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Clasificacin del CIUR Existen dos tipos de clasificaciones fundamentales: la clnica y la etiolgica. Clasificacin clnica.

Esta clasificacin es el resultado de la incorporacin a la clnica del concepto de las 3 fases de crecimiento celular descritas por Winnick. 1. Simtrico o tipo I. 2. Asimtrico o tipo II. 3. Intermedio o mixto. Clasificacin etiolgica. Esta tiene que ver con los tipos de causas que afectan el desarrollo fetal en las distintas edades (cuadros 22.1 y 22.2). 1. Causas intrnsecas. 2. Causas extrnsecas. 3. Causas mixtas. 4. Causas idiopticas. El CIUR simtrico o tipo I se presenta cuando en la fase de hiperplasia celular, que ocurre en las primeras 16 semanas de la vida fetal, se produce un dao con disminucin del nmero total de clulas. En este tipo de recin nacido con CIUR hay un crecimiento simtrico proporcional de la cabeza, el abdomen y los huesos largos. En la fase de hiperplasia e hipertrofia concomitante, que ocurre entre las 17 y 32 semanas de gestacin, una lesin provoca un CIUR intermedio o mixto: si la lesin es precoz, el CIUR es simtrico, por mayor afectacin del componente hiperplsico; si el dao es tardo, el CIUR ser asimtrico, por alteraciones del componente hipertrfico. En el retardo simtrico, el feto es proporcionalmente pequeo para su edad gestacional. El cuadro se identifica en fases ms tempranas de la gestacin, y suele aparecer antes de las 28 semanas. Se acompaa de retardo en el crecimiento del cuerpo y el encfalo y de trastornos ms graves. Campbell seal tal anomala aproximadamente en 25 %. En la tercera fase, o de hipertrofia celular, que se presenta a partir de la semana 32 y dura 8 semanas, con el mayor incremento del peso fetal, la insuficiencia uteroplacentaria es la responsable de la alteracin del

crecimiento fetal, que da lugar al CIUR asimtrico. Esto se caracteriza por un crecimiento desproporcionado entre la cabeza y los huesos largos y el abdomen fetal. El retardo asimtrico constituye como promedio 66 % de todos los retardos. El feto crece normalmente hasta el tercer trimestre, a partir del cual se produce una disarmona entre el crecimiento del abdomen y la cabeza. Se piensa que el cuadro depende en gran medida del aporte inadecuado de sustratos y de oxgeno, como consecuencia de la deficiencia en el riego placentario. Los fetos con retardo asimtrico muestran al nacer pliegues redundantes de la piel, policitemia, hipogli-cemia, hipoproteinemia y circunferencia ceflica que suele ser normal para la edad gestacional, dado por el mecanismo de proteccin del cerebro fetal. Cuadro 22.1. Causas del retardo del crecimiento intrauterino
Primer trimestre Ambientales: Rayos x Frmacos Drogadiccin Alcoholismo Fetales: Infecciones congnitas Sndromes genticos Cromosomopatas Trisoma 18 Trisoma 13 Sndrome de Turner (45 X0) Triploidias Malformaciones congnitas Segundo trimestre Ambientales: Nutricin materna Factores socio-econmicos Placentarias: Infartos mltiples Desprendimiento parcial de la placenta Placenta circunvalada Hemangioma Tercer trimestre Ambientales: Tabaquismo Maternas: Enfermedad vascular Toxemia HTA crnica Nefropata Cardiopata congnita Sndrome de hipotensin en decbito supino Diabetes sacarina Anemia Hemoglobinopatas Enfermedades debilitantes Enfermedades propias del embarazo Enfermedades concomitantes con el embarazo

Cuadro 22.2. Clasificacin etiolgica y caractersticas del CIUR


Intrnseco Extrnseco Mixta Idioptica

Incidencia (%) Momento de la gestacin en que acta la causa Tipo de CIUR Causas

25 < 16 semanas Simtrico Genticas Infecciosas Ambientales

35-35 > 24 semanas Asimtrico Insuficiencia placentaria

5-10 16-24 semanas Mixto Frmacos Malnutricin Hbito de fumar

30-75 >24 semanas Asimtrico No conocidas

Causas del CIUR simtrico 1. Procesos de tipo intrnseco: a) Causas genticas que actan afectando el potencial de crecimiento: constituyen 40 % de las causas (20 % de origen materno y 20 % de origen fetal). - Peso de la madre al nacer. - Sexo fetal femenino. - Alteraciones cromosmicas (2 a 5 %). Los fetos con CIUR sin anomalas congnitas tienen un riesgo de alteraciones cromosmicas de 2 %, y aqullos con anomalas congnitas tienen un riesgo de 31 %. b) Anomalas congnitas: se presentan en 22,4 % del total de los fetos con CIUR. Los fetos con CIUR tienen un riesgo de 8 % aproximadamente de presentar anomalas congnitas mayores. - Anomalas del SNC. - Anomalas del aparato digestivo. - Anomalas genitourinarias. - Anomalas esquelticas. - Anomalas cardacas. - Anomalas del tejido conectivo. - Anomalas craneofaciales. - Arteria umbilical nica. 2. Procesos de tipo extrnseco: a) Infecciosos: en el primer y segundo trimestres se asocian con CIUR simtrico y malformaciones fetales, lo que no sucede en el tercero.

- Virales (0,5 a 1 %): Citomegalovirus. Herpes zoster. Rubola. Herpes simple. VIH. - Bacterianas: Listeriosis. Tuberculosis. - Espiroquetas: sfilis. - Parasitarias: toxoplasmosis y malaria. c) Agentes teratognicos: el CIUR se presenta asociado con sndromes malformativos especficos para cada droga: - Antagonistas del cido flico. - Antiepilpticos. - Anticoagulantes orales. - Tetraciclinas. - Alcohol. - Tabaco. - Drogas. El consumo excesivo y constante de alcohol en el primer trimestre se relaciona con malformaciones fetales, mientras que cerca del trmino se vincula, con ms frecuencia, a trastornos en el peso fetal. Tambin el consumo de tabaco de manera continuada se asocia con CIUR simtrico. Los mecanismos por los que el tabaco produce un retardo del crecimiento no estn bien establecidos y se considera que actan a travs de una desviacin hacia la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina, de la nicotina, del monxido de carbono, de cianuros y tiocianatos. Causas del CIUR asimtrico El CIUR asimtrico es el resultado de una insuficiencia placentaria secundaria a causas extrnsecas: 1. Hipertensin arterial. 2. Enfermedades del tejido conectivo. 3. Anemia. 4. Todo aquel proceso que dificulta una correcta vascularizacin de la unidad

fetoplacentaria (cardiopatas, sobre todo cianticas, miomas, etc.). Segn Cabero, una gran parte de los recin nacidos con CIUR asimtrico son secundarios a uno de los factores siguientes o a la combinacin de ellos: 1. Composicin inadecuada de la sangre materna. 2. Modificaciones en el flujo uteroplacentario. 3. Trastornos en el transporte en la placenta. En el primer factor se incluyen las causas maternas que alteran el aporte de elementos nutritivos (aminocidos, protenas, etc.) o que alteran el transporte de oxgeno: anemias, hemoglobinopatas, hbito de fumar, cardiopatas, enfermedades pulmonares restrictivas. En el segundo factor se incluyen hipertensin arterial, hipertensin gestacional y diabetes.

La restriccin del crecimiento uterino (RCIU) o crecimiento intrauterino retardado (CIUR), es un trmino mdico que describe el retraso del crecimiento del feto, haciendo que su peso est por debajo del percentil 10 esperado para la respectiva edad gestacional.[1] Puede ser causa de malnutricin materna y fetal, intoxicacin con nocivos genticos, txicos o infecciosas o por cualquier factor que cause supresin del desarrollo del feto. [2] No todos los fetos con bajo peso tienen una restriccin anormal o patolgica en su desarrollo, as tambin, algunos recin nacidos con retraso en su desarrollo tienen un tamao genticamente predeterminado normal.[3

Clasificacin Clnica
Se describen tres tipos de RCIU, basado en la incorporacin a la clnica del concepto de las tres fases de crecimiento celular descritas por Winnick:

RCIU tipo I simtrico, se presenta cuando en la fase de hiperplasia celular (que ocurre en las primeras 16 semanas de la vida fetal) se produce un dao con disminucin del nmero total de clulas. En estos recin nacidos hay un crecimiento simtrico de la cabeza, el

abdomen y los huesos largos.[4] RCIU tipo II asimtricos, se presenta cuando en la fase de hipertrofia celular, que se presenta a partir de las 32 semanas de gestacin y dura aproximadamente 8 semanas. Se caracteriza por un crecimiento desproporcionado entre la cabeza y los huesos largos y el abdomen fetal. RCIU tipo III mixto, ocurre entre las 17 y las 32 semanas de gestacin, en la fase de hiperplasia e hipertrofia concominante y la apariencia depender del tiempo en el que se produzca la lesin.

Clasificacin Etiolgica

RCIU intrnseca, principalmente por causas que estn en el feto, como defectos cromosmicos. RCIU extrnseca, las causas son elementos externos al feto, como una patologa placentaria. RCIU combinada, en la que se presentan una combinacin de factores intrnsecos y extrnsecos. RCIU idioptica, en la que se desconoce la causa del trastorno del crecimiento del feto.

Etiologa
Primer trimestre [editar] Causas ambientales: Rayos x, frmacos, drogadiccin, alcoholismo. Causas fetales: Infecciones congnitas, sndromes genticos (cromosomopatas, trisoma 13, trisoma 18, sndrome de Turner), malformaciones congnitas. Segundo trimestre [editar] Causas ambientales: Nutricin materna y factores socioeconmicos. Causas placentarias: Infartos mltiples, desprendimiento prematuro de placenta, placenta circunvalada, hemangioma. Tercer trimestre [editar] Causas ambientales: Tabaquismo.

Causas maternas: Enfermedad vascular, toxemia, HTA crnica, nefropata, cardiopata congnita, diabetes mellitus, anemias, hemoglobinopatas.

BAJO PESO AL NACER


Introduccion El bajo peso al nacer es un elemento de suma importancia en el estado de salud de la poblacin, si tenemos en cuenta su marcada influencia en la mortalidad infantil, as como en la supervivencia y desarrollo de la infancia. Es considerado como tal todo recin nacido cuyo peso al momento del nacimiento es inferior a 2 500 g. (1) El bajo peso al nacer (BPN), es el ndice predictivo ms importante de la mortalidad infantil pues se ha demostrado que al menos la mitad del total de muertes perinatales ocurren en recin nacidos con bajo peso.(2)Se enfatiza que para alcanzar tasas de mortalidad infantil menores de 10 x 1 000 nacidos vivos es indispensable un ndice de bajo peso al nacer de 6 %, del cual un 60 % corresponde a los recin nacidos pretrminos y un 40 % al crecimiento intrauterino retardado.(1) La publicacin Estado Mundial de la Infancia, de la UNICEF, 1996, muestra grandes diferencias entre pases en cuanto al bajo peso: el 4% en Irlanda. Finlandia y Noruega, y hasta el 50 % en Bangladesh. Estas variaciones observadas en la frecuencia aseveran la posibilidad de prevencin. (3) El ndice de bajo peso, en Cuba, mostr un descenso paulatino hasta llegar a 7 ,3 % en 1989. Desde 1990, las condiciones econmicas a que se enfrenta el pas repercuten en las posibilidades de nutricin de la poblacin, y es por eso que el ndice de bajo peso comenz a aumentar hasta alcanzar su cifra mxima en 1993, cuando lleg a 9,0 %. Frente a esta situacin se disearon estrategias encaminadas a mejorar el estado nutricional de la mujer embarazada, basadas en un nuevo enfoque en el funcionamiento de los hogares maternos y en el apoyo de la comunidad. Estas intervenciones tuvieron un rpido impacto y revirtieron favorablemente la situacin en los ndices de bajo peso, que para 1996 ya fue de 7 ,3 %. Como es de esperarse, existen diferencias entre regiones; as vemos que durante el ao 1996, el ndice ms bajo del pas lo present la provincia La Habana con 4,9% y el ms elevado Guantnamo con 8,9%. (3) La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) plantea que uno de cada 6 nios nace con bajo peso y se reporta un ndice de 17 % al nivel mundial. En el ao 2001 Cuba present un ndice de 5,9 %, cifra que nos ubica entre los 5 grupos de pases con indicadores ms bajos del mundo. (4)

La publicacin, Situacin de Salud en las Amricas (Indicadores Bsicos), de la Organizacin Panamericana de la Salud de 2004, muestra a Cuba en el ao 2002, con valores en cuanto a la prevalencia del BPN de un 8%, muy por debajo de la mayora de los pases subdesarrollados en esta rea geogrfica y a la par de Canad, Estados Unidos y Brasil como pases ms prsperos; aunque es meritorio mencionar que segn datos de nuestro anuario estadstico en ese ao fue de un 6.3% en Cuba. El desarrollo alcanzado por la revolucin nos ha colocado paralelamente al nivel de los pases desarrollados con ms bajo ndice de bajo peso a nivel mundial; logrando en el 2004 un 5.5%.(5) Los neonatos con BPN y especialmente con peso inferior a 1 500 g (muy bajo peso al nacer), determinan el 60 % de la mortalidad neonatal y cerca del 4 % de la mortalidad infantil. Es el factor ms importante asociado con los ms de 5 millones de defunciones neonatales que ocurren cada ao en el mundo. Se considera que la mortalidad durante el 1er. ao de vida es 14 veces mayor en los nios con antecedentes de BPN respecto a los que lo hacen a trmino y peso normal. Se calcula que ms de la mitad de los costos hospitalarios directos estn relacionados con los cuidados de los recin nacidos con bajo peso. (6) El peso al nacer es el resultado de la interaccin de diferentes factores socioeconmicos y clnico-biolgicos, de los cuales muchos son susceptibles de modificar, y otros, con una adecuada atencin integral, pueden ser controlados. (1) Su importancia no slo radica en lo que significa para la morbilidad y la mortalidad infantil, sino que estos nios, por lo general, presentarn en lo adelante mltiples problemas, tanto en el perodo perinatal como en la niez, la adolescencia y an en la edad adulta. De los sobrevivientes, se calcula que entre el 13 y el 24 % padecen trastornos neurolgicos y entre el 6 y el 13 % dficit intelectual; repercutiendo en la adaptacin social y calidad de vida. (7) El bajo peso al nacer puede obedecer a 2 causas fundamentales: (7) Haber ocurrido un nacimiento antes del trmino de la gestacin (parto pretrmino). Tener el feto una insuficiencia de su peso en relacin con la edad gestacional (desnutricin intrauterina). Existen 3 variantes de recin nacido bajo peso: (8) Recin nacido muy pequeo o de muy bajo peso: Es todo aquel con un peso menor que 1 500 g al nacer. Recin nacido extremadamente pequeo: El que presenta un peso menor que 1 000 g al nacer. Recin nacido pequeo para su edad gestacional: Aquel que debido a causas fetales, maternas o placentarias nace con un peso menor que el establecido para el tercer percentil segn la edad gestacional, sea pretrmino, a trmino, o postrmino.

El parto pretrmino se ha relacionado con la edad muy joven de la madre, con la sucesin rpida de los embarazos, con la dilatacin permanente del cuello uterino y con distintas enfermedades o complicaciones del embarazo.(7) A su vez el crecimiento intrauterino retardado se ha relacionado con la desnutricin materna, con los factores ambientales y sociales. En ocasiones puede ser considerado como un efecto generacional. Igualmente el hbito de fumar incide tanto en el parto pretrmino como en el crecimiento intrauterino retardado. (9) Dentro de los factores de riesgo del BPN se han encontrado con mayor frecuencia en estudios realizados por diferentes autores los siguientes: (7, 9,10) - Embarazo en la adolescencia. - Desnutricin de la madre (peso inferior a 100 lb, talla inferior a 150 cm, bajo peso para la talla y ganancia insuficiente de peso durante la gestacin). - Hbito de fumar. - Antecedentes de nios con bajo peso. - Hipertensin arterial durante el embarazo. - Incompetencia istmicocervical. - Embarazos gemelares. - Anemia. - Sepsis cervicovaginal. Otros factores adems identificados fueron los abortos provocados y la baja escolaridad de los padres entre otros. (10) En general, el nacimiento de nios con bajo peso se corresponde con la edad gestacional pretrmino (antes de las 37 semanas de embarazo), y se asocia a procesos en los que existe incapacidad por parte del tero para retener el feto, interferencias con el embarazo, desprendimiento precoz de la placenta, o estmulos que produzcan contracciones uterinas precoces y efectivas. El retraso del crecimiento intrauterino se relaciona con procesos que interfieren con la circulacin y eficacia de la placenta, con el desarrollo o crecimiento del feto, o con el estado general y nutritivo de la madre. (11) Segn Lubchenko el recin nacido producto de un crecimiento intrauterino retardado (tambin le llama hipotrfico), es todo recin nacido, que independientemente de su edad gestacional, su peso cae por debajo del 10mo percentil en la curva de peso intrauterino, o sea que en estos recin nacidos su peso no se encuentra en relacin con la edad gestacional.(12) Liang refleja en un estudio realizado, que a medida que la edad materna aumenta (ms de 35 aos de edad), los recin nacidos tienden a presentar un peso cada vez menor, fenmeno que se atribuye a la edad de la gestante unido a la paridad. Varsellini, por ejemplo, reporta una duplicacin de la frecuencia de bajo peso al nacer despus de los 40

aos; sin embargo, numerosos autores plantean en sus trabajos que la edad materna inferior a los 20 aos, representa un factor de riesgo fundamental para que los nios nazcan con un peso inferior a los 2 500 g.(11) Los factores maternos han adquirido gran relevancia por ser el medio de origen y desarrollo del embrin y al mismo tiempo receptores de las caractersticas sociales y ambientales. (13) Los principales factores de riesgo de BPN en Cuba son mltiples, y son los ms frecuentes el embarazo en la adolescencia, la desnutricin materna, la ganancia insuficiente de peso durante la gestacin, el hbito de fumar y los antecedentes de nios con bajo peso.(4) El Ministerio de Salud Pblica de Cuba ha planteado la necesidad de enfrentar los problemas de salud con tecnologas apropiadas, dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y el medio, mediante un enfoque clnico, epidemiolgico y social, como gua fundamental de actuacin en la atencin primaria para mejorar an ms los indicadores de salud. Ello conlleva un programa de atencin materno infantil (PAMI) que tiene como objetivo fundamental la reduccin de la morbilidad y mortalidad perinatal infantil y materna lo que exige dedicacin al estudio y profundizacin en aquellos factores que inciden desfavorablemente en el estado de salud materno infantil. (14) Teniendo en cuenta la importancia del tema y la prioridad que posee para nuestro trabajo diario la identificacin del Bajo peso al nacer y el trabajo sobre los factores de riesgo , decidimos realizar esta revisin bibliogrfica centrndonos especficamente en el recin nacido bajo peso por crecimiento Intrauterino retardado. Desarrollo En 1910, el escocs Ballantyne llam la atencin sobre la existencia de recin nacidos cuyo peso era mucho menor que el correspondiente para su edad gestacional. Gruenwald en 1963 reconoci que un tercio de los recin nacidos que pesaban poco se deba a sufrimiento fetal crnico o insuficiencia placentaria y no a prematuridad. En 1967, Battaglia y Lubchenco publicaron unas tablas de peso segn edad gestacional para establecer el diagnstico del retraso de crecimiento intrauterino (CIUR). (15) El crecimiento fetal normal puede ser definido como aquel que resulta de una divisin y crecimiento celular sin interferencias y que da como producto final un recin nacido a trmino con su potencial gentico expresado totalmente. Como es difcil conocer este potencial gentico intrnseco, el diagnstico del crecimiento fetal normal se ha basado en la comparacin de medidas antropomtricas de los recin nacidos con problemas con las obtenidas en los recin nacidos sanos, confeccionando curvas de crecimiento fetal, que estn en funcin de la edad gestacional y que han sido construidas con medidas obtenidas de recin nacidos con diferentes edades gestacionales. Resulta entonces que el evento del bajo peso al nacer y especficamente el recin nacido hipotrfico o distrfico

es la consecuencia de un insuficiente mecanismo de desarrollo intrauterino fetal. Mejorarlo se convierte en un problema multifactorial y multidisciplinario. La mortalidad es de 4 a 10 veces mayor en neonatos con CIUR que entre los de peso adecuado para su edad gestacional.(16) Promedio de peso fetal segn la edad gestacional. (16) 28 semanas: 1.000 gramos. 32 semanas: 2.000 gramos. 36-38 semanas: 3.000 gramos. La ganancia promedio entre las 32 y 36 semanas es de 210-245 g. semanales, disminuyendo a 50-100 g. semanales entre las semanas 38 y 40. El crecimiento apropiado del feto depende de: (16) 1. Determinantes genticos normales. 2. Parmetros ambientales normales (Importancia de la comunidad). 3. Nutrientes suficientes, aportados por la circulacin materna a travs del comn denominador que es la placenta. Si alguno de los factores mencionados es anormal, puede afectar el crecimiento del producto; ello se manifiesta por retardo morfolgico-asimtrico o simtrico del crecimiento intrauterino. La importancia clnica de la restriccin del crecimiento fetal fue reportada por primera vez por Lubchenko, en 1963, relacionando el peso fetal con la edad gestacional al momento del parto, reconociendo as la alta morbimortalidad perinatal en el subgrupo de recin nacidos cuyos pesos estuvieron a nivel o por debajo del 10 percentil para la edad gestacional. Scott y Usher, en 1966, reportaron que las muertes fetales se incrementaron cerca de 8 veces ms cuando el peso fetal se encontraba entre el 10 y 5 percentiles, y cerca de 20 veces ms, cuando se encontraba por debajo del 3 percentil, en comparacin con la tasa de muerte fetal de la poblacin total estudiada. (16) Se considera retraso del crecimiento intrauterino todo feto/recin nacido cuyo peso est por debajo del 10o percentil para su edad gestacional. En algunos centros se acepta el 5o percentil. En las curvas de peso segn la edad gestacional existen amplias variaciones segn la poblacin. Influyen factores raciales, primi o multiparidad, edad de la madre, sexo del recin nacido, altura sobre el nivel del mar, estado nutricional de la poblacin entre otros factores. (15) El crecimiento intrauterino retardado tiene una frecuencia que oscila entre el 3-10% de todos los embarazos, asocindose al 20-25% de todas las muertes fetales, as como a secuelas a largo plazo. Un feto con crecimiento retardado es aqul que no ha alcanzado su potencial de crecimiento a una edad gestacional determinada, debido a uno o ms factores causales.(16)

Se estima que la proporcin de CIUR en una poblacin determinada vara en funcin de que se calcule la edad gestacional a partir del primer da de la ltima menstruacin o a travs de mediciones ultrasonogrficas. Con el primer mtodo de clculo de la EG, la incidencia de CIUR puede llegar hasta 20 % y con el segundo, la incidencia disminuye a 5 %.(16) Clasificacion del CIUR (16) La restriccin del crecimiento fetal puede ser clasificada de acuerdo a la dinmica del crecimiento celular y segn tipos clnicos. Se describen 3 fases consecutivas de la dinmica del crecimiento celular: 1) Fase de hiperplasia celular, hasta la semana 16; 2) Fase de hiperplasia e hipertrofia celular, entre las 17 y 32 semanas; y 3) Fase de hipertrofia celular, a partir de las 32 semanas. Existen dos tipos de clasificaciones fundamentales: la clnica y la etiolgica. Clasificacin clnica. Esta clasificacin es el resultado de la incorporacin a la clnica del concepto de las 3 fases de crecimiento celular descritas por Winnick. (16) A. Clasificacion clinica 1. Simtrico o Tipo I 2. Asimtrico o Tipo II. 3. Intermedio o Mixto. B. Clasificacion etiologica 1. Causas Intrnsecas. 2. Causas Extrnsecas. 3. Causas Mixtas. 4. Causas Idiopticas. El CIUR Simtrico o Tipo I se presenta cuando en la fase de hiperplasia celular, que ocurre en las primeras 16 semanas de la vida fetal, se produce un dao con disminucin del nmero total de clulas. En este tipo de CIUR se produce un crecimiento simtrico proporcional de la cabeza, del abdomen y de los huesos largos. En el retardo simtrico, el feto es proporcionalmente pequeo para su edad gestacional. El cuadro se identifica en fases ms tempranas de la gestacin, suele aparecer antes de las 28 semanas y se acompaa de retardo en el crecimiento del cuerpo y el encfalo, acompandose de trastornos ms graves. Campbell seal tal anomala aproximadamente en un 25%. (16) En la fase de hiperplasia e hipertrofia concomitante, que ocurre entre las 17 y 32 semanas de gestacin, una lesin en este perodo produce un CIUR Intermedio o Mixto: si la lesin es precoz, produce un CIUR simtrico, por mayor afectacin del componente hiperplsico; si el dao es tardo, se producir un CIUR asimtrico, por alteraciones del

componente hipertrfico.(16) En la tercera fase, o de hipertrofia celular, que se presenta a partir de la semana 32, durando 8 semanas, es donde se produce el mayor incremento del peso fetal, debido a que durante esta fase se produce la mayor acumulacin de grasa y glucgeno en el feto. La insuficiencia tero-placentaria es la responsable de la alteracin del crecimiento fetal, dando lugar al CIUR asimtrico, caracterizado por un crecimiento desproporcionado entre la cabeza y los huesos largos y el abdomen fetal.(16) El retardo asimtrico constituye, como promedio, entre el 70-80% de todos los retardos; en ellos, el feto crece normalmente hasta el 3er trimestre, a partir del cual se produce una disarmona entre el crecimiento del abdomen y la cabeza (se produce el llamado fenmeno de proteccin del cerebro), debido a la capacidad que tiene el feto de adaptar y redistribuir el gasto cardaco a favor de rganos vitales.(16) Se piensa que el cuadro depende en gran medida del aporte inadecuado de sustratos y de oxgeno como consecuencia de la deficiencia en el riego placentario. Los fetos con retardo asimtrico muestran al nacer pliegues redundantes de la piel, policitemia, hipoglicemia, hipoproteinemia y circunferencia ceflica que suele ser normal para la edad gestacional, dado por el mecanismo de proteccin del cerebro fetal.(16) El patrn clnico depender de: (16) 1. Naturaleza del factor causal. 2. Edad gestacional en la que acta dicho factor. 3. Duracin del dao. Lin y cols., observaron que la edad gestacional en la que comenzaba a actuar el dao era ms importante que la naturaleza del factor de riesgo, en cuanto a producir un feto con CIUR simtrico o asimtrico. (16) Etiologia del CIUR

El CIUR puede ser causado por factores maternos, fetales, placentarios o de otro origen: (7, 14, 15, 16, 17,18,19) Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre Ambientales.1. Rx.2. Frmacos.3. Drogadiccin.4. Alcoholismo.Fetales.1. Infecciones Congnitas.2. Sndromes genticos.3. Cromosomopatas.a) Trisoma 21.b) Trisoma 18.c) Trisoma 13.d) Snd. de Turner (45 X0).e) Triploidas.4. Malformaciones congnitas.a) Disoma uniparental.b) Mosaicismo confinado a la placenta. Ambientales.1. Nutricin materna.2. Factores Socioeconmicos.Placentarias.1. Infartos mltiples.2.

Desprendimiento Parcial de laPlacenta.3. Placenta circunvalada.4. Placenta Previa.5. Corioangioma. Ambientales.1. Tabaquismo.Maternas.1. Enfermedad Vascular.2. Toxemia.3. HTA Crnica.4. Nefropata.5. Cardiopata Congnita.6. Sndrome de Hipotensinen decbito supino.7. Diabetes sacarina.8. Anemia.9. Hemoglobinopatas.10. Enfermedades debilitantes.11. Enf. propias del embarazo.12. Enf. concomitantes con el embarazo. Causas del CIUR simetrico (16) A. Procesos de tipo Intrnseco. 1. Causas genticas que actan afectando el potencial de crecimiento. Constituyen el 40% de las causas (20% de origen materno y 20% de origen fetal). a) Peso de la madre al nacer. b) Sexo fetal femenino. c) Alteraciones cromosmicas (2-5%). Los fetos con CIUR sin anomalas congnitas tienen un riesgo de alteraciones cromosmicas de un 2%, y con anomalas congnitas tienen un riesgo del 31%. 2. Anomalas congnitas. Se presentan en el 22,4% de los fetos con CIUR. Los fetos con CIUR tienen un riesgo de un 8%, aproximadamente, de presentar anomalas congnitas mayores. a) Anomalas del SNC. b) Anomalas del Aparato Digestivo. c) Anomalas Gnito-Urinarias. d) Anomalas Esquelticas. e) Anomalas Cardacas. f) Anomalas del Tejido Conectivo. g) Anomalas Craneofaciales. h) Arteria Umbilical nica. B. Procesos de tipo Extrnseco. 1. Infecciosos. En el 1 y 2 trimestre se asocian a CIUR simtrico y malformaciones fetales, no as en el 3. a) Virales (0,5-1%). q Citomegalovirus. q Herpes Zoster. q Rubola. q Herpes simple. q VIH. b) Bacterianas. q Listeriosis.

q Tuberculosis. c) Espiroquetas. q Sfilis. d) Parasitarias. q Toxoplasmosis. q Malaria. 2. Agentes Teratognicos. El CIUR se presenta asociado a sndromes malformativos especficos para cada droga: a) Antagonistas del cido flico. b) Antiepilpticos. c) Anticoagulantes orales. d) Tetraciclinas. e) Alcohol. f) Tabaco. g) Drogas. El consumo excesivo y constante de alcohol en el primer trimestre se asocia a malformaciones fetales, mientras que cerca del trmino se asocia, con ms frecuencia, a trastornos en el peso fetal. Tambin, el consumo de tabaco de manera continuada se asocia a CIUR simtrico. Los mecanismos por los que el tabaco produce un CIUR no estn bien establecidos, considerndose que actan a travs de una desviacin hacia la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina, de la nicotina, del monxido de carbono, de cianuros y tiocianatos. Causas del CIUR asimetrico (16) El CIUR asimtrico es el resultado de una insuficiencia placentaria secundaria a causas extrnsecas: a) Hipertensin Arterial. b) Enfermedades del Tejido Conectivo. c) Anemia. d) Todo aquel proceso que dificulta una correcta vascularizacin de la unidad fetoplacentaria (cardiopatas, sobre todo cianticas, miomas, etc.). Segn Cabero, una gran parte de CIUR asimtrico son secundarios a uno o a la combinacin de los siguientes factores: q Composicin inadecuada de la sangre materna. q Modificaciones en el flujo tero-placentario. q Trastornos en el transporte en la placenta. En el primer factor se incluyen las causas maternas que alteran el aporte de elementos

nutritivos (aminocidos, protenas, etc.) o que alteran el transporte de oxgeno: Anemias, Hemoglobinopatas, Hbito de fumar, Cardiopatas, Enfermedades pulmonares restrictivas. En el segundo factor se incluyen: Hipertensin arterial, Hipertensin gestacional, Diabetes.(16) Diagnostico de CIUR El diagnstico prenatal del crecimiento intrauterino retardado es difcil, ya que se plantea que solo entre el 35 y 50 % de los casos tienen un diagnstico presuntivo antenatal. (17,20) Para el diagnstico clnico del CIUR fetal se deben tener en consideracin los siguientes aspectos: (16) 1. Clasificacin morfolgica del CIUR. 2. Identificacin de la embarazada en peligro del CIUR. El 40% de las gestantes con CIUR no tienen factores de riesgo conocido. 3. Valoracin precisa de la edad gestacional. Hay que considerar de alto riesgo a aquellas con FUM insegura. 4. Valoracin clnica y ultrasnica seriada del crecimiento en funcin de la edad gestacional. A. Datos clinicos. (16) 1. Anamnesis. Se realiza, cuidadosamente, para detectar la presencia de factores de riesgo relacionados con el retraso del crecimiento. En este sentido, tiene especial inters el nacimiento previo de hijos con esta patologa. 2. Altura uterina y ganancia de peso. Beazley considera que la altura uterina slo detecta la mitad de los fetos con retardo de crecimiento. Basado en lo anteriormente expuesto es que se recomienda el completar la sospecha clnicas del CIUR con el examen ultrasonogrfico. (16) Es difcil establecer por medios clnicos la valoracin de las alteraciones del crecimiento fetal. Una gran parte de la informacin que se tiene sobre el crecimiento fetal en el ser humano se ha obtenido a travs de estudios realizados de las distintas estructuras fetales mediante ultrasonografa, por lo que sta constituye un mtodo complementario que permite comparar, de manera cuantitativa, parmetros fetales con patrones normales previamente establecidos. (16,21) El clculo del peso fetal es un procedimiento frecuente que se realiza durante el embarazo. Sin embargo, la calidad del diagnstico ultrasonogrfico no depende solamente de la capacidad tcnica del equipo, sino tambin de la experiencia y la habilidad del operador, de manera que los patrones estndar pueden variar. En ocasiones ocurren errores, y sera de importancia evaluar rigurosamente la capacidad del ultrasonido para detectar el bajo peso intratero, y evitar as intervenciones potencialmente peligrosas (como la induccin intempestiva del trabajo de parto). (21)

B. Medidas ultrasonograficas para el diagnostico del CIUR. Dentro de las mediciones fetales realizadas por ultrasonografa se encuentran: el dimetro biparietal (DBP), circunferencia ceflica (CC), circunferencia abdominal (CA), longitud del fmur (LF) y estimado de peso. A estas mediciones se le han incorporado combinaciones de medidas en forma de cocientes y proporciones como CC/CA y LF/CA, entre otras. (16) Valor de las variables. El tiempo ideal para establecer la edad gestacional es en el Primer y Segundo trimestre. Si se tiene que escoger cuando obtener las medidas para establecer la edad gestacional, stas deberan ser realizadas en el primer trimestre o en el segundo trimestre hasta la semana 24. Especficamente, el intervalo entre las semanas 16 y 24 se considera ptimo para obtener estas medidas por dos razones: La seguridad de obtener la edad fetal es buena, y las estructuras anatmicas fetales estn formadas, por lo que muchas anomalas pueden ser detectadas. (16,21) 1. Dimetro Biparietal (DBP). El DBP fue la primera empleada, no slo para el diagnstico de la edad gestacional sino para establecer las alteraciones del crecimiento del mismo aunque para algunos autores, por su baja sensibilidad, no constituye un ndice adecuado de prediccin de las mismas, plantendose que esto es debido a que, en muchas oportunidades, el CIUR es de aparicin tarda. Lang, considera que el DBP slo permite diagnosticar el 60% de los recin nacidos con CIUR, Campbell hall una incidencia de un 21% de DBP normales en fetos con CIUR.(16,22) Valor patolgico: Cuando se encuentra por debajo del 10 percentil 2 desviaciones estndar (2 DS) de una curva preestablecida. Por sus valores, se pueden diferenciar dos curvas: La curva de perfil bajo (velocidad de crecimiento menor que la promedio, que es 3 mm/semana) y la curva de aplanamiento tarda (velocidad de crecimiento normal hasta el tercer trimestre, donde disminuye). Estas dos curvas contribuyen a: (16,22) 1. Clasificar el tipo de retardo en: a) Curva de perfil bajo, que corresponde al retardo simtrico, y b) Curva de aplanamiento tardo, que corresponde al retardo asimtrico. 2. Permite conocer el comportamiento fetal frente a la agresin. Buena respuesta cuando hay crecimiento, lo que supone que el sistema de proteccin cerebral est funcionando. El DBP tiene una sensibilidad de un 40 a un 50%; esto es un factor del que quizs depende la inutilidad de esta medida para detectar un CIUR. Para el diagnstico del CIUR es de esperar que la cefalometra ultrasnica sea menos segura que las medidas del abdomen fetal ya que peso fetal y crecimiento se correlacionan con las mediciones de la circunferencia abdominal.

2. Longitud del fmur (LF). Medida a nivel de las difisis, es de gran valor a partir de las 20 semanas para establecer la edad gestacional. La velocidad de crecimiento de la LF ayuda a distinguir el tipo de alteracin del crecimiento y debe ser medida a partir de las 14 semanas. Puede tambin estar influida por el tipo de CIUR. (16,22) 3. Circunferencia Abdominal (CA). La CA (medida a nivel de la unin de la vena umbilical y el sinus portal en corte transaxial, porcin umbilical de la vena porta izquierda) ha sido sealada por distintos autores como uno de los mejores parmetros para el diagnstico del retardo del crecimiento ya que se ha demostrado la disminucin de la reserva heptica de glucgeno y el menor volumen de la masa del hgado en el CIUR (el hgado es la mayor de las vsceras abdominales fetales). Un crecimiento por debajo de 10 mm. en 15 das apoya fuertemente el diagnstico. El momento ptimo para medir la CA es en la semana 34, hallndose en un estudio una sensibilidad de un 95% y una especificidad de un 60%, con un valor predictivo negativo de un 99%, cuando se utiliz esta variable para el diagnstico del CIUR. Se concluye que la CA es la variable que ms frecuentemente se halla afectada a partir de la semana 37. (16,22) 4. Circunferencia ceflica (CC). Valor patolgico: Cuando se encuentra por debajo del 10 percentil 2 DS de una curva establecida. Tiene valor en: (16,22) a) Presentacin pelviana. b) Cuando exista discordancia entre la edad gestacional y el DBP. c) Para establecer la relacin con el dimetro abdominal. Su medicin est indicada si la cabeza fetal es dolicoceflica o braquiceflica, lo que puede diagnosticarse midiendo el ndice ceflico = DBP/DFO x 100. Valores normales de 70-85%. Puede compararse con la CA. Hasta la semana 34 no debe existir una diferencia > 5 mm. entre ambas. En el CIUR simtrico, con frecuencia, el tamao de la cabeza fetal estar precozmente comprometido en el embarazo. Si la FUM es exacta, una CC por debajo del 3er percentil es causa de preocupacin. Este hallazgo podra ser el resultado de un proceso focal, como es la microcefalia, o estar asociado a un CIUR, en cuyo caso otros parmetros fetales estarn tambin afectados. En el CIUR asimtrico el tamao de la cabeza fetal puede ser normal hasta el final del embarazo, por lo que su medicin no resulta til para el diagnstico. 5. Cociente circunferencia ceflica/circunferencia abdominal (CC/CA). La habilidad para predecir el peso fetal ha sido estudiada usando una variedad de frmulas que incorporan medidas ultrasonogrficas, solas o combinadas. Pero cada una de estas combinaciones tiene sus limitaciones.. El cociente CC/CA es mayor de la unidad hasta las 36-38 semanas de la gestacin, fecha en la cual se transforma en la unidad, o

menos de ella, hasta el parto. (16,22) 6. Cociente longitud femoral/circunferencia abdominal (LF/CA). Es independiente de la edad gestacional. Valor normal: 22 2%. Contribuye a establecer el tipo de CIUR, siendo elevado en el asimtrico, mayor del 24%. En retardos del crecimiento muy severos esta relacin puede ser normal y, si existe una disminucin del crecimiento del DBP, las mediciones pueden confundir el diagnstico del tipo de crecimiento, por lo que es de suma importancia las mediciones hechas alrededor de las 20-24 semanas. La relacin LF/CA > 24% es altamente sospechosa de un CIUR asimtrico. Si previamente se ha obtenido una relacin LF/CA elevada y, posteriormente, sta se torna normal, descarta un CIUR muy severo. (16,22) 7. Clculo de peso (CP). La precisin de las estimaciones del peso fetal ha mejorado en los ltimos aos, aunque an se considera que no permite diagnosticar con exactitud a todos los fetos con CIUR, estando esto determinado por el tipo de CIUR fetal. El diagnstico de la alteracin del crecimiento en el recin nacido, generalmente ha dependido de dos parmetros: peso al nacer y edad gestacional. El CP se considera patolgico por debajo del 10 percentil o 2 DS segn curvas establecidas (Dueas, Usher, Lubchenco), requirindose el conocimiento de la edad gestacional. Existen diversas frmulas que utilizan combinados CA, DBP, LF. El error del estimado de peso oscila entre un 5-10% cuando el peso calculado se encuentra por debajo de 2.000 g. En fetos ms grandes, el error puede ser hasta unos 450 g (1 libra), aproximadamente.(16,21,22) 8. Clculo de peso relativo. Relacin entre el peso calculado por US y el que correspondera a la edad gestacional. (16,21,22) 9. Indice Ponderal Fetal (IPF). Es independiente de la edad gestacional. Tiene mayor utilidad en el diagnstico del retardo asimtrico. Frmula: IPF = Estimado de peso/Longitud del fmur3. Valor normal segn la formula de Yagel = 8,325 2,5. Si el ndice ponderal es menor de 7, sugiere retardo de crecimiento. Segn Vintzileos, el valor patolgico es menor de 2,2. Debido a que el crecimiento fetal alterado puede diagnosticarse slo por el establecimiento seriado de varios componentes del crecimiento fetal, un ndice ponderal bajo es slo el reflejo del resultado final de un crecimiento fetal deteriorado.(16,22) 10. Volumen de lquido amnitico. El CIUR guarda relacin con la presencia de oligoamnios. Si existe oligoamnios y no hay RPM o anomalas congnitas, el origen posible ser un CIUR. Para el diagnstico de oligoamnios puede emplearse el ndice de lquido amnitico (suma

de 4 bolsillos), siendo patolgico cuando es menor de 5 cm., o la medicin de un solo bolsillo, siendo su valor patolgico cuando es igual o menor de 1 cm. (16,22) 11. Fluxometra Doppler: Relacin Sstole-Distole. Es de utilidad para el diagnstico del estado fetal. Mediante el Doppler se han medido los ndices de resistencia de los vasos teroplacentarios, de la arteria umbilical, de la aorta fetal y de las arterias cerebrales fetales. Tiene valor normal en el CIUR simtrico aunque, en ocasiones, si est asociado a una malformacin congnita o cromosomopata, la relacin puede ser patolgica. En caso de CIUR asimtrico, de acuerdo a la afectacin fetal as sern los valores. En los casos de CIUR suelen encontrarse ndices elevados en todos los vasos teroplacentarios y fetales excepto en las arterias cerebrales, en las que suelen estar disminuidos.(16,22) En trminos generales, se consideran valores normales: (16) - ndice de pulsatilidad (PI) menor de 1. - ndice de resistencia (RI) menor de 0,5. - Relacin S/D menor de 3,0. Valores patolgicos: (16,22) - Ausencia de distole e inversin de la distole. Lo ideal sera utilizar curvas preestablecidas. Algunos autores sugieren una sub-clasificacin del CIUR basado en la flujometra Doppler de vasos fetales. As, han reportado que los fetos con CIUR e ndice de pulsatilidad de la arteria cerebral media anormalmente bajo y con este ndice normal en la arteria umbilical, tuvieron resultados perinatales ms desfavorables que cuando el ndice fue normal en ambas arterias. Otros autores consideran que el llamado CIUR idioptico, de acuerdo a evidencias de estudios experimentales, de hallazgos Doppler en las arterias uterinas y umbilicales y de estudios histolgicos de la placenta, puede dividirse en tres grupos: (16,22) 1) Aquellos con una anomala primaria de la perfusin tero-placentaria. 2) Con una anomala primaria en la perfusin feto-placentaria. 3) Con una estructura anormal de la vellosidad en la interfase entre la circulacin materna y fetal. Conducta a seguir ante un CIUR. Cuando se sospecha un CIUR, se deben realizar todos los esfuerzos posibles para determinar la severidad del mismo, el tipo de retardo y sus factores etiolgicos. Una vez que se realiza el diagnstico de CIUR, el feto debe ser considerado en riesgo de hipoxia intrauterina y posible muerte. El tratamiento y la conducta a seguir estarn en dependencia de la posible causa, aunque

en sentido general estar orientado a: (22) 1. Accin dirigida a actuar sobre los factores de riesgo de manera activa tanto desde la etapa Preconcepcional, como durante la gestacin. 2.- Tratamiento mdico durante la gestacin de cualquier alteracin materna, susceptible de ser modificada. 3.- Interrupcin del embarazo en el momento apropiado 4.-Determinar la va del parto, segn cada caso en particular, as como vigilancia adecuada del mismo. 5.- Vigilancia peridica del estado fetal, segn grado del CIUR y compromiso del estado fetal. 6.- Atencin correcta del recin nacido. 1. Bsqueda de factores etiolgicos. (16) Se debe realizar una bsqueda de factores conocidos que provocan el CIUR, mediante examen ultrasonogrfico detallado, en bsqueda de malformaciones congnitas. En centros especializados (nivel terciario) es posible realizar, en determinados casos, cariotipo fetal mediante sangre obtenida por cordocntesis y estudio de anticuerpos para diagnstico de infeccin por TORCHs. Estos procederes estn en relacin con la edad gestacional, la severidad del CIUR y los hallazgos clnicos y ultrasonogrficos. 2. Correccin de factores etiolgicos maternos. (16) Se deben corregir aquellos factores maternos susceptibles a dicha correccin. 3. Diagnstico del grado de madurez. (16) Ante la posibilidad de una interrupcin de la gestacin es preciso conocer de antemano si existe madurez pulmonar fetal. Aunque en los fetos con CIUR la madurez pulmonar suele estar acelerada, segn algunos autores, cuando la edad gestacional es inferior a las 37 semanas es conveniente realizar el estudio de la madurez pulmonar en el lquido amnitico. 4. Control del Bienestar Fetal. (16) La vigilancia fetal se recomienda al menos 2 veces por semana, mediante CTG no estresado y PBF, con nfasis especial en el volumen del lquido amnitico. 5. Eleccin del momento de Interrumpir la Gestacin. (16) Aunque el momento de terminar el embarazo es controversial, la ausencia de crecimiento fetal demostrable por la clnica y la ultrasonografa, en presencia de madurez pulmonar con feto viable, indica la necesidad de terminar el embarazo, al igual que lo indica la alteracin de las pruebas de bienestar fetal y/o el oligoamnios. a) Gestacin cerca del trmino. (16) Si el embarazo est cerca del trmino y las condiciones del crvix son favorables, se recomienda la terminacin del embarazo. Si el crvix no es favorable y las pruebas de

bienestar fetal son normales, se puede esperar la maduracin cervical para inducir el parto o se puede esperar el trabajo de parto espontneo. Cualquier alteracin de las PBF llevara a la terminacin del embarazo por la va ms apropiada, dependiendo del estado del crvix y del grado de afectacin fetal. b) Gestacin lejos del trmino. (16) En el CIUR lejos del trmino no se dispone de un tratamiento especfico que pueda mejorar esta condicin. Se ha recomendado el reposo en posicin recostada con la finalidad de tratar de incrementar el volumen minuto materno y, supuestamente, la perfusin placentaria. La terminacin del embarazo depender de la evaluacin de los riesgos fetales de dao o muerte, expresados (como se cit antes) por una detencin del crecimiento fetal o por una alteracin de las pruebas de bienestar fetal, incluido el perfil hemodinmico, frente a los riesgos asociados a un parto pretrmino, debindose garantizar siempre la existencia de madurez pulmonar. Cuando se decida la induccin del parto o se inicie espontneamente el trabajo del parto se debe tener un control estricto del trabajo de parto: dinmica uterina, frecuencia cardiaca fetal, progreso de la dilatacin, descenso de la presentacin y caractersticas del lquido amnitico. La presencia de signos de sufrimiento fetal y/o de un parto disfuncional pueden constituir una indicacin para el parto por cesrea. El neonatlogo debe estar presente en el momento del nacimiento, con la finalidad de brindar una atencin ptima al recin nacido. Conclusiones El bajo peso al nacer constituye un riesgo importante para el neonato tanto en su vida intrauterina como fuera del claustro materno, es causa adems de trastornos en la niez, adolescencia y adultez, solo con la identificacin precoz y manejo adecuado de los factores de riesgo anteriormente expuestos podremos evitar el nacimiento de nios con bajo peso y mejorar cada da la calidad de vida de nuestra poblacin.