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Ncleo de Estudos e Pesquisas sobre as Atividades de Enfermagem ESPECIALIZAO EM CUIDADOS INTENSIVOS Coordenao: Prof. Dra. Isabel Cruz www.uff.br/nepae PROCESSO DE ENFERMAGEM EM UTI Identificao: Instituio Nome________________________________ Idade: _________Sexo ( ) M F( ) Cor (auto-declarao) ( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indgena Diagnstico (s) Mdico (s) ___________________________________________
Marque com um X os resultados da entrevista/exame fsico, marque com um X o diagnstico do cliente, as prescries e os resultados/evoluo obtidos

Estado mental Nvel de Conscincia ( ) Senso-Percepo Alterada Dados do Histrico: ( ) desorientao no tempo, espao e com pessoas ( ) mudana na acuidade sensorial (visual, auditiva, ttil, gustativa, olfativa) ( ) comportamento alterado ( ) resposta incomum ao estmulo ( ) PIC_______________________ ( ) __________________________ Prescrio de Enfermagem ( ) Monitorizar PIC, drenagem de LCR e resposta neurolgica ao cuidado ( ) Monitorizar estado neurolgico, temperatura e contagem de leuccitos ( ) Informar o cliente sobre pessoa, local e hora, conforme necessrio ( ) Diminuir a estimulao ambiental ( ) Espaar os cuidados, proporcionando perodos de sono/repouso ( )_________________________ ( ) ________________________

Evoluo/Resultados Esperados ( ) Verbaliza orientao quanto ao tempo, espao, pessoa, mostra-se tranquilo ( ) PIC e ondas cerebrais dentro da faixa estabelecida ( ) Presso arterial sistmica dentro da faixa estabelecida ( ) ___________________________ Oxigenao ( ) Troca de Gases Prejudicada Dados do Histrico: ( ) confuso mental( ) inquietao ( ) irritabilidade ( ) sonolncia ( ) inabilidade para remover secrees: sons adventcios ______ ( ) cianose ( ) hipercapnia _______ ( ) hipxia ___________ ( ) FR __________ caractersticas: ( ) espontnea ( ) assistida ( ) _________________________ Prescrio de Enfermagem ( ) Monitorizar sons respiratrios, gasometria arterial e eletrlitos ( ) Reduzir o consumo de oxignio, promovendo o conforto, controle de febre, reduo da ansiedade. ( ) Monitorizar o estado neurolgico

2 ( ) Ministrar oxigenioterapia, se necessrio ( ) Posicionar em Fowler ( ) Realizar higiene oral freqente ( ) Realizar fisioterapia torcica ( percusso, drenagem postural, tosse assistida, espirometria incentivada) ( ) Aspirar TOT Sinais Vitais ( ) Dbito Cardaco Diminudo Dados do Histrico: ( ) PA ________ ( )PVC ___________, ( ) PAP ________ ( ) PAM _________ ( ) arritmia _____________________ ( ) estase jugular ( ) estertores ( ) alterao na colorao da pele/mucosas ( ) pulsos perifricos diminudos ( ) pele fria Prescrio de Enfermagem ( ) Evoluir a dor torcica, monitorizando o ritmo, atividade eltrica e a frequncia cardacas ( ) Auscultar os sons cardacos e pulmonares, monitorizando as tendncias da presso sangunea e hemodinmica. ( ) Monitorizar ingesto/excreo, dbito urinrio, peso, eletrlitos, funo renal e heptica ( ) Implementar terapia anti-arrtmica, conforme protocolo, avaliando a resposta do cliente ( ) Instruir o cliente e famlia sobre a restrio e a progresso das atividades, devendo comunicar qualquer desconforto ou dor. ( ) Promover a reduo do estresse ( ) Mudar o decbito a cada 2 horas ( ) ___________________________ ( ) ___________________________ ( ) ___________________________ ( ) __________________________ Evoluo/Resultados Esperados ( ) Sons respiratrios, gasometria e eletrlitos dentro da faixa estabelecida ( ) Secrees fluidas e claras, vias areas livres de secreo ( ) ________________________ Evoluo/Resultados Esperados ( ) Ausncia de dor torcica ( ) Parmetros da atividade cardaca (FC, ritmo, PA, dbito urinrio, estado mental, etc) dentro da faixa estabelecida valores: _____________________ ____________________________ ( ) Mostra-se calmo e relaxado ( ) ___________________________ Observaes adicionais:

Hidratao ( ) Excesso do volume de lquidos Dados do Histrico: ( ) edema ____________ ( ) dispnia/ortopnia ( ) balano hdrico positivo ( ) sons adventcios _____________ ( ) hemoglobina/hematcrito baixos valores: _________________ ( ) variao na PA, PVC, PAP ( ) ingurgitamento da jugular ( ) ______________________ Prescrio de Enfermagem ( ) Monitorizar o estado de hidratao (mucosas, pulsos, sons respiratrios, etc)

3 ( ) Monitorizar a condio hemodinmica ( PVC, PAM, PAP e PCAP) ( ) Restringir/Recalcular a infuso de lquidos, conforme apropriado. ( )_________________________ Evoluo /Resultados Esperados ( ) Refere respirao normal em ritmo, (FR<16 em repouso) e profundidade Motilidade ( ) Mobilidade Fsica Prejudicada Dados do Histrico: ( ) incapacidade para movimentao ( ) total ( ) parcial ( ) limitao da amplitude do movimento ( ) diminuio da fora muscular ( ) restrio imposta pela teraputica ( ) ___________________________ Prescrio de Enfermagem ( ) Manter o alinhamento corporal, evitando a queda plantar ( ) Mudar (ou ajudar) o decbito a cada 2 horas, observando a condio da pele ( ) Utilizar coxins para apoio ( ) Manter a campainha da chamada ao alcance ( ) Realizar os exerccios (passivos/ativos) de amplitude de movimento, se apropriado ( ) ___________________________ Evoluo/Resultados Esperados ( ) Refere menos fadiga ( ) Aumenta gradualmente a participao nas atividades/exerccios ( ) Ausncia de contraturas ou rigidez ( ) ________________________ Observaes Adicionais ( ) Mantm PaO2 .e PaC O2 e condio hemodinmica dentro da faixa de variao valores:______________________ _____________________________ ( ) Apresenta sons respiratrios vesiculares/adventcios dentro da faixa de variao ( ) Apresenta pele quente e seca ( ) ___________________________

Observaes Adicionais

Cuidado Corporal ( ) Dficit de Autocuidado: Higiene Corporal e ntima Dados do Histrico: ( ) incapacidade para movimentao ( ) diminuio da fora muscular ( ) restrio imposta pela teraputica ( ) __________________________ Prescrio de Enfermagem ( ) Dar o banho no leito, observando o cuidado com a pele, mos e ps. ( ) Realizar higiene ntima ( ) Fazer a barba ( ) Lavar os cabelos

4 ( ) Monitorizar a condio da pele e a habilidade funcional ( ) Hidratar a pele com soluo umectante, evitando massagear as reas de presso ( ) __________________________ Evoluo/Resultados Esperados ( ) Apresenta pele hidratada, limpa, seca e aquecida ( ) Apresenta dentes, lngua e mucosa oral limpos, sem halitose Nutrio ( ) Nutrio Alterada: ingesto menor que as necessidades Dados do Histrico: ( ) perda de peso ( ) diminuio do tnus muscular ( ) peristalse aumentada ( ) conjuntivas e mucosas hipocoradas ( )____________________ Prescrio de Enfermagem ( ) Monitorizar a ingesto de alimento/lquido, calculando as calorias dirias ( ) Administrar alimentao enteral/NPT, se apropriado ( ) Oferecer refeies pequenas e freqentes, se pertinente ( ).Identificar os fatores de risco para lcera de presso ( ) __________________________ Evoluo/Resultados Esperados ( ) No h perda adicional de peso ( ) Apresenta turgor cutneo normal e mucosas hidratadas ( ) Resultados laboratoriais e clnicos indicativos de nutrio adequada ( protenas, ferro, hemoglobina, hematcrito, linfcitos, creatinina, etc) ( ) Participa de nveis crescentes de atividades ( ) Compreende a razo para o uso de alimentao por sonda/hiperalimentao ( ) __________________________ ( ) Ausncia de soluo de continuidade cutneo-mucosa ( ) ______________________________ Observaes Adicionais

( ) __________________________ Eliminao ( ) Constipao Dados do Histrico: ( ) freqncia menor que o usual ( ) dificuldade de eliminao ( ) massa palpvel ( ) relato de presso no reto ( ) distenso/dor abdominal ( ) __________________________ Prescrio de Enfermagem ( ) Auscultar peristalse ( ) Monitorizar os movimentos intestinais, registrando frequncia, consistncia, etc ( ) Investigue quanto a existncia de problemas intestinais prvios ( ) Utilizar a cadeira higinica ( ) Realizar exame de sangue oculto ( ) ___________________________ Evoluo/Resultados Esperados ( ) Padro intestinal normal, utilizando a cadeira higinica, em horrio regular. ( ) Demonstra entendimento sobre as medidas de preveno ( ) Ausncia de complicaes (impactao, aumento da PA, fissuras, obstruo) ( ) ___________________________ ( ) Diarria Dados do Histrico ( ) dor abdominal ( ) freqncia aumentada ( ) fezes lquidas

5 ( ) peristalse aumentada ( ) turgor cutneo diminudo ( ) ___________________ Prescrio de Enfermagem ( ) Coletar amostra para cultura e antibiograma, se pertinente ( ) Identificar fatores contribuintes (SNG, medicamentos, infeco) ( ) Realizar higiene ntima aps cada episdio Educao em Sade ( ) Dficit de Conhecimento sobre _____________________________ Dados do Histrico: ( ) verbalizao do problema pelo cliente/famlia ( ) dificuldade em seguir orientaes ( ) comportamento inadequado ( ) ______________________ Prescrio de Enfermagem ( ) Identificar o nvel de conhecimento do cliente/famlia sobre a doena e tratamento ( ) Oferecer informao cliente/famlia sobre o problema de sade, exames e tratamentos, conforme apropriado ( ) Orientar quanto as possveis alteraes no estilo de vida ( ) Instruir o cliente sobre quais sinais e sintomas a serem comunicados aos profissionais ( ) __________________________ Evoluo/Resultados Esperados ( ) Demonstra conhecimento sobre sua doena e tratamento ( ) Verbaliza sobre as mudanas de estilo de vida necessrias para aderncia ao programa teraputico ( ) _________________________ Comportamento/Conforto ( ) Dor Dados do Histrico: ( ) expresso verbal/no verbal de dor ( ) Utilizar as precaues universais ( ) Controlar a ingesto/excreo, eletrlitos, densidade urinria, peso ( ) __________________________ Evoluo/Resultados Esperados ( ) Padro intestinal normal ( ) Mantm o equilbrio hidroeletroltico, ausncia de arritmias ( ) Mantm a integridade da pele ( ) ________________________ ( ) introspeco ( ) aumento do tnus ( ) diaforese, alterao na FR, FC, dilatao da pupila ( ) ___________________________ ( ) ___________________________ Prescrio de Enfermagem ( ) Mudar o decbito ( ) Determinar a localizao da dor, caractersticas, severidade, etc ( ) Monitorizar os sinais vitais antes e depois da administrao de analgsicos narcticos ( ) Implementar medidas de conforto (posicionamento, reduo da luz, musicoterapia). ( ) Instruir o cliente a solicitar a medicao analgsica antes da dor agravar ( ) ___________________________ Evoluo/Resultados Esperados ( ) Refere ausncia ou menor nvel de dor/desconforto ( ) No apresenta sinais de comportamentais de dor ( ) Solicita medicao analgsica antes do agravamento da dor ( )_______________________ ( ) Distrbio no Padro de Sono Dados do Histrico: ( ) queixa de dificuldade para adormecer ( ) sono interrompido ( ) inquietao, irritabilidade ( ) bocejos freqentes, fcies inexpressivas

6 ( ) _______________________ Prescrio de Enfermagem ( ) Diminuir os estmulos e rudos ambientais ( ) Espaar os cuidados, e os medicamentos, propiciando longos perodos para repouso e sono ( ) Realizar medidas de conforto (banho, higiene ntima, massagem nas costas, msica suave, etc) Comunicao ( ) Comunicao verbal prejudicada Dados do Histrico: ( ) afonia, disartria, etc ( ) dificuldade em manter o padro de comunicao (traqueostomia, TOT, medicamentos) ( ) dficit auditivo/visual ( ) ________________________ Prescrio de Enfermagem ( )Identificar os distrbios da linguagem (disartria ou afasia) ( ) Proporcionar um mtodo alternativo de comunicao (quadro, gestos), conforme a necessidade/habilidade do cliente ( ) Utilizar frases curtas e simples, falando de frente para o cliente ( ) Ouvir atentamente ( ) _______________________ Evoluo/Resultados Esperados ( ) Demonstra melhor capacidade de entender/expressar as mensagens ( ) Utiliza mtodos alternativos de comunicao ( ) ___________________________ Integridade Cutneo- Mucosa ( ) Potencial para infeco Dados do Histrico: ( ) defesa primria insuficiente (soluo de continuidade, etc) ( ) defesa secundria insuficiente ( leucopenia, etc) ( ) __________________________ Evoluo/Resultados Esperados ( ) Mantm padro de sono e repouso de modo programado ( ) Verbaliza sensao de conforto e ausncia de fadiga ( ) ________________________

( ) Procedimentos invasivos ( ) Doena crnica/Trauma ( ) ___________________________ Prescrio de Enfermagem ( ) Monitorizar quanto aos sinais e sintomas de infeco sistmica e localizada ( ) Monitorizar a contagem de leuccitos ( ) Inspecionar qualquer inciso cirrgica ou ferida ( ) Trocar equipos EV ( )____________________ Evoluo/Resultados Esperados ( ) Apresenta temperatura e sinais vitais normais/dentro da faixa. ( ) Ausncia de sinais de inflamao (edema local, eritema, dor e calor) ( ) Apresenta sons vesiculares (ou dentro da faixa de variao) ausculta ( ) Ausncia de bactria patolgica nas culturas ( ) Ausncia de soluo de continuidade e/ou estase de secrees ( ) ___________________________ ( ) Integridade da pele prejudicada Dados do Histrico: ( ) soluo de continuidade ( ) procedimentos invasivos _______ ( ) destruio de tecidos ( ) ___________________________ Prescrio de Enfermagem: inciso cirrgica/EV

7 ( ).Monitorizar o processo de ( ).Fazer o curativo, conforme cicatrizao protocolo ( ) Fazer o curativo cirrgico, ( ) Manter a permeabilidade dos conforme protocolo drenos ( ) Remover suturas, grampos ou ( ) _________________________ clipes, conforme protocolo Evoluo/Resultados Esperados ( ) __________________________ ( ) Ausncia de sinais de inflamao Evoluo/Resultados Esperados (edema local, eritema, dor e calor) ( ) Ausncia de sinais de inflamao ( ) Apresenta processo de (edema local, eritema, dor e calor) cicatrizao dos tecidos ( ) ___________________________ ( )______________________ Prescrio de Enfermagem: ferida Espiritualidade ( ) Desesperana Dados do Histrico: ( ) passividade ( ) verbalizao diminuda ( ) uso constante de negativas ( ) afeto diminudo ( ) ____________________________ Prescrio de Enfermagem ( ).Ajudar o cliente/famlia na identificao de reas de esperana na vida ( ) Informar ao cliente que a situao atual temporria ( ) Ajudar o cliente a expandir sua espiritualidade, facilitando a prtica religiosa ( ) Solicitar ao cliente a participar no cuidado, conforme apropriado ( ) Ensinar famlia conversar com o cliente sobre aspectos positivos de esperana ( ) Proporcionar ao cliente/famlia o contato com grupos de auto-ajuda ( ) ______________________________________ Evoluo/Resultados Esperados ( ) A famlia oferece cuidados e apoio necessrios ao cliente ( ) O cliente/famlia discute os sentimentos e frustraes com a enfermeira ( ) A famlia participa de um grupo de auto-ajuda, se pertinente. ( ) ______________________________________ ( ) Impotncia Dados do Histrico: ( ) expresses verbais relativas falta de controle quanto situao ( ) depresso ( ) apatia ( )dependncia dos outros, resultando em manipulaes ( ) ______________________________________ Prescrio de Enfermagem ( ).Conversar com o cliente sobre a extenso da responsabilidade dele na condio atual de sade ( ) Encorajar a verbalizao de sentimentos ( ) Estabelecer limites para comportamentos manipulativos ( ) Encorajar o autocuidado, conforme a possibilidade ( ) ___________________________

8 Evoluo/Resultados Esperados ( ) Identifica as preocupaes importantes ( ) Assume papel ativo no tratamento, conforme a possibilidade ( ) Verbaliza os sentimentos s perdas ou ameaas de perda ( ) Permite ser ajudado nos cuidados ( ) Participa nas conversaes, conforme a possibilidade ( ) _______________________________________ ENFERMEIRA (o):_________________________________________ COREN__________________________________________________ DATA DA COLETA:_________________________________________