CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti www.cboo.com.br / e-mail: cboo@cboo.com.

br

EXAME CLNICO DO PACIENTE COM DISTRBIOS MSCULO-ESQUELTICOS OCUPACIONAIS

PREFCIO
como se no lidasse com uma vida humana. Acredito que na maioria das pessoas, os distrbios musculoesquelticos ocupacionais se instalam em consequncia de alteraes funcionais ainda no elucidadas, que ocorrem em nvel molecular e acarretam alteraes da estimulao, conduo e recepo neuronal, distrbios dos mecanismos de controle biolgico de regenerao tissular e outros eventos que se apresentam clinicamente como dor, inflamao, impotncia funcional e, nas situaes mais graves, alteraes emocionais importantes. As cincias biolgicas j dispem de recursos que permitem explorar melhor, em nvel funcional e molecular, os mecanismos possivelmente envolvidos na produo dos DMO. No entanto, no presente momento, tais recursos ainda no esto disponveis para emprego clnico, o que faz com que o mdico conte apenas com seu conhecimento sobre semiologia do Aparelho Locomotor para reunir evidncias que fortaleam a tese de que existe doena na pessoa que examina, mesmo que, no momento do exame, no existam sinais fsicos muito evidentes da doena. Neste fascculo, vamos apresentar os principais processos que compem uma avaliao mdica do Aparelho Locomotor, limitada aos membros superiores, cngulo escapular e regio cervical, sedes mais frequentes dos distrbios musculoesquelticos associados ao trabalho. Por influncia do uso, referimo-nos inicialmente ao termo LER para introduzir o tema. No entanto, neste fascculo e nos que viro a seguir, vamos utilizar o termo Distrbios Musculoesquelticos Ocupacionais (DMO) para referirmo-nos ao conjunto de doenas que se associam s atividades laborativas e provocam desarranjos no Aparelho Locomotor. Dezembro 96

L.E.R.
1

Dr. Sergio Nicoletti

Avaliar um paciente portador de distrbios musculoesquelticos associados ao trabalho no tarefa das mais fceis que um mdico pode enfrentar porque, muitas vezes, no possvel evidenciar leses macroscpicas que permitam estabelecer a clssica associao que estamos acostumados a procurar entre as queixas apresentadas e as mudanas estruturais dos tecidos que os legitimam. Enfrentar uma situao assim sempre difcil porque, com ou sem sinal de leso estrutural dos orgos e tecidos acometidos, precisamos decidir, no consultrio, longe do ambiente de trabalho do paciente, se as tarefas executadas em sua vida diria requerem esforos, se estes so repetitivos e se existe nexo entre os distrbios encontrados e o trabalho realizado. Temos que considerar a possibilidade de existirem doenas concomitantes, como as endocrinopatias, as pneumopatias, as doenas reumticas, os distrbios ortopdicos antigos e um sem nmero de possveis fatores modificadores da relao que exista entre uma doena, considerada ocupacional e os fatores que a desencadeiam, ou seja, suas causas. Por isso, a primeira regra da boa avaliao mdica do paciente com DMO, prescrita por Ramazzini, em 1700, o mdico que vai atender a um trabalhador no deve se limitar a pr a mo no pulso, com pressa, assim que chegar, sem se informar das suas condies. No delibere de p sobre o que convm ou no convm fazer,

Rua Borges Lagoa, 1231 - cj.32 - CEP 04038-001 - Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002

INTRODUO AO EXAME DO APARELHO LOCOMOTOR DO PACIENTE PORTADOR DE DISTRBIOS MUSCULOESQUELTICOS OCUPACIONAIS (DMO)
Sergio Nicoletti A avaliao ortopdica ocupacional de um paciente com DMO, pode ser, didaticamente, dividida em 5 processos clnicos: Contato inicial. Queixa principal, histrico da doena e antecedentes. lAvaliao preliminar da presena do risco extrnseco (fatores organizacionais). lDeterminao da presena de risco intrnseco e de doenas associadas. lExames complementares.
l l

QUEIXA PRINCIPAL, HISTRICO DA DOENA E ANTECEDENTES Levantamento da situao atual da doena do paciente e da sua evoluo cronolgica. A dor o sintoma que predomina na maioria dos pacientes com DMO. No comeo difusa, mal caracterizada - sensao de peso, cansao, ardor - e aparece apenas no final das jornadas dirias de trabalho. Nessa fase, os sinais objetivos esto ausentes e os pacientes, com frequncia, so considerados simuladores ou portadores de somatizao ou neurose2. Com o passar do tempo e a persistncia dos fatores causais, tende a aumentar a intensidade, localizar-se ao redor de articulaes, como o punho, cotovelo, ombro, e a persistir mesmo aps a interrupo do trabalho repetitivo. De maneira geral, as manifestaes clnicas dos DMO tendem a apresentar caractersticas diferentes ao longo do tempo de durao dos sintomas. A classificao em estgios evolutivos permite agrupar os pacientes de acordo com a intensidade dos sintomas e as dificuldades teraputicas encontradas. Permite tambm que a comunicao entre as vrias instncias envolvidas com a ateno sade do trabalhador se faa de maneira mais objetiva. Essas vantagens formar reconhecidas pelo INSS que, sob a denominao LER, reconhece quatro estgios evolutivos diferentes8.

CONTATO INICIAL ENTRE O para ambos, mdico e paciente. Para MDICO E O(A) PACIENTE o mdico, porque nenhuma outra COM DMO ocasio ser to propcia para estaEstabelecendo relao mdicopaciente adequada. Pacientes com distrbios musculoesquelticos ocupacionais crnicos apresentam padres de comportamento tpicos. Ao entrar pela primeira vez no consultrio de um mdico, alguns deles so agressivos, falam muito e deixam claro suas posies de litgio com a empresa, seu sofrimento com a doena e seu desejo de recompensa material. Outros(as) mal conseguem se expressar, caminham para o interior do consultrio como se necessitassem de um grande esforo para faz-lo, passam ao mdico a impresso de que abandonaram a vontade de viver. Aqueles que esto comeando a apresentar os sintomas dolorosos que prenunciam o desenvolvimento dos DMO apresentam-se apreensivos, perguntam se isso LER e demonstram preocupao quanto ao seu futuro na profisso que exercem. belecer os vnculos positivos que, obrigatoriamente, precisam existir entre um paciente e seu mdico. Perder a chance de conquistar, na primeira consulta, a confiana do paciente, com uma atitude compreensiva, amvel, atenciosa e firme, , no mnimo, estabelecer as bases para o fracasso teraputico.

Esse um momento importante

Para o(a) paciente, por outro lado, principalmente para o que sofre dor intensa e disfuno crnica grave, as expectativas quanto ao atendimento inicial tendem a ser de esperana, de busca por salvao. No entanto, sua postura com relao ao mdico no boa, principalmente pelas ms experincias prvias que muitos deles j vivenciaram. Esse o momento ideal para surpreend-lo com gestos de ateno, respeito e interesse pelos seus problemas.

CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti www.cboo.com.br / e-mail: cboo@cboo.com.br

ESTGIOS EVOLUTIVOS DOS DMO

Estgio 1 - caracteriza-se pela ausncia de sintomas e sinais objetivos. No existe dor propriamente dita. Predominam as queixas vagas de desconforto e peso nos braos, que melhoram com o repouso, nos finais de semana e nas frias. Os sintomas no so nitidamente localizados e atingem reas envolvidas na movimentao e no posicionamento dos membros superiores, como as regies cervicotorcica e os ombros. Os objetos parecem mais pesados e existem referncias a pontadas e agulhadas, que, apesar de incomdas, no interferem com a produtividade. O exame clnico pode evidenciar contratura e dolorimento palpao dos msculos cervicais e um certo empastamento dos msculos da cintura escapular, principalmente na poro superior do trapzio. O tratamento adequado, quando institudo nesta fase, tem prognstico bom. Estgio 2 - A dor j o sintoma predominante. Aparece principalmente na segunda metade de uma jornada de trabalho dirio de oito horas. tolervel, mas comea a prejudicar a produtividade. Frequentemente, os pacientes se queixam da persistncia de dor noturna. . Existe referncia comum a sensao de inchao que no apresenta os sinais objetivos da alterao mencionada. Mudanas no ritmo de produo, como ocorre nas pocas de produo mais intensa, tendem a produzir exarcebaes agudas da dor. Existe tambm um ritmo caracterstico de aumento da dor do comeo para o final da semana. Na segunda feira a dor menos intensa e s aparece no final da jornada de
3

trabalho. Do meio da semana em diante, os sintomas aparecem mais precocemente e aumentam de intensidade. Formigamento, calor e distrbios discretos de sensibilidade ttil, como sensaes de aspereza e dedos grossos, so queixas comuns nessa fase. O exame fsico da rea afetada pode evidenciar contraturas musculares, dor a palpao profunda e mobilizao das articulaes adjacentes. Quando o tratamento se inicia nesta fase ou o paciente no respondeu ao programa teraputico j institudo, o prognstico, apesar de favorvel, torna-se menos promissor. comum encontrar pacientes que melhoraram com o tratamento inicial e voltaram para o mesmo posto de trabalho, passando a apresentar a situao acima descrita. Estgio 3 - A dor torna-se mais intensa, persistente e localizada. O paciente no consegue manter sua atividade profissional normal devido dor. O repouso atenua mas no faz a dor desaparecer completamente. Tentativas de mobilizao das articulaes adjacentes produzem dor forte. possvel observar distrbios vasomotores, como pele quente, luzidia, sudorese, hiperemia. O espasmo muscular comum, principalmente na regio cervicotorcica. Podem existir alteraes da conduo nervosa em segmentos dos nervos perifricos que atravessam os tneis osteofibrosos, no carpo, desfiladeiro torcico e cotovelo. At o presente momento, o prognstico de recuperao funcional das pessoas que atingem esse estgio no bom. Pacientes afastados do trabalho durante meses continuam sentido dor. Estgio 4 - A dor contnua e piora com a mobilizao dos segmentos

afetados. Gealmente existem vrios segmentos dolorosos palpao. O estado emocional do paciente est claramente afetado. Isso faz com que suas queixas e reaes aos estmulos mecnicos originados pelas manobras diagnsticas sejam desproporcionais aos achados observados pelo exame fsico. possvel identificar, em alguns casos, hipotrofias musculares, geralmente associadas a sintomas sugestivos de compresso nervosa em tneis osteofibrosos.

AVALIAO DO RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE DISTRBIOS MUSCULOESQUELTICOS OCUPACIONAIS

A presena isolada de movimentos repetidos, por si s , no suficiente para produzir leses ou para desencadear os fenmenos clnicos associ1 ados aos DMO . Para que estes aconteam necessrio que existam outros fenmenos associados. Alguns desses fenmenos so provenientes de condies individuais dos pacientes, sua herana gentica, seu perfil metablico e de homeostase tissular, a estabilidade mecnica de suas articulaes, etc. Tais fenmenos so aqui denominados Fatores Intrnsecos. Uma outra classe importante de fenmenos associados ao aparecimento dos DMO so aqui denominados Fatores Extrnsecos, porque sua presena depende de situaes que no esto diretamente associadas a cada indivduo e sim a fatores organizacionais que configuram a maneira de executar uma determinada funo, o ritmo com que essa funo executada e os fatores psicossociais que

Rua Borges Lagoa, 1231 - cj.32 - CEP 04038-001 - Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002

caracterizam o ambiente e relaes humanas no local em que se d a produo. O conceito de dose-resposta tambm muito importante para a avaliao das condies em que se encontra um paciente com sintomas sugestivos de DMO Constatada a possvel presena de fatores extrnsecos de risco, necessrio saber se o tempo e a intensidade de exposio (dose de fatores extrnsecos ) aos quais a pessoa foi submetida so suficientes para produzir, no paciente, respostas biolgicas e emocionais diferentes das esperadas para uma populao mdia, ou seja, preciso avaliar se o paciente apresenta suscetibilidade (resposta dependente de fatores intrnsecos) s condies de trabalho que enfrenta.

ceitos bsicos de ergonomia, capacitam o mdico examinador a estimar a dose de exposio a que um paciente est sujeito, durante sua jornada de trabalho. Exemplos de fatores de risco extrnsecos em posto de computador: - Funes ergonomicamente mal concebidas - obrigam a pessoa que as realiza a usar o prprio corpo de maneira inadequada (fig. 1): lRodar o pescoo para o lado. lFletir os ombros. lInclinar-se para alcanar o mouse. lTeclado acima da altura do cotocelo. lPunhos com desvios. lUso de telefone apoiado no ombro. lMonitor muito alto. lCadeira inadequada.

extra de adaptao: lCompetio exagerada. lPresso como forma de obter resultados. lMedo de perder o emprego. lRelacionamento ruim SupervisorFuncionrios. lRelacionamento ruim FuncionriosFuncionrios.

DETERMINAO DA PRESENA DE RISCO INTRNSECO E DE DOENAS ASSOCIADAS

O exame fsico ortopdico voltado para a deteco de estruturas comprometidas e de alteraes biomecnicas que representam fatores de risco. O exame fsico do paciente com suspeita de DMO deve obedecer aos princpios estabelecidos na propedutica do Sistema Musculoesqueltico e ainda contemplar alguns fatores que podem ser resumidos como a busca por sinais que permitam identificar alteraes que indiquem a presena de fatores de risco.

AVALIAO PRELIMINAR DA PRESENA DE RISCO EXTRNSECO (FATORES ORGANIZACIONAIS)

Estimativa de contribuio da tarefa na produo dos DMO. Situaes organizacionais que representam risco para o trabalhador so difceis de serem avaliadas, com preciso, a partir de um consultrio distante do local onde o paciente trabalha. No entanto, o mdico atento e interessado pode, mesmo estando distante, formar uma idia aproximada das condies de exposio e de risco de doena enfrentadas por uma determinada pessoa, levando-a a descrever, com detalhes, os gestos e as posturas que adota para desempenhar suas atividades. O confronto dessas informaes com o conhecimento de biomecnica e dos con- Organizao do trabalho. - colocam as pessoas no seu limiar de reserva funcional: lUso do computador por muitas horas seguida. lFalta de pausas. lPrazos muito curtos para concluso do trabalho. lPicos de solicitao de trabalho. lHoras extras muito frequente. lFalta de poder para decises relacionadas a tarefa. lPrmios por produtividade. - Relaes humanas inadequadas produzem estresse e necessidade

A exposio aos fatores de risco extrnseco, por si s, no determina o aparecimento de um aleso ou o incio dos sintomas associados aos DMO. Para que a doena se instale, necessrio que a resposta biolgica e emocional da pessoa exposta tenham caractersticas que configurem falha de adaptao situao criada pelo trabalho que realiza. Alguns dos fatores que favorecem as falhas de adaptao fsica so: Incapacidde funcional para desempenhar tarefa que exija fora: o desempenho de atividades
4

CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti www.cboo.com.br / e-mail: cboo@cboo.com.br

que exigem fora para sua realizao requer uma preparao especial, voltada para o desenvolvimento de capacitao fsica necessria para o desenvolvimento de fora muscular. O aumento de fora muscular, por sua vez, depende no apenas de mudanas bioqumicas e adaptaes que ocorrem na intimidade do tecido muscular, mas tambm de mudanas funcionais do sistema neuromotor que produzem maior nvel de excitao, facilitao e maior recruta9 mento de fibras . A avaliao manual da fora muscular de um paciente ou o exame monitorizado com dinammetros especiais podem fornecer, durante o exame fsico, oportunidades para a quantificao da capacidade funcional para uma determinada tarefa. Limitao funcional para a execuo de gestos repetitivos: movimentos repetitivos so sempre potencialmente perigosos. A capacidade de executar repetidamente determinados gestos, com movimentos harmoniosos e sem concentrao exagerada de foras nas articulaes, depende de habilidades motoras natas, de automao (aprendizado) de gestos, alcanada com o treinamento, da capacidade biolgica que cada pessoa tem de reparar as perdas celulares normais, decorrentes dos esforos mecnicos originados das atividades dirias, etc. Este fator pode ser modificado, dentro de limites fisiolgicos, com programas de treinamento voltados para o desenvolvimento gradual de certas habilidades motoras, de coordenao, etc. No entanto, a manuteno de movimentos repetitivos por tempo prolongado, principalmente quando necessrio fora para execut-los,

representa um srio risco para a sade das pessoas que no tenham sido preparadas para realiz-los, ou que tenham uma capacidade funcional insuficiente. Posturas viciosas: o corpo humano formado por conjuntos de segmentos funcional e anatomicamente diferentes uns dos outros. Para efeitos didticos, poderamos considerar os seguintes conjuntos funcionais: 1. cabea e pescoo; 2. tronco e coluna vertebral toracolombar; 3. cngulo escapular e membro superior; 4. cintura plvica e membro inferior. Apesar das diferenas anatmicas e funcionais, cada um desses conjuntos, se relaciona com os demais de maneira harmnica e integrada, permitindo a adoo de posturas e a realizao de movimentos. A postura, ns sabemos, a base dos nossos movimentos e depende, para sua manuteno, de integrao neuromotora e da endurance muscular. A endurance definida como a capacidade de um grupo muscular manter ou contraes repetidas contra uma determinada carga ou uma nica contrao isomtrica por um tempo prolongado4. Fora e endurance podem ser desenvolvidas, dentro de limites individuais, com programas de treinamento adequados. A observao de desalinhamentos e de desarmonia entre os diferentes segmentos permite a deteco de vcios posturais que podem ser ocasionados ou cronificados por posturas viciosas. Desvios posturais produzem sobrecargas em vrios segmentos, limitam a performance do trabalho musculoesqueltico, e predispe as pessoas s leses e dor.

Compresso mecnica: os estreitamentos osteofibrosos constitudos por polias e tneis por onde passam nervos e tendes so considerados pela maioria dos autores como fontes de traumatismos repetitivos ocasionados por compresso mecnica e atrito dos tendes contra superfcies rgidas. A presena de sintomas e sinais objetivos de compresso nesses locais tem constitudo indicao para as cirurgias de liberao ao nvel do tnel do punho, cotovelo e desfiladeiro torcico. Portanto importante saber explorar bem, do ponto de vista semiolgico, as regies onde existam tais conformaes e definir se um determinado paciente apresenta anomalias que possam representar risco.

Rua Borges Lagoa, 1231 - cj.32 - CEP 04038-001 - Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002

O EXAME FSICO DA REGIO CERVICAL DO PACIENTE COM DMO

Eduardo Barros Puertas Jos Carlos M. Chagas Carlos Eduardo A. S. Oliveira O exame deve ser realizado com o paciente vestido de maneira a permitir a vizibilizao de pescoo e da cintura escapular. Ambiente calmo e bem iluminado so importantes requisitos para a realizao adequada do exame. Inicia-se o exame com a
Fig. 2

inspeo esttica, que deve incluir a observao do alinhamento cervical em relao ao tronco, a procura de manchas e ndulos cutneos (sugerem neurofibromatose) e a presena de assimetrias musculares. Segue-se a palpao minuciosa dos msculos do pescoo, cadeias ganglionares superficiais, pulsos arteriais e nervos ocipitais (fig. 2).

testes manuais de fora muscular, testes de reflexos de estiramento e testes de sensibilidade ttil e dolorosa. Quanto fora muscular, considerase que pacientes com DMO podem apresentar desequilbrios discretos, com predomnio dos grupos flexores sobre os grupos extensores do pescoo. O registro destes desequilbrios pode ser feito anotando a presena do desequilbrio e do predomnio de um grupo muscular sobre o outro. Com relao aos nveis neurolgicos situados abaixo de C4, que podem apresentar distrbios importantes, decorrentes de sndromes compressivas cervicais, utiliza-se a classificao da American Spinal Injury Association, que divide a funo neurolgica motora em uma escala que vai de 0 a 5, conforme o quadro 1.

Gnglios linfticos da face ntero-lateral do msculo trapzio Palpao do trapzio, desde a origem at a insero

Quadro 1: Classificao da fora muscular, avaliada com teste manual.

Funo
0 1 2

Sinal Clnico
Paralisia total Contrao visvel ou palpvel Movimento ativo, amplitude normal. fora de gravidade compensada Movimento ativo, amplitude normal, contra gravidade, sem carga Movimento ativo, amplitude normal, contra carga moderada Movimento ativo, amplitude normal, contra grande resistncia (NORMAL.

Fig.3

GRANDE NERVO OCIPITAL

Em seguida so realizados os testes de avaliao manual da fora dos msculos do pescoo (fig. 3), procurando identificar desequilbrios funcionais que possam ocasionar sobrecargas dos grupos musculares mais fracos. A identificao de pontos dolorosos importante e o seu registro minucioso oferece a possibilidade de tratamento eficaz e parmetro para controle da eficcia teraputica. Os testes neurolgicos so realizados obedecendo-se a distribuio metamrica dos nervos perifricos e de suas razes. As avaliaes incluem

4 5

CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti www.cboo.com.br / e-mail: cboo@cboo.com.br

Os nveis neurolgicos testados so14:

Rua Borges Lagoa, 1231 - cj.32 - CEP 04038-001 - Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002

CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti www.cboo.com.br / e-mail: cboo@cboo.com.br

TESTES ESPECIAIS
TESTE DE COMPRESSO (fig. 9): a compresso da coluna cervical, obtida por fora manual cuidadosa, realizada pelo examinador, a partir da cabea do paciente, quando positiva, sugere a presena de compresso foraminal de razes nervosas localizadas na regio do pescoo. SINAL DE LERMITTE: o movimento de flexo forada do pescoo pode provocar dor e/ou alteraes de sensibilidade que se irradiam para membros superiores ou membros inferiores. Tais sintomas podem estar associados a sndromes compressivas da medula anterior (tumores) ou a doenas desmielinizantes.

Teste de compresso da coluna cervical

Rua Borges Lagoa, 1231 - cj.32 - CEP 04038-001 - Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002

EXAME FSICO DO OMBRO E CNGULO ESCAPULAR DO PACIENTE COM DMO

Sergio Nicoletti Benno Ejnisman O ombro responsvel pela execuo da maior parte da movimentao e do posicionamento do membro superior no espao. Por estar envolvido em todos os movimentos e nas posturas do membro superior, o ombro uma das regies que mais frequentemente so acometidas pelos DMO. Alm disso, por estar situado situaes acima indicadas pode contribuir, concomitantemente, para o aparecimento ou a piora da outra. Assim, a dor decorrente da sobrecarga produzida por excesso de horas trabalhadas pode ser agravada pela presena de instabilidade glenoumeral e por deformidades congnitas, consideradas como fatores de risco para o desenvolvimento de DMO. Na avaliao do ombro, necessrio utilizar testes clnicos para pesquisar:
Fig. 10 Relaes de contiguidade e de inervao comum, existentes entre as vceras torxicas e o ombro.

1. A artria subclvia e o plexo braquial podem ser comprimidos no tringulo formado pelos msculos escalenos anterior e mdio. 2. Mais distalmente, podem ser comprimidos entre a clavcula e o msculo subclvio, anteriormente, e a primeira costela, posteriormente. 3. Ao progredir em direo caudal, o feixe vasculonervoso pode ser comprimido entre o processo coracide e o msculo peitoral menor, anteriormente, e a membrana costocoracoideana, posteriormente. Existem vrios fatores que podem contribuir para ocasionar a compresso: Fatores dinmicos: A elevao do brao produz estreitamento do espao costoclavicular e tambm tende a comprimir a artria axilar contra o processo coracide. A inatividade produz diminuio do tnus dos msculos cervicoescapulares e permite que os ombros caiam, o que contribui para comprimir as estruturas vasculonervosas. Fatores congnitos: A presena da costela cervical diminui o espao por onde os vasos e nervos passam, possibilitando o aparecimento de sintomas de compresso. Outras possveis causas so as anomalias de insero dos msculos escalenos e os desvios da coluna vertebral causados por escoliose. Outros fatores: Podem ocorrer pseudoartrose da clavcula com produo excessiva de calo sseo, tromboses arteriais ou venosas e compresso direta ocasionadas por tumores do pice pulmonar, tumores, primri-

na importante regio de transio cervicotorcica, o ombro est rodeado por vrios rgos cujas doenas podem afet-lo por contiguidade ou mesmo podem produzir sintomas referidos que confundem o mdico e os profissionais que tratam dos DMO (fig. 10). Os sinais e sintomas relacionados com as doenas do ombro podem ser, didaticamente, agrupados em dor, instabilidade, restrio de movimentos e deformidades, que, por si s, no traduzem alteraes especficas, nem possuem significado diagnstico objetivo. Cada uma das

1. Compresso no desfiladeiro torcico. 2. Distrbios funcionais do mecanismo escapulatorcico. 3. Processos dolorosos localizados no espao subacromial. 4. Instabilidade glenoumeral.

SNDROME DO DESFILADEIRO TORCICO

As artrias e veias subclvia e axilar e os troncos do plexo braquial, durante sua passagem pela transio cervicobraquial, podem ser comprimidos em vrios pontos diferentes:

10

CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti www.cboo.com.br / e-mail: cboo@cboo.com.br

os ou metastticos que envolvam a coluna vertebral ou os ossos adjacentes, etc. Todos esses fatores podem produzir compresses no desfiladeiro torcico e dor com irradiao para o ombro e apesar, de no constiturem doena ortopdica, precisam ser conhecidos e levados em considerao em um paciente com queixas de cervicobraquialgia. Existem 3 manobras que podem ser utilizadas para detectar compresso no desfiladeiro torcico:

MANOBRA DA HIPERABDUO (WRITE): o paciente sentado realiza hiperabduo dos ombros, enquanto o examinador palpa as pulsaes radiais em ambos os lados. O teste considerado positivo quando, nas condies descritas, ocorrem ou pioram os sintomas6. TESTE DE HALSTEAD: o paciente estende o pescoo e gira o rosto para o lado contralateral, enquanto o examinador traciona o seu brao para baixo, ao mesmo tempo que palpa as pulsaes da artria radial. O aparecimento ou a piora dos sintomas torna o teste positivo.

TESTES PARA AVALIAO DE DISTRBIOS DO MECANISMO ESCAPULOTORCICO

Denominamos mecanismos escapulotorcico o conjunto formado pela escpula e pelos msculos responsveis pela sua estabilizao e movimentao contra o gradil costal (fig 12).

DISTRBIOS POSTURAIS
As dores cervicobraquiais podem ser produzidas por desordens orgnicas e funcionais provocadas pelo trabalho repetitivo e pelo aumento da carga muscular esttica que, por sua vez, pode ser consequncia de posturas inadequadas ou de repeties de movimentos por longos perodos sem repouso suficiente. O exame fsico pode evidenciar alteraes da amplitude do movimento do pescoo, espasmo do trapzio e a presena de pontos gatilho, cujo bloqueio com lidocana produz melhora da dor. O tratamento eficaz desses pacientes deve incluir o diagnstico da disfuno presente, a determinao dos fatores ergonmicos envolvidos e sua correo, bem como um programa de reabilitao adequado.

Representao esquemtica do mecanismo escapulotorxico e sua relao com a articulao glenoumeral.

MANOBRA DE ADSON, (fig. 11): realizada com o paciente sentado, com as mos apoiadas sobre os joelhos. Aps realizar uma inspirao profunda, a expirao contida e o paciente estende o pescoo e gira o rosto em direo ao ombro contralateral, enquanto o examinador palpa as pulsaes da artria radial, no punho do paciente. O teste considerado positivo quando, ao posicionar o brao, os sintomas so reproduzidos. A diminuio, ou o desaparecimento isolado das pulsaes, no so considerados suficientes para estabelecer o diagnstico da sndrome, pois muitas pessoas assintomticas, principalmente do sexo feminino, podem apresentar interrupo do pulso radial, nas condies do teste7.

Tal mecanismo exerce um papel importante na funo global do ombro, e os distrbios que o comprometem acabam por atingir a funo do cngulo escapular, como um todo. Sede frequente de DMO, a regio escapulotorcica pode ser avaliada, do ponto de vista funcional, pelas seguintes manobras: 1. Testes para o msculo trapzio 2. Teste para o msculo rombide 3. Teste para o msculo serrtil anterior 4. Ritmo escapulotorcico

TESTE PARA O MSCULO TRAPZIO

O trapzio (fig 13.) um msculo muito grande que, do ponto de vista funcional, pode ser dividido em trs pores3.

11

Rua Borges Lagoa, 1231 - cj.32 - CEP 04038-001 - Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002

Trapzio superior: funo - elevao e rotao escapular ( em associao com msculo elevador da escpula). Trapzio mdio: funo - abduo escapular (em conjunto com trapzio inferior e rombides). Trapzio inferior: funo - abduo e depresso escapular ( em conjunto com rombides).

TESTE PARA OS MSCULOS SERRTEIS

Serrtil anterior: abduo e rotao da escpula Teste: (fig 15)

TESTES PARA LOCALIZAO DE DISTRBIOS DO ESPAO SUBACROMIAL

Fundamentos: O espao subacromial delimitado, superiormente pelo arco coracoacromial, formado pela poro anterior do acrmio, pelo processo coracide e pelo ligamento coracoacromial que os une (fig. 17).

O paciente em posio ortosttica, apia as mos contra a parede e executa gesto de empurrar. A insuficincia do serrtil permite a elevao da escpula do lado afetado.

RITMO ESCPULO-UMERAL
Exame do msculo trapzio: o paciente permanece em decbito ventral, com o lado a ser examinado colocado fora da mesa, e com o membro superior em rotao externa e abduzido. Observa-se a ao do trapzio superior mantendo-se o brao abduzido acima do nvel do ombro. O trapzio mdio pode ser avaliado com o brao abduzido entre 45 e 90 graus, e o trapzio inferior, com a abduo abaixo de 45 graus.

TESTE PARA OS MSCULOS ROMBIDES

Rombide maior e Rombide menor: abduo e rotao escapular. Teste: (fig 14)

(fig 16.) A amplitude do movimento de elevao do membro superior depende da coordenao entre os movimentos realizados pela articulao glenoumeral e pela articulao escapulotorxica, esta ltima responsvel por 2/3 da amplitude do movimento total. Ao observar o paciente realizando o movimento, o mdico pode notar que existe um ritmo harmonioso de movimentao entre o brao (glenoumeral) e a escpula. Na presena de alteraes patolgicas do ombro, possvel observar, entre os dois segmentos, movimentos anmalos e fora do ritmo.

Pneumografia do ombro, mostrando -1: ligamento coracoacromial; 2- acrmio; 3- cabea do mero; 4- manguito rotador.

A cabea umeral representa o limite inferior do espao, que contm em seu interior, os tendes do manguito dos rotadores e da bolsa subdeltidea. A presena de distrbios mecnicos gerados por estreitamento desse espao pode produzir leses nessas estruturas e desencadear reaes inflamatrias que, por sua vez, produzem dor e a sintomatologia associada, conhecida como sndrome do pinamento subacromial. Testes: Pinamento subacromial: Permite identificar a presena do pinamento dos tendes do manguito rotator e da bolsa subacromial, localizados abaixo do acrmio10. realizado com o paciente sentado em frente ao examinador que, com uma das mos estabiliza a escpula, enquanto que, com a outra, eleva o membro superior do paciente, pelo
12

O paciente em posio ortosttica, realiza movimento forado de abduo das escpulas.

Representao esquemtica do ritmo escapulotorxico normal. A escpula se movimenta em sincronia com o brao. Para cada grau de elevao glenoumeral, so realizados 2 graus de elevao na articulao escapulatorxica.

CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti www.cboo.com.br / e-mail: cboo@cboo.com.br

Este teste tem sensibilidade de 78%, especificidade de 43% e acurcia de 73%. Teste do msculo infra-espinhal: Mantida a posio sentada, em frente ao examinador, o paciente roda externamente o brao e procura impedir que o examinador consiga mover o mesmo em rotao interna. A incapacidade para resistir fora,

punho. A presena de dor, a partir de 80-90 graus de elevao, sugere a existncia de processo inflamatrio situado no espao subacromial5 (fig. 18). Pinamento subacromial sensibilizado: Pode ser realizado com o paciente na mesma posio que a assumida na manobra acima descrita. A diferena reside no fato de, ao final da manobra de elevao, o examinador imprimir movimento de rotao interna ao brao do paciente. Essa manobra adicional traz o tubrculo maior do mero para baixo do acrmio, potencializando a elicitao da dor pelo pinamento subacromial. Abduo forada: realizada com o paciente em frente do examinador que segura o membro supeiror do paciente pelo cotovelo e o eleva at aproximadamente 90 graus e, a partir dessa posio, realiza movimento de abduo passiva (fig. 19). A presena de artrose ou distrbios mecnicos da articulao acromioclavicular faz aparecer dor.

Teste do msculo supra-espinhal: O paciente sentado em frente do examinador realiza a elevao de ambos os membros superiores at 90 graus e os posiciona no plano da escpula, mantendo-os em rotao interna (fig. 20). Em seguida, o examinador exerce presso para baixo. A incapacidade para resistir presso exercida pelo examinador sugere a presena de rotura do tendo do msculo supra-espinhal. Recentemente foi introduzida na literatura uma modificao dessa manobra, que consiste em manter o membro superior sem a posio de rotao interna enquanto o examinador exerce a presso para baixo.

moderadamente aplicada pelo examinador, no antebrao, sugere a presena de leso no tendo do msculo infra-espinhal (fig. 21). Lag Test: uma variante do teste anterior, que sugere rotura completa do tendo do msculo infra-espinhal. O paciente roda externamente o membro superior, a partir da posio descrita anteriormente. O examinador observa que, do lado afetado, existe um dficit de amplitude do movimento, que desaparece com a ajuda do examinador, que roda passivamente o brao do paciente at o limite normal de amplitude do movimento. Teste de Yergason: utilizado para diagnosticar tendinite e tenossivonite do tendo da cabea longa do msculo bceps do brao. A maneira mais simples de realizar o teste consiste em segurar, pronados, os punhos do paciente, sentado sua frente, e solicitar que

13

Rua Borges Lagoa, 1231 - cj.32 - CEP 04038-001 - Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002

realize movimento de pronao forada, contra as mos do examinador. A presena de dor, sentida na regio do sulco intertubercular do mero sugere a presena de processo inflamatrio no tendo do bceps.

deva ser evitado em pacientes nos quais as luxaes ocorram com muita facilidade, porque ao realizar a prova, o mdico pode produzir uma nova luxao. Teste do stress posterior (fig. 24): realizado com o paciente em frente ao examinador, que segura o membro superior do paciente pelo cotovelo e o eleva at aproximadamente 90 graus e, a partir dessa posio, realiza movimento de rotao interna, ao mesmo tempo que empurra o cotovelo para trs, de maneira a produzir carga no

TESTES PARA DIAGNSTICO DE INSTABILIDADE GLENOUMERAL

Fundamentos: A articulao glenoumeral constitui o fulcro de movimentos do membro superior e por ela passam todas as foras geradas durante os movimentos do ombro. As funes de posicionamento do membro superior no espao requerem mobilidade muito ampla e, ao mesmo tempo, um mecanismo de estabilizao muito eficaz, que resista s cargas elevadas a que o ombro constantemente submetido, durante as atividades dirias. Tal estabilidade determinada pelo seu complexo capsuloligamentar, que, quando insuficiente, permite o deslocamento anormal da cabea umeral e provoca o aparecimento de dor no ombro. Testes: Teste do sulco subacromial (fig. 22): Permite avaliar a estabilidade da cabea umeral, no sentido craneocaudal. Sua presena nem sempre considerada patolgica. O paciente permanece sentado em frente ao examinador, com os msculos do ombro relaxados. O examinador segura o brao do paciente pelo cotovelo e exerce trao firme para baixo, enquanto que, com a outra mo, estabiliza a escpula. O teste pode ser graduado de acordo com o deslocamento inferior da cabea.umeral e a presena de uma depresso da pele que aparece abaixo

do acrmio (sulco subacromial). Sua presena sugere a existncia de insuficincia capsuloligamentar glenoumeral que, por sua vez, representa um fator de risco (intrnseco) importante para o aparecimento de dor no ombro12 e dos DMO. Quando o sulco for pequeno e no existirem outros sinais sugestivos de instabilidade articular, o teste no considerado positivo. Teste da apreenso anterior (fig. 23): Com o paciente sentado, o examinador segura o punho do paciente com uma das mos, enquanto que, com a outra, realiza a abduo passiva do membro superior. Ao atingir 90 graus, o examinador faz presso com o polegar sobre a cabea do mero, de maneira a empurr-la para a frente. Na presena de insta-

complexo capsuloligamentar posterior da articulao glenoumeral. A instabilidade pode ser sentida pelo examinador na forma de um ressalto ou pode ser referida pelo paciente como dor na regio posterior do ombro. bilidade glenoumeral franca, o paciente fica apreensivo e contrai a musculatura do ombro, para evitar que o ombro luxe. Este teste deve ser feito com muito cuidado em paciente que apresente histrico de luxaes mltiplas e provavelmente O domnio sobre a tcnica de realizar os testes acima descritos capacitam o mdico do trabalho ou qualquer profissional de sade a diagnosticar, clinicamente, a maior parte dos DMO, que se assestam no ombro e no cngulo escapular.
14

CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti www.cboo.com.br / e-mail: cboo@cboo.com.br

EXAME FSICO DO COTOVELO, PUNHO E DA MO DO PACIENTE COM DMO

Vilnei Mattioli Leite Walter Manna Albertoni Flvio Faloppa INTRODUO A mo um rgo sensitivo e motor e seu funcionamento normal depende da integridade dos seus vrios tecidos. Quando existe o comprometimento de qualquer estrutura como pele, ossos, nervos, vasos, tendes, articulaes ou ligamentos, podemos observar uma diminuio de sua funo. O diagnstico das diversas enfermidades que envolvem o membro superior depende essencialmente do conhecimento anatmico e fisiolgico normais. Portanto, fundamental o conhecimento prvio das estruturas anatmicas. Quando examinamos um paciente com DMO, devemos tomar cuidados especiais no que tange anotao de todas as consultas e resultados dos exames, pois existe uma srie de problemas legais que envolvem estes documentos e futuras alegaes do paciente, de seus advogados ou da empresa onde o paciente trabalha. Portanto, devemos sempre ter a identificao do paciente, histrico, antecedentes pessoais, antecedentes familiares, exame fsico geral ortopdico, exame fsico especializado e resultado de exames subsidirios bem documentados.

EXAME FSICO
O exame fsico deve ser realizado em condies adequadas, com o paciente sentado confortavelmente e sem interferncias externas, principalmente na avaliao neurolgica porque, nessa fase do exame, os desvios da ateno do paciente podem comprometer os resultados da avaliao mdica. O paciente de ser visto como um todo. Com relao ao membro superior, tambm deve ser examinado globalmente, de maneira que o examinador possa avaliar , no apenas as mos, mas tambm os demais segmentos do membro superior, incluindo ainda a cintura escapular e o pescoo. Portanto, preciso que o paciente fique sem a roupa que recobre seu tronco e os membros superiores. Pacientes do sexo feminino devem ser examinados com um avental, que permita que a cintura escapular permanea livre. Ambos os membros superiores so examinados, comparativamente.

90 verificamos os movimentos de prono-supinao. B) PALPAO Devemos palpar as eminncias sseas: olcrano, epicndilo medial, epcndilo lateral, cabea do rdio e linha supracondiliana lateral. Nas partes moles: a origem dos flexopronadores, o tendo conjunto dos extensores, o trceps, o tendo do bceps, a artria braquial, a bolsa olecraneana e o nervo ulnar. B.1) MOVIMENTAO PASSIVA: Comparamos os graus obtidos com a movimentao ativa com o que conseguirmos passivamente; uma leso do bceps pode provocar diminuio dos movimentos de flexo do cotovelo e da supinao. B.2) REFLEXOS: Devemos pesquisar os reflexos tricipital, bicipital e o braquiestilorradial. C) AUSCULTA A ausculta pouco utilizada no exame da mo, sendo reservada apenas quando vamos avaliar o sistema vascular. O turbilhonamento nas fstulas arteriovenosas apresenta sopro caracterstico. O doppler, utilizado de rotina na avaliao vascular, faz esta avaliao.

EXAME FSICO
A) INSPEO A.1) INSPEO ESTTICA: Iniciamos a observao do posicionamento do membro superior, onde verificamos se h deformidades, cicatrizes, hipotrofias, tumores, desvios em valgo e em varo e relao do membro no esquema corporal. A.2) MOVIMENTAO ATIVA: Pedimos ao paciente que realize movimentos de flexo-extenso do cotovelo e com o cotovelo fletido em

EXAME DO ANTEBRAO, PUNHO E DA MO

A) INSPEO A.1) INSPEO ESTTICA Alm do posicionamento, dos desvios articulares do punho e dos dedos, de alteraes trficas como

15

Rua Borges Lagoa, 1231 - cj.32 - CEP 04038-001 - Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002

as ungueais, distribuio de pelos e verificao das pregas, tambm devem ser pesquisados nesta fase do exame. A.2) MOVIMENTAO ATIVA: Pedimos ao paciente que realize movimentos de abduo, aduo, flexoextenso e lateralidade. Dependendo da necessidade, solicitamos que o paciente realize algumas atividades com o membro, como abotoar a camisa, pegar um lpis, etc. B) PALPAO: Devemos conhecer os principais pontos anatmicos que servem de parmetro na avaliao clnica. Estes sero discutidos no decorrer deste trabalho. B.1) MOVIMENTAO PASSIVA: importante a comparao da movimentao ativa com a passiva, pois, quando existe diferana, significa que esta pode ser causada por dor, aderncia, leso tendinosa, leso nervosa, entre outras causas, e que levam ao dficit do movimento ativo. B.2 ) SENSIBILIDADE: Avaliamos a sensibilidade superficial e profunda. Atravs de monofilamentos, discriminao de dois pontos, temperatura e propriocepo. Com a finalidade de facilitar o exame, costumamos examinar separadamente cada sistema: 1) pele e anexos, 2) aponeurose palmar, 3) sistema vascular, 4) nervos perifricos, 5) msculos e tendes e 6) ossos e articulaes.

I) PELE E ANEXOS Na inspeo da pele da mo devemos observar seu aspecto, sua colorao rsea na face ventral, as pregas cutneas e a estrutura papilar da polpa. Nos tumores vasculares do tipo hemangioma, h aparecimento de colorao azuladano local, que pode se modificar com a vadodilatao. Na hansenase encontramos manchas hipocrmicas. A pele dorsal mais fina e solta para permitir o movimento de flexo articular. Na palpao podemos sentir a textura lisa, a sudorese e sua elasticidade. Nas leses nervosas do mediano ou ulnar verificamos que na polpa digital correspondente , a pele se torna lisa e seca com o desaparecimento progressivo das impresses digitais. Nos ferimentos cortocontusos e suas sequelas, a localizao da cicatriz d-nos indcio das estruturas lesadas nos planos profundos. Alteraes ungueais aparecem em leses nervosas e em tumores glmicos. 2) APONEUROSE PALMAR Localiza-se abaixo da pele e tem a funo de proteo das estruturas profundas. Origina-se proximalmente ao nvel do retinculo dos flexores, tendes do palmar longo e flexor ulnar do carpo e se dirige aos dedos. Ao nvel das pregas palmares e dos dedos, a pele fixa-se a esta fscia palmar, conferindo-lhe pouca mobilidade. A doena de Dupuytren, que de origem gentica, caracteriza-se por uma hipertrofia desta fscia. 3) SISTEMA VASCULAR A mo irrigada basicamente pelas artrias radial e ulnar. Ao nvel da mo, estas artrias se comunicam

atravs de dois arcos, o arco superficial, que se localiza abaixo da aponeurose palmar, e o arco profundo, que se localiza ao nvel da base dos metarcarpianos. O leito ungueal, visto por transparncia, rseo. Se estiver plido inspeo, denota falta de aporte sanguneo e se estiver roxo pode significar dficit de drenagem venosa. Na palpao devemos salientear a pesquisa da perfuso dos dedos, que , sem dvida, o mais importante. realizada atravs da compresso da unha. Momentaneamente sob transparncia, o leito ungueal torna-se mais plido retornando cor rsea quando paramos de fazer presso. Para avaliarmos a permeabilidade arterial, podemos utilizar o teste de Allen. Com o paciente sentado com o brao apoiado na mesa de exame e o cotovelo fletido em 90, palpamos a artria ulnar e radial ao nvel do punho. Realizamos compresso das mesmas com o polegar e indicador, pedimos que o paciente abra e feche a mo vrias vezes para promover o esvaziamento venoso. Ento soltamos uma das artrias que est sendo comprimida e verificamos se h enchimento arterial da mo. Repetimos em seguida a manobra para pesquisar a outra artria. (fig. 25).

Fig. 25 - Teste de Allen - A figura mostra o bloqueio das artrias radial e ulnar.

16

CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti www.cboo.com.br / e-mail: cboo@cboo.com.br

4) NERVOS PERIFRICOS importante destacarmos que os principais nervos do membro superior so mistos, isto , possuem fibras sensitivas e motoras. Portanto, quando examinarmos um paciente com leso nervosa devemos pesquisar minuciosamente as alteraes sensitivas, assim como os msculos inervados por este nervo. Os nervos perifricos tm origem no plexo braquial nas razes de C5-C6-C7-C8 e T1 e eventualmente podem participar as razes do C4 e T2. Na fase aguda, o paciente se queixar de uma rea de anestesia ou hipoestesia referente ao territrio inervado. Pesquisamos a zona autgena do nervo, isto , aquela regio inervada esclusivamente por aquele nervo e a perda da movimentao ativa por paralisia dos msculos inervados abaixo da leso. Na prtica, utilizamos o teste do enrugamento, que consiste em colocarmos a mo do paciente num vasilhame com gua po aproximadamente 15 minutos. esperado o enrugamento da pele da polpa dos dedos. Se houver leso nervosa, observaremos que os dedos correspondentes no apresentaro nenhum enrugamento. A mo contralateral serve para controle. Teste de discriminao de 2 pontos: Neste teste, avalia-se a capacidade do paciente de discriminar 2 pontos com a distncia de at 10 mm. Pode-se usar um clipe de papel para o teste (fig. 26).
Fig. 26 - Teste de discrimicao de dois pontos Fig. 27 - Teste de Phalen para pesquisa da Sndrome do Tnel do Carpo.

Teste de estereologia de Moberg: Neste teste, o paciente tem que reconhecer, com os olhos fechados, pela palpao, uma srie de objetos, como: chave, moeda, borracha, algodo, clipe, etc. Avalia-se com este teste a integridade das vias sensitivas at o sistema nervoso central. Na fase crnica, o diagnstico mais fcil, pois, alm das alteraes descritas anteriormente, podemos observar alteraes trficas, como hipotrofia da polpa digital, diminuio ou desaparecimento das impresses digitais com a pele tornando-se lisa, alm da atrofia da musculatura correspondente que se tornar evidente. RECORDANDO Os 3 principais nervos do punho e da mo so mediano, ulnar e radial. 4.1) NERVO MEDIANO 4.1.1) Sensibilidade: palma da mo, desde a metade do IV dedo at o polegar. Alm do dorso do II,III e metade do IV dedos. Sua zona autgena a polpa do indicador (figs. 27 e 28).

4.1.2) Motricidade: responsvel pela inervao dos flexores do punho e dos dedos, exceto o flexor ulnar do carpo e os flexores profundos do IV e V dedos. Na mo responsvel pela inervao da musculatura tenar onde destacamos o oponente do polegar. Alm do I e II lumbricais. 4.2) NERVO ULNAR 4.2.1) Sensibilidade: na palma da mo responsvel pela sensibilidade da metade do IV dedo at a borda ulnar. Na regio dorsal d a sensibilidade da borda ulnar da mo. Sua zona autgena a polpa do V dedo (figs. 27 e 28). 4.2.2) Motricidade: inerva os msculos ulnares, a saber: flexor ulnar do carpo, flexores profundos do IV e V dedos. Na mo, responsvel pelos msculos intersseos palmares e dorsais; lumbricais do III e IV e abdutor do V dedo e abdutor do polegar.

Fig. 28 - Dor palpao do nervo radial ao nvel do msculo supinador. O ponto preto indica a localizao do epicndilo lateral.

4.3) NERVO RADIAL 4.3.1) Sensibilidade: borda dorsal radial da mo. Zona autgena: tabaqueira antmica (fig. 28). 4.3.2) Motricidade: inerva extensores do punho e dedos, alm do abdutor longo do polegar e supinador do antebrao.

17

Rua Borges Lagoa, 1231 - cj.32 - CEP 04038-001 - Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002

4.4) SNDROMES COMPRESSIVAS DOS NERVOS PERIFRICOS A propedutica desta patologia importante por sua frequncia nos distrbios musculoesquelticos ocupacionais e em seus diagnsticos diferenciais. Ocorre por uma anxia do nervo, causada por congesto venosa do plexo vascular epineural, perineural e intrafascicular. Esta congesto leva a uma lentido de circulao que produz edema do nervo e fecha o ciclo da compresso. A sintomatologia caracteriza-se inicialmente por dor noturna do tipo formigamento ou choque. Com a progresso do quadro, a dor tambm ser diurna durante atividades que produzam compresso mecnica do nervo. Hipoestesia e paralisia no territrio nervoso tambm aparecem com o tempo. 4.4.1) Sndromes Compressivas do Nervo Mediano: A propedutica a mesma que realizamos para as leses nervosas associadas a algumas manobras que produzem aumento da compresso do nervo. O nervo mediano pode sofrer compresso ao nvel do cotovelo produzindo a Sndrome do Pronador, a Sndrome do Intersseo Anterior e a Sndrome do Tnel do Carpo que, sem dvida alguma, a mais frequente das sndromes compressivas. Na sndrome do tnel do carpo, o teste de Phalen geralmente positivo. Consiste em que o paciente, com o ombros e os cotovelos em 90,

coloque o dorso das mos em contato. Com esta manobra o nervo mediano pressionado contra a retincula ventral e reproduz a sintomatologia noturna, ou seja, o paciente refere-se a formigamento (fig. 28). 4.4.2) Sdromes Compressivas do Nervo Ulnar: O nervo ulnar pode sofrer compresso ao nvel do cotovelo, Sndrome do Tnel Cubital, onde mais frequente. Ao nvel do punho e da mo podemos ter a Sndrome do Canal de Guyon. A sintomatologia semelhante descrita na sndrome do tnel do carpo, mas comprometendo o territrio do nervo ulnar. 4.4.3) Sndromes Compressivas do Nervo Radial: O nervo radial tambm mais frequentemente comprometido ao nvel do cotovelo onde verificamos a Sndrome do Tnel Radial e a Sndrome do Intersseo Posterior. Na sndrome do Tnel Radial, encontramos dor bem localizada sobre o trajeto do nervo radial, sob o supinador, dor supinao contra resistncia, dor extenso do dedo mdio e dor localizada na entrada da arcada de Frhse (fig. 28). Outro local de compresso do nervo radial o ramo sensitivo dorsal ao nvel do punho. Esta compresso geralmente mecnica e ocorre pelo uso de relgio apertado, pulseiras ou suportes de punho. O paciente apresentr um quadro de dor do tipo formigamento ou choque em torno da tabaqueira anatmica que piora com os movimentos de desvio ulnar do punho. O exame clnico o exame mais

importante para o diagnstico de uma leso nervosa. Em caso de dvida, para documentao diagnstica ou quando existe algum problema de ordem legal envolvendo o paciente, a eletroneuromiografia o exame de escolha. A ressonncia magntica, menos utilizada, pode auxiliar no diagnstico de leses do plexo braquial em casos onde se suspeite de variaes anatmicas. 5) MSCULOS E TENDES Quando avaliamos o funcionamento muscular, fazemos simultaneamente a avaliao dos nervos que acionam este msculo. Aps alguns dias de desnervao, o msculo inicia um processo de atrofia, diminuindo seu volume, o que facilmente visto pela simples inspeo. A movimentao ativa confirmar uma suspeita de leso por atrofia e, palpao, a mensurao da fora muscular confirmar o diagnstico. Quando o msculo fica lesado durante muito tempo, poderemos ter limitao movimentao passiva. Habitualmente, costumamos examinar grupos musculares (os flexores do punho, os extensores do punho, os flexores dos dedos etc.) mas obrigatrio o conhecimento da iner-

Fig. 29 - Pesquisa do tendo flexor superficial. Mantemos os outros dedos em extenso, estabilizamos a MF do dedo pesquisado e pedimos ao paciente que flexione o dedo examinado.

18

CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti www.cboo.com.br / e-mail: cboo@cboo.com.br

Fig. 30 - Pesquisa do tendo flexor profundo. Estabilizamos a IFP e solicitamos que o paciente flexione a IFD.

Fig. 31 - Manobra de Filkenstein - Realizamos o desvio ulnar do punho segurando o polegar fletido. Se positiva, o paciente apresentar dor na I polia dos extensores.

Fig. 33 - Teste para avaliao do primeiro intersseo dorsal.

vao ou da pesquisa individual de cada msculo. Para pesquisar os flexores superficiais, estabilizamos os dedos em extenso e solicitamos ao paciente que faa a flexo do dedo livre (fig. 29). Para pesquisar o flexor profundo, estabilizamos a falange mdia e solicitamos ao paciente que faa a flexo da falange distal (fig. 30). O corpo muscular continua pelos tendes. Entre ns, o estudo dos DMO comeou pelas queixas de dor ao nvel dos tendes com as tendinites dos digitadores. Dentre as enfermidades mais frequentes dos extensores, temos os problemas ao nvel da estilide do rdio. Os tendes abdutor longo e abdutor curto do polegar passam pelo primeiro tnel dos extensores, ao nvel do processo estilide do rdio. Nesta regio, sofrem frequentemente compresses principalmente nas mulheres durante a gravidez ou menopausa. O quadro clnico de dor aos movimentos de preenso do polegar, que se agrava com o desvio ulnar do punho. Esta tendinite recebe o nome de Tendini-te de De Quervain. Para sua pesquisa utilizamos a manobra de Finkelstein.

Manobra de Finkelstein: Segura-se a mo do paciente com o antebrao em posio neutra e flexo da MF do polegar. Realizamos ento o desvio ulnar do punho. Se positiva, o paciente apresentar dor intensa ao nvel da primeira polia dos extensores (fig. 31). Na musculatura intrnseca da mo, inervada pelo nervo ulnar, destacamos o Abdutor do Polegar que realiza a abduo do I metacarpiano em direo ao II. Para sua pesquisa, utilizamos a Manobra de Froment, que

polegar, ele ir segurar a folha com a flexo da IF do polegar, portanto o teste de Froment ser positivo deste lado (fig. 21). Os Intersseos dorsais, tambm inervados pelo nervo ulnar, realizam o afastamento do indicador e anular em relao ao dedo mdio, alm de promoverem os movimentos de lateralidade do III dedo. Na sua pesquisa, pedimos ao paciente com a mo espalmada sobre a mesa de exame que afaste o indicador e anular do III dedo (fig. 33). A leso dos intrnsecos leva a deformidade de Mo em Garra que consiste na hiperextenso da MF e flexo da IFP. 6) OSSOS E ARTICULAES O esqueleto forma o sistema de susteno do membro superior. Nas fraturas , os desvios dos eixos longitudinais e transversais, o aumento de volume e os hematomas podem levar ao diagnstico pela simples inspeo. A dificuldade da movimentao ativa, a dor localizada, associadas palpao das eminncias sseas, podem levar-nos perfeita localizao do osso fraturado. A crepitao no foco de fratura fecha o diagnstico da mesma.

Fig. 32 - Sinal de Froment. Na leso do nervo ulnar, o msculo abdutor do polegar estar paralizado. Para segurar uma folha de papel o paciente necessitar usar o flexor do polegar.

consiste em solicitarmos ao paciente que segure uma folha de papel entre o polegar e indicador com as duas mos. Isto feito atravs da abduo. Se o paciente for portador de uma leso do nervo ulnar e consequente paralisia do abdutor do

19

Rua Borges Lagoa, 1231 - cj.32 - CEP 04038-001 - Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002

O exame radiogrfico, no entanto, o que d o prognstico e o tipo de tratamento, sendo o nico exame subsidirio de rotina na prtica cirrgica da mo. Mesmo na presena de um cisto sinovial, de fundamental importncia o exame radiogrfico do paciente, com a finalidade dfe excluir enfermidade ssea associada. Tambm na presena de leses nervosas, o estudo radiolgico da regio afetada impe-se. O semilunar pode ser palpado no dorso do punho no pice da convexidade do carpo. Em alguns trabalhos encontramos a doena de Kienbck como sendo causada por LER. Na doena de Kienbck, que consiste na necrose do semilunar, o paciente queixa-se de dor nesta regio, que piora com os movimentos de flexoextenso , alm da palpao local. Na literatura, na fase inicial, a radiografia pode ser normal e, com a evoluo, observaremos sequencialmente, aumento da densidade, fragmentao e artrose. O polegar o dedo mais importante da mo, possuindo a capacidade de oponncia, o que permite as diversas pinas que realizamos na mo. Este movimento de rotao realizado pelo polegar ocorre basicamente na articulao trapzio-metacrpica que o do tipo selar. Na realidade uma dupla sela que funcionalmente se comporta como articulao esfrica. O movimento de oponncia do polegar caracteriza-se pelo ato de colocar a polpa digital do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos. importante destacar que esta liberdade de movimento do polegar se

deve tambm ao grande nmero de msculos que a se inserem e sua realizao exige a integridade de nervos e msculos. Em pacientes com frouxido ligamentar, as estruturas estabilizadoras so mais elsticas e podem ocorrer queixas de dor no polegar em esforos repetitivos. A placa volar uma importante estrutura estabilizadora que, quando lesada, pode comprometer a funo de pina do polegar. No exame clnico o paciente apresentar dor e edema, principalmente na regio volar da MF. Utilizamos uma manobra de estresse forado a hiperextenso desta articulao. Se a dor atrapalhar o exame, devemos realizar uma anestesia com 1ml de lidocana 1% sem vaso constrictor. Realizamos a seguir a manobra,

Realizamos o exame radiogrfico prvio para identificar se existe fratura. Se no houver, fazemos uma anestesia local e realizamos a manobra de estresse deste ligamento (fig. 34). Esta manobra realizada fixando-se lateralmente o metacrpico e a falange proximal; com a articulao em flexo procedemos abertura em valgo da MF, tentando abr-la lateralmente. Este exame deve ser comparativo com o lado contralateral. Realizamos radiografias comparativas desta manobra. Se a diferena do ngulo formado pelo metacrpico e pela falange proximal for maior que 15, quando comparamos o lado lesado e o lado normal, significa que a leso do ligamento colateral ulnar da MF total.

Fig. 34 - Pesquisa do ligamento colateral ulnar da MF do polegar. Este exame deve ser realizado com a MF em flexo.

segurando o metacarpo e a falange proximal e procedendo hiperextenso da MF, tanto clnica como radiograficamente. Outra estrutura estabilizadora o ligamento colateral ulnar (LCU). Este ligamento importante na pina da chave em que produzimos uma preenso lateral contra a resistncia do polegar. Neste caso, o paciente apresentar dor no lado ulnar da articulao, acompanhada de edema.

20

CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti www.cboo.com.br / e-mail: cboo@cboo.com.br

COMENTRIOS FINAIS
Apesar das dificuldades comumente encontradas para o diagnstico clnico das doenas que compem o expectro nosolgico dos distrbios msculoesquelticos ocupacionais, possvel identificar as estruturas acometidas e estabelecer, com razovel preciso, o grau de envolvimento de cada uma delas. O mdico pode avaliar, com certo grau de segurana, a partir de dados obtidos atravs de um bom instrumento de coleta ( o protocolo de coleta de dados sobre distrbios ocupacionais do aparelho locomotor, que est sendo desenvolvido pelo Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional, pode ser uma opo ) se o paciente est exposto a risco extrnsecos, e se estes esto presentes em quantidades suficiente para representar risco para sua sade.

AUTORES
Albertoni, Walter M. Prof. Titular e Chefe da Disciplina de Cirurgia da Mo e Membro Superior Depto. Ortopedia e Traumatologia da Escola Federal de So Paulo Chagas, Jos Carlos M. Ps Graduado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia Membro do Grupo de Cirurgia de Coluna Vertebral Disciplina de Ortopedia e Traumatologia Depto. Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo Ejnisman, Benno Ps Graduado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia Membro do Grupo de Ombro e Cotovelo Disciplina de Cirurgia da Mo e Membro Superior Depto. Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo Faloppa, Flavio Prof. Adjunto da Disciplina de Cirurgia da Mo e Membro Superior Chefe do Setor de Cirurgia da Mo Depto. Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo Leite, Vilnei M. Prof. Adjunto da Disciplina de Cirurgia da Mo e Membro Superior Chefe do Setor de Microcirurgia Depto. Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo Nicoletti, Sergio Chefe do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo Disciplina de Cirurgia da Mo e Membro Superior Depto. Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo Oliveira, Carlos Eduardo A.S. Ps Graduado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia Membro do Grupo de Cirurgia de Coluna Vertebral Disciplina de Ortopedia e Traumatologia Depto. Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo Puertas, Eduardo Barros Prof. Adjunto do Depto. Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina Chefe do Grupo de Cirurgia de Coluna Vertebral da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia Universidade Federal de So Paulo 1

Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - CBOO Rua Borges Lagoa, 1231 - Cj 32 Vila Clementino - So Paulo - SP - CEP 04038-001 Telefax (0xx11) 5572-1902 e 5549-6002 internet: www.cboo.com.br e-mail: cboo@cboo.com.br

21

Rua Borges Lagoa, 1231 - cj.32 - CEP 04038-001 - Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002

CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti www.cboo.com.br / e-mail: cboo@cboo.com.br

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. BAMMER,G. Comunicao Pessoal. I Simpsio Internacional sobre LER Belo Horizonte, MG, Dezembro de 1996. 2. Couto ,H.A. Guia Prtico Tenossinovites e outras leses por traumas cumulativos nos membros superiores de origem ocupacional. Ergo Editora B&C Ltda. Belo Horizonte, 1991. 178p. 3. DANIELS,L.;WORTHINGHAM,C. Traduo portuguesa por Oliveira,N.G. e Silveira,M.C. Provas de funo muscular: tcnicas manuais de explorao. Ed. Interamericana Ltda. Rio de Janeiro, 1975. p. 165 4. FOX,EL.;MATHEWS,D.K. Traduo brasileira por Giussepe Taranto - Desenvolvimento de fora muscular, resistncia e flexibilidade. In Bases Fisiolgicas da Educao Fsica e dos Desportos. Ed. Guanabara.1986. Rio de Janeiro.p.100-129 5. HAWKINS,R.J.;BOKOR,D. Clinical evaluation of shoulder problems. In ROCKWOOD,C.A. & MATSEN,F.A., Ed. The Shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990.p.149-177. 6. LECH,O.;HOEFEL,M.G. Protocolo de Investigao das Leses por Esforos Repetitivos. Ed. Rhodia Farma Ltda. 1994. 7. LEFFERT,R.D. Thoracic Oulet Syndrome J.Am.Acad.Orthop.Surg. 2(6): p.317-325, 1994. 8. MINISTRIO DA PREVIDNCIA SOCIAL - Leses por esforos repetitivos: normas tcnicas para avaliao de incapacidade. 1993. Braslia.MPS,ACS,1993.p.21 9. McARDLE,W.D.;KATCH,F.I.; KATCH,V.L. - Traduo por Giuseppe Taranto; superviso da traduo por Maurcio Leal Rocha - Adaptaes com o treinamento para a fora. In Fisiologia do Exerccio. Ed. Interamericana. Rio de Janeiro. 1981.p.278286. 10. NEER II,C.S.- Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. J.Bone Jt. Surg., 54A(1): 4150, 1972. 11.NICOLETTI,S.J.;FERNANDES, A.R.C.;BULISANI,E.;LEDERMAN, H.M.;LAREDO FILHO,J. Ombro doloroso: uma nova rotina radiogrfica. Rev.Bras. Reumatol, 31(2): 32-42, 1991. 12. NICOLETTI,S.J.;EJNISMAN,B; KANJI,P.O. Estudo da prevalncia da dor no ombro associada laxido ligamentar, em pacientes atendidos em um hospital geral. 13. NICOLETTI,S.J. O Papel da Artroscopia no Diagnstico das Leses do Ombro. Tese de Doutorado apresentada no Curso de Ps Graduo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da UNIFESP. 1992. 14. OUERTAS,E.;CHAGAS,J.C.M.; OLIVEIRA,C.E.A.S. Propedutica da Coluna Vertebral. In NERY, C.A.S.Manual de Propedutica Ortopdica. Ed. Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da UNIFESP. So Paulo. 1994. 15. RAMAZZINI,B. As doenas dos trabalhadores. Ed. Fundacentro. SoPaulo. 1992. 180p. 16. TUREK,S.L. Cervicobrachal Region. In Orthopaedic Principles and their Aplications. Ed. J.B.Lippicott Co. Philadelphia. 1979. 30 p.

Rua Borges Lagoa, 1231 - cj.32 - CEP 04038-001 - Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002

22