UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA PROGRAMA DE ANATOMA ICBM CAPTULO ANATOMA DE TRAX DR.

JAVIER VILLALN QUIROZ 2007

INDICE INDICE ......................................................................... ................................................................................ .... 2 PARED TORCICA ............................................................ ........................................................................... 4 GE NERALIDADES .................................................................... ........................................................................ 4 ANATO MA DE SUPERFICIE ................................................................ ............................................................. 4 VRTEBRAS TORCICAS ................................................................................ ................................................. 5 COSTILLAS .................. ................................................................................ ................................................... 5 ESTERNN ................... ................................................................................ ................................................... 5 ARTICULACIONES DEL TRAX ... ................................................................................ ..................................... 6 MOVIMIENTOS DE LA PARED DEL TRAX ........ ................................................................................ ................ 7 MUSCULATURA DEL TRAX ......................................... ................................................................................ .. 7 INERVACIN DE LA PARED TORCICA ............................................... ............................................................. 9 IRRIGACIN DE LA P ARED TORCICA .................................................................... ......................................... 9 REGIN MAMARIA ....................... ................................................................................ ............................. 10 GLNDULA MAMARIA ................................ ................................................................................ .................. 10 SISTEMA RESPIRATORIO ..................................... ................................................................................ ... 13 GENERALIDADES ........................................................... ............................................................................... 13 TRQUEA ....................................................................... .............................................................................. 1 3 BRONQUIOS PRINCIPALES ........................................................ ..................................................................... 13 CAVIDAD PLEURAL ....................................................................... ................................................................ 14 PULMONES ... ................................................................................ ................................................................ 15 CORAZN ...... ................................................................................ ............................................................... 17 GENERALIDADES ............................................................................... ........................................................... 17 FORMA, TAMAO Y CON FIGURACIN EXTERNA ............................................................... ............................ 17 CONFIGURACIN INTERNA ............................ ................................................................................ ............... 19 ESTRUCTURA DEL CORAZN ........................................ ................................................................................ . 22 SISTEMA EXCITO CONDUCTOR .................................................. .................................................................... 22 IRRIGACIN DEL CORAZN ..................................................................... ...................................................... 22 INERVACIN DEL CORAZN ... ................................................................................ ....................................... 23 PERICARDIO .......................... ................................................................................ ...................................... 23 PERICARDIO SEROSO..................... ................................................................................ ................................ 24 PERICARDIO FIBROSO ......................... ................................................................................ .......................... 24 IRRIGACIN E INERVACIN ..............................

................................................................................ ............ 24 MEDIASTINO...................................................... ................................................................................ .......... 25 GENERALIDADES .................................................... ................................................................................ ...... 25 GRANDES VASOS ........................................................ ................................................................................ 26 ARTERIAS ................................................................... ................................................................................ .. 26 VENAS .................................................................... ................................................................................ ...... 28 TIMO.................................................................. ................................................................................ ............. 29 NERVIOS DEL TRAX ............................................... ................................................................................ 30 NERVIOS FRNICOS.............................................................. ......................................................................... 30 NER VIOS VAGOS ..................................................................... ...................................................................... 30 PORCIN TORCICA DEL SISTEMA SIMPTICO ..................................................... ......................................... 31 NERVIOS ESPLCNICOS ................. ................................................................................ ............................... 31 2

PLEXOS AUTNOMOS ................................................................. .................................................................. 31 AXILA .... ................................................................................ ......................................................................... 11 ESFA GO TORCICO....................................................................... ......................................................... 32 DRENAJE LINFTICO DEL TRAX ........................................................................... ............................ 34 DRENAJE LINFTICO DE LA PARED TORCICA ............. ................................................................................ . 34 DRENAJE LINFTICO DEL CONTENIDO DEL TRAX...................................... .................................................. 34 BIBLIOGRAFA ............... ................................................................................ ............................................. 37 3

Pared Torcica Generalidades Gran parte de la pared del trax forma una especie de jaula sea, la cual est constitui da por 12 vrtebras torcicas que estn en la lnea mediana por posterior, en las que ar ticulan 12 pares de costillas, muchas de ellas articulan por anterior con el est ernn para poder completar el cierre de esta caja sea. Este esqueleto aloja el cora zn, los pulmones, los grandes vasos y otras estructuras que se analizaran con det encin ms adelante. Algunos rganos abdominales son protegidos por esta estructura; t ambin da soporte a estructuras del miembro superior La cavidad del trax se comunic a con el cuello por la apertura torcica superior, que est limitada: por dorsal por el borde superior de la primera vrtebra cervical por anterior por el borde super ior del manubrio esternal a lateral por las 1 costilla y su cartlago costal a ambo s lados Tiene una orientacin oblicua hacia anterior y caudal. Sus dimetros son 10 cm. en el sentido transverso y 6 cm. en el sentido ntero-posterior. Esta apertura contiene: La trquea El esfago Los nervios y vasos que perfunden o drenan la cabez a, el cuello y los miembros superiores. El trax comunica con el abdomen por la ap ertura torcica inferior la cual esta sellada por el msculo diafragma. Sus lmites so n: por dorsal por la 12 vrtebra torcica por anterior por la articulacin xifoesternal a lateral por las 11 y 12 costillas y los cartlagos costales de la 7 a la 10 costill as articuladas entre s. El esqueleto osteocartilaginoso del trax est constituido po r: 12 vrtebras torcicas y discos intervertebrales. 12 pares de costillas y cartlago s costales. El esternn. Anatoma de Superficie LNEAS Se identifican varias lneas imaginarias que permiten delimitar regiones: Lnea Esternal Mediana Lnea Clavicular Media: Paralela a la anterior, pasa por el cent ro de cada clavcula. Lnea Axilar Anterior: Pasa vertical por el pliegue axilar ant erior. Lnea Axilar Media: Desde el vrtice axilar paralela a la anterior Lnea Axilar Posterior: Paralela a la anterior, vertical al pliegue axilar posterior. Lnea Ve rtebral Media: Lnea vertical por los procesos espinosos vertebrales. Lneas Escapul ares: Paralelas a la anterior y pasan por los ngulos inferiores de las escpulas. 4

Vrtebras Torcicas Son doce vrtebras torcicas. De la 3 a la 8 se consideran tpicas. Comparten algunas car ctersticas comunes: Facetas articulares en los cuerpos para la articulacin con las cabezas de las costillas. De T2 a T9 poseen dos carillas (hemicarillas): una su perior que articula junto con el disco intervertebral con la costilla del mismo nmero, y otra inferior que articula con la costilla inferior. T1 posee una carill a completa ms una hemicarilla (para la 2 costilla).T11 y T12 presentan una carilla Carillas articulares en los procesos transversos que articulan con los tubrculos costales (excepto las tres ltimas vrtebras costales). Cada costilla se articula c on dos cuerpos vertebrales. Procesos espinosos largos y aplanados inclinados hac ia caudal La disposicin de las carillas articulares en la columna torcica es prctic amente vertical, vale decir, se encuentran en un plano frontal y las carillas mi ran hacia posterior en el caso de las superiores y hacia anterior en el caso de las inferiores. Los procesos transversos son horizontales y tiene una direccin nte ro-posterior y medio-lateral y sigue esa direccin en un plano horizontal; articul an con la costilla a nivel del tubrculo costal.

Costillas En cada costilla se distinguen dos partes uno seo (os costal) y otro cartilaginos o anterior (cartlago costal). Generalmente son 12 a cada lado. 1 a 7 Costillas Verd aderas articulan directamente con el esternn 8 a 10 Costillas Falsas unindose los c rtlagos costales en forma indirecta (a travs de un cartlago al cartlago de la costil la suprayacente) 11 y 12 Costillas Flotantes con un extremo anterior cartilaginoso pequeo. La primera costilla es ms corta y ancha .Presentado caras superior e infe rior. Se insertan los msculos escalenos anterior y medio Surco para la arteria su bclavia Surco para la vena subclavia. El tubrculo costal de la primera costilla n o se articula con el proceso transverso de la vrtebra respectiva. La 2 costilla pr esenta una tuberosidad para el serrato anterior. Las costillas tpicas (3 a 9) son h uesos alargados, aplanados y curvados en sentido caudal y anterior, no tienen ni canal medular ni endostio y s tienen dos lminas de tejido compacto y al centro te jido esponjoso. Se reconoce un extremo abultado (cabeza) que articula con las ca rillas costales, un cuello que termina en el tubrculo costal que articula con la cara anterior del proceso transverso Se continua con el cuerpo que tiene un cort o trayecto con una orientacin dorsal y lateral para cambiar abruptamente de direc cin hacia anterior y lateral en la zona denominada ngulo que permite delimitar una parte posterior del trax y una parte lateral. Se puede observar tambin que presen tan curvaturas de su superficie plana y de su eje longitudinal (torsin). Por su c ara inferior un surco (canal) para los vasos y nervios intercostales respectivos . Esternn Hueso plano, impar y simtrico, ocupa la parte anterior y media del trax. Formado p or hueso esponjoso limitado entre dos lminas de hueso compacto. 5

Se reconoce: Manubrio: Articula con el primer cartlago costal y parcialmente con el segundo y recibe el tendn del esternocleidomastoideo. Presenta una incisura yu gular media y dos incisuras claviculares (para articular con la clavcula). Su bor de inferior articula con el cuerpo, determinando una eminencia transversal denom inado ngulo esternal, el cual se encuentra a nivel de los segundos cartlagos costa les. Cuerpo, muestra: Por su cara anterior 3 a 4 crestas transversales Por su ca ra lateral Incisuras costales Proceso Xifodeo: Fino de forma variable Cartilagino so en la niez. Habitualmente osificado despus de los 25 aos. A nivel de T10. Articulaciones del Trax Articulaciones Costovertebrales 1) ART. DE LAS CABEZAS COSTALES Cada cabeza costal articula con la carilla costa l superior de la vrtebra del mismo nmero, y con la carilla costal inferior de la vr tebra suprayacente y con el disco intervertebral adyacente por un ligamento intr aarticular. Tipo: sinovial plana Medios de unin: La cpsula est reforzada por anteri or por el ligamento radiado 2) ART. COSTOTRANSVERSAS Articula el tubrculo de la c ostilla con el proceso transverso de la vrtebra del mismo nmero. Tipo: Sinovial pl ana Medios de unin: Ligamento costotransversos lateral, superior, anterior y post erior. Art. Costocondrales Tipo cartilaginosas. Son inmviles. Articulaciones Intercondrales Entre los bordes adyacentes de la 6 a la 9 costilla Tipo: Sinovial Plana Medios de unin: Ligamentos Intercondrales. Art. Esterno-costales La articulacin esternocostal de la primera costilla es de tipo cartilaginosa que articula a su vez con el disco intermedio de la articulacin esternoclavicular. 2 a 7 tipo sinovial Plana reforzadas por los ligamentos esternocostales radiados. 6

Movimientos de la pared del trax Movimientos de la Columna Dorsal Escasa movilidad Amplitud del movimiento: FLEXION/EXTENSIN ROTACION INCLINACION L ATERAL 40 50 a cada lado 20 a cada lado Movimientos del esternn Al elevarse las costillas el esternn se proyecta hacia anterior y superior. Movimientos de las costillas La elevacin y descenso se ejecuta por un eje que pasa por el cuello y la cabeza d e la 2 a la 5 costilla. (Asa de balde) Movimientos durante la ventilacin Inspiracin: Elevacin de las costillas. Aumento de los dimetros ntero-posterior, y ve rtical (por descenso del diafragma). Msculos inspiratorios: Diafragma (principal) intercostales externos, porcin intercondral de intercostales internos, serratos posteriores superiores, escalenos, pectorales y ECM (accesorios). Espiracin: Las costillas descienden y el trax se comprime. Movimiento pasivo Msculos espiratorios : Intercostales internos (porcin lateral), serratos posteriores inferiores, msculo s de la pared abdominal. Musculatura del Trax M. Intercostales: Ocupan los espacios intercostales. Son inervados por el nervio intercostal (ramo anterior del nervio torcico) de cada espacio. M. I. Externos: Msculo laminar de fibras oblicuas con direccin inferior y anterior Desde la articu lacin costotransversa hasta la articulacin costocondral, luego son reemplazadas po r las membranas intercostales externas hacia anterior. Origen: Canal costal de l a costilla superior Insercin: Borde superior de la costilla subyacente. M. I. Internos Fibras con sentido nfero posterior. Desde los ngulos costales hasta el borde later al del esternn. Origen Canal costal Insercin: Borde superior costilla subyacente. 7

M. I. ntimos Desde el ngulo costal hasta 6 cm. antes del borde esternal Origen e insercin simil ar al anterior. Msculos subcostales Msculos pequeos que van de la cara interna del ngulo de una costilla a la cara inte rna de la costilla subyacente. Msculo Transverso del Trax Consta de 4 o 5 fascculos acintados Origen: Cara posterior proceso xifodeo, porcin inferior del esternn y cartlagos costales adyacentes. Insercin: 2 al 6 cartlagos costa les. Msculos Elevadores Costales Se originan en los procesos transversos de C7 y T1 a T11, trayecto inferolateral se insertan cerca del tubrculo costal. Msculos Serratos Posteriores M. Serrato Posterosuperior Se origina en el ligamento nucal y procesos espinosos de C7 a T3; se inserta en los bordes superiores de la 2 a la 4 costilla. Su accin es elevar las primeras 4 co stillas. M Serrato Posteroinferior Se origina en los procesos espinosos de T11 a L2; se inserta en los bordes infer iores de las 3 o 4 ltimas costillas. Su accin es deprimir las ltimas 4 costillas. Msculos Serrato anterior, Pectorales mayor y menor, y escalenos Se insertan en la pared torcica. Se tratan con ms detalle en los captulos de miembr o superior y cuello respectivamente. Msculo Diafragma Msculo ancho y delgado, que presenta un centro tendinoso; separa las cavidades to rcica y abdominal. Se puede describir una porcin perifrica muscular y otra central tendinosa. La porcin muscular se puede dividir en Porcin esternal: Se inserta en e l proceso xifodeo Condrocostal : Se inserta en las caras internas de los ltimos 6 cartlagos costales y costillas adyacentes Lumbar: Se origina de dos arcos aponeurt icos, los ligamentos arqueados medial (para el m. cuadrado lumbar) y lateral (pa ra el m. psoas) y de las 3 primeras vrtebras lumbares, generando los pilares diaf ragmticos (derecho e izquierdo). Cada pilar asciende en forma oblicua para entrec ruzar sus fibras y conforman junto con el cuerpo vertebral el hiato artico. Del p ilar derecho se forma el hiato esofgico. El Centro tendinoso tiene aspecto brilla nte nacarado y forma de trbol. Es atravesado por la vena cava inferior (orificio de la vena cava inferior). 8

Irrigacin Por la cara superior: Fundamentalmente la periferia muscular Art. pericardiofrnic as y musculofrnicas; ramas de la torcica interna. Art. frnicas superiores ramas de la aorta torcica. Por la cara inferior: Fundamentalmente el centro tendinoso Art. frnicas inferiores: Primeras ramas de la aorta abdominal. El drenaje venoso de l a cara superior es .a las venas pericardiofrnicas y musculofrnicas que desembocan a las venas torcicas internas (a la izquierda) y en las venas frnicas superiores ( V Cava Inf. a derecha). Algunas venas de la curvatura posterior drenan a las ven as cigos y hemicigos. La cara inferior drena por las venas frnicas inferiores. Drenaje Linftico Nodos linfticos diafragmticos ant. y post. linfonodos paraesternales, mediastnicos posteriores y frnicos. Inervacin Motora: nervios frnicos derecho e izquierdo (C3 a C5) inerva cada hemidiafragma. Trayecto en regin del mediastino medio. A derecha a lateral de la v. cava inferio r, y a la izquierda ms a lateral cerca del pex del corazn. Sensitiva: central del n . frnico y perifrica de los ltimos 6 nervios intercostales y subcostales. Inervacin de la Pared Torcica La inervacin de la pared torcica proviene de los nervios espinales torcicos Ramos d orsales: A su vez se dividen en ramos mediales y laterales; los cuales dan inner vacin a los msculos del dorso y a la piel adyacente (aproximadamente a nivel de lo s ngulos costales.) Ramos ventrales: Tras un breve trayecto reciben ramos anastomt icos de los ganglios simpticos. Los 11 primeros ramos ventrales transcurren en lo s espacios intercostales como nervios intercostales. El 12 se denomina nervio sub costal. Nervios 1 al 6: Los dos primeros nervios intercostales participan en la in ervacin del miembro superior. Hasta el sexto nervio transcurren entre la pleura y la membrana intercostal interna (posterior) y en su mayor parte entre los m. in tercostales ntimos y los m. i. internos hasta casi el borde esternal donde termin an como nervios cutneos anteriores del trax. Dan a su vez inervacin a los msculos in tercostales adyacentes y a la piel suprayacente. Nervios del 7 al 12: Participan a dems en la inervacin de la pared abdominal por lo que son de distribucin toracoabdo minales. El nervio subcostal participa en la innervacin de la regin glutea. Dan in ervacin sensitiva al diafragma. Irrigacin de la Pared Torcica La irrigacin de la pared torcica proviene por las arterias intercostales anteriore s y posteriores que conforman un circulo anastomtico. Intercostales posteriores: La 1 y 2 art. intercostales posteriores provienen de la arteria intercostal superi or (rama del tronco costocervical, rama de la subclavia). Las restantes proviene n de la aorta torcica (descendente), las arterias intercostales derechas son ms la rgas que las izquierdas. Siguen su trayecto en el surco costal hacia anterior pa ra anastomosarse con las arterias intercostales anteriores. 9

Presentan una rama colateral, (que siguen un trayecto paralelo a las ramas princ ipales por el borde superior de las costillas), ramas musculares, y dorsales. In tercostales anteriores: En los primeros 6 espacios intercostales hay 2 arterias intercostales anteriores provenientes de la arteria torcica interna. En los espac ios intercostales restantes las arterias intercostales anteriores provienen de l as arterias musculofrnicas de cada lado (rama de la arteria torcica interna). El d renaje venoso se realiza por venas intercostales anteriores que drenan en las ve nas torcicas internas y de stas a las venas braquioceflicas de cada lado. Las prime ras venas intercostales posteriores drenan en la vena intercostal superior de ca da lado, de la 2 en adelante drenan en las venas torcicas internas y musculofrnicas ipsilaterales y estas en las venas braquioceflicas. Las venas intercostales post eriores del primer espacio drenan directamente en la vena braquioceflica o verteb ral del mismo lado; las restantes al lado derecho, lo hacen al sistema de la ven a cigos y al lado izquierdo la 2 y 3 venas intercostales posteriores. lo hacen a la vena intercostal superior, de la 4 a 8 a la hemicigos accesoria y de la 8 a 11 venas intercostales posteriores. y subcostal a la vena hemicigos. Regin Mamaria Es parte de la regin anterolateral del trax. Los planos superficiales de esta regin estn constituidos por la piel y la tela subcutnea, en cuyo interior se desarrolla la glndula mamaria. La piel: elstica y lisa, lampia en la mujer y en el nio, con ve llo ms o menos abundante en el hombre. A nivel del extremo anterior de la glndula mamaria se diferencia para formar la areola y el pezn. La areola tiene forma circ ular y rodea al pezn. Es ms pigmentada, y posee en su capa ms profunda el msculo de la areola que contiene glndulas sudorparas y sebceas que producen eminencias extern as visibles. El pezn (o papila mamaria) se ubica (habitualmente protruido) en el centro de la areola, del mismo color que sta. Presenta en su extremo los orificio s de drenaje de los conductos galactforos. Tela subcutnea en su espesor se desarro lla la glndula mamaria. No existe a nivel de la areola y pezn. El espacio entre la s dos mamas se denomina seno mamario. Glndula mamaria Corresponden a glndulas sudorparas modificadas, compuesta por alvolos secretores y conductos. Su desarrollo se inicia en la pubertad y su funcin es la produccin de l eche. En el hombre adulto la glndula est muy poco desarrollada excepto en casos pa tolgicos (ginecomastia). La glndula se extiende entre la 2 y la 6 costilla entre el esternn y la axila. Es bastante mvil al deslizarse en la pared del trax sobre la fa scia pectoral. Habitualmente una prolongacin axilar rodea el borde inferior del p ectoral mayor hasta la axila. La glndula esta constituida por 15 a 20 lobos, cada uno drena a un conducto lactfero. Los lobos estn separados por tejido adiposo que es el que determina el tamao y forma de la mama. Cada lobo a su vez esta dividid o en lbulos que contienen los alvolos mamarios. Entre los lbulos se encuentran los ligamentos suspensorios que se extienden desde la piel hacia la fascia profunda. 10

Irrigacin La irrigacin de la mama se deriva: Ramas de la arteria axilar: toracoacromial, to rcica lateral y especialmente la torcica externa (por su parte lateral). Ramas per forantes de las arterias intercostales anteriores. Ramas perforantes de la torcic a interna para la porcin medial de la glndula. El drenaje venoso profundo sigue el recorrido de las arterias. El drenaje superficial es por venas que forman una v erdadera malla que se contina la pared abdominal, comunicndose en numerosos puntos c on el sistema profundo. Inervacin La inervacin sensitiva proviene de los ramos intercostales anteriores del 4, 5 y 6 d e los nervios torcicos. Drenaje linftico Tradicionalmente se han distinguido dos grupos de linfticos periareolares Lateral : Compuesto por los conductos linfticos que cruzan el borde inferior del pectoral mayor y desembocan en los grupos linfticos axilares. Estos grupos son los ms impo rtantes pues drenan fundamentalmente la regin del pezn y gran parte del parnquima. Medial: Drena los segmentos mediales de la glndula hacia los grupos linfticos en r elacin a los vasos torcicos internos. Drena la porcin dorsal de la mama. Est descrit o tambin el drenaje a nodos linfticos interpectorales y contralaterales. Axila Se define como un espacio piramidal entre el brazo y la pared torcica. Tiene por tanto, un vrtice, una base, cuatro paredes. VRTICE: es un espacio triangular limit ado por el borde posterior de la clavcula, el borde superior de la escpula y el bo rde externo de la primera costilla. Por esta zona transitan los vasos axilares y los nervios que les acompaa desde el cuello hacia el brazo BASE: consiste de la fascia axilar entre los bordes inferoexternos de los msculos pectoral mayor y dor sal ancho. Estos bordes forman los pliegues axilares anterior y posterior. PARED ANTERIOR: formada por tres msculos (pectoral mayor, pectoral menor y subclavio) y la fascia clavipectoral, que envuelve los msculos y rellena el espacio entre el los. PARED POSTERIOR: esta formada por la escpula y los msculos (subescapular, dor sal ancho, y redondo mayor). PARED MEDIAL: est formada por la pared lateral del tr ax, de la segunda a la sexta costilla y el msculo serrato anterior. PARED LATERAL : esta formada por el surco intertubercular del hmero; es la ms angosta de las par edes. La axila contiene: La arteria y vena axilar. Parte del plexo braquial y su s ramos. Ramas cutneas laterales de algunos nervios intercostales. El nervio del serrato mayor. 11

 El nervio intercostobraquial. Parte de la vena ceflica. Linfonodos axilares. Los tendones de los vientres largo y corto del bceps braquial y msculo coracobraquial. Una prolongacin descendente de la fascia prevertebral forma la vaina axilar que envuelve los vasos axilares y los nervios adyacentes. Nervio tracodorsal Este nervio se desprende profundo del cordn posterior de plexo braquial, ventral al msculo subescapular pasa distal y medialmente para alcanzar e inervar el msculo dorsal ancho. Nervio torcico largo Este nervio se origina de los ramos anteriores de C5, C6 y C7 e inervan el msculo serrato anterior y se ubica superficial a l Nervios pectorales mediales y laterales El nervio pectoral lateral es el que inerva las porciones claviculares y esterna les del msculo pectoral mayor. Se encuentra superficial a la vena axilar y cursa en el margen medial el msculo pectoral menor. El nervio pectoral medial nace el f ascculo medial del plexo braquial. Inferior al nervios pectoral lateral cruza la arteria axilar y se une al nervio pectoral medial, formando una asa que emite va rios ramos que pasarn al pectoral menor y a las porciones costal y esternal del ms culo pectoral mayor. Nervio intercosto braquial Corresponde al ramo cutneo lateral del 2 y 3 nervio intercostal. Despus de cruzar el tejido axilar posteromedialmente alcanza el rea medial de la piel del brazo. 12

Sistema Respiratorio Generalidades El sistema respiratorio comprende todos los rganos y estructuras cuya funcin en co njunto es permitir el contacto gaseoso con la sangre. Incluye cavidad nasal farin ge laringe trquea bronquios bronquiolos alvolos Las funciones del sistema respira orio se pueden resumir de la siguiente forma: 1. Intercambio gaseoso (O2 y CO2). 2. Permitir la produccin de sonidos y la vocalizacin 3. Asiste a los aumentos de presin abdominal durante la miccin, la defecacin y el parto. 4. Permite movimientos de aire no ventilatorios para mantener la va area permeable (tos, estornudo). El sistema respiratorio se puede dividir en dos divisiones: Divisin de conduccin: Inc luye las cavidades y estructuras que transportan los gases. Divisin respiratoria: Son los alvolos que corresponden a las unidades funcionales del pulmn. Trquea rgano tubular semirgido de 10 a 12 cm. de longitud aprox. y 1.2 a 2 cm. de ancho q ue conecta la laringe con los bronquios principales. Esta constituido en su pare d anterolateral por 16 a 20 cartlagos en forma de C (o en herradura) unidos entre si por ligamentos anulares. La pared posterior es completada por tejido conecti vo y msculo liso. Esta recubierta por adventicia y su lumen tapizado por membrana mucosa. Visto por su lumen se divide en los bronquios principales derecho e izq uierdo en relacin a una prominencia sagital delgada denominada carina traqueal, a la altura de T4. La traquea se relaciona: Anterior: Cuello 2 cartlago traqueal ist mo tiroideo TraxParte del arco artico Arteria braquioceflica Posterior: Cuello y trax Esfago A nivel cervical se relaciona lateralmente con el paquete vasculonervioso del cuello. Entre traquea y esfago con los nervios larngeos recurrentes. Irrigacin Ramas descendentes de la a. tirodea inferior Ramas de la tiroidea media (cuando e xiste) Ramas provenientes de las arterias bronquiales Inervacin Sensitiva y motora de los nervios vago, recurrentes y nervios simpticos torcicos. Bronquios principales La trquea se divide en bronquios derecho e izquierdo, al nivel correspondiente al ngulo esternal. Estn constituidos por anillo de cartlago hialino Derecho: Casi ver tical (< 20 respecto al eje de la traquea), mide 12 a 14mm de ancho y 2 cm. de lo ngitud. 13

 Izquierdo: Posicin: ms horizontal (40 a 45 respecto al eje de la traquea), mide de 9 a 11mm de ancho y 5 a 6 cm. de longitud. Cada bronquio principal se subdivide en bronquios lobares (secundarios), 3 a la derecha y 2 a la izquierda. Relaciones El arco artico se encuentra sobre el bronquio izquierdo, frente a este y bajo el arco artico se encuentra el tronco pulmonar. La vena cigos pasa sobre el bronquio principal derecho Cavidad pleural Las pleuras son membranas serosas que se presentan en dos hojas: Pleura visceral : tapiza la cara superficial y fisuras interlobares de cada pulmn. Pleura parieta l: Reviste la pared torcica y la superficie torcica del diafragma. La pleura que r ecubre el segmento costal se relaciona con la pared por intermedio de una capa c elular poco vascularizada llamada fascia endotorcica que se continua ms all de la a pertura torcica superior para formar las cpulas pleurales, cubierta por los tres e scalenos. Se puede distinguir una pleura costal, una diafragmtica y una mediastnic a. Los repliegues de pleura parietal a nivel de los distintos segmentos que la c omponen que no son ocupados por pulmn generan recesos denominados segn su localiza cin: Mediastino costal posterior (Laterovertebral) Mediastino costal anterior (Re troesternal) Mediastino diafragmtico Costo-diafragmtico Entre ambas pleuras se gen era una cavidad pleural que normalmente es virtual con presin negativa y contiene una pequea cantidad de lquido. Las pleuras visceral y parietal se reflejan a nive l de la pleura mediastnica en la raz de cada pulmn. La reflexin inferior se llama li gamento pulmonar. No existe comunicacin entre la cavidad pleural derecha e izquie rda.

Bordes de la pleura DERECHA: Por superior la pleura parietal se extiende desde 1,3 cm. sobre la prim era costilla hacia el ngulo esternal continua medial al margen esternal hasta la insercin de la 6 costilla, desde ah sigue un trayecto ms oblicuo, siguiendo las sigu ientes intersecciones Lnea clavicular media (LCM): 7 costilla. Lnea axilar anterior (LAA): 8 costilla. Lnea axilar media (LAM):9 costilla. Lnea axilar posterior (LAP): 10 costilla. Lnea escapular (en el ngulo inferior de la escpula): 11 costilla. Lne aravertebral: 12 costilla IZQUIERDA: Tiene un trayecto similar al derecho excepto que su borde medial se aleja del esternn en la 4 costilla en un trayecto curvo ha sta la LCM en la 6 costilla. Inervacin La pleura visceral es insensible al dolor. La pleura parietal es altamente sensi ble por las fibras afrentes provenientes de los nervios intercostales y frnicos. 14

Pulmones Situados en cada una de las cavidades pleurales, los pulmones son rganos pares, a simtricos, cuya funcin es el intercambio gaseoso (o hematosis). Caractersticas Generales Cada pulmn posee la forma de una pirmide irregular con: Base: En el diafragma, lig eramente cncava. pex o vrtice: De forma redondeada sobrepasa el plano de la apertur a superior del trax. 3 cm. sobre la clavcula aprox. Cara lateral: Redondeada y con vexa en sentido vertical y horizontal. En el cadver presenta la marca de las cost illas. Cara Interna: Ms plana en sentido vertical y levemente cncava en el plano s agital, presenta una depresin a nivel del hilio pulmonar que es el sitio donde lo s elementos de la raz pulmonar entran o salen del parnquima. Externamente es de su perficie lisa, consistencia esponjosa y elstica. Estructuralmente esta constituid o por fascculos de tejido conectivo elstico (por donde transcurren los vasos y ner vios) y por conductos aerferos tanto de va area (bronquios segmentarios, subsegment arios y lobulillares) como espacios respiratorios (alvolos). Segmentacin pulmonar Cada pulmn puede ser subdividido en un determinado nmero de territorios de parnquim a que poseen una cierta autonoma funcional, que se denominan lobos y segmentos. Lobos pulmonares Tres a la derecha y dos a la izquierda, separados cada nares, las cuales estn tapizadas por pleura visceral. lobar (ramificacin directa del bronquio principal) y propios. Las venas transcurren en la periferia por lo ticular para cada lobo. uno por las fisuras pulmo Cada lobo posee un bronquio uno varios vasos arteriales que no hay un drenaje par

Segmentos Pulmonares Representan una subdivisin funcional y anatmico de los lobos, estn caracterizados p or un bronquio y uno o varias ramas arteriales, el drenaje venoso transcurre por un plano intersegmentario de tejido fibroelstico, cuyo conocimiento es la base d e las resecciones quirrgicas actuales. Pulmn derecho Es el ms voluminoso, presenta 3 lbulos: superior, medio e inferior. En el hombre a dulto pesa 650 gr. su altura es de 20 cm., transversal de 10 cm. y anteroposteri or de 18 a 20 cm. CARA COSTAL: Cruzada por dos fisuras: Fisura oblicua: Separa e l lobo inferior (por atrs) del lobo superior (por anterior y ceflico) y del medio (por anterior y caudal). Fisura horizontal: Se desprende de la parte media de la fisura oblicua (6 costilla aprox.) hacia anterior, separando el lobo superior de l medio. CARA DIAFRAGMTICA: Cncava, es cruzada por la fisura oblicua. CARA MEDIAST INICA. Presenta en su parte media una depresin para el hilio pulmonar que contien e las estructuras de la raz pulmonar envueltos por pleura que se prolonga hacia c audal en el ligamento pulmonar. 15

Tradicionalmente las estructuras que transcurren por el hilio se organizan en tr es grupos segn su posicin: Posterior: (Bronquial): Esta centrado en el bronquio pr incipal acompaado de las arterias, nervios y linfticos bronquiales Anterior: (Vasc ular): Constituido por la vena pulmonar superior derecha y la arteria pulmonar d erecha (entre la vena y el bronquio), ms elementos linfticos. Inferior: Constituid o por la vena pulmonar inferior derecha. La cara mediastnica presenta adems en el cadver una serie de impresiones: Suprahiliar: De la V. Cava Superior Del arco de la vena zigos Prehiliar: Del atrio derecho. Retrohiliar: De los cuerpos vertebral es Segmentacin del pulmn derecho Del bronquio principal derecho se generan 3 bronquios secundarios para los lobos del mismo nombre, los cuales a su vez se dividen para originar los bronquios se gmentarios que determinan los segmentos pulmonares que se detallan a continuacin. LOBOS SUPERIOR MEDIO SEGMENTOS Apical Anterior Posterior Lateral Medial Apical Medio Basal Antero Basal Latero Basal Postero Basal INFERIOR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. La arteria pulmonar se divide de forma semejante a los bronquios, aunque con div ersas variaciones. Las venas pulmonares transcurren en los planos intersegmentar ios e interlobares para confluir en una vena pulmonar superior derecha (drena lo bos superior y medio) y una vena pulmonar inferior derecha (lobo inferior). Pulmn Izquierdo Menos voluminosos que el derecho pero de forma similar, pesa de 550 a 600 gr. (e n el adulto). En forma distintiva su margen anterior presenta una escotadura pro nunciada (incisura cardiaca), y el lobo superior una prolongacin anterior llamada lngula. CARA COSTAL: Cruzada por una fisura: Fisura oblicua: Separa el lobo supe rior (por anterior) del lobo inferior (por posterior). CARA DIAFRAGMTICA: Cncava, es cruzada por la fisura oblicua. CARA MEDIASTINICA. Presenta en su parte media la depresin para el hilio pulmonar izquierdo que contiene las estructuras de la r az pulmonar envueltos por pleura que se prolonga hacia caudal en el ligamento pul monar. Presenta las siguientes impresiones: Suprahiliar Arco artico y arteria sub clavia izquierda. Prehiliar Corazn Retrohiliar Aorta descendente 16

El hilio pulmonar tambin se puede agrupar en: Posterior (Bronquial): El bronquio principal (superior a las venas pulmonares) acompaado de las arterias, nervios y linfticos bronquiales Anterior (Vascular): Formado por la arteria pulmonar derech a (anterosuperior) y la vena pulmonar superior derecha (anteroinferior), ms eleme ntos linfticos. Inferior: Constituido por la vena pulmonar inferior derecha. Segmentacin del pulmn Izquierdo La cisura oblicua divide al pulmn en dos lobos (superior e inferior). El lobo sup erior es equivalente al superior y medio del derecho, por lo que es ms voluminoso . LOBOS SUPERIOR SEGMENTOS Apico posterior Anterior Lingular Superior Lingular I nferior Apical Antero-Medio Basal Latero Basal Postero Basal INFERIOR 1+3. 2. 4. 5. 6. 7+8. 9. 10. Corazn Generalidades El corazn humano es un sistema de dos bombas con valvas que comparten una estruct ura fibromuscular y tejido de conduccin en un mismo rgano, pero con funciones sepa radas; fisiolgicamente puestas en serie pero descritas anatmicamente en paralelo. El corazn derecho comienza en el atrio derecho que recibe el influjo de sangre de l as venas cava superior e inferior la cual pasa al ventrculo derecho, el cual al c ontraerse deriva la sangre al circuito de la circuito de la circulacin pulmonar. El corazn izquierdo comienza en el atrio izquierdo que recibe el influjo de la sang re oxigenada por medio de las venas pulmonares, esta pasa al ventrculo izquierdo, el cual al contraerse eyecta la sangre a la aorta y de esta a la circulacin sistm ica. Sin embargo el corazn en su conjunto posee una estructura espiroidea complej a, lo que dificulta su descripcin en los trminos de los planos corporales habitual es (anterior, posterior, derecho e izquierdo) FORMA, TAMAO Y CONFIGURACIN EXTERNA rgano hueco fibromuscular, con forma piramidal o cnica, en el cual se describe un p ice y una base, y 3 caras con 3 bordes. Se ubica en el mediastino medio entre lo s pulmones y sus respectivas pleuras, en una posicin oblicua (su septo o tabique se orienta hacia anterior e izquierda en 45 aprox.), por posterior al cuerpo del esternn y los cartlagos costales adyacentes. Sus dimetros promedio en adulto son: 1 2 cm. de base a pice; 8-9 cm. de ancho y 6 cm. anteroposterior. 17

Peso promedio en hombres: 300 gr. (280-340) Peso promedio en mujeres: 230 gr. (2 30-280) Se describen caras determinadas por 3 bordes, en general mal definidos C aras Esterno costal (anterior) Diafragmtica (inferior) Pulmonar (izquierda) Borde s Superior Inferior Izquierdo Surcos superficiales La divisin en las 4 cmaras determina surcos. Surco atrioventricular: Marca la divi sin atrioventricular. Contiene los troncos principales de las a. coronarias se pi erde a nivel del tronco de la a. pulmonar, pero es visible en toda la cara infer ior. Surcos interventriculares anterior e inferior (diafragmtico): Se corresponde con los mrgenes del septo interventricular. Cara Esternocostal Convexa, orientada hacia anterior. Se pueden distinguir 3 porciones de caudal a ceflico. Porcin Ventricular: Convexa, ocupa lo 2/3 inferiores. La mayor parte de e sta cara es ocupada por ventrculo derecho (2/3). Es cruzada por la arteria interv entricular anterior en el surco del mismo nombre. Porcin Arterial: Por arriba del surco atrioventricular corresponde a los grandes troncos arteriales (aorta y tr onco pulmonar) Porcin Atrial: Ocupa el tercio superior de la cara anterior, const ituida principalmente por el atrio derecho. En cada lado se observa la respectiv a aurcula; la derecha por anterior de la aorta y la izquierda rodeando la arteria pulmonar. Cara Diafragmtica Casi plana de forma ovalada. El surco atrioventricular la divide en dos porcione s: P. Ventricular: Dividida por el surco interventricular posterior. P. Atrial: Dividida en dos por el surco interatrial Cara Pulmonar Convexa, separada por el surco interventricular en: Porcin Ventricular: Correspon de al ventrculo izquierdo. Porcin Atrial: Corresponde al atrio izquierdo. Base Plana de ceflico a caudal, convexa transversalmente. Separada de las vrtebras torci cas por el pericardio, la vena pulmonar derecha, el esfago y la aorta. Un surco i nteratrial poco marcado separa esta cara en dos porciones: Derecha: Corresponde al atrio derecho. Se distingue un surco vertical (surco terminal) que separa la desembocadura de las venas cavas de la regin muscular del atrio. Izquierdo: Corre sponde al atrio izquierdo. pex Es redondeado, corresponde a ventrculo izquierdo. 18

Proyeccin en superficie: unin de lnea medioclavicular con 5to espacio intercostal i zquierdo. CONFIGURACIN INTERNA El corazn esta dividido en cuatro cavidades: dos atrios y dos ventrculos, separado s por un tabique medio que separa el corazn anatmica y funcionalmente en dos parte s. Cavidades Cardacas Atrios: Son de paredes delgadas y elsticas, separadas entre si por el tabique int eratrial. Ventrculos: De forma piramidal con su vrtice dirigido a el pex y su base interrumpida por un orificio atrioventricular provisto de una valva. Sus paredes son musculares. Las cavidades estn separadas por un tabique interventricular. Tabique del corazn (Septum Cordis) Se puede dividir en 3 porciones: Septo Interatrial: Separa los dos atrios. Es delgada y fibrosa, especialmente a nivel de la fosa ov al; presentando por su cara derecha un rodete que la rodea parcialmente (limbo d e la fosa oval) y por la izquierda esta bordeada por un repliegue inferior (plie gue semilunar) Septo Atrioventricular: Es una porcin corta entre el tabique interatrial y el interventricular. Pone el a trio derecho en relacin al ventrculo izquierdo. Septo Interventricular: Esta constituido por dos porciones. P. Membranosa: Hacia la base de los ventrculo s, continuacin del tabique atrioventricular. P. Muscular: Es la mayor parte. Su g rosor aumenta a medida que se acerca a el pex (1 cm. aprox.). Atrio Derecho. La unin entre la parte venosa y el atrio propiamente tal es marcada externamente por el surco terminal, extendindose entre los orificios de las dos venas cavas. E sta se corresponde internamente con la cresta terminalis que es el sitio de orig en de los msculos pectinados. Podemos dividir el atrio en tres segmento uno poste rior (porcin venosa), un vestbulo y la aurcula. Segmento posterior: Presenta los or ificios para la vena cava superior (VCS) y la vena cava inferior (VCI), esta ult ima presenta en su cara anterior una valva en forma de semiluna (valva de la VCI ), que es contigua a la valva del seno coronario que marca el orificio del seno coronario. Segmento Vestibular: Separado del anterior por la cresta terminal. Po r la cara septal presenta una depresin llamada fosa oval. La cara lateral esta fo rmada por una red de columnas musculares muy delgadas (msculos pectneos). Aurcula: Se proyecta anteriormente para cubrir el lado derecho de la aorta ascendente. Am pliamente unida al atrio, contiene la continuidad a medial de los msculos pectina dos. Valva Atrioventricular derecha (Tricspide) El complejo valvar incluye 19

 Orificio valvar y anillo Cspides Las cuerdas tendneas Los msculos papilares Orificio Atrioventricular derecho y anillo valvar. Comunica el atrio con el ventrculo derecho. Su dimetro aproximado es de 3,5 a 4 cm . (tres dedos). El anillo valvar es una estructura de tejido conectivo (colgeno) que rodea el orificio y en el cual se insertan las cspides.

Cspides Constituido por tejido fibroso revestido de endocardio (endotelio) que se contina n en el anillo fibroso por un extremo y en la cuerdas tendneas por su borde libre Se distinguen 3: Cspide anterosuperior (la ms extensa) Cspide inferior Cspide sept l Cuerdas Tendneas Son estructuras fibrosas que se proyectan de los bordes libres de las cspides a l os msculos papilares ventriculares. Msculos Papilares Son parte de la pared muscular del ventrculo. Se pueden distinguir una anterior, una posterior y una septal. Entregan soporte a las cuerdas tendneas. Ventrculo Derecho Tiene forma piramidal y se extiende desde el orificio atrioventricular hasta cer ca del pex. Se distinguen 3 caras. Pared anterior: Presenta el msculo papilar ante rior. Pared Septal: Porcin muscular del tabique. Pared Inferior La cspide anterior de la valva tricuspidea divide la cavidad del ventrculo en dos cmaras; una de lle nado (entrada) y una de eyeccin (salida) que estn separadas por la cresta supraven tricular (que corresponde a una estructura muscular gruesa y arqueada) y por la trabcula septomarginal. La cmara de llenado es de paredes irregulares, condicin dad a por las trabculas carnosas recubiertas por endocardio; la presencia de los mscul os papilares y la prominencia muscular anteriormente citada como trabcula septoma rginal en la pared septal. La cmara de eyeccin (infundbulo de la arteria pulmonar o cono arterioso) es de paredes lisas y conduce la sangre a la circulacin pulmonar pasando por el orificio pulmonar. Valva pulmonar Est situado cubriendo el orificio pulmonar. Esta constituida por 3 cspides semilun ares denominadas segn la nmina anatmica (N.A.) en derecha, izquierda y posterior. 20

Cada cspide est constituida de tejido fibroso recubierto de endocardio y presenta un seno (entre cspide y pared arterial), un ndulo (al centro del borde libre de la cspide, para que la valva coapte bien) y una lnula (resto del borde libre de la cs pide). Atrio izquierdo Es de menor volumen, con forma cuboidea, pero de mayor grosor que el atrio derec ho. Recibe el influjo sanguneo de las 4 venas pulmonares (2 de cada pulmn). La may or parte es de paredes lisas, excepto en la regin de la aurcula, donde se concentr an los msculos pectinados. El septo atrial es liso, presenta una excrecencia semi lunar (vlvula del foramen oval) en relacin a la fosa oval. Valva Atrioventricular Izquierda (Bicspide) Su estructura general es similar a la tricspide (orificio y anillo, cspides, cuerd as tendneas, y msculos papilares). Orificio atrioventricular izquierdo y anillo valvar Dimetro 3 cm. aprox. (dos dedos). El anillo fibroso de donde se originan las cspid es. Cspides Tradicionalmente se describen como dos, una anterior (septal) y una posterior (m ural). De su porcin libre se extienden cuerdas tendneas. Cuerdas Tendneas Se distribuyen en forma irregular, similar al ventrculo derecho. Msculos Papilares Se distinguen 2 msculos uno anterolateral y otro posterolateral. Ventrculo Izquierdo De forma ms bien cnica se distinguen 3 paredes: - Pared Anterior: presenta el mscul o papilar anterior. - Pared Posterior: presenta el msculo papilar posterior. - Pa red Septal: Compuesta por el septo atrioventricular y mayoritariamente el tabiqu e interventricular. Presenta numerosas trabculas carnosas. Tambin es posible disti nguir dos "cmaras" determinados por la cspide mayor de la valva mitral. Una de ent rada y otra de salida (o arterial), esta ltima, entre la valva mayor y la pared s eptal, se dirige al orificio artico formando el infundbulo artico. Valva Artica Se encuentra cubriendo el orificio artico, es de aspecto circular de 1,5 cm. de d imetro. Al igual que la valva pulmonar presenta 3 cspides sigmoideas (derecha, izq uierda y posterior), con similares caractersticas anatmicas. Un aspecto que destac a en los senos articos de las cspides derecha e izquierda es la aparicin de los ori ficios de las arterias coronarias respectivas. 21

Estructura del corazn El corazn esta constituido por musculatura llamada miocardio, el cual esta revest ido exteriormente por una hoja del pericardio seroso (epicardio) e internamente por una capa endotelial (endocardio). La estructura del miocardio es compleja, p resenta adems zonas diferenciadas responsables del automatismo y la conduccin card iaca (sistema de excitoconduccin). Estructura fibrosa La encontramos en relacin a los cuatro orificios principales y sirven como estruc tura de implantacin del aparato valvar respectivo. Estructura Muscular En el armazn fibroso se insertan las fibras musculares miocrdicas: Fibras atriales Se distinguen fibras comunes y otras propias de cada atrio Fibras ventriculares Tambin se pueden distinguir fibras comunes (mas superficiales y con forma de rem olino), propias (ms profundas y desarrolladas) e interventriculares (en la porcin interventricular del tabique). Sistema excito conductor Es el responsable del automatismo y la conduccin. Est constituido por fibras cardi acas especializadas. Nodo sinoatrial: Se ubica en el atrio derecho ocupando los dos tercios superiores de la cresta terminal a la llegada de la vena cava superi or. Es el que establece el ritmo cardiaco normal (sinusal). El impulso es conduc ido por fibras internodales hasta el: Nodo atrioventricular: se encuentra en el atrio derecho en el tabique interatrial entre el ostium del seno coronario y la valva tricspide. La seal es conducida por las fibras del fascculo atrioventricular (ex Haz de His) que se continan por la porcin membranosa del septo interventricula r, siempre en el lado derecho. A este nivel se divide en una rama derecha que te rmina distribuido en forma de plexo subendocrdico (ex de Purkinge) y una rama izq uierda que atraviesa el tabique y se divide en 2 ramas (anterior y posterior) pa ra finalizar tambin como plexo subendocrdico. Irrigacin del corazn Irrigacin arterial Dada por las dos arterias coronarias, que se originan en la porcin inicial de la aorta ascendente el los senos suprayacentes a la valva artica. Arteria coronaria izquierda Se inicia como un tronco muy corto el cual se divide en dos ramas principales: A . Interventricular anterior: Desciende por el surco del mismo nombre relacionndos e con la vena cardiaca magna, hasta el pex, rodendolo hacia el lado derecho. Emite ramas ventriculares y septales. A. Circunfleja: Rodea la cara izquierda bajo la aurcula izquierda en el surco atrioventricular izquierdo, sin alcanzar el surco interventricular posterior. Se relaciona con la vena cardiaca magna. Da ramas at riales (al atrio izquierdo) y ventriculares (izquierdo). 22

Arteria coronaria derecha Sigue un trayecto en el surco atrioventricular derecho hasta llegar al surco int erventricular posterior donde desciende hasta la proximidad del pex. Da ramas par a el atrio derecho y los nodos sino atriales y atrioventriculares y ramas ventri culares para ambos ventrculos y parte del tabique interventricular. De un punto d e vista funcional las arterias coronarias se comportan como terminales, sin emba rgo, existen anastomosis intercoronarias, extracoronarias (con los vasa vasorum) , intracoronaria e intramiocardicas Drenaje Venoso El drenaje venoso se puede agrupar en los 3 siguientes grupos: Seno coronario y tributarias: El seno coronario de 2 a 3 cm. de largo se ubica en el surco atriov entricular (surco coronario); drena la mayor parte de la sangre de las venas cor onarias y desemboca en el atrio derecho entre la entrada de la vena cava inferio r y el orificio atrioventricular. Sus tributarias son: Vena Cardiaca Mayor: Se i nicia en el pex, asciende por el surco interventricular anterior rodea el surco c oronario hacia posterior hasta el seno coronario. En ella desemboca la vena marg inal izquierda. Venas Cardiacas Menores: Se ubica en el surco atrioventricular p osterior derecho. Venas Cardiacas Medias: Se inicia cerca del pex y corre por el surco interventricular posterior. Vena Posterior del Ventrculo Izquierdo: Por la cara diafragmtica del ventrculo izquierdo. Vena Oblicua del Atrio Izquierdo Venas Cardacas Anteriores: Drenan la parte anterior del ventrculo derecho, son de 2 a 3, penetran la pared del atrio derecho, determinando las foraminas. Venas Cardiaca s Mnimas: Son pequeas venas parietales, que desembocan directamente en las cuatro cavidades especialmente derechas, determinando las foramnulas. Inervacin del corazn El inicio de cada ciclo cardiaco se inicia en el nodo sinoatrial, sin embargo, e ste es modulado por el sistema nervioso autnomo simptico y parasimptico. El parasim ptico proviene del nervio vago; las fibras preganglionares simpticas se origina en los primeros 5 segmentos torcicos y sinaptan en los ganglios simpticos cervicales (3) y los 4 primeros torcicos. En relacin al corazn las fibras autonmicas forman un plexo mixto descrito como superficial y profundo. En estos plexos se encuentran los ganglios que originan las fibras autonmicas postganglionares. El sistema sim ptico tiene un efecto cardioacelerador en cambio el parasimptico un efecto depreso r. Pericardio Pericardio es un saco fibroseroso que envuelve el corazn y el origen de los grand es vasos. Est compuesto por dos porciones 23

 Una profunda, serosa con dos hojas: visceral y parietal; que forman una cavidad pericrdica, habitualmente virtual. Estas dos hojas se continan la una con la otra a nivel de una lnea de reflexin. La otra fibrosa que cubre la hoja parietal en for ma de un saco cerrado hermticamente; protege y fija el corazn Pericardio seroso Est conformado como un saco cerrado con una lmina parietal que se adosa al pericar dio fibroso, y una lmina visceral (epicardio) que se refleja sobre el corazn y par cialmente envuelve a los grandes vasos. El espacio virtual generado entre ambas capas se denomina cavidad pericrdica, est recubierta por mesotelio y ocupada por u na pequea cantidad de lquido. La reflexin del pericardio seroso, debida a movimient os embriolgicos, determina la conformacin de senos: Seno transverso del pericardio : se ubica entre la cara posterior de la aorta y el tronco pulmonar y la cara an terior de los atrios, separando vena cava superior de aorta. Seno oblicuo del pe ricardio: tiene forma de u invertida y est limitada a cada lado por los pliegues pericrdicos serosos en las entradas de las venas pulmonares derecha e izquierda, separando ambas. Por anterior a este seno encontramos la cara diafragmtica del co razn, y por posterior la proyeccin del esfago en el pericardio. Pericardio fibroso Es grueso y resistente, recubre la hoja parietal del pericardio seroso. Inferior mente, se fusiona con el centro tendinoso del diafragma, al cual est firmemente u nido por delante y a la derecha por el ligamento pericardiofrnico. El pericardio es atravesado por la vena cava inferior y se fusiona con su adventicia. Por post erior, el pericardio est unido por tejido conectivo a las estructuras en el media stino posterior, relacionndose con el esfago y la aorta torcica; por sus caras late rales se adhiere a la pleura mediastnica, excepto dnde pasan los nervios frnicos y los vasos que los acompaen. Por anterior, el pericardio forma el lmite posterior d el mediastino anterior. Por superior y posterior, el pericardio fibroso gradualm ente se fusiona con la vena cava superior, tronco y arterias pulmonares, las cua tro venas pulmonares y el ligamento arterioso. Irrigacin e Inervacin El pericardio est irrigado por las ramas pericardiofrnicas de las torcicas internas y por ramas pericrdicas de las arterias bronquiales, esofgicas y frnicas superiore s. El epicardio es irrigado por las arterias coronarias. El pericardio es inerva do por ramas del nervio frnico, las cuales tienen fibras vasomotoras y sensitivas . El epicardio es inervado por fibras vasomotoras y sensitivas de los plexos cor onarios. 24

Mediastino Generalidades Se designa como mediastino al conjunto de estructuras ubicadas en una posicin cen tral de la cavidad torcica, situada entre las dos cavidades pleurales. Esta regin contiene todas las estructuras torcicas excepto los pulmones y es formada en gran parte por tejido conectivo laxo y tejido adiposo que rodea y sostiene los rganos del mediastino. Sus lmites son: Anterior: cara posterior del esternn y de los car tlagos costales. Posterior: la columna vertebral desde T1 a L1. Lateral: pleuras mediastnicas derecha e izquierda. Inferior: diafragma. Superior: apertura superio r al trax, primera costilla y escotadura esternal por lo que se comunica ampliame nte con la base del cuello. Se puede dividir por una lnea que va del ngulo esterna l al borde inferior del cuerpo de T4 en un mediastino superior y uno inferior, e ste ltimo a su vez se divide en tres compartimientos tomando como referencia el p ericardio. De esta forma podemos distinguir las siguientes divisiones: Mediastino Superior Por sobre el nivel del pericardio. Contienen esfago y la traquea por posterior, e l timo por anterior y en el centro los grandes vasos. Mediastino Inferior Mediastino anterior: localizado ventral al pericardio y posterior al esternn. Med iastino medio: contiene el pericardio, el corazn y las partes adyacentes de los g randes vasos, junto con los bronquios principales y otras formaciones de las race s pulmonares. Mediastino posterior: situado posterior al pericardio contiene la aorta torcica y el esfago. 25

Contenidos del mediastino MEDIASTINO SUPERIOR Superior Anterior Timo Superior Medio V. Braquioceflica V. Ca va Superior Vena cigos (Arco) Arco Artico Arterias Pulmonares N. Larngeos Recurren es Ligamento Arterioso Superior Posterior Nervios frnicos Nervios Vagos Trquea Es go Tronco Simptico MEDIASTINO INFERIOR MEDIASTINO ANTERIOR Timo Tejido Adiposo Va sos Torcicos Internos Linfonodos y conductos linfticos MEDIASTINO MEDIO Corazn Aor a Ascendente Nervios frnicos Vasos Pericardiofrnicos MEDIASTINO POSTERIOR Aorta rcica Esfago torcico Conducto Torcico Nervio Vagos Troncos Simpticos Sistema de la ve na cigos Grandes Vasos Se denomina grandes vasos (arteriales) a la aorta y el tronco pulmonar, y (venos os) a las venas cavas superior e inferior, y a las venas pulmonares. Arterias Aorta Es la principal arteria sistmica se origina en el ventrculo izquierdo, est dividida en aorta ascendente, arco artico y aorta descendente. La aorta es una arteria els tica, por lo que su tnica media es gruesa compuesta en gran parte por tejido elsti co. Aorta ascendente Se ubica en el mediastino medio. Est recubierta con pericardio fibroso. Tiene un dimetro de tres centmetros aproximadamente y un trayecto de cinco centmetros. En su origen se observa dilatada debido a la presencia de los senos articos, los cuale s se relacionan con cada cspide de la valva artica. 26

Relaciones: En su origen se relaciona con el tronco pulmonar por anterior y con el atrio izq uierdo y el seno transverso por posterior. Ms a ceflico se encuentra recubierta po r la pleura del pulmn derecho y se ubica por anterior a la arteria pulmonar derec ha y el bronquio principal derecho. Las ramas de la aorta ascendente son las art erias coronarias derecha e izquierda. Arco artico La aorta ascendente se contina con el arco artico el cual se dirige a la izquierda por anterior a la traquea luego hacia dorsal y caudal sobre el bronquio izquier do a la izquierda de la traquea y el esfago. El arco artico se encuentra casi en u n plano sagital en el mediastino superior. Radiogrficamente se puede observar com o una prominencia llamada "botn artico". Relaciones: Izquierda: nervio frnico izquierdo, nervio vago izquierdo, vena intercostal super ior izquierda, ramas cardiacas del nervio vago izquierdo y del tronco simptico. S uperior: las tres ramas del arco son cruzadas por anterior por la vena braquioce flica izquierda. Inferior: la bifurcacin del tronco pulmonar y la raz del pulmn izqu ierdo. El ligamento arterioso une el arco artico con la arteria pulmonar izquierd a. El nervio larngeo recurrente izquierdo rodea el arco por caudal para despus asc ender. Las ramas del arco son: El tronco braquioceflico La arteria cartida comn izq uierda La arteria subclavia izquierda Tronco braquioceflico Es la primera rama del arco artico y la ms voluminosa. Se divide en las arterias s ubclavia derecha y cartida comn derecha. Se relaciona por anterior con restos del timo y la vena braquioceflica izquierda, por posterior con la cara anterior de la trquea, a la derecha se relaciona con la vena braquioceflica derecha, la vena cav a superior y el nervio frnico derecho. A la izquierda con l timo, venas tirodeas in feriores y la trquea. Arteria cartida comn izquierda Se origina a la izquierda del tronco braquioceflico. Transcurre entre la trquea po r medial y la pleura izquierda por lateral. Por anterior se relaciona con la ven a braquioceflica y con restos del timo, por dorsal con la arteria subclavia y con el conducto torcico; por medial con la traquea, el nervio larngeo recurrente por lateral con la pleura y el nervio vago. Arteria subclavia izquierda Se origina posterior a la arteria cartida comn izquierda. Tiene una ntima relacin co n la pleura y el pulmn izquierdo. Deja el trax por dorsal y lateral de la articula cin esternoclavicular. Aorta torcica Desciende en el mediastino posterior desde el arco (T4) hasta T 12, atraviesa el orificio artico del diafragma para convertirse en la aorta abdominal. En la porc in ms ceflica se encuentra a la izquierda de la columna hacindose gradualmente anter ior a esta ubicndose posterior al esfago. Relaciones: 27

Anterior, de ceflico a caudal, son el hilio pulmonar izquierdo, el pericardio que la separa del atrio izquierdo, el esfago y el diafragma. Posterior, est la column a vertebral y las venas hemicigos. Derecha, estn la vena cigos y el conducto torcico ms abajo la pleura derecha y el pulmn. Izquierda, est la pleura y el pulmn. El esfag o se ubica lateral derecho en el trax superior pero se hace anterior hacia la dis tal llegando a estar anterolateral izquierdo cerca del diafragma. La aorta torcic a emite ramas parietales (intercostales posteriores y sus costales) y viscerales (bronquiales, esofgicas, pericrdicas y mediastnicas) Tronco pulmonar Se extiende desde el cono arterioso del ventrculo derecho hacia la concavidad del arco artico a la izquierda de la aorta ascendente. Est recubierto de pericardio f ibroso. Tiene un trayecto de aproximadamente 5 centmetros, dividindose posteriorme nte en las arterias pulmonares derecha e izquierda. Radiogrficamente se puede obs ervar como una prominencia en el borde vascular izquierdo por debajo del "botn art ico". Arteria pulmonar derecha es ms larga y ancha que la izquierda. Se relaciona por superior con el arco artico y transcurre anterior al bronquio principal dere cho. Arteria pulmonar izquierda: transcurre anterior al bronquio principal izqui erdo. Est unida al arco artico por el ligamento arterioso (conducto arterioso obli terado). Venas Las venas del trax son de paredes delgadas sin valvas. Venas braquioceflicas Son dos grandes vasos en la unin del cuello y el trax, estn formadas por la unin de las venas yugular interna y subclavia, por dorsal a la articulacin esternoclavicu lar correspondiente. La vena braquioceflica derecha mide 2 a 3 cm., desciende ver ticalmente para unirse a la vena braquioceflica izquierda y conformar la vena cav a superior. Se ubica antero lateral a la arteria braquioceflica y al nervio vago derecho. Recibe el conducto linftico derecho. La vena braquioceflica izquierda mid e 6 a 7 cm., presentar una direccin oblicua de izquierda a derecha y de ceflico a c audal, nace en relacin a la articulacin externo clavicular izquierda. Cruza por an terior las arterias torcica interna izquierda, subclavia y cartida comn, nervios frn ico y vago, traquea y arteria braquioceflica. Recibe el conducto torcico. Vena cava superior Una sede de la unin de las venas braquioceflica a la altura de la primera articula cin costo esternal derecha. Desciende sobre el lado derecho de la aorta ascendent e, recibe la vena cigos y termina en el atrio derecho. En su trayecto extra pericr dico se relaciona con: - Por posterior con la trquea y la desembocadura de la ven a cigos. - Por anterior con l timo. - Por lateral con la pleura y el nervio frnico. - Por medial con la aorta. La vena cava superior y la vena braquioceflica derech a forman el borde derecho superior de la silueta cardiovascular en la radiografa de trax. 28

Vena cava inferior Una vez la vena cava inferior atraviesa el diafragma tiene un trayecto intratorci co de dos a tres cm. para desembocar en el atrio derecho. Sistema de venas cigos Este sistema venoso drena la mayor parte de la sangre del dorso y de las paredes del trax y el abdomen. Las venas terminales de este sistema son las venas cigos, las hemicigos y las hemicigos accesorias. La vena cigos se forma por la unin de las venas subcostal derecha y lumbar ascendente derecha. Asciende en el mediastino p osterior y superior por anterior a las arterias intercostales posteriores, forma un arco sobre el pedculo del pulmn derecho para desembocar en la vena cava superi or. Sus tributarias son la vena intercostal superior derecha, las venas intercos tales posteriores de la IV a la XI del lado derecho y las venas hemicigos y hemici gos accesoria. Con la vena hemicigos generalmente forma por la unin de las venas s ubcostal izquierda y lumbar ascendente. Sus tributarias son las venas intercosta les posteriores inferiores y algunas venas mediastnicas y esofgicas, desemboca en la vena cigos. La vena hemicigos accesoria generalmente empieza en el cuarto espac io intercostal y desciende recibiendo tributarias de los espacios superiores e i nferiores as como venas bronquiales y mediastnicas, para unirse ya sea a la vena ci gos o a la vena hemicigos. Vena Hemicigos Accesoria Vena cigos Vena Hemicigos El sistema cigos constituye una va alternativa de drenaje en caso obstruccin de la vena cava. Timo Es uno de los rganos linfoides primarios. Su aspecto vara considerablemente con la edad es ms grande durante la niez. La mayor parte de l timo yace en el mediastino superior y anterior inferior, habitualmente se extiende desde el cuello hasta el nivel del cuarto cartlago costal. En el adulto es un rgano lobulado (generalmente dos) irregular. La porcin torcica del timo generalmente se encuentra posterior al manubrio esternal. 29

Despus de la pubertad la mayor parte del tejido tmico es reemplazada por grasa y t ejido conectivo. Es irrigado por los vasos tiroideos inferiores, torcico internos e intercostales anteriores.

Nervios del trax Los nervios del trax son: Los espinales torcicos Los frnicos Los vagos Los troncos simpticos Los plexos autnomos Nervios frnicos Es el principal nervio motor del diafragma. Se origina principalmente del cuarto ramo cervical tambin tiene contribuciones del tercero y el quinto. Se forma en l a porcin superior del borde lateral de el escaleno anterior y desciende casi vert icalmente por su superficie anterior, entra al trax anterior a la arteria subclav ia y posterior a la vena subclavia, cruza medialmente frente a las arterias torci cas internas y desciende anterior a los hilios pulmonares entre el pericardio fi broso y la pleura mediastnica acompaado por los vasos pericardio frnicos. El nervio frnico derecho es ms corto y vertical su trayecto es lateral a la vena braquiocefl ica derecha, la vena cava superior y el pericardio fibroso que cubre la superfic ie derecha del atrio derecho y la vena cava inferior. El nervio frnico izquierdo desciende entre la arteria subclavia izquierda y la arteria cartida comn izquierda por lateral al nervio vago. Pasa por anterior al hilio pulmonar izquierdo entre la pleura mediastnica y el pericardio. El tronco de cada nervio se divide en var ios ramos para inervar el diafragma, la pleura parietal y el peritoneo parietal adyacentes. Los nervios frnicos contienen fibras motoras para el diafragma y sens itivas (fundamentalmente dolorosas) para el peritoneo y la pleura diafragmtica. E l dolor procedente del rea de inervacin de un nervio frnico es referido a la piel q ue cubre el msculo trapecio (parte inferior del cuello hasta el vrtice del hombro) . Nervios vagos Originados en la mdula oblongada. En el trax da origen a los nervios larngeos recur rentes, contribuyen a formar los plexos pulmonares y cardaco terminando a nivel d e esfago para conformar el plexo esofgico. Es la parte inferior del esfago el plexo se constituye con un vago anterior y uno posterior, los cuales descienden al ab domen a travs del orificio esofgico del diafragma. Nervio vago derecho: Ingresa al trax entre la vena cava superior y la arteria subclavia, desciende en el mediast ino superior relacionndose con la cara lateral derecha de la trquea, cruza por dor sal a la raz del pulmn derecho para llegar al esfago. El nervio larngeo recurrente d erecho de origina al pasar el vago por la arteria subclavia, rodea la arteria y asciende entre la traquea y el esfago inervndolos a ambos. Nervio vago izquierdo: Entra al trax entre las arterias cartida comn izquierda y subclavia izquierda poste rior en la vena braquioceflica izquierda. Desciende a travs del mediastino superio r cruza el lado izquierdo del arco artico y pasa posterior al hilio pulmonar izqu ierdo, a este nivel emite ramas para formar el plexo pulmonar; se contina en los ramos que forman el plexo esofgico. El nervio larngeo 30

recurrente izquierdo abandona el nervio vago a nivel del arco artico rodeando lo a la izquierda del ligamento arterioso, asciende entre la trquea y el esfago, emit iendo ramas para la aorta, la trquea, el esfago y el corazn (nervio cardiacos torcic os). Los nervios vagos contienen fibras motoras para los msculos de la faringe y laringe. Los ramos torcicos contienen fibras parasimpticas y sensitivas. Las fibra s parasimpticas inervan el corazn (interviniendo en la regulacin del latido cardiac o), el msculo liso y las glndulas de la trquea, los bronquios y los bronquiolos. Ad ems hay fibras que proceden del esfago y otros rganos abdominales. Porcin torcica del sistema simptico Los troncos simpticos se ubican uno a cada lado de la columna vertebral desde la base del crneo hasta el coxis. Cada uno presenta de 21 a 25 ganglios (11 a 12 en el trax). Habitualmente el primer ganglio torcico se fusiona con el ganglio simptic o cervical inferior para formar el ganglio crvicotorcico (o estrellado), los gangl ios restantes generalmente se encuentran al nivel del disco intervertebral corre spondiente. Caudalmente el tronco simptico torcico pasa dorsal al ligamento arquea do medial para continuar como tronco simptico lumbar. Los troncos y los ganglios se unen a los ramos ventrales de los nervios torcicos por medio de los ramos comu nicantes. El origen de las fibras pre y postganglionares para los diferentes rgan os torcicos y abdominales se detallan en la siguiente tabla: Nervios Esplcnicos Los ramos viscerales principales son los tres nervios esplcnicos: Nervio esplcnico mayor: consiste fundamentalmente de fibras aferentes viscerales y eferentes pre ganglionares mielinizadas, est formado por ramos del quinto al noveno o dcimo gang lios simpticos torcicos; descienden oblicuos en los cuerpos vertebrales, entregand o ramas a la aorta descendente, traspasan el diafragma y terminan en los ganglio s y plexos celacos. Un ganglio esplcnico puede existir a la altura de la undcima o duodcima vrtebra torcica. Nervio esplcnico menor: formado por ramos del noveno y dcim o ganglios torcicos y el tronco entre ellos; atraviesa el diafragma con los esplcn icos mayores para unirse a el ganglio artico renal. Nervio esplcnico inferior: hab itualmente se origina en el ltimo ganglio torcico, entra al abdomen con el tronco simptico y termina en el plexo renal. Plexos autnomos Los plexos autnomos son aleaciones de nervios y ganglios situados en la cavidad t orcica y se forman "mezclando" fibras vagales, simpticas y sensitivas. En el trax p odemos distinguir cardacos, pulmonares, esofgicos y articos. Plexo cardaco Los nervios que inervan el corazn convergen por anterior a la porcin inferior de l a trquea, por posterior al arco artico. Se puede dividir en superficial (ventral) y profundo (dorsal) las cules estn conectadas. Un nmero variable de ganglios cardaco s aparecen a lo largo de los nervios cervicotorcicos. Porcin superficial: se encue ntra bajo el arco artico y anterior a la arteria pulmonar derecha. Porcin profunda : es anterior a la bifurcacin traqueal, sobre el punto de divisin del tronco pulmo nar y posterior al arco artico traqueal. 31

Al llegar al corazn las fibras del plexo cardiaco conforman los plexos coronarios derecho e izquierdo y los plexos arteriales. Plexos pulmonares Se describen como anteriores y posteriores a las estructuras del hilio pulmonar, aunque estn interconectados entre s y a las fibras del plexo cardiaco. El plexo p ulmonar anterior est formado por ramos vagales y de los nervios cardiacos simptico s cervicales. El plexo pulmonar posterior est formado por ramos cardiacos del vag o y de los ganglios simpticos torcicos segundo al quinto o sexto. Caudal a las race s pulmonares los plexos se unen en troncos que despus penetran en el plexo esofgic o. Las fibras vagales eferentes son broncoconstrictoras, secretomotoras para las glndulas bronquiales y vasodilatadoras, en cambio las fibras eferentes simpticas son broncodilatadores y vasoconstrictoras. Plexo esofgico Se forma por los vagos luego que abandonan los plexos pulmonares; en la pared de l esfago se divide en mltiples ramos que se intercomunican y que se unen tambin con ramas del nervio vago contralateral. En el extremo inferior la porcin del plexo que se ubicar por anterior en el esfago se une en un tronco vagal anterior; la por cin posterior se une en un tronco vagal posterior. Cada tronco tiene fibras proce dentes de ambos vagos. Plexo artico torcico La aorta torcica recibe ramificaciones de los troncos simpticos y los vagos. Estas acciones forman en la adventicia un plexo que se contina a lo largo de las ramas de la aorta. Esfago torcico Se extiende desde el extremo inferior de la faringe (C6, borde inferior del cartl ago cricoides) al cardias del estmago (T11 o T12). Tiene una longitud total de 25 a 30 cm. (En el trax de 16 a 18 cm.). 32

El esfago sigue un curso sinuoso, con una orientacin vertical casi en la lnea media con una suave curvatura de concavidad anterior e izquierda. En el primer segmen to se ubica en el mediastino superior a la derecha de la aorta y marca la superf icie mediastnica del pulmn derecho. Bajo la bifurcacin traqueal se curva a la izqui erda, desciende al lado derecho de la aorta descendente en el mediastino posteri or y pasa posterior al atrio izquierdo y al saco pericrdico. En la parte ms caudal de trax el esfago pasa por anterior a la aorta, para terminar ubicndose a la izqui erda de esta, en contacto con la pleura mediastnica sobre el lobo inferior del pu lmn izquierdo. Presenta dos zonas de estrechez, una a nivel del arco artico, y la otra a nivel d el bronquio principal izquierdo ; y una zona dilatada ubicada inmediatamente por sobre el diafragma. Los nervios vagos derecho e izquierdo alcanzan el esfago cua ndo pasan bajo la bifurcacin traqueal. Irrigacin y drenaje linftico El esfago est irrigado por las arterias tiroideas inferiores, por las bronquiales, por ramas directas de la aorta y por las arterias frnicas y ramas de la gstrica i zquierda. Las venas esofgicas desembocan en las venas adyacentes, estableciendo u na comunicacin entre el sistema venoso portal y sistmico. El drenaje linftico del e sfago torcico se realiza a los linfonodos frnicos, mediastnicos posteriores y traque ales. Inervacin Las fibras preganglionares parasimpticas llegan al esfago por los nervios vagos y hacen sinapsis con clulas ganglionares esofgicas, las fibras post ganglionares ine rvan el msculo liso y las glndulas. Las fibras simpticas preganglionares se origine n en la porcin inferior de la mdula espinal torcica y hacen sinapsis en los ganglio s de los troncos simpticos. Las fibras post ganglionares llegan al plexo esofgico en los ramos viscerales de los troncos y ramos de los nervios esplcnicos. Las fib ras de dolor acompaan a las fibras simpticas hasta los troncos simpticos, a travs de los cuales pasan a los comunicantes y nervios espinales, penetrando en la mdula espinal por las races posteriores. El dolor proveniente del esfago es referido al esternn o al epigastrio (especialmente de su porcin inferior). 33

Drenaje linftico del trax Drenaje linftico de la pared torcica Los vasos linfticos superficiales de la pared torcica se ramifican en el plano sub cutneo y convergen en los nodos axilares. Los superficiales al trapecio y dorsal ancho se unen en diez o doce troncos drenan en los nodos subescapulares. Los de la regin pectoral drenan a los linfonodos pectorales. Los vasos cercanos al marge n esternal lateral drenan entre los cartlagos costales a los nodos paraesternales tambin pueden anastomosarse cruzando el esternn. El drenaje linftico de los tejido s ms profundos de la pared se hace principalmente a los linfonodos paraesternales , diafragmticos (frnicos) e intercostales. Drenaje linftico del contenido del trax. El drenaje linftico de los rganos torcicas atraviesa uno u otro de los tres grupos de linfonodos (braquioceflicos, mediastnicos posteriores o traqueobronquiales) ant es de entrar al conducto torcico del conducto linftico derecho o alguno otro tronc os linftico que drene en una de las grandes venas de la raz del cuello. Linfonodos viscerales Los linfonodos viscerales drenan los pulmones, las pleuras y el mediastino. Se u bican en relacin a las races pulmonares, la traquea y los bronquios. Estn divididos en varios grupos. Linfonodos pulmonares: se encuentran en relacin a los bronquio s principales dentro del parnquima pulmonar. Linfonodos broncopulmonares: se encu entran en la raz del pulmn y en el hilio. Linfonodos traqueobronquiales: se distin gue un grupo inferior en relacin a la bifurcacin traqueal y otro grupo superior en el ngulo entre la traquea y el bronquio de cada lado. Reciben la linfa de los gr upos previos, as como de los vasos linfticos del pulmn, la pleura visceral, los bro nquios, la porcin inferior de la traquea y el corazn. Linfonodos paratraqueales: s e localizan a los lados de la traquea. Reciben vasos linfticos de la traquea, el esfago y de los linfonodos traqueobronquiales Linfonodos braquioceflicos (mediastni cos anteriores): reciben el drenaje linftico del timo, las paredes de las grandes venas, el pericardio y el corazn. Sus vasos eferentes se unen con los provenient es de los grupos traqueobronquiales para conformar el tronco broncomediastnico. L infonodos mediastnicos posteriores: se ubican rodeando la porcin inferior del esfag o torcico. Sus aferencias provienen del esfago, el pericardio, los nodos diafragmti cos posteriores y ocasionalmente de los lobos inferiores pulmonares. Sus eferenc ias van directamente al conducto torcico y a los troncos linfticos intercostales d escendentes. Vasos linfticos Todo el drenaje linftico del trax se dirige hacia los troncos bronco mediastnicos e l conducto torcico y los troncos linfticos intercostales descendentes. La anatoma d e los troncos linfticos es muy variable, presentndose con frecuencia troncos adici onales o variaciones en su desembocadura. Conducto torcico Se origina en el abdomen (a nivel de la segunda vrtebra lumbar) en la confluencia de los troncos intestinal, lumbar e intercostal descendente (en una dilatacin ll amada cisterna del quilo) y se extiende hasta la base del cuello (38 a 45 cm. de largo), ascendiendo por el mediastino posterior a la derecha de la lnea media en tre la aorta descendente y la vena zigos. A nivel de la quinta o sexta 34

vrtebra torcica se dirige oblicuamente hacia la izquierda, posterior al esfago. Asc iende en el mediastino superior por el borde izquierdo del esfago, por dorsal a l a arteria subclavia izquierda, entra en el cuello formando un arco a nivel de la sptima vrtebra cervical. Este arco asciende tres cuatro centmetros sobre la clavcul a, se curva hacia anterior y caudal, pasando por posterior al paquete vasculoner vioso cervical. Finalmente desciende para drenar en la unin de las venas subclavi a izquierda y yugular interna izquierda. Las variaciones son frecuentes pudiendo terminar uno o varios conductos la vena subclavia izquierda, yugular interna o braquioceflica izquierda. Aparte de los troncos linfticos que recibe en su origen, el conducto torcico recibe las eferencias de: tronco linftico torcico descendente bilateral tronco linftico lumbar ascendente bilateral troncos intercostales super iores troncos mediastnicos tronco subclavio izquierdo tronco yugular izquierdo oc asionalmente el tronco bronco mediastnico izquierdo De esta manera el conducto to rcico drena la linfa de la mayor parte del cuerpo, excepto el hemitrax derecho, de l lado derecho de la cabeza y cuello, y del miembro superior derecho. Conducto linftico derecho Se inicia con la unin de los troncos linfticos yugular derecho, subclavio derecho y bronco mediastnico derecho. Drena la parte del cuerpo que no es drenada por el conducto torcico. El conducto linftico derecho mide 2 cm. aprox., y en la mayora de los casos drena en la unin de las venas subclavia derecha y yugular interna dere cha, pudiendo presentar numerosas variaciones. 35

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