad difusa de motoneuronas (un ejemplo es el sndrome de Guillain Barr que es una polirradiculoneuropata). La hipotona es proporcional a la paresia. Los reflejos osteotendinoperisticos estn abolidos o disminuidos de acuerdo con el grado de dao del arco reflejo. Se producen cambios trficos en piel (atrofia cutnea, frialdad, cianosis, fragilidad de uas), msculos (atrofia muscular por desuso) y huesos (osteoporosis). Las fasciculaciones, son indicativas de denervacin, con incremento de la sensibilidad de las fibras a la acetilcolina circulante.

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SNDROME DE HIPERTENSIN ENDOCRANEAL Se explica por una incongruencia continente-contenido. La cavidad craneal es inextensible excepto en breve plazo en la edad infantil, antes del cierre de fontanelas y osificacin de las suturas. Desde el punto de vista patognico, podemos clasificar las causas de hipertensin intracraneal de la siguiente forma: 1. Trastornos del lquido cefalorraqudeo (LCR). Clasificaremos sus alteraciones en: a. Aumento de su formacin. Se observa en meningitis, papiloma de los plexos coroideos; hipertensin intracraneal benigna y otras. b. Obstruccin de su trnsito normal. Ocurre en lesiones a nivel de los conductos de Silvio, Magendie o Luschka, que comunican los ventrculos con el conducto subaracnoideo. c. Defecto de resorcin. Se seala por causas vasculares venosas o deficiente absorcin de las vellosidades por estar obstruidas por pigmento sanguneo (hemorragia subaraconoidea) o molculas proticas (sndrome de Guillain-Barr, etc). Factores vasculares, fundamentalmente, stasis de la circulacin de retorno. Citaremos la obstruccin trombtica del seno longitudinal, de un seno lateral, en especial el derecho; si ambos senos se ocluyen, la hipertensin intracraneal es grave. Ejemplo: malformacin arteriovenosa, aneurisma. Aumento de la masa cerebral. La hipertensin guarda relacin con el tamao, edema colateral y topografa de ste; los de la fosa craneal posterior son los que motivan mayor aumento tensional. Ejemplo: Traumatismo craneoenceflico, tumores.

2.

3.

Se caracteriza por los siguientes sntomas y signos: 1. Cefalea. Generalmente, es el primer sntoma, pero no es raro que aparezca en fases avanzadas de la enfermedad, o incluso que no se sufra en ningn momento. Puede ser difusa o circunscrita, y en este caso se tiende a otorgarle un papel localizador de la neoformacin. Al principio, aparece nicamente por las maanas, para hacerse contnua poco tiempo despus, aunque con exacerbaciones matinales coincidiendo con el aumento de tensin arterial que acompaa al estado de vigilia. Los golpes de tos y los esfuerzos, as como el decbito y la compresin de las venas yugulares, provocan su aparicin o, cuando, existe, aumenta su intensidad. 2. Vmitos. Aparecen tardamente y son de preferencia matutinos, desligados por completo de la ingesta. En las fases finales se producen los vmitos en pryectil o cerebrales, inesperados y no precedidos de nuseas. Se atribuyen fisiopatolgicamente a irritacin del centro emtico. 3. Papiledema: Es debido, al parecer, a la estasis de la circulacin venosa de la porcin perifrica del nervio ptico, por aumento de la presin en el

19 manguito del mismo. Generalmente, es bilateral, y puede revestir diversos grados. Una papila ya atrfica (por compresin directa del nervio ptico) no puede ser asiento de ulterior papiledema. El edema papilar es especialmente precoz en los procesos de fosa posterior, a su vez motivo de gran hipertensin endocraneal. 4. Trastornos psquicos. Bradipsiquia, estado confusional, indiferencia al medio. Manifestaciones vegetativas. Bradicardia por excitacin vagal, hipertensin arterial sistmica moderada, por la anoxia cerebral y bradipnea, (triada de Cushing). Esta triada se presenta en estados graves o avanzados. Tambin puede presentarse hipotensin arterial.

5.

6.

Crisis o ataques convulsivos generalizados. En los casos en que la hipertensin endocraneal se instaura con rapidez.

SNDROME MENINGEO: Es el cuadro clnico causado por la invasin o agresin aguda de las meninges cerebroespinales como consecuencia de algn proceso patolgico, generalmente infeccioso. La traccin de los tejidos inflamados, cuya sensibilidad al dolor est aumentada, causa cefalea intensa; la participacin de las races de los nervios cervicales superiores y de las estructuras de la fosa craneal posterior causan rigidez de la nuca. Se integra de una serie de signos y sntomas, que resultan de la irritacin de las races raqudeas. Motiva contracturas constantes y precoces que afectan a determinados grupos musculares (nuca, raquis, flexores de los miembros inferiores, pared abdominal), con la finalidad de situar al enfermo en una postura en que la traccin de las races inflamadas e hipersensibles sea la menor posible, con finalidad antilgica (actitud en gatillo de fusil).

Sntomas: 1. Cefalea. Constante o remitente, muy intensa hasta arrancar gemidos o gritos al enfermo (grito meningtico del nio); se exagera por la luz, los ruidos, los movimientos activos o pasivos y los esfuerzos (tos, estornudos). 2. Vmitos. De tipo central, fciles, sin esfuerzo, en chorro; son provocados por los cambios de posicin.

Signos:

20 1. Rigidez de nuca. Es el dato ms significativo. El enfermo no puede flexionar la cabeza. Puede ser levantado de una pieza sostenindole slo por el occipucio. Puede faltar en pacientes con mal estado general o en coma profundo. 2. Contractura extensora de la musculatura dorsal. Impide al enfermo inclinarse hacia delante, en la cama (con los brazos cruzados sobre el pecho) sin ayuda de las extremidades superiores. Si se le solicita al paciente que se siente en la cama, este lo hace con gran rigidez, apoyndose en los miembros superiores colocados hacia atrs (signo del trpode). 3. Signos de irritacin menngea: 3.1 Kernig: El paciente en decbito dorsal con las piernas en extensin. Se procede a levantar el miembro inferior pasivamente, producindose flexin de la rodilla.

Signo de Kernig

3.2 Signo de Brudzinski. Paciente en decbito dorsal, se produce flexin secundaria de las rodillas al intentar flexionar pasivamente la cabeza del enfermo.

Brudzinski

4. Contractura de los msculos rectos anteriores del abdomen. Se deprimen y el abdomen adopta disposicin abarquillada o en quilla. 5. Trastornos de la conciencia. Confusin, estupor, coma y convulsiones generalizadas, secundarias a edema cerebral. Otros sntomas y signos incluyen: Convulsiones. Frecuentes y generalizadas, sobre todo en nios.

21 Parlisis. Incompletas, mviles y pasajeras. Trastornos sensoriales. Fotofobia, hiperacusia. Hiperestesia cutnea. Trastornos psquicos. Signos generales. Fiebre, entre 39-40 C. Como en todo sndrome infeccioso existe lengua saburral, sed, oliguria, anorexia. LESIN TRANSVERSA DE LA MDULA La lesin transversa medular, cualquiera que sea su causa (traumtica heridas punzantes o por arma de fuego-, tumoral; compresiva extramedular, etc.) ocasiona la interrupcin de las va ascendentes y descendentes que la atraviesan. Por tanto, existe parlisis completa motora y sensitiva (sndrome sensitivo-parapljico) de las extremidades y partes corporales situadas por debajo de la lesin. Ante la sospecha de una lesin transversa de la mdula, cabe preguntarse: Existe lesin de la mdula?, y en caso de existir a qu altura radica? Se presentan dos estados de este sndrome: El estado agudo o de shock y el crnico; se describir a continuacin el estado crnico. El sndrome por lesin transversa de la mdula espinal se caracteriza por los siguientes datos: 1. Trastornos sensitivos. Consisten en hiperalgesias, hiperestesias y dolores de tipo radicular en el sitio donde radica la lesin causal, y fenmenos de dficit sensitivo (hipostesias, anestesias) por debajo de ella. Estos ltimos muestran una delimitacin segmentaria 2. Trastornos motores. Hay paresia o parlisis de la motilidad voluntaria. La parlisis es espstica (parapleja espstica), pudiendo adoptar el tipo en extensin, en casos de compresin medular leve, o la forma en flexin. Es importante el hecho de que en las interrupciones transversas de la mdula que aparecen de modo agudo no se presenta, como sera de esperar, una parlisis espstica inmediata, sino que, en un principio, sobreviene una parlisis flcida por inhibicin medular. Despus del estado de choque, que puede durar varias semanas, aparecen los signos de espasmodicidad. Los reflejos osteotendinoperisticos se hallan exaltados por debajo de la lesin. Los que corresponden a los centros donde radica la lesin medular se encuentran abolidos. Los reflejos cutneos por debajo de la lesin se encuentran abolidos tambin. En las secciones completas de la mdula, el reflejo plantar unas veces est abolido, mientras que en otras, la respuesta es en flexin o en extensin. 3. Trastornos vesicales, rectales y del aparato genital. La afectacin del haz piramidal libera los centros medulares de la miccin y de la defecacin, producindose, por hipertona del esfnter muscular, retencin completa de orina, gases y heces. Se presenta falta completa de la ereccin: por afeccin del nervio pudendo.

22 4. Trastornos trficos. Las frecuentes lceras por decbito se localizan en la regin sacra, nalgas, talones y cara interna de la rodilla. La atrofia de los msculos situados por debajo de la lesin se debe a la inactividad. Diagnstico de la altura de la lesin de la mdula espinal. Se basa en: a. Trastornos de la sensibilidad. b. Trastornos motores. La etapa aguda o de shock que suele persistir entre 3 a 4 semanas, se caracteriza por parlisis flcida, incontinencia esfinteriana y abolicin de todo tipo de sensibilidad, transcurrido este perodo inician las manifestaciones del estado crnico el cual ya fue descrito anteriormente.

SNDROME DE CITICA RADICULAR Se da el nombre de citica al sndrome doloroso que se localiza en el trayecto del nervio citico. Es decir, al dolor que generalmente parte de la regin gltea y se irradia por la cara posterior del muslo, la cara posterior o externa de la pierna y puede llegar hasta el pie. El dolor citico se origina en un proceso irritativo del nervio o de alguna de las races que lo originan, generalmente la quinta raz lumbar o la primera raz sacra. De lo anterior se deduce que desde un comienzo es indispensable diferenciar clnicamente la verdadera citica de otros dolores, generalmente de origen muscular u steo-articular, que pueden localizarse en las mismas regiones. La citica puede presentarse en forma aguda o ser un trastorno de carcter crnico con perodos de reactivacin aguda.

23 ETIOPATOGENIA La citica puede tener mltiples causas, especialmente de carcter compresivo, y afectar al nervio citico o a sus races. Sin embargo, la inmensa mayora de los casos de citica son ocasionados por la compresin de una raz dentro del canal raqudeo, por hernias del disco intervertebral o por otras causas de naturaleza steo-articular. Las races que dan origen al nervio citico, al emerger del saco dural, tienen una trayectoria hacia abajo o hacia afuera y pasan por un espacio relativamente estrecho situado entre el cuerpo vertebral y el disco intervertebral, por una parte, y la articulacin interfacetaria, por la otra, antes de pasar por el agujero de conjugacin. Cuando se produce una protrusin del disco a esta altura, de adelante hacia atrs, este espacio se reduce y la raz puede ser comprimida. Tal es el caso de las hernias de los discos intervertebrales. Igual sucede, pero la compresin ocurre de atrs hacia adelante, cuando hay hipertrofia de los elementos de la articulacin interfacetaria, frecuente en los procesos degenerativos de la columna. Para su diagnstico se recomienda efectuar los siguientes signos:

Signo de Lasgue: Con el paciente en decbito dorsal, se procede a elevar el miembro inferior por el pie, impidiendo que la rodilla se flexione, esto provocara dolor en el territorio citico, en forma ms precoz cuanto mayor es el compromiso del nervio.

Signo de Bragard Gowers: Una vez conocido el punto en que se inicia el dolor al realizar la maniobra de Lasgue, se lleva la extremidad inferior a dicho punto y el nervio citico estar en su lmite de tensin; entonces, se flexiona el pie en sentido dorsal, con lo cual el nervio se estira an ms y el dolor aumenta. Signo de Neri: Posee ms valor que el de Lasgue. Enfermo sentado en la mesa de exploracin, con las piernas colgando. Flexionamos la cabeza y el cuello.

24 Con esto producimos una traccin sobre la mdula y a travs de ella sobre sus races, si hay una raz comprimida o inflamada, al ser traccionada origina dolor en el trayecto del nervio citico.

Si el signo de Neri es negativo, debe buscarse el signo de Neri reforzado, que consiste en elevar la pierna del lado enfermo hasta el punto en que se inicia el dolor, y se retrocede un poco hasta que ste cese, luego se flexiona la cabeza y el cuello; si aparece dolor citico, la maniobra es positiva. Es muy raro encontrar una citica radicular con un Neri reforzado negativo.

SNDROME DEL TNEL CARPIANO (S.T.C.) Este sndrome consiste en un conjunto de sntomas y signos originados por la compresin del nervio mediano a nivel de la mueca, al atravesar el ligamento anular del carpo. En trminos sencillos, responde a un engrosamiento fibroso del ligamento existente en la cara palmar de las muecas, en la zona llamada Tnel del Carpo, El cual comprime las estructuras anatmicas que estn entre l y los huesos; como tendones, nervios y vasos sanguneos, ocasionando dolor y adormecimiento. Sin embargo, la principal molestia es debida a la compresin sobre el denominado nervio mediano, que ocasiona una inflamacin crnica y dao del nervio. Todos los factores que reduzcan el calibre del canal carpiano, o bien, aumenten el volumen de las estructuras contenidas en l, pueden ser causa del desencadenamiento del signo de compresin del nervio mediano, tales como tenosinovitis de la artritis reumatoidea. Sin embargo, con frecuencia la presin ejercida por la flexin mantenida o constantemente repetida de la mueca, como ocurre con la prctica de ciertas actividades como teclear, tejer, tocar violn, etc. determinara un dficit de circulacin en la zona del ligamento, el que ira endurecindose y aumentando su grosor.

Sintomatologa: La manifestacin ms frecuente es la sensacin de que los dedos estn tumefactos, otras veces se trata de hormigueos u otras sensaciones parestsicas. Si el

25 enfermo se fija en ello notar que el V dedo est preservado. Conforme el cuadro avanza el paciente presenta dificultad para cerrar el puo, agarrar objetos pequeos o realizar otras tareas manuales que requieran la oposicin del pulgar. Las siguientes imgenes le ayudarn a comprender mejor el cuadro clnico:

Hay dos signos tiles para su diagnstico, el signo de Tinel y el signo de Phalen. El signo de Tinel consiste en efectuar una percusin a nivel de la superficie palmar de la mueca, con el dedo del examinador o con martillo de reflejos. Se considera positiva si durante la ejecucin de la misma se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente elctrica en rea correspondiente a la distribucin del nervio mediano.

Signo de Phalen: se le pide al paciente que junte los dorsos de las manos hasta formar un ngulo perpendicular y que mantenga esa posicin durante 60 segundos. Esta maniobra comprime el nervio mediano y es positiva si se desencadenan parestesias.

BIBLIOGRAFA CONSULTADA PARA LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO: 1) Argentes y lvarez. Semiologa Mdica Editorial Panamericana 1. Edicin Argentina 2005. 2) Bates Brbara. Semiologa Medica 8va. Edicin.

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3) Llanio Navarro Raimundo. Propedutica clnica y semiologa Mdica. Editorial Ciencias mdicas 2003 Tomo 1. 4) Surs Batll, Semiologa mdica y Tcnica exploratoria 8. Edicin.