FORMULARIO A-3 PROGRAMA ANUAL DE ACTIVIDADES DE SEGURIDAD (PAAS)

Resolucin de Consejo Directivo OSINERGMIN N 068-2007-OS/CD

PERSONA JURIDICA
, con RUC N
(Razn Social de la Unidad Operativa) (N RUC)

, debidamente representada por

identificado con Documento de Identidad N

(Nombres del Representante Legal) (Apellido Paterno del Representante Legal) (Apellido Materno del Representante Legal) (N Documento de Identidad)

, titular

(del establecimiento ubicado en / de la unidad con placa de rodaje N)

(Direccin de la Unidad Operativa / N de Placa de Rodaje)

distrito de
(Distrito de la Unidad Operativa)

, provincia de
Indicar Provincia de la unidad Operativa)

y departamento de

, con Registro de Hidrocarburos (DGH) N

(Departamento de la Unidad Operativa) (N DGH de la Unidad Operativa)

y Cdigo OSINERGMIN
(Cdigo OSINERGMIN)

y
(Nombres del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Apellido Paterno del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Apellido Materno del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad)

identificado con Documento de Identidad N

(N Documento)

domiciliado en
(Direccin del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad)

distrito de
(Distrito del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad)

, provincia de
(Provincia del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad)

y departamento de
(Departamento del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad)

, de la especialidad

con Registro de Colegio Profesional N

(Especialidad del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (N Colegiatura)

y RUC
(RUC)

PERSONA NATURAL
Yo,
(Nombres del Titular de la Unidad Operativa) (Apellido Paterno del Titula de la Unidad Operativa) (Apellido Materno del Titular de la Unidad Operativa)

identificado con Documento de Identidad N

(N Documento de Identidad)

, titular (del establecimiento ubicado en / de la unidad con placa de rodaje N)

(Direccin de la Unidad Operativa / N de Placa de Rodaje)

distrito de
(Distrito de la Unidad Operativa)

, provincia de
Indicar Provincia de la unidad Operativa)

y departamento de

, con Registro de Hidrocarburos (DGH) N

Indicar Departamento Indicar N DGH

y Cdigo OSINERGMIN
(Cdigo OSINERGMIN)

y
(Nombres del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Apellido Paterno del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (Apellido Materno del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad)

identificado con Documento de Identidad N

(N Documento de Identidad)

domiciliado en
(Direccin del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad)

distrito de
(Distrito del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad)

, provincia de
(Provincia del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad)

y departamento de
(Departamento del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad)

, de la especialidad

con Registro de Colegio Profesional N

(Especialidad del Responsable del Programa Anual de Actividades de Seguridad) (N Colegiatura)

y RUC
(RUC)